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及時(shí)章 遠(yuǎn)程醫(yī)療概述

及時(shí)節(jié) 醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)概述

發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)對(duì)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、增強(qiáng)區(qū)域綜合服務(wù)功能、優(yōu)化投資環(huán)境、提高人民生活質(zhì)量等具有重要意義。國(guó)務(wù)院在頒布的中國(guó)醫(yī)療改革長(zhǎng)期計(jì)劃中明確將醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域作為我國(guó)現(xiàn)代服務(wù)業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)突破領(lǐng)域之一。在研究推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)加速發(fā)展的具體舉措時(shí)，有必要首先對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特征、發(fā)展現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)等進(jìn)行研究分析。

一、現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特征

現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的固有特征：

1.與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的互動(dòng)性 醫(yī)療衛(wèi)生在整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)中屬于提高國(guó)民素質(zhì)、改善生活質(zhì)量的行業(yè)。醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展是經(jīng)濟(jì)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展的重要保障。同時(shí)，經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展也有助于推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展。

2.產(chǎn)出評(píng)價(jià)的多元性 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出不僅包括直接產(chǎn)生的利潤(rùn)，還包括通過(guò)提高人力資源素質(zhì)而產(chǎn)生的對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的貢獻(xiàn)，以及通過(guò)減少疾病、殘障而降低的社會(huì)資源損耗。世界銀行在1993年的《世界發(fā)展報(bào)告》中明確指出：對(duì)過(guò)去25年來(lái)70多個(gè)發(fā)展中國(guó)家經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率的評(píng)估表明，人民健康水平越高的國(guó)家，其經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)越快；良好的健康狀況可以提高個(gè)人的勞動(dòng)生產(chǎn)率，提高各國(guó)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率。此外，根據(jù)專家測(cè)算，2001年我國(guó)城鄉(xiāng)居民因疾病、損傷引起的經(jīng)濟(jì)損失相當(dāng)于GDP的8.2%。

3.醫(yī)療衛(wèi)生需求的誤導(dǎo)性 從生產(chǎn)的角度看，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用是衛(wèi)生事業(yè)對(duì)國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)；但從消費(fèi)角度看，也反映了社會(huì)衛(wèi)生保健的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這一領(lǐng)域的消費(fèi)由于供需雙方信息不對(duì)稱，易受供方誘導(dǎo)。因此，從維護(hù)群眾利益的角度，在制定現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展政策時(shí)，應(yīng)注重對(duì)供方行為的監(jiān)管，促進(jìn)合理消費(fèi)。

二、我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展現(xiàn)狀及其面臨的主要問(wèn)題

目前我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系雖然有了很大發(fā)展，但與人民群眾的健康需求相比，還有很大差距。2003年衛(wèi)生部組織開(kāi)展的第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)有48.9%的居民有

病應(yīng)就診而不去就診，29.6%應(yīng)住院而不住院，13%的患者不采取任何治療措施。在未治療者中，38%的患者表示經(jīng)濟(jì)有困難或者治療費(fèi)用過(guò)高；在未住院者中，70%的患者認(rèn)為經(jīng)濟(jì)有困難或者治療費(fèi)用過(guò)高。這充分說(shuō)明了群眾"看病難、看病貴"的基本狀況。

我國(guó)醫(yī)療資源總體嚴(yán)重不足，且分布極不均衡。中國(guó)人口占世界人口的22%，但醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的2%。這僅有的2%的醫(yī)療資源中80%都集中在城市，而在城市中80%的資源集中在大醫(yī)院。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院的《2007年：中國(guó)社會(huì)形勢(shì)分析與預(yù)測(cè)》指出，"看病難、看病貴"首次居社會(huì)問(wèn)題首位，而在以往的調(diào)查中，就業(yè)失業(yè)、收入差距、貪污腐敗、社會(huì)保障通常是排在前四位的社會(huì)問(wèn)題。前衛(wèi)生部黨組書(shū)記、副部長(zhǎng)高強(qiáng)指出，"看病難、看病貴"問(wèn)題日益突出，首要原因是醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)性失衡，醫(yī)療資源過(guò)分集中在大城市、大醫(yī)院。表1-1通過(guò)不同地區(qū)的醫(yī)技人員數(shù)這個(gè)重要指標(biāo)說(shuō)明了醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的不均衡性。

表1-1 2005～2008年市、縣衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)

數(shù)據(jù)來(lái)源：《2009中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。

正是由于基層醫(yī)療資源的不足、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量不高，使患者更傾向于到城市的大型醫(yī)院就診，這一行為進(jìn)一步加劇了資源利用的低效性。從表1-2可以

看出，大型醫(yī)院的門(mén)診和住院患者比其他醫(yī)院多，病床使用率也更高。

表1-2 2008年不同醫(yī)院患者數(shù)和病床利用率

數(shù)據(jù)來(lái)源：《2009中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。

群眾患病在當(dāng)?shù)仉y以有效就診時(shí)，只能到外地、到大醫(yī)院就診，不僅加重了大醫(yī)院負(fù)擔(dān)，造成了看病困難，也增加了群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如表1-3、表1-4所示。

表1-3 2005～2008年衛(wèi)生部門(mén)綜合醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次和住院床日

表1-4 2005～2008年衛(wèi)生部門(mén)綜合醫(yī)院門(mén)診患者次均醫(yī)療費(fèi)用

續(xù)表

三、醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展趨勢(shì)

綜觀我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及國(guó)際化大趨勢(shì)的變化，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)未來(lái)將呈現(xiàn)六大發(fā)展趨勢(shì)。

一是外部資本加快進(jìn)入，醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)將日益加劇。我國(guó)醫(yī)療服務(wù)業(yè)作為一個(gè)特殊的服務(wù)行業(yè)，是在政策壁壘保護(hù)下沒(méi)有充分競(jìng)爭(zhēng)的零散產(chǎn)業(yè)，大量隸屬于地方政府的醫(yī)院成為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的主體機(jī)構(gòu)。目前，政府醫(yī)院產(chǎn)業(yè)內(nèi)的競(jìng)爭(zhēng)者主要為同一地區(qū)的其他政府醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院等?，F(xiàn)有的醫(yī)療市場(chǎng)雖然競(jìng)爭(zhēng)激烈，但由于行業(yè)內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)者并沒(méi)有把管理及效率做到，依然留有較大的成長(zhǎng)空間。所以，在政策壁壘松動(dòng)后，又有大量的新進(jìn)入者。當(dāng)前，主要進(jìn)入者有三類：及時(shí)類是外資醫(yī)院；第二類是非醫(yī)療行業(yè)的民營(yíng)資本；第三類是醫(yī)院的上游廠商，如藥品等廠家通過(guò)一體化戰(zhàn)略進(jìn)入醫(yī)院領(lǐng)域。

二是部分政府醫(yī)院破產(chǎn)或被并購(gòu)將提供更多的業(yè)內(nèi)資源，政府醫(yī)院成本過(guò)高、效率過(guò)低。許多醫(yī)院有大量的退休人員，一些中小地市的政府醫(yī)院甚至成為安置人員就業(yè)的重要機(jī)構(gòu)，由此產(chǎn)生了過(guò)于沉重的人力成本包袱；在歷史上，形成龐大的后勤機(jī)構(gòu)，極大地增加了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本。由于產(chǎn)權(quán)歸政府所有，出現(xiàn)了類似國(guó)企的一些治理結(jié)構(gòu)及管理方面的問(wèn)題，而對(duì)現(xiàn)有人力資源的保持能力和新進(jìn)入者相比也處于的劣勢(shì)。此外，同一地區(qū)的不同政府醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系及同質(zhì)化的服務(wù)也導(dǎo)致了這類醫(yī)院的相對(duì)競(jìng)爭(zhēng)能力低下。同一城市的大部分二流政府醫(yī)院由于醫(yī)療收入不足，政府投入相對(duì)過(guò)少，導(dǎo)致再生產(chǎn)能力下降，競(jìng)爭(zhēng)力逐步喪失有的甚至瀕臨破產(chǎn)。

三是醫(yī)院受到的外部沖擊將要加大關(guān)注，除了政府、企業(yè)、民營(yíng)和外資等幾種醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥店、藥品供應(yīng)商等對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的影響也將進(jìn)一步加大。不只是傳統(tǒng)的政府、企業(yè)醫(yī)院，就連民營(yíng)等醫(yī)療服務(wù)業(yè)"新軍"也將受到或多

或少的影響。其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在國(guó)家政策的扶持下，已得到較快發(fā)展。在有些地區(qū)，它基本替代了低等級(jí)醫(yī)院的職能，并且開(kāi)始沖擊許多中等醫(yī)院的門(mén)診診療收入?？梢耘卸?，這種狀況在可預(yù)見(jiàn)的時(shí)間內(nèi)會(huì)持續(xù)加強(qiáng)。

另外，由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可以報(bào)銷藥店自購(gòu)藥品的費(fèi)用，藥店正成為替代傳統(tǒng)政府醫(yī)院的一支新生力量。因此，一些綜合政府醫(yī)院來(lái)自于"小病"、慢性病的門(mén)診收入也會(huì)直線下降。

四是數(shù)字化、信息化是醫(yī)療診斷發(fā)展的必然趨勢(shì)。中國(guó)加入WTO以后，以信息帶動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)升級(jí)，實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展已迫在眉睫。數(shù)字化醫(yī)療是一種把現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息技術(shù)應(yīng)用于整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的新型現(xiàn)代化醫(yī)療方式。在數(shù)字化醫(yī)療中，患者看病就醫(yī)的流程將發(fā)生飛躍性的變化。目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療設(shè)備的現(xiàn)代化，醫(yī)療人才構(gòu)成也日趨合理，但醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量還沒(méi)有質(zhì)的飛躍，醫(yī)療信息的占有和使用極不完善。由此，醫(yī)療數(shù)字化、信息化是現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展的必然趨勢(shì)。

五是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度將逐步建立和完善。建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新時(shí)期發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生工作、深化農(nóng)村衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要而緊迫的任務(wù)。當(dāng)前，新型合作醫(yī)療已經(jīng)進(jìn)入了試點(diǎn)階段。

六是個(gè)人醫(yī)生、家庭醫(yī)生方式將出現(xiàn)。我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療方式與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家相比，仍然處于落后階段，其中一個(gè)突出的表現(xiàn)是醫(yī)生與患者沒(méi)有固定的聯(lián)系，醫(yī)生對(duì)患者的病情沒(méi)有長(zhǎng)期隨訪，只能從現(xiàn)有病歷上了解一點(diǎn)，這制約著醫(yī)療質(zhì)量的提高。隨著人們生活水平的提高及人們對(duì)自身健康越來(lái)越關(guān)注，要求獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生將會(huì)以個(gè)人醫(yī)生、家庭醫(yī)生方式出現(xiàn)，這種新型方式對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量很有幫助，醫(yī)生熟悉患者的情況，了解患者的病史，有利于對(duì)其采取綜合診療措施，提高疾病的治愈率。個(gè)人醫(yī)生、家庭醫(yī)生方式對(duì)改變醫(yī)院"大鍋飯"模式、拉開(kāi)收入差距也是一個(gè)有效的措施。

四、醫(yī)療行業(yè)的改革

國(guó)務(wù)院于2009年4月公布了關(guān)于我國(guó)醫(yī)療改革長(zhǎng)期計(jì)劃的政策文件，其中包括20項(xiàng)具體的法律法規(guī)。此舉旨在改進(jìn)當(dāng)前體制中公認(rèn)的不足，如政府投資力度不夠、城鄉(xiāng)資源分配不均、醫(yī)療保障制度不完善，以及藥品和設(shè)備分銷系統(tǒng)混亂無(wú)序等。

改革的重點(diǎn)要素包括：推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，建立基本藥物供應(yīng)保障體系，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，以及推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。盡管其中一些目標(biāo)尚需時(shí)日方能達(dá)到，但政府對(duì)于加大投資的保障十分鼓舞人心。通過(guò)加大投入，數(shù)百萬(wàn)以前負(fù)擔(dān)不起或條件受限的群體將能夠獲得基本醫(yī)療服務(wù)。

就近期而言，投資的增加還將為眾多行業(yè)參與者帶來(lái)機(jī)會(huì)，因?yàn)槿潞透倪M(jìn)后的醫(yī)療設(shè)施將使更多患者得到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并被納入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)覆蓋范圍。隨著中國(guó)中高收入階層的不斷壯大，醫(yī)療投資的增多加上全新的基礎(chǔ)設(shè)施、大型醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療用品，將刺激對(duì)藥品、更先進(jìn)設(shè)施和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。

醫(yī)療改革對(duì)于政府而言，是為全國(guó)人民創(chuàng)造醫(yī)療福利和提升國(guó)民健康的絕佳機(jī)會(huì)，同時(shí)也將為整個(gè)行業(yè)提供合作機(jī)會(huì)，擴(kuò)大我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋范圍，為廣大群眾提供更

高水準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

第二節(jié) 遠(yuǎn)程醫(yī)療基本概念

一、遠(yuǎn)程醫(yī)療的定義

20世紀(jì)50年代末，美國(guó)學(xué)者Wittson首先將雙向電視系統(tǒng)用于醫(yī)療；同年，Jutra等創(chuàng)立了遠(yuǎn)程放射醫(yī)學(xué)。60年代末，美國(guó)的KennethBird博士與Fitzpatrick等，用微波視頻將波士頓Logan國(guó)際機(jī)場(chǎng)的一個(gè)診所與麻省總醫(yī)院相連，為機(jī)場(chǎng)的工作人員及乘客提供醫(yī)療服務(wù)，并首先使用遠(yuǎn)程醫(yī)療(telemedicine)一詞。20世紀(jì)80年代初，美國(guó)著名的未來(lái)學(xué)家阿爾文?托夫勒(AlvinToffler)就曾預(yù)言："未來(lái)醫(yī)療活動(dòng)的模式將發(fā)生變化，醫(yī)生將有可能面對(duì)計(jì)算機(jī)，根據(jù)屏幕顯示的從遠(yuǎn)方傳來(lái)的各種信息，對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療。"在多媒體技術(shù)、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、通信技術(shù)和無(wú)線寬帶迅猛發(fā)展的今天，這一預(yù)言終于變成現(xiàn)實(shí)。

1992年勃蘭斯敦(Preston)首先對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療做了如下描述："遠(yuǎn)程醫(yī)療是利用遠(yuǎn)程通信技術(shù)，以雙向傳送數(shù)據(jù)、語(yǔ)音、圖像的方式開(kāi)展的遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)。"20世紀(jì)90年代中期，美國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療學(xué)會(huì)和美國(guó)國(guó)防部衛(wèi)生事務(wù)處對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療下了明確定義："遠(yuǎn)程醫(yī)療是以計(jì)算機(jī)技術(shù)，衛(wèi)星通信技術(shù)，遙感、遙測(cè)和遙控技術(shù)，全息攝影技術(shù)，電子技術(shù)等高新技術(shù)為依托，充分發(fā)揮大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)療中心的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備優(yōu)勢(shì)，對(duì)醫(yī)療條件較差的邊遠(yuǎn)地區(qū)、海島或艦船上的傷病員進(jìn)行遠(yuǎn)距離診斷、治療或醫(yī)療咨詢。"為了對(duì)迅速發(fā)展的遠(yuǎn)程健康醫(yī)學(xué)信息處理系統(tǒng)制定相關(guān)的政策和建議，世界衛(wèi)生組織(WHO)于1997年在瑞士日內(nèi)瓦召開(kāi)"21世紀(jì)遠(yuǎn)程醫(yī)療與全球衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略會(huì)議"，將遠(yuǎn)程健康信息系統(tǒng)定義為："遠(yuǎn)程健康信息系統(tǒng)是通過(guò)醫(yī)療信息和通信技術(shù)從事遠(yuǎn)距離健康活動(dòng)和服務(wù)的系統(tǒng)。"

但是隨著信息科學(xué)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的滲透、結(jié)合和發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療作為一個(gè)科學(xué)概念，對(duì)其進(jìn)行科學(xué)而又嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩x顯得越來(lái)越艱難。遠(yuǎn)程醫(yī)療不是醫(yī)學(xué)的新學(xué)科分支，而是計(jì)算機(jī)技術(shù)、遠(yuǎn)程通信技術(shù)等現(xiàn)代信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)科學(xué)相結(jié)合而產(chǎn)生的一門(mén)新興的綜合應(yīng)用學(xué)科，并已滲透到醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域。同時(shí)，由于遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)現(xiàn)代信息技術(shù)的依賴性及其應(yīng)用上的特殊性，它不僅包含醫(yī)學(xué)科學(xué)的內(nèi)涵，還融入了更多的信息技術(shù)內(nèi)容。可以說(shuō)，遠(yuǎn)程醫(yī)療是現(xiàn)代信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)科學(xué)有機(jī)結(jié)合的典范。

二、遠(yuǎn)程醫(yī)療的內(nèi)涵

從廣義上講，遠(yuǎn)程醫(yī)療是指使用遠(yuǎn)程通信技術(shù)、全息影像技術(shù)、新電子技術(shù)和計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)等現(xiàn)代信息技術(shù)發(fā)揮大型醫(yī)學(xué)中心醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備優(yōu)勢(shì)，為醫(yī)療衛(wèi)生條件較差的地區(qū)及特殊環(huán)境提供遠(yuǎn)距離醫(yī)學(xué)信息和服務(wù)。它包括遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診及護(hù)理、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程醫(yī)療信息服務(wù)等所有醫(yī)學(xué)活動(dòng)。從狹義上講，遠(yuǎn)程醫(yī)療包括遠(yuǎn)程影像學(xué)、遠(yuǎn)程