氣道管理圖譜：技術(shù)與設(shè)備：第2版》是一部多學(xué)科協(xié)作的圖文并茂的參考書。《氣道管理圖譜：技術(shù)與設(shè)備：第2版》共分16篇56章。及時篇專注于常規(guī)氣道管理；第二篇詳述了困難氣道的辨別、管理培訓(xùn)和處理；第三篇至第十篇介紹了常用的各種氣道處理工具和技術(shù)，包括直接喉鏡檢查的輔助工具、盲法氣管插管術(shù)、光棒與光導(dǎo)管芯、逆行技術(shù)、纖維光導(dǎo)技術(shù)、緊急通氣技術(shù)、聯(lián)合插管技術(shù)和緊急外科氣道技術(shù)等；第十一篇介紹了小兒氣道解剖和方法；第十二篇介紹了硬質(zhì)支氣管鏡檢查術(shù)，以及診斷和治療性纖維支氣管鏡檢查術(shù)；第十三篇介紹了需特殊氣道管理的外科情況如雙腔氣管導(dǎo)管、支氣管封堵器、氣道激光手術(shù)和高頻噴射通氣等；第十四篇介紹了重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的氣道管理和急診醫(yī)學(xué)的氣道管理；第十五篇介紹了常見需特殊氣道管理技術(shù)的病種如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與氣道管理、病態(tài)肥胖與減重手術(shù)及產(chǎn)科的氣道管理；第十六篇介紹氣管插管后護(hù)理如正壓通氣、氣管插管的急性和慢性并發(fā)癥，以及外科氣道的護(hù)理。
氣道管理圖譜：技術(shù)與設(shè)備：第2版》不僅適合于麻醉醫(yī)師，而且適合于急診科、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生、介入科醫(yī)生及一切需要進(jìn)行氣道管理的臨床醫(yī)師，也可供各醫(yī)學(xué)院校相關(guān)人員和研究生參考閱讀。
及時篇 常規(guī)氣道管理
及時章 直接喉鏡檢查的解剖
第二章 面罩通氣
第三章 無創(chuàng)通氣
第四章 直接喉鏡檢查的各種鏡片
第五章 直接喉鏡檢查法
第六章 氣管導(dǎo)管位置的確認(rèn)
第七章 氣道管理藥理學(xué)
第八章 區(qū)域阻滯在清醒插管中的應(yīng)用
第二篇 困難氣道管理的辨別、培訓(xùn)和處理
第九章 困難氣道的定義、發(fā)生率和預(yù)測
第十章 困難插管相關(guān)面部特征的計(jì)算機(jī)分析
第十一章 床旁氣道評估的新方法：錐束計(jì)算機(jī)斷層掃描術(shù)、超聲與顱面表型分析
第十二章 困難氣道管理的決策
第十三章 氣道管理培訓(xùn)：困難氣道模擬
第十四章 氣道管理培訓(xùn)
第十五章 困難氣道病例和圖解
第三篇 直接喉鏡檢查的輔助工具
第十六章 反光鏡式喉鏡葉片和棱鏡喉鏡葉片
第十七章 探條和插管管芯
第四篇 盲法氣管插管術(shù)
第十八章 經(jīng)鼻盲法氣管內(nèi)插管術(shù)
第十九章 經(jīng)口盲法氣管內(nèi)插管術(shù)
第五篇 光棒與光導(dǎo)管芯
第二十章 光棒
第二十一章 光導(dǎo)管芯
第六篇 逆行技術(shù)
第二十二章 逆行氣管插管術(shù)
第七篇 纖維光導(dǎo)技術(shù)
第二十三章 可彎曲纖維支氣管鏡插管術(shù)
第二十四章 硬質(zhì)光纖鏡和視頻喉鏡
第八篇 緊急通氣
第二十五章 食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管
第二十六章 喉罩
第二十七章 插管型喉罩
第二十八章 其他聲門上氣道工具
第二十九章 經(jīng)氣管噴射通氣
第九篇 聯(lián)合插管技術(shù)
第三十章 喉罩或插管型喉罩復(fù)合探條、光棒和光導(dǎo)管芯插管術(shù)
第三十一章 逆行插管聯(lián)合纖維支氣管鏡插管術(shù)
第三十二章 經(jīng)喉罩纖維支氣管鏡插管術(shù)
第三十三章 經(jīng)插管型喉罩纖維支氣管鏡插管術(shù)
第三十四章 纖維支氣管鏡插管術(shù)和食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管
第三十五章 經(jīng)氣管噴射通氣和纖維支氣管鏡插管術(shù)
第十篇 緊急外科氣道
第三十六章 環(huán)甲膜切開術(shù)
第三十七章 導(dǎo)絲引導(dǎo)下環(huán)甲膜切開術(shù)
第三十八章 氣管切開術(shù)
第三十九章 經(jīng)皮氣管造口術(shù)
第十一篇 兒科學(xué)
第四十章 小兒氣道解剖及氣道路徑
第四十一章 小兒直接喉鏡檢查法
第四十二章 小兒直接喉鏡檢查的輔助工具
第十二篇 支氣管鏡檢術(shù)
第四十三章 硬質(zhì)支氣管鏡檢查術(shù)
第四十四章 診斷和治療性纖維支氣管鏡檢查術(shù)
第十三篇 需特殊氣道管理的外科情況
第四十五章 雙腔氣管導(dǎo)管
第四十六章 支氣管封堵器
第四十七章 氣道激光手術(shù)
第四十八章 高頻噴射通氣
第十四篇 其他學(xué)科氣道管理的特殊性
第四十九章 重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的氣道管理
第五十章 急診醫(yī)學(xué)的氣道管理
第十五篇 常見需特殊氣道管理技術(shù)的病種
第五十一章 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與氣道管理
第五十二章 病態(tài)肥胖與減重手術(shù)
第五十三章 產(chǎn)科學(xué)
第十六篇 氣管插管后護(hù)理
第五十四章 正壓通氣
第五十五章 氣管插管的并發(fā)癥：急性和慢性
第五十六章 外科氣道的護(hù)理：緊急氣道干預(yù)技術(shù)
及時篇常規(guī)氣道管理
及時章直接喉鏡檢查的解剖
James Snyder and Steve Orebaugh一、 引言仰臥位和嗅物位的X線片及相應(yīng)的圖解有助于闡明解剖動力學(xué)和相關(guān)細(xì)節(jié)(圖1-1)。直接喉鏡檢查(direct laryngoscopy，DL)時需要將舌骨、舌和會厭三者調(diào)整到上頜牙至聲門之間的視線(line of sight，LOS)之上。其中舌骨向前移動取決于莖突舌骨韌帶(stylohyoid ligament，SHL)的松弛度；而舌體松弛時類似黏性組織；對會厭的控制則取決于所用喉鏡葉片的類型。
二、 口腔和舌的解剖
口腔內(nèi)最明顯的障礙是牙齒和舌體(圖1-2)。口腔兩側(cè)可見扁桃體弓與咽峽，它們從軟腭延伸至舌基底部形成通往口咽的管狀入口。從右口角置入喉鏡，會繞過舌體，從而縮短到達(dá)喉的距離，降低(改善)暴露聲門所需的角度。此入路已成功應(yīng)用于很多使用其他方法失敗的病例中。要保持正確的喉鏡入路則需要反復(fù)地練習(xí)。
圖1-1仰臥位喉鏡檢查和嗅物位直接喉鏡檢查的X線片(在第6頸椎水平對齊，如虛線所示)
及相應(yīng)的圖解說明圖1-1(續(xù))仰臥位喉鏡檢查和嗅物位直接喉鏡檢查的X線片(在第6頸椎水平對齊，如虛線所示)
及相應(yīng)的圖解說明
A：在正中體位，舌骨在甲狀軟骨背部，因此也在聲門背部。SHL像一根繩索使喉懸掛于莖突，在圖1-1A中可見，恰好位于第1頸椎前弓的后部。舌骨向后延伸的部分和甲狀軟骨的側(cè)壁緊鄰咽后壁。B：在嗅物位(頭抬高和寰枕伸展)直接喉鏡檢查時，整個喉向前旋轉(zhuǎn)，舌骨和甲狀軟骨都被從咽壁向前提起。值得注意的是，舌骨被提起位于聲門之前(比較C和D)。抬高頭部有利于SHL松弛，使舌骨位于甲狀軟骨前面而形成LOS，這可能是抬高頭部有利于DL的機(jī)制。(A modified from Fuller MJ wwwwikiradiographycom/page/Lateral+Soft+Tissue+Neck+for+Foreign+Body，Case #1 with permission; B From Nishikawa K，Yamada K，Sakamoto AA new cured laryngoscope blade for routine and difficult tracheal
intubationAnesth Analg2008;107:1248~52 with permission)
圖1-2口內(nèi)視野
A：口咽之間的前后扁桃體弓和峽部的腭扁桃體。注意頭側(cè)腭下方的空間。B：喉鏡檢查時彎喉鏡片通常在舌背上方，直接接觸舌寬闊的前緣，緊靠著HEL正中襞，以使鏡片"彈起"會厭(M)24。使用直喉鏡片從右口角進(jìn)入，沿舌基底部(舌旁)通常能看到彎喉鏡片看不到的聲門視野，因?yàn)檫@樣避開了肥大的舌體，縮短到喉的距離，改善接近聲門的角度(P)。參見直接喉鏡檢查法(B revised from Netter FHAtlas of Human Anatomy4th edPhiladelphia，PA: Saunders/Elsevier; 2006
with permission)
(一) 舌背
舌背的后1/3看起來是反向向后的，包含大量的黏膜下腺體和淋巴濾泡，稱為舌扁桃體。舌扁桃體肥大是不可預(yù)料的困難氣管插管的常見重要原因，這種情況下喉鏡經(jīng)舌背入路時無法抬起會厭(圖1-3)1。舌扁桃體肥大影響舌體移動，并且極小創(chuàng)傷時也易于造成舌體出血。由于存在這種潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)早期考慮使用聲門旁直喉鏡葉片技術(shù)2。圖1-3舌扁桃體肥大(見各圖上1/3~1/2)可延伸甚至遮蓋會厭(位于中心)的尖端和側(cè)面。每張圖片的下部是軟腭。處理易碎組織容易導(dǎo)致大量出血(Modified from Ovassapian A，Glassenberg R，Randel GI，The unexpected difficult airway and lingual tonsil hyperplasia: a case series and a review of the literature. Anesthesiology. 2002;97(1):124~132 with permission)
(二) 舌體是一個圓頂形肌肉組織
舌體起自兩塊大致同心的U形骨，即下頜骨和舌骨(圖1-4)。舌體本質(zhì)上是頦舌肌，前部源自下頜骨，后部伸展纖維至舌骨(圖1-4A)。舌體的兩側(cè)通過縱行肌肉纖維束-舌骨舌肌附著于舌骨上(圖1-4B)。口底主要由下頜舌骨肌形成，這條肌肉從下頜骨附著處傾斜，在前部形成一個中央脊，后面到達(dá)舌骨(圖1-4C)。這種結(jié)構(gòu)與形成骨盆底的肛提肌相似3。
圖1-4舌的肌肉圖1-4(續(xù))舌的肌肉
通常在頸部和下頜的連接處可以觸摸到舌骨(A)。DL需要舌、會厭和舌骨位于(箭頭)從牙齒到聲門的一條直線上(短劃線)。盡管受到牙齒和口腔彈性的限制，但從口角置入喉鏡片可以提供更好的角度(虛線)。寰枕伸展(比較A和B)伸長了口內(nèi)空間而有利于舌體移位，同時延展下頜下間隙的組織。舌移位需要口底前下頜舌骨肌(C、D、E)和中線頦舌骨肌(A、B)的延伸，起懸吊作用的肌肉：舌腭肌、莖突舌肌、莖突舌骨肌、二腹肌的延伸，以及SHL拉緊。能否順利從右口角置入氣管內(nèi)導(dǎo)管或接近舌根(舌旁的)受磨牙的影響很大(E)
(三) 肌肉張力和"梨形糖果"現(xiàn)象
舌體的松弛與貼附使得暴露喉鏡與調(diào)整會厭變得困難。每次向前置入喉鏡時，上提喉鏡葉片可以減少舌體貼附，同時喉鏡置入應(yīng)徐徐推進(jìn)以免錯過會厭。舌肌失去張力時要尤為注意。口腔閉合肌張力正常時，舌體呈球形(圖1-4A)。而肌肉張力喪失的情況下，經(jīng)舌背置入喉鏡葉片時，舌體容易扭曲變形，舌體和會厭也很容易貼向咽后壁(圖1-5)。
在緊急情況下，舌體后墜，貼靠在軟腭和咽后壁上，影響呼吸囊面罩通氣(bag-mask-ventilation，BMV)和喉鏡暴露，這種情況下置入喉鏡葉片可能造成軟組織損傷。可以用紗布墊抓住寬闊的舌尖向前拉起松弛的舌體，然后通過BMV產(chǎn)生的持續(xù)正壓通氣或者喉鏡葉片維持這種狀態(tài)。
圖1-5喉鏡檢查X線片：正常與"梨形糖果"現(xiàn)象圖1-5(續(xù))喉鏡檢查X線片：正常與"梨形糖果"現(xiàn)象
A：圖解顯示在嗅物位時鏡片(陰影)和舌(交叉線)的理想的相對位置。鏡片使舌向側(cè)面和前移位，使舌位于鏡片背側(cè)。鏡片尖端恰好到達(dá)舌骨的后面。虛線代表舌后面的界限。B："梨形糖果"現(xiàn)象。舌向背部堆積，形成特殊形狀，Horton等23稱為梨形糖果。鏡片尖端在舌骨遠(yuǎn)處被舌控制在舌骨之后，而舌被喉鏡片固定。C：喉鏡檢查時"梨形糖果"現(xiàn)象的X線片(A modified from Horton A，F(xiàn)ahy L，Charters PFactor analysis in difficult tracheal intubation: laryngoscopy-induced airway obstructionBr J Anaesth1990;65:801–805 with permission; C From Nishikawa K，Yamada K，Sakamoto AA new curved laryngoscope blade for routine and difficult tracheal intubationAnesth Analg2008;107:1248–52 with permission)
(四) 喉和會厭
喉是一個長4cm的結(jié)構(gòu)，位于喉入口下面2cm處(圖1-6)。在成年男性，喉與第4、第5、第6頸椎重疊；在女性和兒童，喉相對高一些。喉通過一柔韌的韌帶——甲狀舌骨膜懸吊
圖1-6喉骨架：側(cè)位X線片和相應(yīng)的圖解
舌骨的大角和甲狀軟骨的側(cè)壁鄰近咽后壁，形成喉上部堅(jiān)硬的支架。一片貝殼(箭頭)存留在位于食管上括約肌上的梨狀隱窩，食管上括約肌位于環(huán)狀軟骨背板下1/3的背側(cè)。甲狀軟骨三個側(cè)面通過一柔韌的片狀韌帶——環(huán)甲膜懸掛于舌骨下。A：X線片。充氣部分(暗處)勾勒出舌、會厭谷、喉入口和甲狀軟骨下的氣管。會厭谷是舌骨下面位于舌和會厭之間的深色環(huán)。B：喉骨架表面。甲狀軟骨的下角通過一個關(guān)節(jié)固定于環(huán)狀軟骨，限制它的彎曲和伸展。從中立到伸展的體位，SHL韌帶拉緊使舌骨位于甲狀軟骨背側(cè)，同時環(huán)甲關(guān)節(jié)伸展，使環(huán)甲膜展開(A modified from Fuller MJ wwwwikiradiographycom/page/Lateral+Soft+Tissue+Neck+for+Foreign+Body，Case #1 with permission)
于舌骨上(圖1-6)。舌骨通過SHL附著于顱骨的背側(cè)。舌骨和甲狀軟骨是開環(huán)結(jié)構(gòu)，形成下咽腔的前壁。由于喉骨主要通過上方的SHL和第6頸椎的環(huán)咽肌附著于軀體骨架上，因此能很容易擺動至咽后壁前面。環(huán)咽肌從環(huán)狀軟骨弓一側(cè)延伸至另一側(cè)，環(huán)咽肌的纖維構(gòu)成食管上括約肌；環(huán)狀軟骨通過環(huán)咽肌的張力附著于咽后壁上3，4。
(五) 喉：操作者視野和其他視野
Levitan通過DL操作者的視野開發(fā)了視頻系統(tǒng)，并提倡臨床實(shí)踐前學(xué)習(xí)和熟悉操作者的視角，這些工作大大改變了DL的學(xué)習(xí)曲線。雖然與技術(shù)發(fā)展相關(guān)的文章都把重點(diǎn)放在間接喉鏡上，我們?nèi)园褜σ韵屡cDL操作技巧相關(guān)的動態(tài)三維特性的重新定位歸功于Levitan的工作5~10。
操作者觀察角度下的視野，通常如下文所述。
(六) 喉入口和會厭的調(diào)控
喉入口比起操作者看到的或照片和教學(xué)圖示顯示的深得多(圖1-6~圖1-8)。這可能有利于看見遮擋聲門的"羅賓漢帽子"(圖1-9)。
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