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第十五章 抗生素的冬天

佩吉•莉莉絲(Peggy Lillis)是紐約市一位土生土長的布魯克林區人。56歲的她曾經做過許多工作，有時甚至身兼兩職，養大了兩個兒子。在過去幾年里，她是一名幼兒園教師，在學生和家長中口碑特別好。2010年3月底，佩吉做了一次小規模的牙部手術。然而，到了4月中旬，她竟去世了。

去看牙醫的時候，佩吉領到了療程為一周的克林霉素(clindamycin)，這是用來防止口腔感染的常用抗生素。到了周末，她就開始腹瀉。由于每天在工作中許多小孩子打交道，佩吉以為她被傳染上了的是“腸胃型感冒”，因此在家里休養。但是腹瀉持續了四天都不見好轉，她的家人讓她多喝水。到了周末，她聯系了醫生。醫生給她安排了下周二去看腸胃方面的專家。但是到了下周二，佩吉已經非常虛弱，以至無法下床，她的家人叫了救護車。當護理人員抵達她家的時候，她已經陷入了重度昏迷。

在醫院里，通過結腸鏡檢查，醫生發現了佩吉患有嚴重的感染，罪魁禍首是一種厭氧生長的細菌，叫做艱難梭狀芽孢桿菌(Clostridium difficile, 通常簡寫為C. diff)。這種細菌在健康人的結腸里也有分布，但是濃度非常之低。通常情況下，它們都忙活自己的事，并不打擾我們。但是如果腸道里的微生物比例失調，比如因為抗生素的使用而導致其它與之競爭的細菌數目銳減的時候，艱難梭狀芽孢桿菌就會泛濫，并引起嚴重的后果。在一個失衡的結腸里，艱難梭狀芽孢桿菌如野火一般蔓延，它可以每12分鐘就繁殖一代，幾個小時之內就占領腸道。艱難梭狀芽孢桿菌可以分泌出兩三種毒素，誘騙結腸內壁的上皮細胞為它服務。這幫助了這些細菌的生存，卻嚴重傷害了人類細胞。當這些毒素噴涌而出的時候，結腸就被打成了篩子。

沒人知道佩吉是從哪里染上艱難梭狀芽孢桿菌的。也許她身上本來就有，也許是從身邊的人那里傳染來的。許多醫院的病人從其他病人身上或者從醫護工作者的手上染上了這些細菌，但是佩吉之前并沒有住院。如果你的結腸是健康的話，艱難梭狀芽孢桿菌會被腸道內的正常菌群抑制住。

然而，佩吉攝入的抗生素抹去了她體內的正常菌群，艱難梭狀芽孢桿菌因而迅速繁殖，這大大傷害了她的結腸壁。于是，人體排泄物從腸壁的破損處泄漏到了本來無菌的區域，她受到了感染，進而引發了高燒。諷刺的是，為了清除這些感染，醫生對她使用了更多的抗生素。當這些治療都不見效的時候，她的醫生，絕望之下，將她帶進了手術室，進行了結腸切除手術。盡管人們作出了種種努力，佩吉還是在醫院里去世了——兩周之前她剛剛做了牙部手術，一周之前她剛剛患病。一個如此積極健康、充滿活力的女性怎么可能凋謝得如此之快？

50多年前，人們就知道了抗生素使用會引起腹瀉。直到20世紀70年代后期，人們才意識到艱難梭狀芽孢桿菌是主要致病原，而且大多數案例發生在已經住院的人們身上。這是有道理的，因為這些患者接觸到抗生素的比例更高。此外，艱難梭狀芽孢桿菌形成的孢子會散布到空氣里。因此，在患者集中的醫院里，到處都可能感染上艱難梭狀芽孢桿菌。檢測表明，醫院里往往都有一種主要的艱難梭狀芽孢桿菌，但也有時候有好幾種菌株。不過，大多數艱難梭狀芽孢桿菌都對抗生素敏感，一次抗生素使用足以抑制它們引起的感染。

但是，一個療程的抗生素只能控制不到三分之一的細菌，緩過氣的細菌會卷土重來。即使再次使用抗生素治療，它們仍然會東山再起。這種拉鋸戰可以反復發生30多次，非常消耗精力，患者在日復一日的折磨中憔悴死去。幸運的是，人們現在找到了新的辦法來解決復發的問題，稍后我會談到。

為什么復發如此常見？這很好理解——只要被抗生素摧毀的腸道生態系統沒有恢復正常，在滿地瘡痍之中，這些梭狀芽孢桿菌會迅速繁殖，輕易地糾集起來。而好的治療手段——即更多的抗生素——只會使局面雪上加霜。人們應當慶幸的是在另外2/3的患者身上沒有看到疾病的復發。

在整個90年代，醫院里采取了更好的感染控制措施，比如醫護工作人員勤洗手、勤拖地板、隔離重度腹瀉患者，梭狀芽孢桿菌的感染率大大降低。但是，問題并沒有徹底解決。

在過去的十多年里，和從前住院的病人相比，現在的病人病情越來越嚴重了。化學藥物固然有效，但是它們也帶來了許多副作用?；颊呖梢越邮芨訌碗s的外科手術而不至于喪命，但是恢復的過程越來越長。移植手術挽救了許多人的生命，但是因為需要持續使用免疫抑制類藥物，病人的免疫力降低，他們反而更容易被其它細菌或病毒感染。結果，越來越多的病人攝入了越來越多不同類型的藥物，包括抑制胃酸及腸道蠕動的藥物，當然，還有各式各樣的抗生素，各種各樣的使用方式——或單獨使用，或配伍使用，或同時服用，或先后服用。

最近，一項研究調查了200多萬住院的成年病人的抗生素使用狀況。研究人員發現，這些病人使用最常見的50種抗菌藥物的頻率竟達到了77.6%。換句話說，平均而言，在住院的每10天里，病人近8天都在使用這些抗菌藥物。這個數字包括了進行常規檢查的人，比如定期體檢與輸血——我們常常不會想到抗生素在這里也能派上用場。如此大規模的抗生素使用必然對我們的微生物群系產生某種影響，我們確實也發現了這一點。

大約十年前，艱難梭狀芽孢桿菌的毒性變得愈發嚴重，更多的人因此而喪生——這到底是怎么回事？分析表明，這些菌株發生了變異——毒素蛋白基因上游一段DNA不見了，這些細菌因此可以分泌出更多的毒素蛋白，破壞力也更強。

更加令我震驚的是，雖然這些菌株缺失的是不同的DN段，但是它們都能分泌出更多的毒素。在生物學家看來，這意味著：艱難梭狀芽孢桿菌經受著非常強的選擇壓力，而且高毒性菌株比普通菌株更適應新環境。由于這幾株細菌幾乎同一時間段出現，我們將懷疑的目光轉向了某種共同的環境因素。這些高毒性菌株分布在歐洲和北美，這暗示著發達國家里的醫院環境可能是一個致病因素。醫院確實是危險的地方。

我們沒有預料到的是艱難梭狀芽孢桿菌在人群中間傳播的速度。許多沒有住院的人，比如佩吉•莉莉絲，也得了這種病，并因此死去。艱難梭狀芽孢桿菌如同脫韁的野馬，逃出了醫院的束縛，逃逸到了人群里。這些菌株，作為攜帶者體內的“乘客”，隨著國際航班飛躍大洋，在新的疆域里落地生根——才不在乎什么國境、護照、簽證。在美國，每年因感染艱難梭狀芽孢桿菌而住院的人不低于25萬，其中1.4萬人因此死亡。

同樣的事情也發生在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌身上。這種耐受抗生素的金黃色葡萄球菌造成了許多人死亡，包括我在前面提到過的兩位橄欖球選手的故事。20年前，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌幾乎只在醫院里才能發現，比如那位職業橄欖球選手正是因為膝蓋手術而感染上了它們。但是現在，即使是沒有去醫院的人，比如那位年輕的高中橄欖球選手，也受到了感染。更多致病性的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌正在出現。這兩種危機——艱難梭狀芽孢桿菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌——表現出類似的特征，而且幾乎在同一時間段出現，這暗示著我們人類的微生物生態環境在發生著巨變。

這些故事令人不寒而栗。然而更加不幸的是，它們只是昭示著更大危機的到來。這些病原體從它們“天然”的保護區——醫院里，傳播到了更多的人群之中，甚至漂洋過海，蔓延至全球。這是對人類健康的重大威脅，我們必須馬上采取行動，阻止它們的傳播。