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及時章 導論

早發性精神分裂癥(early onset schizophrenia，簡稱EOS)指18歲以前發病的精神分裂癥。它是一種用于識別表現出妄想(擁有與現實不符的信念)、幻覺(看到或聽到現實中并不存在的事物)、說話語無倫次、混亂或木僵行為或者有類似于情感淡漠的陰性癥狀的兒童和青少年個體的診斷性分類(美國精神病學協會，2000)。據估計，1萬個兒童中就會有一個患某種形式的精神分裂癥，而在兒童期發病的精神分裂癥(childhood-onset schizophrenia，簡稱COS，12歲以前發病)，患者的比例為大概4萬個兒童中就會有一個發病。Mueser 等人(2004)曾報告精神分裂癥的終身患病率為1%，而美國現有250萬精神分裂癥患者。早發性精神分裂癥的癥狀學診斷與成人一致。16～35歲是精神分裂癥常見的發病年齡段(Asarnow，Thompson，& McGrath，2004)。

有證據證明，早發性精神分裂癥與成年后起病的精神分裂癥非常相似。然而，在整個發展過程中，早發性精神分裂癥通常更為嚴重。重要的是，當個體在童年或青春期患病，這些癥狀會對個體以及他的家庭、同伴、老師和其他的學校心理衛生專業人員造成嚴重的影響。盡管早發性精神分裂癥患者相對罕見，但是心理咨詢教師和其他在學校工作的心理健康專家還是有必要了解早發性精神分裂癥的相關知識，以便做好充分的準備在需要時為這些學生提供幫助。因而，為了提高早發性精神分裂癥患者各方面的生活幸福，對早發性精神分裂癥知識的充分了解就顯得至關重要。

為什么學校心理衛生專業人員應該讀這本書

了解早發性精神分裂癥的重要性就在于它的影響可能是所有童年期的心理病理學問題中最廣泛、最嚴重的。而在教育過程中最重要的是，精神分裂癥往往與認知功能、語言技能、運動技能、社會交往技能和創造性思維的損害相聯系(Andreasen，2000；Nicolson et al.，2000；Remschmidt，2002)。而且，早發性精神分裂癥的早期識別能夠促使我們針對學生的需要盡早地提供干預。此外，怎樣照顧患有早發性精神分裂癥的學生、在哪里照顧這些學生成了一個很大的難題。一些患有早發性精神分裂癥的學生可能需要在為他們專門開設的特殊教育環境中接受教育和治療，而另一些可以在普通教育環境中學習。因此，為了適當滿足所有孩子的需要并考慮到公眾的想法，心理咨詢教師和其他的學校心理衛生專業人員需要做好準備，以便于在學校里識別、評估和治療患有早發性精神分裂癥的學生。在這一部分，我們將回顧關于識別和滿足患有早發性精神分裂癥的學生需要的重要性的一些關鍵性問題。

患有早發性精神分裂癥的學生在學校里面臨許多挑戰

早發性精神分裂癥往往與那些妨礙在學校中取得成功的行為相聯系，包括認知功能和社交技能缺陷。而這些功能受損有可能導致糟糕的人際關系和較差的學習成績。患有早發性精神分裂癥的學生通常會表現出以下幾種問題行為：社交性自閉、孤獨、擾亂性行為障礙、集中注意力困難、記憶和推理思維損傷、不適當或單調的情緒表達、學業困難、言語和語言障礙以及發育遲緩(McClellan et al.，2003)。與早發性精神分裂癥相關的行為會導致學生被迫轉學，有時甚至是休學或被學校開除。在學校面對如此多的挑戰，許多患有早發性精神分裂癥的學生需要一個適合他們的特殊教育體制。

在普通教室里的早發性精神分裂癥學生

越來越多的有缺陷的孩子在普通教育環境中讀書(Smith，2007)。因為不論資格地位，普通教育環境和特殊教育環境都會得到政府的支持，所以兩種背景下的學校心理衛生專業人員都有責任推動針對早發性精神分裂癥學生教育的發展。因此，所有學校心理衛生專業人員(包括普通教育和特殊教育)都需要掌握近期的早發性精神分裂癥相關信息。

早期識別和干預的重要性

早期的識別和干預是影響患有早發性精神分裂癥學生發展軌跡的重要因素。為了幫助患有早發性精神分裂癥的學生，識別風險因素以及識別早期征兆十分重要。精神分裂癥兒童發病前的異常以及早發性的精神病癥狀通常會嚴重損害兒童的總體發展。由于兒童不能在患病的早期逐步發展并學會新的技能，他們通常會表現出各個方面的能力缺陷，因而早發性精神分裂癥的早期識別就顯得尤為重要。

在學齡階段識別早發性精神分裂癥

研究發現，精神分裂癥的發病率在青少年期(13～17歲)逐步上升。所以初高中的學校心理衛生專業人員必須掌握相關知識，以便在必要時能及時地識別出早發性精神分裂癥癥狀，并給患者提供支持。研究發現，與青少年后期發病的精神分裂癥患者相比，13歲以前首次發病的個體將表現出更嚴重的功能障礙，比如：語言、運動、社交能力的發育遲緩、學業低下(例如留級或者需要特殊教育)以及在注意、工作記憶和執行功能上總體的神經心理功能低下。這些證據表明，我們是有可能對早發性精神分裂癥患者做出及時的識別的；而其首要的就是認識、識別風險因素以及童年早期和中期的病前征兆。

學校心理衛生專業人員可以在日常生活中給學生提供幫助

大多數患有早發性精神分裂癥的青少年會去上學。這就給我們創造了為這些學生提供支持并推動其發展的機會。針對那些患有早發性精神分裂癥仍堅持上學的孩子，學校心理衛生專業人員應站在一個特殊的角度去幫助孩子矯正行為并推動其生活技能的發展，這意味著不僅要幫助他們在學校取得成功，還要為其成年后的生活打下堅實的基礎。

早發性精神分裂癥很可能與其他心理障礙同時存在

大約2/3的滿足早發性精神分裂癥診斷標準的孩子也滿足其他心理障礙的診斷標準。通常與早發性精神分裂癥同時診斷的疾病有品行障礙(共病率31%)和非典型性抑郁癥或非典型性心境障礙(共病率37%)。此外，由于早發性精神分裂癥的癥狀與孤獨癥和廣泛性發育障礙十分相似，所以鑒別診斷相當困難。

教育和學習對于未來的成功十分重要

學習成績差、曠課和輟學，每一項都與年輕人的不良后果有關。對于患有早發性精神分裂癥的學生來說，鼓勵并堅持讓這些孩子融入教學過程中，有助于提高孩子的各項知識技能，并最終有助于其未來生活的發展。而且，教育可以提高心理適應和心理調節的能力。但不幸的是，研究發現，患有精神分裂癥和偏執型妄想癥的個體能夠在成年后參加工作的概率極小。

聯邦立法規定

值得強調的是，1973年的美國《康復法案》(Rehabilitation Act of 1973)第504節中規定，必須給殘障學生提供特殊服務，以確保他們得到免費和適當的公共教育。根據第504節，這樣的殘障學生是指任何一個有心智或身體缺陷，并且這種缺陷會極大地限制個體的主要生活活動(例如學習)的人。所以，依賴于癥狀表現和功能的損傷程度，患有早發性精神分裂癥的孩子不一定符合第504節的要求(詳細見表1.1)。因而，被認為患有早發性精神分裂癥的孩子必須參與評估以確定其是否符合政府給予幫助的要求。

表1.1 《康復法案》第504節中涵蓋患有

早發性精神分裂癥兒童的內容小結

問題：什么是早發性精神分裂癥？

答案：早發性精神分裂癥是指18歲以前發病的精神分裂癥。它是一種用于識別表現出妄想(擁有與現實不符的信念)、幻覺(看到或聽到現實中并不存在的事物)、說話語無倫次、混亂或木僵行為或者有類似于情感淡漠的陰性癥狀的兒童和青少年的診斷性分類(DSM-Ⅳ-TR，2000)。

問題：所有患有早發性精神分裂癥的兒童都自動受到《康復法案》第504節中規定的保護嗎？

答案：不是。并不是所有患有早發性精神分裂癥的兒童都符合該法案第504節中所說的"殘障"，只有那些符合第504節中定義的殘障兒童才能受到法律的保護。根據第504節，殘障學生是指任何一個有心智或身體缺陷，并且這種缺陷會極大地限制個體的主要生活活動(例如學習)的人。所以，根據癥狀表現和功能的損傷程度，患有早發性精神分裂癥的孩子不一定都符合第504節的界定。

問題：被認為患有早發性精神分裂癥的兒童必須到學校進行評估嗎？

答案：是的。如果家長認為兒童有身心缺陷，不論是早發性精神分裂癥還是其他障礙，而且學校也認為兒童應該接受特殊教育或相關的服務，那么學校就應該對兒童的問題進行評估。但如果學校認為兒童沒有必要接受特殊教育，并因此沒有對兒童進行評估，那么學校應該通知家長他們擁有的正當程序權。

問題：針對《康復法案》第504節和《殘疾人教育促進法》，學校必須設置不同的評估流程嗎？

答案：不。學校可以使用相同的流程來評估兒童，因為《康復法案》第504節是對《殘疾人教育促進法》的一個補充。

問題：針對《康復法案》第504節，學校可以使用一個不同的評估流程嗎？

答案：可以。學校可以根據《康復法案》第504節使用一個獨立的流程來評估兒童，但必須符合法定的評估要求。

問題：如果一個患有早發性精神分裂癥的兒童符合《康復法案》第504節所定義的身心殘障，卻不符合《殘疾人教育促進法》的要求，那么他有資格接受特殊教育服務嗎？

答案：如果一個患有早發性精神分裂癥的兒童被認為符合《康復法案》第504節所定義的身心殘障，那么他可以接受任何必須的特殊教育服務，但他所接受的普通教育或特殊教育必須和正常兒童達到同等的水平。

問題：學校可以因為患有早發性精神分裂癥的兒童不符合《殘疾人教育促進法》的要求，而拒絕為他提供特殊教育服務嗎？

答案：學校只被要求對被認定為身心殘障的兒童提供特殊教育服務，但如果學校愿意的話，也可以對未被認定的兒童提供此服務。或者，學校可以在確保早發性精神分裂癥兒童達到和其他正常兒童同等教育水平的情況下，提供普通教育。

問題：受《康復法案》第504節保護的早發性精神分裂癥兒童可以在普通教育環境下接受相關的幫助和服務嗎？

答案：可以。但兒童必須符合《康復法案》第504節所定義的身心殘障，而且可以適應普通教育的環境。

問題：如果學校拒患有早發性精神分裂癥的兒童進行評估，家長可以申請聽證會嗎？

答案：是的。如果家長認為他們的孩子需要特殊教育或相關的服務，那么他們可以申請聽證會，要求對孩子進行重新認定、評估或更改教育服務。

問題：針對《康復法案》第504節和《殘疾人教育促進法》，學校需要分別舉辦聽證會嗎？

答案：不。學校可以使用同一個流程來解決《康復法案》第504節和《殘疾人教育促進法》之間的分歧。事實上，許多當地的學校和教育機構都使用同一個法定流程來節約時間和資源。但教育機構必須確保聽證會的工作人員充分了解《康復法案》第504節的要求。

問題：針對《康復法案》第504節，學校可以使用一個獨立的法定流程來舉辦聽證會嗎？

答案：可以。學校可以根據《康復法案》第504節使用一個獨立的程序保障系統，但這些程序必須符合法定的評估要求。

問題：因為國家聽證程序并不包括《康復法案》第504節，那么家長應該怎么做？

答案：根據《康復法案》第504節，學校應該提供相應的程序保障，并通知家長。因此學校有責任舉辦依據《康復法案》第504節的聽證會，盡管國家程序中并不包含。

注：以上是1993年美國教育部門頒布的備忘錄修正版，針對學校評估注意缺陷障礙兒童的責任澄清。雖然原始文件是針對注意缺陷障礙頒布的，但同樣適用于早發性精神分裂癥。

在新修訂的美國《殘疾人教育促進法》(Individuals with Disability Improvement Act，簡稱IDEIA)中規定，如果對一個接受特殊教育的學生有懲罰性的計劃，并有懲罰性的轉介，那么必須組織團隊進行調查以確定該學生的行為是否是身心缺陷所直接造成的。值得強調的是，在教育分類中，精神分裂癥被納入了情感障礙(emotional disorder)的范疇(情感障礙在《殘疾人教育促進法》中的定義詳見于表1.2)。對于那些滿足了特殊教育資格標準的早發性精神分裂癥學生，學校必須確保教學程序不會妨礙學生得到免費和適當的公共教育。《殘疾人教育促進法》領導了個別化教育計劃小組，關注殘障兒童的行為問題矯正，目的是幫助他們在學校里取得好成績。例如，考慮到殘障兒童的問題行為妨礙了他自己或同伴的學習，《殘疾人教育促進法》要求個別化教育計劃小組開發矯正這些問題行為的策略和支持體系；而且學校也必須給殘障兒童提供個性化的服務(包括那些專業人員及助手能提供的特殊教育、普通教育、相關服務或早期干預等)，因為它關系到積極干預策略的開發與實施。所以說，無論是普通教育還是特殊教育的學校心理衛生專業人員都有必要做好準備，以便于為患有早發性精神分裂癥的學生提供教育服務。

表1.2 《殘疾人教育促進法》(2004)中對情感障礙的定義

情感障礙至少需要滿足以下一項描述，并且保持很長一段時間；嚴重情況下可以影響到兒童的學業表現：

1. 兒童喪失學習的能力，但并非由于智力、感知覺或健康的原因；

2. 兒童無法與同伴和老師建立和保持良好的人際關系；

3. 在正常情況下出現不恰當的行為或情感；

4. 持續、普遍的心境低落，抑郁，不開心；

5. 有發展為軀體癥狀的趨勢或是害怕處理個人、學校問題。

情感障礙這個術語包含了精神分裂癥。但并不適用于社會適應不良的兒童，除非他被診斷為患有情感障礙。

此外，1990年的《美國殘疾人法案》(Americans with Disabilities Act of 1990)和最近通過的《美國殘疾人法修正法》(Americans with Disabilities Act Amendments Act)也適用于沒有得到聯邦基金的機構和患有早發性精神分裂癥的學生，比如《美國殘疾人法案》禁止在工作場所、學校和公共住處歧視殘障人士。由于《美國殘疾人法案》已經包含了《康復法案》第504節的大部分內容，所以只要學生符合《康復法案》第504節的資格要求，學校就應該按照《美國殘疾人法案》履行他們對學生的義務。進一步說，滿足了《殘疾人教育促進法》的要求也就滿足了《康復法案》第504節的要求。

早發性精神分裂癥診斷標準

精神疾病診斷與統計手冊》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱DSM)的第四版(DSM -Ⅳ)、第四版修訂版(DSM -Ⅳ- TR)和美國精神病學會(2000)都對精神分裂癥及其他精神障礙的診斷標準作了詳細描述，分類詳見圖1.1。我們根據DSM -Ⅳ- TR(第五章對診斷標準做了詳盡的描述)對精神分裂癥的分類做了一個簡單的小結。精神分裂癥的癥狀包括：妄想(即擁有與現實不符的信念)、幻覺(即看到或聽到現實中并不存在的事物)、說話語無倫次、混亂或木僵行為以及陰性癥狀(即情感淡漠)。若在1個月之內滿足上述各項描述中的兩項，且癥狀持續不少于6個月，則可診斷為精神分裂癥。如果及時次發病是在18歲以前，則診斷為早發性精神分裂癥。以下是5種精神分裂癥亞型：

1. 偏執型精神分裂癥是指以妄想、幻聽為特點的一種精神分裂癥亞型。

2. 錯亂型精神分裂癥是指以混亂的、難以理解的言語和行為以及情感淡漠或不合宜的情感為特點的一種精神分裂癥亞型。

3. 緊張型精神分裂癥是指以運動障礙(例如行為錯亂或緊張性木僵)為特點的一種精神分裂癥亞型。

4. 未分化型精神分裂癥是指有明顯的其他亞型的精神病陽性癥狀，但又不符合任一型診斷標準的一種特殊的精神分裂癥亞型。

5. 殘留型精神分裂癥是指曾至少發病一次，但患者目前沒有明顯的精神病陽性癥狀(妄想、幻覺、說話語無倫次或無組織的行為)的一種精神分裂癥亞型。

精神分裂癥及其他精神障礙

精神

分裂癥

分裂樣

精神病

情感性

精神分

裂癥

妄想性

障礙

短期性

精神障礙

共有型

精神障礙

精神

障礙

物質誘

發的精

神障礙

精神

障礙

亞型：

—緊張型

—錯亂型

—偏執型

—殘留型

—未分化型 由于某

種內科

疾病

導致

原因

不明

圖1.1 精神分裂癥及其他精神障礙的9種分類

其他的精神障礙分類詳見表1.3。

表1.3 其他精神障礙分類的簡明小結

分裂樣精神病：與精神分裂癥癥狀形同，但區別是類精神分裂癥的持續時間只限于1個月到6個月之間。

情感性精神分裂癥：同時表現出精神分裂癥和心境障礙(例如，單相抑郁或雙相情感障礙)癥狀的一種分類。

妄想性障礙：患有這種疾病的人常有非常怪誕的妄想(例如，堅信會有某事發生在一個人身上，但這種想法并沒有超出現實)并且持續時間超過一個月，除此之外沒有其他精神分裂癥癥狀。

短期性精神障礙：患有這種疾病的人會出現突然的、短期的精神病行為，通常是對重大壓力事件的反應(例如，家人去世)。

共有型精神障礙：具親密關系的另一人已經出現妄想癥狀，從而影響此人產生妄想，這時此人就患有共有型精神障礙。兒童因為這種早期發展起的依賴關系而特別容易受到傷害。

一般醫療情況引起的精神障礙：此分類適用于幻覺、妄想或其他精神病性癥狀是由于腦功能受損的相關疾病而引起的，比如腦部外傷或腦腫瘤。

物質誘發的精神障礙：由于停止服用精神活性物質(例如，酒精、可卡因)而引起的幻覺、妄想或言語混亂。

其他未注明的精神障礙：此分類適用于個體出現了精神病性癥狀(例如，妄想、幻覺、說話語無倫次、混亂或木僵行為以及陰性癥狀)，卻又不滿足其他任一病癥標準時。

注：詳細的診斷標準見DSM -Ⅳ- TR

早發性精神分裂癥與教育支持

對于所有DSM診斷分類中的病例來說，滿足DSM -Ⅳ- TR中精神分裂癥的標準并不意味著該學生一定有資格接受特殊教育或相關的政府支持服務。根據學生早發性精神分裂癥的嚴重程度，政府可能會考慮其是否有資格接受1973年《康復法案》504節或《殘疾人教育促進法》條款下的服務或相關幫助。接下來，我們將討論能否接受特殊教育所需條件的教育規則的制定問題，以確保患有早發性精神分裂癥的學生能夠得到免費和適當的公共教育。

如果一個患有早發性精神分裂癥的學生被認定有資格接受特殊教育(詳見表1.1對相關問題的討論)，那么《康復法案》504節強調個體有權享受免費和適當的公共教育。這包括常規或與特殊教育相關的救助服務兩種途徑。但即便個體不符合第504節的規定，也可以通過個別化教育計劃來幫助其獲得免費和適當的公共教育。如果特殊教育服務并不適合患有早發性精神分裂癥的學生(而且學生在第504節的規定下被描述為"有身心缺陷的人")，那么我們就應該在普通教育情境下提供適合的服務支持。而且普通教育課堂里的老師有必要學會識別必要的教學適應和干預措施。對第504節中認定的學生的服務支持應該是有效的且個體化，因為，單一的計劃不可能滿足所有學生的需求。

如果一個患有早發性精神分裂癥的學生根據《殘疾人教育促進法》被認定為有資格接受特殊教育服務，那么這個孩子就能得到為他個人特別設計的教育，而且父母不必花一分錢，這么做的目的是為了滿足殘障兒童的特殊需要。在特殊教育的保護下，患有早發性精神分裂癥的兒童的家長有權利得到一份適于孩子在接受特殊教育的識別、評估、安置或任何變動的各階段的人身書面聲明；兒童有權利在多學科結合的組織中接受評估，確保給兒童提供一個最少限制的環境；政府有義務公正合理地聽取兒童家長對于識別、評估和安置的意見和建議。在很多病例中，那些被診斷為早發性精神分裂癥的學生有可能是因為符合情感障礙的分類標準而有資格接受特殊教育，但那些沒有得到資格認定的學生可能因為未達到診斷標準界限(例如他們的行為沒有妨礙到自己或他人的學習)或是他們的行為問題被描述為社會適應不良(詳見表1.1的進一步討論)，因而被排除在外。在評估早發性精神分裂癥對學習機會和學校表現的不良影響時，要著重關注早發性精神分裂癥如何影響出勤、任務和作業的完成、同伴關系與合作能力，因為這些因素有可能損害了學生的學習。關于如何認定特殊教育資格的指導方針將在第六章進行更詳細的討論。

本書的目標和計劃