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中文版序

為《長程心理動力學(xué)心理治療：基礎(chǔ)讀本》(第二版)的中文版寫序我感到非常高興。我知道這本教材的及時版在中國很暢銷，所以我很高興這本書的第二版也即將出版。在所有物文化中，人類的一個偉大的愿望就是“認識你自己”。心理動力學(xué)心理治療是我們擁有的發(fā)展自我認識的工具之一。當(dāng)我們在嬰兒期、兒童期和青春期成長和發(fā)展時，我們傾向于借助防御來阻止我們認識自己是誰。我們感覺自己的一些部分是無法接受的。我們有羞恥，我們有憤怒，我們有怨恨，我們有欲望。我們成為自我欺騙的大師，將自己的本性掩藏起來。類似地，我們發(fā)展出一些防御，允許我們在這個社會中與他人一起行使功能，但我們也許呈現(xiàn)了一個假性的自體，它掩蓋了我們真正是個什么樣的人，我們的真實感受是什么，以及我們真正渴望什么。等到我們成年時，我們被潛意識控制，而在意識層面我們感到困惑。

長程心理動力學(xué)心理治療給我們提供了一個工具，幫助我們獲取對潛意識和自己的隱藏部分的自我認識，我們用了一輩子的時間去壓抑、拒絕、否定它們，或?qū)⑺鼈兺渡涞剿松砩稀Ｎ覀円苍S認為他人是自私的，卻看不到自己身上的自私。我們也許會否認我們對他人的憤怒和憎恨，卻感覺某些我們認識的人非常地嚴厲和瞧不起人。這種自我認識未必是受歡迎的，因此治療過程可能需要幾年。治療安排看上去好像很簡單：一名患者和治療師坐在一起，至少一周一次，有時一周2—3次，每次一個小時。治療師要求患者說出在治療中出現(xiàn)在腦子里的任何想法，而治療師要非評判性地傾聽患者所說的話。隨著治療的進行，治療師開始指出患者的思考和行為模式，這對患者來說并不是顯而易見的。一個受過訓(xùn)練的治療師從“外部”觀察患者，相比于患者來自“內(nèi)部”的視角，可能對正在發(fā)生的事情有更清晰的認識。我們自己的內(nèi)省過程可能會充滿偏見，并阻止我們真正了解我們自己的阻抗。

心理動力學(xué)心理治療認識到塑造我們的身份認同的影響因素有許多——基因、創(chuàng)傷或被忽略的早期環(huán)境體驗、父母的要求和期望，以及文化自身的影響。華人小說家任碧蓮指出，在中國文化中，自體的發(fā)展有別于在西方文化中的發(fā)展。中國文化鼓勵發(fā)展根植于大家庭的“相互依靠的自體”。相反，美國文化肯定獨立的堅毅的個人主義者。美國文化中一個常見的表達是“成為你自己的主宰”。換句話就是，對于一個個體來說，很重要的是和你的家庭分開，并在不受家庭期望的影響下發(fā)現(xiàn)自體。

不管怎樣，心理動力學(xué)心理治療師可以與患者一起探索真實的自體，無論真實是如何被定義的。這種探索可能因文化的影響而在形式上有所不同，但目標(biāo)總是“了解你自己”。

Glen O. Gabbard

2017年1月于美國貝勒醫(yī)學(xué)院

第4章治療性干預(yù)

治療師要說些什么或做些什么？

如果天資聰穎，絕大多數(shù)新手治療師都能夠與患者建立良好的關(guān)系并共情地傾聽他們的故事。之后他們就開始反問自己兩個基本的問題：我該說些什么，做些什么？面無表情、沉默的治療師的形象常常縈繞在他們心頭。大多數(shù)初學(xué)者都會認為自己的反應(yīng)太自動自發(fā)，說得太多，在和患者的互動中過于主動。當(dāng)然，一切皆有可能，但是更容易出現(xiàn)的是年輕的治療師——害怕自發(fā)性、人性的投入和自然的反應(yīng)——過于刻板和正式。

中立、匿名和節(jié)制

三個通常被認為是弗洛伊德始創(chuàng)的技術(shù)性原則——中立、匿名和節(jié)制——幾十年來常被新手治療師所誤解。弗洛伊德自己在臨床工作中并不真正認同這些原則(Lohser和Newton，1996)，弗洛伊德警告他的弟子們很可能是出于擔(dān)心他們陷入野蠻分析，并毀壞他一手創(chuàng)立的這門年輕科學(xué)的聲譽。在最近的一二十年中，精神分析和心理動力學(xué)治療對于如何界定治療師在治療中的參與，發(fā)生了翻天覆地的變化。“面無表情的”治療師已經(jīng)退出了精神分析的歷史舞臺。

所有這三條原則——中立、匿名和節(jié)制——在某種程度上是有用的，但也只是相對而言。它們都不應(yīng)該使一個新手治療師對病人表現(xiàn)出冷淡、冷漠或是疏離。

中立原則從來都不意味著冷淡或疏離。這個名詞與本我、自我、超我以及外在現(xiàn)實一樣作為一個術(shù)語被廣泛接受。那些超心理學(xué)的結(jié)構(gòu)常常讓治療師無所適從，因而，將這些定義付諸實踐可能會是一項巨大的挑戰(zhàn)。這個在某種程度上還是有效的基本原則說的是，心理動力學(xué)治療師要努力對患者的愿望、渴望，甚至是對患者的行為，都要保持非評判的態(tài)度，以便去理解他們。

當(dāng)患者感到被理解而不是被評判時，他們更可能向治療師敞開心扉。

在心理治療中秉持非評判態(tài)度的主要困難之一是治療師總是會在不知不覺中將評判傳遞給患者。我們當(dāng)中有誰能做到始終如一地不讓我們的感覺、反應(yīng)和觀點表現(xiàn)出來？在每次治療中我們都對患者做出大量的評判。對于患者的穿著打扮、他們說了些什么、他們選擇什么人作為戀愛對象、他們在床上做些什么、他們?nèi)绾蜗M、他們在治療中如何利用時間等，我們都有著自己的看法。然而，與此同時，心理動力學(xué)治療師都認同的一個原則是：“生活中患者有權(quán)作出自己的決定”。尤其重要的是，治療不應(yīng)是強制性的。

幸運的是，在許多對于患者來說很重要的事情上，治療師能夠保持一種適當(dāng)?shù)姆窃u判的態(tài)度。例如，一位遇到復(fù)雜的婚姻問題的患者，也許正在為離婚的問題感到左右為難。治療師也許能看到患者兩難困境中的正反兩面，并且能夠在患者最終作出決定時保持適當(dāng)?shù)闹辛B(tài)度。在其他一些事情上，如患者虐待兒童、犯罪或是拒付治療費時，治療師應(yīng)該作出讓患者清楚明確的反應(yīng)。有時，向患者坦誠這些感受是非常有用的。例如，一個對患者所講述的惡劣的犯罪行為或是殘忍的事情無動于衷的治療師，很可能被看作在默許并支持患者的行為，并與患者 “它是可以接受的”合理化想法達成共謀。

對中立的討論直接引出了匿名的概念。治療師始終在以不同的方式進行自我暴露，這種觀點目前已被廣泛接受。治療師辦公室內(nèi)的藝術(shù)品和照片的選擇，治療師回應(yīng)患者的各種評論時表情轉(zhuǎn)換的方式，甚至是治療師在治療中選擇什么時候發(fā)表評論，都透露出許多有關(guān)治療師的信息。但是治療師不會與患者談?wù)撍麄兊乃缴睢⑺麄兊募彝セ蛘邆€人問題，因為這種固有的關(guān)系不對稱性使得把關(guān)注點放在患者的問題上變得尤為重要。與患者分享個人問題會增加患者的負擔(dān)，使他們覺得自己有責(zé)任照顧治療師。

匿名的最初的想法是為避免“污染”患者對治療師的移情，治療師向患者隱藏他的“真實特點”是很有必要的。這一觀點已經(jīng)不再被大多數(shù)心理動力學(xué)治療師所推崇，因為現(xiàn)在大家都理解，無論治療師做什么都會持續(xù)地影響患者對治療師的感知，因此，事實上想要不影響患者的移情是不可能的。例如，如果治療師選擇采取一種沉默的、疏離的、面無表情的姿勢，患者就會認為治療師是一個疏離的、沉默的，很難有感情投入的人。移情，在某種程度上，會是患者對治療師行為方式的現(xiàn)實的感知，而不是患者過去關(guān)系的一個反映。

網(wǎng)絡(luò)時代也徹底改變了心理治療中匿名的維度。甚至隱私本身也被重新定義。對于患者來說，在與治療師及時次會面之前去“谷歌(google)”他們已成為一件司空見慣的事情。在他們踏進治療師的辦公室之前，他們可能已經(jīng)了解到關(guān)于治療師的家庭成員、房屋按揭、出版物以及業(yè)余愛好等相關(guān)信息。這時治療師可能會感覺到被侵犯，患者會回應(yīng)說這些信息都是公開的，獲悉這些與侵犯無關(guān)。當(dāng)治療師想要隱瞞他們正在參加的一個會議的行蹤時，只要患者愿意，這些信息都可以找到。

作為一種原則，節(jié)制是一種警告，其目的是避免過分地滿足患者的移情愿望。然而，不滿足則可能導(dǎo)致脫落。除非患者從治療師那里獲得了什么，否則治療是不可能繼續(xù)的。更糟糕的是，患者可能會受虐地屈從一位冷酷的治療師，并認為這種屈從終究能獲得一些回報。僅僅是以人性化的和溫暖的方式去傾聽患者的擔(dān)憂，治療師就能為患者提供一種極大的滿足。聽到笑話時他們會笑，聽到悲傷的故事時他們可能會潸然淚下。在每次治療的開始都可以輕而易舉地從他們的表情上看出他們很享受和患者的會面。對于性愿望的滿足以及任何其他形式出自個人需要的而且可能會對患者產(chǎn)生剝削的愿望，他們當(dāng)然會保持節(jié)制。

克制的態(tài)度很可能是以中立、匿名和節(jié)制原則為基礎(chǔ)的精神分析傳統(tǒng)在當(dāng)今的衍生物。治療師通常都想要他的患者有能力去決定什么對他們是好的，而無須去考慮治療師的態(tài)度。與此同時，在某種程度上也需要治療師有一些自發(fā)的反應(yīng)。為了解患者的內(nèi)在世界，治療師必須允許他們自己為患者的“舞蹈”所吸引，允許一定程度的反移情任其發(fā)展。如果治療師不愿意在心理治療的舞池上跟隨患者的引領(lǐng)，也許音樂就會戛然而止。正如Gabbard和Wilkinson(1994)指出的，“治療師最理想的心理狀態(tài)是，當(dāng)他們允許自己‘沉浸’于患者的世界時，與此同時還保留著觀察它的能力。在這樣的狀態(tài)下，治療師即使在某種程度上置身于患者的影響之下，但依然在對自己的想法進行著真實的思考”。

治療師的干預(yù)

治療師對患者的評論常常被分為一些確立已久的心理治療干預(yù)類別。然而，有些評論并不適合任何這些類別，不管怎樣，對使用恰當(dāng)?shù)母深A(yù)的擔(dān)憂不應(yīng)妨礙在治療性對話中展開的自然的會談。如圖4-1所示，我們可以在一個表達性—支持性的連續(xù)譜中理解各種干預(yù)。

在圖4-1的左側(cè)，具表達性的干預(yù)就是解釋。這一干預(yù)常常被視為動力學(xué)心理治療師向患者傳達領(lǐng)悟和理解的基本手段。其目的是讓患者去覺察那些他們目前沒有覺察到的事情。這有時也意味著使先前無意識的東西意識化，有時也包括向患者指出他們沒有看到的現(xiàn)象之間的聯(lián)系。治療師試著通過對動機和意義的解釋來幫助患者獲得領(lǐng)悟。下面的這個片段便是一個解釋工作的例子。

一位無法真正擁有自己的生活的22歲的年輕男性，告訴他的女性治療師，由于他現(xiàn)在還住在家里而且找不到任何喜歡的有建設(shè)性的工作，他的母親對他很不滿。他在向治療師抱怨。

患者：媽媽總嘮叨我。我討厭生活在她的控制之下。我只是希望她別管我。

治療師：但你又不去找工作，如果你去找工作的話，你可能就能獨立地擁有自己的生活了。

患者：但是我在分類廣告里找不到任何我感興趣的活兒。

治療師：有時候你不得不做一份你不是那么喜歡的工作，這樣你才可以做你自己，不用再承受你父母的壓力了。

患者：相信我，我找遍了分類廣告，但是在當(dāng)前這種高失業(yè)率的環(huán)境下確實沒什么可做的。現(xiàn)在是經(jīng)濟危機時期。

治療師：你知道嗎，我有這樣一種感覺，事實上你在嘗試找新工作這件事上，通過采取一種對立的姿態(tài)制造了一種你母親和我都會嘮叨的情境。我想知道是不是被人嘮叨會讓你感覺到有人在關(guān)心你。

在這個解釋中，治療師將患者與母親發(fā)生的事情和患者與治療師在移情中發(fā)生的事情聯(lián)系起來。在這兩種情況下，對于別人催促他找工作這件事他都表現(xiàn)出一種對立的模式。在治療師看來，對于改變現(xiàn)狀患者明顯地表現(xiàn)出很矛盾，在此基礎(chǔ)上，她推斷患者努力維持現(xiàn)狀可能是為了某些超出他意識覺察的原因。她指出，他感覺被關(guān)心、被照顧，并且不希望失去這種保護。她將解釋作為一種可能性傳遞給患者——“我想知道……”——來避免專斷的姿態(tài)，并且允許患者有不同的觀點。由于潛意識的愿望、幻想、信念出現(xiàn)在童年關(guān)系中、治療外的當(dāng)前關(guān)系中以及移情中，所以它們經(jīng)常會成為解釋工作的焦點。

新手治療師經(jīng)常會犯的一個錯誤是將移情等同于患者所說的他們對治療師的感受。當(dāng)然，移情可能包括那些對于感受的言語性表達，但是在患者與治療師談話或是連接的方式中會呈現(xiàn)得更加明顯。移情中發(fā)展出來的感受最初可能是潛意識的。在大多數(shù)情況下，對于移情中的愿望、恐懼以及感受，治療師在它們真正地進入患者的意識覺察前或是被語言化之前就對它們作出了推論。通常的原則是，治療師必須推遲她的移情解釋，直到它接近于患者的意識覺察。如果過早地去解釋，患者可能不能把治療師所說的話和自己聯(lián)系起來，而且有可能感覺到被誤解。有一條十分有用的格言是這樣說的：解釋要三思而后言。有時延遲解釋移情給患者認識他們自己移情的感受提供了時間。

D先生，律師，35 歲左右，在一個和她年齡差不多大的女精神科醫(yī)生E那里接受治療。在他的生活里很難與戀人建立令人滿意的親密關(guān)系，在治療順利開始后，他開始與他教堂里的一個單身女牧師約會。他似乎沒有意識到這可能會給這位牧師帶來麻煩，因為和她的一位教區(qū)居民發(fā)展這樣的關(guān)系，會將她置于雙重角色的位置。從廣義上講，對她來說這是一個界限的問題。很快，他就和這名牧師分手了，并開始和一位醫(yī)師約會。他向治療師表達了自己的沮喪，因為有次去對方家里，他坐在長沙發(fā)上，她卻坐到了對面的椅子上。還有一次他想要吻她，但在他們的雙唇就要碰到的時候，她把臉頰轉(zhuǎn)開了。

聽到這里，E醫(yī)生默默地注意到他已經(jīng)約會了兩名專業(yè)人士，其中一位與她是同行。她同樣意識到他描述的在那位女性家里的座位安排幾乎與治療室中的如出一轍，她坐在椅子上而他坐在對面的長沙發(fā)上。然而，她知道患者現(xiàn)在還不能建立起這種聯(lián)系，因此她只是在腦子里默默地做了這樣一個解釋：他很可能在其他的關(guān)系中把移情愿望付諸行動了。

就在D先生要離開治療室時，他問E醫(yī)生想不想要一張近期的音樂會門票，因為他為一個組織工作，很容易弄到票。E醫(yī)生拒絕了他的好意，并解釋說接受他的禮物可能對他們的治療關(guān)系產(chǎn)生難以預(yù)料的影響。

在和那位醫(yī)生分手后，D先生很快和另一位醫(yī)生開始了一段戀愛關(guān)系，治療師更為確信這種模式反映出患者將情欲性移情的感受移置到了其他女性專業(yè)人士身上。但到目前為止，患者還不能將他戀愛關(guān)系中的這部分言語化。

一周后，D先生來做治療，他很擔(dān)心他的航班會因為天氣原因被取消。他向治療師借電話打給航空公司。治療師很快同意了，然后患者打電話確定了航班將會按計劃起飛。當(dāng)他回到座位上時，他說：“你真好，讓我用你的電話。”然后他說有兩件事想在治療結(jié)束前告訴治療師。他說了及時件，這件事似乎并不是那么緊急。治療師開始走神，她想知道自己為什么會允許患者使用她的電話，因為他很可能有手機，而且大樓外面就有一個投幣電話。突然她的注意力轉(zhuǎn)了回來并且聽到了這樣的話：“我的意思是，這里有一位美麗、善解人意的女性，上帝把她帶入了我的生活。我知道我不能真正擁有她——與自己的治療師約會是不對的，但是我就是非常希望……”

E醫(yī)生的臉“唰”地紅了，她心想，“天哪，他在說我！”她深深地吸了一口氣，對患者說了這樣的話：“我很高興在這兒你可以覺得足夠安全，以至能夠?qū)⑦@樣的感受都帶到我們的治療中來。對你的治療師發(fā)展出各式各樣的感受是非常正常的，其中也包括愛的感受。”她點著頭鼓勵著，但是能感覺到自己的臉變得通紅。這樣的交流是在治療快結(jié)束時發(fā)生的，很快，患者就強調(diào)他要趕飛機。兩人不約而同地快速地走到門口，匆忙中都差點把對方絆倒了。

D先生下一次來治療時，一開始就說，“上次我提到那些對你的感受，我希望你不要介意”。他好像沒有注意到治療師臉上泛起的紅暈，但是他確實好像擔(dān)心也許他不應(yīng)該提起那樣的話題。

E醫(yī)生回應(yīng)道，“當(dāng)然不會介意了。治療就是提供一個你可以隨心所欲表達你的想法的地方。而且，通過探索你對我的感受，我們也許能夠更好地理解你平時的關(guān)系。”

這次患者臉紅了：“看起來這是一種模式，是嗎？”

治療師說，“是啊，你和一個和我職業(yè)相同的女醫(yī)師約會，而且你發(fā)現(xiàn)她們對你都不是很熱衷。也許在這里發(fā)生的與你在外面的模式如出一轍。你迷戀那些實際上不能以你想要的方式回應(yīng)你的職業(yè)女性。”

在這個例子中，治療師延遲了對情欲性移情的解釋，直到它已經(jīng)如此地接近意識覺察，以致她都不需要再給予解釋了；患者自己承認了。當(dāng)患者真的把他的感受講出來時，E醫(yī)生被搞得有些心慌意亂，而且顯得十分尷尬，因為患者可能注意到了她的臉紅——潛意識地，如果不是有意識地。當(dāng)患者說“我愛你”或“你很吸引我”時，很多治療師都會有些慌亂不安。E醫(yī)生很好地從她的尷尬中恢復(fù)過來，并能夠在下次治療中有效地利用這種情欲性移情。因為它已經(jīng)被意識到了，所以她無須解釋，但是她確實解釋了他與治療外那些難以企及的職業(yè)女性約會與他對治療師的渴望之間的聯(lián)系。

解釋也可以用于處理阻抗的結(jié)構(gòu)。治療師可以讓患者意識到他們?nèi)绾问褂梅烙约八麄冋诜烙裁础Q句話說，他們可以指出充滿在整個治療過程中的而且適用于發(fā)展中的移情的特定的恐懼和幻想。

心理動力學(xué)治療過程更多的是表達性的、探索性的而不是支持性的，其程度不僅基于解釋性干預(yù)的數(shù)量，還在于對移情本身的關(guān)注程度。

在治療中表達性與支持性的比重程度也與治療頻率有關(guān)。通常來說，一個更傾向于表達性的治療會更注重移情而且頻率為每周2～3次，而支持性的治療可能一周只有一次甚至更少。通過增加治療的頻次，移情會增強，因此這也可以是治療師干預(yù)的一個核心目標(biāo)。長程心理動力學(xué)治療很難在少于一周一次的情況下進行，因為那樣會破壞每次治療之間的連續(xù)性，在較少的頻次下很難去聚焦于移情的問題。

有時候不去解釋移情是明智的。如果患者的移情主要是正性的并能促進治療，根據(jù)“不壞就不修”這個基本原則，一些治療師會選擇不去探索或解釋。一條很有用的指導(dǎo)意見是只有當(dāng)移情成為治療的阻抗時才需要被解釋。負性的移情也許是最明顯的例子。如果患者治療時遲到、拒治療師所觀察到的內(nèi)容進行思考，或一直毫無進展，那么治療師可以用以下的解釋為正在發(fā)生的事情提出自己的見解：“你總是遲到并且也不去仔細考慮我的觀察，我想知道這個是不是和你覺得我像你父親有關(guān)。你總和我說你聽不進去他所說的任何話。這種傾向是否與你感覺我像你的父親有關(guān)。你曾告訴我很多次，他非說不可的那些話，你都聽不進去。”如果這種干預(yù)是的，那么患者就可能開始思考他對治療師的體驗與他和父親的體驗是如此的相似，以致他覺得他都無法讓治療師來幫助自己。