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第1章從接觸開始

在《簡明牛津英語詞典》里，“觸覺”(touch)被定義為：“一種感覺，通過接觸身體的某些部位，經皮膚擴散而感知物體，這是最普遍的身體感覺。人類的手指和口唇的觸覺非常發達”。在這個定義之下，早在1599年就有富有智慧的詩句對觸覺進行描述：“觸摸這一純粹的及時感覺，是了解萬物的捷徑”，這充分強調了觸覺的重要性。

觸覺的確是最的感覺之一，不像其他感覺，有時受視錯覺的影響，感知到的可能是虛幻的。觸覺信息對神經系統的發育、成熟及應變是必不可少的。其他的感覺對于神經系統的發展并不比觸覺更重要。觸覺對于完成任務、學習和提高生活質量方面都是有積極意義的。失明者和失聰者可以成為音樂家和藝術家，過上獨立的生活，有成功的職業生涯，參與體育運動并獲得好成績，這些事實都證明：視覺和聽覺信息既不是尋常學習的先決條件，也不是獲得運動技能的先決條件，雖然有時候人們會那么認為。

因此，在治療腦損傷患者時，“接觸”(getting in touch)是有重要意義的，這里它具有雙重含義。首先，護理患者的幫助者必須與患者接觸，在患者昏迷處于隔離期間與患者建立對話溝通，或是在患者恢復意識后再與患者進行更多適當的交流，這都很重要；其次，患者需要再次與其所處環境接觸，以便使學習和適應行為之間盡可能多地相互作用。

由于觸覺太分散，而且與功能密切相關，因此，腦損傷患者的觸覺總會以某種形式長期被干擾和扭曲。也正是由于這個原因，我們在治療中可以充分利用觸覺在全身的廣泛分布以及其與活動的關系，從而確保患者通過適當的刺激可以獲得有意義的輸入信息。

一、觸覺的相互作用

皮膚和皮下組織中的感受器眾多，由此接收到的信息也是多種多樣的，因此，臨床上有幾種描述“觸覺”的術語用以區分它們所獲得的信息。觸覺/運動覺分別是指接觸與運動，后者的信息是通過肌肉及肌肉張力的改變，關節位置、深部組織的牽張而獲得的。淺感覺通常是指輕觸覺、針刺覺、兩點辨別覺；而深感覺是指加壓的感覺。震動覺的識別和定位需要做到兩者兼顧，本體感覺則是另外一個用來描述感覺的術語，它是指關節的位置和關節運動的信息。盡管可以用很多詞語來描述感覺，但是感覺本身是指機體自身了解它在空間的位置、肢體彼此間和與空間上的聯系。也就是說，感覺信息的來源是自體以及自體與環境的直接接觸，即機體以外的信息源。

(一)感覺評估

腦損傷的患者都會存在與損傷之前不同的感覺，但在某些情況下，這些不同的感覺在一些人身上體現得更明顯，而且隨之而來的問題也會更突出。目前使用的任何一種標準化的測試都不能夠檢測到這種感覺上的微小變化。正如Brodal(1973)認為的那樣：通過對別人的觀察來做出自己的決定。事實上，由于人類有著令人難以置信的復雜的感覺，因此，采用任何手段都幾乎不可能完整地評定這種復雜的感覺，或者最多也是在特定的時間和情形下，且只能評定出非常有限的信息。患者對接觸的部位能夠做出正確的回答，對疼痛的刺激能夠做出反應，并且知道他的拇指或是四肢向上或者向下運動。但并不能據此判斷患者存在完整的感覺，更的測試也是如此。情況往往是這樣，患者在測試中雖然會取得好成績，例如，他能夠在沒有視覺反饋的情況下，將放在手里的同樣大小的環形針和別針區分開，但是，我們可以觀察到他在離開房間時手被卡在輪椅的輪圈內而毫無察覺。然而，既然意識到了這種限制，我們就應當選擇且定期重復一種感覺測試的方法，記錄的結果，這樣做是為了盡可能進行前后比較，并進行改進，且證實這些結果具有統計學意義。

為了達到治療效果，治療師必須觀察患者在多種不同的情況下是如何感知和處理觸覺信息的。康復團隊的成員可以錄制患者的視頻來分析患者的運動功能，處理信息，做出決策，并且通過重播短的視頻片段來了解更多的細節。傾聽患者講述他的經歷，有關他家屬發生的事情，或病房護士所報告的事件，這些都有助于治療師更多地了解患者和理解患者的感覺障礙情況。Moore(1980)強調了傾聽患者講述信息的重要性，因為“如果患者所提供的有關異常感覺的信息或者是缺失的功能不能與康復專家、研究者的想法保持一致”就會遺漏非常重要的信息。臨床上對殘留功能的評定可能會受到檢查者所掌握的神經系統知識以及通過視診、觸診、多種臨床測試的結果的影響。正如Moore所解釋的那樣，如果檢查者接受的訓練是在查體時著重關注和檢查神經系統的運動功能，那么檢查者的注意力就會集中于自己所了解的信息，進行有重點的查體，從而忽略或丟掉相互矛盾的、奇怪的、不同的表現。

(二)其他感知覺障礙

人們已經意識到腦外傷患者可以伴有多種多樣的感知覺障礙，而且用特定的詞語一一命名了這些感知覺的問題，比如：失用癥、失認癥、視空間忽略、注意力障礙和記憶功能障礙，同時也關注到了體象障礙和視空間定向力障礙。針對正常和腦損傷后的感知覺障礙已經有了相應的評價方法，但是，對于目標導向性的行動能力卻沒有專門的評定方法。正如Jeannerod (1990)在其書的序言里寫到：“目前關于運動機制及目標導向性的行動是如何具體實施的我們知之甚少，還存在很多疑問”。

或許由于在實驗室更容易完成視覺評測，針對視覺在實驗室開展了大量的研究。盡管有明確的證據表明視覺與運動再學習、命名、失明兒童的正常運動發育、盲人重新獲得運動技能無關。但這些研究均共同顯示了視覺與運動學習相關性很高。Dennet (1991) 以獨特的方式簡明闡述到：“雖然我們靠觸覺和聽覺去確認眼睛所看到的信息，但是人類的思想家總是將視覺定義為一種意識形態，并且認為是最感性的。在我們的思想里，習慣于通過視覺的隱喻證實看到的東西(一般習慣于再次確認)，這是失真和混亂思想的主要原因。看到如此具有主導性的感性知識，以致我們很難做出選擇”。

事實上，利用視覺去認識事物以及事物的形態，判斷距離和明確目標的能力是可以實現的，因為可以依靠在此過程中曾有過的觸覺和經驗。正如Zekir (1992)恰如其分的比喻：“視覺這種感覺遠比眼睛所看到的內容真實”。他又解釋到：“要想通過視覺獲得信息，大腦不能僅僅會分析視網膜里的圖像，還應該會解釋未知的感覺”。

實際上，不論是主要的形態，還是發展進程中所體現出的功能，都涉及以某種方式存在的觸覺和運動，以及某種程度上對所有感知覺的處理，即使是表現出相對簡單的視覺任務，比如：跟蹤對象時，頭部的動作和定位等都是很重要的，而且需要靠頸部和軀干的位置變換(Jeannerod 1990)。所以頸部區域提供的信息是重要的，肌肉張力的改變以及頸部一側的感覺變化均會很大程度上影響到視覺信息的傳遞。在一個黑暗的房間里，正常受試者的頸后部肌群震動會引起一個發光的目標產生虛幻的位移。受試者報告的固定光發生明顯位移的變化通常受到水平維度和對面的振動刺激所影響，但他們幻想通過改變振動器的位置能夠產生垂直和對角線方向的運動(Biquer et al. 1986，1988)。不論是淺感覺、深感覺還是本體感覺的缺失，都會對腦損傷的患者造成嚴重的影響，而積極的康復需要特殊的治療方法以增強和改善觸覺和運動覺的輸入。“一個人必須在有感覺的情況下才能實現抓握功能”(Von Randow 1991)，手的功能對于人作為個體的功能獨立具有非常重要的作用。如果沒有感覺功能，我們不僅不能完成抓握動作，而且一些其他技巧性的活動同樣無法完成，例如讓某些物體在我們的控制下劃過手指。Von Randow引用例子說明：高科技的機器人可以彈奏風琴，甚至可以用視頻眼鏡去讀出事先沒有看過的音樂，但是，它卻不能夠自如地翻頁，因為它的手沒有觸覺，所以很難完成這個任務。

二、觸覺/運動覺障礙

(一)行為和動作協調性差

臨床經驗和觀察表明：任何行為或動作的不協調，一方面與預期患者會出現的一些知覺障礙結果不相符，另一方面與直接或間接相關的運動/觸覺系統不相符。

治療師對待患者的態度和患者接受學習的能力不是依靠運動障礙的程度或者別人輔助的程度來決定的，一個高位頸髓損傷的患者，他依靠人工呼吸，僅僅靠移動自己的臉去獲得輔助進食、洗臉、翻身，對于他來說，這一切都是無助的，但是值得我們去欽佩的是他們面對疾病的勇氣和忍受病痛的毅力。患者的大腦受損后，知覺障礙導致的感覺異常是導致他人不愿治療或幫助他的原因之一 (F. Kraus，個人交流)。

事實上，如果幫助者抱怨患者懶惰，自己不會照顧自己，不試圖去做得更好，希望妻子替自己去做任何事情，這些都會提示患者存在感知問題。同樣，如果患者看起來沒有積極性，或者經常需要使用衛生間來逃避治療，那么他們會變得情緒失控，有暴力傾向。

如果我們能夠意識到所有這些只不過是疾病所表現出的癥狀，就像癱瘓和痙攣這些我們所熟知的疾病表現，那么治療師或者治療團隊的成員就會比較容易應對這些情況。所有狀態表現出來的是，患者說“我做不到”“我不知道該怎么做”，甚至是“我很害怕”。雖然這樣異常的行為在理論上可能會被治療團隊的成員接受和理解，但在實踐過程中，一部分幫助者感覺到被別人輕視或者自己的專業技能被質疑的時候，他們的正常反應使得他們很難正確應對這些情況。在這種情況下，明智的做法是幫助者有意識地記住患者的癥狀，并且想出以后對不同的患者如何應用不同的治療方法，這樣會避免患者對幫助者失望。

(二)痙攣狀態

痙攣狀態是最常見、最難治的癥狀，它伴隨患者的整個康復過程。它可以使主動運動受限，會加重并發癥，例如：不采取適當的治療措施降低或抑制張力，就會發生攣縮、壓瘡和異位骨化。痙攣狀態在疾病發展過程中表現出的差異和臨床表現機制仍不清楚，但是公認的是干擾反饋和前饋機制在其中發揮著重要的作用，感覺異常是最常見的過度緊張的根本原因。

人類有著完整的神經系統，經常會表現出異常的張力，當由于某種原因無法感到身體的某一部分時，人就會有意地通過過度緊張試圖去重新獲得這種感覺，會將身體移動到極限的體位。常見的例子有，當一個人從熟睡中醒來后手和上臂沒有知覺，他會努力去恢復沒有知覺的上肢，通常，人們會握緊拳頭和繃緊手臂在空中全范圍地上下運動；當坐久以后，人們會活動腿部，或者通過跺腳來放松腿部肌肉，緩解腿部發麻這種感覺異常；牙醫在治療過程中，局部注射藥物后患者嘴唇會失去知覺，接下來他會緊閉嘴唇，防止牙齒向各個方向活動。如果患者不能感知他的肢體，或者有異常感覺，他就把肢體用力壓向附近的接觸面或者無休止地移動肢體，同時肌張力就會明顯增高。

當傳入的感覺不易辨別或不熟悉，或者是腳底感覺不穩，就像在游樂場坐過山車、學習沖浪和滑雪緊張時一樣，人們會通過增加張力來緩解緊張。就像緊張的乘客在飛機遇到惡劣天氣時會顯得十分緊張一樣，飛機傾斜、搖擺、不時地下降，透過窗戶看到云旋渦和不時變化張力的引擎，旅客會緊張地把腳踩到地板上，抓緊扶手且拼命地靠緊椅子來尋找最安全的依靠。同樣，當患者的感覺有沖突或不熟悉，他不能保障他所接收到的信息的性時，他將會變得更加緊張，同時痙攣也會加重。

然而，對于消除緊張來說，防止過度增高張力或降低張力只是其中一個因素，在類似情形下，正常人也會有張力，但是對于患者來說，由于中樞神經系統受到損傷，失去對低級中樞的抑制作用，從而增高的張力會被放大，表現為刻板的痙攣狀態模式。

［其他增加張力的因素］

1.學習新的運動技能

正常人：當人在學習新的運動技能感覺到困難時，他要按照運動模式去學習，這時他全身都會緊張，例如，學習開車，每個人都會緊握方向盤，踩住油門，對離合器和剎車踏板的運用是極不協調的，事實上學習者的整個身體都是緊張的、刻板的，甚至頸部肌肉都保持高張力狀態。

患者：如果患者試圖完成一項活動，感覺非常困難時，肌張力會明顯增高。但是，運動成分逐漸形成并組合在一起會避免這種情況。這同樣與痙攣的發生有關，因此，需要告知治療師或助手應該改變活動，或者給予患者額外的輔助。

2.失去平衡或害怕跌倒

正常人：當人失去平衡或正處于跌倒危險中時，肌肉張力會明顯增高。他們的身體在伸展時會變得僵硬，由于原始的“驚跳反射”(K.Bobath 1974)，他們的雙臂會展開，盡管在成人雙肘關節會保持部分彎曲。當人們在滑冰過程中摔倒的一瞬間會出現這種反射，當走在離地面很高的狹窄過道感到恐懼時也會出現這種反射。

患者：因為固有的對跌倒的恐懼感，如果沒有充分的支撐，患者在直立狀態下為了保持平衡，肌張力會明顯增高，軀干會伸展，但由于恐懼，屈肌張力會占優勢，從而導致手臂和軀干屈曲。當患者不幸跌倒時，恐懼感和肌張力會迅速增加，當有外界的力量或支持物可以支撐的時候，肌張力會迅速減低。當患者通過平衡訓練后，痙攣就會降低。在患者能夠保持平衡之前，在沒有他人輔助的情況下，不應該讓患者獨立坐或站立，哪怕是短時間的獨立坐或站立，只有這樣才能避免跌倒的風險。

3.疼痛或疼痛來臨

正常人：當人受到傷害時，即刻的反應是用手抓住疼痛的地方，抵抗身體即刻出現的屈肌張力增高。例如：當手指撞到車門或肘部撞擊到硬的物體時會出現此反應；當出現胃痙攣或者頭痛的時候也會出現屈曲反應，如果出現陣痛，肌張力會迅速增高。同樣牙醫通過此反射方法來定位敏感的牙齒。

患者：如果在治療師、醫生、護士評定或治療過程中，患者出現疼痛，此時肌張力的增高是痙攣和反射的保護機制，這也是患者避免疼痛的方法。一旦患者經歷了疼痛的全過程，那么在疼痛來臨之前以及整個疼痛過程中，預期的肌張力增高會成為重復的一個環節。

最近關于嬰幼兒重癥監護的研究顯示：在患兒經歷疼痛的全過程卻沒有用合理的方式去管理這種疼痛時，根據護士的記錄，顯示大約50%的患兒出現了不良反應(獨立報，1993)。引起疼痛的過程包括穿刺、插入導管等，在醫院近1年中，一個孩子經歷了159次疼痛。兒科專家進行的一項研究認為，嬰兒和5歲以下兒童不會表達這種疼痛過程，而年長的孩子會說：“我想停止這一切”。

在重癥監護病房里面昏睡的或僅僅有意識的患者正是處于上述的困境，不能通過言語或主動活動來避免疼痛，在經歷頭部外傷后會抗拒任何其他新增的疼痛刺激，例如廣泛應用的常規用于測試意識水平的格拉斯哥昏迷評分法(Teasdale & Jennet 1974)。為了檢查疼痛刺激導致的睜眼反應，會對胸部或四肢進行疼痛刺激，而患者的運動反應幾乎是通過他對于施加于甲床的疼痛刺激的反應以及試圖逃避刺激的動作來判斷的。通過觀察患者對疼痛刺激的反應是以刻板的屈曲模式還是的伸展模式來進行區分。不僅是張力易于在規律間隔的疼痛或疼痛預期作用下增加，在更嚴重的情況下，痙攣會反復引起并增強。同樣的情況在認知功能分級測試量表(RLAs)(Hagen

et al. 1972)中被稱為對疼痛刺激的“廣泛反應”。

如果想阻止張力的進行性增高，很明顯，醫療體系中有害的或不舒服的刺激必須被避免，而且不應發生在治療師的評估過程中， Giles和Clark-Wilson(1993)在下文中推薦的那些檢測方法肯定會適得其反。“當患者對聽覺及無害的觸覺刺激無反應時，治療師可以通過更強烈的觸覺刺激引發患者的運動反應。任意肢體均可被測試以確定患者定位有害刺激的能力。有害刺激包括壓眼眶、壓甲床(使用鉛筆的橡皮頭)、摩擦胸骨或針刺。”因為醫務人員進行了檢查并記錄，所以這些檢查并不會提供新的有用的信息，但是會增加患者的痙攣和其他不適的經歷。更嚴重的是，患者能夠認出對他檢查和治療的人，因此，可以理解，在以后的治療過程中他不會愿意同她合作。因為疼痛導致肌張力增高，所以進行被動活動及避免傷害患者的體位擺放時需要更加小心。使用任何外力或牽拉技術都是禁止的。

4.神經系統的反向張力

正常人：神經系統作為一個整體，有適應性延長的特性，以允許在所有體位及每個可能的運動和運動組合時神經沖動傳導暢通無阻(Butler 1991)。在神經結構發生任何損傷后，系統的反向張力發展限制了全范圍活動而且干預了身體多個部位的延伸，不僅僅涉及損傷部位，還包括存在神經系統和周圍組織緊密聯系的統一體的任何地方。某個誘因似乎使一些人更傾向于增加反向張力。限制活動的模式同增加張力或肌張力過高導致的情況很像。

患者：腦損傷患者對神經系統反向張力的顯著增加特別敏感，通常由事故或疾病導致的癱瘓或活動減少會使這種張力進一步加重。在神經結構張力下，患者的肢體和軀干被拉伸并保持在類似于痙攣狀態姿勢，而對抗不易拉伸的神經的主動活動同那些通常與張力過高相關的全身協同動作有著相似的模式。反向張力不僅導致運動范圍的減少，而且似乎也會增加肌肉組織的張力。神經系統的松動是預防和降低過高肌張力的治療中不可或缺的一部分。這些內容會在第3章和第4章中進行詳述。

5.突然的高調聲音或大聲的命令語氣

正常人：突然的摔門會使附近的任何人因伸肌張力快速增加而跳起，同樣的情況也會發生在任何意外的撞擊或巨響時，無論是點爆竹、開槍，還是瓷瓶摔到地上。一個人被冷不丁以命令的語氣提到時，張力會開始增高，導致他的身體不自覺地變得僵硬。大聲命令也會造成緊張反應，如當隊長讓隊伍立正時。Knott和Voss(1968)在實際治療中使用強力尖銳的命令來激發患者的應激狀態以較大限度地刺激患者，并要求他更加努力。

患者：當患者不會被突然的噪聲，或人重重地摔在床上的聲音嚇到時，必須引起注意，因為這兩種情況可能誘發痙攣反應。同樣，幫助者不能大聲呼喊以吸引患者的注意，因為他不能辨識其他的刺激，也不能在鼓勵他更努力地做同樣的動作時大聲說話。在同患者交流時，應當使用正常的說話聲音，事實上以一種舒緩的方式放低聲音甚至有助于降低張力。

6.長的口頭指示和解釋

正常人：當一個旅行者在一個陌生的城市里問路時，如果人們在描述下一個地標之前使用沒有停頓的長句子來給他指示方向，他會變得迷惑和焦慮，結果使張力增高。如果技術員用很長的句子向一個復雜視頻記錄儀的新擁有者解釋如何預設不同的程序以在多種情況下進行記錄，卻沒有給他時間來做筆記，那么他也會遭遇張力增高。

患者：治療師和護士在進行一些操作或活動之前，傾向于給患者進行很長時間的口頭解釋，而患者經常不能執行那些看起來簡單的指示。患者在不確定對他的期望是什么，不知道什么事情可能發生的情況下，取而代之的是張力增高。口頭解釋一般并不必要，可以省略掉解釋，以有利于患者自己動手進行活動，或者可以分解為只應用于活動或程序下一步的簡短指示。

7.試圖急著去做一些事情

正常人：在時間的壓力下，試圖匆忙地去執行一項任務，執行者會張力增高，他的活動會更不熟練，特別是當其他人因為約會遲到或害怕錯過火車而催促他加快時。人在尋找房屋和車輛的鑰匙時，因為張力的增高，可能會看到他的胳膊屈曲。

患者：患者經常被期望盡快適應醫院的流程或準時接受多種預約的治療。他必須在醫生查房時穿好衣服并剃好胡須，他必須快速吃掉他的早飯，以按時進行物理治療，而上廁所常是一場災難，因為護士正看著她的表，反復地詢問他是否已經完成。這些事情足以增加康復環境中的緊張程度，而實際上這些是用來提高患者主動活動和獨立性的。仔細地組織患者與大量醫務人員之間的合作和規劃就能消除匆忙，就能相當程度上減少痙攣。

8.情感狀態

正常人：強烈的情感無論是愉快的還是不愉快的，均會增高肌張力，就像通常使用的短語所表示的那樣，如“雀躍”“一陣陣的大笑”“煩透了”“抽泣”“低聲下氣”等。憤怒和失望同增高的張力關系密切，以至于可以看到一些人緊張地揮舞著他的拳頭，比預期更加用力地打在桌子上，或是踢在機器上去拒絕工作，力量之大，甚至會傷到他的腳。

患者：因為活動和感覺難以控制，甚至是最簡單的任務都需要花費非常多的時間和努力，且易出錯，所以患者容易變得沮喪。不應該因為希望他能夠從錯誤中學習，而放任其在日常生活活動中進行不成功的嘗試。他只會更加痙攣，而且學到的所有經驗都是他做錯了的事，而不是如何糾正他的行為。全力支持可以降低患者對失敗的恐懼，持續使用床檔直到去除所有危險，這樣可以避免患者從床上跌落的事件，我們應當知曉很多患者盡管在白天看上去是安全的，但是在晚上是不知所措的。

不幸的是，如果患者想要由衷地大笑，特別是當他猛地一吸氣，就像很多人首先做的那樣，結果常常是全身張力明顯增高。幫助者和他的家屬聽到他的笑聲可能會很開心，所以他們會一次又一次地重復同樣的笑話或是重新演繹這個搞笑的事情以使他再笑一次。需要特別注意的是應保持患者的笑聲，是對真正幽默的適當反應和自發反應，而不是因為人為制造的情景，撓癢癢或是取笑他的錯誤。

對便秘或可能失禁的持續焦慮可能會成為另一個增高張力但尚未被意識到的原因，這兩個問題必須通過合適的治療方法加以處理，以緩解患者對它的關注［見本章“排便失禁和(或)便秘”］。

9.同他人見面和建立聯系

正常人：當及時次見某些人，接近并握手時，很多人看上去非常呆板，特別是如果這個場合非常重要時，會變得更加明顯。拜訪一名新的醫生，面試一份重要工作，跟一位有名的老師上的及時節音樂課都會伴隨著肌張力的增高。就像兒時去新學校的及時天會引起張力過高，治療師參加繼續教育課程時也會在她進入房間、被介紹給導師、計算其他參加者的總數及找個空位子的時候感到壓力。經過一段時間，團隊的歸屬感會使新人放松，經過分享或一起活動，例如孩子課間跟其他孩子一起玩耍、治療師同其他學員一起練習動手技術，會使心情更快地放松。

患者：在早期階段，患者會源源不斷地接受各種專家的治療，每個人對于他來說都是陌生人，從不斷變動的護理團隊、多位醫學專家、實驗室和呼吸機的技術員到治療師和待命的治療師，每一個人都有職責，需要以某種方式與他接觸。很容易理解這種累積如何導致張力過高的程度不斷增加。只要可能，在不影響治療的情況下，患者是需要與護士、醫生、治療師保持接觸的，但接觸他的其他幫助者的數量應當減少。就像已經提到過的關于被不同的專業人員使用疼痛刺激對意識水平反復檢查，還有大量重疊且冗余的常規程序，其中許多都易于誘發痙攣。一個典型的例子就是醫生檢查該患者巴賓斯基征陽性的次數，盡管劃他足底的結果已經被記錄下來了。下肢屈肌痙攣持續的加強是因為“如果痙攣本質的高張力出現，整個足部會背屈，伴隨有膝關節和髖關節的屈曲”(Atkinson 1986)。

一旦患者不再需要重癥監護，建議一段時間內每天由同一位治療師進行治療，以避免頻繁的會見、適應新的人員和反復評估的需要。高張力將不會成為問題，治療師也將能夠知道哪些活動最有利于使張力恢復正常及有利于患者的特定活動。然而間斷更換治療師最重要的是避免治療方案的單一及常規化的危險，因此也會帶來有益的影響，其他治療師會對患者的難點有全新的認識，從而會介紹其他治療策略。

10.不熟悉的處境及陌生的儀器

正常人：當遇到風暴天氣時，飛機上緊張的旅客會變得張力過高，但飛行乘務員幾乎都能夠保持平靜和放松，因為這對于他們來說很熟悉。任何陌生和莫名其妙的事情都會導致不安的感覺，并伴有張力的增高。例如，被邀請與新朋友共度夜晚，一個人到達了陌生的房子，發現漆黑一片，雖然門半開著，但空無一人，按下燈的開關卻不能打開任何燈；當對一個煤礦進行教育訪問時，一些人坐上咯吱作響并晃動著的快速電梯降入礦井，當穿過潮濕的隧道時，聽見地下的隆隆聲，不安的感覺變得更強了。

陌生或不熟悉的設備也會增高張力。這種情況不僅會發生在將儀