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及時章 識別治療中的問題

在寫《認知療法：基礎與應用》這本書時，我就知道一本“標準的”認知治療教材不可能覆蓋眾多患者表現出的所有復雜問題。標準的治療程序確實難以讓某些患者的治療取得進展；而有些患者似乎不能理解認知治療的關鍵，不能適應標準的治療技術；有些患者則不愿意充分參與到標準的治療過程中；而另一些則可能堅持自己對于自我、他人和世界長期形成的歪曲信念。對于這些病人，治療必須做出改變。但治療師怎樣才能知道應在何時改變治療計劃以及應當如何改變呢？

當經驗豐富的認知治療師遇到棘手的問題時，他們似乎本能地知道應該如何去做。在別人多次要求我寫一本書講述如何應對這類問題之后，我開始更密切地觀察自己在治療會談中做決定的過程。看起來，做出決定似乎是一個本能的過程。而實際上，這項工作基于不斷對患者的問題進行個案概念化，基于對他們的診斷，基于會談的經歷。除了觀察我自己的工作，我還非常有幸可以觀察和分析我父親艾倫?貝克博士的治療會談，以及我的同事及被督導者所負責的個案。

這本書反映了在《認知療法：基礎與應用》出版后我所學到的知識。《認知療法：基礎與應用》提供了應對具有明顯的抑郁和焦慮癥狀的患者的實踐操作方法，也是本書非常重要的鋪墊。本書則旨在幫治療師明確：當基礎認知治療不起作用時應如何去做。

許多原因可以解釋患者在治療中表現出的棘手問題。有些困難可能是治療師無法掌控的，例如，有的患者由于經濟條件限制不能夠按照計劃的頻率來治療。另一些患者身處的環境非常惡劣，以致心理治療對他們發揮的作用極其有限。但絕大多數問題，或至少有一部分，是處于治療師的控制范圍之內的。問題可能源于多種原因，既可能源于來訪者歪曲的信念(例如，“如果我變得好起來，我的生活就會變得更糟”)，也可能源于治療師的錯誤(例如，對實際上患有其他障礙而非抑郁癥的患者使用標準的抑郁治療方案)。

在過去十年我開辦的數百場工作坊中，我向心理健康專業人士詢問他們與患者工作時遇到的具體問題，由此得到了兩個重要結論。首先，許多治療師最初傾向于用太過泛化的術語描述，而不是以清晰的術語界定問題。例如，治療師斷言某位患者有“阻抗”。其次，即使治療師確實開始精細化地描述問題，他們仍傾向于不斷重復同樣的問題：患者不做家庭作業，患者對治療師感到憤怒，患者在兩次會談之間的時間里再次回到自我打擊的行為，等等。我發現，許多治療師都需要學習用行為術語描述患者表現出的困難，并學會在認知框架下理解遇到的困難，同時基于他們對某一個案獨特的概念化，設定相應的策略。這本書將會教授治療師學會：

將問題具體化(并確定治療師在多大程度上可以改善這一問題)。

對患者進行個案概念化，包括那些具有軸Ⅱ診斷的患者。

處理患者對治療師有問題的反應，以及反過來處理治療師對患者有問題的反應。

為表現出棘手問題的患者設定目標，安排結構化的會談，幫助解決問題，并且提高家庭作業完成度(包括行為改變)。

識別并修正根深蒂固歪曲的功能失調性認知(自動化思維、意象、假設及核心信念)。

附錄A介紹了在認知治療中獲得專業成長的時機。有時，手把手的訓練及督導是不能被取代的。

識別問題

即使是最有治療經驗的認知治療師，在面對某些患者時仍會感到棘手。然而我們很容易去責備表現出各種困難的患者，并將其態度及功能不良的行為歸因于他們自身的性格缺陷，例如給病人貼上“阻抗”、“缺乏動機”、“懶惰”、“沮喪”、“具有操控癖”或“卡住不前進”的標簽。但是過于泛化地描述問題通常并不能促進問題解決，例如“患者似乎不愿意參與到治療中”或“患者期望我完成所有的工作”，這樣泛化的描述太過寬泛。而將行為具體化，將阻礙治療進展的行為具體地描述出來，站在解決問題的立場來看問題，會更有助于治療。治療師通過詢問以下問題可以地界定問題：

“患者在會談中及在兩次會談之間究竟說了什么或做了什么(沒有說或沒有做什么)，這是一個問題。”

患者在會談中表現出的典型問題行為，包括以下內容：

堅持認為他們不能改變，或者治療不會對他們有效果。

難以設定目標，或制訂會談日程。

因為他們的問題而抱怨、否定或責備其他人。

表現出太多問題，或者從一個危機跳到另一個危機。

不愿回答問題，或轉移話題。

遲到或不來咨詢。

爭奪利益。

變得憤怒、急躁、吹毛求疵，或不作回應。

不能或不愿改變自己的認知。

不能集中精力，或總是打斷治療師的話。

撒謊或回避重要的信息。

許多患者會在兩次會談之間的時間出現功能不良的行為，例如：

不做家庭作業。

不服用需要的藥物。

物質濫用。

在遇到問題時不斷地打電話給治療師。

采取自我傷害的行為。

傷害其他人。

對于自殺行為需要采取立即的危機干預，并且在急診室里進行評估(這已超出本書的范圍)。

案例

安德里亞，一個有雙相障礙、創傷后應激障礙、邊緣性人格障礙的病人，最近剛出院，而這次住院源于一次自殺行為。安德里亞剛剛開始接受門診治療，她從一開始就不信任她的新治療師，并且對傷害過度警覺。她很有戒備心，抗拒設定目標，經常說治療不會對她有幫助。她經常會對治療師發怒，認為治療師才是引起她負性動機的原因，是治療師使她變得痛苦。她拒絕做家庭作業，并且拒絕吃精神科醫生給她開的藥。

當試著決定如何治療像安德里亞一樣的病人時，我們遇到了一系列非常棘手的問題，而重要的是，我們需要評估這些問題是否源于多種可能性：

病人的病理學診斷。

治療師的錯誤。

治療中內在的因素(包括關注的水平、治療的形式、會談的頻率)。

治療中外在的因素(包括軀體疾病、患者所處環境的有害因素，或需要的輔助治療)。

本書描述的許多問題都與及時種因素相關：病人的病理學診斷。在治療中表現出棘手問題的患者，通常在與他人的關系中、工作中及管理自己的生活中長期遇到困難。他們通常對自己、他人及整個世界都持有非常負性的觀點——這些觀點在兒時或者青少年時就已開始發展并得到鞏固。當這些信念占據他們的頭腦時，病人就會以極其扭曲的方式感知、感覺及行動，這種情況可能在任何時間、任何情境下發生，也包括在治療會談中。治療時，治療師需要注意識別這些信念是否已被激活，并決定何時及如何調整治療方案以對這些信念做出回應。患者也可能會由于自身疾病的因素表現出非常棘手的問題，例如自我和諧式的厭食癥及受生物學因素影響的雙相情感障礙。對這些患者進行特定的治療也是非常必要的。

然而如果因為治療時出現失誤，治療師沒能合適地實施標準治療流程，也可能會使病人產生其他問題。而有些棘手問題可能同時源于以上兩種原因。在假設問題主要源于患者自身的病情或源于治療師的錯誤之前，需要先將問題具體化，思考其頻率與持續時間，并評估是否有其他因素存在。本章接下來的部分將描述：

如何判斷問題的程度。

如何判斷治療會談之外的因素。

如何診斷治療錯誤。

如何識別患者功能不良的想法。

如何將治療師的錯誤與患者功能不良的信念進行區分。

一部分將描述治療師怎樣做，可以避免在及時步就出現治療問題。