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章眩暈的臨床分類

眩暈是空間定向能力紊亂所引起的一種運動錯覺。眩暈的分類有很多種，從臨床實用和急診處理的角度考慮，目前推薦使用外周性眩暈和中樞性眩暈，或耳源性眩暈與非耳源性眩暈。這樣分類主要是為了便于眩暈的診斷、鑒別診斷和定位診斷。眩暈可按急癥處理，而急診診療程序中為重要的是做好眩暈的鑒別診斷。

一、眩暈的臨床分類

如果僅從眩暈的角度出發，可以將導致眩暈的臨床各科疾病進行歸類。由于目前尚無統一的分類方法，因此臨床分類很多。如果以病變部位區分，可以分為外周性眩暈、中樞性眩暈，或耳源性眩暈、非耳源性眩暈。如果以病因劃分，可以有血管性眩暈、創傷性眩暈、耳毒性藥物性眩暈、感染性眩暈、良性陣發性位置性眩暈、自身免疫性疾病的眩暈等。如果以發病時間劃分，可以分為急性眩暈、慢性眩暈。如果以眩暈性質劃分，可以有旋轉性眩暈、非旋轉性眩暈，或真性眩暈、假性眩暈等。按照發病年齡區分，可以有兒童性眩暈、老年性眩暈。鑒于臨床分類的出發點不同，分類形式多種多樣，目前臨床推薦使用的是外周性眩暈與中樞性眩暈的分類方法。

二、外周性眩暈的特點

(1)外周性眩暈多有明確的運動錯覺，單側前庭病變時常呈旋轉性眩暈。雙側前庭病變時如一側較重仍可有旋轉性眩暈；如雙側病變程度相近，則主要為頭暈、眼花、晃動及不穩感。

(2)外周性眩暈發作多快速起病，達到高潮后再逐漸緩解。中樞性眩暈多緩慢發生，逐漸加重。

(3)外周眩暈發作時定向力紊亂，平衡失調，不能行走。嚴重時患者往往驚慌失措，緊抓椅把或床沿，唯恐翻倒。如眩暈時仍能行動，甚至活動時反而減輕，多不符合外周性眩暈。

(4)外周眩暈時多伴自主神經癥狀，如面色蒼白、手足發涼、唾液增多、惡心、嘔吐等，輕重程度因人因病而異。中樞性眩暈可無這類癥狀。

(5)外周性眩暈患者畏高聲和亮光，頭部運動時癥狀加重，多閉目靜臥，或向一側臥，拒絕翻身或轉動頭部。如輾轉反側、坐臥不安，則不符合外周前庭癥狀的特征。

(6)外周性眩暈持續時間多不長。位置性眩暈伴眼震多在30秒內消退；梅尼埃病多在20分鐘至數小時內眩暈緩解；特發性突聾及迷路炎眩暈可持續數日；前庭神經炎和前庭中毒眩暈多持續數日至數十日，以后在活動時頭暈眼花及行走不穩。如眩暈持續時間更長且越來越重，則應考慮中樞性眩暈。

(7)外周眩暈可反復發作，間歇期間無頭暈不適。如無明確的間歇期，而為持續頭暈伴行走欠穩而且呈陣發性加重者，應考慮中樞性病變。

(8)外周性眩暈多伴眼震，眼震持續時間短，多在眩暈較重時出現，呈水平型、旋轉型或水平旋轉型，有快慢相之分，方向固定，中等振幅，向快相方向注視時增強，向慢相方向注視時減弱或消失；在暗光中或閉眼時增強，在亮光下或睜眼時減弱，注視外物時也受到抑制。中樞性眼震持續時間較長，可呈垂直型、斜型或蹺板型，多無快慢相而呈擺動狀，或雖有快慢相但方向不固定，快相與凝視方向一致。振幅較粗大，睜眼增強，閉眼減弱，注視不受抑制。

(9)外周性眩暈患者的前庭功能多有不同程度的減弱，誘發性眼震方向和類型有一定規律，雙側一致。如出現錯型、錯向或雙側不一致的誘發性眼震時，應考慮有中樞性病變。

(10)外周性眩暈時自發性傾倒和過指偏斜方向與眼震慢相一致，傾倒方向與耳位相關，如傾倒向右耳，右耳轉向前方時則倒向前，右耳轉向后則倒向后。雙側手臂過指的方向一致。中樞性眩暈自發性傾倒的方向與耳的位置無關；過指雙臂可不一致，僅患側手臂出現陽性體征。

(11)可伴耳蝸癥狀。

(12)無意識喪失，不伴其他中樞神經系統癥狀和體征。少數體弱患者在劇烈嘔吐后可發生暈厥。

三、可引起眩暈的疾病

臨床各科疾病均可引起眩暈，其中以外周性眩暈為多見。下面列舉了各科常見的疾病類型，這些都是在臨床鑒別診斷中應當著重考慮的內容。

1.耳科，外耳道異物或耵聹栓塞，尤其豆類異物或耵聹塊經水泡脹壓迫外耳道后壁的迷走神經，經神經反射到前庭系統引發眩暈。氣壓性中耳炎、分泌性中耳炎、化膿性中耳炎、中耳及乳突腫瘤也可引發眩暈。鼓室成型術后鐙骨足板如被推入前庭窗，可引起眩暈。耳硬化癥病灶侵及內耳道骨壁或前庭器官的骨壁，也可引發眩暈。此外，還有迷路瘺管、各種迷路炎和迷路特殊感染、梅尼埃病、前庭神經炎、突發性聽力損失伴眩暈、位置性眩暈、復發性前庭病、迷路供血障礙、迷路震蕩、迷路出血、迷路外傷、大前庭水管綜合征、遲發性膜迷路積水、運動病、內耳減壓病、Hunt綜合征、Hennebert綜合征、化學物及藥物耳毒性引發的眩暈等。

2.神經(內、外)科，如后循環缺血、小腦腦橋角占位病變、小腦占位病變、腦干占位病變、多發性硬化、延髓空洞癥、顳骨骨折、顱腦外傷、腦炎及腦膜炎、顱頸結合部位畸形、偏頭痛、自主神經系統功能紊亂、眩暈性癲癇、遺傳性共濟失調，癔癥性及精神性眩暈等。

3.內科，如血液病、糖尿病及出血性紫癜等引起的迷路出血;高血壓、低血壓、高血脂、血管硬化、心臟病、膠原病等引起迷路供血故障；代謝病、內分泌等引起內耳體液循環和代謝紊亂；慢性疲勞綜合征及艾滋病等。

4.外科，如頸肌扭傷、頸椎病、頸－肩－肌肉綜合征等。

5.皮膚科，如先天性及后天性梅毒。

6.眼科，如各種視性眩暈。

7.兒科，顱后窩占位病變如小腦腫瘤，腸寄生蟲病如腸蛔蟲癥、先天性心臟病以及上述各科的不少疾病也可見于兒童。

8.婦產科，妊娠的早期有妊娠反應可引起眩暈；妊娠后期腹腔迷走神叢受壓通過神經反射引發眩暈，立位和坐位加重，臥位減輕，孕婦患者多不能起床，分娩后即不再眩暈。此外，妊娠高血壓等也可引起眩暈。

第二章眩暈診治原則

節眩暈癥狀的類型

眩暈、頭暈和平衡障礙在各個年齡組都很常見，而以老年人群更多見。以這些癥狀為主訴的患者，在整個患者中占5%～10%，而在耳科和神經科中占10%～20%。臨床上，眩暈的癥狀可有如下類型：

(1)伴有惡心、嘔吐的前庭性旋轉性眩暈。

(2)暈厥前狀態的頭暈感。

(3)藥物中毒、低血糖性頭暈。

(4)視覺性眩暈(visual vertigo)。

(5)恐怖癥(phobias)和恐慌發作(panic attacks)性頭暈。

(6)運動病(motion sickness)和高空眩暈(height vertigo)。

這些疾病的治療和預防根據疾病的不同各異，治療方法包括藥物治療、物理治療、心理治療和外科治療。眩暈通常提示在前庭、視覺和軀體感覺系統之間的感覺錯配。這三種感覺系統有助于靜態和動態空間定位、運動和姿勢控制。三種感覺信息是有重疊的，可以同時提供相似的信息。由于功能重疊，如果一種感覺存在缺陷，可用另一種感覺來替代。如果兩種感覺信息產生沖突，就產生眩暈，眩暈的強度與感覺沖突的程度成正比。前庭功能喪失的患者在閉目后平衡障礙加重，就是感覺替代機制的影響。當然，前庭系統功能完整在接受生理刺激時也可出現眩暈，如高空眩暈、運動病或者是感覺系統的病理性功能障礙，尤其是前庭系統功能障礙。眩暈的感覺包括前庭覺、視覺和軀體感覺的內容。與在自然條件下運動產生的自身運動感不同，眩暈是在外界物體靜止時，卻感覺到外界物體運動的一種感覺。眩暈一般都會伴隨感知、眼動、姿勢和自主神經癥狀：眩暈、眼震、共濟失調、惡心和嘔吐。這四類癥狀反應前庭系統與其他感覺－運動系統之間相互關聯：眩暈是前庭皮質空間感覺定位異常；眼震是前庭－眼反射失衡的結果，并可激活腦干神經元環路；前庭共濟失調和姿勢失衡是單突觸和多突觸前庭－脊髓通路的異常激活；伴隨眩暈的自主神經反應，惡心、嘔吐和焦慮是上行和下行前庭－自主神經系統激活延髓嘔吐中樞的結果。

眩暈癥診斷與鑒別涉及病史采集、專科查體、診斷試驗等，掌握其規律是建立前庭疾病診斷基本思路的前提。

病史采集在醫生的職業生涯中是一門藝術，隨著經驗的累積會日臻完善。目前，關于前庭疾病有很多問卷，但執業醫生不必拘泥于這些問卷，可以根據個人的經驗靈活應用。病史采集的內容包括：起病時的癥狀、嚴重程度、波動情況、疾病進展情況、激發因素、緩解因素、殘留癥狀和功能障礙等情況。當然，還應包括：過敏史、服用藥物及全身情況等。

在進行眩暈的問診時，應建議患者用自己的話去描述眩暈的感覺，可以引導患者將其癥狀分為兩大類：眩暈和非眩暈。眩暈是環境或自身的旋轉感，而諸如頭昏、不穩、失衡和運動敏感、漂浮感和傾斜感等統稱非眩暈感。這種二分法的意義是旋轉性眩暈一般都與內耳相關，而非眩暈感通常是由于中樞神經系統、心血管系統或者是系統性疾病所致。

眩暈的持續時間和病程是病史采集的重要內容。問診的問題諸如：癥狀是發作性還是持續性？每次發作持續時間？發作間期是否正常？發作性眩暈持續數秒并與頭位變化相關可能是良性陣發性位置性眩暈(BPPV)；眩暈持續數天可能是梅尼埃病或者前庭神經元炎；眩暈持續數分鐘可能與血管疾病相關，尤其是有心血管疾病的高危因素者。發作性運動敏感，尤其是用力時癥狀明顯，提示外淋巴瘺，尤其有頭部或者耳部創傷者。所以，眩暈的癥狀應關注3個方面。眩暈的類型：旋轉性眩暈(類似于旋轉之后的感覺，如前庭神經炎)；姿勢