2011年4月原衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011133號(hào))，隨后陸續(xù)《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)》以及各類專科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，新一輪醫(yī)院評(píng)審工作正在全國(guó)范圍內(nèi)有序開(kāi)展。新的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)有"核心條款"(在標(biāo)準(zhǔn)中以""標(biāo)識(shí)，其中三級(jí)綜合醫(yī)院48項(xiàng))，要求所有核心條款都必須至少達(dá)到"C"級(jí)，才能通過(guò)評(píng)審，"核心條款"具有"一票否決"的特性。本書結(jié)合我國(guó)醫(yī)院工作實(shí)際情況，以三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為范例，對(duì)每一個(gè)"核心條款"分別從政策背景、標(biāo)準(zhǔn)解讀、資料準(zhǔn)備、關(guān)鍵要素、涉及部門和內(nèi)審方法等方面進(jìn)行了深刻剖析和實(shí)踐探索，為醫(yī)院做好內(nèi)審和自評(píng)提供操作指南。該書既可作為各級(jí)各類醫(yī)院開(kāi)展新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的內(nèi)部評(píng)審培訓(xùn)教材和工具書，也可作為醫(yī)院評(píng)審者和研究者的參考書。
及時(shí)章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性
及時(shí)節(jié) 承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)
對(duì)口支援(1.3.1.1)
第二節(jié) 應(yīng)急管理
一、應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)(1.4.2.1)
二、災(zāi)害脆弱性分析(1.4.3.1)
三、應(yīng)急預(yù)案(1.4.3.2)
第二章 醫(yī)院服務(wù)
及時(shí)節(jié) 急診綠色通道管理
一、急診檢診、分診及落實(shí)首診負(fù)責(zé)制(2.3.2.1)
二、重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范(2.3.2.2)
第二節(jié) 患者的合法權(quán)益
保障患者合法權(quán)利(2.6.1.1)
第三節(jié) 投訴管理
一、貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》(2.7.1.1)
二、妥善處理醫(yī)療糾紛(2.7.1.2)
第三章 患者安全
及時(shí)節(jié) 確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份
嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度(3.1.2.1)
第二節(jié) 確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤
手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程(3.3.3.1)
第三節(jié) 臨床"危急值"報(bào)告制度
嚴(yán)格執(zhí)行"危急值"報(bào)告制度與流程(3.6.2.1)
第四節(jié) 妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件
醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告制度與工作流程(3.9.1.1)
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
及時(shí)節(jié) 醫(yī)療技術(shù)管理
一、實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作人員授權(quán)制度(4.3.5.1)
二、實(shí)施資格許可授權(quán)動(dòng)態(tài)管理(4.3.5.2)
第二節(jié) 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)
一、平均住院日管理(4.5.7.4)
二、住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理(4.5.7.5)
第三節(jié) 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)
一、手術(shù)質(zhì)量與安全管理(4.6.8.2)
二、"非計(jì)劃再次手術(shù)"管理(4.6.8.3)
第四節(jié) 麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)
一、麻醉后復(fù)蘇室管理(4.7.5.1)
二、麻醉后復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程(4.7.5.2)
第五節(jié) 急診管理與持續(xù)改進(jìn)
急會(huì)診管理(4.8.4.3)
第六節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)
一、重癥醫(yī)學(xué)科布局與設(shè)備(4.9.1.1.1)
二、重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置(4.9.1.1.2)
三、重癥醫(yī)學(xué)科管理(4.9.2.1)
第七節(jié) 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)
一、規(guī)范使用與管理抗菌藥物(4.15.5.1)
二、抗菌藥物分級(jí)管理與細(xì)菌耐藥管理(4.15.5.2)
三、圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理(4.15.5.3)
四、抗菌藥物購(gòu)用管理(4.15.5.4)
五、藥物安全性監(jiān)測(cè)與管理(4.15.6.1)
六、突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理(4.15.6.2)
第八節(jié) 輸血管理與持續(xù)改進(jìn)
一、標(biāo)本采集及輸血前核對(duì)制度(4.19.4.3)
二、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)(4.19.5.1)
三、臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控(4.19.5.2)
四、控制輸血嚴(yán)重危害的預(yù)案(4.19.5.4)
第九節(jié) 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)
一、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)與預(yù)防
……
第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)
第六章 醫(yī)院管理
2011年4月18日，衛(wèi)生部印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]33號(hào))，對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行"授權(quán)"制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。其中要求：實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)人制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，以及實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。
2012年8月3日，衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法(試行)》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]94號(hào))的通知，制訂了手術(shù)分級(jí)及授權(quán)管理制度。高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)管理制度的實(shí)行提高了醫(yī)療質(zhì)量，確保了高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的質(zhì)量與患者的安全，保障了醫(yī)療安全，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)了患者合法權(quán)益。
(三)解讀
高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目對(duì)于三級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，受人力資源配置、設(shè)備配備與專業(yè)技術(shù)人員的診療熟練程度的現(xiàn)狀，診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄內(nèi)容會(huì)有很大的不同。受醫(yī)院發(fā)展引進(jìn)或培養(yǎng)人才的影響，診療技術(shù)分級(jí)項(xiàng)目的變更是動(dòng)態(tài)的，也是必要的，實(shí)施有效監(jiān)管受病例數(shù)的影響。定期對(duì)技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行更新，建立操作人員的技術(shù)檔案，勢(shì)必對(duì)信息化提出更高的要求，將加大信息化建設(shè)的資本投入。
依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法(試行)》根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，將手術(shù)分為四級(jí)，手術(shù)分級(jí)所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有具體的可量化指標(biāo)，是按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)過(guò)程、手術(shù)技術(shù)難度的定性來(lái)劃分界定，對(duì)不同的醫(yī)院和醫(yī)師提出了具體的要求。在執(zhí)業(yè)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守診療技術(shù)項(xiàng)目，對(duì)定期更新技術(shù)項(xiàng)目目標(biāo)提出更高的要求。
(四)涉及部門
醫(yī)務(wù)處、臨床手術(shù)科室、麻醉科、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作科室。
(五)內(nèi)審方法
1.資料查閱醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度與流程，包括規(guī)范、統(tǒng)一的醫(yī)療新技術(shù)審批、臨床應(yīng)用管理流程；一、二、三類醫(yī)療技術(shù)分類分級(jí)管理；高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用與授權(quán)管理；臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序；醫(yī)療技術(shù)保障患者安全措施、風(fēng)險(xiǎn)處置；提供需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄(有分級(jí)、是否高風(fēng)險(xiǎn))；數(shù)據(jù)與實(shí)際顯示，具有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)療技術(shù)的分級(jí)、準(zhǔn)人、授權(quán)、中止進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，尤其對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目及臨床科研項(xiàng)目實(shí)施追蹤管理。
……
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