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第 1章 “新的”就是“更好的”嗎？

其他國家也面臨強烈要求使用赫賽汀的壓力。例如在新西蘭，患者支持小組、新聞媒體、藥商和政府官員都要求為早期乳腺癌患者使用赫賽汀。和英國國家衛生與臨床優化研究所職能類似的新西蘭藥品管理局(Pharmaceutical Management Agency, PHARMAC)也審查了赫賽汀治療早期乳腺癌患者的證據。2007年 6月，基于上述審查結果，新西蘭藥品管理局確定早期乳腺癌患者適合服用 9周的赫賽汀，在此期間需同時服用其他抗癌藥物，還不能以先后順序服用。這種 9周療程法是當時全球都在使用的三種用藥療程之一。新西蘭藥品管理局還專門劃撥資金資助一項關于赫賽汀治療療程的國際合作研究。然而在2008年 11月，新選舉出來的政府官員忽視了藥品管理局的循證決策，宣布立項資助研究該藥 12月療程的效果。

關于赫賽汀的使用還存在很多的不確定性——例如，服用該藥的時間、應服用多久、該藥對某些患者的長期作用是否弊大于利、該藥是否可以延遲或者防止癌癥的復發。還出現了另外一個擔憂：該藥和諸如蒽環類藥物、環磷酰胺的抗乳腺癌藥物一起服用，可能會使患者產生心臟病副作用的概率從 4%增加至27%。

要 點

驗證新的治療方案是必要的，因為有可能新療法并不比現有的治療方式更好

對治療方案進行有偏倚的(不科學的)試驗可導致患者遭受痛苦甚至死亡

事實上，被批準的治療并不能保障就是安全的

治療的副作用通常需要經過一定時間才會出現

治療的好處常常會被夸大，而害處則會被淡化

第 2章 預期的效果沒有變為現實

有些療法在經過長期使用后，人們才會意識到它們弊大于利，可見，預期效果存在無法實現的可能性。在這一章中我們會解釋為什么會這樣。

對嬰兒睡姿的建議

不要以為只有藥物會產生傷害，醫學專家的建議同樣可以致命。許多人都聽說過美國兒童保健專家本杰明 斯波克(Benjamin Spock)醫生，他的暢銷書《嬰兒與兒童保健》

(Baby and Child Care)幾十年來一直被父母和專家們奉為育兒寶典，在美國和英國尤其如此。但斯波克醫生卻因他給出的一條善意的建議而鑄成大錯。這條建議從邏輯上看似乎無可辯駁，而且頗具性。從 1956年著作的出版直到 20世紀 70年代末，他一直認為：“嬰兒躺著睡有兩大壞處：一是如果嬰兒嘔吐，躺著睡使他更可能被嘔吐物嗆噎；二是嬰兒傾向于將頭一直偏向同一邊……這可能使一側頭部扁平……我認為好一開始就讓嬰兒習慣趴著睡。”

嬰兒睡姿建議是怎樣隨時間推移而改變的

讓嬰兒趴著睡不僅成了醫院的標準規范，也被數百萬父母在家中盡職盡責地執行著。但我們現在才發現，這種從未經過嚴格評價的做法導致了數以萬計的嬰兒猝死，而這些悲劇本可避免。 1當然，并非所有的嬰兒猝死事件都歸咎于這條令人遺憾的建議，但在摒棄了這一做法并提出讓嬰兒躺著睡的建議后，嬰兒猝死事件的發生明顯減少。當 20世紀 80年代關于趴著睡的有害證據清晰地出現時，醫生和媒體開始警告該睡姿的危險，之后嬰兒猝死事件的數量開始大幅度下降。隨后這一事件演化成了一項名為“躺著睡(back to sleep)”的運動，盡可能消除斯波克醫生那條令人痛惜的建議所產生的不良影響。

用于心臟病發作后患者抗心律異常的藥物

斯波克醫生的建議曾看上去符合邏輯，但它基于未經驗證的理論。類似的例子還有很多。有些患者在心臟病發作后會出現心律異常——也就是心律失常。這些患者比起未出現心律失常的患者更容易死亡。由于有藥物能夠抑制心律失常，于是便假設這些藥物也能降低心臟病發作后死亡的風險，這似乎符合邏輯。實際上這類藥物恰好有相反的效果。這類藥物確實進行了臨床試驗，但目的僅僅是為了驗證它們是否能減少心律失常。1983年研究人員系統評價了試驗所累積的證據，發現沒有證據表明這些藥物能降低病死率。

然而，這類藥物在長達近 10年的時間里卻繼續被使用，繼續導致患者死亡。20世紀 80年代后期是抗心律失常藥物使用的高峰期。據估計，在這一時期，僅在美國該藥每年導致數萬人早死。每年由于該藥致死的美國人數比越南戰爭期間陣亡的還要多。 3隨后人們發現，某些提示該藥物可致死的試驗結果出于商業目的從未被報告(見第 8章，第 114頁)。

己烯雌酚

曾經有段時間，醫生不確定對有流產和死產史的孕婦服用己烯雌酚(DES)這種合成雌激素是否有益。有些醫生將其作為處方藥，有些醫生則沒有。20世紀 50年代初期，己烯雌酚開始盛行，被認為可以改善胎盤功能障礙，而這種障礙有可能是引起流產或死產的原因。報告稱有流產和死產史的婦女經己烯雌酚治療后產下活嬰，這使得那些使用過己烯雌酚的醫生備受鼓舞。

例如，一名英國產科醫生給一位有過兩次死產經歷的女性患者從妊娠早期開始便開了己烯雌酚這種藥物。這位孕婦產下一名活嬰。這位產科醫生推斷該婦女成功分娩的“自然”能力在這段時間可能已經得到改善，因此在她第四次妊娠期間停用了己烯雌酚；但嬰兒因“胎盤功能不全”在子宮內死亡。所以，在她第五次和第六次妊娠期間，這位產科醫生和這位婦女都毫不猶豫地認為應再次使用己烯雌酚，結果這兩次妊娠都產下了活嬰。這位產科醫生和婦女由此得出己烯雌酚是有用的藥物。不幸的是，根據這一事件得出的結論從未經過嚴格的無偏倚試驗驗證。在該婦女接受這種治療的同時，實際上無偏倚的研究正在進行，研究報告并沒有發現己烯雌酚有益的證據。

無偏倚試驗沒有得出己烯雌酚有助于預防死產的證據，但有關己烯雌酚的話題并未就此終結。20年后，有害的副作用證據開始出現：有位母親對患了罕見陰道癌的女兒的病因進行了仔細觀察，發現女兒的患病很可能跟她自己在妊娠期間服用己烯雌酚有關。 這一觀察十分重要，而更重要的是，它后來被驗證是正確的。此后，大量研究顯示無論男女，凡出生前接觸過己烯雌酚，便會有各種各樣的嚴重副作用。這些副作用不僅包括罕見癌癥的發生率增加，還包括生殖系統的其他異常。

己烯雌酚被正式宣布不能用于妊娠期之時，已有數百萬人用過此藥。若當時我們了解現在所知事實的真相，如果在 20世紀 50年代醫生們就利用當前最的己烯雌酚研究證據，那么很少有醫生會再給患者開這種藥，因為從一開始被作為處方藥使用時，己烯雌酚就從來沒有被證明是有效的。可悲的是，療效證據的缺乏被人們普遍忽視了。

激素替代療法(HRT)

對于更年期婦女常見的煩人的熱潮紅，激素替代療法

(hormone replacement therapy, HRT)療效顯著，且有證據表明這種療法可能有助于預防骨質疏松。激素替代療法的益處逐漸被越來越多地挖掘，例如它可以預防心臟病及卒中。數百萬婦女在醫生的建議下開始長期使用激素替代療法。然而，這種做法的依據卻非常不。

難怪她會感到困惑

2004年1月，一名切除了子宮的患者在給《柳葉刀》(The Lancet)的一封信中寫道：

“我于 1986年因子宮肌瘤切除了子宮。醫生還發現

我患有子宮內膜異位癥，也切除了我的卵巢。因為當時

我才 45歲并即將絕經，于是我接受了激素替代療法。第

一年，我使用復合雌激素(倍美力)治療，但從 1988年

至 2001年間，給我做過手術的外科醫生私下為我又做

了手術，每 6個月進行一次雌激素皮下植入。我對這種

療法總是心存疑慮，因為一旦雌激素皮下植入完成，我

感覺自己無法對其進行控制，而且術后多年我經常頭痛。

除此之外，我覺得自己很健康。

然而，我的外科醫生向我保障，激素替代療法有許

多優點并且適合我，對此我也表示認同。隨著時間的推

移，HRT已不像前些年那樣僅被作為美容藥物使用，它

有越來越多的益處被報告出來。它不僅對心臟和骨質疏

松有好處，對于卒中也有部分預防作用。每次我去看醫

生，他似乎有更多的關于使用激素替代療法有益的證據。

我的外科醫生在 2001年退休了，我去找英國國家

衛生署(NHS)的醫生。他的話讓我大吃一驚！