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B.關(guān)于診斷的更多知識

基本心理功能(各種自我功能)、超我、自我力量和客體關(guān)系

AIRS，SE，ES，OR38 在本節(jié)中，我使用了首個字母縮寫詞，以便幫助我的學(xué)生們能記住這些最重要的心理狀態(tài)評估原則。

1. AIRS：指抽象、整合、現(xiàn)實檢驗、自我-保護(Abstraction/Integration/Reality-testing/Self-preservation)四個基本心理(自主性自我)功能

在成年人當中，以下四個基本心理(自主性自我)功能中的任何一個功能都可能存在某種程度的損害(缺陷)：

抽象功能(abstraction)

整合功能(integration)

現(xiàn)實檢驗功能(reality testing)

自我－保護功能(self-preservation)

基本自我功能損害可以由以下原因?qū)е拢?/p>

遺傳因素

軀體疾病

大腦組織病變

嚴重的、強烈的情感

治療師可以使用表1中的法則，差不多像這樣：

有基本自我功能缺陷的來訪者不應(yīng)該選擇解釋性治療技術(shù)；這些來訪者不具備足夠的自我力量來容受這類技術(shù)產(chǎn)生的效應(yīng)39 關(guān)于相反的意見，請參看Rosen (1953), Boyer (1986), 和Searles (1976)。。當治療師判斷來訪者存在基本自我功能缺陷時，你的首要的治療目標是緩解他們的痛苦情緒，以便幫助他們?nèi)ミm應(yīng)現(xiàn)實。

表1 診斷法則

自我功能損害 治療原則

抽象、整合和現(xiàn)實檢驗受損 服用神經(jīng)阻滯劑藥物

伴隨自殺未遂(自我－保護功能受損) 增加抗抑郁劑藥物

伴隨情感容受能力受損，導(dǎo)致易激惹、睡

眠障礙、音聯(lián)、意念飄忽、思維奔逸

(躁狂癥狀) 增加抗躁狂藥物和/或情感穩(wěn)定劑藥物

伴隨睡眠－覺醒周期紊亂 增加睡眠藥物

如果只是經(jīng)歷了單純創(chuàng)傷情境的來訪者，諸如強暴和集中營的幸存者，有些治療師可能不愿意給予他們藥物治療。遭受精神創(chuàng)傷的來訪者(意味著淹沒性情感使他們的組織和思考功能崩潰了)需要支持性治療：言語表達(情緒疏泄)和共情性理解。那些患有影響大腦功能疾病(各種中毒、嗜絡(luò)細胞瘤、大腦星狀細胞瘤)的患者首先需要治療他們的原發(fā)性軀體疾病。

在判斷力和適應(yīng)性方面(另外兩個重要自我功能)表現(xiàn)出困難的來訪者是一個問題混合體，有些人嚴重到不可治。盡管有些患者需要支持性治療技術(shù)(問題1和101[A])，但大多數(shù)患者的痛苦源自于引發(fā)他們錯誤行為的各種內(nèi)心沖突和人格問題。治療師要探索和發(fā)現(xiàn)他們的移情和防御性操作(逆恐性態(tài)度，被動性)和各種內(nèi)心沖突，并去解釋它們。

2. SE：超我(Super Ego)功能(F.I.R.E.-L.I.G.H.T.S.)

超我功能缺陷可以發(fā)生在正常成年人的態(tài)度中，如表2所列。

超我功能包括十個維度(FIRE-LIGHTS)，一個成年人的超我功能中FIRE缺乏的越多：公平(Fairness)、正直(Integrity)、可信賴(Reliability)和倫理道德(Ethics)，以及LIGHTS缺乏的越多：法制意識(Lawfulness)、理想(Ideals)、罪疚(Guilt)、誠實(Honesty)、信用(Trustworthiness)和羞愧(Shame)，那么他們就越多具有精神變態(tài)(或反社會)的人格特質(zhì)，他們表現(xiàn)出來的問題也就越嚴重。

超我功能中具有多重維度嚴重缺陷的成年人通常是不可能被任何手段和技術(shù)治療的。妄想性、暴力性謀殺犯和對兒童的施虐性強奸犯，用比喻來說吧，他們罹患了精神疾病中已經(jīng)轉(zhuǎn)移了的惡性黑色素瘤，無可救藥。他們可能有著悲慘的生活故事，可能是被其他人虐待的受害者，但是對這類道德良心嚴重損害的人還有益處的幫助，那就是通過我們的矯正系統(tǒng)或其他專門拘留機構(gòu)所提供的那種類型的拘留或監(jiān)管。

有些人似乎在他們的道德良心方面有“缺陷”(“空隙”)，但實際上他們的超我并沒有問題。他們有可能是：

強迫觀念－沖動的人，他們通過一些不道德的、非法的，以及諸如此類的行為防御性地破壞了他們的道德良心強加給他們的控制。(他們的“見諸行動”涉及“抵消”和“挑釁而被懲罰”，都是為了緩解罪疚感。)

表2 超我十個維度(FIRE-LIGHTS)

正常超我功能 超我功能缺陷

公平(Fairness) 做決定前不考慮事實。

正直(Integrity) 與自我理想不一致。

可信賴(Reliability) 不能履行保障。

倫理道德(Ethics) 不能遵循知道的道德規(guī)范。

法律意識(Lawfulness) 違反社會法律。

理想(Ideals) 沒有自我目標和追求。

罪疚(Guilt) 對所犯錯誤不能自我批評

誠實(Honesty) 經(jīng)常不說真話。

信用(Trustworthiness) 不能托付秘密

羞愧(Shame) 不關(guān)心其他人的意見和看法

不成熟的人(超我的各種成分還沒有發(fā)展出來)—這就是關(guān)于許多青少年犯罪在法律上更加寬容的原因。40 有一首電影歌曲精彩地闡述了青少年行為不良的診斷和治療方法選擇的問題，即西區(qū)故事中的“警官克虜伯”(揙fficer Krupke攊n West Side Story)。

與自戀性精神變態(tài)病理不一樣，這些人是可以被治療的。

3. ES：自我力量(Ego Strengths)

沖動控制能力的損害可以存在于以下情況中：過度肥胖、貪食癥、性成癮、藥物和酒精成癮、不忠行為、劇烈的脾氣爆發(fā)。當發(fā)現(xiàn)沖動控制能力存在缺陷時，通常治療會要求團體支持、支持性建議和/或認知－行為技術(shù)(諸如在治療中教會他們進行現(xiàn)實檢驗)。

在一些特殊的案例中，沖動性是一種防御方式，治療師要設(shè)法與來訪者討論他們的沖動性是如何被用來緩解痛苦的。例如，治療師可以對來訪者說，“你是想用過量進食(或過量飲酒)的方式來緩解你痛苦的悲傷”(防御抑郁性情感)。如果來訪者把沖動性作為一種防御手段，那么來訪者將會體驗到一種痛苦情感被釋放(哭泣或變得悲傷)的感受，并且會更多地思考他們的痛苦。如果沖動性不是一種防御，來訪者有可能會用類似這樣的話回應(yīng)你，“我只是喜歡喝酒，僅此而已。”

情感容受能力的損害會引起來訪者工作和注意力集中方面的困難和問題。如果情感容受性存在缺陷，那么那些其他人能夠正常承受的稍微強烈的情緒刺激，或是輕微的情緒波動，都會導(dǎo)致來訪者其他自我功能的崩潰。

導(dǎo)致這種情感容受能力脆弱的原因通常是童年早期安全－組織的依戀關(guān)系被破壞，或者是青春期個性化發(fā)展的失敗。

當成年人在情感容受性方面比較脆弱的時候，他們會遭受注意集中功能的崩潰之苦，這時診斷很容易與注意缺陷障礙(ADD，一種注意能力發(fā)展遲滯的疾病)相混淆。

對于情感容受性脆弱的成年人的治療可能需要抗焦慮藥物和/或抗抑郁劑類藥物，包容(支持性傾聽和吸收來訪者的各種感受)技術(shù)41 Bion (1963).，以及其他的支持性技術(shù)—只要來訪者的AIRS(自主性自我功能)差不多是完整的。

包容原初思考過程(Containing primary process)是自我力量的第三個維度，當這個維度的功能受損并變薄弱時，原處思考過程中的一些象征性意象、夢樣意象就會穿透包容并進入意識—導(dǎo)致了“怪誕的”想法。表達怪誕想法的患者會把治療師看作是病人和像外行一樣的人。患者原處過程闖入意識中的內(nèi)容越多，他們就越需要服用神經(jīng)阻滯劑藥物。通常情況下，在這類案例中，AIRS(自主性自我功能)也是受損的。

4. OR：客體關(guān)系(Object Relations，Warm-E.T.H.I.C.S.)功能

如果AIRS(自主性自我功能)是受損的，那么來訪者表現(xiàn)出以下客體關(guān)系功能十個維度的困難時，他們就需要服用神經(jīng)阻滯劑類藥物和關(guān)系技術(shù)來進行處理。客體關(guān)系功能的十個維度可以縮寫為Warm-ETHICS，其代表了是各個維度能力，包括：溫暖熱情(Warmth)、共情(Empathy)、信任(Trust)、抱持環(huán)境(Holding environment)、身份(Identity)、親密(Closeness)、和關(guān)系中的穩(wěn)定性(Stability)。

如果AIRS功能是完整的，但上面斜體黑字部分描述的“客體關(guān)系”維度受損的話，治療師可以使用解釋技術(shù)，支持技術(shù)42 Volkan (2009).和關(guān)系技術(shù)。

關(guān)系技術(shù)包含治療師通過一些自我暴露來試圖調(diào)整來訪者在信任和情感親密維度上的弱勢功能。在為成年人提供的治療中，自我暴露可能會因為性的因素而變得復(fù)雜(來訪者會感受到治療師的自我暴露充其量是一種取笑，或者最壞的情況是治療師在向他們搭訕)；在治療中要想理解這種復(fù)雜的互動現(xiàn)象，來訪者必須要具備足夠的抽象能力。

如果AIRS(自主性自我功能)和自我力量(OS)的損害不嚴重，以及客體關(guān)系功能也僅僅是輕度損害(也就是說，當來訪者的信任、共情和親密的能力只是存在輕度或中度問題時)，解釋性技術(shù)是有效的。在這種情況下，你可以面質(zhì)來訪者：

無意識的人際疏遠；

引發(fā)某種防御的身份喪失的恐懼感；

建立起親密與疏遠輪替出現(xiàn)的不同模式來防御“自體客體融合性焦慮。”43 Akhtar (1994).

總結(jié)：診斷、治療選擇和技術(shù)

當AIRS，SE，ES，OR這些心理功能全部是完整的時候，解釋內(nèi)心沖突是有效的。沒有心理(自我)功能缺陷的來訪者，他們在治療中將：

迅速地信任治療師；

不會由于他們體驗到的各種強烈感受而分心和煩擾(一些來訪者告訴我，“我不是來這里享受舒服的！我是來解決問題的！”)；

能夠重新整合他們發(fā)現(xiàn)的新知識，為的是能夠進一步改善他們的適應(yīng)和減輕他們的癥狀。

隨著AIRS、SE、ES、OR這些心理功能的缺陷嚴重程度的增加，來訪者對解釋技術(shù)的有效反應(yīng)也就越來越少。當這些心理功能更多的缺陷呈現(xiàn)出來時，必須要增加支持性干預(yù)和藥物治療技術(shù)。

當AIRS、SE、ES、OR這些心理功能表現(xiàn)相當好的時候，心理治療繼續(xù)推進，同時需要：

面質(zhì)防御

澄清模式和沖突

解釋(動力學(xué)解釋)目前與愿望、罪疚、情感和防御相關(guān)的內(nèi)心沖突；

探索并找出以下材料的意義(并做出解釋)：

夢

與過去經(jīng)歷(驗)的聯(lián)接

阻抗

對治療師的移情，它們是基于來訪者個人生活不同階段和不同人的經(jīng)驗。