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章

音樂治療在兒童領(lǐng)域的應(yīng)用研究

多重感官刺激的音樂治療方法對兒童孤獨(dú)癥的療效研究

韓璐高天

一、孤獨(dú)癥的定義、病因及流行病學(xué)研究

(一)孤獨(dú)癥的定義

孤獨(dú)癥(又稱自閉癥)由美國心理學(xué)會定義(1994)，由美國醫(yī)生Kanner早發(fā)現(xiàn)，并將此類疾病癥狀的兒童診斷為孤獨(dú)癥，這是一種發(fā)生于兒童早期的嚴(yán)重的精神疾病，屬于廣泛性發(fā)展障礙。兒童孤獨(dú)癥早被稱為嬰兒孤獨(dú)癥。

DSM-IV-TR(《美國精神疾病與統(tǒng)計(jì)手冊》)中列出了自閉性心理障礙的3條主要特征：社會交往功能受損，交流功能受損以及行為、興趣、活動受限。其他還包括感知覺異常、智力和認(rèn)知缺陷等。孤獨(dú)癥主要特征的具體表現(xiàn)如下。

1.社會交往功能受損

孤獨(dú)癥兒童的重要特征之一是他們沒有發(fā)展出與他們年齡相匹配的社會人際關(guān)系(Durand，2004)，包括他們的父母。隨著兒童年齡的增長，這種社會意識問題變得更加嚴(yán)重。社會發(fā)展障礙被認(rèn)為是難治療的。有社會發(fā)展障礙的兒童與同伴或同齡人交往異常困難，很難建立正常的友伴關(guān)系。同樣，他們也無法建立與父母的關(guān)系。在童年，就會暴露出他們?nèi)鄙俳⑦@些關(guān)系的興趣。成年后，他們雖然有建立關(guān)系的要求，但是卻無法掌握如何建立關(guān)系的方法，沮喪與缺乏自信心，導(dǎo)致他們無法從同齡人中獲得友誼和贊賞。

社會理解能力的缺乏，在于這些兒童不能理解他人的情緒以及與人正常交往的方式。在非語言的交流情況下，他們對眼神接觸、面部表情、語音感應(yīng)等也不適應(yīng)。由于不能整合這些信息，導(dǎo)致他們社會理解能力的缺乏。甚至當(dāng)這些患者對那些非語言的交流有所了解時(shí)，他們也不能正確作出評估和應(yīng)對(Baron-Cohenetal.，1986)。

社會技能缺失，表現(xiàn)在人生的每一個(gè)階段，以及社會接觸的各個(gè)方面。正處于成長期的孤獨(dú)癥兒童缺乏許多應(yīng)有的社會技能。這些患兒無法從他人身上理解無語言的社會信息和情緒信號(Mike，2002)。

2.交流功能的受損

孤獨(dú)癥的語言障礙是一種質(zhì)的的損害，幾乎所有孤獨(dú)癥患者都有嚴(yán)重的交流方面的問題(Mundyetal.，1990)，有50%的患者從來沒有進(jìn)行過有效的語言交流(Rutter，1978;Volkmaretal.，1994)。主要表現(xiàn)為以下三種情況。

(1)一些患兒傾向于以手勢或其他方式來表達(dá)他們的愿望和要求，在極少的情況下使用極為有限的語言。

(2)還有一些患兒，雖然可以說話，但是不能或者不愿意與其他人進(jìn)行交流。表現(xiàn)為：他們常常自顧自地說話，毫不在意對方聽不聽，也不顧及周圍的環(huán)境或者別人正在談話的主題。

(3)另外一些患兒，雖然可以說話，但由于對語言的掌握程度不夠，如不會或不當(dāng)使用詞匯、言語缺失聲調(diào)等，從而無法正確表達(dá)自己的想法，以致無法與其他人進(jìn)行交流。

3.興趣、活動受限以及刻板的行為方式

孤獨(dú)癥患兒常常對某些特殊的物件或活動，而非一般兒童喜歡的玩具和游戲產(chǎn)生迷戀，例如某些不是作為玩具的物品及游戲活動，尤其是圓形或可以旋轉(zhuǎn)的物品，如車輪、旋轉(zhuǎn)的電扇等，他們會終日拿著這些喜歡的物件，拒絕更換。

患兒傾向于要求環(huán)境保持不變，如若變更就會出現(xiàn)煩躁不安、吵鬧、乃至拒絕的反應(yīng)。這些患兒經(jīng)常用很長時(shí)間玩弄某個(gè)特殊的物體，刻板地重復(fù)某一動作，如左右搖擺身體或頭部，繞圈走，有的甚至帶自傷、自殘性質(zhì)。

4.感知覺的異常

表現(xiàn)為感知覺過弱、過強(qiáng)或不尋常。有的患兒對疼痛刺激(如注射、自殘)沒有反應(yīng)或反應(yīng)遲鈍，如上文提到的咬自己手指的患兒，有的對聲音、光線特別敏感或特別遲鈍，例如患兒遇到一點(diǎn)小聲就捂上耳朵或斜眼皺著眉看光線。5.智力和認(rèn)知缺陷

Kanner初認(rèn)為孤獨(dú)癥兒童的智力是正常的，后來的研究表明，約3/4的患兒智力落后(李雪榮，1994)。孤獨(dú)癥的患者IQ成績是連續(xù)分布的。大約有一半患者有嚴(yán)重的精神發(fā)展、發(fā)育遲滯(IQ低于50)，大約1/4為輕度到中度(IQ50~70)，其余的患兒為邊緣之上到平均智力水平(IQ高于70)。

(二)孤獨(dú)癥的病因?qū)W研究

孤獨(dú)癥是一種先天腦部功能受損傷而引起的發(fā)展障礙，通常在3歲以前就可以被發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥狀在患兒出生18個(gè)月的時(shí)候就能查出。兒童孤獨(dú)癥的發(fā)病原因目前還不十分清楚。

早期理論認(rèn)為，父母的特殊人格特質(zhì)或精神病態(tài)，無力提供適當(dāng)教養(yǎng)，致使兒童缺乏親情關(guān)懷，造成社會性退縮(張乃文，2005)。有自閉性心理障礙孩子的父母為主義者、冷淡、淡漠(Kanner，1949)，有相對高的社會經(jīng)濟(jì)地位(Allenetal.，1971)，這些描述引發(fā)了那些認(rèn)為父母應(yīng)該對孩子的異常行為負(fù)責(zé)的理論。這些理論影響了整整一代父母，他們認(rèn)為應(yīng)該對自己孩子產(chǎn)生的問題負(fù)責(zé)。后來的理論研究推翻了這種說法，認(rèn)為多項(xiàng)人格測驗(yàn)表明，患有自閉性心理障礙兒童的父母，與那些沒有自閉性心理障礙兒童的父母相比沒有什么實(shí)質(zhì)性的不同(Koegeletal.，1983;McAdooandDeMyer，1978)。在此之后，一些研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥患者與其他人主要的區(qū)別在于他們有社會性缺陷。到目前為止，很少有研究者會認(rèn)為是心理的或者社會的因素在這種精神障礙的發(fā)病過程中起主要作用(BarlowandDurand，2006)。

自20世紀(jì)60年代起，另一理論把研究焦點(diǎn)放在遺傳及生物因素上(張乃文，2003)。從臨床和實(shí)驗(yàn)室研究報(bào)告可以看出，首先是對遺傳因素，如對染色體的脆位點(diǎn)的研究發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥兒童的脆位點(diǎn)明顯高于精神發(fā)育遲滯及正常兒童的對照組。還有一些不同的生物學(xué)因素被認(rèn)為與自閉性心理障礙有關(guān)，包括先天性風(fēng)疹病(德國麻疹)、快速性心律不齊、結(jié)節(jié)性硬化病、巨細(xì)胞病毒感染以及懷孕和分娩過程中種種不順利的情況。在懷孕期間感染風(fēng)疹的母親中，雖然有一部分孩子患有自閉性心理障礙，但是絕大多數(shù)人的孩子沒有患上孤獨(dú)癥。我們?nèi)匀徊恢罏槭裁催@些生物學(xué)因素僅僅在有些時(shí)候，而不總是會引發(fā)孤獨(dú)癥(BarlowandDurand，2006)。

Cook在2001年指出自閉性心理障礙有遺傳因素的影響。那些已有一個(gè)孩子患上孤獨(dú)癥的家庭，另一個(gè)孩子患上孤獨(dú)癥的可能性有3%～5%，而與一般人群中孤獨(dú)癥0.0002%～0.0005%的發(fā)病率相比，這個(gè)數(shù)字足以說明遺傳在孤獨(dú)癥的發(fā)病中起了一定的作用。與孤獨(dú)癥發(fā)病有關(guān)的特異性遺傳基因尚未找到。有些證據(jù)表明第15對染色體可能與之有關(guān)。也有人認(rèn)為至少有10個(gè)基因與這個(gè)復(fù)雜的精神障礙有關(guān)(BarlowandDurand，2006)。

大量的研究認(rèn)為孤獨(dú)癥是一種腦功能發(fā)展障礙，表現(xiàn)在理解、認(rèn)知和行為方面的遲滯和異常(BaumannandKemper，1994)。Ornitz(1987)認(rèn)為，孤獨(dú)癥主要表現(xiàn)在理解與行為的失調(diào)，而所有不正常的行為都能被解釋為是感官信息輸入錯(cuò)誤的結(jié)果。錯(cuò)誤的感官模式導(dǎo)致了理解上的不連續(xù)性，這樣可能導(dǎo)致孩子對身邊的感覺刺激過于敏感或無反應(yīng)，對環(huán)境不能有穩(wěn)定的感覺，所以產(chǎn)生異常行為。另有研究發(fā)現(xiàn)，四分之一孤獨(dú)癥孩子的腦半球結(jié)構(gòu)異常，主要表現(xiàn)在大腦皮層和邊緣系統(tǒng)范圍(BaumannandKemper，1994)，研究者發(fā)現(xiàn)感官模式和認(rèn)知能力正好受這些系統(tǒng)的控制。現(xiàn)代的大腦成像以及影像技術(shù)可以輕易地發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥患者可能存在的神經(jīng)生物學(xué)功能異常(Peterson，1995)。研究人員運(yùn)用CT已經(jīng)成功發(fā)現(xiàn)了不少孤獨(dú)癥患者大腦的異常之處，包括體積的縮小。到目前為止，這是關(guān)于大腦與孤獨(dú)癥障礙關(guān)系的有意義的發(fā)現(xiàn)之一(Courchesne，1991)。

直到目前為止，仍然沒有找到真正具有說服力的孤獨(dú)癥病因，因?yàn)樯鲜鲆恍├碚摱贾荒軉我坏卣f明行為異常的某一方面的原因，而孤獨(dú)癥的癥狀體現(xiàn)在多方面，并且每個(gè)孩子的表現(xiàn)都有不同之處(Thaut，1999)。關(guān)于孤獨(dú)癥病因的研究是一個(gè)新興的領(lǐng)域，目前還缺乏一種完整的理論(BarlowandDurand，2006)。

(三)流行病學(xué)研究

疾病防治與控制中心針對近3萬名4歲到17歲的學(xué)齡兒童和青少年進(jìn)行幾組調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，2003年到2004年間，4歲到17歲的孤獨(dú)癥患者被認(rèn)為相對較罕見，但較近的估計(jì)表明，其患病率呈上升趨勢。根據(jù)美國精神疾病與統(tǒng)計(jì)手冊報(bào)告，每10000個(gè)兒童中就有2~5個(gè)患有孤獨(dú)癥(美國心理學(xué)會，1994)。近的研究認(rèn)為，加上其他普遍性發(fā)展、發(fā)育障礙，發(fā)病率高達(dá)1/500(DurandandMapstone，1999)，這可能是由于現(xiàn)在專業(yè)人士能將發(fā)展性障礙與智力遲滯區(qū)別開來。而孤獨(dú)癥的性別差異取決于IQ的水平，在IQ低于35的人群中，孤獨(dú)癥在女性中多見；在更高的IQ水平上，男性中孤獨(dú)癥多見(Volkmaretal.，1993)。

美國衛(wèi)生部官員于2007年2月8日表示，每150個(gè)美國兒童中就會有一人患有孤獨(dú)癥，這樣的高比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過人們原來的估計(jì)，為此美國衛(wèi)生部呼吁公眾加大對這種病癥的關(guān)注(彭玉磊，2007)。資料顯示，我國自從1982年首次在南京報(bào)道了4例孤獨(dú)癥以來，國內(nèi)孤獨(dú)癥比例上升至萬分之二十左右，也就是說，1000名兒童就有2個(gè)孤獨(dú)癥患者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國患有孤獨(dú)癥的兒童至少有50萬人(王洪亮，2006)。

孤獨(dú)癥基本上是終生性的精神殘疾，如果沒有專業(yè)的干預(yù)，孤獨(dú)癥患者帶給國家、社會和家庭的負(fù)擔(dān)要比其他各種殘疾更大、更長久。與盲、聾、肢體障礙等其他殘疾相比，孤獨(dú)癥更需要全社會的關(guān)注和幫助。

2005年年底，孤獨(dú)癥才被列入《中國殘疾人》目錄。2006年6月，國務(wù)院同意并批轉(zhuǎn)的《中國殘疾人事業(yè)"十一五"發(fā)展綱要(2006-2010年)》，把孤獨(dú)癥兒童的康復(fù)納入了工作計(jì)劃之中。

二、孤獨(dú)癥的治療方法

幾乎所有的孤獨(dú)癥文獻(xiàn)都強(qiáng)調(diào)對孤獨(dú)癥早期發(fā)現(xiàn)和早期治療的重要性。一般說來，人的大腦在其發(fā)育的早期具有較強(qiáng)的可塑性，具體到兒童孤獨(dú)癥的治療，越來越多的文獻(xiàn)與報(bào)告確認(rèn)治療的早期開始與否是決定療效的重要因素(中國心理網(wǎng)，2007)。

(一)國內(nèi)所采用的治療方法

1.醫(yī)學(xué)治療

①防止孤獨(dú)癥的出現(xiàn)，包括遺傳學(xué)上的指導(dǎo)。②輔助性治療：及早診斷，診斷生理因素而加以治療。目前這兩種方法都尚未有突破性進(jìn)展(和平，2007)。③藥物治療：目前藥物治療尚無法改變孤獨(dú)癥的病程，但可能在某種程度上控制某些癥狀。使用的藥物有抗精神病藥、中樞神經(jīng)興奮劑、抗組織胺類藥、抗抑郁制劑、鋰鹽和維生素等，但療效均無定論。其中一些藥物還有不良的副作用。

在大部分情況下，藥物治療只是輔助性質(zhì)，分析要處理的問題的功能及事件的前因后果并加以適當(dāng)?shù)奶幚聿攀侵饕摹陋?dú)癥兒童來說，這些藥物都有強(qiáng)烈的副作用(李雪榮，1994)。由于兒童孤獨(dú)癥的發(fā)病原理和機(jī)制尚未明了，醫(yī)學(xué)界尚無有效的治療手段，當(dāng)前的治療手段是在發(fā)病早期給予特殊的教育和訓(xùn)練。

2.教育治療

教育治療是孤獨(dú)癥的主要治療方法之一。教育的目標(biāo)重點(diǎn)應(yīng)該是教會他們有用的社會技能，如正常生活的自助能力、與人交往方式和技巧、與周圍環(huán)境協(xié)調(diào)配合及行為規(guī)范、公共設(shè)施的利用等基本的生存技能。孤獨(dú)癥的教育屬于特殊教育，與精神發(fā)育遲滯的特殊教育有共同點(diǎn)，也有不同點(diǎn)。在孤獨(dú)癥兒童交流交往的訓(xùn)練中，注視和注意力的訓(xùn)練是基本的，也是重要的，要及早進(jìn)行(李雪榮，1994)。

當(dāng)前在我國從事自閉癥兒童訓(xùn)練的師資十分緊缺。受過專業(yè)訓(xùn)練的老師全國大約只有500人，其中具有較高水平的就更少了。而全國大約有自閉癥患兒100萬人，這些患兒大多需要一個(gè)專門的老師進(jìn)行"一對一"訓(xùn)練，也就是說需要數(shù)十萬經(jīng)特別培訓(xùn)的自閉癥兒童訓(xùn)練師，師資緊缺程度可想而知，大多數(shù)自閉癥兒童得不到及時(shí)而有效的訓(xùn)練錯(cuò)失康復(fù)良機(jī)(自閉癥輔導(dǎo)手冊，2006)。

(二)國外通常采用的治療方法

1.心理社會治療

早期的心理動力學(xué)治療基于孤獨(dú)癥是由不適當(dāng)?shù)母改葛B(yǎng)育方式引起的這一理論，其重點(diǎn)在于鼓勵(lì)自我的發(fā)展(Bettelheim，1967)。而基于現(xiàn)在對自閉性心理障礙的本質(zhì)的了解，人們對這種僅僅強(qiáng)調(diào)自我