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第二章

臨床推理、評估和記錄

評估和計劃：臨床推理的過程

因為臨床推理的過程只有醫師自己心里清楚，因此，低年級學生往往不知道醫師的思維過程。積極上進的學生應該主動詢問老師臨床推理和決策中的關鍵點有哪些。隨著自身經驗的積累，你看到一名患者就會開始分析。下面列出了能夠幫助你進行臨床推理的主要原則和步驟。

發現問題并做出診斷：臨床推理的步驟發現異常結果。

列出患者的癥狀、體征以及化驗結果。對結果進行解剖定位。如聲音沙啞和咽部紅腫，需要將患者的問題明確定位在咽部。有的癥狀和體征無法定位，如乏力、發熱，在后面的步驟中會講解。解釋這些問題發生的可能過程。有很多病理過程，包括先天性因素、炎癥、感染、免疫、腫瘤、代謝因素、營養因素、退行性改變、血管性、創傷和中毒。其他問題是病理生理的，反應生理功能的紊亂，如心力衰竭。另外一些問題是心源性的，如頭痛可能是軀體化障礙的表現。對患者問題的本質做出假設。根據你的知識、經驗和對于異常、疾病的了解進行分析。通過參考臨床文獻，開始你終其一生都要進行的循證決策。以下步驟會對你有所幫助。

1. 選擇具特征性和最關鍵的信息來支持你的假設。

2. 將你所發現的問題和你所有能想到的成因進行配對。

3. 逐一排除你的假設。

4. 比較剩下的假設，選擇你認為最可能的診斷。

5. 要特別注意那些存在潛在生命危險的問題以及可能治療的問題。 第二章

臨床推理、評估和記錄

評估和計劃：臨床推理的過程