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患者的知情同意權(quán)與醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)

陳 特

一、典型案例

案例1：2000年8月，王某因患右腎盂及雙腎多發(fā)性結(jié)石、左腎重度積水到某醫(yī)院就診，醫(yī)院在檢查后行體外沖擊波碎石術(shù)，震波過程符合操作規(guī)范，震波次數(shù)及能量在正常范圍內(nèi)。手術(shù)后，患者腎周圍血腫，經(jīng)鑒定是由體外震波碎石引起，是該治療方法可能造成的嚴重不良后果之一。

由于沒有簽署手術(shù)知情同意書，醫(yī)學(xué)會認定醫(yī)方在施行手術(shù)前未履行相關(guān)的告知義務(wù)，雖然未履行告知義務(wù)與患者腎周圍血腫發(fā)生無直接的因果關(guān)系。但是，未履行告知義務(wù)使王某對術(shù)后可能發(fā)生的醫(yī)療風險缺乏足夠的認識，從而影響其對是否接受該手術(shù)方案的選擇權(quán)。最終，法院判決該醫(yī)院賠償王某2萬元。

案例2：2002年5月，趙某因左股骨干粉碎性骨折在四川某醫(yī)院行切開復(fù)位，鋼板鋼絲內(nèi)固定術(shù)。2002年12月，趙某因"左股骨鋼板遺留"在北京某醫(yī)院住院做手術(shù)拆除鋼板。2003年1月3日，趙某出院。醫(yī)院在給趙某的出院診斷證明中注明：臥床兩周，開始下地負重。出院后，趙某正常行走。2003年1月23日不慎扭傷左大腿，入住北京另一家醫(yī)院(第三家)。經(jīng)該院診斷為左股骨干中段斜行骨折，并行切開復(fù)位鋼板、螺絲內(nèi)固定術(shù)。2003年2月9日，趙某出院。2004年7月5日至15日，趙某又入住上述第三家醫(yī)院取鋼板和內(nèi)固定。2005年2月，趙某之父趙某某在北京某醫(yī)院復(fù)印病歷時，發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院的病歷中記載的醫(yī)囑是：臥床休息一個月，可在床上活動，避免下床活動。此份病歷記載的醫(yī)囑內(nèi)容，某醫(yī)院并未向趙某及其監(jiān)護人出示過，也未告訴過趙某及其監(jiān)護人。

法院認為，趙某因拆除鋼板入住某醫(yī)院，治愈出院時，某醫(yī)院應(yīng)出具明確的醫(yī)囑指導(dǎo)病人康復(fù)，但某醫(yī)院出具的出院診斷證明"臥床2周，開始下地負重"的醫(yī)囑，與原始病歷記載不一致，且出院醫(yī)囑"下地負重"的概念不夠明確，故應(yīng)對趙某在出院兩周后，不慎扭傷左大腿造成的骨折承擔部分責任。趙某本身系左股骨干粉碎性骨折剛剛?cè)浔救思氨O(jiān)護人因自身注意不夠，對趙某不慎扭傷左大腿造成的骨折也應(yīng)承擔責任。判決：某醫(yī)院賠償趙某住院檢查費、交通費、住院伙食補助費共計10635.55元。

二、觀點爭議

醫(yī)療損害責任的告知形式、告知范圍如何確定？告知不足的判斷標準是什么？違反告知義務(wù)的損害賠償責任如何承擔？

根據(jù)《侵權(quán)責任法》第55條的規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。

對于醫(yī)療機構(gòu)違反告知義務(wù)，同時又存在其他醫(yī)療違法行為造成患者人身損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任，各界的認識是一致的。而對于醫(yī)療機構(gòu)違反了告知義務(wù)，但未造成患者人身損害，即僅僅侵害了患者的知情權(quán)、自我決定權(quán)的，正如本節(jié)所舉的及時個案例。醫(yī)療機構(gòu)是否應(yīng)該承擔賠償責任，各界有不同的看法。一種意見認為，僅僅侵犯患者的知情權(quán)或自我決定權(quán)，醫(yī)療機構(gòu)不應(yīng)當承擔民事賠償責任。醫(yī)療機構(gòu)未盡到告知義務(wù)，違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的，應(yīng)當承擔行政責任。另一種意見認為，侵犯患者的知情權(quán)或自我決定權(quán)，醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)當承擔民事賠償責任。

三、理解與適用

(一)醫(yī)療損害責任的告知范圍、告知形式如何確定

侵權(quán)責任法》第55條規(guī)定:醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。該條規(guī)定了患者享有知情同意權(quán)。由于權(quán)利與義務(wù)總是相互對應(yīng)的，因此，醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)亦來源于此。《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》等法規(guī)中亦有患者知情同意權(quán)的相關(guān)規(guī)定。例如，《醫(yī)療事故處理條例》第11條規(guī)定：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當避免對患者產(chǎn)生不利后果。《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第62條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當尊重患者對自己的病情的診斷、治療的知情同意權(quán)利，在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，應(yīng)當向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者家屬。

1.告知的范圍

根據(jù)《侵權(quán)責任法》第55條的規(guī)定，說明和告知的范圍應(yīng)當包括：病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況。具體而言：

(1)一般情況下，即普通的醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該向患者說明病情和醫(yī)療措施。病情包括疾病名稱、性質(zhì)、診斷依據(jù)、嚴重程度、發(fā)展變化趨勢等。醫(yī)療措施指：可供選擇的醫(yī)療措施、各種醫(yī)療措施的利弊、根據(jù)本例患者的具體情況擬采取的醫(yī)療措施、采取該醫(yī)療措施預(yù)期的治療效果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和醫(yī)療風險、不采取醫(yī)療措施的危險、采取該項醫(yī)療措施大致所需的費用等。

(2)當需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，醫(yī)務(wù)人員除說明上述內(nèi)容外，還應(yīng)當向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況。所謂醫(yī)療風險，是采取某項醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥、不良反應(yīng)等醫(yī)療風險。替代醫(yī)療方案是指，針對本例患者的疾病和個體特征，存在哪些可選擇的治療方案及各種治療方案各自的利弊等信息。

2.告知形式

(1)告知的形式一般包括口頭告知和書面告知。

(2)口頭告知為告知的一般形式，但是遇有需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療，醫(yī)務(wù)人員向患方告知醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案的，應(yīng)當采取書面告知的方式，并取得患者的同意。

(3)替代說明：當存在可能導(dǎo)致患者情緒強烈波動、拒絕治療等其他不利于治療的情形時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當向患者的近親屬說明上述事項并取得其書面同意。

(二)告知不足的判斷標準

我國現(xiàn)行法律沒有明確充分告知或告知不足的判斷標準。其他國家和地區(qū)采取的判斷標準包括：(1)理性醫(yī)生的判斷標準，即以具有中等專業(yè)水平和責任心的醫(yī)生在相同情況下應(yīng)向患者說明的內(nèi)容；(2)理性病人的判斷標準，即一位通常的理性病人在同等情況下希望以及需要獲知哪些內(nèi)容；(3)個案主觀判斷標準，即一位普通病人在當時的情況下需要被告知哪些內(nèi)容才能作出合理同意。這三類判斷標準對醫(yī)療機構(gòu)履行告知義務(wù)的要求逐漸升高。

我們認為，結(jié)合我國的具體情況，在司法實踐中，應(yīng)當采取第二類判斷標準，即理性病人判斷標準。理由在于：首先，對告知是否充分的判斷標準應(yīng)當具有統(tǒng)一性和確定性，避免隨意性，"一位通常的理性病人在同等情況下希望以及需要獲知哪些內(nèi)容"是易于確定的，便于抽象出一般的、普通的標準進行判斷；其次，以"通常的理性病人"為視角和出發(fā)點，較之理性醫(yī)生標準，對醫(yī)務(wù)人員要求更高，要求醫(yī)務(wù)人員從普通患者的角度出發(fā)考慮問題；，"通常的理性病人"的出發(fā)點便于醫(yī)務(wù)人員掌控和了解尺度，也不會給個案的判斷帶來過大難度。

(三)違反告知義務(wù)的損害賠償責任承擔

醫(yī)務(wù)人員未盡告知義務(wù)，顯然會對患者行使知情同意權(quán)造成妨礙，但并不當然構(gòu)成侵權(quán)。是否構(gòu)成侵權(quán)，要看是否符合侵權(quán)責任的構(gòu)成要件。單就醫(yī)務(wù)人員未盡告知義務(wù)本身，應(yīng)當已經(jīng)具備過錯和違法行為兩個要件，但要構(gòu)成侵權(quán)，還需具備損害后果和違法行為與損害后果之間的因果關(guān)系。因此，《侵權(quán)責任法》第55條第2款就此明確，醫(yī)療機構(gòu)未盡告知義務(wù)須造成損害后果，才構(gòu)成侵權(quán)和承擔賠償責任。

對于違反告知義務(wù)的損害后果，盡管也會有人身損害事實，但主要不是人身損害事實，而是對知情同意權(quán)、自我決定權(quán)的損害。因此，對于違反告知義務(wù)的責任承擔，我們認為，應(yīng)該區(qū)分兩個層次。及時，如果醫(yī)療機構(gòu)違反了告知義務(wù)，同時又造成了患者人身損害，正如前文所舉的第二個案例，能夠確定違反告知義務(wù)的醫(yī)療行為與損害后果具有因果關(guān)系的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔人身損害賠償責任。第二，如果醫(yī)療機構(gòu)僅違反告知義務(wù)，沒有造成患者其他人身損害，正如前文所舉及時個案例，僅僅是造成了知情同意權(quán)、自我決定權(quán)等精神性民事權(quán)利損害的，則醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔的賠償責任是精神損害撫慰金賠償，而且通常應(yīng)該是象征性的賠償。