引論：我們?yōu)槟砹?3篇多層次醫(yī)療保險體系范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
商業(yè)醫(yī)療保險最大的特點是由保險雙方基于平等互利的原則，按照權(quán)利和義務對等的原則建立經(jīng)濟契約關(guān)系，保障水平隨繳費額的增加而上升，是一種市場行為和金融活動。對于商業(yè)保險公司而言，是按照市場原則自主經(jīng)營，以獲得利潤為經(jīng)營目標，但同時對基本醫(yī)療保險起到了補充作用。
一、商業(yè)醫(yī)療保險是多層次醫(yī)療保降體系的重要的組成部分
建立以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障體系是我國政府對符合現(xiàn)有國情作出的合理判斷和正確決策。我國是一個人口眾多，幅員遼闊、各地區(qū)各行業(yè)間經(jīng)濟發(fā)展不平衡的發(fā)展中國家。我國目前仍處在社會主義初級階段，社會生產(chǎn)力水平不高，綜合實力不強，城鄉(xiāng)居民之間收入差距比較大，這就必然導致各階層人群醫(yī)療需求存在差異。政府建立的社會醫(yī)療保險制度只能是為人民群眾提供基本醫(yī)療保障，更高層次的醫(yī)療保障需求需要通過其他補充渠道來解決，正因如此，商業(yè)醫(yī)療保險就成為基本醫(yī)療保障的重要補充途徑。
二、社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展是世界總體趨勢
從世界各國的經(jīng)驗來看，社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險之間存在密切關(guān)系，相互依存、相互補充、相互合作、共同發(fā)展，這已形成人們的共識。例如：美國有世界上最穩(wěn)定的社會保障制度，也有高度市場化的醫(yī)療保障制度，然而，美國的商業(yè)健康保險發(fā)展非常成熟，有一套比較有效的籌資機制和費用控制機制。政府和市場的職能劃分得很清楚，政府負擔“老、小、窮”人群的基本醫(yī)療保障，社會其他成員的醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保障均有商業(yè)健康保險承擔。又如：荷蘭2004年通過的醫(yī)療保險法案，其中，在法案中推行的“有管理的市場競爭”條款，主要特點就是要充分發(fā)揮商業(yè)保險作用，引導商業(yè)保險機制參與社會保險管理，將法定醫(yī)療保險 （社會醫(yī)療保險）交由商業(yè)保險公司經(jīng)辦，參保人可自愿選擇保險公司參加醫(yī)療保險。
三、商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險合作是體系建設的內(nèi)在需要
盡管社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險在許多方面存在差異，但是，兩者在如何制定科學合理醫(yī)療費的給付標準和支付方式、如何有效地控制醫(yī)療費用支出、如何與定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療費用結(jié)算、如何加強對醫(yī)療服務行為監(jiān)管等方面都有著共同追求目標。除此之外，在其他領(lǐng)域和課題研究等方面也有著許多共同的合作。
目前，按照國家新醫(yī)改的要求，在社會醫(yī)療保險制度建設中，要引人市場機制，發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的專業(yè)優(yōu)勢，放大制度效能，是完全符合我國醫(yī)療保障體系建設需要的。堅持政府作用與市場機制相結(jié)合，一定程度上分擔了政府在醫(yī)療保障方面的壓力，政府建立社會醫(yī)療保險制度，為每個社會成員得到基本醫(yī)療，提供了法定政策支持和資金來源，又通過引人市場機制，樘岣呋金的使用效率和參保人的合理醫(yī)療需求提供了服務，實現(xiàn)了以基本制度公平為前提的目標，促進社會醫(yī)療保險服務管理運行效率的提升，從而達到社會醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置和效益最大化。
四、商保公司承辦社保醫(yī)療服務是創(chuàng)新社會管理的重要要舉措
在公共服務領(lǐng)域，不斷創(chuàng)新社會管理方式，綜合運用行政手段和市場工具，不斷釋放行政資源配置的“制度紅利”，能最大限度地改善民生和社會福利，有利于政府在公共服務的部分環(huán)節(jié)和領(lǐng)域策略性退出，進而將職能主要集中在政策制定、服務購買和獨立監(jiān)督上，變公共服務的預算投人為戰(zhàn)略購買，切實提升財政資金的宏觀配置效率，同時，也有利于政府加快轉(zhuǎn)變社會管理觀念，通過制度建設和政策引導，借助市場機制提供公共產(chǎn)品，可有效增加公共服務的可及性和均等化。在醫(yī)療公共服務領(lǐng)域，政府通過商業(yè)醫(yī)療保險來經(jīng)辦各類社會醫(yī)療保障業(yè)務，直接參與構(gòu)建社會醫(yī)療保險制度的社會管理工作，有利于政府部門從大量具體事務中解脫出來，彌補管理服務經(jīng)費和人手上的不足，可以集中精力搞好政策研究和監(jiān)管；也有利于調(diào)動社會力量參與公共服務和社會管理的積極性；促進醫(yī)保基金更有效運行和經(jīng)辦服務的提升。
總之，商業(yè)健康保險參與我國醫(yī)療保障體系建設并不單純是一種簡單的供給與補充，而是為構(gòu)建一套合理有效的醫(yī)療保障體系、提升醫(yī)療保障體系對整個社會經(jīng)濟發(fā)展的價值出應有的貢獻。要堅持政府機制同市場效應相結(jié)合，充分發(fā)揮政府財政資源的作用及市場經(jīng)濟制度的優(yōu)越性，不斷推動商業(yè)健康保險和基本 醫(yī)療保險之間的互動與配合，努力構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。
參考文獻：
篇2
中圖分類號：F840.64文獻標識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04
一
現(xiàn)行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對醫(yī)院和個人的有效約束機制，造成醫(yī)療資源的大量浪費，國家和企業(yè)負擔加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫(yī)療保險待遇，滿足不了社會主義市場經(jīng)濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢？是用另一項單一的醫(yī)療保險制度來代替，還是用一個多層次醫(yī)療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應該是醫(yī)療保險改革的唯一出路。
首先，建立多層次的醫(yī)療保障體系是提高醫(yī)療資源使用效率，滿足城鎮(zhèn)職工不同層次的醫(yī)療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫(yī)療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養(yǎng)藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫(yī)療保障制度來滿足人們不同的醫(yī)療需要。如果企圖由一項醫(yī)療保險制度來滿足包括保健在內(nèi)的所有醫(yī)療需求，一方面過高的醫(yī)療費用政府和企業(yè)無法承擔，另一方面加大了醫(yī)療費用控制和管理的難度，更易造成醫(yī)療資源的嚴重浪費，使得有的人醫(yī)療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現(xiàn)象更為突出。這不僅不能消除公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應社會主義市場經(jīng)濟的要求。這與醫(yī)療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫(yī)療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導致一些有客觀需要的人群的醫(yī)療得不到保障，給醫(yī)療保險體制轉(zhuǎn)換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫(yī)療費用也較高。大多數(shù)老年人都是因疾病在醫(yī)療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫(yī)療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應針對老年人口這一特殊的醫(yī)療消費群體給予更多的關(guān)注，提供多層次的適合他們特點的醫(yī)療保障措施。對于現(xiàn)在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統(tǒng)醫(yī)療保險體制中，政府或企業(yè)把職工醫(yī)療的費用都包下來了，因而，發(fā)給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫(yī)療費的意識。如今要在這種無積累、無準備的情況下過渡到新的醫(yī)療保險制度，他們在經(jīng)濟上和心理上都很難適應。因此必須根據(jù)各個群體的客觀需要建立多層次的醫(yī)療保障制度，即用一個多層次的醫(yī)療保障體系來代替單一的“全包型”的醫(yī)療保險制度。
其次，建立多層次的醫(yī)療保障體系是由醫(yī)療需求本身難預測、高風險的特點決定的。與其他需求相比，醫(yī)療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數(shù)量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發(fā)生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫(yī)生根據(jù)病情來確定。這些特點使得醫(yī)療保險的提供既有必要，又帶有很大的風險。由于人們對疾病一般無法預測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫(yī)療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認識，另一方面，在醫(yī)療資金上給予幫助。醫(yī)療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫(yī)療資金籌集行為用制度的形式規(guī)范起來，同時，企業(yè)和社會也承擔起相應的職責。此外，也正是醫(yī)療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫(yī)療保險風險尤其是老年人的醫(yī)療保險風險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔這一風險。因此，為了分散醫(yī)療保險的風險，也只能建立多層次的醫(yī)療保障體系。
最近，建立多層次的醫(yī)療保障體系也是社會醫(yī)療保險本身的性質(zhì)和經(jīng)濟發(fā)展水平?jīng)Q定的。社會醫(yī)療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫(yī)療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產(chǎn)力水平不高，綜合經(jīng)濟實力不強，各地經(jīng)濟發(fā)展、居民收入也不平衡，不少企業(yè)效益欠佳，職工收入偏低，企業(yè)改革和政府機構(gòu)改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮(zhèn)勞動者提供完全醫(yī)療保障的能力。也就是說，在目前生產(chǎn)力水平不太發(fā)達的情況下，我國的社會醫(yī)療保險只能解決大多數(shù)人普遍出現(xiàn)的疾患，保障大多數(shù)人的基本醫(yī)療。而對發(fā)生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫(yī)療需要，社會醫(yī)療保險是無法解決的，只能通過其它醫(yī)療保險途徑來解決。這樣既能調(diào)動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫(yī)療保險之外的其他醫(yī)療需求。
二
建立多層次的醫(yī)療保障體系是與我國政府醫(yī)療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系，但仔細分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫(yī)療保障之外的其它的醫(yī)療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫(yī)療保障制度的配合，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障也是不健全和不完備的。
1998年12月國務院頒發(fā)的《決定》是在總結(jié)1994年國務院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》（即九江、鎮(zhèn)江試點方案），1996年國務院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經(jīng)驗，考慮我國經(jīng)濟不太發(fā)達的國情的基礎(chǔ)上形成的。1998年新的醫(yī)改方案的基本走向是：社會醫(yī)療保險只保障職工的基本醫(yī)療，即使在基本醫(yī)療中也強調(diào)了個人的責任，至于其它的醫(yī)療需求只能由另外的醫(yī)療保障制度來滿足。據(jù)此，在方案設計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統(tǒng)籌”相結(jié)合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負擔的籌資機制。另一方面，更進一步強調(diào)“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)社會醫(yī)療保險的有限責任。這主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1.降低了醫(yī)療保險金的籌集比例。根據(jù)目前企業(yè)效益不佳的現(xiàn)狀，為了減輕企業(yè)的負擔，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮(zhèn)江兩個試點城市的醫(yī)改方案相比明顯降低。“兩江”試點時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫(yī)療費用的支付標準要相應降低，基本醫(yī)療保險的保障水平也要相應降低，個人負擔比例提高。
2.嚴格劃定了“個人賬戶”與“社會統(tǒng)籌”的支出范圍。在近幾年的醫(yī)療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合”（簡稱“統(tǒng)賬結(jié)合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”。“直通式”是指不分大小病和門診住院，醫(yī)療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數(shù)額（比如個人年工資的5%），再由社會統(tǒng)籌基金報銷，但個人仍須自負一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發(fā)揮不夠，不利于統(tǒng)籌基金的平衡。“兩立式”是指將個人賬戶和統(tǒng)籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫(yī)療費用和門診醫(yī)療費用，超額自負；統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用，個人仍要自負一定比例。這種方案增加了個人責任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮(zhèn)江醫(yī)療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統(tǒng)籌基金難以平衡。所以，在國務院1998年頒布的《決定》中規(guī)定：“統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫(yī)改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫(yī)療賬戶的合理使用，減輕了統(tǒng)籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認對于一些身體素質(zhì)較差、大病小病不斷的人來說，醫(yī)療費用自負的比重就較大，如果沒有其他的醫(yī)療保險制度的支持，個人恐怕很難負擔。3.提高了進入“統(tǒng)籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統(tǒng)籌的支出范圍，明確指出了統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用之外，還規(guī)定了“統(tǒng)籌基金”的起付標準。即職工生了大病，符合“統(tǒng)籌基金”支付范圍的，如果醫(yī)療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負擔，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統(tǒng)籌基金”中報銷。1994、1996年醫(yī)療改革試點方案也規(guī)定了進入“統(tǒng)籌基金”起付標準，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標準超過職工年工資的5%。無疑，也進一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫(yī)療保險改革方案“低水平”的一種體現(xiàn)。
4.設立了“統(tǒng)籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫(yī)療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統(tǒng)籌基金”對最高支付限額的控制，規(guī)定最高支付額為當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”。根據(jù)全國40多個城市的抽樣調(diào)查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數(shù)額對于一些治療費用高達幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫(yī)療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不交納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫(yī)療費的比例給予適當照顧。”但這對于減輕退休人員的醫(yī)療負擔的作用仍是有限的。
綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫(yī)療保險方案，是從保障全體城鎮(zhèn)勞動者的基本醫(yī)療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫(yī)療保障制度予以補充。否則，一方面會導致一些特殊群體的醫(yī)療水平下降，造成部分人群“有病不能醫(yī)”的嚴重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫(yī)療費用來源，最終政府還是要在基本醫(yī)療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫(yī)療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫(yī)療保險制度。這些無疑都會給基本醫(yī)療保險帶來壓力，影響基本醫(yī)療保險制度的實施。
三
那么，多層次的職工醫(yī)療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構(gòu)成一個有機的整體呢？我們認為根據(jù)目前我國的生產(chǎn)力發(fā)展水平，醫(yī)療保險體系應該由基本醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、職工大病補充醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金、老年人口醫(yī)療專項基金等5個層次組成。這5個層次構(gòu)筑了多道防線：其中基本醫(yī)療保險的個人賬戶，構(gòu)成了職工醫(yī)療的第一道防線，職工平時有一些小病痛可通過個人賬戶解決。當發(fā)生了大病，屬于統(tǒng)籌基金的支付范圍，并達到統(tǒng)籌基金支付起點但低于最高限額時，則由社會統(tǒng)籌基金承擔大部分醫(yī)療費用，社會統(tǒng)籌基金則構(gòu)成了第二道防線。當職工得了重病，醫(yī)療費用超出了“封頂線”，那么大病保險就成了第三道防線。商業(yè)醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金則主要作為那些長期患病、患重病職工醫(yī)療資金的重要補充來源。此外，對于那些高齡退休職工的醫(yī)療，則可以通過老年人口醫(yī)療專項基金來加以幫助。這便形成了以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，職工大病補充醫(yī)療保險為延伸，商業(yè)醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金、老人醫(yī)療專項基金為補充的“五位一體”的職工醫(yī)療保險體系。為了使各項制度順利建立并真正發(fā)揮作用，達到預期的整體效果，應做好如下幾個方面的工作：
1.各地應在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上制定基本醫(yī)療保險方案。與前幾個醫(yī)療保險改革方案不同，1998年的方案根據(jù)我國幅員遼闊、各地經(jīng)濟狀況差別較大的特點，只是提出基本醫(yī)療保險改革的宏觀控制標準，具體方案還有賴于各地根據(jù)自己的實際情況自行制定。比如，《決定》規(guī)定除個人繳費全部記入醫(yī)療保險個人賬戶外，還要從單位繳費中按30%左右的比例劃入個人賬戶。但這只是一個平均數(shù)、一個控制數(shù)。各地在確定個人賬戶比例時，必須根據(jù)參保人員的類別和年齡結(jié)構(gòu)來確定劃入比例，年齡越大，劃入個人賬戶的比例應越高。又如，《決定》規(guī)定了統(tǒng)籌基金的起付標準和最高限額分別為當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右和當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進行具體測算。再如，《決定》沒有對進入統(tǒng)籌基金后個人自付的比例加以規(guī)定。個人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問題還有很多。所以，進行充分的調(diào)查、科學的測算便成為各地基本醫(yī)療保險方案制定乃至實施的基礎(chǔ)性工作。否則，會影響基本醫(yī)療改革的效果，動搖多層次醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)。在調(diào)查測算中，必須注意范圍的廣泛性、項目的完備性、方法的科學性、數(shù)據(jù)的可靠性。
2.醫(yī)療保險配套措施的改革要跟上。各地的基本醫(yī)療改革方案正常的運作，多層次醫(yī)療保險體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關(guān)的配套措施的改革。為了落實基本醫(yī)療保險改革方案，積極推進多層次的醫(yī)療保險體系的建立，首先，要改革現(xiàn)行的醫(yī)療機構(gòu)，相應地建立多層次的醫(yī)療機構(gòu)體制。一是國家集中財力辦好社會保障型的醫(yī)療機構(gòu)，使其成為醫(yī)療保險的主要載體，承擔起讓“人人享有基本醫(yī)療”的職責。二是商業(yè)經(jīng)營型醫(yī)療機構(gòu)，滿足人們更高層次的醫(yī)療保險需求。三是進行股份制型醫(yī)療機構(gòu)的試點，形成醫(yī)療服務的競爭機制。其次，應實施醫(yī)、藥經(jīng)營分離制度。實行醫(yī)院出處方、藥店售藥品、患者直接購藥的制度，使醫(yī)藥經(jīng)營走向?qū)I(yè)化。醫(yī)藥經(jīng)營的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過度現(xiàn)象，控制道德風險，減輕患者和醫(yī)療保險的壓力。再次，要理順醫(yī)藥價格體制。藥品費、醫(yī)療費，既與每個患者息息相關(guān)，又與政府的財政密切相連，是醫(yī)療保險制度運行的關(guān)鍵。因此，加強對他們的管理極為重要。但是鑒于我國對藥品的價格已放開的現(xiàn)實，要對全部藥品價格和醫(yī)療收費進行統(tǒng)一管理，既不可能，也無必要。理順醫(yī)藥價格體制主要是要區(qū)別“基本”和“享受”兩種需求，對基本醫(yī)療服務項目及藥品要統(tǒng)一定價和統(tǒng)一管理，對醫(yī)療技術(shù)的勞務價格可適當?shù)靥岣摺?/p>
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中圖分類號：F840.64文獻標識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04
一
現(xiàn)行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對醫(yī)院和個人的有效約束機制，造成醫(yī)療資源的大量浪費，國家和企業(yè)負擔加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫(yī)療保險待遇，滿足不了社會主義市場經(jīng)濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢？是用另一項單一的醫(yī)療保險制度來代替，還是用一個多層次醫(yī)療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應該是醫(yī)療保險改革的唯一出路。
首先，建立多層次的醫(yī)療保障體系是提高醫(yī)療資源使用效率，滿足城鎮(zhèn)職工不同層次的醫(yī)療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫(yī)療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養(yǎng)藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫(yī)療保障制度來滿足人們不同的醫(yī)療需要。如果企圖由一項醫(yī)療保險制度來滿足包括保健在內(nèi)的所有醫(yī)療需求，一方面過高的醫(yī)療費用政府和企業(yè)無法承擔，另一方面加大了醫(yī)療費用控制和管理的難度，更易造成醫(yī)療資源的嚴重浪費，使得有的人醫(yī)療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現(xiàn)象更為突出。這不僅不能消除公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應社會主義市場經(jīng)濟的要求。這與醫(yī)療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫(yī)療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導致一些有客觀需要的人群的醫(yī)療得不到保障，給醫(yī)療保險體制轉(zhuǎn)換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫(yī)療費用也較高。大多數(shù)老年人都是因疾病在醫(yī)療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫(yī)療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應針對老年人口這一特殊的醫(yī)療消費群體給予更多的關(guān)注，提供多層次的適合他們特點的醫(yī)療保障措施。對于現(xiàn)在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統(tǒng)醫(yī)療保險體制中，政府或企業(yè)把職工醫(yī)療的費用都包下來了，因而，發(fā)給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫(yī)療費的意識。如今要在這種無積累、無準備的情況下過渡到新的醫(yī)療保險制度，他們在經(jīng)濟上和心理上都很難適應。因此必須根據(jù)各個群體的客觀需要建立多層次的醫(yī)療保障制度，即用一個多層次的醫(yī)療保障體系來代替單一的“全包型”的醫(yī)療保險制度。
其次，建立多層次的醫(yī)療保障體系是由醫(yī)療需求本身難預測、高風險的特點決定的。與其他需求相比，醫(yī)療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數(shù)量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發(fā)生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫(yī)生根據(jù)病情來確定。這些特點使得醫(yī)療保險的提供既有必要，又帶有很大的風險。由于人們對疾病一般無法預測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫(yī)療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認識，另一方面，在醫(yī)療資金上給予幫助。醫(yī)療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫(yī)療資金籌集行為用制度的形式規(guī)范起來，同時，企業(yè)和社會也承擔起相應的職責。此外，也正是醫(yī)療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫(yī)療保險風險尤其是老年人的醫(yī)療保險風險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔這一風險。因此，為了分散醫(yī)療保險的風險，也只能建立多層次的醫(yī)療保障體系。
最近，建立多層次的醫(yī)療保障體系也是社會醫(yī)療保險本身的性質(zhì)和經(jīng)濟發(fā)展水平?jīng)Q定的。社會醫(yī)療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫(yī)療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產(chǎn)力水平不高，綜合經(jīng)濟實力不強，各地經(jīng)濟發(fā)展、居民收入也不平衡，不少企業(yè)效益欠佳，職工收入偏低，企業(yè)改革和政府機構(gòu)改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮(zhèn)勞動者提供完全醫(yī)療保障的能力。也就是說，在目前生產(chǎn)力水平不太發(fā)達的情況下，我國的社會醫(yī)療保險只能解決大多數(shù)人普遍出現(xiàn)的疾患，保障大多數(shù)人的基本醫(yī)療。而對發(fā)生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫(yī)療需要，社會醫(yī)療保險是無法解決的，只能通過其它醫(yī)療保險途徑來解決。這樣既能調(diào)動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫(yī)療保險之外的其他醫(yī)療需求。
二
建立多層次的醫(yī)療保障體系是與我國政府醫(yī)療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系，但仔細分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫(yī)療保障之外的其它的醫(yī)療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫(yī)療保障制度的配合，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障也是不健全和不完備的。
1998年12月國務院頒發(fā)的《決定》是在總結(jié)1994年國務院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》（即九江、鎮(zhèn)江試點方案），1996年國務院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經(jīng)驗，考慮我國經(jīng)濟不太發(fā)達的國情的基礎(chǔ)上形成的。1998年新的醫(yī)改方案的基本走向是：社會醫(yī)療保險只保障職工的基本醫(yī)療，即使在基本醫(yī)療中也強調(diào)了個人的責任，至于其它的醫(yī)療需求只能由另外的醫(yī)療保障制度來滿足。據(jù)此，在方案設計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統(tǒng)籌”相結(jié)合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負擔的籌資機制。另一方面，更進一步強調(diào)“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)社會醫(yī)療保險的有限責任。這主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1.降低了醫(yī)療保險金的籌集比例。根據(jù)目前企業(yè)效益不佳的現(xiàn)狀，為了減輕企業(yè)的負擔，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮(zhèn)江兩個試點城市的醫(yī)改方案相比明顯降低。“兩江”試點時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫(yī)療費用的支付標準要相應降低，基本醫(yī)療保險的保障水平也要相應降低，個人負擔比例提高。
2.嚴格劃定了“個人賬戶”與“社會統(tǒng)籌”的支出范圍。在近幾年的醫(yī)療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合”（簡稱“統(tǒng)賬結(jié)合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”。“直通式”是指不分大小病和門診住院，醫(yī)療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數(shù)額（比如個人年工資的5%），再由社會統(tǒng)籌基金報銷，但個人仍須自負一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發(fā)揮不夠，不利于統(tǒng)籌基金的平衡。“兩立式”是指將個人賬戶和統(tǒng)籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫(yī)療費用和門診醫(yī)療費用，超額自負；統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用，個人仍要自負一定比例。這種方案增加了個人責任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮(zhèn)江醫(yī)療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統(tǒng)籌基金難以平衡。所以，在國務院1998年頒布的《決定》中規(guī)定：“統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫(yī)改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫(yī)療賬戶的合理使用，減輕了統(tǒng)籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認對于一些身體素質(zhì)較差、大病小病不斷的人來說，醫(yī)療費用自負的比重就較大，如果沒有其他的醫(yī)療保險制度的支持，個人恐怕很難負擔。3.提高了進入“統(tǒng)籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統(tǒng)籌的支出范圍，明確指出了統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用之外，還規(guī)定了“統(tǒng)籌基金”的起付標準。即職工生了大病，符合“統(tǒng)籌基金”支付范圍的，如果醫(yī)療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負擔，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統(tǒng)籌基金”中報銷。1994、1996年醫(yī)療改革試點方案也規(guī)定了進入“統(tǒng)籌基金”起付標準，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標準超過職工年工資的5%。無疑，也進一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫(yī)療保險改革方案“低水平”的一種體現(xiàn)。
4.設立了“統(tǒng)籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫(yī)療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統(tǒng)籌基金”對最高支付限額的控制，規(guī)定最高支付額為當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”。根據(jù)全國40多個城市的抽樣調(diào)查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數(shù)額對于一些治療費用高達幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫(yī)療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不交納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫(yī)療費的比例給予適當照顧。”但這對于減輕退休人員的醫(yī)療負擔的作用仍是有限的。
綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫(yī)療保險方案，是從保障全體城鎮(zhèn)勞動者的基本醫(yī)療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫(yī)療保障制度予以補充。否則，一方面會導致一些特殊群體的醫(yī)療水平下降，造成部分人群“有病不能醫(yī)”的嚴重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫(yī)療費用來源，最終政府還是要在基本醫(yī)療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫(yī)療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫(yī)療保險制度。這些無疑都會給基本醫(yī)療保險帶來壓力，影響基本醫(yī)療保險制度的實施。
三
那么，多層次的職工醫(yī)療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構(gòu)成一個有機的整體呢？我們認為根據(jù)目前我國的生產(chǎn)力發(fā)展水平，醫(yī)療保險體系應該由基本醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、職工大病補充醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金、老年人口醫(yī)療專項基金等5個層次組成。這5個層次構(gòu)筑了多道防線：其中基本醫(yī)療保險的個人賬戶，構(gòu)成了職工醫(yī)療的第一道防線，職工平時有一些小病痛可通過個人賬戶解決。當發(fā)生了大病，屬于統(tǒng)籌基金的支付范圍，并達到統(tǒng)籌基金支付起點但低于最高限額時，則由社會統(tǒng)籌基金承擔大部分醫(yī)療費用，社會統(tǒng)籌基金則構(gòu)成了第二道防線。當職工得了重病，醫(yī)療費用超出了“封頂線”，那么大病保險就成了第三道防線。商業(yè)醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金則主要作為那些長期患病、患重病職工醫(yī)療資金的重要補充來源。此外，對于那些高齡退休職工的醫(yī)療，則可以通過老年人口醫(yī)療專項基金來加以幫助。這便形成了以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，職工大病補充醫(yī)療保險為延伸，商業(yè)醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金、老人醫(yī)療專項基金為補充的“五位一體”的職工醫(yī)療保險體系。為了使各項制度順利建立并真正發(fā)揮作用，達到預期的整體效果，應做好如下幾個方面的工作：
1.各地應在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上制定基本醫(yī)療保險方案。與前幾個醫(yī)療保險改革方案不同，1998年的方案根據(jù)我國幅員遼闊、各地經(jīng)濟狀況差別較大的特點，只是提出基本醫(yī)療保險改革的宏觀控制標準，具體方案還有賴于各地根據(jù)自己的實際情況自行制定。比如，《決定》規(guī)定除個人繳費全部記入醫(yī)療保險個人賬戶外，還要從單位繳費中按30%左右的比例劃入個人賬戶。但這只是一個平均數(shù)、一個控制數(shù)。各地在確定個人賬戶比例時，必須根據(jù)參保人員的類別和年齡結(jié)構(gòu)來確定劃入比例，年齡越大，劃入個人賬戶的比例應越高。又如，《決定》規(guī)定了統(tǒng)籌基金的起付標準和最高限額分別為當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右和當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進行具體測算。再如，《決定》沒有對進入統(tǒng)籌基金后個人自付的比例加以規(guī)定。個人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問題還有很多。所以，進行充分的調(diào)查、科學的測算便成為各地基本醫(yī)療保險方案制定乃至實施的基礎(chǔ)性工作。否則，會影響基本醫(yī)療改革的效果，動搖多層次醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)。在調(diào)查測算中，必須注意范圍的廣泛性、項目的完備性、方法的科學性、數(shù)據(jù)的可靠性。
2.醫(yī)療保險配套措施的改革要跟上。各地的基本醫(yī)療改革方案正常的運作，多層次醫(yī)療保險體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關(guān)的配套措施的改革。為了落實基本醫(yī)療保險改革方案，積極推進多層次的醫(yī)療保險體系的建立，首先，要改革現(xiàn)行的醫(yī)療機構(gòu)，相應地建立多層次的醫(yī)療機構(gòu)體制。一是國家集中財力辦好社會保障型的醫(yī)療機構(gòu)，使其成為醫(yī)療保險的主要載體，承擔起讓“人人享有基本醫(yī)療”的職責。二是商業(yè)經(jīng)營型醫(yī)療機構(gòu)，滿足人們更高層次的醫(yī)療保險需求。三是進行股份制型醫(yī)療機構(gòu)的試點，形成醫(yī)療服務的競爭機制。其次，應實施醫(yī)、藥經(jīng)營分離制度。實行醫(yī)院出處方、藥店售藥品、患者直接購藥的制度，使醫(yī)藥經(jīng)營走向?qū)I(yè)化。醫(yī)藥經(jīng)營的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過度現(xiàn)象，控制道德風險，減輕患者和醫(yī)療保險的壓力。再次，要理順醫(yī)藥價格體制。藥品費、醫(yī)療費，既與每個患者息息相關(guān)，又與政府的財政密切相連，是醫(yī)療保險制度運行的關(guān)鍵。因此，加強對他們的管理極為重要。但是鑒于我國對藥品的價格已放開的現(xiàn)實，要對全部藥品價格和醫(yī)療收費進行統(tǒng)一管理，既不可能，也無必要。理順醫(yī)藥價格體制主要是要區(qū)別“基本”和“享受”兩種需求，對基本醫(yī)療服務項目及藥品要統(tǒng)一定價和統(tǒng)一管理，對醫(yī)療技術(shù)的勞務價格可適當?shù)靥岣摺?/p>
篇4
1.1從市場角度看，醫(yī)療保險和其他保險一樣，是非渴求商品
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險體系中來。
1.2從醫(yī)療保險的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機性造成對醫(yī)療保險需求的隨機性和不確定性
我國醫(yī)療保險起步遲，保險制度不完善，醫(yī)療保險市場處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構(gòu)成。
1.3從社會屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會醫(yī)療保險的參保擴面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題
原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫(yī)療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)保”跨越的過程中，靈活就業(yè)人員、外來務工人員、自謀職業(yè)者、新成長勞動力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現(xiàn)，這也是新形勢下加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能力建設的重要方面。
1.4從其本身特性看，社會醫(yī)療保險應具有社會營銷觀念
社會醫(yī)療保險組織的任務就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關(guān)系，考慮社會與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關(guān)系。社會醫(yī)療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。
綜上所述，社會醫(yī)療保險作為公共服務產(chǎn)品，需要用市場化思維，借鑒產(chǎn)品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫(yī)療保險，讓更多的人群加入到社會醫(yī)療保險的“安全網(wǎng)”。
2社會醫(yī)療保險的營銷設計和實施
和其他產(chǎn)品、服務的營銷一樣，社會醫(yī)療保險的營銷要以4Ps理論(產(chǎn)品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導。同時，作為公共服務產(chǎn)品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營銷外，還要加上內(nèi)部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內(nèi)部營銷，就是社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對經(jīng)辦人員的培養(yǎng)和激勵，全機構(gòu)都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。
2.1營銷定位：“全民醫(yī)保”下的適應營銷
覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會各類人群，以統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，建立與社會主義市場經(jīng)濟和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應的，獨立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說，在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險制度以外，需要根據(jù)人群特點、收入水平和醫(yī)療消費等，建立多個高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫(yī)療保險產(chǎn)品的概念。以產(chǎn)品觀念為導向的社會醫(yī)療保險體系的覆蓋，要求經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)社會人群分布狀況和收入水平的實際，調(diào)整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設計新的險種產(chǎn)品，以滿足社會各類人群的醫(yī)療保險需求。社會醫(yī)療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫(yī)療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫(yī)療保險體系可以在不斷的調(diào)整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內(nèi)，保證醫(yī)、保、患三個利益關(guān)系方處于能接受的滿意水平。
2.2營銷機會：“全民醫(yī)保”下的營銷環(huán)境
黨的十六大以來，中央提出的“科學發(fā)展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，使醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作內(nèi)涵發(fā)生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫(yī)保體系中來，這意味著經(jīng)辦業(yè)務需要采用由外向內(nèi)的觀念，營銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機會。從宏觀環(huán)境看，我國實行醫(yī)療保險制度改革以來，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會成員醫(yī)療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農(nóng)村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經(jīng)濟環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫(yī)療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環(huán)境的變化，要求社會醫(yī)療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎(chǔ)上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據(jù)此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產(chǎn)品或調(diào)整完善繳費機制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對外來務工人員、下崗失業(yè)人員、農(nóng)民工等在醫(yī)保體系中設計的住院醫(yī)療保險，是相對于基本醫(yī)療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調(diào)整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。
2.3營銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)保”下的營銷差異化
有別于商業(yè)保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫(yī)療保險還要通過進一步編織差異網(wǎng)來體現(xiàn)實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫(yī)療保險較商業(yè)保險的不同認知方法。首先，在社會醫(yī)療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業(yè)險相區(qū)分；第三，它要利用各種營銷組合產(chǎn)生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。
2.4傳播營銷：“全民醫(yī)保”下的營銷方案
整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫(yī)療保險體系下，經(jīng)辦機構(gòu)要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關(guān)系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統(tǒng)的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。
2.4.1具事實勞動關(guān)系的人員：公共關(guān)系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關(guān)系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業(yè)——關(guān)聯(lián)營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構(gòu)建與參保人員的利益關(guān)系，借以改善經(jīng)辦機構(gòu)的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關(guān)系、宣傳，使社會醫(yī)療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫(yī)保制度和產(chǎn)品惹人注目。
2.4.2斷保人員：客戶關(guān)系型營銷。即經(jīng)辦機構(gòu)通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎(chǔ)上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關(guān)系的人員，一旦其下崗失業(yè)無力參保，對這些斷保或是封存人員，可以由統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)向單建統(tǒng)籌的住院保險，一旦此類人群經(jīng)濟狀況好轉(zhuǎn)，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調(diào)整繳費基數(shù)或比例。這種營銷手段的關(guān)鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫和進行數(shù)據(jù)挖掘，進而進行數(shù)據(jù)庫營銷。
2.4.3新成長勞動力：網(wǎng)絡營銷。新成長的勞動力是網(wǎng)絡一代，其特點是：選擇權(quán)是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要善于利用網(wǎng)絡和先進的數(shù)字化傳媒技術(shù)進行醫(yī)療保險的營銷。
2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關(guān)鍵問題是營銷渠道的構(gòu)建。針對城鎮(zhèn)居民的分布特點，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構(gòu)建社區(qū)平臺。社區(qū)平臺包括街道(社區(qū))的勞動保障平臺和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。
3社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的營銷行為討論
社會醫(yī)療保險的營銷主要是由經(jīng)辦機構(gòu)來完成的。經(jīng)辦機構(gòu)作為營銷組織，必須重新界定它的角色。
3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構(gòu)營銷導向
參保擴面是經(jīng)辦機構(gòu)的一項突出任務，也是經(jīng)辦能力高低的“試金石”。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構(gòu)的事，營銷導向也應是全機構(gòu)的。“全民醫(yī)保”目標的確立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責任、刺激和關(guān)系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經(jīng)辦機構(gòu)的一切任務都面對著參保人群。內(nèi)部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調(diào)為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執(zhí)行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統(tǒng)時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內(nèi)部的薪酬結(jié)構(gòu)、開發(fā)強有力的內(nèi)部營銷訓練計劃、建立現(xiàn)代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經(jīng)辦”的目標和水平才能提升到新層次。
3.2經(jīng)辦機構(gòu)要苦練內(nèi)外功，實現(xiàn)新突破
內(nèi)功是就是在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下，強化保險產(chǎn)品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態(tài)；外功是由關(guān)注政策體系、制度安排，轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群，由坐門等客轉(zhuǎn)向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關(guān)心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業(yè)保險公司的經(jīng)驗，掌握現(xiàn)代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關(guān)系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經(jīng)辦機構(gòu)文化建設、改善營銷環(huán)境的關(guān)系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。
注釋：
①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).
篇5
3.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相對滯后。醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟補償渠道仍主要依賴于藥品收入，使得基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院過度謀取藥品銷售收入，加上藥品生產(chǎn)流通秩序混亂，也加重了參保患者的個人負擔。
二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的對策研究
(一)建立和完善以基本醫(yī)療保險為主的多層次醫(yī)療保障體系
在建立和完善以基本醫(yī)療保險為主的多層次醫(yī)療保障體系過程中，應當堅持如下幾點：
1.開拓創(chuàng)新，堅持總體規(guī)劃、分步實施、穩(wěn)妥推進的原則，全面推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革。實行醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的制度，逐步推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，在實現(xiàn)傳統(tǒng)勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療向基本醫(yī)療保險的平穩(wěn)過渡的基礎(chǔ)上，結(jié)合實際，構(gòu)建以基本醫(yī)療保險為核心，以大額醫(yī)療救助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、困難及破產(chǎn)改制企業(yè)醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助和離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌為補充的多層次醫(yī)療保障框架，不斷提高醫(yī)療保險基金的保障水平，切實保障了社會不同層次人群的基本醫(yī)療需求。
2.強化管理，不斷提高醫(yī)療保險基金運行質(zhì)量。強化基金征繳，最大程度地保證單位參保率和基本醫(yī)療保險上繳率；加強基金監(jiān)管，強化醫(yī)療服務各環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督，千方百計堵塞醫(yī)療消費中的漏洞，提高醫(yī)療保險基金的運營效率，減輕參保人員經(jīng)濟負擔；規(guī)范基金支付，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險基金“收支兩條線”和納入專戶管理的規(guī)定，不斷完善費用控制機制，以確保基金的安全和合理使用。
(二)完善醫(yī)藥體制的改革
簡言之，醫(yī)藥體制的改革就是給醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域引入市場機制，實現(xiàn)市場機制和政府調(diào)節(jié)的優(yōu)化組合，以合理利用有限的衛(wèi)生資源。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革必須立足國情，一切從實際出發(fā)。
1.堅持政府主導與引入市場機制相結(jié)合。既要發(fā)揮政府在加強領(lǐng)導、增加投入、制定政策、嚴格監(jiān)管等方面的主導作用，也要發(fā)揮市場機制的作用，鼓勵和引導社會資源發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，調(diào)動政府和市場兩個積極性。
2.實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化資源配置，完善分類管理，加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，構(gòu)建新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。
3.改革醫(yī)療機構(gòu)補償機制和藥品價格管理機制，從源頭上抑制醫(yī)藥費用過快增長，減輕群眾醫(yī)藥費用負擔。
4.依法行政，實施衛(wèi)生全行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范服務行為，提高管理水平，改善服務質(zhì)量，保證群眾醫(yī)療安全。
5.妥善處理各方面利益關(guān)系，既要堅決維護人民群眾的切身利益，又要調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，鼓勵他們通過良好的服務、誠實的勞動和高超的技術(shù)，獲得較高的報酬。
(三)醫(yī)療保險制度的法制化
1.管理與辦理職能分開。醫(yī)療保險應游離于政府管理之外，應以第三方購買者的身份參與。從法律的高度，確保基金收繳、運營有法可依，用法律約束參保人和醫(yī)療機構(gòu)。
2.建立醫(yī)療保險基金風險預測、預警、監(jiān)控機制。目前，我國醫(yī)療保險的基金負擔較重，必須建立醫(yī)療保險基金風險預測、預警、監(jiān)控機制，以確保醫(yī)保制度的正常運行。
3.對低收入人群的醫(yī)療保障應給予更多政策和資金的支持。
篇6
一、當前我國多層次醫(yī)療保障體系建設情況
（一）基本醫(yī)療保險
城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險是要求企業(yè)、事業(yè)等單位以及職工都要參與到其中去，采用社會統(tǒng)籌基金與職工個人賬戶進行結(jié)合的方式，其中用人單位繳納的一定比例最終也劃入個人賬戶中[1]。而農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險是在農(nóng)民進行個人繳費的基礎(chǔ)上，各級財政予以補貼，從而大大減輕農(nóng)民看病就醫(yī)的經(jīng)濟壓力。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險面臨的群體主要是城鎮(zhèn)的未成年人或者沒有穩(wěn)定工作和收入的居民。從近些年來的整體情況來看，基本醫(yī)療保險的覆蓋率和效率都在提升，接近全覆蓋。
（二）補充醫(yī)療保險
補充醫(yī)療保險是為了給參保人提供更多的醫(yī)療保障，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，主要采取非強制性的、由用人單位和個人根據(jù)自由意志來選擇是否參與的保險項目，與基本醫(yī)療保險互為補充。其主要的形式包括：一是針對城鄉(xiāng)居民全面實施開展的大病保險，由政府主導，交由商業(yè)保險公司運作，對城鄉(xiāng)居民比較重大的疾病、大額的住院費用進行補償保障[2]，二是對企業(yè)職工支出的一部分大額度的醫(yī)療費用進行補助，通常當?shù)卣畷趨⑴c基本醫(yī)保的職工中強制性地進行普及和應用，頒布相關(guān)的政策條例交給有關(guān)部門執(zhí)行[3]；三是對公務員進行醫(yī)療補助，在享受基本醫(yī)療保險的待遇基礎(chǔ)上進行額外的醫(yī)療費用補助；四是由企業(yè)自主實施對職工醫(yī)療保險進行補充，國家有相應的政策，但不強制實施，按照企業(yè)自身的意愿組織開展的一種醫(yī)療保險制度。
（三）商業(yè)健康保險
商業(yè)健康保險對個人、家庭或團體來說具有更大的自主選擇空間，在基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身保障需要和經(jīng)濟狀況，向商業(yè)保險公司進行投保，尋求因個人疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償?shù)谋ｋU，從保障期限上包括長期和短期，從保險責任上主要分為疾病保險，醫(yī)療保險，失能收入保險和護理保險等，都將對個人的醫(yī)療保險權(quán)益給予更多一層的保障，保障水平得到進一步提升，就醫(yī)的后顧之憂得到解除。當前保險公司的健康保險產(chǎn)品的種類相對來說比較齊全，能夠較為全面地對人民群眾的健康形成保障。
二、商業(yè)保險公司在醫(yī)療保險體系中的目標定位
（一）社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦人
保險業(yè)參與到多層次醫(yī)療保障體系建設中的模式主要有兩種，第一是管理型，第二是經(jīng)營型。管理型是指商業(yè)保險公司提供一些基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務，并單獨收取一定的費用當做酬勞，但是如果基金的管理出現(xiàn)風險，其并不承擔責任。這種模式的優(yōu)勢在于能夠利用保險公司對醫(yī)療行為的管理，使得管辦分開，減輕政府的壓力。但是其存在一個很大的弊端是市場的參與化程度比較低，保險公司沒有足夠的資金支持和內(nèi)在驅(qū)動力去進行有效地管理。而經(jīng)營型則是指政府部門代參保人除去基本醫(yī)療保險保障外，統(tǒng)一向商業(yè)保險公司投保重大疾病的或大額度的醫(yī)療保險，以合同的形式賦予其法律意義來擔起承保的責任。其優(yōu)點是市場化參與程度比較高，也幫助人民群眾提升了抗風險的能力。但就目前階段來說，這種模式還存在一定的問題，需要繼續(xù)完善。如保險公司在多數(shù)時都會將低費率作為主要的競爭手段來進行投標，而保險公司的參與程度又不夠，信息的獲取比較不便等。種種問題使得經(jīng)營型的模式在我國難以取得突破性的進展。
（二）商業(yè)健康保險的承保人
商業(yè)健康保險是在市場化參與的基礎(chǔ)上對醫(yī)療保障體系的一個完善和補充，它能夠?qū)€人支付的醫(yī)療費用進一步予以報銷，通過綜合性的健康保障制度和體系來完善參保人員的健康保障，從而提升抗健康風險的能力。商業(yè)健康保險雖然不斷的在發(fā)展和進步，但是其還是存在很大的問題，如發(fā)展的模式不科學不合理；創(chuàng)新的能力薄弱；保險的產(chǎn)品沒有真正解決市場的需求等。
（三）醫(yī)療責任的管理人
構(gòu)建醫(yī)療保障體系離不開醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)務人員，由于醫(yī)療糾紛的情況經(jīng)常發(fā)生，這使得醫(yī)療責任險成為了緩和醫(yī)患關(guān)系的重要手段，而其在實踐中的應用也取得了不錯的反響。但是當前其存在的問題依然不容忽視，保險公司的負擔比較重；而醫(yī)院級別和規(guī)模的不同會造成醫(yī)療責任險的普及存在不足[4]。這些問題需要后期慢慢的去深入和解決，從而將醫(yī)療責任險的覆蓋面積擴大。
三、推動我國商業(yè)保險公司參與多層次醫(yī)療保障體系建設的對策
（一）加強醫(yī)療保障體系的頂層設計
首先需要明確和界定基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康醫(yī)療保險所面臨的對象和群體、保障的范圍、職責的邊界等，對政府與市場的關(guān)系進行積極的引導，政府應該根據(jù)市場的形勢和人民群眾的需求來出臺相關(guān)的政策有效的提升醫(yī)療保障體系的服務水平，構(gòu)建市場與政府的和諧關(guān)系，建立并完善市場機制使其能夠充分發(fā)揮作用，提升我國醫(yī)療保障體系的運行效果。
（二）有針對性的提出保險公司參與醫(yī)療保障項目的管理措施
要明確的規(guī)定經(jīng)營的主體和模式以及費率等問題，同時要設置合理的進出機制。加強對保險公司的引導，讓其能夠根據(jù)自身的實際能力來有計劃有層次的參與到醫(yī)療保障體系建設的各個項目中去。綜合商業(yè)保險公司的盈虧，并以此為依據(jù)來科學合理的設定保險費率，這樣能夠最大程度上降低不良競爭，實現(xiàn)市場高度的自由化，使得商業(yè)保險在參與醫(yī)療保障項目中能夠持續(xù)穩(wěn)定的經(jīng)營。
（三）加強與政府部門的協(xié)同合作
商業(yè)保險公司與社保部門以及衛(wèi)生部門的合作要持續(xù)有效，這需要保險公司在醫(yī)療保障體系中的投入力度要加大。而社保部門要對保險公司進行有效的引導，由其協(xié)助對醫(yī)療行為進行嚴格監(jiān)督。而衛(wèi)生部門應該科學合理地擴大保險公司的監(jiān)督權(quán)限，允許保險公司對參保人員的就醫(yī)情況、相關(guān)病歷材料進行調(diào)查了解，切實地保障人民群眾的保險權(quán)益。
（四）打造保險醫(yī)療信息系統(tǒng)共享平臺
篇7
一、典型發(fā)達國家的城鄉(xiāng)醫(yī)保轉(zhuǎn)移續(xù)接實踐
1、德國的城鄉(xiāng)一致醫(yī)保及全國統(tǒng)一續(xù)接
德國是世界上最早建立醫(yī)療保險制度的國家，1881年的《黃金詔書》是最早提出工人因患病、殘疾等而出現(xiàn)了經(jīng)濟困難時應得到保障。1883年德國的《疾病保險法》規(guī)定，員工只要參加了醫(yī)保就能得到相應的治療無論其收入有多少，這樣一來解決了農(nóng)村勞動力因收入低而無法得到正常的醫(yī)療服務的問題。1972年還頒布了《農(nóng)民醫(yī)療保險法》，規(guī)定了醫(yī)療服務機構(gòu)有義務為農(nóng)民及其家人提供醫(yī)療保險，政府為了減輕農(nóng)民負擔還為醫(yī)療保險提供津貼。德國是強制性的社會健康保險制度并且覆蓋人群達到91%以上。德國農(nóng)村人口流動大多數(shù)在小城鎮(zhèn)間流動。
2、法國的專業(yè)分工醫(yī)保及全國統(tǒng)一續(xù)接
法國的醫(yī)療保險制度建立經(jīng)歷了漫長的演變過程。早在1930年4月30日頒布了《社會保險法》規(guī)定，工薪人員只要工資達到一定水準就可以享受疾病醫(yī)療保險。1945年12月29日修訂了《社會保險法》，制定了醫(yī)療保障制度的框架。1960年法國醫(yī)療保障體系覆蓋了所有農(nóng)業(yè)從業(yè)者。經(jīng)過了50多年的修正與發(fā)展，至今已覆蓋了全體國民。法國醫(yī)療保險體系是全國聯(lián)網(wǎng)的聯(lián)盟形式，確定了統(tǒng)一的醫(yī)療價格與醫(yī)療費用模式，很好的實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的轉(zhuǎn)移與續(xù)接。
3、日本的城鄉(xiāng)差別醫(yī)保及全國統(tǒng)一續(xù)接
1916年，日本出臺了《工場法》，規(guī)定只要工廠規(guī)模達到15人以上，雇主就要為雇員承擔療養(yǎng)費。1922年頒布的《健康保險法》將雇員數(shù)額降至10人，確立了雇員為對象的醫(yī)療保險制度。1938年制定了《國民健康保險法》規(guī)定，農(nóng)村居民在內(nèi)的雇員可以自愿加入醫(yī)療保險。1959年1月日本政府頒布了新的《國民健康保險法》，明確規(guī)定，農(nóng)村居民要加入醫(yī)療保險體系，醫(yī)療制度成為一種強制制度。20世紀50年代勞動力流動頻繁，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接問題突出。日本實行“多層次的醫(yī)療保障+全國統(tǒng)一管理”的醫(yī)保體系較好地解決了這一問題。而在流動人口轉(zhuǎn)移的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移方面則實行“戶籍隨人走”的制度，人走哪就可以成為當?shù)爻Ｗ【用裣硎墚數(shù)蒯t(yī)療福利。所以到哪里都有自己合法的醫(yī)保關(guān)系，這樣很好地解決了流動群體的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接。
二、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接的內(nèi)在規(guī)律性
以上幾個國家的醫(yī)保體系都是依據(jù)該國的實際情況進行探索的，根據(jù)目前醫(yī)保關(guān)系的評價體系來看，法國可以說是這些國家里最為公平的醫(yī)保體系。德國、日本也都已經(jīng)消除了城鄉(xiāng)間的差異。根據(jù)這幾個國家醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移與續(xù)接可以發(fā)現(xiàn)一些內(nèi)在規(guī)律性。
1、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應
由圖1可知，各國的醫(yī)療保險都發(fā)源于城市，都經(jīng)歷從城市雇工到非正規(guī)就業(yè)人員再到農(nóng)業(yè)工人最終到農(nóng)民這一覆蓋過程。發(fā)展歷程各國迥異，各國里從最初為工人建立社會保險到醫(yī)保關(guān)系能順利轉(zhuǎn)移續(xù)接花費時間最久的國家就是德國，德國共花費了89年使醫(yī)療保險覆蓋全民。由此可見醫(yī)保關(guān)系從建立到轉(zhuǎn)移續(xù)接需要經(jīng)歷一個漫長曲折的過程。
醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接應該與當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展情況和工業(yè)化程度密切相關(guān)。由圖2可知按2004年美元現(xiàn)價計算人均GDP最低的是日本，最高的是德國，此時德、法、日這幾個國家的城市化率已經(jīng)超過了70%，屬于城市化發(fā)展的后期階段，經(jīng)濟高速增長階段。德國、法國、日本等國的醫(yī)療保險的實踐表明：醫(yī)保關(guān)系的發(fā)展尤其是醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移與續(xù)接都是在工業(yè)化發(fā)展的基礎(chǔ)上進行的，尤其是在工業(yè)化發(fā)展的第三階段或者是由第二階段向第三階段轉(zhuǎn)軌期，也就是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)的時期。
2、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接中政府的角色
從國際發(fā)展的進程中看，大多數(shù)國家都采用政府主導或者加大干預力度的方式，說明在醫(yī)療領(lǐng)域市場存在失靈的情況。醫(yī)療保險屬于典型的社會公共品，農(nóng)民工這類流動性強的群體的醫(yī)療保險制度納入國家社會保險的總規(guī)劃中是國家義不容辭的責任。德國、法國、日本都屬于半官方自治管理體制，在政府直接管理模式中這種模式的國家雖然醫(yī)療保險系統(tǒng)和私人醫(yī)療保險系統(tǒng)并存，強制性醫(yī)保與自愿性醫(yī)保并存，但是政府都給予了相應的補償，并且直接參與醫(yī)療保險實踐中進行組織管理或委托民間組織執(zhí)行國家的醫(yī)療政策。
3、加速城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接立法是制度基礎(chǔ)
《世界人權(quán)宣言》規(guī)定：人既為社會之一員，就有權(quán)享受社會保障。《聯(lián)合國人權(quán)公約》也規(guī)定：本盟約締約國確認人人有權(quán)享有社會保障包括社會保險。農(nóng)民工這一弱勢群體并不應排除在外。要保障這一群體的權(quán)力，必須通過制定社會保險等方面的法律予以這項權(quán)利規(guī)范化、具體化和制度化。德、法、日等國家的法律都對于企業(yè)、政府與個人對農(nóng)民工醫(yī)療保障的責任與義務進行了強制性規(guī)定，并予以推行。日本《國民健康保險法》要求包括農(nóng)民在內(nèi)的所有國民必須加入國民健康保險，并對不參加者處以相應的罰款。通過這幾個典型國家立法可知，醫(yī)療保障立法是農(nóng)民工醫(yī)療保障轉(zhuǎn)移續(xù)接的前提和基礎(chǔ)。
4、農(nóng)民工的流動性需要多元化多層次的醫(yī)保體系
日本、法國、德國等國家所建立的醫(yī)保體系更適應農(nóng)民工的職業(yè)特點以及實際情況，呈現(xiàn)出多元化多層次的特點。
從圖3可見，日本、德國、法國實行的這種醫(yī)療保障體系，即分為法定醫(yī)療保險系統(tǒng)和私人醫(yī)療保險系統(tǒng)，并且法定醫(yī)療保險是強制性的，所以屬于多元化、多層次的醫(yī)保體系。居民可以根據(jù)自身情況購買商業(yè)醫(yī)療保險，恰恰適應了農(nóng)民工的流動性強這一特點。
三、國外城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接對我國的啟示
1、穩(wěn)步推進、不能急于求成
各國都在建立起城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度后才建立起針對農(nóng)業(yè)人口的社會醫(yī)療保險制度，而我國屬于城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障體系。雖然早在1951年初就建立了社會醫(yī)療保險，但中國城鄉(xiāng)醫(yī)保要實現(xiàn)順利轉(zhuǎn)移續(xù)接在短期內(nèi)很難一蹴而就，我們應該認識當前所處階段，堅持公平與效率相結(jié)合，從實際出發(fā)。各地實際情況有差異，所以應該分區(qū)域、人群、步驟推進城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的改革銜接。具體而言，發(fā)達地區(qū)可率先在現(xiàn)有的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，進一步擴大城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障的范圍，選擇靈活的模式。中等經(jīng)濟水平地區(qū)在農(nóng)村可以推行政府補助和農(nóng)民負擔相結(jié)合的雙重籌資手段。為了和諧社會的構(gòu)建，醫(yī)療保障制度還應在政治、經(jīng)濟和社會政策上實現(xiàn)城鄉(xiāng)間的銜接與轉(zhuǎn)移，做到城鄉(xiāng)并重、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，建立起一個人人可及而有效的醫(yī)療保障制度。
2、強化政府責任
（1）立法責任。通過法律手段規(guī)定人人都能享受醫(yī)療保障，不僅可以擴充保障制度的覆蓋面，而且可以更好地體現(xiàn)疾病在健康人群與非健康人群，高收入與低收入人群間的轉(zhuǎn)移。因此，我國政府應該加快制定相關(guān)法律，如《中華人民共和國農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接法》，明確企業(yè)、政府、個人三方責任，推進農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接的制度保障。
（2）管理責任。我國醫(yī)療保障管理仍然處于無序狀態(tài)，典型的問題就是部門設置隨意性大，職能劃分不清，職責關(guān)系重疊，這種狀況難以達到組織目標。根據(jù)我國國情，應在管理模式上采用系統(tǒng)垂直型管理體制，這樣，克服了多頭管理的狀態(tài)。那么，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設計與完善上必須考慮到如何實現(xiàn)與其他三種制度的銜接，形成開放式的醫(yī)療保險體系。
（3）提升政府財政的支付責任。財政是國民收入分配的總樞紐，醫(yī)療保障構(gòu)成了財政分配的重要內(nèi)容，因此政府應按照公共財政的要求將資金投入到公共資源配置上。在考慮到了國家、企業(yè)和個人三方的承擔能力前提下，采用社會統(tǒng)籌與個人相結(jié)合的模式。再者，我國面臨人口老齡化問題，必須堅持國家、企業(yè)、個人共同負擔，個人負擔為主的原則，政府的財政支付比重應逐年提高。
3、建立多樣化多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系
根據(jù)我國實際，我們不可能將城市和農(nóng)村人口全部納入同一種保障制度，即使在農(nóng)村也不可能實施同一種保障模式。我國目前的醫(yī)療保險可采取職域保險、部分地區(qū)地域保險與商業(yè)保險相結(jié)合的模式。加快建立和完善補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等多層次醫(yī)療保險體系。建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與農(nóng)民工醫(yī)療保險之間的網(wǎng)絡信息協(xié)調(diào)機制。保證公平的前提下支持鼓勵民營醫(yī)院的發(fā)展?jié)M足和提供不同層次的醫(yī)療需求。
【參考文獻】
[1] 顧昕.走向普遍覆蓋：全民醫(yī)療保險面臨的挑戰(zhàn).東岳論叢，2010.1.
[2] 劉國恩.全民醫(yī)保是解決看病難看病貴問題的根本途徑.理論導報，2009.5.
[3] 楊宜勇，譚永生.全國統(tǒng)一社會保險關(guān)系接續(xù)研究.宏觀經(jīng)濟研究，2008.4.
篇8
一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險取得的成效
1998年，中國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務領(lǐng)域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務機構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險基金籌措機制和醫(yī)療費用制約機制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長，促進了醫(yī)療機構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結(jié)構(gòu)上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務機構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上于2008年進行新醫(yī)改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點地。
各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：
1.各地市響應衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價醫(yī)院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫(yī)院——上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫(yī)院，烏市計劃在現(xiàn)有12家濟困醫(yī)院的基礎(chǔ)上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫(yī)院決定在其分院——長沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價病房。
2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵模浞滞诰颉⒄虾屠矛F(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財政劃撥資金10萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務，增強了醫(yī)療機構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點加強中心衛(wèi)生院所和邊遠地區(qū)衛(wèi)生院所建設，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺了《社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)動態(tài)管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責、基本工作制度17項，推行了統(tǒng)一標志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進了社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，12個社區(qū)衛(wèi)生服務站，社區(qū)居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統(tǒng)70個常見病、多發(fā)病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現(xiàn)社會滿意、患者實惠、醫(yī)院得益的三贏局面。
二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經(jīng)濟增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當長時間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權(quán)利目標的重要性。
2.對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫(yī)療服務機構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創(chuàng)收來實現(xiàn)醫(yī)療服務機構(gòu)的自負盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務于社會的大目標。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)追求經(jīng)濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫(yī)療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經(jīng)濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個明顯的失誤。
.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術(shù)要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
三、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險問題的對策和方案
1.建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系
我國社會經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，不可能建立一個全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。
多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險。第二層次：補充醫(yī)療保險。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監(jiān)管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構(gòu)的準入、基金操作規(guī)范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監(jiān)管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強制性保險進行引導和監(jiān)管。
2.建立新機制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫(yī)療領(lǐng)域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領(lǐng)域競爭機制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。
3.恢復醫(yī)院的公益性。應該調(diào)整公立醫(yī)療機構(gòu)投入政策，公立非營利醫(yī)療機構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫(yī)療機構(gòu)的收入上繳，其建設發(fā)展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強化公立醫(yī)院的公共服務職能，糾正片面追求經(jīng)濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強化政府對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫(yī)院給予相應經(jīng)費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系。
4.加強城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護公平、社會服務公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門必須動用社會輿論以及行政監(jiān)察手段進行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學的評價指標。
筆者通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務體系，加強醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。
參考文獻：
[1]孫宇挺.中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革總體框架初確定.中國新聞網(wǎng)，2007.
[2]汪言安.醫(yī)衛(wèi)改革拒搬國外模式堅持公益走中國道路[N].第一財經(jīng)日報，2008.
篇9
一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險取得的成效
1998年，中國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務領(lǐng)域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務機構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險基金籌措機制和醫(yī)療費用制約機制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長，促進了醫(yī)療機構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結(jié)構(gòu)上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務機構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上于2008年進行新醫(yī)改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點地。
各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：
1.各地市響應衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價醫(yī)院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫(yī)院——上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫(yī)院，烏市計劃在現(xiàn)有12家濟困醫(yī)院的基礎(chǔ)上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫(yī)院決定在其分院——長沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價病房。
2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵模浞滞诰颉⒄虾屠矛F(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財政劃撥資金10萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務，增強了醫(yī)療機構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點加強中心衛(wèi)生院所和邊遠地區(qū)衛(wèi)生院所建設，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺了《社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)動態(tài)管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責、基本工作制度17項，推行了統(tǒng)一標志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進了社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，12個社區(qū)衛(wèi)生服務站，社區(qū)居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統(tǒng)70個常見病、多發(fā)病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現(xiàn)社會滿意、患者實惠、醫(yī)院得益的三贏局面。
二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經(jīng)濟增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當長時間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權(quán)利目標的重要性。
2.對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫(yī)療服務機構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創(chuàng)收來實現(xiàn)醫(yī)療服務機構(gòu)的自負盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務于社會的大目標。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)追求經(jīng)濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫(yī)療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經(jīng)濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個明顯的失誤。
3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術(shù)要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
三、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險問題的對策和方案
1.建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系
我國社會經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，不可能建立一個全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險。第二層次：補充醫(yī)療保險。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監(jiān)管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構(gòu)的準入、基金操作規(guī)范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監(jiān)管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強制性保險進行引導和監(jiān)管。
2.建立新機制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫(yī)療領(lǐng)域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領(lǐng)域競爭機制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。
3.恢復醫(yī)院的公益性。應該調(diào)整公立醫(yī)療機構(gòu)投入政策，公立非營利醫(yī)療機構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫(yī)療機構(gòu)的收入上繳，其建設發(fā)展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強化公立醫(yī)院的公共服務職能，糾正片面追求經(jīng)濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強化政府對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫(yī)院給予相應經(jīng)費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系。
4.加強城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護公平、社會服務公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門必須動用社會輿論以及行政監(jiān)察手段進行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學的評價指標。
筆者通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務體系，加強醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。
參考文獻：
[1]孫宇挺.中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革總體框架初確定.中國新聞網(wǎng)，2007.
[2]汪言安.醫(yī)衛(wèi)改革拒搬國外模式堅持公益走中國道路[N].第一財經(jīng)日報，2008.
篇10
一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險取得的成效
1998年，中國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務領(lǐng)域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務機構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險基金籌措機制和醫(yī)療費用制約機制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長，促進了醫(yī)療機構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結(jié)構(gòu)上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務機構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上于2008年進行新醫(yī)改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點地。
各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：
1.各地市響應衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價醫(yī)院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫(yī)院——上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫(yī)院，烏市計劃在現(xiàn)有12家濟困醫(yī)院的基礎(chǔ)上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫(yī)院決定在其分院——長沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價病房。
2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵模浞滞诰颉⒄虾屠矛F(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財政劃撥資金10萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務，增強了醫(yī)療機構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點加強中心衛(wèi)生院所和邊遠地區(qū)衛(wèi)生院所建設，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺了《社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)動態(tài)管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責、基本工作制度17項，推行了統(tǒng)一標志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進了社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，12個社區(qū)衛(wèi)生服務站，社區(qū)居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統(tǒng)70個常見病、多發(fā)病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現(xiàn)社會滿意、患者實惠、醫(yī)院得益的三贏局面。
二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經(jīng)濟增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當長時間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權(quán)利目標的重要性。
2.對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫(yī)療服務機構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創(chuàng)收來實現(xiàn)醫(yī)療服務機構(gòu)的自負盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務于社會的大目標。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)追求經(jīng)濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫(yī)療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經(jīng)濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個明顯的失誤。3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術(shù)要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
三、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險問題的對策和方案
1.建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系
我國社會經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，不可能建立一個全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。
多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險。第二層次：補充醫(yī)療保險。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監(jiān)管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構(gòu)的準入、基金操作規(guī)范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監(jiān)管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強制性保險進行引導和監(jiān)管。
2.建立新機制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫(yī)療領(lǐng)域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領(lǐng)域競爭機制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。
3.恢復醫(yī)院的公益性。應該調(diào)整公立醫(yī)療機構(gòu)投入政策，公立非營利醫(yī)療機構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫(yī)療機構(gòu)的收入上繳，其建設發(fā)展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強化公立醫(yī)院的公共服務職能，糾正片面追求經(jīng)濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強化政府對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫(yī)院給予相應經(jīng)費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系。
4.加強城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護公平、社會服務公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門必須動用社會輿論以及行政監(jiān)察手段進行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學的評價指標。
筆者通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務體系，加強醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。
參考文獻：
[1]孫宇挺.中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革總體框架初確定.中國新聞網(wǎng)，2007.
[2]汪言安.醫(yī)衛(wèi)改革拒搬國外模式堅持公益走中國道路[N].第一財經(jīng)日報，2008.
篇11
1.各地市響應衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價醫(yī)院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫(yī)院——上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫(yī)院，烏市計劃在現(xiàn)有12家濟困醫(yī)院的基礎(chǔ)上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫(yī)院決定在其分院——長沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價病房。
2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵模浞滞诰颉⒄虾屠矛F(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財政劃撥資金10萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務，增強了醫(yī)療機構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點加強中心衛(wèi)生院所和邊遠地區(qū)衛(wèi)生院所建設，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺了《社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)動態(tài)管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責、基本工作制度17項，推行了統(tǒng)一標志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進了社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，12個社區(qū)衛(wèi)生服務站，社區(qū)居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統(tǒng)70個常見病、多發(fā)病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現(xiàn)社會滿意、患者實惠、醫(yī)院得益的三贏局面。
二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經(jīng)濟增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當長時間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權(quán)利目標的重要性。
2.對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫(yī)療服務機構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創(chuàng)收來實現(xiàn)醫(yī)療服務機構(gòu)的自負盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務于社會的大目標。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)追求經(jīng)濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫(yī)療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經(jīng)濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個明顯的失誤
3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術(shù)要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
三、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險問題的對策和方案
1.建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系
我國社會經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，不可能建立一個全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。
多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險。第二層次：補充醫(yī)療保險。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監(jiān)管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構(gòu)的準入、基金操作規(guī)范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監(jiān)管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強制性保險進行引導和監(jiān)管。
2.建立新機制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫(yī)療領(lǐng)域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領(lǐng)域競爭機制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。
3.恢復醫(yī)院的公益性。應該調(diào)整公立醫(yī)療機構(gòu)投入政策，公立非營利醫(yī)療機構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫(yī)療機構(gòu)的收入上繳，其建設發(fā)展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強化公立醫(yī)院的公共服務職能，糾正片面追求經(jīng)濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強化政府對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫(yī)院給予相應經(jīng)費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系。
4.加強城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護公平、社會服務公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門必須動用社會輿論以及行政監(jiān)察手段進行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學的評價指標。
筆者通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務體系，加強醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。
參考文獻：
[1]孫宇挺.中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革總體框架初確定.中國新聞網(wǎng)，2007.
[2]汪言安.醫(yī)衛(wèi)改革拒搬國外模式堅持公益走中國道路[N].第一財經(jīng)日報，2008.
[3]王俊秀.三大“藥方”治醫(yī)改病癥[N].中國青年報，2005-7-28.
[4]江金騏.多數(shù)意見支持公立醫(yī)院公益化[N]．華夏時報，2008.
篇12
1.鐵路醫(yī)療保險參保人員現(xiàn)狀
福州鐵路醫(yī)保中心是福建省醫(yī)療保險管理中心的分中心，主要負責經(jīng)辦福建境內(nèi)鐵路運輸企業(yè)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務。2003年7月啟動基本醫(yī)療保險制度改革，經(jīng)辦的險種有基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)補充醫(yī)療保險、職工大病互助醫(yī)療保險等險種，為參保人員建立了多層次的醫(yī)療保障體系。截至2012年11月底，現(xiàn)有參保單位70個，參加基本醫(yī)療保險58063人，其中在職職工37885人，退休人員20178人，目前在職職工與退休人員比例為1.88：1。
隨著人口老齡化的加快，退休人員呈現(xiàn)上升趨勢，福州鐵路醫(yī)保中心參保人員的年齡結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，2003年～2012年在職職工與退休人員情況見表1。
從表1可以看出，在職職工與退休人員比例一直呈現(xiàn)下降趨勢，2003年～2012年在職職工凈減少3305人，減幅8.02%，在職職工人數(shù)逐年減少；退休人員凈增加3956人，增幅24.38%，退休人員大幅增加，參保人員結(jié)構(gòu)老齡化日益明顯。
2.鐵路醫(yī)療保險基金現(xiàn)狀分析
醫(yī)療保險基金是醫(yī)療保險制度實施的基礎(chǔ)和根本保障，對醫(yī)療保險制度的運行至關(guān)重要。2006年～2011年福州鐵路醫(yī)保中心醫(yī)療總費用出現(xiàn)快速增長的趨勢（見圖1），給醫(yī)療保險基金造成巨大的壓力。而醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入的增長率卻低于統(tǒng)籌基金支出的增長率，導致醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余逐年減少。2006年統(tǒng)籌基金結(jié)余2793.8萬元，至2011年統(tǒng)籌基金結(jié)余變?yōu)?1976.08萬元。2009年以來醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金已經(jīng)連續(xù)三年出現(xiàn)當期收不抵支的狀況，見圖2。
福州鐵路醫(yī)保統(tǒng)籌基金出現(xiàn)收不抵支的主要原因是：
2.1在職職工逐年減少，退休人員不斷增加，導致醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入相對減少
基本醫(yī)療保險的籌資方式是參保單位和在職職工共同繳納。福州鐵路醫(yī)保中心參保單位繳費比例為在職職工工資總額8%，在職職工繳費比例為本人工資收入的2%，退休人員不需要繳費。由于人口老齡化速度的加快，退休人員快速增長，在職職工與退休人員比例一直呈現(xiàn)下降趨勢，繳費的在職職工逐年減少，不繳費的退休人員不斷增加，導致基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入相對減少。隨著退休人員的增加，醫(yī)療費用支出也不斷增長，而退休人員的醫(yī)療費用主要是靠單位和在職職工共同繳費來承擔，因此醫(yī)療保險基金存在收入與支出不平衡的狀況。醫(yī)療保險基金籌資的有限性與使用相對無限性之間的矛盾，給醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展造成了潛在的壓力，增加了醫(yī)療保險基金的風險性。
2.2醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出逐年遞增
在醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入相對減少的同時，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出卻逐年大幅遞增。主要原因為：
近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)達，新的治療技術(shù)和手段不斷涌現(xiàn)。參保人員在就醫(yī)時使用新材料、新技術(shù)、新工藝治療疾病，導致醫(yī)療費用水漲船高。如心臟支架手術(shù)是治療冠心病的新技術(shù)，雖然手術(shù)費用比傳統(tǒng)治療技術(shù)更高，但手術(shù)操作方便，病人創(chuàng)傷小，參保人員一般會優(yōu)先選擇心臟支架手術(shù)。
醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革沒有與醫(yī)療保險改革“三改并舉”，醫(yī)療機構(gòu)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”和藥品的“虛高定價”問題還沒有得到有效解決，也是造成醫(yī)療保險基金過度增長的原因。“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度是南于政府財力不足，放權(quán)給醫(yī)院將藥品加價15%后銷售。醫(yī)療機構(gòu)為了多創(chuàng)收，存在賣貴藥、多賣藥、不應該做的檢查全做、使用高端器材等現(xiàn)象。
人口老齡化與醫(yī)療費用的快速增長有密切關(guān)系。通過對2011年退休人員和在職職工醫(yī)療費用情況進行統(tǒng)計分析（見表2），退休人員隨著年齡增大，身體狀況變差，發(fā)病率以及人均費用等指標，均高于在職職工。
醫(yī)保制度本身存在的一些漏洞，導致醫(yī)療費用不合理增長。福州鐵路醫(yī)保中心為參保人員建立了多層次的醫(yī)療保障體系，此外，路局工會部門還出臺了相關(guān)的補助政策，分別對患26種大病的在職職工醫(yī)療費用進行補助，對患常規(guī)病住院的在職職工和退休人員醫(yī)療費用進行補助，進一步降低了參保人員的個人負擔比例。2011年度參保人員在多層次醫(yī)療保障基金補助后的個人負擔情況見表3。
從表3可以看出，由于多層次的醫(yī)療保障體系過于傾向?qū)ψ≡嘿M用的補助，導致參保人員住院個人負擔比例遠低于國際公認的個人合理費用分擔比例（25%）。參保人員個人負擔比例過低，就醫(yī)時容易被誘導選擇貴重藥品和不必要的治療項目，導致過度醫(yī)療消費；部分醫(yī)院和醫(yī)生為了自己的效益和利益，也不限制開出藥品的數(shù)量和金額；就診時，醫(yī)院并沒有嚴格核對持卡者的身份，存在一人醫(yī)保，全家享用的情況。此外路局工會部門對退休人員住院費用的補助政策，是以基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、企業(yè)補充醫(yī)療保險基金等其他基金支付的合計值為補助基數(shù)，導致存在重復補助的現(xiàn)象，甚至造成少部分退休人員補助后還略有盈余的狀況。
3.應對措施和對策
3.1提前預防、定期體檢，防患于未然
“預防是控制大病的最有效方法”，疾病早期發(fā)現(xiàn)與早期治療是預防小病發(fā)展成大病的最佳辦法、是節(jié)約醫(yī)療費用的最佳手段。建議根據(jù)職工的年齡及身體狀況、疾病譜的分布情況，對所有參保人員每年有針對性的安排體檢項目，使參保人員常見病、多發(fā)病的隱患能夠“早發(fā)現(xiàn)、早預防、早治療”，減少大病突然暴發(fā)產(chǎn)生的巨額醫(yī)療費用開支.防患于未然。
3.2合理控制綜合保障水平，控制醫(yī)療費用不合理增長
目前福州醫(yī)保中心醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收不抵支，醫(yī)療費用居高不下，各項住院指標均高于福建省醫(yī)保同期的住院指標.與多層次的醫(yī)療保障體系過多地降低了參保人員住院個人負擔比例緊密相關(guān)。因此，建議適當調(diào)整鐵路多層次的醫(yī)療補助方式，改變對住院補助過度傾斜的政策，做到住院與門診統(tǒng)籌兼顧。合理控制綜合保障水平，既要防止補助水平過高導致醫(yī)療費用不合理增長，又要考慮減輕重病職工的負擔，不使職工因病致貧，真正發(fā)揮個人分擔機制對控制醫(yī)療費用不合理增長的作用。此外，對于不同管理部門出臺的醫(yī)療補助政策，要統(tǒng)籌規(guī)劃，避免出現(xiàn)就醫(yī)盈利的現(xiàn)象。
3.3建議由企業(yè)補充醫(yī)療保險基金
目前福州鐵路醫(yī)保參保單位繳費比例已達8%，已超過國家規(guī)定的6%，再提高參保單位繳費比例已不可行。建議上級主管部門調(diào)整企業(yè)補充醫(yī)療保險基金使用辦法，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當期收不抵支的情況下，由企業(yè)補充醫(yī)療保險基金。
3.4調(diào)整定點醫(yī)院結(jié)算辦法，加強統(tǒng)籌基金支出管理
福州鐵路醫(yī)保中心在原有按定額結(jié)算和單病種結(jié)算辦法的基礎(chǔ)上，2012年又在部分定點醫(yī)院推行了住院醫(yī)療費總額預算結(jié)算辦法，以減少定點醫(yī)院過度醫(yī)療、分解住院以及掛床住院等手段套取醫(yī)保基金等違規(guī)行為的發(fā)生，有效引導定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員合理醫(yī)療用藥行為。總額預算結(jié)算辦法實施后，試點醫(yī)院能自主加強費用控制管理，使住院費用支出逐漸趨于合理，達到了預期的效果。建議進一步擴大總額預算結(jié)算辦法的定點范圍。
3.5充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，加強定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管、控制不合理的基金支出
借助福州鐵路醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的“稽核管理”功能，對基本醫(yī)療保險基金的使用進行網(wǎng)上實時監(jiān)控和預測，對政策執(zhí)行情況進行評估。重點加強定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店日常的網(wǎng)上監(jiān)管和現(xiàn)場的突擊巡查工作，對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管做到平時監(jiān)管與年終考核相結(jié)合，促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范管理。建議對定點醫(yī)療機構(gòu)實施真正的“準入”和“退出”機制，與省市醫(yī)保系統(tǒng)建立“黑名單”制度，對被做出“退出”處罰的醫(yī)療機構(gòu)或藥店，不得作為其他醫(yī)保單位的定點機構(gòu)。
3.6加大政府對醫(yī)療保險的投入，完善全民醫(yī)保制度
基本醫(yī)療保險作為一項公共產(chǎn)品，政府承擔的角色不容回避。據(jù)國務院公布的資料，2011年全國醫(yī)療總費用占GDP比重只有5.1%左右，不但低于高收入國家（平均8.1%），而且比低收入國家的比重還要低（平均6.2%）。如果每個公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，就不可能出現(xiàn)用別人的醫(yī)療保險卡來冒名頂替、掛卡等現(xiàn)象。因此，國家應強制每個公民均應參加基本醫(yī)療保險。
3.7創(chuàng)新管理、完善醫(yī)保制度，健全社會信用體系
“壞制度讓人變成鬼，好制度使鬼變成人”同樣適用于醫(yī)保領(lǐng)域。完善醫(yī)保制度，構(gòu)建內(nèi)容科學、程序嚴密、配套完備、有效管用的醫(yī)保制度體系，堅持按制度辦事、靠制度管人，是從源頭上防治醫(yī)療風險的根本途徑。同時建立健全社會信用體系，并與企業(yè)的發(fā)展和個人的創(chuàng)業(yè)、生活、工作、就業(yè)等直接掛鉤，讓守信者獲得種種收益，讓失信者遭到市場的淘汰。
4.醫(yī)保政策調(diào)整的風險防范
醫(yī)療保險制度是整個社會保險體系中涉及面最廣、關(guān)系最為復雜、矛盾最容易激化的一種社會保障機制。醫(yī)保政策的調(diào)整，必然會觸及一些深層次矛盾，難度也越來越大，必須做好、做足風險防范措施和應急預案。
4.1做好輿論宣傳和引導工作。廣泛宣傳醫(yī)保政策調(diào)整的重要意義和作用，取得參保人員的理解和支持，保證醫(yī)保政策的順利實施。
4.2注重協(xié)調(diào)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系.通過科學管理提升服務水平。目前，醫(yī)保中心對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理還停留在對費用的事后稽核及考核管理上，不能體現(xiàn)出管理的超前意識，容易造成醫(yī)、患、保三方的矛盾。
4.3應進一步完善與醫(yī)療保險有關(guān)的法律法規(guī).規(guī)范醫(yī)療保險法律關(guān)系和各類法律主體行為，明確醫(yī)保管理部門對醫(yī)療服務行為和責任人的監(jiān)督、處罰和執(zhí)法依據(jù)。
5.前景展望
醫(yī)保是一個國家社會二次分配的重要內(nèi)容，是體現(xiàn)以人為本，實現(xiàn)社會公平的基本內(nèi)容，也是參保人員對政府、企業(yè)的基本要求。根據(jù)國家有關(guān)部門和福建省有關(guān)文件要求，福建省已啟動了縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革工作，改革的目標是要積極穩(wěn)妥地實施醫(yī)療服務價格調(diào)整方案，醫(yī)療服務價格調(diào)整必須與藥品零差率銷售政策配套實施，以此改變“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象，實現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的本質(zhì)回歸。希望這次改革能成為醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革的破冰之旅，最終實現(xiàn)醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革的“三改并舉”。
隨著醫(yī)保改革的不斷深入，全民醫(yī)保制度的不斷完善，降低醫(yī)療成本、保障參保人員病有所醫(yī)，合理就醫(yī)，確保醫(yī)療保險基金安全運作，真正實現(xiàn)醫(yī)療保險改革的和諧發(fā)展，必將指日可待。
參考文獻：
篇13
至于有的地方的工會組織和醫(yī)院以互助共濟的形式開展的醫(yī)療保險業(yè)務，總體保障水平不高，規(guī)模也不大，風險分散性較弱。目前此種形式還未得到完全的肯定，有人質(zhì)疑其增加了企業(yè)負擔和風險，從而有悖于國家醫(yī)療保險體制改革的原則。
顯然，僅靠政府的力量不能完全解決全民的醫(yī)療保障問題，而且其暴露的問題也日益嚴峻。那么我國的醫(yī)療保障問題應該如何解決？答案就是大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，讓商業(yè)醫(yī)療保險作為必要的一部分，在我國醫(yī)療保障體系改革的大潮中肩負起自己的歷史使命。
商業(yè)醫(yī)療保險在醫(yī)療保障體系中的作用
商業(yè)醫(yī)療保險擴大我國醫(yī)療保障制度的覆蓋面。雖然我國經(jīng)濟體制改革的深化和現(xiàn)代企業(yè)制度的建立都已初見成效，社會上仍將產(chǎn)生大量缺乏醫(yī)療保障的人群，而且職工只能享受半費勞保待遇，這些群體尤其渴望購買商業(yè)醫(yī)療保險。而商業(yè)醫(yī)療保險將醫(yī)療保險的覆蓋范圍擴大到能覆蓋社會醫(yī)療保險所不能覆蓋的人群。
商業(yè)醫(yī)療保險分擔高額度醫(yī)療費用帶給人們的風險。由于開展社會醫(yī)療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費用遠遠超過了基本醫(yī)療保險的最高支付限額，使患者個人背上沉重的經(jīng)濟負擔，醫(yī)藥費用的持續(xù)上漲強化了人們的保險意識。而只有通過購買商業(yè)醫(yī)療保險才能減少潛在的風險。
商業(yè)醫(yī)療保險滿足多層次的需求。從國家已頒布的基本醫(yī)療保險制度配套文件看，人們就醫(yī)將受到更多制約，一些比較高級的診療項目基本醫(yī)療保險將不予支付費用；對部分經(jīng)濟收入穩(wěn)定、享受社會醫(yī)療保障的群體來說，社會醫(yī)療保障僅能提供最“基本”的醫(yī)療保險，保障有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險則能適應高層次、特殊的醫(yī)療需求。這樣可以發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險自愿投保、全面保障的優(yōu)點，在不增加國家財政負擔的情況下滿足部分特殊人群較高層次的醫(yī)療需求。
商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的有利條件
我國商業(yè)醫(yī)療保險雖然起步較晚、規(guī)模不夠、產(chǎn)品還沒有豐富起來，但是經(jīng)過前一段時間的積累和探索，已經(jīng)具備了非常有利的發(fā)展條件：
國家政策的傾斜。社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險共同構(gòu)筑了我國的醫(yī)療保障體系，目前我國高層領(lǐng)導意識到社會醫(yī)療保險還不能滿足我國商業(yè)醫(yī)療保險市場的需求，已經(jīng)高度重視商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。朱總理在1998年就指出，我國醫(yī)療保障體系改革的目的就是“力求建立一個以社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，包括醫(yī)療福利和醫(yī)療救助的多層次的醫(yī)療保障體系”。2002年7月，副總理又對商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的問題做了兩次重要的批示，肯定了商業(yè)醫(yī)療保險的成績，鼓勵大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。
較快的發(fā)展速度。由于醫(yī)療保險風險控制難度較大，各家保險公司采取比較謹慎的發(fā)展策略，主要以附加險的形式辦理醫(yī)療險業(yè)務，其主要目的是為了提高公司聲譽、促進業(yè)務發(fā)展和積累壽險客戶。盡管如此，商業(yè)醫(yī)療保險仍然取得長足的進步。目前，國內(nèi)已有12家人壽保險公司開展了各種商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務。全國商業(yè)醫(yī)療保險費收入從1996年的21億元增至2002年的122億元，年平均增幅達52％，其增長幅度遠高于同期壽險業(yè)務。
一定的人才儲備。商業(yè)醫(yī)療保險要求從業(yè)人員同時具備保險和醫(yī)學方面的知識，對醫(yī)學、風險管理、市場調(diào)研、條款設計、市場推動等方面有較深刻的了解。經(jīng)過這幾年的發(fā)展，我們已經(jīng)儲備了一定數(shù)量的商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)人才，專業(yè)橫跨保險、精算、統(tǒng)計、醫(yī)學、法律等學科。他們與美國、德國的醫(yī)療保險專家多次在理論和實踐方面進行合作，比較系統(tǒng)和全面的掌握了醫(yī)療保險的產(chǎn)品設計、精算、風險控制等關(guān)鍵技術(shù)，并且在我國的農(nóng)村健康保險、城市社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的實踐中取得了成功的經(jīng)驗。
初步的產(chǎn)品開發(fā)能力。針對日益高漲的市場需求，近幾年各家保險公司都在商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品開發(fā)方面進行了有益的嘗試，目前已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，比較熟練地掌握了醫(yī)療保險開發(fā)的精算理論和方法，具備了較強的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品開發(fā)能力。目前我國商業(yè)醫(yī)療保險市場上經(jīng)營的產(chǎn)品涉及國際上通行的多數(shù)類型和各種保障期限的產(chǎn)品，既有醫(yī)療費用型保險，又有定額給付型保險，涉及的保障期限有終身、長期和短期，涉及的人群有嬰幼兒、大中小學生、職工、婦女和部分老年人，涉及的保障內(nèi)容有意外、殘疾、住院、手術(shù)、重大疾病、特種疾病和手術(shù)、門診等100多種產(chǎn)品，為保險市場的不斷創(chuàng)新奠定了一定的基礎(chǔ)。
比較有效的風險控制體系。我國商業(yè)醫(yī)療保險在幾十年的發(fā)展歷程中業(yè)已摸索出一套較粗放但又行之有效的風險控制體系，無論是在定性風險控制方面還是在定量風險控制方面都取得了長足進步。在定性控制方面，涉及到產(chǎn)品、銷售、核保、理賠等環(huán)節(jié)建立了一套專業(yè)的業(yè)務流程，經(jīng)過技術(shù)處理規(guī)避風險；在定量控制方面，建立了多角度的（即分機構(gòu)、分險種、分人群等）動態(tài)風險監(jiān)控系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)并控制商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營中的各種風險。
由此可見，我國商業(yè)醫(yī)療保險已經(jīng)具備了比較有利的發(fā)展條件，有能力在我國的醫(yī)療保障體系中發(fā)揮其重要作用。
但是，應該看到我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的還不成熟，仍然存在著阻礙其發(fā)展的多方面的現(xiàn)實困難：
財稅政策對商業(yè)醫(yī)療保險的支持力度不夠。目前，財稅問題也是制約商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的一個主要因素。投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險仍然不能享受稅收優(yōu)惠，個人及絕大部分團體購買的醫(yī)療保險的保費都是在稅后支付，這不利于鼓勵團體為員工購買醫(yī)療保險，也不利于鼓勵個人為自己的健康投資。無疑會挫傷投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險的積極性、提高保險產(chǎn)品的價格、增加商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品的難度。
規(guī)范約束醫(yī)療機構(gòu)行為的法律法規(guī)不健全。長期以來形成的醫(yī)療服務主體的壟斷格局依然存在，加之我國人口眾多，醫(yī)療服務始終處于“賣方市場”，加劇了醫(yī)療費用的上漲，促使道德風險滋生。降低商業(yè)醫(yī)療保險的經(jīng)營風險，必須對醫(yī)療服務的提供方——醫(yī)院和醫(yī)生的行為進行規(guī)范，使醫(yī)院和醫(yī)生在制定醫(yī)療方案的同時考慮到醫(yī)療成本的因素。醫(yī)療衛(wèi)生服務體制的配套改革與發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險相輔相成，兩者缺一不可。
專業(yè)化經(jīng)營醫(yī)療保險的理念和方法還未深入人心。由于保險本身的特殊性，它涉及到保險人、投保人和醫(yī)療服務提供者三方關(guān)系，而醫(yī)療服務提供者的介入增加了醫(yī)療保險管理的難度和復雜性。但我國目前沒有專門經(jīng)營醫(yī)療保險的公司，醫(yī)療保險都是壽險公司在經(jīng)營，多數(shù)壽險公司仍然沿用壽險的管理方法、流程和理念來經(jīng)營醫(yī)療保險，結(jié)果往往是導致保費很高、保障很低，但保險公司卻虧損。
商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)人才資源儲備相對不足。醫(yī)療保險的經(jīng)營要求從業(yè)人員必須對醫(yī)學、精算、風險管理、市場推動等方面有較深的了解，而目前各保險公司的醫(yī)療保險業(yè)務管理者卻并未具備這些多方面的知識。同時，保險公司還缺乏高素質(zhì)的醫(yī)療保險專業(yè)營銷人員，難以向客戶詳細解釋保險條款，阻礙了業(yè)務規(guī)模的擴大。而且保險公司的基層缺乏醫(yī)療保險專業(yè)核保人員，導致在醫(yī)療保險逆選擇風險高的情況下難以保證核保質(zhì)量，增加了醫(yī)療保險的經(jīng)營風險。
經(jīng)驗數(shù)據(jù)收集、整理和分析的體系有待完善。商業(yè)醫(yī)療保險綜合性、技術(shù)性很強，它的險種設計和經(jīng)營需要有周密的市場調(diào)研、大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析、嚴密的精算來支持。而我國商業(yè)醫(yī)療保險剛起步，積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)較少，目前都是以國外的經(jīng)驗數(shù)據(jù)作為精算的基礎(chǔ)，但由于投保人群特征的差異，數(shù)據(jù)必然有偏差，全盤照搬國外的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，勢必加大商業(yè)醫(yī)療保險的經(jīng)營風險，給商業(yè)醫(yī)療保險的業(yè)務發(fā)展埋下隱患。
為了使商業(yè)醫(yī)療保險成功的擔負起自己的歷史使命，針對阻礙商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)實困難，我們提出相應的政策措施：
內(nèi)部機制的建立
建立多層次的經(jīng)營機構(gòu)網(wǎng)絡體系。為了發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險在整個國家醫(yī)療保障體系中應有的作用，必須建設好商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營體系及其組織架構(gòu)。這個架構(gòu)中包括專業(yè)經(jīng)營主體——全國性專業(yè)性醫(yī)療保險公司、專業(yè)管理主體——壽險公司中成立的專業(yè)化醫(yī)療保險管理部門、銷售主體——銷售醫(yī)療保險為主的經(jīng)紀公司或機構(gòu)以及健康服務主體——承擔管理醫(yī)療服務提供網(wǎng)絡、費用結(jié)算、后期客戶健康服務等工作的專業(yè)性健康管理公司，逐步形成“經(jīng)營—行銷—服務”一體化的專業(yè)性組織體系。
完善內(nèi)部管理制度和運行機制。在行業(yè)中各經(jīng)營單位建立起自上而下的統(tǒng)一、規(guī)范、高效、便利的內(nèi)部業(yè)務標準、管理制度和運行機制體系。包括全行業(yè)統(tǒng)一標準、管理制度體系和運行機制；建立起行業(yè)內(nèi)部信息交流和基礎(chǔ)研究體系。鑒于醫(yī)療保險業(yè)務的特性和醫(yī)療費用支出的多邊性，在險種費率和保障責任上要求較大的靈活性和組合性，在風險控制上要求各類數(shù)據(jù)的多樣性和準確性，因而，長期的基礎(chǔ)研究及必要的信息交流和利用，就成為發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險不可或缺的基礎(chǔ)工作。
建立健全多層次的人才培養(yǎng)體系。為培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)療保險專業(yè)化人才隊伍，應建立以有關(guān)大學、研究機構(gòu)和各個經(jīng)營機構(gòu)為主體，其他專業(yè)管理協(xié)會為輔助的、多層次的醫(yī)療保險專業(yè)人才教育培訓體系。
建立科學高效的風險防范系統(tǒng)。醫(yī)療保險的可控性經(jīng)營風險主要包括決策性風險和經(jīng)營管理風險。它主要涉及業(yè)務開展中售前、售中和售后的各個環(huán)節(jié)。加強風險防范的重點在于根據(jù)現(xiàn)行政策，充分利用各種條件，制定合理發(fā)展戰(zhàn)略，調(diào)動醫(yī)療服務提供者參與費用控制的積極性；在業(yè)務開展的各個環(huán)節(jié)建立起相關(guān)風險控制機制。主要做好業(yè)務規(guī)劃制定、市場調(diào)研分析、經(jīng)營模式選擇、產(chǎn)品開發(fā)定位、核保和理賠、業(yè)務統(tǒng)計分析、信息反饋等工作，最終實現(xiàn)既能開拓市場，又能控制經(jīng)營風險的目標。
外在環(huán)境要求和配套政策支持
