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第1章

我們看不到的問題

在中風患者或某些一側大腦損傷患者的康復中有一個很普遍的傾向，就是將注意力集中在那些能實際看得到的問題上。治療師觀察患者時會立即注意到其痙攣的上肢體位，手指不能活動或不能用手。她一眼就能看到患者步行時是否伴有膝過伸，足不能背屈抬離地面。而現在許多治療觀念把重點放在降低痙攣、刺激癱瘓肌肉活動及教患者如何用健手獨立完成日常活動上。“偏癱”這個詞的原義——身體的一半癱瘓，就強調了運動問題。

不幸的是，對于許多偏癱患者來說問題更為復雜。Ruskin(1982)強調了大腦作為一個整體的相互作用及一個部位的損害將擴散到其他部位的作用，他解釋道：

中樞神經系統中數量最多的白質，不僅像以前認為的那樣是直接的通路，而且作為中間神經元參與信息交流的反饋和前饋，并在高層次綜合所有細胞的互相聯系，以及在腦脊髓的各個水平聯系中樞神經系統的兩側。

當損害發生于大腦的任何部位，不僅原始損害區功能受損，而且整個大腦都與損傷部位失去聯系。大腦殘存的正常部分不能從損傷區域得到輸入信號，還受到產生于損傷區的異常信號和錯誤信息的干擾。

出于對神經元的這種基本理解，可見中風并不僅是只有偏癱那樣簡單，中風患者不僅在身體兩側都有明顯的障礙，而且這些障礙將不同程度地影響到所有的大腦功能。兩側運動功能將受損。平衡和協調將有所不同。對感覺知覺和空間定位的損害將是廣泛的，并經常造成嚴重后果。記憶、認知和行為都將改變，這些常常是康復中最難以應付的挑戰。

不像肢體的運動喪失那樣明顯，知覺障礙本身我們觀察不到。它們的存在只能通過觀察和解釋患者完成實際作業中發現的障礙，通過他在不同狀態下或其適應變化的環境的行為方式來推測。不能認識到那些我們不能直接看到的問題，將導致治療師和患者在康復中的失望和挫折。Coughlan和Humphrey(1982)在一個對患者及其家庭長期的追蹤調查中，發現仍存在生活自理問題者在170位中風幸存者中占2/3，這些人已經治療了8年。

Jimenez和Morgan(1979)提出的數據，只有59％的中風患者在出院時能照顧自己。Satterfield(1982)對2000名患者的調查表明，只有46％的中風患者出院時被教過獨立地穿衣。

通常在患者獨立生活之前就停止積極治療的原因多種多樣。Adams和Hurwitz (1963)寫道：

認為某些患者糊涂或不合作；另一些人不努力或無進取心；還有一些人具有不正常的心理狀態或缺乏主動性。這些術語暗示患者不能再有什么進展。他們沒說為什么，有時他們給患者安上癡呆這個易使人誤解的標簽，而其真正的問題是大腦有局灶性損害，引起理解障礙，失去短期記憶，失去姿勢平衡，失用癥，忽略癥引起的身體失認，疾病失認，或拒絕承認自己的患肢。

這些問題都可以說是感知障礙引起的，都是我們看不到的問題。這些問題只能通過研究許多不同的動作、感覺過程的推理和比較，才能間接地發現(Affolter和Stricker1980)。

與知覺障礙有關的問題

患者感知他自己的身體，他周圍的世界，以及二者之間的相互作用的障礙可能引起很多問題，其程度可能千差萬別。一些患者不能活動其肢體，而另一些患者能很好地活動肢體，但不能做功能性作業活動。還有一些患者在實際生活環境中難以做出選擇或決定，盡管在實驗室檢查時做得非常成功(Damasio1994)。事實上，許多問題是如此微妙以致能躲過現在應用的任何檢查形式。正如Sagan(1977)寫道：“例如，右側半球大腦皮質的損害可能導致思維與行為的障礙，但在非語言區，其損害讓患者或醫生描述都是困難的。”

Brodal(1973)報告了其患急性左側輕偏癱后的親身經歷：

……患者發現即使是大腦一小部分的破壞，也能引起很多功能改變，這些功能改變難以進行客觀的檢查，而對患者卻是明顯的問題。它們可能被稱為大腦功能的一般損害：注意力渙散，短期記憶力減退，容易疲勞，缺乏主動性，情感運動難以自制及其他現象。

多長時間能使這些癥狀得到明顯改善的記錄也令人吃驚。甚至10個月之后，患者除了只遺留輕度癱瘓外，即使其他方面看起來和以前一樣，而患者卻痛苦地知道自己并不是那樣。

Brodal中風后，其筆跡的改變所表現出來的問題提供了一個很有趣的例子，盡管他是右利手，常規評價只有左側的癥狀。

重要的是要認識到，知覺障礙影響整個身體，而不像運動障礙所表現的那樣只是一側。雙側影響的一個例子是發現“辨別感覺障礙常以某種形式發生于雙側，常見于單側中風的患者，甚至那些常規檢查無感覺受損的患者”(Kim和ChoiKwon1996)。

通常治療師將治療那些知覺障礙引起明顯困難的患者。使用常遇到的具體事例可能有助于理解這種障礙的性質和影響。偏癱患者學習自己穿衣服常存在明顯的困難。如果看到一個患者費力地穿衣服，就可以察覺到問題的復雜性。穿衣服的運動不連貫；患者不能以正確的順序穿上衣服；他可能找不到袖管，有時衣服前后穿顛倒。活動緩慢而費力，患者常常不能完成任務，在幾次不成功的嘗試后就放棄努力。通過比較，一個模擬一側身體癱瘓的正常人能夠用一只手容易地在5分鐘內穿好衣服。活動進行得并不費力，能迅速調整方法以取得新的經驗。通過幾次練習之后，他在完成該活動過程中不會再遇到困難。同樣的方法應用于有運動殘疾的患者，甚至不經專門訓練，他就能在短時間內學會用一只手穿衣。實際上許多人就是這樣做的。

所以不能學習獨立地穿衣可以推測是知覺問題的結果，而不是由于運動障礙引起的。雖然不能獨立穿衣已經作為一個例子，但必須考慮這樣的問題對于一個特殊的功能決不是孤立的或個別的。

這個關系并不總是像患者費力地穿衣那樣明顯。所以常常不能認識到，知覺障礙是患者在康復中表現出來的許多其他障礙的潛在原因。如果這些障礙產生的原因沒有被正確地理解，它們可能挫傷甚至激怒治療師、護士及患者的親屬。

常見問題舉例

張力過高

如果患者沒有從微小的變化中感覺到關于其身體的充分信息，他將嘗試提高他的感覺輸入。一種方式是增加肌肉的張力，很像我們在光滑的或不穩定的表面行走時所表現的那樣，患者遇這情況表現為張力過高。例如：

患者平躺在床上，患者的腿表現出明顯的伸肌張力過高，并抵抗治療師對其進行被動屈曲。

患者直立位時，其上肢屈曲。

只要患者失去平衡，其腕和手指屈肌表現出明顯的張力增高。

采取關節活動度末端位

患者要感覺其肢體的確切位置時，他可能保持一些關節在受到機械限制的位置上，這樣患者能感覺到的阻力，這給了他這些關節所在位置的更明確的信息。例如：

當患者仰臥在防褥瘡床墊上時，他的肩胛骨回縮，肘、腕及手指強烈屈曲。

雖然患者能主動地控制腿上的相關肌肉，但當負重時其膝仍過伸。

其足向下用力成跖屈內翻，其踝關節側面結構被拉緊使他更清楚地感覺到踝關節的位置。

用力按壓支撐面

如果患者難以感覺到他在哪里，他會使勁用手或腳按壓支撐面。例如：

在坐位，即使沒有要求他運動或保持平衡，患者的健手也使勁按壓在長凳上，以致其手指都變白了。

讓患者坐時，他的雙腳使勁跖屈壓向地面，以致足跟很少與支撐面接觸。

對指令反應過度

如果患者能很好地從運動覺而不是觸覺得到信息，即使沒有要求他運動，他也運動其部分身體。例如：

患者經常在床上翻身，不待在護士仔細為他擺放的體位上。

坐位時，他兩邊移動或手在無目的地活動。如果他能活動其偏癱手，他就不停地活動，有時以奇怪的方式活動。

患者對治療師的指導反應如此迅速，以致治療師要他等治療師準備好了再做，但他已經完成了要求。例如：

護士正在幫助患者從床上轉移到輪椅上，在他的雙腳被放在地上之前或在他的臀部被提起來之前，他就要移過去。

治療師準備幫助患者站立起來，在治療師用手支持他之前，他就抬起了雙腳。

完成簡單的活動時過度用力

讓患者做一個相對容易的活動時，患者過度用力，肌肉緊張，屏住呼吸，盡管治療師的指導是舒緩的。例如：

治療師要求患者坐直，他立即提起他的肩胛帶，用力伸直脖子，胸向前挺，呼吸帶有喘氣聲。

即使讓患者平靜地呼吸，患者仍然使勁地吸氣及呼氣，并伴有胸腔的夸大性運動。

有充分的肌肉活動仍不能完成作業活動

患者可能已經恢復了患肢的選擇性運動，但仍不能使用患肢做功能性活動。他經常因為不能為自己多做一些而受到責備。例如：

在坐位，患者能伸膝及背屈踝關節。治療師因為他仍不能行走而抱怨他不夠努力。

盡管患者的患肢恢復了隨意活動，但患者仍在日常生活中要求幫助。

在家庭中，患者不做任何事情以幫助其伴侶烹飪或其他家務，雖然他在指導下能選擇性活動其偏癱手臂。

記不住約定、指導或以前給予的矯正

患者錯過不同的治療約定，因為他沒有去或遲到很多。另外一些患者可能很早就到了并焦急地等待。盡管治療師和護士反復告誡他，盡管反復練習矯正運動，患者仍常常犯同樣的錯誤。例如：

醫師開始查房，卻哪也找不到患者了，盡管護士已經告訴患者在病床邊等待。

患者在從輪椅上站立或轉移到床上時忘記拉緊車閘。

當穿套頭衫時，患者先把健手穿進袖子，把襯衫套在頭上，然后卻不能把患手穿進袖口。

每次從坐位站起來，患者都是以健腿負重，偏癱腿向前伸出，站起來之后患腿膝過伸。

不能從患側感知刺