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及時(shí)章 急重癥護(hù)理常規(guī)

及時(shí)節(jié) 急診搶救護(hù)理常規(guī)

一、心跳呼吸驟停搶救護(hù)理常規(guī)

1.確認(rèn)心跳呼吸停止立即快速大聲呼救，立即搶救。

2.立即予以胸外心臟按壓或用薩勃機(jī)復(fù)蘇。

3.開(kāi)放氣道，清除口鼻分泌物，簡(jiǎn)易呼吸氣囊輔助呼吸(30：2)，盡早氣管插管行機(jī)械通氣。

4.迅速建立靜脈通道，按醫(yī)囑給予各種搶救藥，密切觀察用藥效果。

5.心電監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)室顫，立即除顫，除顫后行5個(gè)循環(huán)CPR再查看心電示波。

6.及早使用冰帽護(hù)腦。

7.嚴(yán)密觀察病情：生命體征、意識(shí)瞳孔、血?dú)夥治觥⒛蛄康龋龊脫尵扔涗洝?/p>

8.做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止繼發(fā)感染。

9.積極治療原發(fā)病，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

10.向患者及家屬及時(shí)講解病情，提供心理支持，取得配合。

二、急性左心衰搶救護(hù)理常規(guī)

1.臥床休息，半坐臥位或端坐臥位，兩腿下垂，上護(hù)欄，陪護(hù)，防止墜床。

2.高流量給氧4～6升/分，或面罩給氧。必要時(shí)氣管插管機(jī)械通氣。

3.盡早開(kāi)放靜脈通道，遵醫(yī)囑使用利尿、強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜、血管活性藥物，并密切觀察藥物反應(yīng)，血管活性藥物用輸液泵輸注。

4.心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、生命體征等病情變化，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾澳X鈉肽，記錄24小時(shí)出入水量。

5.積極治療控制原發(fā)病。

6.做好健康教育，保持病室安靜舒適，保持大便通暢。避免引起心力衰竭的誘發(fā)因素，如過(guò)度勞累、激動(dòng)、上感、鈉鹽攝入過(guò)多等。

7. 按循環(huán)系統(tǒng)一般護(hù)理常規(guī)。

三、休克搶救護(hù)理常規(guī)

1.平臥位或休克臥位，保暖。

2.保持呼吸道通暢，吸氧。呼吸困難時(shí)，配合醫(yī)生氣管插管機(jī)械通氣。

3.建立多條靜脈通道，遵醫(yī)囑留取化驗(yàn)標(biāo)本，監(jiān)測(cè)CVP。

4.嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔、尿量、皮膚色澤、肢體溫度等并詳細(xì)記錄。記錄出入水量。

5.感染性休克者給予抗感染治療，過(guò)敏性休克者給予抗過(guò)敏治療。

6.按醫(yī)囑給予血管活性藥物，穩(wěn)定血壓。

7.落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、管道護(hù)理、皮膚護(hù)理等，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

8.遵醫(yī)囑給予飲食指導(dǎo)，選擇高熱量、高維生素飲食，必要時(shí)予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。

9.積極治療原發(fā)病。

四、急性中毒急救護(hù)理常規(guī)

1.吸氧，保持氣道通暢，呼吸抑制者立即予氣管插管機(jī)械通氣，心跳呼吸停止者立即心肺復(fù)蘇。

2.根據(jù)毒物進(jìn)入人體途徑，采取相應(yīng)措施，迅速清除尚未被吸收的毒物：①經(jīng)呼吸道吸入中毒者，立即脫離中毒環(huán)境，吸氧。②經(jīng)皮膚黏膜吸收中毒者，立即脫去污染衣物，用清水徹底沖洗接觸毒物的皮膚黏膜、體表、毛發(fā)及指縫15～30分鐘。③由傷口進(jìn)入中毒者，在傷口近心端5～10厘米處扎止血帶(每隔30～60分鐘放松5分鐘)，清洗傷口15～30分鐘，包扎。④由消化道吸收中毒者，立即進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸，腐蝕性毒物中毒者禁忌洗胃，給予蛋清、牛奶口服保護(hù)胃黏膜。

3.及時(shí)遵醫(yī)囑留取標(biāo)本送檢。

4.按醫(yī)囑使用特效解毒劑，觀察藥物療效及副作用。

5.促排：靜脈補(bǔ)液，利尿，血液凈化。

6.嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔、尿量的變化，做好各項(xiàng)監(jiān)護(hù)及記錄。

7.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

8.心理指導(dǎo)，尤其是對(duì)自殺患者，要針對(duì)原因耐心做好開(kāi)導(dǎo)工作和三防。

9.昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)。

10. 按內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。

五、急性有機(jī)磷中毒搶救護(hù)理常規(guī)

1.按急性中毒護(hù)理常規(guī)。

2.立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣物，用清水或肥皂水反復(fù)清洗皮膚、毛發(fā)、指甲、眼部污染物，持續(xù)進(jìn)行，減少再吸收。

3.平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，吸氧，呼吸抑制者立即氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。

4.口服中毒者遵醫(yī)囑給予催吐、洗胃。

5.洗胃出現(xiàn)下列情況及時(shí)處理：休克時(shí)抗休克處理；心跳呼吸停止者行心肺復(fù)蘇術(shù)。洗胃過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者腹部體征及洗出液性狀，若出現(xiàn)胃出血現(xiàn)象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，暫停洗胃予以護(hù)胃處理。

6.迅速開(kāi)放靜脈通道，遵醫(yī)囑給予拮抗解毒劑，藥物治療與洗胃同時(shí)進(jìn)行。

7.嚴(yán)密觀察病情變化，維持“阿托品化”，防止阿托品中毒，記錄生命體征、神志、瞳孔、尿量、皮膚情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血膽堿酯酶活性等。

8.洗胃或催吐后，禁食1天，然后給予高糖、低脂飲食，樂(lè)果中毒者不宜過(guò)早進(jìn)食。

9.做好心理護(hù)理，有自殺企圖者，專人陪護(hù)，加強(qiáng)三防，針對(duì)性做好預(yù)防有機(jī)磷中毒及急救知識(shí)的宣教。

10.昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)。

11. 按內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。

六、急性一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī)

1.立即將中毒者移離現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)窗通風(fēng)，解開(kāi)衣領(lǐng)，保暖。

2.保持呼吸道通暢，吸氧4～6升/分，重者用面罩吸氧，流量8～10升/分。有條件者可行高壓氧治療，必要時(shí)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。

3.開(kāi)放靜脈通路，按醫(yī)囑給予各種治療藥物。

4.觀察生命體征、缺氧改善情況，遵醫(yī)囑抽血查碳氧血紅蛋白，有高熱和頻繁抽搐者，遵醫(yī)囑積極采取對(duì)癥治療措施。

5.給予高熱量、高維生素飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持水電解質(zhì)酸堿平衡。

6.做好心理護(hù)理，有自殺企圖者，采取安全防范措施。

7.給予預(yù)防一氧化碳中毒的宣傳。

8.昏迷者按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

9. 按內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。

七、中暑搶救護(hù)理常規(guī)

1.將患者移至陰涼通風(fēng)的環(huán)境，室溫控制在22～25℃，臥床休息。

2.按醫(yī)囑給予物理降溫，用溫水或酒精擦浴，口服含鹽冷飲料，有條件者可置于降溫毯上。可結(jié)合藥物降溫，體溫降至38～38.5℃時(shí)終止降溫，體溫回升可重復(fù)以上降溫措施。

3. 保持呼吸道通暢，吸氧。

4.開(kāi)通靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。

5. 觀察患者生命體征，進(jìn)行降溫治療時(shí)每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，物理降溫后半小時(shí)復(fù)測(cè)體溫1次，預(yù)防體溫驟降造成虛脫或休克。

6.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔干燥。

7.飲食清淡易消化，含豐富維生素，多飲水，多吃新鮮水果和蔬菜。

8.高熱驚厥、抽搐的患者及時(shí)予以鎮(zhèn)靜和約束，防墜床，床邊備壓舌板或開(kāi)口器。

9.加強(qiáng)防暑的衛(wèi)生宣教，一旦出現(xiàn)中暑癥狀應(yīng)及時(shí)治療。

10. 昏迷按昏迷護(hù)理一般常規(guī)。

11. 按內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。

八、溺水搶救護(hù)理常規(guī)

1.從水中救出后立即清除口鼻內(nèi)污物，保持呼吸道通暢。有心跳者迅速控水，動(dòng)作敏捷，保暖。

2.如呼吸心跳停止，立即心肺復(fù)蘇，就近轉(zhuǎn)院，必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。

3.建立靜脈通道，按醫(yī)囑靜脈藥物治療。

4.嚴(yán)密觀察病情：①監(jiān)測(cè)神志、呼吸、心律、血壓以及皮膚發(fā)紺的變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。②遵醫(yī)囑做好血液生化、血?dú)夥治鰴z查，記錄出入水量。③防治腦水腫、ARDS、DIC、急性腎衰等并發(fā)癥。

5.保持皮膚清潔干燥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

6.做好溺水現(xiàn)場(chǎng)急救知識(shí)的宣教，自殺患者做好心理護(hù)理，防止再次自殺。

注：迅速倒水方法：①讓溺水者俯臥，腹部墊高，頭下垂，術(shù)者以手拍背。②抱住溺水者雙腿，讓其腹部趴在救護(hù)者肩背部，溺水者頭下垂，促水排出。

7. 按內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。

九、電擊傷搶救護(hù)理常規(guī)

1.立即脫離電源，不用手直接接觸患者，以免相繼觸電。心臟驟停者就地?fù)尵葟?fù)蘇。

2.密切觀察病情和記錄：遵醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察受傷部位皮膚血運(yùn)，記錄尿量。

3.保持呼吸道通暢，吸氧。

4.建立靜脈通道，防治休克、腦水腫、腎衰、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。

5.予以常規(guī)心電圖描記，了解心肌缺血情況。

6.處理電灼傷，清創(chuàng)包扎，觀察傷口滲血情況。

7.預(yù)防感染及其他并發(fā)癥。

8.給予心理護(hù)理，做好安全用電及電擊傷現(xiàn)場(chǎng)急救知識(shí)的健康宣教。

9.按燒傷疾病一般護(hù)理常規(guī)。

十、大咯血搶救護(hù)理常規(guī)

1.大咯血者立即置搶救室，頭偏一側(cè)，協(xié)助患者取患側(cè)臥，迅速吸出口鼻血液。

2. 鼓勵(lì)患者將血塊輕輕咳出，保持呼吸道通暢，吸氧。

3.建立靜脈通路通暢，按醫(yī)囑使用止血藥物，如垂體后葉素等。

4.嚴(yán)密觀察患者的生命體征、神志、面色、尿量， 躁動(dòng)不安者加床欄，專人守護(hù)，保暖，記錄咯血顏色和量。

5.觀察有無(wú)再咯血征象以及窒息的先兆：如出現(xiàn)胸悶氣促、咯血不暢、精神緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音、噴射性大咯血突然中止等窒息先兆時(shí)，應(yīng)立即讓患者側(cè)臥取頭低腳高位，用吸引器吸出血塊并報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)立即行氣管插管解除呼吸道阻塞。

6.大咯血者暫禁食。咯血停止后，按醫(yī)囑給予流質(zhì)或半流質(zhì)，避免進(jìn)食刺激性和粗糙食物。

7.向患者及家屬做相關(guān)知識(shí)的健康宣教。

8. 按呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

十一、急性心肌梗死搶救護(hù)理常規(guī)

1.置搶救室，臥床休息，立即18導(dǎo)心電圖描記。

2.囑患者臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免不良刺激。

3.吸氧4～6升/分或面罩給氧。

4.心電監(jiān)護(hù)，密切觀察。

5.迅速建立左上肢或下肢靜脈通道，化驗(yàn)血標(biāo)本，床旁檢測(cè)肌鈣蛋白。

6.嚴(yán)密觀察病情，遵醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)救治：①溶栓者：嚼服阿司匹林300毫克，口服氯比格雷300毫克，靜脈給予溶栓藥物，溶栓過(guò)程中需有醫(yī)生在旁，做好突發(fā)心律失常的應(yīng)急準(zhǔn)備。②行急診PCI(經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形術(shù))者，督促家屬盡快辦好住院手續(xù)，安全護(hù)送入介入室。不能住院者繼續(xù)按醫(yī)囑藥物保守治療。

7.飲食宜清淡易消化，忌煙酒，保持大便通暢。

8.給予患者及家屬心理護(hù)理，適時(shí)給予有針對(duì)性的健康教育。

9. 按心血管疾病一般護(hù)理常規(guī)。

十二、顱腦損傷搶救護(hù)理常規(guī)

1. 臥床休息，頭部抬高15°～30°，躁動(dòng)者加床欄。

2. 保持呼吸道通暢，吸氧，呼吸抑制者行氣管插管機(jī)械通氣。

3.開(kāi)放靜脈通道，及早完善CT檢查，送檢過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化。

4. 遵醫(yī)囑給予降顱壓、止血、鎮(zhèn)靜、預(yù)防感染等藥物治療。

5.監(jiān)測(cè)生命體征、神志、瞳孔、尿量，急性期禁食。

6.配合醫(yī)生清創(chuàng)縫合，需急診手術(shù)者，完善術(shù)前準(zhǔn)備工作。

7.對(duì)耳鼻漏者，頭下墊無(wú)菌巾，頭部抬高，保持局部清潔，切忌堵塞或沖洗。

8. 積極處理高熱，頭部冰帽護(hù)腦。

9.落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

10.神志清醒的患者給予其心理支持。

11.昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)。

12. 按神經(jīng)外科一般護(hù)理常規(guī)。

十三、上消化道出血搶救護(hù)理常規(guī)

1. 臥床休息，吸氧，保暖。嘔血時(shí)側(cè)臥位，拍背囑其咳出血塊防止誤吸。

2.迅速建立大口徑靜脈通道，遵醫(yī)囑留取血標(biāo)本、備血，快速補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)CVP，記錄出入水量，觀察尿量。

3.持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，觀察生命體征，并記錄嘔血和黑便的次數(shù)、性狀、量。

4.門脈高壓癥引起的消化道出血，備三腔二囊管，留置三腔二囊管的患者每隔12小時(shí)將食管囊氣囊放氣1次，壓迫時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)。

5. 出血期禁食，出血停止后24小時(shí)可進(jìn)低溫流質(zhì)，72小時(shí)后可進(jìn)無(wú)渣半流，恢復(fù)期宜進(jìn)軟食，少食多餐，忌辛辣刺激性食物。

6.做好基礎(chǔ)護(hù)理和心理支持。

7. 按消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

十四、多發(fā)傷的搶救護(hù)理常規(guī)

1.置搶救室，監(jiān)護(hù)，根據(jù)傷情選擇適當(dāng)體位。

2.給氧，保持氣道通暢，必要時(shí)氣管插管機(jī)械通氣。

3.迅速建立靜脈通路，采血送檢。

4.根據(jù)病情快速補(bǔ)液，必要時(shí)深靜脈置管，監(jiān)測(cè)CVP。

5.協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行傷口、創(chuàng)面處理。

6.根據(jù)醫(yī)囑給予升壓、止血、抗炎、止痛鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理，及時(shí)完善各項(xiàng)檢查，督促檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)。

7.病情觀察：生命體征、神志瞳孔、出入水量、尿量等，觀察有無(wú)致命傷情，如：連枷胸、張力性氣胸、顱內(nèi)出血、腹部膨隆內(nèi)出血，外傷活動(dòng)性出血等，隨時(shí)關(guān)注病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生并記錄。

8.休克者抗休克處理，心搏驟停者立即心肺復(fù)蘇。

9.維護(hù)各種管道，保持暢通。

10.需手術(shù)者，盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，督促辦理住院手續(xù)，與手術(shù)醫(yī)生一起護(hù)送至手術(shù)室。

11.按外科護(hù)理一般常規(guī)。

十五、急性呼吸衰竭搶救護(hù)理常規(guī)

1.置搶救室，半坐臥位，安靜休息。

2.吸氧，心電監(jiān)護(hù)。

3.測(cè)血?dú)夥治觯鶕?jù)血?dú)饨Y(jié)果判斷呼衰類型進(jìn)行氧療：使用有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，需插管者配合醫(yī)生氣管插管。

4.迅速建立靜脈通路，采血送檢。

5.根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)給予藥物治療。

6.病情觀察：生命體征、神志、SPO2、發(fā)紺，監(jiān)測(cè)血?dú)庥^察氧療效果。

7.急性期禁食。維護(hù)各種管道，保持氣道通暢，定時(shí)排痰、翻身，預(yù)防并發(fā)癥。

8.對(duì)患者和家屬針對(duì)性健康教育。

9. 按呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

十六、急性腦出血急救護(hù)理

1.置搶救室，平臥，頭偏一側(cè)，保持氣道通暢，吸氧。

2.心電監(jiān)護(hù)。

3.建立靜脈通路，采血送檢。

4.盡早完善CT檢查。

5.根據(jù)醫(yī)囑給予脫水、止血、改善腦循環(huán)等藥物治療，注意收縮壓維持在140mmHg以上。

6.留置導(dǎo)尿。

7.病情觀察：記錄生命體征、神志、瞳孔、尿量，隨時(shí)觀察病情變化，出現(xiàn)呼吸抑制，立即通知總住院氣管插管，準(zhǔn)備呼吸機(jī)輔助呼吸。

8.根據(jù)CT檢查結(jié)果和家屬意愿，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。

9.與家屬做好溝通解釋，增加配合依從性。

10.基礎(chǔ)護(hù)理：急性期禁食；加強(qiáng)氣道管理；皮膚護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

11.按神內(nèi)一般護(hù)理常規(guī)。