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宮頸癌的預防關鍵是對癌前病變早期篩查早期診斷，陰道鏡是宮頸篩查的重要篩查工具。《陰道鏡技術難點與對策》以臨床實踐為基礎，通過大量的案例和陰道鏡圖像，展現了陰道鏡檢查中可能存在的各種疑難問題并針對性進行剖析，提出各種具體的解決路徑，涉獵了陰道鏡、宮頸細胞學、組織病理學等多學科的知識，適合于專門從事陰道鏡及子宮頸疾病研究的婦科醫生及其他專業醫生閱讀，是陰道鏡醫生培訓課程的基礎讀物。

作者簡介

錢德英，廣東省人民醫院主任醫師、博學主任

中國癌癥研究基金會子宮頸癌防治協作組委員

廣東省醫學會婦產科學分會顧問

廣東省醫師協會婦產科分會顧問

廣東省醫學會婦產科學分會子宮頸病變與陰道鏡學組組長

長期從事婦產科臨床與科研教學工作，對下生殖道感染性疾病的診治具有豐富的臨床經驗，尤其在宮頸癌前病變的早期篩查診治及陰道鏡的臨床應用方面有較深的造詣。

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第二章不同細胞學結果的陰道鏡檢查

及時節陰道鏡檢查中醋酸白色上皮的意義及識別

一、案例簡介

患者30歲，孕2產2，因白帶增多就診，否認性生活出血，平時月經周期規律，無不規則陰道出血，既往未行任何宮頸癌篩查。

婦科檢查：外陰發育良好無炎癥，陰道通暢，宮頸未見贅生物，子宮大小正常無壓痛，雙側附件區未觸及包塊無壓痛。

輔助檢查：子宮頸細胞學：HSIL；高危型HPV：962.36pg/ml。

陰道鏡檢查：肉眼觀察宮頸表面以下唇為主見暗紅色表現，涂醋酸溶液后宮頸出現大片醋酸白色上皮并以下唇為主，醋酸白色上皮濃厚，涂醋酸溶液后25秒便出現醋酸白反應，醋酸白色反應維持時間達5分鐘以上，合并存在腺體增厚白環和點狀血管，未見異型血管，碘試驗不著色，陰道鏡所見如圖2-1～圖2-12。宮頸下唇活檢組織病理檢查：CIN3。

診斷：CIN3。

處理：局麻下子宮頸電環切除術，切除范圍在病灶外3mm，錐切深度1.8cm。術后病理：宮頸下唇4點至9點鐘處CIN2～3，切緣陰性，宮頸上唇1～3點鐘為CIN1～2，切緣陰性。術后3個月宮頸細胞學陰性，6個月高危型HPV：0.93pg/ml。隨訪8年未發現復發。

二、病例特點

1.生育年齡女性，白帶增多，宮頸細胞學及高危型HPV陽性。

2.陰道鏡檢查顯示高度鱗狀上皮內病變圖像，增厚醋酸白色上皮出現快且維持持續時間長，顏色濃厚，面積范圍較大，合并有腺體白環及點狀血管。

三、陰道鏡檢查技巧及結局評估

子宮頸病變在陰道鏡下所表現的圖像可以多種多樣，異常圖像有醋酸白色上皮、鑲嵌、點狀區及異型血管，其中以醋酸白色上皮最多見，既可單獨出現，又可與點狀區和/或鑲嵌等圖像同時出現。廣東省人民醫院利用陰道鏡觀察診斷CIN406例并與病理學結果對照，發現醋酸白色上皮對CIN診斷的敏感性高，對CIN1、CIN2、CIN3的敏感性分別是86.84%、95.41%和95.88%，陰性預測值分別高達91.23%、96.84%和97.53%，特異性和陽性預測值不高。當醋酸白色上皮與點狀區和(或)鑲嵌同時出現時，特異性升高至99.70%、99.02%和97.07%。陰道鏡診斷的性高達79.67%，漏診率僅為3.11%。

對醋酸白色上皮的評估存在一定的主觀性，但亦有一些可重復的評價標準，醋酸試驗需要掌握醋酸溶液的濃度，應配備3%～5%的醋酸溶液備用，涂醋酸溶液后需要足夠的藥液作用時間，涂醋酸溶液后30秒開始動態持續觀察宮頸上皮的變化反應，在嚴重區域進行評估，圖像越復雜提示病變程度越高。本案例涂醋酸溶液后25秒便出現醋酸白色反應，醋酸白色上皮維持達5分鐘以上，提示病變嚴重，病理活檢證實為CIN3。醋酸白色反應出現越快，維持時間越長提示病變越嚴重。若病灶內圖像復雜，同時出現鑲嵌和點狀區是高級別病變的典型圖像，醋酸白色上皮、鑲嵌和點狀區被稱為子宮頸病變的"三聯癥"，出現異型血管往往提示早期浸潤癌。而另一案例，宮頸涂醋酸溶液后出現大片增厚醋酸白色上皮，粗大的點狀血管和鑲嵌，碘試驗不著色，提示病程嚴重，活體組織檢查病理證實為CIN3，宮頸切除后發現有早期微小浸潤癌(圖2-13、圖2-14)。若涂醋酸溶液后出現邊界模糊薄的醋酸白色上皮，且白色反應維持時間短，提示為輕度上皮內病變(圖2-15、圖2-16)，其病理活檢為CIN1。另一方面，醋酸白色上皮還需要與未成熟的鱗狀上皮化生相鑒別，未成熟的鱗狀上皮化生涂醋酸溶液后，在鱗柱交界處可見邊界模糊的淡薄醋酸白色上皮，醋酸白色呈半透明狀，維持時間短暫，涂碘試驗可被染為棕褐色，宮頸細胞學正常，病理活檢證實為腺上皮的鱗狀上皮化生(圖2-17、圖2-18)。鱗狀上皮化生往往位于鱗柱交界處，近期可能有宮頸治療病史，需要與CIN鑒別診斷。