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一、小四五湯

方藥組成]

柴胡10～18g，黃芩10～12g，半夏10g，甘草6～12g，生姜3片，大棗8～12枚，白術10g，茯苓10～16g，澤瀉10g，豬苓10g，桂枝10g，川芎10g，當歸10g，白芍10～12g，熟地黃10g。

注：現柴胡一般用24g，熟地黃一般改用生地黃。

辨證要點與適應證]

1.辨證要點 小四五湯，即小柴胡湯、四物湯及五苓散的合方，取各方名的字首，命名為小四五湯。本方適用于氣郁水停、痰濕瘀血所致的諸病，廣泛應用于內科、神經科、婦科、小兒科的諸多疾病。

本方證是小柴胡湯證、四物湯證、五苓散證的混合證，以胸脅苦滿或腹脹納少，浮腫或有血瘀(疼痛，臟器的腫大，血尿)，或有貧血，或有精神癥狀(頭痛、頭暈、動悸、少寐)，作為辨證要點，但不必悉具。

2.適應證 慢性肝炎，肝硬化癥，急性腎小球腎炎(簡稱急性腎炎)，慢性腎小球腎炎(簡稱慢性腎炎)，腎病綜合征，狼瘡腎炎，過敏性紫癜腎炎，慢性腎盂腎炎，慢性膀胱炎，腎結核，特發性水腫，血管性頭痛，眩暈，血管神經性水腫，經前期緊張癥，妊娠高血壓綜合征，更年期綜合征，不明原因水腫。

臨床辨病]

凡符合此方辨證要點的上述諸病，均可投此方，但每種病又有其特殊性，故具體臨床辨病如下。

小四五湯用于慢性肝炎時，以胸腹脹滿、肝脾大、肝功能異常、具有貧血傾向或輕度浮腫，作為投藥指征。筆者治療慢性肝炎20例，病程5～10年，其中肝功能異常者18例，腹脹納少者19例，肝大者18例，脾大者10例，有貧血和貧血傾向者10例，有浮腫者5例，均投小四五湯15～30劑后，肝功能恢復正常者14例，肝大改善者10例，浮腫消失者5例。用于肝硬化時，以早期肝硬化、脾大或腹水不明顯、腹脹、具有貧血傾向作為投藥指征。

用于急性腎炎時，以浮腫、小便不利、胸脅苦滿作為投藥指征。筆者用此方治愈10例急性腎炎，年齡11～18歲，女性6例，男性4例，其中有蛋白尿者10例，有血尿者6例，有顆粒管型者7例，屬鏈球菌感染后腎炎者6例，非鏈球菌感染后腎炎者4例，血壓輕度偏高者7例，其病程為1～11個月，均投小四五湯，每天1劑，煎2次，分2次服，連服7～21劑后，在蛋白尿和血尿均消失的同時，諸證亦消失。

用于慢性腎炎時，以浮腫、小便不利、貧血作為投藥指征。用于隱匿型慢性腎炎時，以胸脅苦滿、血尿、隱性浮腫作為投藥指征。筆者曾用此方治愈2例局灶性腎小球腎炎伴有復發性血尿患者，男、女各1例，男5歲，女12歲，均以反復血尿6個月就醫，一般狀況好，投小四五湯15～25劑后血尿消失，并隨訪1年均未復發。

用于腎病綜合征時，以胸脅脹滿、浮腫、貧血作為投藥指征。用于狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎時，以胸脅苦滿、腹脹、紫癜、血尿作為投藥指征。筆者用此方治愈3例過敏性紫癜腎炎，均是紫癜與血尿并存，投小四五湯10～15劑，紫癜與血尿同時消失，隨訪6個月均未復發。

用于慢性腎盂腎炎和膀胱炎時，以倦怠乏力、納少、小便不利、具有貧血傾向作為投藥指征。筆者凡遇及慢性腎盂腎炎或有急性發作的患者時，均投此方，大部分有效，特別是對不能用抗生素的病例，具有特殊意義。若長期服用此方，可在改善癥狀的同時，強壯體質。在筆者治療的病例中，有1例患膀胱炎多年的患者，每遇發病則出現膀胱刺激癥狀，服小四五湯4劑后癥狀消失，后又連續服7劑，停藥10天，又服5劑，停藥后6個多月未發作。

用于腎結核時，以小便不利、血尿或膿尿、胸脅苦滿、乏力納差作為投藥指征。用于特發性水腫時，以寒熱往來、胸脅苦滿或有熱感、浮腫作為投藥指征。筆者曾以此方治愈5例特發性水腫患者，隨訪8年未復發。

用于血管性頭痛時，以頭痛伴有浮腫或浮腫感或經前頭痛伴有痛經作為投藥指征。筆者曾用此方治愈血管性頭痛伴有浮腫者7例。

用于眩暈時，以眩暈伴有頭痛，伴有惡心、嘔吐或伴有浮腫、心悸作為投藥指征。筆者用此方治愈8例眩暈患者，其中3例屬于血管性眩暈，5例屬于耳源性眩暈，投此方4～10劑后治愈。

用于血管神經性浮腫時，以顏面硬腫、胸脅苦滿、納少作為投藥指征。筆者治療3例血管神經性浮腫患者，均投此方1～2劑后治愈，但需再服幾劑以防復發。

用于經前期緊張癥時，以胸脅郁悶、頭痛、浮腫作為投藥指征。筆者用此方治療30例經前期緊張癥患者，年齡16～32歲，均有煩躁易怒，其中乳房脹痛者28例，頭痛者28例，失眠者24例，浮腫者27例，腹部脹滿者18例，腹瀉者4例，均于每個月經期前投小四五湯3～6劑，連續治療3個月經周期；其中治愈20例，顯效5例，有效5例。

用于妊娠高血壓綜合征時，以胸脅苦滿、頭痛、浮腫作為投藥指征。

用于更年期綜合征時，以郁悶易怒、浮腫、動悸作為投藥指征。筆者治療14例更年期綜合征，投以小四五湯7～10劑，均有明顯改善。用于不明原因水腫時，以反復眼瞼、顏面、雙下肢水腫，肢體困重，頭暈乏力，食欲不振作為投藥指征1。

合方應用]

小四五湯是3個常用方的合方，其功能是多方面的，須再合方，因此，在臨床上均單獨應用。

類方鑒別]

小四五湯、逍遙散、鎮眩湯均可治療更年期綜合征，其中鎮眩湯證以目眩、頭痛、耳鳴動悸為主。逍遙散證以精神抑郁、煩躁、顏面潮紅為主。小四五湯證以浮腫、動悸、寒熱往來、少寐為主，以此作為區別。

病例舉要]

1.急性腎炎

患者，徐某，男性，13歲，學生。1976年3月1日初診?；颊呋夹杉t熱第3周末，突發浮腫，先于顏面，續而全身浮腫，小便不利，面色蒼白，舌質暗，脈沉弦；血壓98～150mmHg，心肺檢查無異常發現。尿常規：蛋白(++)，有顆粒管型。投小四五湯，5劑，水煎服。

復診：服藥后，在浮腫明顯減輕的同時，顏面色澤好轉，納食增進，血壓130/92mmHg。再繼續服用小四五湯20劑，浮腫及自覺癥狀消失。同時，血壓恢復正常，尿常規：蛋白(-)，管型(-)。出院后隨訪1年半未復發。

2.經前期緊張癥

患者，張某，女性，24歲。1984年10月21日初診。

患經前期緊張癥5年余，每次月經前3～4天頭痛，呈左顳部跳痛，伴有顏面及四肢浮腫，尤以顏面尤甚，乳房脹痛，煩躁不眠；曾用甲睪酮、谷維素治療，療效均不佳，故前來就醫。此次發作于月經前4天，其癥狀同上。檢查：額面浮腫，尤以眼瞼為甚，舌質暗，脈弦。投小四五湯加味：柴胡14g，法半夏10g，黨參10g，黃芩10g，甘草6g，生姜3片，大棗7枚，川芎20g，當歸10g，白芍12g，生地黃10g，桂枝10g，茯苓14g，澤瀉12g，豬苓10g，白術6g，蒼術6g，3劑，水煎服。

復診：服上方2劑后，在頭痛消失的同時，浮腫亦消失，乳房脹痛有明顯改善；服第3劑后癥狀消失。再以此方調理3個月經周期后治愈，隨訪4個月經周期未復發。

3.不明原因水腫1

患者，余某，女性，48歲，2003年5月23日初診。

患者主訴反復眼瞼、顏面及雙下肢水腫2年余，經期前后加重3個月，伴肢體困重，食欲不振，大便稀溏，每日1～2次，夜尿增多。就診時正值經期后3天，雙下肢水腫明顯，按之凹陷不起，頭昏體倦，夜寐不寧，舌質淡紅，苔白微膩，邊有少量齒痕，脈細無力。既往無心、肝、腎疾病病史。體溫37.1℃，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓70～106mmHg。輔助檢查：血常規示血紅蛋白105g/L；生化示肝腎功能、電解質、血糖、血脂均正常；大、小便常規陰性。診斷為不明原因水腫。中醫辨證：脾腎不足、氣血失調、水濕內停。予小四五湯加味：黨參15g，柴胡18g，黃芩15g，法半夏10g，當歸15g，川芎15g，熟地黃15g，白芍15g，澤瀉30g，豬苓20g，茯苓20g，白術15g，桂枝15g，黃芪30g，川牛膝15g，車前子20g，薏苡仁30g，首烏藤30g，生姜皮10g，大棗10g，炙甘草10g。水煎溫服，早、晚飯前各服200ml，2日1劑。

3劑后復診，眼瞼、顏面及雙下肢水腫明顯減輕，仍感頭暈、體倦，食少寐差。守方易黨參為紅參10g，加建曲20g，炒山楂15g，服3劑后諸癥消失。門診隨訪：月經前后偶有復發，服小四五湯調理1～2劑均可消腫，50歲絕經后至今水腫無復發。

注釋：

1 陳選惠.小四五湯治療不明原因水腫200例臨床觀察[J].四川中醫，2012，30(4)：71-72.