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技術(shù)vs運氣：主宰生命的上帝之手

我經(jīng)常切開人腦，其實我也不愿這樣。一面拿著雙極電凝給大腦表面鮮紅艷麗、盤根錯節(jié)的血管止血，一面用一把小巧的手術(shù)刀切開大腦表層，打一個小孔，然后伸進(jìn)一根纖細(xì)的吸引器。大腦內(nèi)部有黏稠的凍狀物，吸引器成為神經(jīng)外科醫(yī)生的主要工具。我的眼睛盯著手術(shù)顯微鏡，隨著吸引器向下探索，穿過大腦中蒼白柔軟的白質(zhì)，開始尋找腫瘤。我一會兒想到這根吸引器正穿透某人的思想，越過他的情感和理性，一會兒又想到人們的記憶、夢境和反思都由這些凍狀物構(gòu)成。這些想法實在太過怪異，讓人難以理解。事實上，我眼前的一切只是一堆腦白質(zhì)而已。我很清楚，如果稍有不慎進(jìn)入了神經(jīng)外科醫(yī)生提及的大腦“口才區(qū)”(語言中樞)，那么術(shù)后巡視康復(fù)病房、檢查手術(shù)效果時，我將面對一名因大腦損傷而致殘的患者。

神經(jīng)外科手術(shù)的風(fēng)險極高，現(xiàn)代科技也只是將風(fēng)險降到了一定程度而已。手術(shù)時，醫(yī)生可以借助一種名為“電腦導(dǎo)航”的GPS技術(shù)以降低風(fēng)險。數(shù)個紅外相機就像圍繞地球運轉(zhuǎn)的衛(wèi)星一樣，連續(xù)給大腦拍照成像。這些相機可以“看見”醫(yī)生手中的工具，因為工具上都有微小的反光球。相機與電腦連接，而電腦屏幕可以讓醫(yī)生定位手術(shù)工具在患者大腦中的位置。手術(shù)之前醫(yī)生會對患者大腦進(jìn)行掃描成像。在局部麻醉的情況下，患者在術(shù)中一直保持清醒，這樣醫(yī)生可以通過電極刺激來識別大腦的“口才區(qū)”。麻醉師術(shù)中會要求患者做一些簡單的動作，這樣醫(yī)生就可以知道手術(shù)是否造成了某些傷害。比大腦手術(shù)更危險的是脊髓手術(shù)，通常醫(yī)生會選擇誘發(fā)電位電刺激法來提醒自己，以降低患者出現(xiàn)癱瘓的風(fēng)險系數(shù)。

盡管有了高科技相助，神經(jīng)外科手術(shù)的風(fēng)險依然很高。當(dāng)手術(shù)工具嵌入患者的大腦或者脊髓時，個人技術(shù)和經(jīng)驗仍是手術(shù)成功不可缺少的因素，醫(yī)生必須清楚應(yīng)何時停下手術(shù)刀。通常，不實施手術(shù)讓患者的病情自然發(fā)展，效果會更好。

我有一個患者得了松果體瘤，需要接受手術(shù)治療。17世紀(jì)的哲學(xué)家、二元論者笛卡爾認(rèn)為，意識和大腦是兩個分離的實體，而人的靈魂就藏在松果體內(nèi)。他還認(rèn)為，物質(zhì)性的大腦以一種奇妙的方式與意識和非物質(zhì)性的靈魂在松果體內(nèi)進(jìn)行溝通。笛卡爾如果看到我的患者局部麻醉后接受手術(shù)，他們還能夠通過視頻監(jiān)控器親眼目睹自己的大腦時，不知會作何感想。

松果體瘤非常罕見。腫瘤可能是良性的，也可能是惡性的。良性的腫瘤無需治療，如果是惡性的，那么治療時需要采用放療和化療，但死亡率極高。以往的觀點認(rèn)為，松果體瘤不可以手術(shù)，但隨著現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，這種情況已有所改觀。現(xiàn)在普遍認(rèn)為手術(shù)很有必要，至少可以獲得活體標(biāo)本以判定腫瘤的類型，進(jìn)而制訂治療方案。

松果體位于大腦內(nèi)部深處，因此，外科醫(yī)生一致認(rèn)為手術(shù)治療面臨著很大的挑戰(zhàn)。看到顯示松果體腫瘤的腦掃描圖時，神經(jīng)外科醫(yī)生既興奮又擔(dān)心，就如同登山愛好者正抬頭仰望一座即將被全力征服的絕頂高峰。

這位特殊患者的病情已經(jīng)危及生命，他很難接受這個事實。現(xiàn)在，他已經(jīng)到了無法主宰命運的境地。他曾是一位叱咤風(fēng)云的公司主管，一直認(rèn)為令其夜不能寐的頭疼是壓力使然。2008年金融危機后，他承受了巨大的壓力，不得不裁掉多名員工。后來，他得了松果體瘤和急性腦積水。腫瘤阻塞了腦脊液的正常流動，淤積的腦脊液使腦壓增大，如不及時治療會導(dǎo)致失明，數(shù)周內(nèi)就會喪命。

手術(shù)前幾天，我與他進(jìn)行了多次溝通，期間也表達(dá)了我的擔(dān)憂。我向他解釋了這次手術(shù)有一定的風(fēng)險，即存在死亡或大卒中的可能，但是這種風(fēng)險的致死率仍然要比放棄手術(shù)治療小得多。他吃力地把我說的每一句話都敲進(jìn)了手機里，就如同鍵入那些晦澀冗長的專業(yè)術(shù)語(如阻塞性腦積水、內(nèi)窺鏡腦室切開術(shù)、松果體瘤、成松果體細(xì)胞瘤等)會使他轉(zhuǎn)危為安、性命無虞。他的焦慮和我一周前手術(shù)失利后內(nèi)心深處強烈的挫敗感交相浮現(xiàn)，似乎一切都在表明：面對這例即將到來的手術(shù)，我忐忑不安。

手術(shù)的前24小時晚上，我與他會面。通常我會在這一時刻同患者進(jìn)行一番例行的交流，此時我不會大肆渲染手術(shù)的風(fēng)險，因為這些風(fēng)險在之前的交談中都已詳細(xì)提及。我會想方設(shè)法地寬慰患者，以減輕他們內(nèi)心的恐懼。然而，這樣做反而增加了我的心理負(fù)擔(dān)。如果患者有充分的心理準(zhǔn)備，提前獲悉手術(shù)的高風(fēng)險和極可能出現(xiàn)的意外情況，那么對于醫(yī)生來說，完成一例復(fù)雜棘手的手術(shù)反倒容易得多。如果當(dāng)初這樣做，那么現(xiàn)在我內(nèi)心的痛苦和愧疚也許會減輕許多。

他的太太坐在床邊，由于恐懼的緣故，臉色很差。

“這只是一例簡單的手術(shù)而已。”我安慰著他們，臉上盡量顯出自信和樂觀。

“這顆腫瘤有可能是惡性的，是吧？”她問道。

我很不情愿地回答說有這種可能，但還要繼續(xù)向他解釋，手術(shù)中我們會做一個冷凍切片，將腫瘤樣本送去做病理檢驗，如果檢驗報告沒有發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，我們就不必把整顆腫瘤全部切除；如果是生殖細(xì)胞瘤的話，我們甚至無需將其摘除，這種病不但可治，而且通過化療有可能治愈。

“如果不是癌癥，也不是生殖細(xì)胞瘤，手術(shù)就會很安全。”她說話的語音越來越低，語氣也不是很確定。

我不想讓她過于緊張，因此遲疑了一下，我必須謹(jǐn)慎地斟酌用詞：“是的，只要不用把整顆腫瘤都切除，手術(shù)的危險性就會小許多。”

我們又談了一會兒，然后我與他們道別，徑直回家。

每位醫(yī)生心中都有一塊墓地

第二天一大早，我躺在床上，腦海中回想著上周剛剛接受手術(shù)的那名少婦。這位患者頸椎的第六和第七關(guān)節(jié)間的脊髓長了一顆腫瘤。不知為何，手術(shù)前我一直認(rèn)為事情會進(jìn)展得非常順利，結(jié)果術(shù)后醒來，她發(fā)現(xiàn)右側(cè)身體癱瘓。很有可能我切除了過多的腫瘤組織——我一定太過自信了。那次手術(shù)并未令我產(chǎn)生足夠的警惕與擔(dān)心。現(xiàn)在，我仍然對即將到來的這次手術(shù)充滿了渴望。這次手術(shù)的部位是松果體，如果手術(shù)順利、結(jié)果，大家從此就會過上快樂幸福的日子，而我的內(nèi)心自然也會恢復(fù)平靜。

我知道，無論我多么遺憾、內(nèi)心如何凄楚，無論這次松果體瘤手術(shù)如何成功，都無法挽回我對那位少婦造成的傷害。我的不幸與她和她的家人相比，不值一提。這次松果體瘤手術(shù)沒有理由不順利，因為我特別希望手術(shù)能夠成功，抑或是上一例手術(shù)太令人失望。無論腫瘤是良性還是惡性，可以切除還是長在大腦上無法切除而演變?yōu)榻^癥，所有的一切都可能出現(xiàn)可怕的偏差，進(jìn)而令這次松果體手術(shù)的結(jié)果超出我的掌控。我清楚，隨著時間的流逝，我對那位少婦的愧疚難過之情會逐漸褪去。現(xiàn)在，她躺在病床上，癱瘓的肢體成為我心中一道抹不去的疤痕，而非偶爾的心痛。法國醫(yī)生萊利徹曾經(jīng)說過，每一名醫(yī)生心中都有一塊墓地。我的患者罹難表中將會增加那位少婦的名字，而且我的墓地中也將為她增立一塊新的墓碑。

一旦手術(shù)開始，那些病態(tài)的恐懼感將瞬間消失。我從一個金屬盤上拿起手術(shù)刀(依照《健康安全協(xié)議》，醫(yī)生禁止從消毒護(hù)士手中獲取手術(shù)刀)，帶著醫(yī)生的自信，精準(zhǔn)地劃開患者的頭皮，鮮血從刀口涌出后，緊張刺激的忙碌隨即開始。一切都在我的掌控之中，至少平常就是這樣。此時此刻，上周的手術(shù)災(zāi)難令我進(jìn)入手術(shù)室時，就帶著明顯的怯場情緒。我沒有像往常那樣與消毒護(hù)士和邁克閑聊。邁克是協(xié)助我的外科實習(xí)生，這些實習(xí)生叫作專科注冊醫(yī)師。現(xiàn)在，我擦凈了患者的皮膚，默默地鋪上了手術(shù)單。

邁克已經(jīng)與我共事幾個月之久，彼此之間非常熟悉。在30年的職業(yè)生涯中，我培訓(xùn)了許多注冊醫(yī)師，自認(rèn)為與他們之中的大部分人關(guān)系還不錯。我在醫(yī)院為他們進(jìn)行培訓(xùn)，為他們的行為負(fù)責(zé)；而他們會協(xié)助我、支持我，必要時還會鼓勵我。我很清楚，這些注冊醫(yī)師只會對我講他們自認(rèn)為我想聽到的話，不過這也是一種非常親密的關(guān)系，就像戰(zhàn)場上士兵間的戰(zhàn)友情一樣。也許，這將是我退休后最懷念的人際關(guān)系。

“怎么了，頭兒？”邁克問。我戴著口罩咕噥道：“有人說神經(jīng)外科手術(shù)是平靜、理性地應(yīng)用科技技術(shù)，這純粹是胡說八道。”我繼續(xù)說：“反正我是這么認(rèn)為的，上周那例血淋淋的手術(shù)讓我緊張得就像30年前一樣，根本不像一名馬上要退休的醫(yī)生。”

“我等不及了。”邁克回應(yīng)道。邁克是我手下注冊醫(yī)師中的冒失鬼，由于我馬上就要退休了，他經(jīng)常會開這樣標(biāo)準(zhǔn)的玩笑。現(xiàn)在的實習(xí)生比顧問醫(yī)生的崗位要多得多，我的實習(xí)生都在為前途悶悶不樂。“無論怎樣，她可能會有所好轉(zhuǎn)的，”他補充了一句，“畢竟手術(shù)剛做完。”

“我看很難。”

“但你也很難斷言……”

“我看她的下半生也就那副樣子了。”

說這些話時，我們就站在患者的身后。麻醉后失去意識的患者被支撐起來，身體直立坐在手術(shù)床上，邁克早已把他腦后的一窄條頭發(fā)剃掉了。

“刀。”我對消毒護(hù)士艾格尼絲說道，她很快遞來一個托盤，我從里面中拿出一把刀，迅速在患者腦后一劃，切開頭皮，然后邁克用一塊吸盤把血擦干凈，我隨即分開患者頸部的皮肉，這樣我們就能鉆開他的顱骨。

“酷斃了。”邁克說。

患者的頭皮被切開，肌肉縮向刀口兩側(cè)，顱骨被打開，硬腦膜向外翻轉(zhuǎn)著——骨切開術(shù)開始。外科手術(shù)也有特殊且古老的描述性語言。我讓助手拿來手術(shù)顯微鏡，然后坐在手術(shù)椅上。松果體瘤切除手術(shù)不同于其他腦腫瘤手術(shù)，無需切開大腦就可發(fā)現(xiàn)腫瘤。只要打開硬腦膜(頭骨下包裹著大腦和脊髓的一層薄膜)，就能看到一條狹窄的縫隙，這條縫隙將大腦上部的腦半球和大腦下方的腦干和小腦分開，沿著這條縫隙望去，仿佛在一條狹長的隧道中爬行，向下3英寸(1英寸=2.539厘米)就能發(fā)現(xiàn)那顆腫瘤。在顯微鏡中，這3英寸的視覺長度增加了上百倍。

我一直盯著大腦中部這塊幽深玄妙之處，人類維系生命與意識的重要機能都聚集在這里。這個部位的上方像一座教堂的巨大穹拱，那是大腦深處的靜脈(即大腦內(nèi)靜脈)，再往上是羅森塔爾基底靜脈，中間是大腦大靜脈(即蓋倫靜脈)。在顯微鏡中，這些靜脈呈深藍(lán)色，熠熠發(fā)光。這就是令神經(jīng)外科醫(yī)生肅然起敬的解剖學(xué)。這些靜脈將大量的靜脈血從大腦帶走，一旦靜脈受損就會導(dǎo)致死亡。現(xiàn)在，展現(xiàn)在我們眼前的就是顆粒狀的紅色腫瘤，腫瘤下方是腦干的頂蓋，腦干受損將導(dǎo)致患者長期昏迷。大腦后動脈位于腦干兩側(cè)，大腦視覺中樞的一部分由其供血。再向前越過腫瘤就是第三腦室。一旦腫瘤被切除，就像直接打開了一扇門，穿過一條長長的白壁走廊，直達(dá)第三腦室。

上面這些華麗、富有詩意的外科術(shù)語，連同現(xiàn)代化的自動平衡顯微鏡帶來的視角，共同造就了這例最的神經(jīng)外科手術(shù)。如果一切順利，那么手術(shù)就很。如果在手術(shù)刀接近腫瘤時，有些血管擋住了去路，則必須剪掉，而作為神經(jīng)外科醫(yī)生，你必須知道要犧牲哪些，留住哪些。那時，我的學(xué)識和經(jīng)驗好像突然間不見了蹤影，每分離一根血管，我的心里就會一顫。作為神經(jīng)外科醫(yī)生，我在從業(yè)早期就學(xué)會了如何應(yīng)對緊張與焦慮的情緒，這是每天工作的常態(tài)，無論如何都要堅持下去。

手術(shù)進(jìn)行了一個半小時，終于看到了這顆腫瘤，我切下一小片讓助手送到病理實驗室做分析，隨即身子向后一靠，坐在手術(shù)操作椅上。

“現(xiàn)在我們得等一會兒了。”我長舒了一口氣，對邁克說。手術(shù)中間能停下來休息是很不容易的事，我全身肌肉緊張，癱坐在椅子上。事實上，我渴望繼續(xù)手術(shù)，希望病理科的同事報告稱這個腫瘤是良性的，可以手術(shù)治療；我還希望這名患者能活下來，那樣就可以告訴他太太手術(shù)之后一切都會好起來。

45分鐘過去了，我再也等不及，從手術(shù)臺前推開椅子，跳起來直奔最近的電話而去，此時我的身上還穿著無菌手術(shù)服，手上戴著消毒手套。我接通了病理實驗室，要求病理師立刻接電話。過了一會兒，他接過了電話。

“冷凍切片！”我大喊道，“怎么樣了？”

“哦，”病理師的語氣聽上去倒是很沉著，“不好意思耽誤了這么長時間。我剛才在醫(yī)院的其他地方。”

“結(jié)果到底怎么樣？”

“好，我正在看呢。啊！是一顆簡單的良性松果體瘤。”

“太棒了！多謝了！”

聽到這個結(jié)果，我立刻就原諒了他的延誤，回到了手術(shù)臺前。大家都在等著我。

“繼續(xù)手術(shù)！”

重新消毒后，我爬上了手術(shù)操作椅，胳膊肘倚在操作椅的扶手上，繼續(xù)處理腫瘤。每個大腦腫瘤都迥然不同，有些硬如頑石，有些軟似果凍，有些血液供應(yīng)很少，有些血液供應(yīng)豐富。在手術(shù)過程中，患者會有極大的概率因失血過多而死亡。有些腫瘤就像從豆莢中脫落的豆粒，有些則與大腦和腦血管長在一起，如果遇到這種情況，醫(yī)生也束手無策。僅憑腦掃描圖，醫(yī)生無法掌握腫瘤形成的基本原理，只有在即將切除時，才可洞悉一切。用外科醫(yī)生的話說，這顆腫瘤還算合作，具備比較的手術(shù)條件，也就是說，沒有和大腦長在一起。我慢慢剔掉腫瘤的內(nèi)核后，其余部分自然內(nèi)縮，遂與周圍的大腦組織分離。3個小時后，大部分腫瘤都被切除了。

由于松果體瘤極其罕見，一個同事專門從他的手術(shù)室來到我這里，希望觀察手術(shù)怎樣進(jìn)行。他可能有點嫉妒我。

他就站在我身后靜靜地看著。

“還不錯嘛。”

“目前還行。”我答道。

“只有不抱什么希望的時候，情況才會變得糟糕。”他說完轉(zhuǎn)身回自己的手術(shù)室去了。

罪人與英雄只差一例手術(shù)的距離

手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行，我終于切除了整顆腫瘤，絲毫沒有傷及周圍重要的大腦組織。我要求邁克來縫合創(chuàng)口，然后徑直走回了病房。我只收治了幾個患者，其中之一便是一周前致殘的那位年輕媽媽。我看見她一個人躺在病房里。當(dāng)接近一個曾經(jīng)被自己傷害過的患者時，總感覺到有一種力場在排斥你，阻礙你推開病房的門，而患者此時就躺在那道門的后面。門的把手好像是鉛鑄的，不想讓你接近患者的病床，不想讓你強裝出一絲略帶遲疑的笑容。此刻，醫(yī)生很難確定自己到底應(yīng)該扮演哪種角色。外科醫(yī)生成了罪人、兇手，而好的情況至多是一名缺乏資格的醫(yī)生，失去了英明神武、無所不能的光環(huán)。一句話也不說，匆匆從患者身邊經(jīng)過是最簡單不過的事。

我走進(jìn)病房，坐在她身邊的椅子上。

“感覺怎么樣？”我忐忑地問。

她瞟了我一眼，做了一個怪相，什么也沒說，左手指了一下癱瘓的右臂，然后將右臂提起，手一松，右臂便毫無生氣地掉在了病床上。

“以前我也見過你這種情況，術(shù)后一側(cè)肢體癱瘓，不過他們都好了，只是需要幾個月的時間。你肯定也會好起來的。”

“手術(shù)前我把一切都托付給你了，”她沮喪地說，“怎么，現(xiàn)在還要這樣嗎？”

聽到這話，我沒有立即回答，兩眼不安地盯著腳尖。

過了一會兒，她說道：“你的話，我全都相信。”她這樣說也許僅僅是出于對我的憐憫。

我回到了手術(shù)室。那位松果體瘤患者被護(hù)士從手術(shù)臺轉(zhuǎn)到病床上，他已經(jīng)蘇醒了，躺在那里，枕著枕頭，眼神迷離、滿含淚水。一位護(hù)士把手術(shù)時遺留在患者頭發(fā)中的血跡和骨屑清洗干凈，麻醉師和手術(shù)室全體員工一邊笑著聊天，一邊圍著患者忙前忙后，重新整理許多連在他身上的管子和線纜，準(zhǔn)備把他推到ITU(Intensive Therapy Unit)重癥治療病房。如果患者沒有正常蘇醒，他們工作時就會鴉雀無聲。護(hù)士正在整理手推車上的儀器，把廢棄不用的無菌手術(shù)單、線纜和管子塞進(jìn)一些塑料垃圾袋。清潔工正在擦地板上的血跡，已經(jīng)為下一例手術(shù)做準(zhǔn)備了。

“他沒事了！”邁克高興地隔著手術(shù)室對我喊道。

我正要去見這位患者的太太。此時，她在ITU病房外的走廊里等候。看到我向她走來，她表情僵硬、面露恐懼，又充滿希望。

“手術(shù)跟我們預(yù)期的一樣，進(jìn)行得很順利。”我用略為正式的語氣平靜地說出這句話，充分再現(xiàn)了一位醫(yī)術(shù)高超、獨立超然的外科醫(yī)生的本色。緊接著，我禁不住上前一步，雙手按住她的肩頭，她也握住我的雙手。我們四目相對，我看到她眼中閃現(xiàn)的淚花。那一瞬間，我也要極力控制自己的情緒，要讓自己好好享受一下這片刻的成就感。

“相信我，一切都會好起來的。”我說。