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5 基層醫療改革

基層醫療的改革創新往往是非常困難的，但往往也是最值得改革的地方。盡管面臨巨大挑戰，梅森醫院在該領域還是進行了勇敢的嘗試，多有創新。這些改革經驗都可以在全國的基層醫療機構推廣，當然也同樣可以在專科醫療服務機構推廣。

通過使用梅森生產系統(VMPS)的基礎工具并消除了浪費，梅森醫院實現了基層醫療質量的巨大改善。本章重點描寫了位于郊區的一家小診所里十多名基層醫生的工作。盡管本章內容僅限于講述梅森醫院柯克蘭診所的改革情況，但其引領的創新方法已經在整個梅森醫院系統都得到了發揚光大。

重視基層醫療服務

華盛頓州的柯克蘭市是一個非常有魅力的湖濱小城，依偎在美麗的華盛頓湖東畔，坐擁廣闊無敵湖景，并與繁華的西雅圖市及奧林匹克山隔湖相望。柯克蘭市梅森診所，位于西雅圖以東10英里，這里有10名基層醫師(包括加里?卡普蘭，每周出診半天)，還有多個專業(從心內科到皮膚科)的專科醫師供職于此。

就是在這所溫馨的小診所里，梅森醫院的醫生和管理者進行了長達20年的門診醫療服務質量改進的嘗試。柯克蘭診所的核心服務是基層醫療服務。來自診所的內科醫師及家庭醫師每年為多達45,000名患者提供醫療服務。雖然基層醫療服務有其獨有的特點，但從許多方面來看，柯克蘭診所都可以看作是全美基層醫療服務的一個縮影，問題多多，飽受詬病。患者不滿意，醫護人員更是牢騷滿腹。門診部的大多數醫生都認為工作太緊張太辛苦，得不到認可，也得不到回報，每天還要應付沒完沒了的文件、電話、e-mail等事務性工作。打個比方，他們就像馬戲團的特技演員，一面要站立在飛馳的馬背上，一面手里還要轉著一摞盤子不讓它們掉下來——同時還要處理應接不暇的黑莓手機、尋呼機以及電腦屏幕上的信息。

解決患者長久等待這個老大難

VMPS改革伊始，梅森醫院雖然還沒有一套靠譜的患者滿意度評價體系，但從各種渠道反饋的信息來看，患者們對醫院的服務并非都是滿意的。梅森醫院門診服務主管布賴恩?麥克唐納醫生，回憶了他當時與患者的一次偶遇："我當時的預約總是排得滿滿的，通常都要等到8周到12周之后，我就只好用聯邦路上的那個門診部，到那出診來處理那些預約不上的患者。在該門診部，患者無須預約，隨到隨看，因此個個都是"急診"，我每次都是從早忙到晚，能多看一個是一個，疲于應付。這時，我的一個老病人來找我看病，她跟我講了一通，她最近出了點急癥，當時卻沒能找到我。她把經過講完，還沒等我的應對套話出口，她又緊接著就問了我一個問題，直接打斷了我的思緒，這句問話讓我在心里不禁反問自己，我這給人家提供的算怎樣的服務啊，也許根本就沒能提供什么有效的服務！她盯著我的眼睛，問到，`您到底還是不是我的醫生啊？`"

醫院的日程安排并不能確保患者及時看上麥克唐納醫生，原因有多個。在柯克蘭，一項工作流程研究發現，有一半以上的患者在就診過程中醫生會離開診室去找東西或者去求助其他人員有沒有看到他要找的東西。為了跟上接診的日程安排，醫生們不得不把文件，電話和郵件的處理推遲到下班前。這一推遲就意味著醫生要加班，電話總要來回打才能跟患者溝通上，此時患者已經憋了一肚子火兒了。醫生要花費一兩個小時時間來完成積攢的門診文件，這時，醫生發現已經回憶不起來當日工作過程中的一些工作細節了，難以完善文件內容。員工流動性和對工作的不滿增加了。更糟糕的是，診所在賠錢。梅森系統之外那些個基層診所里情況又如何呢？醫生們同樣被折磨得疲憊不堪，紛紛舍棄了傳統的計件收費的醫療模式，轉向提供VIP貴賓私家服務的醫療模式(concierge medicine)。

十多年前，金?皮滕杰醫生被同樣的問題所困擾。自20世紀90年代以來，他一直致力于推動柯克蘭診所基層醫療改革，努力促成了一系列的革新直到整個梅森醫院開始啟動VMPS改革。朋友麥克唐納醫生提到，基層醫療服務問題百出，其中一個最突出的問題就是日程安排問題。根據皮滕杰的經驗，24小時里如果沒有幾個患者抱怨等得太久那簡直就不算過完，電話回復要等，咨詢答案要等，預約要等，進檢查室要等。90年代后期，柯克蘭診所預約患者要等47天才能看上醫生。好不容易看一次病，患者恨不得把全身上下從里到外都讓醫生看一個遍，還不知道下一次能看上醫生要等多久呢！漫長的等待就夠煩惱的了，作為醫生，皮滕杰當然心里最清楚不過，還有更糟糕的，那就是耽擱的越久，疾病越難治愈。

皮滕杰和診所的同事們決定知難而上，先從預約等待過長這個難題入手。通過研究他們發現，要想解決這個問題，面臨的及時道難關，就是削減并最終清除手頭現有的預約積壓。這一想法并沒有得到醫生們的積極響應，因為他們大都已經在加班加點疲憊不堪了。另外，還有些人的老腦筋也必須得換換了，不能老認為只有預約排到3周以上才意味著醫院的生意興隆。這些人很少會去想，預約的積壓常常是由于系統不善，工作效率低下，缺乏"患者為中心"的理念所造成的。

在兩位顧問的協助下，柯克蘭門診部的醫生們培養了自己的預約管理"磚"家——內科醫生里奇?弗朗。這兩位顧問，是卡普蘭在某次美國醫療衛生質量改善委員會(Institute for Healthcare Improvement, IHI) 全國論壇上首次聽說的，他們分別是馬克?默里醫生及凱瑟琳?坦察烏護士。那邊麥克唐納及前副總裁馬尼?伊斯曼帶著各個單位搞改革，延長工作時間，削減預約積壓；這邊里奇?弗朗醫生則帶著柯克蘭診所搞改革。經過了9個月艱苦卓絕的努力，柯克蘭診所在基層醫療服務領域取得了前所未有的成果：他們消除了預約單積壓。有了詳細的分析資料，醫生們可以預先得知每天上午會有多少患者來就診，并據此安排工作日程。預約積壓沒有了，每天一上班，感覺很奇妙，一半的工作日程還空著呢。起初很多醫生都對這種模式很不適應，因為他們的收入畢竟要與工作量掛鉤，每天的預約不排滿，這讓他們心里很沒底。

果然，新系統不負眾望：醫生們當天的日程迅速被安排得滿滿當當，患者滿意度空前高漲。柯克蘭診所已經脫胎換骨，完成了美國醫療行業的一次華麗轉身——先進的就診系統：每位患者都可以當天預約，當天就診，沒有積壓。這就意味著治療會更及時；患者經受病痛折磨的候診期大大縮短。一夜之間，患者開始為這么輕松和便捷地看上病而頻頻感謝醫生。似乎患者不再為好不容易才能得到一次就診機會這樣的事情而焦慮了，他們每次就診恨不得全身都看個遍的現象也大大減少了。

接下來就是對付基層醫療中更棘手的一個問題了：電話咨詢。每天一大早，門診部里電話聲此起彼伏，一刻不停。但問題是，接電話的人往往應付不了患者的問題。久而久之，柯克蘭的管理層開始探討這個問題：電話接線員的作用到底是什么？皮滕杰說："電話員當然在接電話，可她們除了會說`嗨，我不是醫生，幫不了你。我得找其他人來幫您，我先把您轉入等待隊列，一會兒會有醫生回答您。可以嗎？`"到了2002年，這種狀況壞到了極點。"這一周里打進來的患者電話，沒別的，除了抱怨還是抱怨。"

"我撥了一整天電話了，也沒有人回。"

"為什么沒人接電話？"

"我問個小問題。"

"我的藥用完了，我就是想再開點藥。"

"我還沒看到檢查結果。能告訴我結果么？"

"我需要幫助！"

接下來的周一，柯克蘭診所主任舍爾?迪亞斯，護理主管桑迪?內格爾，前臺接待主管沙倫?佩普一起研究做出決定，把原來的電話接聽工作轉移到前臺接待處，并啟用受過專業培訓的醫務助理(medical assistants，MAs)來接聽電話。為此，他們事先做了些準備。例如，那些有代表性的問題該如何應對解決——續開藥方的問題，賬單的問題，治療的問題，檢查結果的咨詢，看病預約等等。"為什么該由藥師來回答的問題，卻先轉給醫生呢？"皮滕杰問。"如果我們還沒有來得及把檢查單結果反饋給患者，醫務助理至少可以說，`檢查結果已經出來了，我一會兒把異常的地方告訴您，我會請皮滕杰醫生給您回電話，讓他跟您說明白，很抱歉他還沒得空給您回復。`"

周二一早，醫務助理接管了電話咨詢，狀況立即得到了改善。電話回復的效率大大提高，由于醫務助理本身具備醫學背景，因此很多問題在通話中就可以很好的解答了。這雖然不是什么了不起的發明，不過這的確是一個不錯的成績，這些措施很快提高了患者體驗，改善了診所的運行狀況—這其實意味著麻煩減少了，緊張和壓力減少了。這也為后面的改革奠定了基礎，補充了能量。皮滕杰其實那時候正在等著捕一條大魚——一條更大的魚。

防錯醫療：早期措施

2003年，來自美國蘭德公司的伊麗莎白?麥格林及其同事們發表的一篇重要報告指出，普通美國民眾所實際享有的醫療服務比應該得到的醫療服務要縮水一半左右，慢性病患者也是如此。梅森醫院的柯克蘭門診部的現實情況正是如此。按一般的慣例，都是患者來到門診部，先陳述自己的病情，然后醫生針對患者的陳訴做出診斷、給予治療，這方面醫生們一般都會做的很好，很出色。但是如此一來，有一些信息，往往還是更重要的信息，就會被忽略了。

"如果我只是看了你的腰背痛，"皮滕杰說，"而不去管你感冒了沒有，得了鼻竇炎沒有，上次的藥用完了沒有，或者你正好有3年都沒有做乳腺掃描了，但是你不說我就不知道，這樣的話你可能面臨一些健康風險。因此，好能在就診系統里就可以查到你已經很久沒有做乳腺掃描了。"讓醫生可以關注到更寬泛的醫療點，而不僅局限在患者此次就診目的。這樣的理念是皮滕杰一直以來所追求的——他多年來執著于如何實現這一點。長久以來，他覺得一名醫生的責任，并非僅僅是看患者要求你看的病，而是要關注患者整體的健康狀況。他清楚地記得，早在1980年他還是辛辛那提大學的一名實習生的時候就在《家庭醫療雜志》上讀到了弗雷姆和卡爾森所寫的文章，他倆的工作在當時屬開創性的，文章里給出了一個表格，列出了在當年來說，在預防醫療和疾病管理方面的那些重點工作。這是一個簡易的紙質表格工具，列舉了所需的工作和間隔的時間，如：乳腺掃描、乙狀結腸鏡檢、便潛血檢查、破傷風疫苗注射應間隔10年做一次，65歲應注射肺炎疫苗、做血脂檢查。

皮滕杰說："表格的設計思路來自于1975年P.S.弗雷姆所撰寫的那篇重要報告《定期醫療篩查》的一部分，這篇報告由4篇系列文章組成。根據我們醫院里醫學專家們的建議，我補充了些新內容，加入了血脂篩查，這項檢查在當時剛剛開始流行。"

那時整個醫學界，尤其是醫生，并沒有把篩查當成自己的責任，這讓皮滕杰很抓狂，"除非病人來門診為的是體檢，否則醫生根本就不會開這些檢查單。因此我在辛辛那提大學家庭醫療中心實習時就忙著為病人制作表格，當他們來看病時，我就按照表格的項目做篩查。"1990年，皮滕杰在梅森醫院工作期間，受邀參加了弗里策?芬斯特醫生組織的院內臨床實踐模式特別小組，弗里策?芬斯特醫生是一名胃腸科專家，擅長肝病的治療。皮滕杰說，"芬斯特一直在研究臨床實踐的模式，關注循證模式與非循證模式、合理與不合理的模式分別是什么樣的。"芬斯特醫生認為這就像給他供熱的熱力公司還沒有做過測試就警告他預先維修下管道，免得水漫金山一樣可笑。同樣如果不仔細填寫和翻閱記錄有患者醫療信息的表格就盲目建議患者去做乳腺掃描也是講不通的。臨床實踐模式委員會發展為臨床指南委員會，致力于獲取質量較高、近期的臨床循證依據并把他們應用于各個臨床專業領域。

2003年，皮滕杰已經是梅森醫院臨床指南委員會的主席了，當時有一篇關于2型糖尿病的研究報告出版問世了。該項研究為英國國家預防糖尿病研究項目，時間跨度為20年，納入了全英5000名患者。其突破性成果就是證實了通過綜合疾病管理，包括已知的和正在應用的那些治療方法，可以極大地延緩2型糖尿病并發癥的發生。這份報告的問世，對皮滕杰和他的同事肯尼思?格羅斯醫生來說，真是恰逢其時，可遇不可求。肯尼思?格羅斯醫生是一名內分泌專家。他們把從英國報告里提取出來的有價值的治療方法應用到梅森醫院的門診糖尿病患者身上。皮滕杰說，"問題就在于你想不想把醫療服務系統化，并以規范化的、的方式來為患者提供服務。文獻說的很明白—良好的血糖控制、LDL小于100、血壓低于130/80、戒煙、鍛煉身體、減肥。或者你是否打算把這份報告的數據通報給醫生們就完事，配套工作卻啥都不去做。我們要做的就是打好基礎，做好配套，以便為患者提供更好的服務。"

他們的具體想法是在梅森醫院建立一個糖尿病患者數據庫，通過數據庫記錄掌握患者的疾病控制情況，當患者就診時醫生就可以很容易了解到患者的病情。這與以往醫生們看病的慣例很不同，通常是看到什么癥狀就治療什么。每次門診的時間都有限，醫生們一般都是匆忙間針對糖尿病患者的主訴，處置了事。醫生們也不能做到事先復習病情，針對糖尿病的診治做好充分準備。另外，也沒有為患者的長期治療考慮，以確保每位患者都采取了相應的篩查和必要的預防處置。

時代在進步，越來越多的醫療付費方開始要求更多的疾病管理服務了，隨著按療效付費醫療合同的推廣，療效指標變得越來越重要。并不是醫生不想系統性的診治患者，而是因為他們既沒有方法也沒有工具來做到這樣。在有限的時間里，醫生們很難再有精力翻閱厚厚的紙質表格以搞清楚患者的篩查結果是不是近期的，各項指標(血壓、A1C、LDL等)有沒有達標，這也是在情理之中的。

于是，皮滕杰和格羅斯就想到了開發一種系統，可以自動掃描患者的就診記錄，并把該做卻沒有做的指標重點標示出來。既然很難讓醫生花大力氣查看糖尿病人的信息，那么就想辦法開發一種工具，讓醫生很輕松就可以做到吧。如果把這當成負擔，就永遠難以成功。另外，他們也想辦法把這一思路進一步拓展。皮滕杰說，"我們認為糖尿病患者需要這樣的治療，那么在其他人群中一定會有更多類似的需求。比如高血壓、哮喘、冠心病、乳腺檢查、結腸鏡檢、LDL檢查等等。`我們能不能為每個人都建立這樣一種預防醫療的工具，而不是僅僅為糖尿病患者這樣做呢？`"

創建一個新的工具

他們2002年開始著手開發這個系統的時候，那時的梅森醫院還在使用紙質的病歷記錄，當然記賬早已電子化了。在這樣的條件下，要想為所有的患者都做好健康管理可不是一件容易的事情。皮滕杰和格羅斯列出了一個清單，涵蓋了所有需要定期檢查和治療的項目。為了將這個清單推向應用，他們專門邀請計算機程序員一起研究怎樣從計算機收費數據庫中導出相關數據。他們設計了一個與實驗檢查結果數據庫互相調用的接口，通過計算機就可以找到哪些檢查該做而未做，哪些檢查已經做完了，其結果如何。這樣，電腦就可以及時時間為第二天預約就診的患者列出檢查清單了。

"如果我們能做到這樣，我們一早就可以準備好首要該做的檢查清單，"皮滕杰說。"這就是那位患者，她已經做過一次乳腺掃描(或者從未做過)，這次她又需要做乳腺掃描了，她最近6個月內已經做過一次A1C(或者從來沒做過)，請您來看一下結果。"

很幸運的是，他們在自己的臨床管理支持團隊里找到了這樣一位具有開拓精神的程序員維基?伯曼，還有一名細致周到、思維縝密的IT工程師史蒂夫?普爾。這兩位IT界精英都熱切地盼望能實實在在為日常的診療工作做點什么，而不是僅僅做一些數據采集、打印報告發回申請部門或者財務處的工作。他們設計了這樣一個新系統，既可以掃描記賬數據庫，也可以掃描實驗室檢查結果數據庫，并能夠自動分析某一項檢查項目是否已經做過并有了結果了。這是一項前所未有的嘗試。正是因為這個系統深諳 "間諜"之道，能夠相當深入地挖掘出患者的健康風險信號——當然這是通過合法渠道——因此被大家戲稱為"007項目"。大約經過了6個月的艱苦努力，設計團隊基于007設計思路研發出了一整套基層醫療及預防(Primary Care and Prevention，PCP)報告系統。新系統于每日清晨生成報告清單，醫生們就可以看到每位患者的醫療篩查項目及干預措施是什么了。

在新系統的幫助下，梅森醫院"從只能追蹤患者健康資料的機構轉變成了引領構建患者健康數據庫的機構。"皮滕杰說。"我們在門診建立了使用該工具的工作流程。"

醫生們對這個檢查表格的使用不盡相同。有的在接診一開始就直接針對那些逾期未做的篩查項目；而有的醫生則只是在看病快結束的時候隨意的問一問。皮滕杰非常喜歡這項新工具，極力推動它的使用，這其中的部分原因是因為他的妻子在這一年得了乳腺癌。"如果有個人已經3年沒有做過乳腺檢查了，她的生活可謂忙亂不堪、無暇自顧，那么我就會建議說`你應該馬上做個檢查。`我會拿起電話，按5，`嗨，我是皮滕杰醫生。我這有個患者瑪麗，她很想做個乳腺掃描檢查，但是她卻總也沒時間。咱們現在就給她安排個時間吧，`然后把電話遞給瑪麗。`好吧，下周五下午4點行嗎？我到時會來檢查。謝謝您。`"

要想對醫療行業做些改動，從來都不是件易事。特別是醫生，天生就是懷疑主義者。他們畢竟都是訓練有素的科學家，凡事都抱有追根問底和質疑的態度。正因如此，醫療系統內的任何一小步變革總會鬧得沸沸揚揚。在實行該項改革措施的過程中，有些醫生問了一個問題，皮滕杰認為這是一個"核心問題，也是梅森醫院面對的尖銳問題之一：`你的意思是說，患者來找我看看腰背痛和疑似鼻竇炎的問題，再順便取點藥，這種情況下你也要求我去看看患者的預防措施是否到位、健康管理有無疏漏嗎？`我們會這樣回答，`那么您覺得病人期望從我們這里得到什么樣的服務呢？看看腰背痛和疑似鼻竇炎，順便取點藥，而對我是否該做乳腺掃描了視而不見？對我上次的血糖檢測A1C都已經9.2了也視而不見？而這一切都是9個月前的情況了，而我們如今對此還毫無準備？所以說啊，換個角度看問題，事情就不同了。你是想成為這樣不負責的醫生呢還是想我們的醫院為患者提供這樣不負責任的服務呢？`"

柯克蘭門診部只有極少數的醫生抵觸作業流程標準化，郁悶難耐，選擇離開。而更多數的醫生，則對此熱烈歡迎。在以往，那些重要的篩查或檢查做與不做，醫生們全靠瞎蒙，有用好，沒用拉倒。如今，幾乎所有的醫生們都逐漸認識到了這一工具的妙處所在，這一工具不但是預防疾病的有效手段，它同時也照顧到了其他需要考慮的治療要點。實際上，PCP報告系統給皮滕杰及其同事帶來了榮譽，他們因設計和應用該報告進行質量改進工作而獲得了2003年美國醫生組織協會的銀質獎章。2006年，皮滕杰個人也因為其在多個領域也包括在PCP報告工作所作出的杰出貢獻而在梅森醫院受到了當年詹姆斯?泰特?梅森醫師嘉獎。

發明工作流臺

世世代代以來，醫生們都是秉承一個套路，你來醫院，我給看病。除此之外的那些別的雜事，比如電話隨訪、續開處方、各種表格、院外記錄、實驗室檢查結果啥的，統統跟我無關。這些間接醫療服務一直被當作"垃圾。但是隨著2002、2003年VMPS系統在梅森醫院的應用，間接服務的作用逐漸顯露出來，盡管這些服務費時費力，但其中的大部分都是至關重要的。

這些間接醫療服務，正好成為了基礎醫療服務管理者們推行"改善"的一個好目標。他們采用VMPS的原理和工具，來處理被稱為"垃圾抽屜"的那些間接服務。"我們受的教育和培訓就是給患者看病，此外工作都是無用功，"皮滕杰說。"我們甚至把它們稱為垃圾。每個醫生都只注重于每次的接診。醫生們的態度大多如此：`我這次給你看好病，有療效，那就OK了！除此之外，別的都是瞎扯。`我們需要突破這一文化理念，并讓大家相信，那些垃圾并非垃圾。"

不管是不是垃圾，這些工作都很煩人。經常拖醫生們的后腿兒，為了寫報告、填表格，醫生們往往在看完一個病人之后，還得再熬夜工作好幾個鐘頭。凡此種種，這些垃圾都是給醫生們找事兒，對有的醫生來說，還是找大事兒。

"我記得曾有一個醫生，她工作非常出色，患者們也都很喜歡她。但有24小時，有人要我下樓去跟她談談，因為院方擔心她要辭職，" 皮滕杰說。"我找到她，問，`喂，有啥問題嗎？`她回答，`我手腳麻利，我每天都能看上20來個患者，5:30收工，可每當我回到辦公室，就會發現桌上還有一大堆廢紙等著我處理。這些垃圾有個毛用啊？我還要下班回家呢。然后我問她，那堆廢紙都是些什么啊？她說：都是些續開處方、表格、工作報告，院外的實驗室結果，外院的咨詢結果、藥企的垃圾，保險公司的垃圾。垃圾，都是些垃圾。`我說，`但這些都是你為患者服務的工作內容啊！正是因為你給患者看了病，才會帶來這些后續工作的嘛。``這個不用你說，我懂。`我說，`那它還是垃圾嗎？`她說，`那我不管，我說它是垃圾，它就是垃圾。要么你馬上解決這個問題，要么我走人。`后來，垃圾問題沒有解決，她走人了。"

當然這是個極端的例子，但是的確皮滕杰認識的每個基層醫療醫生都有相同的抱怨。垃圾讓他們分神，垃圾讓他們晚點，讓他們下了班還要跟一堆堆的資料較勁，工作到很晚。

前梅森醫院副總裁馬尼?伊斯曼為進一步研究該問題，在柯克蘭診所發起了一項快速流程改善研討會(RPIW)。RPIW揭示了這樣一個重要事實：的確存在兩種醫療服務—直接醫療服務(患者就診)和間接醫療服務(其他相關服務)。而每名醫生提供的間接醫療服務每天大概統計下來有60件之多——平均到每名患者就是一次門診3件。

在制造行業內，大家都知道那個理兒，就是扎堆兒生產會降低產品質量，同時會拖長生產周期和增加成本。那么現在的問題就是如何把處理"垃圾"的工作量化，拆分成很多小塊兒，就可以在白天見縫插針地處理，而不用攢到一塊兒做了。RPIW小組一起匯聚在柯克蘭診所，包括來自持續改善辦公室(Kaizen Promotion Office，KPO)的成員，以家庭醫生勞雷爾?莫里森博士的日常工作為例，進行研究。他們讓她試著分批處理那些"垃圾"工作。隊員們會觀察她的行走路線，如何處理一件"垃圾"，如何分配時間。每當她看完一個患者，KPO成員就會建議她試著干點別的工作。比如，走走這條路線而不是原先那樣。回一封郵件，或者兩封。給表格簽個字。每項工作都進行了測定和計時。縱觀全程，特別是在每一步調整之后，隊員們都會詢問莫里森醫生的感受—你覺得這樣合理么？你覺得容易適應嗎？你覺得這樣有道理嗎？新系統當然必須要高效，但讓醫生們容易適應，做起來、看起來都不別扭，也同樣關鍵。

"在兩個病人之間的空隙，他們會說，`好吧，讓我們來改變下步驟和順序。你從檢查室出來以后，我們已經安排好了順序。希望你按照這個順序來做，然后再進入下一個檢查室。`她可能說，`我已經慢了20分鐘了，`他們會說，`請照這樣做，我們會記錄時間。相信我們。我們今天可能拖延時間了。我們會跟患者道歉，但是我們會查清楚這些流程上面的問題的。`"Pittenger說。

經過連續3天的RPIW，莫里森醫生剛好完成了所有的測試安排，包括移動路線和空間安排一遍遍的調整。當她參與這些測試活動時，RPIW小組給每一步活動計時，希望盡可能的消除浪費。這一過程得出了一個重要的結論：在醫務助理的密切合作下，醫生可以把非就診服務時間壓縮至前后兩名患者之間的1到3分鐘內。這是一大進步，這意味著24小時工作結束，就不會再有成堆的表格等你填寫。"我們還發現大多數間接醫療服務都可以在一分鐘之內完成，"皮滕杰說。"很多表格其實就是簽個字或者丟棄掉那么簡單，如果你的助理已經了解了整個流程，并且有依據可循，她就可以分出來哪些是真正的垃圾，應該扔掉，哪些是有臨床意義的，她就會幫你來安排這些事情，這樣你就可以倒出手來做更重要的事情了。"

改革小組引入醫務助理并對他們進行指導，包括定義什么是垃圾，什么不是。"藥廠的藥品廣告是垃圾，" 皮滕杰說。"醫生們不必在那上面浪費時間，丟棄即可。制藥公司協作雜志也是垃圾。品牌雜志的情況就不同了。內鏡報告和院外檢查報告單也是有用的。"

RPIW改善的關鍵是醫生與醫務助理的緊密合作。其實從一開始，大多數醫務助理對于辨別"垃圾"文件個個心明眼亮，改革小組教會她們以的方式把那些非垃圾文件送給醫生，也就是放到工作流臺里。所謂的工作流臺，就是設在走廊里的一個U型工作臺，設有很多小格子，可以分門別類的放置間接服務的文檔資料，另外還有一臺電腦終端、一部電話。工作流臺其實是U型的文件柜，白色福米卡臺面