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電子健康檔案和慢性疾病的管理，是每一個社區衛生服務區域所要管理的兩個重點。隨著社會的不斷發展，人們的生活變得豐富多彩，生活的不規律現象越來越多，慢性病的增長率也越來越多[1]。目前，政府對于慢性疾病的防范主要以預防和治療兩方面為主。其中最重要的主要包括，建立相應的居民健康檔案，此外還致力于開展社區健康管理慢性疾病的防治工作。由于電子健康檔案是目前我國社區衛生服務中心工作的熱點之一，利用電子健康檔案，患者的健康信息能夠得到完整記錄，能讓醫院醫生方便快捷地進行查詢，從而發揮著非常重要的作用[2]。然而，目前我國健康檔案在實際工作中存在較大的問題，電子健康檔案的發展受到一定的阻礙，下文進行詳細分析：

1 慢性疾病在管理的過程中存在的問題和面臨的困難

1.1 慢性疾病的管理缺乏相應的機制。慢性疾病在管理的過程中面臨著重要的問題，如何對慢性疾病進行規范、有序的跟蹤管理，實現管理的良性循環，是每一個檔案管理人員需要考慮的重要問題。要實現對慢性疾病的良好管理，檔案管理者就必須要建立相應的責任目標，并將自身的利益目標與慢性疾病患者的管理目標相結合，從而更好地促進慢性疾病的管理。對于目前的社區衛生中心來講，治療非常重要，一些社區衛生服務中心對醫生和護士進行了及時的監督，然而對醫生和護士的監督是遠遠不夠的，還必須要建立起檔案管理機制，對慢性疾病患者的情況進行記錄和管理。目前，我國大部分社區內均未能運用信息化手段，對患者的情況進行及時記錄和評價，因此也無法確定慢性疾病治療護理的工作重點，也無法對醫生以及其他工作人員進行工作質量的評估，從而形成惡性循環。

1.2 慢性疾病管理存在的困難。從上世紀九十年代開始，我國高血壓、糖尿病等慢性疾病的發病率逐年上升，逐漸成為影響我國公共健康的主要元兇。根據相關研究顯示：我國目前15歲以上的高血壓病患者為23%左右，55歲以上的人群發病率為57%以上。此外，根據國際糖尿病聯盟的數據顯示，估計在2025年，糖尿病的發病人數將增加至4600萬左右。根據我國的相關研究顯示，糖尿病以及高血壓等慢性心臟病均具有長期、漸進等特點，且對慢性疾病的控制非常有限。因此，建立電子健康檔案對慢性疾病進行管理非常重要，然而目前我國還沒有具體的控制機制和管理手段，導致對慢性疾病管理不完善。

2 電子健康檔案的建設

2.1 加大健康體檢的覆蓋率。

第一，加強宣傳教育工作，建立電子檔案，并對慢性疾病患者進行健康體檢工作，并記錄健康資料，檔案管理人員要妥善保管好檔案，了解慢性疾病患者的健康狀況，若發現不良狀況時，要及時進行治療，調整患者的生活方式。

第二，盡力要求所有患者進行定期體檢，對于一些因為工作問題無法及時進行體檢的人士來講，應該積極進行事后約定，并積極為患者提供補查服務，提高體檢的覆蓋面。

2.2 不斷完善體檢項目。

第一，檔案管理人員在體檢前要建立好電子檔案，并進行打印，讓受檢人員核對檢查項目和個人信息。在檢查完之后，檔案管理人員要查看檢查項目是否完整，如無遺漏，則需要進行信息的錄入。

第二，體檢項目應該在年輕人當中開展，疾病的預防主要是從年輕人方面入手。由于生活的壓力逐漸增大，社會上越來越多年輕人患上慢性疾病。因此，對年輕人進行健康檢查非常重要，在進行檢查的過程中，應該要仔細檢查檔案的項目是否齊全，從而有助于對慢性患者的疾病進行分析。

2.3 改變檔案的運行方式。目前對健康檔案的管理有助于促進衛生資源效率，電子檔案的建立實現了檔案的信息化收集以及利用，通過利用信息化手段，改變以往檔案的運作模式，優化檔案管理人員的工作流程，讓工作目標變得更加科學、合理。此外，通過建立電子檔案，實現檔案的數字化，從而提高電子檔案的利用程度。

2.4 改變以往檔案的采集方式。早在上世紀九十年代開始，健康檔案開始建設，距今已有十多年的歷史，隨著時代的發展，檔案由傳統的紙質檔案演變成為現在的電子檔案，因此也有效改變了當初紙質檔案中容易出現的問題，如：文檔不能及時進行更新，一旦更新，舊有的檔案就必須作廢，給檔案管理工作帶來極大的不便。在此基礎上，電子健康檔案的建立，能夠及時更新慢性患者的病情，從而更加利于醫生的治療和對患者疾病的控制。

3 電子健康檔案對慢性病管理的影響分析

3.1 電子健康檔案的及時更新，更利于對慢性病進行干預。目前，電子健康檔案能夠與社區醫生工作站相聯系，醫生通過檔案的檢索對患者的病情進行進一步認識[3]。檔案管理人員也可以通過對電子檔案的管理確定相關責任人，當患者進行復診的時候，要督促醫生對該慢性病患者的情況進行觀察，并及時更新健康檔案的資料，實現檔案的動態更新。通過不斷更新患者疾病的數據和病情，分析患者慢性病的治療效果。此外，就診醫生可以對患者的疾病情況進行統計，從而不斷改進治療方式，更利于對慢性病進行干預。

舉個例子，某市社區衛生服務中心通過建立電子健康檔案實現對社區慢性病患者的管理。該社區通過建立動態的記錄資料，對患者個體進行全程的心理和生理等健康信息記錄，讓健康檔案變得更加完整和詳細。由于電子信息化的特點，對患者的情況進行更新之后，可以及時地進行更新和記錄，采取新的治療方案。正是通過這樣的管理，該市的社區衛生服務中心成功實現了對慢性病的管理，并制定了一系列預防措施，方便對慢性病的管理和監測，大大地提高了慢性病管理工作的成效。

3.2 電子健康檔案的信息整合有利于提高資源的利用率。通過對電子健康檔案的管理，可以對慢性患者進行分類，根據分類的情況推算出醫生在不同疾病的治療過程中，總體所使用的平均成本。此外，檔案管理人員還可以利用電子健康檔案的相關信息確定不同慢性病患者藥物維持所需要的成本，并與醫生治療的成本制成坐標進行對比，從而有效分析醫生治療成本是否合理，并合理控制醫生治療的行為，讓醫生的工作更加注重對患者的治療與健康教育，從而提高衛生資源方面的利用率。

除了能夠控制好醫生的行為以外，電子健康檔案還能夠指導患者就診的方向，從而為人們提供更好的服務，根據患者的實際情況，對患者進行及時的護理干預，不斷完善居民慢性病健康體系。

3.3 利用信息實現責任管理。利用信息實現責任管理，主要體現在對醫生進行工作考核，考核的主要內容包括對慢性病患者數量和達標情況。社區管理人員可以根據醫生治療慢性病者的數量以及治療的達標率對醫生收益進行評估，從而實現對醫生的責任管理，為社區公共衛生管理服務制定相關的規劃，從而為提高管理工作質量提供客觀依據。

4 結束語

慢性病能給人們帶來非常沉重的經濟負擔，建立電子健康檔案能有效利用資源，對慢性病進行管理，及時了解和評估患者的問題，并有利于對患者的情況采取必要的干預措施，提高治療的有效率。

參考文獻

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社區慢性病檔案是社區一些特定的人群的病歷資料組成的系統化文件，包括糖尿病、高血壓等疾病的檔案，它是全科醫療實踐、質量評價、教學科研、防治疾病的需要，是社區衛生服務的科研和教學的理想資料來源。社區慢性病防治的最大困難是人力資源匱乏，發揮社區衛生服務體系的作用，建立慢性病檔案，有利于促使慢性病朝著有序化、規范化的方向發展。

1 建立和管理慢性病檔案的意義

1.1 慢性病檔案管理可提高醫療質量

慢性病檔案可以提高全科醫生的醫療決策水平和服務質量，也可以作為處理醫療糾紛的法律依據，是有效評價醫療質量的需要。

1.2 慢性病檔案建立和管理有利于社區醫生實施防治

通過對慢性病患者進行長期的照顧、管理和指導，能增加發現現存的危害健康的因素的機會，從而更有效的為社區人民服務。通過建立和管理慢性病檔案，對慢性病的防治措施和健康行為進行宣傳，提高慢性病的控制率。

1.3 建立和管理慢性病檔案是醫療實踐的需要

全科醫生的治療方法和臨床策略依據的就是醫療問題的性質、服務方式、自身職責、服務范圍以及擁有的資源狀況，慢性病檔案是醫療特殊環境下的特殊產物，要求全科醫生通過了解建檔對象的背景，正確鑒定患者提出的問題和表現的臨床癥狀，在了解過程中作出詳細資料記載，這些資料都是醫生作出正確臨床決策的依據。

1.4 建立和管理慢性病檔案有利于完善社區“六位一體”的功能，“六位一體”是指社區集保健、預防、健康教育、醫療、計劃生育技術指導、康復六位為一體的社區醫療衛生服務網絡體系

在檔案的建立和管理中，對慢性病實行一體化的防治措施，充分體現了“六位一體”對社區、家庭、個人服務的內涵，服務于疾病的防治，體現了“六位一體”的功能。

1.5 建立和管理慢性病檔案是全科醫生教學科研的需要

慢性病檔案可以作為防治疾病、促進社區健康的重要依據，也可以通過對患者背景資料和心理、生理等問題的記錄發揮檔案的邏輯性、連續性和完整性，有利于提高全科醫生處理患者和臨床思維的能力，是全科醫生教學科研的需要。

2 社區慢性病檔案的建立

2.1 通過日常的門診服務建檔

因為社區衛生服務站“六位一體”的醫療服務，慢性病患者在服務對象中較多，在為這些人服務的時候，通過了解患者本身和家庭成員的健康狀況，對符合慢性病建檔的人員進行建檔，可減少財力、物力、人力的投入，也可減輕社區服務人員的工作壓力，通過不斷發現新的對象，建立新的慢性病檔案。

2.2 通過基線調查建檔

社區衛生服務站一般要對居民進行基線調查，了解區域、社區、家庭、個人的基本情況，這時投入的人力、財力、物力較大，因此，可通過此項工作對慢性病建檔，完善以后的工作。通過對社區家庭的基線調查，一經發現有慢性病的家庭成員，要立即建立慢性病檔案，這時建立的慢性病檔案一般較為全面，真實性也較高。

2.3 通過宣傳健康教育活動建檔

社區衛生服務站要經常性的開展健康教育，定期或不定期的舉辦健康講座，向居民傳授健康的理念和行為。通過社區中的健康專題講座提高人民對健康的關注程度，提高慢性病患者建檔的自覺性，當一個社區的慢性病患者主動要求建檔時，該社區慢性病的建檔率就會大大提高。

2.4 通過上門服務、巡診建檔

社區衛生服務站通過定期或不定期的開展出診、巡診、義診、上門服務，發現新的慢性病患者，進行建檔。這種建檔途徑拓展了慢性病管理空間，夸大了慢性病建檔的范圍，能有效提高慢性病的管理率。

3 社區慢性病檔案的管理

在建立了社區慢性病檔案以后，要對慢性病檔案進行管理，掌握資料的整體性和系統性，明確管理的檔案在社區衛生服務體系中的作用。

3.1 社區慢性病檔案的管理內容

慢性病檔案管理內容要在有表格式內容的基礎上，對患者慢性病的發生、發展情況進行管理，分析、評估其疾病，找出危險因素，提出預防措施，指導患者用藥。具體內容包括以下幾個方面：（1）表格式內容。（2）慢性病的現狀。（3）慢性病的評估。（4）對疾病指導用藥。（5）防治和干預措施的制定。

3.2 社區慢性病檔案的管理要求

要根據地點、工作環境、人員、管理對象等情況制定相應的管理措施，但總的來說，要實行動態化管理，形成對檔案建用歸建的循環；實行分類建冊管理，根據疾病的種類分類登記；實行規范化管理，各項內容要規范，提高衛生服務的質量，為社區篩查、社區診斷、健康教育提供決策依據。

3.3 完善慢性病檔案管理體系

社區可成立慢性病管理小組，負責本社區的慢性病的管理工作，使慢性病有人策劃，有人落實，有人監管，小組通過分工合作協調發展，完善慢性病檔案管理服務體系。

在社區開展慢性病檔案的建立和管理工作，可有效的利用社區衛生服務部的人力資源，滿足慢性病患者的需求，推動進一步開展慢性病檔案管理工作，改變慢性病檔案管理困難的限制，擴大慢性病的管理率，提高慢性病的控制率，更有利于慢性病的管理。因此，應加強對社區慢性病檔案的建立和管理。

參考文獻

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近年來，雖然基層社區及鄉鎮衛生服務慢性病的干預水平和管理有明顯提升，慢性病發病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據基層社區衛生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質量和健康水平的目標。本次研究針對轄區社區、鄉鎮人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進行動態監測，并實施相應管理措施，現對其操作過程回顧性分析回下。

一、基層社區鄉鎮慢性病管理現狀分析

1.基層社區鄉鎮慢性病日益嚴重的管理問題分析

①慢性病管理缺乏社會調查和社區資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄；

②只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發病率不能從根本上控制；

③缺乏對慢性病患者的持續隨訪；

④慢性病管理專業隊伍缺乏，缺乏全科醫生參與；

⑤社醫人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。

2.對所有納入慢性病管理的患者建立檔案 詳細登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時歸整。另外，每月在社區開展2至3次健康教育講座，指導社區人員進行疾病防治，調整生活中的不良習慣，定期體檢，對于新發現的高血壓、糖尿病患者及時納入慢性病管理。

二、針對管理問題制定相應管理措施

1.基層社區衛生服務管理的干預措施

①掌握社區衛生資源狀況，以社區衛生綜合服務點和社區衛生服務中心的自然區域和人群為范圍開展；

②建立慢性病技術指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執行力度；

③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；

④制定慢性病三級預防工作計劃；

⑤形成社區慢性病監測網絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進行評價。

⑥社區針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施。社區在對糖尿病患的管理中遵循預防為主的原則，一旦發現糖調節功能受損人員，應立即進行對應性管理治療，對其生活方式進行健康指導并灌輸相關防治知識，使其調節功能盡快恢復，避免進一步發展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習慣進行指導，有效進行一級預防，一旦發病就應及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩定，防止患者病情繼續惡化。

2.組織管理流程分析

依據社區情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構，相關工作由公共衛生科慢性病管理辦公室負責落實，在社區慢性病管理工作中對社區醫生進行指導。在慢性病管理工作中，全科醫生起著重要的作用。為加強對慢性病患者的管理工作，對社區醫生實施分片包干和責任到人。

3.操作技術流程分析

要求社區衛生服務的工作量社區責任醫生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時應用。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。

4.督導監管流程分析

對社區責任醫護人員的工作記錄本、居民信息計算機管理登記本社區衛生服務質量管理小組需定期檢查，隨機抽取護士、責任醫生和管理信息，入戶對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區衛生服務工作人員的工資獎金與工作的質量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。

5.信息收集流程分析

在對居民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關工作人員的責任心、工作態度和敬業精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執行，才能完成居民健康檔案動態管理工作。了解社區居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫生起著關鍵性的作用，社區護理人員應對家庭責任醫生的社區衛生服務工作積極配合，醫護人員需對社區居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預。

三、結論

社會經濟的飛速發展使人們物質文化生活水平發生了較大的提高，慢性病發病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發癥發生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一。近年來，社區衛生服務以全科醫生服務團隊為主體，充分發揮其有效、綜合、便捷、連續的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難.若利用衛生系統改革的機遇，將社區衛生服務、初級衛生保健、區域衛生規劃、醫療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統工程中納入，與新型醫學模式相結合，采取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫療費用問題，降低人群慢性病發病率。慢性病管理是一項長期、反復的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據和參考，在醫院中開展難度較大。而社區衛生服務機構，則是在社區內以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優勢。目前，我國正在進入老齡化社會，老年人口醫療費用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，充分發揮基層社區衛生服務作用，將慢性病入納入系統管理，將產生巨大的社會效益和經濟效益。

參考文獻：

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高血壓、糖尿病等慢性病作為近年來發病率持續走高、危害較大的惡性疾病，是目前公共衛生領域重點控制項目，由于這類慢性病治療耗時長、并發癥多且多數無需住院，應用鄉鎮衛生力量加強慢性病控制管理成為了必然選擇，這對于提升患者健康知識知曉率、自我保健水平有重要意義，有助于減輕醫療負擔、提升患者生存質量。

一、高血壓糖尿病社區管理影響因素

高血壓糖尿病鄉鎮管理影響因素主要以疾病知識知曉率、服藥依從性與就診單位為主，患者性別對空腹血糖影響較大，鄉鎮衛生院管理中患者服藥依從性低、疾病知識知曉率低是導致血壓、血糖控制不佳的關鍵因素，患者經常在社區醫院就醫對于改善血壓、血糖控制情況有積極意義。研究提示，目前糖尿病、高血壓等慢性病控制已經成為鄉鎮衛生服務工作主要內容，患者堅持規律服藥可顯著提升血壓與血糖控制水平，這對于做好慢性病防治有積極意義，鄉鎮衛生院管理的介入對于構造良好的院外康復環境有重要作用。臨床諸多報道顯示，鄉鎮衛生管理的介入是目前改善高血壓、高血糖防治工作“三低”現象的有效舉措，證實了鄉鎮衛生院管理對于全面提升患者自我保健意識與家庭護理能力的價值。

二、高血壓糖尿病社區衛生管理探索

（一）加強慢性病篩查

為最大限度發揮鄉鎮衛生院管理服務效用，要加強以高血壓與糖尿病等為代表的慢性病篩查，對于鄉鎮衛生院接診的患者按照高血壓、糖尿病高發人群進行專門篩查，比如年紀過大、有遺傳病史等患者做血壓與血糖專門篩查，以便及早發現患者并提供相應健康指導，建立患者健康檔案并做后續跟蹤，發揮鄉鎮衛生院干預與健康管理的作用。為提升篩查工作效果，要針對區域內人群分布情況提供多種篩查方式，比如組織現場專門篩查與慢性病教育活動、上門篩查、流動篩查點等，結合患者情況做好不同等級檔案管理，對病程長、危險性高患者與危險等級低患者采用不同健康管理方案，從而在提升患者服藥依從性與疾病知識知曉率的同時實現慢性病的長期、規范化管理，提升血壓血糖控制水平，減輕慢性病危害。

（二）規范慢性病管理

要對高血壓糖尿病等慢性病鄉鎮健康資料進行規范化管理，結合患者就診記錄建立真實且準確的醫療檔案，并定期對檔案進行整理與優化，對于檔案不規范與不齊全者及時進行補錄，著重對患者聯系方式進行登記，并完善紙質檔案與電子檔案，方便鄉鎮衛生院衛生管理工作的開展。要重點對轄區內慢性病檔案情況進行歸類，制定符合患者的健康管理方案，通過提供季度、年度健康檢查及時發揮干預舉措效果，提升慢性病管理質量與患者生存質量，控制病情進展、降低慢性病危害。

（三）加強鄉鎮衛生院衛生管理交流

鄉鎮衛生院慢性病管理工作要經常與周邊各衛生服務中心或醫療中心進行交流合作，互相學習工作重點的有益經驗，對全鄉鎮整體管理水平進行提升，以實現衛生管理工作的改進與創新，為患者提供更多幫助。考慮到不同衛生服務機構在慢性病管理工作質量上有一定差異，要重點分析相關影響因素并財務對應舉措，從員工激勵、職業壓力排除、構造良好醫療服務環境、制定多種干預策略等角度強化管理，從而確保慢性病患者整體病情得到有效控制，為鄉鎮衛生院護理與家庭護理提供強有力支持。

（四）做好鄉鎮衛生院衛生管理監督與考核

針對鄉鎮衛生院慢性病管理工作情況，要積極建立并完善相應監督與考核機制，對工作中影響慢性病患者健康的影響因素實施專門干預，做好服藥指導與健康指導，并制定相應的監督制度對干預效果進行考核與評價，方便慢性病控制工作的開展，為基層醫療工作績效考核提供依據。比如對慢性病患者鄉鎮衛生院檔案資料不全、記錄不實等情況，可定期組織抽查，并按照季度、年度考核標準對檔案管理工作質量進行評估，通過細化考核指標、提升考核影響督促鄉鎮衛生院工作積極完善醫療檔案。對于鄉鎮衛生院內部衛生管理人員要專門進行職業素質、職業道德、心理壓力等考核，結合患者滿意度調查情況明晰工作中的存在各類問題，通過各類措施提升衛生服務質量與患者滿意度，塑造良好的醫療工作形象，構建高效的鄉鎮衛生院慢性病健康管理體制，改善工作人員態度、提升積極性。

（五）探索鄉鎮衛生院家庭醫生新應用

要立足于鄉鎮衛生院慢性病管理優勢，構建家庭醫生制度進行網格化管理，通過建立家庭醫生檔案、提供家庭醫生服務或者健康干預方案對慢性病高危人群進行精細化管理，通過應用多樣化的咨詢、服務方式實現患者的高效管理。要探索鄉鎮衛生院衛生管理與家庭醫生管理的聯合應用與創新，在工作中真正成為慢性病患者健康的守門人。

三、結束語

綜上所述，高血壓糖尿病的鄉鎮衛生院衛生管理效果受多種因素影響，要從多方面入手加強社區慢性病篩查、管理、監督與干預，全面提升慢性病控制效果，為患者帶來福音。

參考文獻：

篇5

上海已經進入了小康社會，隨著生活水平的不斷提高，人口基數的不斷擴大，心腦血管疾病、糖尿病逐漸成為社區中主要的非傳染性慢性疾病。在給人民健康造成極大損害的同時，還給個人、家庭、社會造成沉重的經濟負擔。上海市浦東新區上鋼社區衛生服務中心在2005-2007年期間，圍繞小康社會社區衛生服務目標設計的科研目標，對本轄區內具有小康特點的社區，進行了主要慢性病的管理和干預，從而探索、總結出行之有效的慢性病干預新辦法，以適應小康社會慢性病管理的發展要求。

1　資料和方法

1.1資料

選擇上海市浦東新區上鋼社區內4個社會基本結構相似，具有小康社會特點的居委會所轄的人群共10648人作為研究對象。

1.2方法

采用整群抽樣的方法設置對象，并隨機分成結構相似的干預組和對照組。調查人員均經過統一培訓，并進行了逐級質量控制。還進行了前后對照和組間對照。

1.3研究內容

研究內容包括研究對象人群的基本情況、健康教育認知水平、健康教育參與情況、生活能力評定(COOPWONCA表測評)、季度急性患病次數和患病天數的情況。并且還包括高血壓病血壓隨訪情況、血壓控制情況、糖尿病疾病管理和血糖水平控制情況。

1.4干預措施

1)以全科服務團隊和預防保健部條線人員，組成綜合干預小組，實行條塊結合的慢性病干預措施；2)建立高血壓俱樂部，開展定期健康教育，設立若干高血壓病患者小組和志愿者隊伍，引導自我管理的開展，學習高血壓、糖尿病防治指南，交流經驗，相互提醒和督促；3)全科服務團隊共同參與慢性病系統管理，開展臨床預防；4)非藥物干預：控制飲食的攝入總量，勸告戒煙限酒，引導限食鹽攝入量，多吃富含纖維素的蔬菜和水果，鼓勵適量運動，定期測量血壓、血糖，一年至少一次接受全血生化指標檢查；5)藥物治療：按照高血壓、糖尿病社區防治指南的要求，規范治療，實現用藥個體化、健康照顧全面化；6)加強隨訪監督：鼓勵患者加強血壓、血糖的自我測量，采錄數據，輸入檔案；7)開發健康信息管理系統，加強社區全科醫生工作站的信息平臺建設，實現慢性病管理信息化、檔案化和程序化。

1.5統計學方法

采用SPSS11.5軟件進行統計分析。

2　結果

2.1一般情況

本次課題研究共調查了10648人。隨機分成干預組和對照組。干預組有4884人，男女之比例為1.01：1；對照組有5764人，男女之比例為1：1。調查對象中，60歲以上者，干預組有1194人，對照組有1258人，分別占調查人數的24.4％和21.8％。

本課題中的慢性病診斷均以二級醫院以上的診斷為準。對愿意參加慢性病管理的人員建立健康檔案，共7826人，其中干預組3589人，對照組4237人。干預組中，高血壓患者1076人，占29.98％，糖尿病患者432人，占12.04％；對照組中，高血壓患者847人，占19.99％，糖尿病患者516人，占12.18％。由于自愿原因，糖尿病最終研究對象在干預組中有120人，在對照組中有132人。

2.2慢性病的患病情況

在調查中發現，接受調查的7826人中，高血壓患者有1923人，占24.57％，糖尿病患者有955人，占12.20％。其中，只患有高血壓病而未患糖尿病的有1213人，占15.5％，只患有糖尿病而未患高血壓的有313人。占4.0％。另外，同時患高血壓病和糖尿病者有127人，占1.62％。

2.3健康教育情況

健康教育參與情況：健康教育參與率，干預組在項目實施后達到95％，與實施前(40.0％)比較，有極顯著差異；與對照組(38.0％)比較，也有極顯著差異。

2.4主要慢性病管理率、控制率項目實施前后比較

1)研究對象的高血壓、糖尿病管理率和血壓、血糖控制率均比干預前有不同程度的提高。

2)干預組的高血壓、糖尿病管理率和血壓、血糖控制率均比對照組有不同程度的提高。

3　討論

慢性病已成為21世紀危害人們健康的主要問題。中國疾病預防控制中心于2006年5月的《中國慢性病報告》顯示，我國有近3億人超重和肥胖，血脂異常患者有1.6億人，慢性病患者達2.8億人，慢性病死亡占總死亡比例呈持續上升趨勢，2005年全國慢性病死亡人數為750萬人。高血壓病和糖尿病作為在慢性非傳染性疾病中的兩種疾病，在居民疾病死因排序中亦居前列，然而它們是可以通過改變不良生活方式加以控制的。

1)建設高效的全科服務團隊：社區開展慢性病管理工作已有多年，以前在疾病控制中心要求下的工作模式，與時代的發展逐漸出現了矛盾。以前的慢性病管理工作大多是由預防保健科承擔的，由于知識結構的局限，患者不能及時得到咨詢后的反饋信息，同時對于疾病知識的解答也不甚滿意，這樣就造成了慢性病管理成為了“抄表員”式管理的格局，不利于患者的依從性，患者往往不愿意接受由防保人員組織的健康教育講課。另外，隨著生活水平的提高，居民對自己的健康提出了新的需求。文化傳媒的日益發達，也使居民有更多的渠道了解健康知識，更不滿足于既往說教式的健康教育方式，從而造成了社區健康教育參與率偏低和不穩定的現象。

在搭建社區全科服務團隊平臺之后，能夠解決社區慢性病防治臨床技術上的“瓶頸”。預防技術人員和團隊結合后，能夠形成點面結合的防控局面，他們能夠做到技術互補，這樣就增強了患者的依從性和信任度，為慢性病長期穩定的有效管理創造了條件。

2)授人以魚不如授人以漁：在社區衛生服務中建立規范的慢性病管理體系，通過深入、持續開展健康教育，將慢性病的管理納入疾病的三級預防中，使社區慢性病的管理得到完善。通過有目的、有條理的慢性病健康管理和健康教育才能保障重點人群的健康服務，同時不漏

掉一般人群的預防、篩查、診治和康復。

健康教育在社區衛生服務中，是各項工作的源頭和紐帶。健康教育是社區衛生服務中經常采用的最適宜的技術手段之一。健康教育的低成本投入、高效益產出的道理，已經眾所周知。在社區慢性病管理過程中，如何貫徹實施健康教育工作，是社區衛生工作的重點。在社區充分調動患者的積極性，開展自我教育、自我管理，向他們解釋慢性病知識，通過在社區建立健康俱樂部，設立專職的健康教育人員，建立穩定的志愿者隊伍，開展形式多樣的各種健康教育活動，使患者主動地學習。主動地提高自身的慢性病康復知識水平并改變不良生活方式。在小康條件下的社區長期實施健康教育和健康促進，必將更有效地提升慢性病的防治水平。

3)在社區建設簡單有效的信息化平臺：我國目前有慢性病預防醫學診療規范，涉及到周期性的健康檢查、危險因素評價、生活方式指導等內容，還推出一些預防醫學診療服務適宜技術，如健康危險度評估技術，這需要我們更新健康檔案的觀念，要打破以往“求大求全”的條條框框，不能只追求檔案的數量而忽視質量。在社區衛生服務工作中，應當盡快建立起一套適合小康社區特點和疾病特征的，構架在全科醫學POMR(problem-orientedmedicalrecord，以問題為導向的醫療記錄1的個人健康檔案基礎上的健康檔案體系，應當以社區門診患者為主建立健康核心檔案，采取滾雪球的辦法，不斷充實、完善核心檔案和家庭檔案，而不應僅采用像查戶口式的上門摸排方法。通過建立較完善的電子信息化平臺，以慢性病管理為抓手，采錄有效、實用的數據，進而達到提高效率、節約資源、充分利用的目的，真正使健康檔案處于動態管理狀態。

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1 資料與方法

1.1 一般資料 我們對南臺、北臺兩個社區170位老人建立健康檔案于2010年～2011年，其中女90人，男80人，最低年齡59歲，最高年齡92歲平均年齡68歲左右。

1.2 方法 被調查者170人(大干等于59歲)調查內容包括 ①患病情況(冠心病、高血壓、腦卒中、腫瘤、糖尿病)(2) 生活習慣及居住(行為、家庭、住房)。③基本情況(性別、年齡、婚姻狀況及文化程度)等。采用統計學處理調查數據。

1.3 資料來源 來源于兩方面數據，通過實際測量(血糖)，是一方面通過問卷調查是另一方面。

1.4 調查問卷 飲食習慣、一般情況、家族史、鍛煉活動情況、吸煙史、遺傳史、高血壓史、飲酒史、高血脂史、糖尿病史、腦卒中史、腎病史、心血管疾病史等。經專門培訓調查人員后上崗。

1.5 采用SPSS 12.0統計軟件統計學分析，查閱原始資料進行改正不一致者。估計各種血糖狀態的分布情況采用分層加權法。

2 慢性病狀況調查及衛生需求

2.1 建立健康檔案 免費的健康體檢每年進行一次對本社區59歲以上老年人，老年人建立健康檔案。達到早發現、早治療、早診斷的目的，可以及時發現高危人群和新患者通過健康體檢。本社區老年慢性患者可以及時了解情況通過老年人健康檔案，開展后續工作有針對性的。

2.2 加強宣傳活動 開展義診可在小區內針對行動不方便的老年慢性病患者，免費提供常見健康問題的咨詢以及測量血糖、血壓為老年人。血糖、血壓及時發現控制不佳的患者，及時督促其就醫。同時使老年患者及時了解慢性病知識通過發放慢性病的小區的宣傳欄、黑板報和宣傳資料等形式。進行教育可以通過播放宣傳片等形式對于文化偏低的老年人。

2.3 開展衛生入戶活動 必要的進行行為指導和衛生知識培訓，使其成為保健員在家庭中。(如衛生傳單、小冊子、衛生報刊、張貼畫等)將健康教育材料發到每一戶，逐步實現由家庭、個人、鄰里到社區的改變使衛生狀況。

3 結果

男性小于女性患患者數本次調查顯示。患病的重要因素對于老年人是性別，一般來說，較高的男性死亡率，但顯示出更高的患病率的則是女性，對于身體狀況可能女性比較敏感，更易感到身體不適比男性，雖然有生存優勢女性，但健康優勢并無。再者就是女性較男性忙碌、操勞，易積勞成疾負擔重對于日常生活。因此應給予女性更多的關注對于老年人慢性病防治中。患病率達73.8%老年人慢性病。這與老年人器官功能的障礙、協調功能的喪失、組織結構的老化、活動能力的下降以及身體抵抗力的減弱有關。嚴重威脅老年人健康的5種疾病中發病率達39.2%高血壓是慢性病的順位提示，它已經成為無聲殺手危害老年人健康。

4 討論

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【中圖分類號】R197.1【文獻標識碼】B文章編號：1004-7484（2012）-05-1065-021.慢性病防控現狀

基層目前開展的慢性病管理主要圍繞項目在所轄區開展高血壓、糖尿病管理，腫瘤篩查和重性精神病人管理治療等項目工作。慢性病危險因素的監測我縣還未開展。就慢性病防控評估能力看，我縣整體評估能力薄弱，截至調查之日，我縣尚未開展過慢性病防控評估，慢性病工作開展的局限性和短期性，限制了慢性病評估的有效實施。

從基線調查、建立居民電子健康檔案入手，通過開展“家庭主婦培訓班”、“小手拉大手”、“健康一二一”和發放限鹽勺、控油壺等活動對轄區居民進行健康教育和健康干預，達到預防與控制各種慢病的目的，已取得了一定成效，采取的方法和措施逐步被群眾認識和接受。2.慢性病干預

慢性病干預是有效控制慢性病的手段。慢性病干預的覆蓋面越廣，人群受益率越高，慢性病防控工作效果越好。慢性病高危人群的發現管理工作開展的遠遠不夠。需要加大慢性病干預工作點，擴大干預范圍，創新干預方式，加強干預力度。我縣慢病工作的開展主要是以國家經費補助項目或自治區科研項目的支持為依托開展。基層目前開展的慢性病管理主要圍繞項目在所轄區開展高血壓、糖尿病管理，腫瘤篩查和重性精神病人管理治療等項目工作。

2.1高血壓、糖尿病的干預。各單位對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病患者為管理目標人群，并且在以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、2型糖尿病篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一病一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表等。

2.2精神衛生工作的干預。精神衛生工作作為慢性非傳染性疾病，其造成的個人、家庭、社會危害是有目共睹的。今年來，針對精神疾病的衛生關注度和防治管理逐漸被納入到慢性病的重要工作范疇。2009年，國家醫改工作基本公共衛生服務將重性精神疾病管理納入9類3項基本公共衛生服務當中。寧夏地區為推進基本公共衛生服務的實施，自2010年起，將重性精神疾病管理治療工作全面納入到疾控工作的常規性工作任務當中。2010年我縣開展實施重性精神疾病管理工作的轄區覆蓋率基本為100%，然而因地區在精神衛生專科的發展上缺少配置，我縣普遍存在專業精神專科醫師和精神疾病防治工作人員短缺問題，重性精神疾病管理率未得到有效提高。開展精神衛生工作的專業人員隊伍并未得到壯大，疾控機構中開展精神衛生工作的人員普遍缺少專業的精神疾病專業知識，加之諸多的疾病控制工作內容的統攬一身，難以保證精神衛生專業防控和管理水平的提升。

總之，慢性病的管理缺少長期的、規范的、具有順暢工作流程的管理模式。因此，要實現慢性病長遠的預防控制管理水平，則需要制定相關的技術規范和指南，在如何有效發揮疾控機構工作人員能力和基層百姓的參與性上進行深入思考。

2.3其他。2009年9月，隆德作為寧夏的試點縣，首次開展實施中央補助地方婦女子宮頸癌早診早治項目工作，隨后在2010、2011年增加腫瘤隨訪登記、食管癌/賁門癌早診早治項目工作，2012年又啟動了婦女乳腺癌早診早治項目工作，在項目支持下，推動了一部分的慢性病防控工作內容的開展，惠及廣大群眾。

較之結核病、艾滋病等重點傳染病和免疫規劃工作，隆德縣慢性病防控工作缺乏豐富的經驗、規范化的流程和科學指導的工作規范。慢性病工作涉及內容多，隨著人們生活水平的提升和對健康需求的增多，除常見的高血壓、糖尿病等主要慢性病防治外，對于腫瘤防治、營養保健、口腔衛生等健康需求日益增大，慢性病防控工作任務越來越重。以隆德縣現有的疾控隊伍力量和慢性病防控機構、人員建設現狀來看，滿足人群諸多的慢性病防控需求存在著很大的差距。3.建議

3.1政府制定政策，落實防治經費，形成以衛生部門為主，協調各部門共同努力的“大衛生”新格局是關鍵。

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伴隨著工業化、城鎮化、老齡化進程加快，我國慢性病發病人數快速上升，現有確診患者2.6億人，是重大公共衛生問題。慢性病病程長、流行廣、費用貴、致殘致死率高。因慢性病導致的死亡已經占到我國總死亡率的85%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%[1]。未來的20年，中國40歲以上人群患五大慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢性病”）的人數將成倍增長，慢性病在中國已經提前“井噴”[2]。是群眾因病致貧返貧的主要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經濟問題。

社區衛生服務作為居民健康的“看門人”和“守護神”，被WHO公認是防控慢性病的有效載體和舉措[3]。但僅憑社區衛生服務中心的人、財、物現狀，發揮不了應有的作用，陜西煤業化工實業集團醫院管理中心（以下簡稱“醫管中心”）針對這種現狀，大膽提出了“以健康檔案為依托，以專業化醫療為基礎，探索慢性病管理模式”的理念。

醫管中心現有醫療衛生機構五十多家，其中一級院所有四十多家，有資質的社區衛生服務中心（站）15家。經調研決定，2013年元月起，在所屬銅川陳家山社區衛生服務中心進行試點，該中心與陳家山礦醫院（二級乙等）是一套機構、兩塊牌子，2012年被陜西省衛生廳授予省級示范社區衛生服務中心，取得了顯著的社會效益和經濟效益，現介紹我們的做法與體會，供同道參考。

1 方法

1.1以健康檔案為依托。

1.1.1開發了健康檔案查詢系統軟件。在原有的社區衛生服務軟件、醫生工作站的基礎上，又開發了健康檔案查詢系統文件，根據輸入的健康檔案信息可以隨時、快捷查詢各種慢性病患者的診斷、人數、姓名、年齡、住址、聯系方式，及時掌握轄區居民健康狀況的動態變化，有助于決策和進行針對性管理。

1.1.2“死檔”變“活檔”。任何一位慢性病患者就診、住院時可隨時調取患者的健康檔案，了解患者既往史、過敏史、家族史等健康信息，使治療具有連續性、科學性；服務群體外患者初次就診，也可建檔，納入慢型病管理范疇；患者復診時癥狀體征、檢查結果、診療方案及時添加到健康檔案中，真正做到“死檔”變“活檔”。

1.2全科醫生“專科化”。目前，患者主要集中在三級醫院和區域性大醫院，基層院、所工作量不飽和，全科醫生能力是決定雙向轉診成功的主要因素之一。針對這種情況，我們按照全科醫生“專科化”的思路，根據篩選出來的發病率居前五位慢性病疾病譜，結合醫生人數，制定了培訓計劃，每人對應1—2種疾病，輪流到三級醫院專科進修半年以上，掌握該疾病的病因病理、診斷治療、發展轉歸、健康教育、注意事項等，有效提升了全科醫生業務素質，慢性病診治方案與上級醫生基本保持一致，逐步贏得患者的信賴。通過與三級醫院建立聯系，方便了業務指導、會診、雙向轉診的實施。

1.3細化慢性病管理。

1.3.1成立慢性病管理團隊。針對轄區居民發病率居前五位的慢性病、對患者健康威脅極大的疾病（如腫瘤患者）、需醫療機構協助實施治療措施的慢性病患者成立了對應的慢病團隊做技術支撐。每個慢病團隊由兼職的一名醫生、一名護士、一名公衛人員組成，負責1—2種慢性病管理，從健康訪視、咨詢、教育，復診，個性化診療方案的制定，會診，轉院，健康檔案的建立、更新、使用等方面全程管理。

1.3.2制定慢性病管理常規。每個慢性病團隊按照衛生部相關的防治指南、診療規范，結合《國家基本公共衛生服務規范》，根據本單位的醫療資源、服務群體需求制定每種慢性病管理常規。內容包括：訪視頻次及形式，復診間隔時間及項目、安排，健康教育頻次、形式、內容，健康知識知曉、行為方式干預、治療效果評估等。管理常規的落實實行團隊負責制，團隊內部分項到個人，與績效考核相結合。

13.3對患多種（2種以上）慢性病的患者，根據疾病進展程度，評估當前對其健康危害最大的因素，納入相應的慢病團隊進行管理，其他疾病對應的團隊協助治療。

1.3.4發放便民聯系卡。慢病團隊給所管理的慢性病患者發放了便民聯系卡，卡上有慢病醫生聯系方式，患者有健康服務需求時，可隨時撥打慢病醫生電話，采用不同方式（如電話咨詢、上門服務、就診、住院等）滿足患者需要。還可憑便民聯系卡免除掛號費，方便患者就診。

1.3.5簽約責任醫師，建立家庭病床。對篩選出來長期臥床、且有治療需求的慢性病患者，與患方簽訂責任醫師服務協議，慢病團隊按需上門服務，極大方便了患者。

1.3.6技術協作，雙向轉診。與上級醫院建立了技術協作機制，對治療效果不理想的慢性病患者，請上級醫院專科醫生進行集中會診指導；對于診斷不明確、急危重癥需轉院患者，由慢性病醫生聯系床位，隨救護車護接送患者出、入院，對患者的病情、治療方案、復診安排、注意事項等進行交接，使患者的健康管理具有連續性。

2 結果

2.1慢性病管理工作得到了延伸。2013年截止9月底，陳家山社區衛生服務中心共篩選出高血壓患者586人，管理489人，管理率83.4%；糖尿病患者128人，管理121人，管理率94.5；冠心病51人，管理48人，管理率94.1；精腰腿疼130人，管理112人，管理率86%；腦梗64人，管理56人，管理率87.5；工傷74人，職業病39人，共管理107人，管理率94.6.居民健康知識知曉率達90%，慢性病控制率62%、并發癥發生率13%。

2.2職工服務理念轉變。通過以專業化醫療拓展、深化慢性病管理，以臨床醫療促進公共衛生服務，全體職工服務理念、服務方式發生了很大轉變，由被動服務變主動服務，由“坐堂等診”變“上門入戶”，由面對患者轉為關注生命的全過程，明顯提高了患者的滿意度和信任感，患者滿意度由去年同期的88%上升到今年96%。2013年1—9月份門診病人比去年同期增加11196人次，住院病人增加398人次。

2.3有效利用了醫療資源。社區衛生服務中心與醫院人員共用，通過系統慢性病管理，合理調配、統籌使每個班次工作量達到了飽和，也解決了人員短缺問題，使醫療資源得到了充分的利用。2013年1—6月份總收入，由去年同期的134.37萬元增加到了今年的279.14萬元，增長率107.74%。

2.4探索企業醫院發展的一種模式。隨著國家醫療體制改革的深入開展，對企業醫院的政策依然不明朗，又受企業經濟效益的影響，致使企業醫院發展遇到了瓶頸。按社區衛生服務模式用專業化醫療管理慢性病患者，起到了固化、拓展病源，增加營業收入的目的。

3 討論

3.1有效預防和控制慢性病，是改善民生、推進醫改的重要內容，但是面臨著嚴峻的挑戰，政府主導、多部門合作、全社會參與的機制尚未建立，尤其是企業醫院工作的難度很大，需要從基礎建設、人員編制、設備投入等多方面給予扶持。

3.2探索社區衛生服務與基本醫療相結合的方式來促進慢性病管理，既消除了醫院服務的被動性、局限性，又彌補了社區衛生服務的專業性不強、不夠深入的現狀。

3.3受醫學高校畢業生就業價值觀和企業用人機制的影響，慢性病管理工作需要一批扎根基層、樂于奉獻、善于學習的業務技術人才，也急需培養一批具有中、高級職稱骨干技術力量。

參考文獻：

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1 新型農村社區衛生服務新模式為社區慢性病管理奠定了堅實基礎

發揮政府主導作用，充分體現社區衛生服務的公益性質。

1.1 實行社區衛生服務機構的網格化布局和標準化建設，最大限度地體現社區衛生服務的公益性質。近年來，我市加快推進農村社區衛生服務工作，以鎮衛生院為依托建立農村社區衛生服務中心，以城區醫療衛生機構為依托建立城區社區衛生服務中心，由社區衛生服務中心向村（社區）延伸設點，按3000～5000服務人口、1.5公里服務半徑、群眾步行20～25分鐘能到達的要求，新建或將原有的村衛生所改造成農村社區衛生服務站。至2006年年底，已建成社區衛生服務中心32個，社區衛生服務站192個，社區衛生服務覆蓋率達100%，社區衛生服務機構健全率達100%，衛技人員合格率達99%以上。市、鎮、村三級共同投入用于社區衛生服務機構建設和購買公共衛生服務。社區衛生服務機構做到預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等社區衛生服務功能“六位一體”，并做到組織、人員、藥品、建設標準、財務、業務等社區衛生服務站管理“六統一”，保證了全市慢性病管理工作均衡發展。

1.2 實行收支兩條線管理，提高社區醫務人員開展慢性病管理工作的積極性。全市社區衛生服務機構均實行了收支兩條線管理，即社區衛生服務機構的運行經費、人員經費全部由財政予以保障，業務收入全部通過社衛中心上繳財政專戶。社區衛生工作者“吃皇糧”，保證人均年收入不低于市屬二級醫院的平均水平。社區衛生服務收支兩條線的實施，切斷了個人收入與社區衛生服務機構經濟收入的聯系，體現了社區衛生服務的公益性質，同時解除了社區衛生服務人員的創收壓力，提高了社區醫務人員開展慢性病管理工作的積極性，保證了慢性病管理工作的順利開展。

1.3 實行藥品集中招標采購和零差率銷售，提高了社區居民參與慢性病管理的依從性。各社區衛生服務中心和社區衛生服務站統一實行集中采購配送，全面執行基層醫療衛生機構基本藥物制度，基本目錄中的藥物全部實行零差率銷售，藥品價格下降達30%～60%，患者醫療費用大大降低，減輕了老百姓的藥費負擔，增加了居民參與慢性病管理的依從性。

2 創新社區衛生服務和管理模式，有效發揮社區衛生服務網底作用

2.1 建立全科醫生家庭責任制服務模式，實現了慢性病的責任制管理。由社區衛生服務中心和社區衛生服務站的全科醫生、社區護士和防保人員組成工作團隊，為居民提供“六位一體”全方位的社區衛生服務。實行全科醫生家庭責任制，每個全科團隊平均負責800戶居民的健康，通過與居民簽訂健康管理協議，使全科醫生成為居民健康的“守門人”。在服務方式上。全科醫生改變過去“坐堂門診”的做法，主動上門服務，進行慢性病管理和健康指導，滿足居民對社區衛生服務的需求，構建社區醫務人員與居民群眾“亦醫亦友”的和諧醫患關系。

2.2 建立社區衛生服務雙向轉診機制，保證了慢性病管理工作的技術支撐。充分利用和優化配置醫療衛生資源，完善基層醫療衛生服務機構，構成以三級醫院為龍頭、以片區醫院為骨干、以社區衛生服務中心和社區衛生服務站為網底的三級慢性病防治網絡體系。通過劃分責任區域，使醫院與社區衛生服務機構建立起穩定的聯系，同時，規定醫院醫生必須承擔指導片區基層醫療機構的業務培訓、技術指導任務，社區衛生服務中心醫生必須定期參加社區巡診、帶教、開展培訓和參加慢性病管理團隊等措施，拉近醫院與社區的關系，形成了互相支持、互為補充的醫療服務體系，從而實現了慢性病的環狀全程管理。

2.3 建立培訓機制，將慢性病防治納入農村基本公共衛生服務項目化管理。為提高農村社區醫生開展慢性病防治的服務能力，建立并認真執行了強化崗前培訓和崗位培訓機制。同時，為避免收支兩條線管理可能帶來新的“大鍋飯”現象，通過采取將全市慢性病防治工作納入基本公共衛生服務項目化管理考核體系，使慢性病防治工作得到了必要的政策支持和經費保證，社區衛生服務中心承擔對高血壓、糖尿病和惡性腫瘤等慢性病患者的發現、登記和隨訪管理等工作，市疾病預防控制中心負責質量控制、督導和考核評價，市衛生局根據各社區衛生服役中心對慢性病項目指標完成情況和市疾病預防控制中心的質控以及考核評價結果下撥工作經費，以此模式引導社區衛生服務中心充分落實社區衛生服務職能，有效調動了社區醫務人員進行慢性病管理工作的積極性和確保慢性病管理工作的服務質量。

2.4 實施新型農村合作醫療制度，免費進行市民健康體檢和建立居民健康檔案。2001年江陰市在全國率先實施新型農村合作醫療制度以來，通過政府組織推動、專業保險機構專業化運作、衛生行政部門監管、群眾積極參與的新型農村基本醫療保障制度不斷完善，保障水平不斷提高，不但有效地解決了江陰市民特別是廣大農村居民的因病致貧、因病返貧問題，而且很好地緩解了群眾“看病貴”問題。從2006年起實行每兩年一次對全市居民免費進行健康體檢，并以戶為單位為每位市民建立起居民健康檔案，摸清了全市居民的基礎健康信息及主要慢性病患病情況，為慢性病防治工作的開展奠定了堅實的基礎。

2.5 應用信息化技術，實現社區慢性病電腦化、網絡化動態管理。2008年市衛生局開發了社區衛生服務管理系統軟件，為全市所有社區衛生服務中心和社區衛生服務站配備專用電腦和網絡硬件，通過安裝和應用社區衛生服務管理系統軟件進行慢性病患者發現、登記、和隨訪管理。實現慢性病專病檔案與基礎信息（個人檔案、家庭檔案、周期性體檢檔案等）通過電腦系統進行對接，智能化收集，自動評估，并可根據要求進行信息篩選和處理，完成信息管理過程。社區醫生利用該系統可以方便地完成針對慢性病患者的健康風險因素評估，對高血壓患者進行自動危險分層、確定分級管理級別，對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等常見慢性病患者根據病情變化提出健康行為指導、用藥建議及下次隨訪預約提醒，實現了慢性病患者健康信息采集、服務全流程的信息化［1，2］。保證了慢性病管理的連續性和精確性，大大提高了社區醫生的工作效率和管理質量，同時也有效地提高了群眾的滿意度。

3 江陰市農村慢性病管理新模式取得了明顯成效

江陰市的慢性病管理模式實施以來，突出了政府主導、網格化管理和信息化支撐的特色，初步實現了慢性病管理工作的規范化、系統化和精細化，取得了明顯成效。基層醫療機構由于沒有了創收壓力，加之將慢性病管理納入農村基本公共衛生服務項目化管理考核評價機制的有效引導，社區醫務人員開展慢性病管理工作的積極性明顯提高。同時，隨著培訓機制的建立，社區醫務人員的素質和工作熱情明顯提高，由于享受到了藥品零差率等優惠政策，使社區居民參與慢性病管理的依從性明顯提高。截至目前，已經累計為全市居民建立了1 421 645份電子健康檔案，建檔率90.71%。全科醫生團隊共管理高血壓、糖尿病、惡性腫瘤患者116281人，慢性病患者規范管理率達97.4%，其中管理高血壓患者89 529人。糖尿病患者25 001人，惡性腫瘤患者1751人，高血壓管理覆蓋率達到95.6%，血壓控制率達到69.85%，規范控制率達到65.9%。

雖然本市在社區慢性病管理上作方面進行了一些有益探索，取得了初步成效，但仍然存在著一些有待進一步改進和深化的問題，需要繼續努力探索，不斷深化改革，為農村社區的人民群眾提供更加便捷、優質、滿意的社區衛生服務。

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【文獻標識碼】A

慢性病是目前嚴重危害社區居民健康的一種主要衛生問題，社區衛生服務機構作為慢性病管理的主要承擔機構，在慢性病預防控制工作中發揮重要作用，因此探索社區慢性病管理模式也就成為各地社區衛生服務機構重要的科研任務。2007年底，深圳市寶安區觀瀾人民醫院牛湖社區健康服務中心被選為國家科技支撐計劃中社區疾病預防與控制適宜技術推廣應用和中遠期效果評估研究監測點，在試點中，對慢性病的不同管理模式進行了認真探索與實踐，并對不同管理模式下慢性病的管理效果進行比較分析，現報道如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 收集牛湖社區健康服務中心2008-2010年不同管理模式下有關慢性病管理的所有資料記錄，包括慢性病篩查資料、登記資料、管理效果資料等。

1.2 研究方法 2008-2010年，在牛湖社區健康服務中心醫務人員和設備設施變化不大的情況下，對單人管理模式、專科團隊管理模式、全科醫師首診負責制管理模式等三種社區慢性病患者健康管理模式進行現場研究，從慢性病患者篩查和管理數量、管理效果等方面對不同的慢性病管理模式進行比較和評價。

1.3 慢性病患者健康管理模式

1.3.1 單人管理模式（2008年及之前） 由1名全科醫師兼職管理慢性病患者，包括建立慢性病管理專案、隨訪、轉診等；其他全科醫師只負責篩查，不進行管理，全科護士也不參與慢性病管理工作。

1.3.2 專科團隊管理模式（2009年） 設置慢性病管理科室，組建慢性病患者健康管理專科團隊，團隊由2名全科醫師、1名全科護士組成，公衛醫師參與。團隊對所有慢性病患者進行管理，包括慢性病患者的確診、建立慢性病管理專案、隨訪、轉診、追蹤等；其他全科醫師只負責篩查，不負責管理、隨訪等工作，其他全科護士也不參號慢性病管理工作。

1.3.3 全科醫師首診負責制管理模式（2010年及之后） 將疾病診療中的“首診負責制”原理引入到慢性病患者健康管理的各個環節中，形成了全科醫師首診負責制的慢性病患者健康管理模式。其定義為：在全科診療活動中，以全科醫師為主、全科護士為輔，公衛醫師參與，合理使用社區資源和適宜技術，以“慢性病患者篩查、管理、隨訪及轉診服務等”為主要工作內容，實施首診全科醫師全程負責的社區管理模式。簡單講，就是誰發現，誰管理，誰負責。

1.3.3.1 組建工作團隊 組建6個慢性病管理全科醫師首診負責制工作團隊，每個團隊由1名全科醫師和1名全科護士組成。首診醫師對慢性病患者的篩查、管理、隨訪、轉診等所有環節負責，團隊里的護士協助全科醫師共同做好本團隊的慢性病管理工作。

1.3.3.2 全科醫師首診負責制管理模式的制度建設 為了使“全科醫師首診負責制”得到有效落實，我們從社區衛生服務的連續性以及基本醫療與基本公共衛生融合的角度考慮，對各服務的關鍵環節進行了相應的管理規定和制度設計，如全科醫師首診測血壓血糖制度、首診建檔制度、團隊交接班制度、基本醫療與慢性病管理相融合的首診醫師負責制、醫療安全重點環節管理制度、慢性病管理質量評價制度、雙向轉診重點人群追蹤管理制度、全科護士在慢性病管理中承擔的任務以及重點人群管理規定及注意事項等，依據這些規定和制度規范各團隊的工作。

1.3.3.3 全科醫師首診負責制管理模式的績效考核辦法 社區健康服務中心為配合“全科醫師首診負責制”工作模式的實施，制定了與之相適應的績效管理模式。（1）以團隊形式進行考核，將團隊工作量納入整個團隊的績效考核中，使團隊目標與個人績效掛鉤；（2）初期考核以“數量”為主，待各方面條件成熟，再注重工作“數量”和“質量”的平衡；（3）考核注重基本醫療服務和基本公共衛生服務的有效結合。核心在于各項公共衛生服務項目的考核。將各項公共衛生服務按單位工作時間賦予分值，如高血壓篩查登記賦值為8分，兒童體檢賦值為16分，從而使各項公共衛生服務之間的比較能夠轉化成客觀的評價標準，促進二次分配方案的形成。

1.4 統計學方法 采用SPSS 15.0統計軟件進行統計學分析，計數資料以率或構成比表示，采用X2檢驗，以P

2、結果

2.1 不同管理模式下的慢性病患者篩查情況 全科醫師首診負責制管理模式下的慢性病患者篩查數量遠高于單人管理模式和專科團隊管理模式下的篩查數量，見表1。

2.2 不同管理模式下的慢性病患者管理數量 在專科團隊管理模式及全科醫師首診負責制管理模式下，慢性病患者管理數量明顯多于單人管理模式下的數量，特別是實施全科醫師首診負責制的慢性病管理模式后，高血壓患者管理數量比單人管理模式下增長971.19%，糖尿病增長了752.63%，見表2。

2.3 不同管理模式下的慢性病患者管理效果 三種管理模式下的慢性病患者的規范治療率、控制滿意率、檔案資料完整率間差異均有統計學意義（P

3、討論

本研究發現，2008年實施的單人管理模式，慢性病患者篩查和管理數量最少、管理效果也最差，其管理對象只針對社區戶籍居民，對外來勞務工慢性病患者幾乎沒有進行管理，由于只有1名全科醫師對社區慢性病患者進行管理，其精力有限，所以管理數量與效果不可能會好。

2009年實施專科團隊管理模式后，由于參與社區慢性病管理的醫務人員數量增多，并且實施社區慢性病專科化的團隊管理，無論從技術力量還是從時間精力方面都要優于單人管理模式，因此慢性病患者篩查和管理數量、管理效果明顯要好，管理質量也比較高。但是，實施過程中發現專科團隊管理模式有許多弊病，主要表現在以下幾方面：（1）慢性病篩查與管理脫節。全科門診醫師只篩查不管理，慢性病管理團隊醫師主要負責管理，參與慢性病篩查比較少。（2）篩查病例數量少。全科門診醫師不直接管理，無責任無壓力，篩查工作量與全科門診醫師收入不掛鉤，導致全科門診醫師落實篩查的積極I生不高。（3）管理患者數量有限。當病例增加到200例以上時，管理團隊感覺力不從心。（4）慢性病管理醫師與全科門診醫師互不認同。慢性病管理醫師認為慢性病管理工作繁瑣、壓力大，而全科診療相對簡單。全科醫師認為慢性病管理醫師工作比較輕松，只需為慢性病患者建立檔案、錄入資料、隨訪，還可以拿到平均績效獎金。（5）慢性病管理與全科診療分離，不符合全科醫學服務理念。

篇11

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院東坡社區衛生服務中心所管轄的常住居民，以高血壓，糖尿病人為主，其中男102例，女98例，年齡40歲——86歲，高血壓117例，糖尿病83例。

2 健康教育方法

2.1 建立社區居民健康檔案，通過門診、社區巡診、入戶隨訪等方式對居民的健康狀況和衛生知識水平進行評估。針以高血壓，糖尿病為主的疾病進行健康教育。

2.2 具體措施

2.2.1以橫幅、板報、宣傳欄、宣傳單等進行宣傳，積極營造良好的社區醫療氛圍。定期到社區，為已建立健康檔案的慢性病人群，進行簡單的健康體檢和相關健康問題的咨詢。

2.2.2定期在醫院和社區進行一次健康教育講課，講完課，進行答疑，進行個性化的指導，并進行知識測試，內容應通俗易懂。

2.2.3定期組織專題沙龍，邀請慢性病人群和社區居民參與，將營養飲食，疾病防治，良好生活習慣等方面知識傳播給群眾。

2.2.4 定期進行隨訪，積極解答健康咨詢問題，指導健康行為，鞏固健康教育效果。

3 體會

慢性病防治和管理是一項長期而艱巨的任務，人口老齡化和老年人群的健康以及疾病的防治已成為世界性的公共衛生問題。我國是世界老齡人口占據最多的國家，也是世界范圍內老齡化發展速度最快的國家之一，約占12%（國外約占8%）。因此慢性病的防治工作就顯得尤為重要。社區衛生服務中心一方面要面對慢性病現患病人進行治療和管理，另一方面要積極做好管轄社區健康人群的慢性病預防工作。對慢性病進行規范化管理，加強社區團隊在慢病管理中對患者生活的干預、體現指導的權威性，強化責任醫生團隊整體素質，對居民進行追蹤式管理，進行個體化健康及疾病管理，使被管理者化被動為主動，雙方有效合作，營造有利于慢性病的環境，控制和減少慢性病的發生，從而提高慢性病的綜合防治規范管理率及檢出率，提高人民群眾的生命質量。

參考文獻：

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資料與方法

對象為羅定市羅城社區35歲以上常住居民。

方法：根據羅城社區衛生服務中心2008年1月～2010年6月建立的常住居民健康檔案資料分析。

疾病判斷標準：高血壓參照中國高血壓防治指南［2］：即收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg或近2周內服用降壓藥物為高血壓。血糖異常參照1999年WHO糖尿病診斷標準［3］，空腹靜脈血糖（FPG）≥7.0mmol/L或有糖尿病的癥狀，任何時間的靜脈血糖濃度（RPG）≥11.1mmol/L或正在接受降糖藥物治療者。根據中國肥胖問題工作組的最新體質指數（BMI）標準，BMI>18.5kg/m2>/sup>為正常水平，>24.0kg/m2>/sup>為超重，>28.0kg/m2>/sup>為肥胖；吸煙：每天吸煙≥1支且持續或累積≥3個月者。飲酒：每周至少飲1次者。體育鍛煉：每周≥1次、每次>20分鐘且以鍛煉身體為目的的各種活動。不良飲食：有偏咸、偏甜、偏酸等飲食嗜好，或有喜燙食、快食、不定時進食等行為。

統計學處理：采用SPSS13.0軟件及Excel2003進行統計學分析，患病率及百分構成比用趨勢X2>/sup>檢驗，以（P＜0.05）為有統計學意義。

結 果

基本情況：經統計，羅城社區衛生服務中心從2008年1月～2010年6月建立了8067份35歲及以上社區居民健康檔案，其中男5244人（65%），女2823人（35%），差異顯著；年齡35～92歲，平均57.4±6.8歲。文化程度：小學以下929人（11.5%），小學2065人（25.6%），中學4251人（52.7%），大學及以上822人（10.2%）。

各種慢性病患病情況：從統計數據來看，羅城社區35歲以上居民主要的慢性病為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和惡性腫瘤，其患病率分別為36.80%、9.95%、7.40%、5.19%、1.05%。

居民主要慢性病患病情況及順位，見表1。

表1 羅城社區居民主要慢性病患病情況

不同年齡居民慢性病危險因素分布，見表2。

不同年齡居民主要慢性病患病情況：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中患病率均隨年齡的增加而呈現上升趨勢，差別有統計學意義（P＜0.01），見表3。

討 論

本次統計結果顯示，羅城社區35歲及以上居民主要的慢性病為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和惡性腫瘤，除了腦卒中發病率較高外，其余四種主要慢性病患病率與余娜等［4］在武漢市社區研究報道的相當。本次研究還顯示本地區>65歲老年人>50%患有高血壓，明顯高于國內一些研究報道，可能與我院加強了對60歲以上老人免費體檢而導致部分有癥狀老人積極參與有關。但高血壓已被醫學界公認為冠心病、腦血管病的主要致病因素，所以今后應加強對社區高血壓患者的排查，按要求對>35歲居民實行首診測血壓，對發現的患者進行社區跟蹤隨訪，并教育其對該病要知、要信，更要行，以避免或延緩后期重要器官的損害［5］。

本次分析還顯示，肥胖、吸煙、飲酒、缺乏體育鍛煉、不良飲食、高齡是這幾種主要慢性病的危險因素，所以在慢性病的防治上應加強社區管理，社區衛生服務中心要認真履行職責，加強對社區患者的健康教育及指導，要用一些鮮活病例指導患者改變不良生活習慣。許多患者在早期往往不重視，導致了溫水煮青蛙效應，到嚴重時已經出現多器官病變，難以治療，給國家和家庭帶來沉重負擔。為此，筆者建議：①積極爭取政府重視；政府職能部門應充分掌握慢性病的發病情況，制訂長遠的宏觀防控政策；另一方面政府可以通過從新農合或城鎮居民醫療保險經費中拿出一部分資金來免費為地區群眾制定一套可行的體檢方案，一個可以加快落實國家推行的基本公共衛生項目的實施，另一個又推動了群眾到社區建檔的積極性，自覺參與，所得的體檢數據可靠真實。②明確社區衛生服務中心的職責；控制和管理危害居民健康的主要慢性病及其危險因素，提高人群的健康水平和生活質量，是社區衛生服務中亟需解決的問題［6］。所以衛生管理部門應合理制定社區慢性病管理考核標準及考核工作要點，使慢性病防治工作得到逐步規范化、系統化、常態化，落實對患者的隨訪工作，并加強督導。③加強社會健康知識教育；政府應從多層面積極推行相關疾病的健康知識宣傳教育，包括電視，播放一些簡短的防病公益廣告；報紙、網頁、短信、橫幅、標語，在社區建立宣傳長廊等，均可以收到良好效果。通過知識的傳播，引導群眾走上良好的防控道路上來。許多群眾其實是知道飲酒、吸煙等不良行為是對身體有害，但因為沒有急性危害，導致意識不高。所以，慢性病的防治應以公共衛生觀念為主，貫徹落實預防為主的原則，全人群干預，高危人群重點干預，患者進行隨訪管理相結合，以健康促進為手段，才會獲得防治效果，達到促進人群健康的目的。

參考文獻

1 嚴俊.中國慢性病流行現狀與經濟負擔［J］.中國慢性病預防與控制,1998,6（2）:49-51.

2 中國高血壓防治指南［M］.北京:人民衛生出版社,2006:14.

3 Roden M.Diabetes mellitus-definition,classification and diagnosis［J］.Acta Med Austriaca,2004,31:156-157.

4 余娜,袁林.武漢市社區慢性病患病情況調查.醫學與社會,2009,22（3）:6-8.

5 劉曉春,章梅云,彭蓮梅.高血壓腦卒中患者既往史干預因素的作用分析［J］.全科醫學臨床與教育,2006,4（4）:311-313.

篇13

慢性病是一類發病率、病死率、致殘率極高的疾病，也是一類消耗巨大醫療費用和社會資源的疾病，開展社區衛生服務是慢性病防治的最佳途徑[1]，但由于社區衛生存在的諸多問題，使慢性病防治工作依然形勢嚴峻[2]。在具體實踐中我們發現，社區慢病管理效果普遍難以保證，相關工作往往到最后流于形式，難以為繼，慢病管理資料的收集方法選擇是造成管理效果差的重要原因之一。下面就城市社區衛生服務慢病管理資料的收集方法進行總結，希望對其慢病管理工作有所幫助。

1 結合日常醫療衛生服務內容，針對重點人群建立慢病檔案

在社區門診工作中，對35歲以上就診患者首診測血壓，45歲以上就診患者首診檢測血糖，發現高血壓和糖尿病等慢性非傳染性疾病患者建立慢病檔案，制定慢性病隨訪管理計劃，進行系統管理。60歲以上的就診患者全部建立健康檔案，隨時掌握他們病情的動態變化。對于普通就診患者，對其家庭成員的健康狀況進行了解，如有確診為慢病者，為其建立慢病檔案，進行系統管理。該種建檔方法，目標人群明確，針對性強，把日常工作和建檔工作結合起來，較易操作，把疾病診療與預防保健結合起來，體現防治結合的特色，檔案可以及時更新，提高利用率。

2 結合健康體檢，建立慢病管理檔案

建立和完善慢病檔案是一個長期持續的過程，確定轄區內的婦女，兒童，殘疾人，60歲以上老人等人群為重點服務對象，有計劃的對其進行免費健康體檢，從中篩選慢病管理人群是建立慢病檔案最行之有效的方法之一。該方法開展慢病管理，對政府或管理單位適當補助后減免體檢費用的情況下較為適宜。

3 通過入戶調查，建立慢病管理檔案

主要由社區衛生服務機構派專職人員完成該項工作，由于入戶收集工作存在一定難度，所以此方法僅作為日常門診和體檢方式建檔的補充。

4 通過計劃免疫反向追蹤慢病人群信息

我國從70年代正式開展計劃免疫，國家對計劃免疫非常重視，逐年加大財政投入及宣傳力度，廣大市民免疫預防的自覺性已相當高，各社區衛生服務機構計劃免疫工作開展規范而順暢，這為社區人深入居民家庭，進一步了解家庭成員的健康狀況提供了一個非常好的機會，從孩子計劃免疫檔案入手，收集其家庭的慢病檔案信息的方法經濟有效。

5 加快社區信息化的建設，擴展慢病資料采集途徑

通過與二、三級醫院的聯網，實現住院患者信息資源共享，動態掌握轄區居民醫療活動的相關信息，為慢病檔案的建立和管理提供數據。

總之，如何加大社區慢病管理力度，充分發揮社區衛生慢病管理的優勢，慢病資料的收集尤為重要，實踐證明以上方法的有效結合，靈活運用是在目前社區社區衛生服務各方面條件尚未完全得到保證的情況下解決慢病資料收集的有效手段。