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第五節(jié)甲狀腺癌甲狀腺癌(Thyroid Cancer)在甲狀腺惡性疾患中最多見(jiàn)，約占惡性腫瘤的1%。在美國(guó)占全部?jī)?nèi)分泌腫瘤的90%。乳頭狀癌約占85％。甲狀腺癌的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，但對(duì)高分化腫瘤(乳頭狀癌、濾泡癌)的意義不像髓樣癌顯著，髓樣癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后極差。不同分化程度患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后的不利影響僅見(jiàn)于較高年齡組。45歲以下的乳頭狀癌或?yàn)V泡癌的預(yù)后好。甲狀腺癌的5年生存率如下。①乳頭狀癌：AJCC分期Ⅰ期為97.2％，Ⅱ期為93.4％，Ⅲ期為83.5％，Ⅳ期為39.3％。②濾泡狀癌：Ⅰ期為95.4％，Ⅱ期為90.3％，Ⅲ期為69.0％，Ⅳ期為41.0％。③髓樣癌：Ⅰ期為96.2％，Ⅱ期為85.8％，Ⅲ期為67.2％，Ⅳ期為20.8％。④未分化癌：Ⅳ期為8.2％(AJCC，2002)。[病理分類]甲狀腺癌分為4種主要類型：乳頭狀癌(包括乳頭狀癌濾泡狀亞型)、濾泡癌(包括Hurthle細(xì)胞癌)、髓樣癌和未分化癌(間變癌)。少見(jiàn)的還有惡性淋巴瘤、血管肉瘤、纖維肉瘤、骨肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤等。[臨床分期]1.TNM分期(AJCC，2010)T—原發(fā)腫瘤Tx—原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估；T0—無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)；T1—腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)，較大徑≤2cm；T1a—腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，較大徑≤1cm；T1b—腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，較大徑>1cm，但≤2cm；T2—腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)，較大徑>2cm，但≤4cm；T3—腫瘤較大徑>4cm局限于甲狀腺內(nèi)或任何腫瘤伴有腺體外少許浸潤(rùn)(如胸骨甲狀肌或甲狀腺周圍軟組織)；T4a—腫瘤無(wú)論大小，侵出甲狀腺包膜，侵及下列結(jié)構(gòu)之一：皮下軟組織、喉、氣管、食管或喉返神經(jīng)；T4b—腫瘤侵犯椎前筋膜，或包繞頸動(dòng)脈或縱隔血管。所有的未分化癌均屬T4腫瘤T4a—局限于甲狀腺腺體內(nèi)的未分化癌，手術(shù)可切除；T4b—甲狀腺外侵犯的未分化癌，手術(shù)不可切除。(注) 所有分類可再分為：a. 孤立性腫瘤；b. 多灶性腫瘤。以其中較大者決定分期。………………………………[腫瘤內(nèi)科治療]主要為激素治療、化學(xué)治療和靶向藥物治療。(一)激素治療應(yīng)用甲狀腺素制劑進(jìn)行抑制治療：對(duì)乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌有一定效果，也可用于術(shù)后輔助治療。①甲狀腺素片：每日劑量為120～150mg/d，分2～3次口服，長(zhǎng)期服用。②左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂(lè))：對(duì)甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療，每日劑量100～300μg，于早餐前半小時(shí)一次服用，從低劑量開(kāi)始，每2～4周逐漸加量，直至足量，長(zhǎng)期服用(每片50μg，100μg)。(二)化學(xué)治療甲狀腺癌很少用化療，但未分化癌對(duì)化療有一定敏感性。單藥以 ADM為，DDP、BLM、5-FU、VCR亦有效。Shiaoka等(1985)將84例組織學(xué)證實(shí)的甲狀腺癌隨機(jī)用單藥ADM和AP方案：ADM 60mg/m2，靜脈沖入，每3周1次； ADM DDP (ADM量同前)，DDP 40mg/m2，靜脈滴注，每3周1次。單用ADM 41例，AP治療43例。結(jié)果單用ADM者部分緩解7例(17%)，43例聯(lián)合化療者緩解5例，部分緩解 6例，有效率25.6%，5例CR中有3例為未分化癌，5例CR中有4例中位生存期>2年，兩組毒性相仿。認(rèn)為AP方案聯(lián)用優(yōu)于ADM單藥治療。(三)分子靶向藥物治療1.凡德他尼(Zactima)Wells S等(2005)Ⅱ期研究，用凡德他尼單藥治療進(jìn)展期遺傳性甲狀腺髓樣癌11例，用藥每日300mg，至少3個(gè)月，結(jié)果PR 2例，SD 9例，有效率為18%。2.索拉非尼是一種多靶點(diǎn)藥物，可阻斷RAF激酶與VEGF受體激酶蛋白質(zhì)，而這兩種蛋白質(zhì)分別控制腫瘤細(xì)胞分裂和腫瘤血管生成，已被FDA批準(zhǔn)用于治療晚期腎癌和無(wú)法手術(shù)治療的肝癌。Lam ET等(2010)用索拉非尼(400mg口服,每日2次)治療30例轉(zhuǎn)移性甲狀腺髓樣癌。結(jié)果部分緩解23%，維持18～84周，穩(wěn)定53%，維持89周，甲狀腺球蛋白水平降低者為95%。提示索拉非尼對(duì)甲狀腺癌有一定療效。2013年ASCO年會(huì)報(bào)道一項(xiàng)納入417例局部晚期或轉(zhuǎn)移性RAI難治性分化型甲狀腺癌患者的國(guó)際性雙盲隨機(jī)多中心Ⅲ期DECISION研究，對(duì)比索拉非尼與安慰劑的療效與安全性。受試者均在入組前14個(gè)月出現(xiàn)疾病進(jìn)展并未接受過(guò)化療、靶向治療或沙利度胺治療，并隨機(jī)分為索拉非尼組(400mg 口服，每日2次)(207例)和安慰劑組(210例)。其中腫瘤組織學(xué)為乳頭狀癌占57%，濾泡狀癌占25%，低分化癌占10%。結(jié)果索拉非尼組較安慰劑組中位PFS時(shí)間延長(zhǎng)，分別為10.8個(gè)月和5.8個(gè)月(P<0.0001)，但兩組均未達(dá)到中位OS，且71%的安慰劑組患者在開(kāi)放治療期交叉至多激酶抑制劑索拉非尼組，中位生存期受到影響。故對(duì)于局部晚期或轉(zhuǎn)移性放射性碘難治性甲狀腺癌(RAI)，索拉非尼可能是一種新的治療選擇。而其他的一些VEGF受體抑制劑對(duì)RAI難治性分化型甲狀腺癌的療效仍在進(jìn)一步研究中。[化療方案]1. AP方案ADM20mg/m2靜脈沖入，第1、8天；DDP20mg/m2靜脈滴注，每日1次，第1～5天；3～4周為1周期，3～4周期為1個(gè)療程。2. ABV方案ADM20mg/m2靜脈沖入，第1、8天；BLM10mg/m2肌內(nèi)注射，第1、8天；VCR1.4mg/m2靜脈沖入，第1、8天；3～4周為1周期，3～4周期為1個(gè)療程。