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及時章 醫療保險導論

及時節健康與疾病風險

一、健康與疾病

健康是人類美好的追求，是每一個人最基本的人權。對于個人來說，健康是幸福人生的基石；對于國家來說，健康是社會經濟發展、民族興旺發達的基本保障。1946年，世界衛生組織(WHO)在其章程中就明確指出："實現每一個民族的健康目標是贏得全世界和平與安寧的最基本的保障。"在今日飛速變化發展的世界中，人類對健康的認識也日趨，從最初的單純的生理層面的"無疾病或不虛弱"到"身體上、精神上和社會適應上的完好狀態"，形成了一個整體健康觀。同時越來越多的人也認識到：政治、經濟、文化、醫療、環境、行為以及生物因素等都影響著個人、國家乃至全球的健康水平。

疾病是非健康狀態的一種類型，或者說是一種較為嚴重的非健康狀態。疾病與健康相互伴隨，是一對矛盾。從生理或生物醫學的角度看，疾病是一個醫學概念，表明身體的某一部分或系統在功能上的缺失；從生態學的觀點看，疾病是人與生態之間關系不適應和不協調的結果；從社會觀點看，疾病是個體偏離了正常的身體或行為的狀態；從保險學的角度看，疾病是人們不期望發生的非正常狀態或損失，它的發生存在不確定性，由此形成疾病風險。

二、風險

風險的存在是保險產生的前提，對風險的識別與估測是保險費率測算的基礎。因而風險與保險之間存在著密切的聯系，即所謂的"無風險，無保險"。

(一)風險的概念和特征

"風險"一詞的由來，最為普遍的一種說法是，在遠古時期，以打魚捕撈為生的漁民們每次出海前都要祈禱，祈求神靈保佑自己能夠平安歸來，他們在長期的捕撈實踐中，深深地體會到"風"給他們帶來的無法預測、無法確定的危險，因此有了"風險"一詞。經過兩百多年的演繹，風險一詞越來越被概念化，并隨著人類活動的復雜性和深刻性而逐步深化，并被賦予了從哲學、經濟學、社會學、統計學甚至文化藝術領域的更廣泛更深層次的含義，且與人類的決策和行為后果聯系越來越緊密。在與保險有關的風險研究中，較常見的一種是將風險定義為：在一定的客觀條件下、在特定的期間內不幸事件發生的可能性，或潛在損失發生的可能性。風險一般具有以下特征：

1.風險存在的客觀性

風險是一種客觀存在，即從整體上看，無論人們是否意識到風險的存在，它總是存在且是必然會發生的，通常不以人們的意志為轉移，是獨立于人的意識之外的客觀事實。人類雖然一直希望認識這些客觀規律和控制風險，但直到現在也只能在有限的時間和空間內改變風險存在和發生的條件，降低其發生的頻率和減少損失程度，而不能也不可能消滅風險。

2.風險存在的普遍性

人類面臨著各種各樣的風險，如自然災害、意外事故、疾病、死亡等。人類為了生存與發展，不得不和各種各樣的風險進行斗爭。結果雖然一些風險得到了控制和抑制，但同時又會產生新的風險。盡管人類與風險的斗爭促進了生產力的提高以及社會的進步，但隨著科學技術的發展，風險不是減少了，而是增加了，風險所造成的損失也越來越大。如今，風險已滲入到社會和個人生活的方方面面。例如，企業面臨著自然風險、市場風險、技術風險和破產風險；個人面臨著失業、意外事故、疾病和死亡等風險。風險無時不在，無處不在。

3.風險發生的損失性

損失是指價值的減少或消失。風險是與損失密切聯系，不幸事件一旦發生，都會或多或少地給人們帶來損失，如火災帶來的財產損失、意外事故帶來的人身傷亡、患病就醫帶來的經濟損失等。通常所涉及的損失大部分是經濟損失，但也存在一些無法用經濟方法計算或衡量的損失.如患病以后給人帶來的軀體上的痛苦或精神上的損害等，均無法用貨幣韻形式來衡量。在保險中所涉及的損失通常是經濟損失。

4.風險發生的不確定性

風險雖然客觀存在，但風險是一種隨機現象。就某一具體風險或對某一個體來說，它的發生是偶然的，風險發生后造成的損失也是不確定的，人們無法預測出某一具體風險或對某一個體的風險何時會發生，以及發生后所帶來的后果。風險發生的不確定性意味著在時間上具有突發性，在后果上具有不可預料的災難性，從而給人們的心理和精神帶來了憂慮和恐懼，這是人們參加保險的主要原因。

5.大量風險發生的規律性

雖然風險相對于個體來說具有不確定性，但根據大數法則，大量由個體構成的總體中，其風險發生率卻相對穩定，即從整體上看，風險的發生具有一定規律。如果對許多個體的風險事件進行統計學處理，則可以比較地反映出風險發生的規律，進而對風險的發生進行預測，這也是保險費率測算的基礎。

(二)風險的分類

風險以多種形態存在，風險類型相互交叉和交融。根據分類的基礎不同，風險可以分為許多種類。根據風險的損害對象，可將風險分為人身風險、財產風險和責任風險；根據風險的起源與影響，可將風險分為基本風險和特定風險；根據風險所導致的后果，可將風險分為純粹風險和投機風險。

1.人身風險、財產風險與責任風險

人身風險是指因人的死亡、疾病、殘疾、失業或年老無依無靠而遭受損失的不確定狀態。這種與人生命現象有關的風險稱為人身風險。財產風險是指因財產發生損毀、貶值或滅失而使財產的所有者遭受損失的不確定狀態。如企業的廠房、機器設備、家庭個人的房屋、家具等遭受火災、洪水等風險，都會導致財產的實質性損失。責任風險是指人們因過失或侵權行為造成他人財產損毀或人身傷亡后，在法律上必須負有經濟賠償責任的不確定狀態。如駕駛車輛不慎撞傷行人、產品質量不符合標準引起消費者的財產損毀或人身傷害等，都帶來了需承擔經濟賠償責任的風險。

2.基本風險與特定風險

基本風險是指由非個人的或不可抗力的因素所引起的、通常帶來較大范圍損失的不確定狀態。基本風險往往影響到較大范圍的一群人，甚至整個社會。由于導致這類風險發生的因素往往是復雜的、綜合作用的，而且是難以控制的，因而這種風險從本質上來說是不易防止的。例如，失業、通貨膨脹、戰爭、地震、洪水等均屬于基本風險。特定風險是指由特定因素引起的、通常是由某些個人或某些家庭承擔損失的不確定狀態。這類風險的發生僅局限于較小的范圍，且導致風險發生的主要原因比較明確，因而從本質上來說相對較易控制。例如，由于失竊所引起的財產損失、產品質量不佳所引起的責任風險等均屬于特定風險

3.純粹風險與投機風險

純粹風險是指只有損失機會而無獲利機會的不確定狀態。純粹風險所導致的后果只有兩種：或者損失，或者無損失，而沒有獲利的可能性。如患病以后，通常會給人帶來經濟方面的損失及軀體上的損害，人們不可能因患病而獲利，是無利可得的風險。投機風險是指既存在損失可能性也存在獲利可能性的不確定狀態。投機風險所導致的后果有三種：損失、獲利和無變化(既無損失，也未獲利)。例如，購買股票就存在著投機風險，因為買進股票以后面臨著三種可能的結果：股票價格下跌，持股人遭受損失；股票價格不變，持股人無損失(不考慮機會成本)；股票價格上漲，持股人獲利。

對純粹風險和投機風險的區別是十分重要的。一般來說只有純粹風險才可能是可保風險，是本書研究和關注的范疇。

(三)純粹風險的處理和可保風險的特征

1.處理純粹風險的方法

通常處理純粹風險的方法有以下幾種：

(1)回避風險

當存在風險時，人們的自然反應是避險，即采取各種措施來躲避不幸事件的發生，躲避產生風險的行為或環境，力圖與有風險的事件或環境保持一定的距離。采取這種方式處理風險，通常只能盡可能降低風險，而不能夠消除風險。

(2)防損與減損

防損與減損是指通過對風險的分析，采取預防性措施，以防止損失的發生，或降低損失發生的可能性，或減輕損失的嚴重程度。例如，采取預防性措施預防疾病的發生，或減少疾病的發生，或在疾病發生以后采取措施控制疾病的進程，防止病情惡化，以降低因病情加重而帶來的損失。

(3)自留風險

自留是指由個體來承擔風險的方法。通常人們在三種情況下會自留風險：一是對風險的嚴重性估計不足。一些人對自己承擔風險所帶來的損失抱有僥幸心理，認為自己不太可能會遭受這些風險所帶來的損失。如在我國農村地區，一些農民抱著"萬一不患病"的僥幸心理；不愿意參加合作醫療。二是經過慎重考慮后決定自己承擔風險。一些風險造成的損失在經濟上微不足道，這種損失即便發生，也不會產生較大的經濟負擔，個人可以承擔。三是通過對風險的分析與權衡，決定是部分承擔風險，還是全部承擔風險。對于一些風險既可以采取措施來承擔或減少風險，又可以通過購買保險的方式來轉移風險。在這種情況下，人們就會權衡哪一種方法對自己更為有利，而選擇在經濟上損失最小、更為合算的方法。……