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程度匹配的中美2組老人中MMSE得分非常接近。但是，張氏調查中，85~90歲組的得分有一個明顯的"跌落"，這是不是一個普遍現象值得進一步調查研究，甚至可以將年齡范圍擴大到100歲進行調查。

表3-1-1. 北京城鄉55歲或以上居民MMSE總分的分布情況

年齡(歲) 文盲組 小學組 初中及以上組

例數 均數(SD) 例數 均數(SD) 例數 均數(SD)

55~59 169 23.0(3.1) 394 26.4(3.2) 574 28.4(2.2

60~64 388 23.1(3.8) 388 26.2(3.4) 600 28.4(2.1

65~69 404 22.5(4.4) 354 26.3(3.6) 379 28.1(2.3

70~74 331 21.8(4.8) 258 25.7(4.8) 234 27.6(4.2

75~79 238 20.8(5.5) 130 25.5(3.4) 130 27.6(2.7

80~84 140 19.3(5.9) 47 24.3(4.7) 50 26.4(4.7

85~90 66 17.7(6.3) 32 21.7() 28 20.9(6.7

來源：張振馨，洪霞，李輝，等。北京城鄉55歲或以上居民簡易智能狀態檢查測試結果的分布特征。中華神經科雜志。1999，32(3)：149-153。

表3-1-2. 美國不同年齡與教育水平的MMSE總分的分布情況

年齡(歲) 0-4年組 5-8年組 9-12年組 大學及以上組

例數 均數(SD) 例數 均數(SD) 例數 均數(SD) 例數 均數(SD)

55~59 49 22(2.7) 208 26(2.9) 525 28(2.2) 231 29(1.5)

60~64 88 23(1.9) 310 26(2.3) 626 28(1.7) 270 29(1.3)

65~69 126 22(1.9) 633 26(1.7) 814 28(1.4) 358 29(1.0)

70~74 139 22(1.7) 533 26(1.8) 550 27(1.6) 255 28(1.6)

75~79 112 21(2.0) 437 25(2.1) 315 27(1.5) 181 28(1.6)

80~84 105 20(2.2) 241 25(1.9) 163 25(2.3) 96 27(0.9)

85~90 61 19(2.9) 134 23(3.3) 99 26(2.0) 52 27(1.3)

數據來源：美國5個地區(New Haven, Baltimore, St. Louis, Durham, Los Angeles )1980~1984年的入戶流行病學調查。

三.評價

1.MMSE的影響因素 研究最多的是文化背景、性別、年齡、受教育程度和種族等。其中，教育程度對MMSE總分的影響最明顯。因為文盲老人對于閱讀、書寫、計算等項目的影響是很明顯的，有調查認為文盲的健康受試者的表現等同于受教育年限在1-4年的輕度癡呆患者的表現，所以在文盲人群中，MMSE總分的診斷價值可能有限。在Jacqmin-Gadda等人的一項前瞻性研究發現年齡大以及教育程度低的老人MMSE得分下降更明顯。

雖然年齡對于MMSE總分的影響不如教育程度明顯但也不可低估。注意力的檢查可能在年齡相關的認知衰退更具特別有意義。雖然有的學者提出MMSE中注意力的檢查在不同的時間沒有的一致性。

性別對MMSE總分的影響不如教育程度明顯，但是也有部分研究結果表明存在性別差異。例如加拿大研究者發現在平均教育水平為10年的老年人的MMSE總分，女性得分高于男性。而Rosselli(2000)對教育年限大于4年的哥倫比亞老年人的研究發現男女之間并無顯著的差異，但是教育程度低的(0-3年)在男女之間是有顯著差異的。Jones and Gallo (2002)報道在MMSE的部分項目是有性別差異的，如女性在連續減7表現會較差而男性在倒背單詞上困難一些。在國內，大部分研究則顯示性別對MMSE總分沒有明顯影響。

其實，影響因素也是相互的，并非獨立。在使用MMSE的時候，要注意到選擇的人群和使用的版本。在神經心理測量學中，通常要對分數進行調整以消除偏倚。Blesa (2001)等發現了經過年齡和教育程度的調整可以提高MMSE總分的特異度卻不降低其敏感度。Mungas (1996)揭示了校準MMSE總分可以使得其在不同的文化種族以及教育程度人群中有較穩定的特異度和敏感度。還有另外一個辦法補償文化偏倚就是修正或者刪除導致偏倚的項目。

2. 信效度 MMSE信度良好，聯合檢查的組內相關系數為0.99，相隔48－72小時重測，組內相關系數可達0.91。

MMSE的分析指標為總分，反映的是總體認知功能，它與各種其它測驗有中-高度的相關性，比如，MMSE總分與WAIS的相關系數是0.78；與Mattis-DRS總分的相關系數是0.87；與ADAS認知分測驗總分的相關系數是0.90；與畫鐘測驗得分的相關性在0.82-0.85左右，后4者是綜合性的認知檢測工具。盡管Folstein(1975)在介紹MMSE的項目時，分別冠以"定向、登記、注意與計算、回憶、語言"等范疇，這只是小分段(subsection)，不是反映相應的認知領域(cognitive domain)或因子分(factor)。必須指出的是，不能將MMSE的單個項目得分或分段得分視作相應的認知領域表現，它與相應的神經心理測驗的相關性非常低，如MMSE中兩物命名不等同于命名能力，它與Boston命名測驗得分并沒有顯著相關性；模仿畫交叉五邊形不等同于空間結構能力，它與Rey-Osterriche復雜圖形測驗的結構模仿得分也沒有顯著相關性。但是，最近有研究認為，定向、注意(連續減7)和記憶(3詞回憶)一定程度上反映了相應的認知領域。總之，MMSE的項目分或分段分的分布不能作為該患者的詳細的認知剖面圖。當然，這并不意味MMSE在鑒別診斷方面一無是處，Brandt(1988)發現亨廷頓病患者注意項目比AD患者差而記憶項目比AD患者好，同樣，Jefferson(2002)發現血管性癡呆與帕金森病在運動與結構、工作記憶(倒背WORLD與執行3步指令)項目比AD患者差而定向與回憶項目比AD患者好。

MMSE用于隨訪是敏感的，每年下降2-5分，不同的研究者報告不一致，因為AD的認知功能下降不是勻速的，不同的認知領域下降速度不一樣，個體之間也有差異。MMSE不適合重度病人的隨訪。針對重度癡呆患者建議采用DRS。MMSE用于預測癡呆也有一定的價值。針對早期病人，項目分析表明MMSE的三詞回憶、100連續減7、模仿畫圖及時間定向對癡呆識別比其它項目更為敏感。MMSE總分與影像學腦萎縮程度、SPECT反映的腦灌注缺損及事件相關電位的潛伏期延長有顯著相關性。但是，深入研究認知損害不能單純采用MMSE，須采用多個更特異的測驗工具組合使用。臨床醫生不能僅依據低于MMSE總分的劃界分作出癡呆診斷，就象不能單純根據白細胞總數來認定是否感染一樣，認知評定只能作為癡呆診斷的輔助工具，臨床診斷必須結合患者的病史、日常活動能力變化、非認知行為癥狀及腦影像學、電生理學、血液和腦脊液生化學檢查結果，根據相應診斷標準作出，確診還有賴于隨訪、腦脊液檢查和病理檢查。

有些研究者通過對MMSE的項目增刪試圖改進診斷效度，較為常用的是認知能力篩查量表(Cognitive Abilities Screening Instrument,CASI)，又稱為3MS，包括定向、注意、心算、遠時記憶、新近記憶、結構模仿、語言、范疇流暢性、概念判斷等9個因子，共20題，費時15-20min，總分100分，得分可換算成MMSE的分數，與MMSE相比，CASI并沒有改善癡呆識別的敏感性。

3.優缺點 MMSE在識別MCI方面是有局限性的。Mitchell(2009)總結5篇MMSE識別MCI的論文，陽性預測值(PPV)只有37.0%，也就是有超過60%的假陽性，陰性預測值(NPV)達到83.2%，所以，它被有些研究機構推薦作為診斷標準的一部分。事實上，MMSE不僅對MCI的識別意義有限，對輕度癡呆的識別也有不同意見，比如，Welsh(1991)報道MMSE識別輕度AD的敏感性是73％；Tombaugh(1992)報道MMSE識別早期癡呆的敏感性是21％-54％。

總而言之，MMSE有許多優點，比如，它耗時短，操作簡便，易攜帶、易推廣，；在癡呆的起病和進展階段均可使用；它的低分或下降速度可以作為癡呆預后的預測因素。MMSE作為癡呆診斷的輔助工具，敏感性高，尤其是在評估中、重度認知損害時假陰性率極低。所以，MMSE在社區大樣本調查、藥物臨床試驗及臨床醫生對可疑病例作初步檢查等方面得到廣泛的應用。

但是，MMSE的缺點亦不容忽視，表現在其項目內容易受到被試教育程度的影響，對文化程度較高的老人有"天花板效應"，即可能出現假陰性，容易忽視輕度認知損害，而對低教育和受方言影響者則有可能出現假陽性；強調語言功能，非言語項目偏少；對右半球功能失調和額葉功能障礙不夠敏感；沒有時間限制；對皮質下功能紊亂不及皮質性功能紊亂敏感；用于不同病因所致癡呆的鑒別診斷的價值有限，因為PDD，VaD，FTD主要的缺損領域是執行功能，而MMSE恰好缺乏對額葉執行功能的評估項目。

要說明的是，使用MMSE是免費的，但是，MMSE的修訂版，也就是MMSE-II，是需要支付版權費用的。從對MMSE-II的測驗介紹看，新版本在項目組成上并沒有根本變化，變的只是3個詞語不一樣等細節方面，所以，我們在臨床與研究中可以繼續使用MMSE。

附錄：MMSE的3個版本(中文普通話版和廣東話版、英文版)

表3-1-3. MMSE中文版——張明園修訂版

項 目

定向 1.今年的年份?__年 2.現在是什么季節? 季節__

3.現在是幾月?__月 4.今天是幾號?__日

5.今天是星期幾? 6.現在我們在哪個市(省)?

7.你家住在什么區(縣)? 8.住在什么街道?

9.我們現在是第幾層樓? 10.這兒是什么地方?

登記(詞語即刻記憶) 11.現在我要說三樣東西的名稱,在我講完之后，請你重復說一遍,請你記住這三樣東西，因為等一下要再問你的："皮球、國旗、樹木"。最多重復5次。以及時次回答記分。(1)皮球_國旗_樹木_(2)皮球_國旗_樹木_(3)皮球_國旗_樹木_(4)皮球_國旗_樹木_ (5)皮球_國旗_樹木_

心算 12.假如你有100元錢，花掉7元，還剩下多少？(在被試回答后，不管對錯)問，再花掉7元，還剩下多少？如此一直算下去，直到減去5次為止。不要重復被試的回答。93__86__79__72__65__(注意：當患者忘記減去7后的數字，不能給予"93再減去7"這樣的提示，若前一個答案錯了，但據此而得出的下一個答案都是對的，只記一次錯誤。)

詞語回憶 13.剛才我請你記住的三樣東西是什么? 皮球_國旗_樹木_

語言能力 14.請問這是什么? 手表__請問這是什么? 筆___

15.請照著這卡片所寫的去做。

16.請你說一句完整的、有意義的句子。記下句子____________

17.現在我要說一句話, 請清楚地重復一遍："四十四只石獅子"。

18。(訪問員說下面一段話，并給被試一張空白紙，不要重復說明，也不要示范)：請用右手拿這張紙，再用雙手把紙對折，然后將紙放在你的腿上。

結構模仿 19.請你按樣畫圖。不要解釋圖形。

表3-1-4. MMSE香港版

項 目

定向 現在是什么年份？ 現在是什么季節？

現在是什么月份？ 今天是什么日子？

今天是星期幾？ 你現在在什么國家？

這兒是什么省份？ 這兒是什么區？

你在什么醫院？ /你在什么地方？ 你在幾樓？

詞語即刻記憶現在我要說出三種東西的名稱。說完以后，請你重復一次，并記住它們。因為幾分鐘后，我會叫你再說一遍。[蘋果]，[報紙]，[火車]。(以及時次講的計分，一個一分，然后重復對象，直到全部三種都記住。

心算 請你用100減7，然后再減7，一直減到我叫你停為止。(減五次后便停) 93，86，79，72，65

詞語回憶 我剛才叫你記住的三種東西是什么？

語言能力 這是什么？ (鉛筆) (手表

請你重復我說的句子 [姨丈買魚腸]

桌子上有一張紙。請你用右手拿起它，再用雙手把紙折成一半，然后把它放在桌面上。

請你讀出紙上的字，然后跟著去做。

請你說出任何一個完整的句子。例如: [我是一個人]，[今天天氣很好]

結構模仿 這里有一幅圖畫，請你照著畫出來。

表3-1-5. 英文版MMSE

Maximum Score Score Questions

Orientation

5 "What is the year? Season? Date? Day? Month?"

5 "Where are we now? State? County? Town/city? Hospital? Floor?"

Registration

3 The examiner names three unrelated objects clearly and slowly,e.g. "apple","table","penny" , then the instructor asks the patient to name all three of them. The patient`s response is used for scoring. One poit for each correct. The examiner repeats them until patient learns all of them, if possible. Count trails and record.

Attention and Calculation

5 "I would like you to count backward from 100 by sevens." (93, 86, 79, 72, 65, …) Alternative: "Spell WORLD backwards." (D-L-R-O-W

Recall

3 "Earlier I told you the names of three things. Can you tell me what those were?"

Language Tests

2 Show the patient two simple objects, such as a wristwatch and a pencil, and ask the patient to name them.

1 "Repeat the phrase: `No ifs, ands, or buts.`"

3 "Take the paper in your right hand, fold it in half, and put it on the floor." (The examiner gives the patient a piece of blank paper.

Read and obey the following

1 "Please read this and do what it says." (Written instruction is "Close your eyes."

1 "Make up and write a sentence about anything." (This sentence must contain a noun and a verb.

1 "Please copy this picture." (The examiner gives the patient a blank piece of paper and asks him/her to draw the symbol below. All 10 angles must be present and two must intersect.

30 TOTAL