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第 1 章 麻醉前病人評估 Tauber A，Kraft M

Ⅰ.概述

麻醉前評估的目標，包括建立良好的醫患關系，了解病人 需行手術治療的外科疾病以及是否存在其他系統疾病，制 定恰當的圍手術期麻醉管理方案，并取得病人或其家屬同 意 。 麻醉醫生會診應在病志上詳細記錄所選擇的麻醉方 式 、益處及相應的風險 。 術前評估的主要目的是減輕病人 術前焦慮 、降低圍手術期并發癥的發生率和病死率 。

Ⅱ.病史

通過病志先了解相關信息，然后訪視病人 。 訪視時了解病 史可以減輕病人術前焦慮 。 如果無入院病志，可通過病人 負責醫生與內外科醫生病例討論記錄，對病人的病史加以 補充完善 。 年齡和 ASA 分級能夠地預測病人不良后 果，但對病人日常活動情況如運動耐量水平的了解， 有助于評估病人圍手術期的預后 。

A.麻醉醫生應了解現存外科疾病的癥狀 、實施的診斷性 檢查 、可能的診斷 、初始治療及病人的反應等 。 注意病 人的生命體征和估計體液平衡 。

B.并存疾病可能使病人的麻醉和手術過程復雜化 。 需以 “器官和機體系統”的角度，注意病人近期癥狀 、體征及 治療后的整體變化(詳見第 2 ～ 7 章)。 某些情況下，如 特殊檢查的臨床意義 、不熟悉的藥物治療 、病人基礎狀 態的異常變化等應請相關科室進行會診 。 麻醉醫生應 了解自己的權限和責任，不應要求專科會診醫生解決 麻醉及其相關的問題 。

C.明確并存疾病的治療方案 、藥物種類及劑量 。 尤其應 注意抗高血壓 、抗心絞痛 、抗心律失常 、抗凝血 、抗驚厥 及內分泌系統(如胰島素等)藥物的用法和用量 。 圍手術期是否繼續使用這些藥物，根據病人的病情程度 、停 藥后的潛在影響 、藥物的半衰期 、與麻醉藥物聯合使用 后發生不良反應的可能性而定 。 一般常規藥物可應用 至手術前 。 圍手術期是否給予阿司匹林 、氯吡格雷(波 立維)和 β 受體阻滯藥等藥物治療，應與相關科室會診 醫生結合病人病情權衡利弊共同決定 。

D.變態反應和藥物反應：圍手術期常見藥物非變態反應 的副作用，易被病人誤認為變態反應 。 事實上，真正的 變態反應非常少見，臨床確定藥物“反應”的確切性質 也相對困難 。 因此，了解病人是否存在“變態反應”的 病史非常重要 。

1.變態反應：藥物使用后(通過直接觀察 、病志記載或 病人描述)產生皮膚征象(蕁麻疹伴瘙癢或皮膚潮 紅)、面部或口腔腫脹 、呼吸急促 、窒息 、喘息甚至休 克等情況，應考慮為變態反應 。

a.抗生素：是常見的誘發因素，尤其是磺胺類 、青 霉素類 、頭孢菌素類及其衍生物 。

b.食物：已知對蛋黃 、豆油等成分過敏的病人，麻醉 誘導和維持應避免使用丙泊酚 。

c.氟烷和琥珀膽堿：本人或其直系親屬既往有氟烷 或琥珀膽堿“過敏”病史的病人應引起特殊注意 。 該人群接觸藥物后，可能發生惡性高熱 、氟烷性肝 炎或由異常等位基因產生的血清膽堿酯酶，致琥 珀膽堿代謝異常，出現術后肌肉阻滯恢復延遲 。

d.局麻藥物：胺類局麻藥(如利多卡因等)引起的變 態反應非常少見 。 某些病人注射局麻‐腎上腺素 混合藥液后，出現心動過速 、心悸 、暈厥等現象， 可被誤認為變態反應(實為腎上腺素反應)。 酯 類局麻藥(如普魯卡因)更易發生過敏反應(詳見 第 15 章)。

e.含碘制劑：值得注意的是，貝類或海產品的過敏 史者并不意味著靜脈應用含碘造影劑會發生過 敏 。 但對既往接觸含碘消毒劑后出現局部接觸 性皮炎的病人，應避免靜脈注射含碘制劑 。

f.乳膠制品：手術前應明確既往是否有對乳膠制品 過敏或高敏反應的病史 。 既往對某種特定水果 或植物(如香蕉 、鱷梨 、栗子 、杏子 、木瓜等)高敏 的病人，30% ～ 50% 接觸乳膠制品后可能發生交 叉反應 。 另外，對乳膠制品過敏的高危因素還包 括經常接觸乳膠制品的病人(清潔工人或多次手 術病人)、肢體萎縮 、脊柱裂等內科疾病 。 對存在 上述危險因素且既往無相關皮膚或血清學檢測 的病人，應采取特殊預防措施，如制定藥物治療 方案時應避免選用乳膠瓶塞的藥品，并且在手術 室中也應避免使用乳膠手套等 。

2.不良反應和副作用：圍手術期應用的多種藥物能產 生可回憶的不愉快反應(如麻醉性鎮痛藥使用后的 惡心 、嘔吐和皮膚瘙癢)。 單獨應用氟哌利多的病人 可出現感覺 “缺失”(“locked in”)。

3.某些少見但重要的藥物交叉反應可危及生命，用藥 前需預見 。 如硫噴妥鈉可能誘發致命的急性間歇性 卟啉癥 ；接受單胺氧化酶抑制藥治療的病人，使用哌 替啶可誘發高血壓危象 ；用于治療阿爾茨海默病的 新型抗膽堿酶抑制藥(如多耐哌齊 、加蘭他敏 、利凡 斯的明等)可能延長琥珀膽堿的作用時間 。

E.麻醉史

1.應該復習以往麻醉記錄了解以下信息：

a.對麻醉誘導前使用鎮靜藥 、鎮痛藥和麻醉藥的 反應 。

b.開放靜脈通路和有創監測的類型及操作過程是否順利 。

c.面罩通氣的難易程度 、喉鏡直視下可顯露的視 野 、喉鏡片 、氣管導管的型號和大小及氣管導管 放置的深度 。

d.圍麻醉期間并發癥：如藥物不良反應 、術中知曉 、 牙齒損傷 、術后難治性惡心嘔吐(PONV)、循環和 呼吸不穩定 、術后心肌梗死或充血性心力衰竭 、 非預定性入重癥監護病房(ICU)后續治療 、麻醉 蘇醒延遲或需要再次氣管插管 。

e.術中 、術后恢復室記錄有助于了解病人術后麻醉 性鎮痛藥物的需要量 。

2.詢問病人既往使用麻醉藥物后的情況，是否出現術 后惡心嘔吐 、聲音嘶啞 、肌病 /神經病變等情況，尤其 要注意先前麻醉醫生所描述的麻醉過程中所發生的 問題 。

F.家族史：家族成員中麻醉后出現不良反應的病人應引 起高度注意，并通過開放式問答題如“你們家族中有對 麻醉產生異常或嚴重反應嗎 ？” 獲取詳細信息 。 此外， 還應詢問有無惡性高熱的家族史 。

G.個人史及習慣

1.吸煙史：有不能耐受運動史或存在排痰性咳嗽 、咯血 的病人，需要進一步檢查和治療呼吸系統疾病 。 雖 然吸煙的并發癥(如 COPD 或肺癌 )可能將吸煙者 視為圍手術期肺部并發癥高危因素，但是吸煙本身 不再被看做是一個主要危險因素 。 然而基于近的 研究結果，仍建議病人戒煙，因為戒煙能改變人生過 程，如大手術的過程 。

2.藥物和飲酒史：盡管病人主訴的藥物和飲酒量通常 明顯少于其實際用量，但有助于明確所用藥物的種 類 、用藥途徑 、用藥次數和近期用藥情況 。 濫用興 奮藥可導致心悸 、心絞痛 、消瘦，心律失常和驚厥發 作閾值降低 。 急性酒精中毒者麻醉藥物的需要量降 低，同時存在低體溫和低血糖的傾向 ；然而酒精戒斷 者則可誘發嚴重高血壓 、震顫 、譫妄和抽搐，且麻醉藥 物的需要量也明顯增加 。 長期使用阿片類和苯二氮 .類藥物的病人發生術中知曉的危險性增加 。

H.各系統回顧：目的包括發現隱匿疾病的癥狀，評估現存 疾病是否處于穩定狀態 。 簡單的系統回顧應包括下列 病史：

1.近期上呼吸道感染病史：尤其是小兒，易在全麻誘 導期和蘇醒期發生支氣管痙攣和喉痙攣等呼吸系 統并發癥 。 近期有上呼吸道感染體征和癥狀(咳嗽 、 流鼻涕 、咽喉痛及發熱)者須推遲擇期手術 。

2.哮喘：哮喘病人麻醉誘導或氣管插管后可引起急性 支氣管痙攣 。 詳細詢問病人既往有無因哮喘發作 而住院或氣管插管及需用激素治療史，有助于判斷 病人哮喘的嚴重程度 。

3.既往有冠狀動脈疾病：在麻醉和手術的應激下，更 易誘發心肌缺血 、心功能不全或心肌梗死 。 心絞痛 、 運動性呼吸困難 、陣發性夜間呼吸困難及病人運動 肺活量等的評估，有助于疾病嚴重程度的判斷 。

4.安裝起搏器和(或)植入式心臟轉復除顫器的心律 失常病人，術前需請設備廠家或電生理師會診，了 解不同類型起搏器的特殊功能以及是否需要術前 重新調試 。

5.糖尿病：是罹患冠狀動脈疾病的危險因素之一，尤 其是伴有自主神經功能改變的糖尿病病人可能同 時并存無痛性心肌缺血 。 自主神經功能改變也可 導致胃輕癱和主動性反流 。 此外，糖尿病病人由于 滑膜糖基化造成顳下頜關節和頸椎關節炎，易發生 氣管插管困難 。 詢問病人平時家中的血糖監測情 況，以及近有無癥狀性高血糖或低血糖，可以進 一步評估糖尿病是否得到良好的控制 。

6.未經治療的高血壓：麻醉過程中易出現劇烈的血壓 變化 。 ECG 顯示左室肥大的高血壓病人，術后腦卒 中 、心肌梗死等并發癥的發病率增加 。 利尿藥可以 導致低血容量和離子紊亂，老年病人尤為常見 。

7.食管裂孔疝伴反流：麻醉誘導期間發生反流誤吸的 危險性增加，需調整麻醉方案(如選擇清醒插管或 快速誘導)。 注意了解病人是否有胸痛 、燒心 、反酸 甚至食物反流 。

8.頭 、頸部接受放療史：可能存在氣道解剖結構異常 。

9.眩暈/暈動病史：術后易發生惡心嘔吐 。 此外，存在 下列危險因素的病人，如女性 、有惡心嘔吐病史 、非 吸煙者 、婦科手術 、腹腔鏡檢查 、斜視手術及術后需 要大劑量阿片類鎮痛藥物等，應選擇合適的麻醉方 式(如全憑靜脈麻醉)。

10.懷孕可能性：育齡婦女應詢問末次月經時間，確定 是否懷孕，因為術前用藥和麻醉藥物可能影響子 宮胎盤的血流，成為致畸物或導致自發流產 。

11.阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)：無論成年還是兒童， 圍手術期都可能出現短暫的低氧血癥 。 該類病人 需要對心血管系統 、呼吸系統及氣道進行綜合評 估 。 麻醉期間阿片類藥物，尤其是兒童應該減少 用量 。

Ⅲ.體格檢查

體格檢查應該且有重點，特別注意氣道 、心 、肺和神經 系統的檢查 。 當實施區域阻滯時，應仔細檢查脊柱和四肢 的情況 。

A.體格檢查至少應包括以下幾項：

1.生命體征

a.身高和體重：是計算用藥量 、液體需要量及圍手 術期尿量是否足夠的有效指標 。 肥胖病人應使 用理想體重估算給藥劑量和設置呼吸機參數(如 潮氣量)。

b.血壓：分別測量雙上肢血壓，注意二者之間的差 異(明顯差異提示胸主動脈主要分支存在病變)。 疑有低血容量的病人，應檢查體位變化對血壓的 影響 。

c.應注意病人靜息狀態時的脈率 、節律 、淺靜脈充 盈程度 。 使用 β 阻滯藥的病人可能出現脈緩 ；發 熱 、主動脈關閉不全 ；膿毒癥的病人脈搏快速而 洪大 ；焦慮或脫水的病人脈搏快速而細弱 。

d.呼吸：觀察病人靜息時呼吸頻率 、深度和呼吸方式 。

e.氧飽和度：應注意氧飽和度及靜息狀態需氧量 。

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