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感染科 間斷發(fā)熱3月余

這是一例起病初期以間斷發(fā)熱為主、后期以持續(xù)高熱伴肝脾進(jìn)行性增大為臨床表現(xiàn)的青年女性患者。輔助檢查發(fā)現(xiàn)肝脾、多處淋巴結(jié)等單核內(nèi)皮系統(tǒng)增生。歷時(shí)3個(gè)月未能明確診斷，入院后多次會(huì)診，首先考慮淋巴瘤可能性較大。5次骨髓活檢未能確診，在經(jīng)驗(yàn)豐富的骨髓形態(tài)學(xué)專家閱片后，將診斷方向確定為黑熱病、莢膜組織胞漿菌病；因未發(fā)現(xiàn)利士曼原蟲的鏡下確診依據(jù)——?jiǎng)踊w，提示臨床重點(diǎn)排查莢膜組織胞漿菌病。第6次骨穿并培養(yǎng)，鏡檢發(fā)現(xiàn)酵母樣菌體，在延長(zhǎng)標(biāo)本培養(yǎng)時(shí)間至61天時(shí)，終于確診為莢膜組織胞漿菌。經(jīng)抗真菌治療后癥狀緩解出院。

一、病例摘要

患者，女，30歲女性，因"間斷發(fā)熱3月余"于2014-7-11入院。

( 一)現(xiàn)病史

患者于2014-3-22無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱：Tmax 38.7℃，伴畏寒、肌肉酸痛、頭暈，無(wú)皮疹、頭痛、咳嗽、咳痰、胸痛、腹痛、腹瀉、尿頻、尿痛，自服美林后體溫降至正常。2014-4-15再次出現(xiàn)發(fā)熱，間隔2-3天發(fā)熱1次，Tmax 39.5℃，伴隨癥狀同前，服用解熱鎮(zhèn)痛藥可退熱。外院給予頭孢米諾、左氧氟沙星、西索米星抗感染，利巴韋林抗病毒治療，發(fā)熱無(wú)改善。2014-5發(fā)熱頻率增加，每天1個(gè)熱峰，Tmax 39.5℃。2014-5-19就診于外院，查血常規(guī)：WBC 4.6109/L，NEUT% 57.1%，HGB 100g/L，PLT 159109/L。肝腎功：TP 48g/L，Alb 29g/L，PA 33mg/L；ESR、RF、鐵蛋白均正常。凝血功能：Fbg 8.0mg/L。HBV、HCV-Ab、抗單純皰疹病毒I型-IgM、抗單純皰疹病毒Ⅱ型-IgM、CMV-IgM、抗甲流IgM、抗乙流病毒IgM、抗副流1,2,3型IgM、抗腺病毒IgM、抗肺支原體IgM、抗肺衣原體IgM、抗軍團(tuán)菌IgM、抗Q熱IgM(-)，外周血涂片找瘧原蟲2次、肥達(dá)外斐試驗(yàn)、傷寒相關(guān)抗體、淋巴細(xì)胞培養(yǎng)＋干擾素測(cè)定(T.SPOT-TB)、血吸蟲、肺吸蟲、弓形蟲等血清抗體均為陰性。外周血涂片：血小板散在分布，可見大血小板，紅細(xì)胞大小不一，部分細(xì)胞中淡染，偶見破碎紅。骨髓涂片：骨髓增生活躍，粒紅兩系增生活躍，粒系伴核左移，AKP積分減低，巨系尚增生，可見單核樣組織細(xì)胞及噬血組織細(xì)胞。骨髓活檢未見異常。免疫指標(biāo)：ANA、抗ENA抗體(-)；腫瘤指標(biāo)：AFP、CEA、CA199、CA125(-)。PET-CT：右頜下、鎖骨上、后腹膜、腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)代謝增高淋巴結(jié)：SUV 2.2-3.5，脾腫大，少量盆腔積液。 予馬斯平+可樂必妥抗感染治療，癥狀無(wú)改善。2014-6下旬患者出現(xiàn)顏面部及軀干片狀斑丘疹，無(wú)破潰、脫屑，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮風(fēng)疹，給予中藥治療，12天后疹退，未遺留瘢痕和色素沉著。6月底于當(dāng)?shù)卦\所靜脈輸注青霉素+地塞米松5mg6天，第1、2天體溫正常，第3日再次發(fā)熱，Tmax 38.5℃。為進(jìn)一步診治入院。

患者自患病以來(lái)，精神、體力、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，體重下降5.5kg。

(二) 既往史：否認(rèn)明確慢性病史，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史及接觸史，否認(rèn)食物藥物過敏史。

(三) 個(gè)人史：生于原籍，2014-3-15參加過一次野外露營(yíng)，近期未出國(guó)及去外地。

(四) 月經(jīng)史、婚育史、家族史：無(wú)特殊。

(五)入院查體

T 39.2℃，HR 88次/分，BP 95/60mmHg，RR 19次/分，SpO2 93%。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未問及雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，肝下界于鎖骨中線肋下3cm，肝區(qū)無(wú)叩痛，脾臟肋下未觸及，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音3次/分，雙下肢不腫。

(五)診治經(jīng)過

入院完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：WBC 2.42109/L，NEUT% 65.7%，EOS% 0.4%，HGB 73g/L，PLT 112109/L。尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血(-)。肝腎功能：Alb 27g/L，余未見異常。血清鐵16.5μg/dl，轉(zhuǎn)鐵蛋白 1.13g/L，總鐵結(jié)合力139μg/dl，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度10.4%，鐵蛋白 610ng/ml↑。凝血功能：PT 13.0s，APTT 39.3s，D-Dimer 1.86mg/L。ESR 16mm/h，hsCRP 35.62mg/L。 T淋巴細(xì)胞亞群：B淋巴細(xì)胞比例(6.7%)及計(jì)數(shù)減少(36/μl)；CD4+T細(xì)胞比例正常計(jì)數(shù)減少(42.4%)，CD8+T細(xì)胞比例升高(40.8%)計(jì)數(shù)減少(217)，CD4+T/CD8+T比例正常(1.04)；純真CD4+T細(xì)胞比例正常(45.0%)計(jì)數(shù)降低(101/μl)；CD4+T細(xì)胞第二信號(hào)受體(CD28)表達(dá)比例正常(97.5%)，CD8+T細(xì)胞第二信號(hào)(CD28)表達(dá)比例升高(72.1%)；CD28+T細(xì)胞有異常激活。PCT 0.5-2ng/ml；G試驗(yàn)：1591.20pg/ml；CMV-IgM、PP65、B19-IgM、利氏曼原蟲抗體、隱球菌抗原、弓形蟲抗體、肥達(dá)外斐試驗(yàn)、肺軍團(tuán)抗體(-)。血培養(yǎng)3次(-)。ANA19項(xiàng)、抗ENA 抗體、ANCA(-)。胸腹盆CT：雙肺多發(fā)斑片索條影，雙側(cè)胸腔積液，縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)。肝、脾增大，膽囊壁厚伴周圍積液，肝內(nèi)膽管略擴(kuò)張，腹膜后、系膜根部多發(fā)腫大淋巴結(jié)；右側(cè)附件囊實(shí)性密度影。腹部超聲：肝劍下2.5cm，肋下5.6cm，右肝斜徑13.4cm，肝回聲均。脾厚5.0cm，長(zhǎng)徑16.4cm，肋下1.5cm。超聲心動(dòng)圖：三尖瓣可見少量返流，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓47mmHg，微量心包積液。7-14行及時(shí)次骨髓穿刺送檢骨髓涂片，口頭回報(bào)：疑似組織胞漿菌。骨髓病理：造血組織中粒紅系比例大致正常，巨核細(xì)胞可見，可見散在及小灶漿細(xì)胞浸潤(rùn)。治療上7-22開始伊曲康唑0.25g q12h治療(至8-4)，每日2個(gè)熱峰，Tmax 39.5℃，考慮療效不佳。7-25復(fù)查骨髓穿刺，送檢骨髓真菌涂片：見到大量酵母樣孢子。骨髓病理：組織細(xì)胞內(nèi)可見酵母菌樣真菌菌體，結(jié)合特殊染色及病史不除外組織胞漿菌或瑪尼菲青霉菌，特殊染色：PAS染色(+)，六胺銀染色(+)，粘卡(-)。 7-29將伊曲康唑更換為兩性霉素B治療，給藥前予1mg地塞米松入壺控制炎癥反應(yīng)，體溫正常，8-12停用地塞米松，后未再發(fā)熱。