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案例一 呼吸衰竭

查房內容]呼吸衰竭患者的治療與護理

查房形式]三級查房

查房地點]病房、示教室

參加人員]護士長、責任護士各1人，主管護師2人，護師2人，護士16人，實習護士5人

護士長：

呼吸系統疾病是危害我國人民健康的常見疾病。據2009年全國部分城市及農村前十位主要疾病死亡原因的統計結果顯示，呼吸系統疾病(不包括肺癌)在城市及農村人口的死亡原因中均居第四位。近年來，由于大氣污染加重、吸煙和人口老齡化等，呼吸系統疾病的發病率逐年增加。

呼吸衰竭是由多種原因引起的疾病。參與肺通氣和肺換氣的任何一個環節發生了嚴重病變都可導致呼吸衰竭。患者除了表現出引起呼吸衰竭的原發病的癥狀、體征外，還會表現出缺氧和CO2潴留所致的呼吸困難和多臟器功能衰竭。同時，隨著醫學科學技術的快速發展，呼吸系統疾病的呼吸支持技術、呼吸系統疾病患者的護理與康復技術等均取得了長足的進步。今天，我們針對呼吸衰竭進行教學查房，一起來學習關于呼吸衰竭的知識。下面由責任護師小陳來簡單介紹一下患者的情況。

責任護師小陳：

1床患者朱爺爺，79歲。因“肺部感染，呼吸衰竭”于2017年1月17日急診收住入院。患者3周余前在無明顯誘因下出現胸悶、氣急，當時無畏寒、發熱，無頭暈、頭痛，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹。家屬將患者送至我院急診，查血氣分析示：pH值7.26，PaO2 37mmHg，PaCO2 113mmHg。考慮呼吸衰竭，予以氣管插管機械通氣、抗感染治療，同時予以化痰、護胃、醒腦等對癥支持治療后，患者病情緩解。于1月26日評估患者病情后拔除氣管插管，予鼻導管吸氧，病情穩定后，患者出院。

2月15日，患者再次出現胸悶、氣急，查血氣分析示：pH值7.41，PaCO2 69mmHg，PaO2 62mmHg。與家屬溝通后，再次行氣管插管、機械通氣。查胸部及腹部CT示：①兩側慢性支氣管炎伴肺氣腫，兩肺多發感染，兩側胸腔積液；②腹腔大量積液，膽囊壁增厚；③胸腹壁軟組織水腫。入科時，患者神志不清，慢性病容，格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)為6分(4＋1＋1分)，Barthel評分0分。帶入經口氣管插管一根。測耳溫36.8℃，心率68次/分，血壓156/74mmHg，BMI 18.36，呼吸機模式為Bipap assist，f為15次/分，Pi為21cm H2O，FiO2為50%。患者桶狀胸，聽診肺部呼吸音粗，無明顯哮鳴音。原有慢性支氣管炎病史10年余，平素在家吸氧；房顫病史5年余。入科后，查血氣分析示：pH值7.41，PaCO2 82mmHg，PaO2 119mmHg，血鈉134mmol/L，血鉀3.6mmol/L。初步診斷：肺部感染，呼吸衰竭，慢性支氣管炎，心房顫動。經過治療后，現高流量鼻導管吸氧，FiO2 為30%，吸氣流速為60L/min，患者咳嗽反應不是很強，需要不斷地清理呼吸道，體溫正常。目前，患者主要的護理問題是：①清理呼吸道無效；②患者生活自理能力下降；③潛在并發癥——感染。

護士長：

從責任護師小陳匯報的病史可知，患者男性，基礎有呼吸系統疾病，并長期服藥，此次因其他原因發生了CO2潴留，呼吸衰竭、神志不清入住重癥醫學科。目前，經過我科機械通氣、抗感染、維持內環境穩定治療后，患者病情相對穩定，目前持續高流量吸氧。我想請問患者入院后第二天的護理人員護師小胡：患者當時處于神志不清的狀態，機械通氣時給予了哪些護理措施？

護師小胡：

機械通氣是治療呼吸衰竭的一種手段。在因CO2潴留導致呼吸衰竭而進行機械通氣時，我們需要常規做好氣道護理和以下幾個方面的病情觀察。

1. 監測患者的意識狀態，看患者是清醒還是仍處于神志不清的狀態。在CO2潴留改善的情況下，如果患者仍神志不清，則要及時匯報醫生，看是否出現了其他并發癥。

2. 觀察血氣分析結果的變化，尤其要注意PaCO2、pH值的改變。

3. 注意監測呼吸機上的實測數值變化。

護士長：

朱爺爺的入院診斷是肺部感染、呼吸衰竭、慢性支氣管炎及心房顫動。那么我想問一下實習的同學：什么是呼吸衰竭？呼吸衰竭分為幾個類型？

實習護士小周：

呼吸衰竭是由各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能障礙，以致氣道不能進行有效的氣體交換，導致患者缺氧，伴(或不伴)[CO2]潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。在海平面大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內空氣，并排除心內解剖分流和原發于心排血量降低等因素所致的低氧，動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg或伴有二氧化碳分壓(PaCO2)>50mmHg，即為呼吸衰竭，簡稱呼衰。

實習護士小吳：

呼吸衰竭有三種分類方法。

及時種是按照動脈血氣分析結果分類，呼吸衰竭可以分為Ⅰ型呼衰和Ⅱ型呼衰。Ⅰ型呼衰：又稱缺氧性呼吸衰竭，血氣分析特點為PaO2<60mmHg，PaCO2正常或輕度下降。Ⅱ型呼衰：又稱高碳酸血癥性呼衰，既有缺氧，又有CO2潴留，PaO2<60mmHg，伴PaCO2>50mmHg。

第二種是按發病急緩分類，分為急性呼衰和慢性呼衰。兩者可互相轉換。

第三種是按發病機制分類，分為泵衰竭和肺衰竭，泵衰竭以Ⅱ型呼衰為主。

護士長：

那么我們來回顧一下朱爺爺剛來急診時的血氣分析結果和病史。朱爺爺3周余前在無明顯誘因下出現胸悶、氣急，查血氣分析結果示：pH值7.26，PaO2 37mmHg，PaCO2 113mmHg。那么，朱爺爺是發生了哪種類型的呼吸衰竭？有什么原因可以導致呼吸衰竭？小戴你說說看。

護士小戴：

我認為朱爺爺發生了慢性呼吸衰竭急性發作，是典型的Ⅱ型呼衰。導致朱爺爺慢性呼衰急性發作的原因可能是基礎疾病的加重。他患慢性支氣管炎有10年之久，炎癥導致支氣管痙攣，部分氣道阻塞，引起肺通氣不足、通氣/血流比例失調、有效彌散面積減少、肺的順應性下降等。朱爺爺又有心房顫動病史，心房顫動的患者發生栓塞性并發癥的風險明顯增加，有可能發生部分小栓子脫落導致臨床癥狀不明顯的肺栓塞，影響患者通氣/血流比例。

護士長：

如果你在接收患者時發現血氣分析結果異常，那么如何判斷該患者是缺氧還是CO2潴留？大家可以一起討論下。

實習護士小楊：

護士長，我認為缺氧的表現最容易觀察了。缺氧早期一般是患者呼吸頻率加快、呼吸困難，輔助呼吸肌也參與呼吸活動，患者可能會出現三凹征，大部分患者還會出現口唇、舌和指甲發紺，指氧飽和度低于正常值。