本書(第5版)為婦產(chǎn)科臨床治療用書，主要讀者對(duì)象為婦產(chǎn)科年輕的臨床醫(yī)師，也包括各專科和全科醫(yī)師。自2002年出版以來，經(jīng)過四次再版，每一版先后多次重印，總發(fā)行量達(dá)十多萬冊(cè)，受到了廣大臨床醫(yī)師的歡迎。
婦產(chǎn)科學(xué)發(fā)展迅速，新的診療理念及臨床藥物不斷涌現(xiàn)，用藥處方變化較大，本書關(guān)注婦產(chǎn)科學(xué)的動(dòng)態(tài)，滿足婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師的迫切要求。
本書中仍以產(chǎn)科、婦科的常見疾病為主 ,有些疾病因病情、類型不同而處理不同則分別介紹，增加了一些新概念、新內(nèi)容 ,如婦科腫瘤部分、外陰皮膚病等均按指南、規(guī)范作了相應(yīng)的調(diào)整。每一疾病均從“診斷要點(diǎn)、治療程序、處方、警示”四大方面進(jìn)行闡述。“處方”是該書的特色，故特別列出，以利年輕醫(yī)師查找選用。
“處方”以臨床應(yīng)用的正規(guī)模式開列，藥物的劑量、用法、療程具體，而且還明確了用藥的先后順序，什么情況下該換藥，什么情況下該減量，什么情況下要改變用藥方法，如何聯(lián)合用藥都一一作了交代。婦產(chǎn)科疾病的治療，用藥只是一種手段，或者只是綜合治療的一個(gè)部分，這一版中強(qiáng)調(diào)每種疾病的治療程序，也對(duì)手術(shù)治療、輔助治療以及一些特殊治療提綱挈領(lǐng)地作了介紹。
“警示”則為該書的第二大特點(diǎn)，主要闡述了治療方面的有關(guān)問題。介紹了處方中用藥的注意事項(xiàng)，選用和更換藥物的原則，治療過程中可能出現(xiàn)什么樣的藥物不良反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)怎么辦，尤其解決了控制孕婦病情發(fā)展和影響胎兒發(fā)育出現(xiàn)治療矛盾時(shí)如何處理的問題。“警示”對(duì)診斷方面的一些關(guān)鍵問題也作了相應(yīng)說明。
因?yàn)樵摃且槐緥D產(chǎn)科臨床治療指導(dǎo)用書 ,所以疾病診斷方面只作了條目化的簡(jiǎn)要介紹，點(diǎn)到即止。
在書末以附錄形式加入了婦產(chǎn)科常用檢查與治療的內(nèi)容，便于讀者查閱。
本書的特點(diǎn)是簡(jiǎn)明實(shí)用、針對(duì)性強(qiáng)、重點(diǎn)明確。
臨床處方叢書》自2002年第1版出版以來的十多年里，其內(nèi)、外、婦、兒四大分冊(cè)已經(jīng)進(jìn)行了5版，長(zhǎng)期得到讀者的充分認(rèn)可和喜愛，成為我社醫(yī)學(xué)出版的優(yōu)勢(shì)品牌。2011年，該套叢書陸續(xù)推出了中醫(yī)板塊和專科板塊，面市以來反響強(qiáng)烈。基于學(xué)科快速的發(fā)展變化，特此再版。
萬貴平 主任醫(yī)師，婦產(chǎn)科主任，學(xué)科帶頭人。從事婦產(chǎn)科臨床工作三十年，國(guó)家及省級(jí)腔鏡培訓(xùn)基地專家、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委婦科內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)推廣專家委員會(huì)委員、中國(guó)中西結(jié)合學(xué)會(huì)第二屆圍手術(shù)期專業(yè)委員會(huì)委員。擅長(zhǎng)婦產(chǎn)科開腹、腹腔鏡下、宮腔鏡下手術(shù)。其腹腔鏡手術(shù)技巧江蘇省省內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富。發(fā)表專業(yè)論文40多篇。出版專著6部。
及時(shí)篇 產(chǎn)科
及時(shí)章 正常妊娠
及時(shí)節(jié) 早期妊娠
第二節(jié) 中晚期妊娠
第二章 異常妊娠
及時(shí)節(jié) 流產(chǎn)
一、先兆流產(chǎn)
二、難免流產(chǎn)
三、稽留流產(chǎn)
第二節(jié) 早產(chǎn)
第三節(jié) 過期妊娠
第四節(jié) 前置胎盤
第五節(jié) 多胎妊娠
第六節(jié) 胎盤早剝
第七節(jié) 妊娠劇吐
第八節(jié) 異位妊娠
第九節(jié) 胎兒生長(zhǎng)受限
第十節(jié) 胎兒窘迫
第十一節(jié) 羊水過少
第十二節(jié) 羊水過多
第十三節(jié) 死胎
第十四節(jié) 妊娠期高血壓疾病
第十五節(jié) 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥
第三章 妊娠合并癥
及時(shí)節(jié) 心血管疾病
一、原發(fā)性高血壓
二、妊娠合并心臟病
三、圍產(chǎn)期心肌病
第二節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病
一、肺結(jié)核
二、支氣管哮喘
三、肺炎
第三節(jié) 妊娠合并消化系統(tǒng)疾病
一、急性病毒性肝炎
二、急性膽囊炎、膽石癥
三、急性闌尾炎
四、消化性潰瘍
五、急性胰腺炎
六、腸梗阻
第四節(jié) 內(nèi)分泌疾病
一、糖尿病
二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥
三、甲狀腺功能減退癥
四、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥
五、庫(kù)欣綜合征
第五節(jié) 妊娠合并泌尿系統(tǒng)疾病
一、急性腎炎
二、慢性腎炎
三、腎盂腎炎
四、急性膀胱炎
第六節(jié) 血液系統(tǒng)疾病
一、缺鐵性貧
二、再生障礙性貧
三、特發(fā)性血小板減少性紫癜
四、血栓性血小板減少性紫癜
五、血友病
六、巨幼紅細(xì)胞性貧
第七節(jié) 妊娠合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病
一、蛛網(wǎng)膜下腔出
二、缺血性腦梗死
三、癲癇
四、偏頭痛
第八節(jié) 妊娠期合并TORCH等感染
一、風(fēng)疹
二、巨細(xì)胞病毒感染性疾病
三、單純皰疹病毒感染
四、流行性感冒
五、柯薩奇病毒感
六、埃可病毒感染
七、流行性腮腺炎
八、水痘-帶狀皰疹病毒感染
九、弓形蟲病
十、生殖道支原體感染
第九節(jié) 妊娠合并性病
一、梅毒
二、妊娠合并淋病
三、尖銳濕疣
第四章 分娩期并發(fā)癥
及時(shí)節(jié) 胎膜早破
第二節(jié) 絨毛膜羊膜炎
第三節(jié) 產(chǎn)后出
第四節(jié) 子宮破裂
第五章 產(chǎn)褥期疾病
及時(shí)節(jié) 產(chǎn)褥感染
第二節(jié) 產(chǎn)褥中暑
第三節(jié) 子宮復(fù)舊不全
第四節(jié) 晚期產(chǎn)后出
第五節(jié) 急性乳腺炎
第六節(jié) 產(chǎn)褥抑郁癥
......
第二章 異常妊娠
第十四節(jié) 妊娠期高血壓疾病
妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders complicating pregnancy)是妊娠期特有的疾病。是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發(fā)生率為5%～12%。該組疾病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇以及慢性高血壓并發(fā)子癇前期和慢性高血壓合并妊娠。
R 診 斷 要 點(diǎn)
1.病史 病人有本病的高危因素如初產(chǎn)婦；孕婦年齡≥40歲；子癇前期病史；抗磷脂抗體陽性；高血壓、慢性腎炎、糖尿病；肥胖、多胎妊娠等。
2.臨床表現(xiàn)與分類
(1)分類：
1) 妊娠期高血壓：BP≥140/90mmHg,妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白(－)；病人可并有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。
2)子癇前期：
輕度： BP≥140/90mmHg,孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或隨機(jī)尿蛋白( )。可伴有上腹部不適，頭痛等癥狀。
重度： BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥( )；血肌酐>106μmol/L；血小板
3)子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。
4)慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠前無尿蛋白；若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或血小板
5) 妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前BP≥140/90mmHg,妊娠期無明顯加重或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)至產(chǎn)后12周后。
說明： ① 通常正常妊娠、貧血及低蛋白血癥均可發(fā)生水腫，妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，因此不能作為妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類依據(jù)。② 血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg,不能作為診斷依據(jù)，需嚴(yán)密觀察。③ 重度子癇前期血壓升得更高，或有明顯的尿蛋白，或腎、腦、肝、心血管系統(tǒng)受累引起相應(yīng)的臨床癥狀［見(2)］。
(2) 重度子癇的臨床癥狀和體征：
收縮壓≥160 mmHg，或舒張壓≥110mmHg；
24 h尿蛋白>5g，或隨機(jī)蛋白尿≥( )；
血清肌酐升高>106 μmol/L；
少尿，24 h尿
肺水腫；
微血管病性溶血；
血小板減少；
肝細(xì)胞功能障礙(ALT、AST升高)；
胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過少；
癥狀提示顯著的末梢器官受累(持續(xù)性頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹疼痛)。
說明： ① 子癇發(fā)生前多有不斷加重的重度子癇前期，但也可發(fā)生于血壓升高不顯著，無蛋白尿或水腫的病例。② 子癇抽搐進(jìn)展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成為典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)1.0～1.5 min，其間病人無呼吸動(dòng)作；此后抽搐停止；呼吸恢復(fù)，但病人仍昏迷，意識(shí)恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁。
3.輔助檢查
(1) 血液檢查： 測(cè)定血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血漿黏度、全血黏度，以了解血液有無濃縮；重癥者測(cè)定凝血功能，以排除異常。
(2) 肝腎功能測(cè)定： 了解有無肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。
(3) 尿液檢查： 測(cè)定尿比重，尿常規(guī)，當(dāng)尿比重≥1.020時(shí)說明尿液濃縮，尿蛋白( )時(shí)尿蛋白含量約300mg/24h;當(dāng)尿蛋白( )時(shí)尿蛋白含量約5g/24h。
(4) 眼底檢查： 主要改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，動(dòng)、靜脈管徑之比可由正常的2∶3變?yōu)?∶2，甚至1∶4。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜剝離，或有棉絮狀滲出物及出血，病人可能出現(xiàn)視力模糊或突然失明。產(chǎn)后多可恢復(fù)。
(5) 其他檢查： 如心電圖、超聲心動(dòng)圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查、腦血流圖檢查等，
可視病情而定。
R 治 療 程 序
1.一般治療 妊娠期高血壓在家休息，保障充足睡眠，必要時(shí)住院治療；采取左側(cè)臥位，吸氧，改善子宮胎盤循環(huán)；攝入足夠的蛋白質(zhì)、蔬菜、水果，應(yīng)避免進(jìn)食過多食鹽，但不必嚴(yán)格限制。對(duì)子癇前期，一經(jīng)確診，應(yīng)住院治療，保持安靜，避免各種刺激，每4 h測(cè)血壓1次，隨時(shí)觀察有無自覺癥狀出現(xiàn)，重度者應(yīng)每日計(jì)液體出入量，每日測(cè)尿蛋白。
2.藥物治療
1) 鎮(zhèn)靜： 應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，保障病人的睡眠和休息。
2) 預(yù)防子癇： 應(yīng)用解痙藥硫酸鎂。
3) 降壓、利尿?qū)ΠY治療： 血壓過高，舒張壓≥110mmHg，或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg者
，應(yīng)給予降壓；子癇前期，不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)病人出現(xiàn)全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、血容量過高且伴有潛在肺水腫時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。
4) 子癇的處理：
1) 控制抽搐硫酸鎂(處方2)，降低顱內(nèi)壓使用甘露醇，出現(xiàn)肺水腫則用呋塞米
速尿)(處方5)，使用廣譜抗生素預(yù)防感染。
2) 指定專人護(hù)理。
3) 嚴(yán)密觀察病情及時(shí)進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和體格檢查，及早發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。
3.妊娠期高血壓疾病治療程序(圖2-1)
圖2-1 妊娠期高血壓疾病治療程序示意圖
R 處 方
處方1 鎮(zhèn)靜、催眠。適用于妊娠高血壓，用于保障休息及睡眠。
苯巴比妥 30mg tid
或 地西泮(安定) 2.5～5mg tid
處方2 解痙，預(yù)防及控制子癇發(fā)作。
25％硫酸鎂 20ml
25％ GS 20ml iv(緩慢，不少于5 min，首次應(yīng)用
繼之 25％硫酸鎂 60～80ml
10％GS 1 000ml iv gtt(滴速不超過2g/h) qd
處方3 鎮(zhèn)靜。
1) 用于子癇前期。
地西泮 5mg tid
2) 用于口服地西泮效果不佳者。
地西泮 10mg im qd
3) 用于重度子癇前期或子癇發(fā)作病人。
地西泮 10mg iv st
4) 用于控制子癇發(fā)作。
5％GS 250ml
哌替啶 100mg
氯丙嗪 50mg
異丙嗪 50mg iv gtt st
處方4 降壓。降壓治療的目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg的高血壓孕婦必須降壓治療；收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg的高血壓孕婦可以使用降壓治療；妊娠前已用降壓藥治療的孕婦應(yīng)繼續(xù)降壓治療。可用下列(1)～(8)中的任一種藥物。
(1) 拉貝洛爾 50～150mg tid
或 5%GS 500mg
拉貝洛爾 50～100mg iv gtt st
(2) 硝苯地平 10mg tid
(3) 尼莫地平 20～60mg tid
或 5%GS 250ml
尼莫地平 20～40mg iv gtt st
(4) 尼卡地平 20～40mg tid
(5) 酚妥拉明 10～20mg
5％GS 100～200ml iv gtt st(以10 μg/min速度)
(6) 甲基多巴 250mg tid
(7) 硝酸甘油 起始5～10 μg/min iv gtt，每5～10 min增加滴速至維持量20～50 μg/min
(8) 硝普鈉 50mg
5%GS 500ml iv gtt 以0.5～0.8 μg/(kg min)緩慢 st
處方5 利尿。利尿劑的使用僅限于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、血容量過高且伴有潛在肺水腫者。心力衰竭、肺水腫者禁用甘露醇。
25％GS 20ml
呋塞米(速尿) 20～40mgiv(緩慢) st
20％甘露醇 250ml iv gtt(20 min內(nèi)滴完) st
R 警 示
1.適時(shí)終止妊娠 ① 妊娠高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月。② 重度子癇前期病人：妊娠<26周，經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；妊娠26～28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定是否期待治療；妊娠28～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48 h病情仍加重 ，促胎肺成熟后終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；妊娠≥34周病人，胎兒成熟后可考慮終止妊娠；妊娠37周后的重度子癇前期應(yīng)終止妊娠。③ 子癇：控制2 h后可考慮終止妊娠。
2.妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥 可發(fā)生心肌病、胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、
腦出血、急性腎衰竭、HELLP綜合征、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后循環(huán)衰竭等。
3. HELLP綜合征 指在妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)溶血、肝酶升高、血小板減少的綜合征。診斷依據(jù)： ① 溶血，周圍血涂片出現(xiàn)異形紅細(xì)胞或血清總膽紅素≥20.52μmol/L；② 肝酶升高；③ 血小板降低；④ 排除引起上述變化的其他疾病。HELLP綜合征在常規(guī)妊娠期高血壓疾病治療同時(shí)加用糖皮質(zhì)激素(地塞米松10mgivq12h)，輸血漿、血小板及新鮮血等。
4.妊娠期高血壓疾病危害 由于子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足、胎盤功能減退，易致胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡，應(yīng)引起高度重視。
5.子癇的處理原則 控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。
6.HELLP綜合征病人的處理 如孕齡≥32周或胎肺已成熟，胎兒窘迫、先兆肝破裂及病情惡化者應(yīng)立即終止妊娠，否則應(yīng)考慮對(duì)癥處理，延長(zhǎng)孕周，通常在期待治療4日內(nèi)終止妊娠。此病不是剖宮產(chǎn)指征，分娩方式依產(chǎn)科情況而定。麻醉方式，陰道分娩宜采用局部浸潤(rùn)麻醉，剖宮產(chǎn)采用局部浸潤(rùn)麻醉或全身麻醉。
