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病史采集是臨床診治疾病的重要環節，是加強醫患溝通交流、建立良好醫患關系的重要手段，正確的問診技巧和良好的溝通技能是獲得系統準確病史資料的前提。完整、準確的病史資料對疾病的診斷和處理具有非常重要的臨床價值，不僅能夠對臨床部分疾病做出基本的診斷，而且能夠提示醫師體格檢查時的查體重點，為進一步實驗室檢查和輔助檢查提供線索。病史采集主要通過問診實現，如果不注意問診方法和技巧，可能難以得到臨床診斷和處理所需要的準確信息，成為臨床工作誤診和漏診重要原因。因此，為了保證病史采集的順利進行及采集的病史資料的可靠性和完整性，醫師必須要掌握正確的病史詢問技巧。由于各種歷史原因，基層衛生隊伍呈現出“4低”的特點：即學歷低、執業醫師比例低、職稱低、待遇低。各級基層衛生醫療機構實際上承擔了城市社區醫療機構的醫療衛生職責，基層衛生醫療機構與城市社區醫療機構在本身構成上和服務環境上又存在較大區別，在廣西尤其明顯，具體為：

①衛生人力資源缺乏：農村鄉村衛生醫療機構的從業人員一般為中等衛生專業畢業生，骨干接受大專衛生專業培訓；城市社區一般工作人員均接受大專衛生專業培訓，骨干接受本科衛生專業培訓。

②衛生經濟環境差異，農村經濟基礎較城市社區薄弱，國家目前已經逐漸致力于農村合作醫療建設，包括軟件及硬件兩個部分建設，但鄉、村級衛生服務機構的醫生臨床技能水平培訓和城市仍存在差距。

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本報訊（記者 唐江澎 通訊員 姚家琦）鄉鎮衛生院醫務人員晉升職稱時，論文、學歷條件，外語、計算機水平不作為必備條件。記者昨日從省衛生廳獲悉，省人事廳、省衛生廳近日聯合出臺《關于開展湖南省農村衛生高級專業技術職務任職資格評審工作的通知》，鄉鎮衛生院醫務人員將單獨參加高級職稱評審，“以業績和能力為主”將是該省衛生系列評委對參評對象進行綜合評審的“金標準”，同時將適當放寬論文、學歷條件，以及外語、計算機水平等必備條件。

過去，我省對鄉鎮衛生院醫務人員申報高級職稱也實行了優惠政策，但由于受醫療技術、業務量、病種等方面的制約，加上學歷、外語、論文、計算機能力等“硬件”的限制，通過的不多。2006年僅通過49人，2007年為80人。

從今年起，我省農村衛生高級專業技術職務任職資格評審工作實行“單獨考試，單獨評審”。專業設置凸顯鄉醫特色，共設7大類24個專業。根據專業結構職務比例控制要求，對在農村工作時間特別長的醫務人員適當放寬申報條件。考試更注重實踐性、可操作性和解決農村常見疾病的能力。

在鄉鎮衛生院工作的專業技術人員，既可選擇申報農村高級職稱考試評審，也可申報參加衛生系列高級專業技術職務資格評審。

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(2)缺乏有效監督管理。從目前基層獸醫衛生監督人員的配備及人員的素質來看，都無法滿足畜牧業開展執法活動的需要。農村基層獸醫衛生檢驗工作差距更大，通常一個鄉鎮也僅配備2～3名獸醫檢疫人員，在集市的衛生檢疫與管理漏洞較多。而且農村普遍采取的是分散式的畜禽屠宰和加工，這種落后方式也為環境帶來了嚴重污染。

(3)檢驗技術和檢驗方法落后。獸醫衛生檢驗工作包括了十分廣泛的內容，如畜禽屠宰前后的檢疫、畜禽產品及其制品的衛生檢驗、水產品衛生檢驗等。這些工作都關系到人民的食品安全與健康。而我國由于地域十分遼闊，城鄉差距較大，城市具有技術先進的檢疫檢驗技術，而廣大農村地區的檢疫檢驗技術卻十分落后，有的僅憑肉眼觀察來進行檢驗，體溫遙測設備、色譜分析儀等新設備和新技術在農村還遠未普及，檢驗中的誤診現象經常出現。

2加強獸醫衛生檢驗工作的有效對策

(1)提高對獸醫衛生檢驗工作的認識。地方領導干部首先應對獸醫衛生監督檢驗工作的必要性和重大意義提高認識。我國加入世貿組織后后，食品產業的經營與執法已經與國際慣例接軌，百姓對“安全肉”和“綠色食品”的要求也日益提高，國內外畜牧產品市場都建立了準入制，獸醫衛生監督檢驗工作不僅是必不可少的，而且對畜牧業的發展和當地經濟的發展都具有重要意義。

(2)強化對違法經營行為的打擊。依據我國制定的《動物防疫法》和地方法律法規，強化動物防疫工作，對定點屠宰和獸藥銷售等市場建立嚴格的監督控制體系，依照法律法規對無證經營，有意逃避檢疫等各種不法行為進行嚴厲打擊，有效維護法律的權威。

(3)完善相關的法律法規。我國雖然制定了《動物防疫法》，但還缺乏相關實施細則，只有完善相關法律的實施細則，基層獸醫衛生監督檢驗工作才可依法開展。

(4)完善相關檢測檢驗系統。修改和完善安全性衛生評價標準，確保對污染物、食品添加劑和新食品資源做出科學合理評價。各級人大和政府都應參與到相關標準的制定和法律法規的起草和審議當中，以盡早建立起一套簡便、實用、規范的食品安全檢測技術體系，為獸醫衛生檢驗工作的開展提供法律支持，讓百姓真正吃上放心肉、放心蛋，喝上放心奶。

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1.2方法

1.2.1調查方法

在現有文獻資料和政策分析的基礎上，本研究選取四川省南充市西充縣為樣本地區，對西充縣衛生行政主管部門相關人員進行了個人訪談，對22家基層醫療衛生機構負責人進行了小組訪談，以進一步分析四川省基層醫療衛生人員高級職稱評審過程中存在的問題。

1.2.2統計分析

用Spss18.0軟件對所收集的數據進行統計描述與分析，并進行統計分析。計數資料比較用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義

2結果

2.1四川省基層醫療衛生人員申報高級職稱的一般情況

2010年全省共有374名基層醫療衛生人員申報高級職稱，78名(20.9%)來自城市社區衛生服務中心，296名(79.1%)來自鄉鎮衛生院或村衛生室。374名基層醫療衛生人員性別、學歷、學位、申報高級職稱職務、申報專業等分布如下:學歷分布:中專109人(29.1%)，大學專科175人(46.8%)，大學本科79人(21.1%)，碩士研究生4人(1.1%)，博士后1人(0.3%)，其他6人(1.6%)。學位分布:無學位327人(87.4%)，學士35人(9.3%)，碩士4人(1.1%)，博士1人(0.3%)，其他7人(1.9%)。申報高級職稱職務:副主任護師93人(24.9%)，副主任技師20人(5.3%)，副主任藥師7人(1.9%)，副主任醫師242人(64.7%)，主任藥師1人(0.3%)，主任醫師11人(2.9%)。申報專業:內科54人(14.4%)，外科麻醉皮膚性病等專業71人(19.0%)，護理93人(24.9%)，婦產婦保計生79人(21.1%)，預防衛管26人(7.0%)，兒科兒保8人(2.1%)，檢驗和法醫12人(3.2%)，藥學8人(2.1%)，其他23人(6.2%)。

2.2四川省基層醫療衛生人員高級職稱評審的現狀

2.2.1四川省基層醫療衛生人員申報高級職稱結果分析2010年374名基層醫療衛生人員申報高級職稱中有22名被市州退回，238名通過評審，43名正在被省衛生廳審核，23名正在被市州審核，33名新提交為注冊，15名專業評審落選，通過率為63.6%。(文章中通過率是指截止2011－01－01，374名基層醫療衛生人員申報高級職稱中已經通過高級職稱評審人員的比例。)來自城市社區衛生服務中心的78名基層醫療衛生人員申報高級職稱中有52名通過，通過率為66.7%;來自鄉鎮衛生院等296名農村基層醫療衛生人員申報高級職稱中有186名通過，通過率為62.8%。城市社區衛生服務中心與農村基層醫療衛生機構醫療衛生人員的通過率的差異有統計學意義(V=1，χ2=8.52;P＜0.01)在基層高級職稱困難的情況下，鄉村較城市社區基層衛生機構的醫療衛生人員專業評審通過高級職稱更為不易。374名申報高級職稱時的基層醫療衛生人員中有54.3%符合計算機免試條件而沒有參加考試，可能是形成“一種職務，兩種水平”的原因之一。另外，沒有通過評審的人員中80%以上是因為論文質量低下。

2.2.2現有基層醫療衛生人員學歷構成與分析2010年四川省基層醫療衛生機構人員具有本科及以上學歷的比例遠低于全省平均水平(19.2%)，社區衛生服務中心人員具有本科及以上學歷的比例為12.9%，鄉鎮衛生院人員具有本科及以上學歷僅占4.1%。2010年374名申報高級職稱的基層醫療衛生人員中學歷分布主要集中在為中專和大專，絕大多數(87.4%)的人員沒有學位，需要進一步培訓和再教育，提高他們的整體素質。

2.2.3現有基層醫療衛生人員高級職稱的比例與比較2010年四川省共有46.78萬名療衛生人員，村衛生室占39.2%，鄉鎮衛生院占38.4%，門診部(所)占15.6%，社區衛生服務中心(站)占6.7%，街道衛生院占0.1%。2010年四川省通過高級職稱的醫療衛生人員主要集中在城市和一類地區，基層醫療衛生人員高級職稱評審的比例遠低于全省的平均水平。全省現有通過高級職稱評審的醫療衛生人員所占的比例6.8%，通過高級職稱評審的農村醫療衛生人員(包括縣屬及以下醫療衛生人員)所占的比例為4.2%，通過高級職稱評審的社區基層醫療衛生人員所占的比例為4.8%，通過高級職稱評審的鄉鎮衛生院醫療衛生人員所占比例為1.7%，通過高級職稱評審的村醫和衛生員的比例為1%。

3討論與建議

3.1四川省基層醫療衛生人員高級職稱評審存在的問題

3.1.1基層醫療衛生人員申報高級職稱的比例有待提高2010年四川省基層醫療衛生人員共有21.9萬人，僅有0.214萬人為高級職稱，剩下的21.7萬人多沒有通過高級職稱，然而2010年僅有374名基層衛生人員申報高級職稱。因此，絕大多數基層醫療衛生人員由于各種因素和條件的影響，而沒有申報高級職稱。學歷普遍較低或不能被認可，科研水平較低，培訓較少以及大量的基層衛生人員無法通過考試等因素是基層醫療衛生人員申報高級職稱比例較低的主要原因。

3.1.2部分基層醫療衛生人員高級職稱評審時學歷無法認可根據對四川省某縣的現場調查得知，現在鄉鎮衛生院工作的很多醫療衛生人員(約60%)都是由過去的縣級技校培養出來的。由于他們的學歷無法得到國家的認可，申報高級職稱對他們是困難重重，這正是每年基層醫療衛生人員申報高級職稱評審人數較少的重要原因之一，急需合適的政策解決他們學歷尷尬的情況，提高他們申報高級職稱的積極性。

3.1.3現有高級職稱的評價機制未具有激勵和穩定基層衛生人力的功能現行的衛生專業高級職務評審模式為提高基層醫療衛生人員待遇，穩定和留住他們，給予了基層醫療衛生人員較大傾斜及扶持，使部分已通過高級職稱的基層醫療衛生人員實際上并未達到現行的衛生專業高級職務所要求的能力和水平，出現了“一種職務名稱，一種待遇，兩種水平”的現象，還造成了通過高級職稱的基層醫療衛生人員向上一級衛生機構流失，失去了高級職稱本應具備的激勵和穩定基層衛生人力的功能。

3.2四川省基層醫療衛生人員高級職稱評審現狀

討論四川省結合全省基層醫療衛生人員高級職稱的現狀和問題，增設了“基層衛生專業高級技術職務資格”，實行兩類評審同時進行。它不僅能解決基層醫療衛生人員因學歷、科研等條件所限造成“晉升難”的問題，還有效解決了“一種職務名稱，一種待遇，兩種水平”的問題，有利于基層醫療衛生人力的發展。為使“基層衛生專業高級技術職務資格”在基層有效實施，需要從以下幾個方面重點考慮:

3.2.1完善高級職稱評審標準，與基層醫療衛生人員工作業績掛鉤“基層衛生專業高級技術職務資格”需要從政治思想表現、專業理論知識(學識)水平、業務技術能力和工作成就4個方面全面考察基層醫療衛生人員的綜合素質。評審專家可以從現有醫療衛生相關專業的專家庫中抽取。建議將基層醫療衛生人員的工作業績作為職稱晉升的重要依據，以工作經歷和服務質量為核心，客觀評價他們的水平和能力，晉升“基層衛生專業高級技術職務資格”時可降低學歷要求，降低或暫不作外語、計算機和科研等方面的要求，解決了一種職務名稱，兩種水平的問題。考核工作業績可以從業務門診量、慢性病診斷準確率、轉院轉診率，孕產婦保健成功率、殘疾人就診及康復、實際工作的病案病例分析等工作內容和工作量等方面著手，因為這些考核內容可能包含著基層醫療衛生人員幾年或幾十年的智慧和辛勞，全面反映他們的工作業績。

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[中圖分類號]R95 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）20-00-02

加強低值易耗品管理是基層醫療衛生機構日常工作中的一項重要任務，讓管理工作更科學、更高效，有利于維護機構各項制度的落實，而基于全局視野來看，加強該項工作的質量，更能保障新醫改機制在基層的順利落實和運行。低值易耗品管理缺失是多年來我國舊醫療體制弊端下的產物，2009年之前的醫改一直致力于基層醫療衛生服務體系的構建和普及，而忽略了對其內部管理機制的調整；對基層醫療衛生機構管理實施難度的增大，導致其內部控制混亂，內部管理不足，為基層醫療事業的發展制造了風險。因此，加強低值易耗品管理是當務之急。對此，本文立足于基層醫療衛生機構當前該項工作中存在的問題，探討了低值易耗品管理工作的優化。

1 基層醫療衛生機構低值易耗品的特點

低值易耗品管理是醫院內部控制的重要構成部分，更是關系著基層醫療機構發展的一個重點環節。我國于2015年2月重新修訂了《醫藥器械監督管理條例》，旨在規范和完善醫用耗材管理機制，構建更科學、高效的管理模式。其中，對于低值易耗品的規定，一般為單位價值在500元以下的設備和單位價值在800元以下的專業設備，或其單位價值達到了固定資產的價值標準，但使用期限較短或易于損壞需要經常補充和更新的物品。而從管理方面來看，基層醫療衛生機構低值易耗品管理主要涉及了3個層面：①通過財務管理的介入來規范低值易耗品采購、管理和庫存，加強成本控制；②管理工作應受相關制度的監督保障；③構建制度維系下的數量登存，對于易損、易耗以及可能造成污染破壞的低值易耗品，嚴控庫存數量，定期盤點登記。從目前來看，具體納入基層醫療衛生機構低值易耗品的主要包括聽診器、血壓計、容器器皿、手術器材、桌椅、櫥柜、被服等。由此可見低值易耗品的品種繁多，涉及了醫療、康復、預防、保健、藥品等，管理工作不僅難度大，而且專業性強。

2 當前基層醫療衛生機構低值易耗品管理中存在的問題

2.1 采購制度不健全，審核手續不嚴格

低值易耗品的采購關系到了產品質量，進而影響著醫療安全，因此，嚴控低值易耗品的質量，健全采購制度，加強對低值易耗品的審核，是基層醫療衛生機構內部管理工作的重中之重。然而，從目前來看，很多基層醫療衛生機構的低值易耗品采購管理存在的兩個弊端。

一是定點采購。目前，很多基層醫療衛生機構在擇取耗材供應商方面，往往采用“定點”的方式，這種方式會促使醫用耗材市場形成新的市場割據和壟斷格局。同時，定點采購還嚴重削弱了采購程序的透明度，許多采購項目都是通過供求雙方的電話聯系，其間缺乏監督環節，缺乏對耗材質量的檢驗。

二是高價采購。低值易耗品雖然價格低，但用量大，因此，對基層醫療衛生機構的會計核算和成本控制也產生著較大的影響。但從目前來看，這項工作極易出現高價采購，個別基層醫療衛生機構的招標負責人與投標方責任人采用協議的方式抬高耗材價格，其間差價的一部分會成為院方相關人員所謂的“好處費”，這種高價采購形式在產生巨大浪費的同時，也降低了耗材采購的透明度，為基層醫療衛生機構的經營帶來了風險。

2.2 管理制度不健全，制度執行不嚴格

當前，有很多基層醫療衛生機構對低值易耗品的會計核算采用“一次攤銷法”，即在領用時一次計入支出或成本，這種核算方法顯然過于簡單。在實踐中，有些低值易耗品能夠反復使用，而一次計入支出或成本，會導致會計信息不準確，財務賬面無法準確反映低值易耗品的庫存數量、使用情況和成本占用，如此，則極易為會計工作帶來風險。相對來說，目前很多基層醫療衛生機構缺乏相應的制度對該項工作進行制約，或只是流于形式上的制度，沒有得到嚴格的執行，不進行定期的盤點，不進行報廢審批，不進行日常維護，使各部門的低值易耗品管理游離于監控之外，形成賬、物管理工作脫節，造成資產流失和浪費。

3 完善基層醫療衛生機構低值易耗品管理的措施

3.1 深化低值易耗品采購機制改革

在新醫改背景下，基層醫療衛生機構應立足于自身現狀，摒棄傳統的低值易耗品管理模式，積極探索低值耗材機制改革的新路徑。首先，要改革采購管理模式，建立領導班子高度統一的一體化管理體制，實現耗材集約化、模式化管理，在采購、價格、質量和人員配置等方面實行全方位監管，優化采購流程，嚴控產品質量，增強耗材采購的透明度。其次，要增強對采購項目的管理，建立多級建項審核機制，從低值易耗品短缺到采購項目的確立，實施全程監督審查，以增強采購項目的透明度，提升采購項目的可行性。為避免因監審手續煩瑣、過程過長所導致的耗材采購項目落實困難，基層醫療衛生機構應采用“提前報”和縮減審批環節的措施，按照耗材管理制度，確立耗材的最低限量，實行信息化審批程序，將監審過程通過互聯網來傳遞，以確保低值易耗品采購項目盡快立項并盡快實施。

3.2 建立低值易耗品綜合管理機制

低值易耗品綜合管理機制的建立主要體現在四個層面。一是要建立高效的信息平臺，立足于基層醫療衛生機構供應鏈的實際情況，以計算機互聯網作為聯系機構內部與外部之間的紐帶，同時對低值易耗品實施信息化市場調研、計劃管控、運輸、驗收、結算、儲存和配送等運作機制，全面實現信息化運營模式，使低值易耗品管理機制更透明、運行更順暢。二是要加強內部制度建設，讓制度來加強對低值易耗品管理的監管，確保各項工作實現制度維系運行和規范化運作管理。三是要增強庫存控制，庫存過量或是過低都會影響低值易耗品管理工作的正常開展，為避免因庫存問題而加大管理難度，基層醫療衛生機構應將庫存控管納入制度建設中，配合制度建設，增強庫存管理。四是要建立低值易耗品管理檔案庫，將日常管理活動的所有細節錄入檔案庫，以備查閱并為以后的管理制度變更和發展決策提供依據。

3.3 以優化會計核算來加強低值易耗品管理

嚴格來說，基層醫療衛生機構低值易耗品管理與會計核算之間有著密切的聯系，與耗材保管相輔相成。因此，優化會計核算，是降低成本風險，提高管理效率的重要舉措。從目前來看，滿足基層醫療衛生機構預算管理最好的方法是采用低值易耗品收付實現制，而真實全面的反映財務狀況又需要采用權責發生制，然而實踐證實，兩者在現實中是存在沖突的。由此，在新會計制度下，基層醫療衛生機構必須要找到一種既能滿足預算管理、又能真實反映低值易耗品占用成本狀況的有效方法。

首先，對于日常關于低值易耗品的會計核算，采用權責發生制的方法，期末進行數據調整，以盡可能的滿足預算管理的需求。權責發生制是以基層醫療衛生機構投入產出應當歸屬的時段作為標準，來確定當期（月、季、年）收入和費用的方法，其優勢在于能簡化會計核算流程，提高低值易耗品的利用效率。

其次，針對權責發生制的弊端，為了期末能夠更加準確的反映關于低值易耗品的財務狀況，基層醫療衛生機構可采用“雙軌制”會計核算辦法，即日常核算采用權責發生制，期末同時生成預算報告和財務報告，同時將預算報告作為財務會計報告的一部分來進行審核處理。如此，則能夠有效消除權責發生制的弊病，大幅提升預算管理效率，并增強會計信息的準確性。

4 結 語

低值易耗品管理機制的建設是基層醫療衛生機構在當前亟待解決的一個重要問題。在實踐中，機制建立的主旨并非僅僅為了加強管理質量，更重要的是通過機制建設，能夠幫助基層醫療衛生機構及時發現該項工作中的問題，從而為消除風險，并為解決問題提供依據。因此，推進相關制度建設已刻不容緩。

主要參考文獻

[1]俞吉波.勿以事小而不為――論基層醫療衛生單位的易耗品管理[J].中國經貿，2016（6）.

[2]譚小玉.醫院低值易耗品的管理方法――配給制[J].基層醫學論壇，2013（32）.

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一位受訪者頗有些戲謔地說：“以后遇見病人，醫生可以很客氣地說：不好意思，您的手術我做不了，但是您也別擔心，首先我是教授，教授給你看病本身就是你的榮耀；第二，雖然我做不了手術，但是我寫過文章，要不您看看我的文章……”

另一個受訪者則拿自己的親身經歷說事兒。2004年，他所在的醫院因為沒有省級的科技進步二等以上獎項，進三甲時被一票否決。此后，院領導為醫院發展提出醫、教、研一體化的方針，“逼”著醫生“搞科研”，制定了很多政策，包括與晉升職稱、發放高級職稱人員津貼掛鉤。“金錢刺激等措施，重賞之下必有勇夫，有些人開始造假，花錢打通各個環節，結果獲省級二等獎，院里大肆表彰。”

如此，這位三乙醫院的副主任醫師認為，基層醫院還是應該以醫療為主。“在我國，大多數基層醫院不具備搞科研的能力，科研是何等嚴謹、嚴肅、嚴格的事情，科研的結果是用來推動醫學發展的，是解決臨床難題的，一個假的結果將會對臨床工作造成多大的危害！因此我認為不分醫院級別、能力，盲目地追求搞科研，寫論文，越多越好，多多益善，就必然會導致造假。”

不過，仍有四成的受訪者選擇“科研為先”。畢竟論文是自己的事情，關系著晉升，沒有科研，就別想在專業領域內占有一席之地，同時這也是推動臨床進步的基礎，能不斷增長自己的臨床知識；另外，臨床工作只要基本完成就可以了，病人的事情是誰都可以管理的。

臨床水平高的醫生和科研水平高的醫生，誰更有地位 ？

58%的醫生覺得，要根據醫院的級別和地區來分，在三甲醫院，科研水平高的醫生更有地位、更有發展前景，也更有錢；在下面的醫院，則是臨床水平高的醫生占優勢。

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（二）關于對衛生專業技術人員職稱外語的要求，按照《關于貫徹人事部<關于完善做好職稱外語考試有關問題的通知>的通知》（京人發[2013]31號）執行。

（三）關于對衛生專業技術人員計算機應用的要求，按照《北京市人事局關于職稱評聘程序調整有關政策的通知》（京人發[2003]37號）以及《關于北京市專業技術人員計算機應用水平考試有關規定的通知》（京人發[2000]111號）執行。

（四）關于對2013年城市醫生晉升副主任醫師或主任醫師的要求，按照《關于城市醫生在晉升專業技術職務前到基層服務有關問題的通知》（京衛人字[2003]37號）和《關于城市醫生在晉升專業技術職務前到基層服務有關問題的補充通知》（京衛人字[2004]38號）精神，要求城市醫生晉升副主任醫師或主任醫師之前必須到基層衛生單位累計工作服務1年（即晉升副主任醫師必須到基層農村服務40周或200個工作日，晉升主任醫師必須到基層農村服務36周或180個工作日）或到83個邊遠山區半山區鄉鎮基層衛生單位累計工作服務8個月。

按照《對口支援社區衛生服務工作實施方案》（京衛醫字[2013]45號）要求，各支援醫院臨床科室中級及以上職稱的醫務人員，每年必須到社區衛生服務中心（站）提供不少于15天的服務。對無故拒絕到社區服務或沒有按時完成規定的每年下社區服務15天任務的人員，不能晉升職稱。對積極下社區并按要求圓滿完成任務并受到社區衛生服務機構和居民好評的人員，在同等條件下優先晉升職稱。

城市醫生到農村基層服務，是構建社會主義和諧社會首善之區和緩解看病難、看病貴的一項重要工作，各單位要進一步提高認識、加強領導、狠抓落實。對于弄虛作假的單位和個人，一經核實，將嚴肅處理，兩年內取消其申報資格，并追究有關領導和工作人員的責任。

（五）關于對申報全科醫學高級專業技術職務任職資格人員的要求，按《關于印發<北京市全科醫學專業技術資格考試與評審暫行辦法>的通知》（京衛人字[2012]6號）執行。

（六）關于農村衛生專業技術人員申報高級專業技術職務任職資格的要求，按《關于印發<北京市農村衛生專業技術人員高級專業技術資格評審辦法>的通知》（京衛人字[2012]9號）執行。

（七）關于對傳染病防治知識掌握的要求，根據2005年北京市衛生工作會議精神，首都所有衛生專業技術人員都要學習掌握重點傳染性疾病防治知識，每人每年學習不得少于20個學時，在今年衛生系列高級專業技術職務任職資格答辯中，各專業答辯組將繼續考核申報人員傳染病防治知識，并作為職稱晉升和職務聘任的必備條件之一。

二、需說明的幾個問題

（一）關于對申報人員公示的要求，各單位須對申報高級衛生專業技術職務任職資格人員的情況（如平均每年參加臨床工作的周數、承擔的技術工作及工作量、醫德醫風、論文、到農村或社區基層服務的時間和地點、繼續教育情況等）進行公示，時間一周。公示后由本單位推薦委員會進行推薦。在公示期間群眾舉報申報人有弄虛作假的，由單位推薦委員會責成有關部門或人員進行核查，一經核實，兩年內取消其申報資格。

（二）關于對論文的要求：按照人事部、衛生部的有關規定，晉升副主任醫師，應在擔任主治醫師工作期間，至少有2篇第一作者論文（或著作），在專業期刊發表或在省及省以上學術會議的大會上報告；晉升主任醫師，應在擔任副主任醫師工作期間，至少有3篇第一作者論文（或著作），在國內外專業期刊上發表或在全國性、國際性學術會議的大會上報告。各單位推薦委員會負責對申報人提交論文的科學性、先進性和實用性進行審核。

（三）關于破格的要求：申報中醫、預防醫學、藥學、護理、醫學技術高級專業技術資格、未達到《衛生技術人員職務試行條例》規定的申報條件，但業績突出的人員，經所在單位推薦委員會同意后，報市衛生局核準，可以破格申報高級專業技術資格。破格標準參照臨床醫學專業高級專業技術資格申報條件執行。

（四）關于網上申報問題：為了使報名工作更加方便、準確、快捷，北京市申報衛生系列高級專業技術職務任職資格繼續實行計算機網絡申報與離線申報相結合的方式。申報人可登陸北京市衛生人員考評中心網站進行網上申報或下載離線錄入版（網上填報的內容必須準確、詳盡，并與報送的紙質材料一致），各單位人事部門認真審核申報人資料后，按規定時間報送市衛生人員考評中心。

三、答辯評審時間

擬定于10月份，具體安排另行通知。

四、報送材料時間

區縣衛生局、市屬局（總公司）、各有關單位：月20日—月21日

直屬單位：月22日—月24日

五、報送的材料

（一）單位需報送的材料：

1、區縣衛生局提交區、縣職改（人事）部門出具的本年度可使用的指標或崗位職數證明；市屬局（總公司）提交職改（人事）部門出具的本年度可使用的指標或崗位職數證明（評聘分開工作試點單位除外）。中央等非本市所屬單位提交委托代評函。

2、申報人員的公示情況。

3、臨床科室中級及以上職稱的醫務人員到社區衛生服務中心（站）提供不少于15天服務的書面證明（須注明時間、地點以及工作內容，并加蓋支援醫院、接受支援的社區衛生服務機構及其所在區縣衛生局的公章）。

（二）個人需報送的材料：

1、高級專業技術職務任職資格評審申報表（申報表中評審委員會意見不再填寫）一份。

2、西醫臨床醫學專業報送《推薦晉升西醫臨床醫學專業高級技術資格量化考核表》和《推薦晉升西醫臨床醫學專業主任醫師、副主任醫師工作業績群眾評議匯總表》各一份（市衛生人員考評中心統一印制）

西醫臨床醫學以外的專業報送上一年度考核表（可提交復印件并加蓋人事部門公章）一份

3、申報主任醫師或副主任醫師，須提交執業醫師證書復印件并加蓋人事部門公章一份

4、城市醫生申報主任醫師或副主任醫師，須提交“城市醫生到農村服務鑒定表”復印件并加蓋人事部門公章一份

5、答辯論文或代表作（必須為第一作者） 一式二份

6、按文件規定，需提交的其他論文或材料 一式一份

7、外語成績合格證復印件并加蓋人事部門公章 一份

8、計算機考試合格證復印件并加蓋人事部門公章（護理專業除外）一份

9、破格審批表一份

10、學歷證書復印件并加蓋人事部門公章一份

11、現專業技術職務證書復印件并加蓋人事部門公章一份

12、《傳染性疾病防治知識培訓證書》復印件并加蓋人事部門公章一份

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2.1課程改革目標

現代醫學教育培養的臨床醫學(全科方向)學生應該滿足基層民眾對基本公共衛生服務的需求，滿足基層醫療機構對從業人員應具有的基層衛生服務的崗位能力要求，滿足衛生行政部門對基層衛生服務的要求，滿足國家衛生事業發展的“十二五”規劃，醫藥衛生人才的可持續發展，培養創新能力要求，并能在畢業后盡快通過國家執業醫師(助理)考試，取得醫師執業資格證書。

2.2課程內容改革目的與理念

臨床醫學開設的預防醫學課程，多沿用的是預防醫學專業課程體系中環境衛生學、職業衛生學、營養與食品衛生學、流行病學和衛生統計學五大學科課程的壓縮版，知識缺乏整體性，強調理論知識，忽視應用型、創新型、科研型人才的培養，也忽視了和國家基本公共衛生服務規范相結合，畢業后難以在短時間內適應工作需要和自身職業發展需要，難以滿足居民及國家對他們職業能力的需求。在課程內容改革過程中，應結合基層醫療機構衛生人員應具備的基本公共衛生服務能力、作為執業醫師應具備的專業能力、衛生行政機關要求的衛生行政能力和自身職業可持續發展的基本知識素養，發揮預防醫學的學校課程教學內容對學生未來職業生涯的社區科研、專業能力、社會服務能力的引領和儲備作用。所以在教學內容的改革中要兼顧多方要素，摒棄過往只注重知識的傳承，而忽視了由知識帶來的受教育對象的知識、能力、思維模式等的全面發展，摒棄過往為工作而工作的態度，轉化為工作是我的能力體現，推陳出新。

2.3課程內容改革實施思考

預防醫學涵蓋的的五大學科，看似一盤散沙，其實他們都緊緊圍繞著“健康”這一主題。結合新時代公共衛生主題，在預防醫學課程內容改革中應緊密結合臨床醫學、全科醫學，以及強化學科內部知識間的兼容、滲透與連貫。既然他們都屬于醫學這個大的學科體系，他們之間就一定有著必然和千絲萬縷的聯系。在改革中，將內容可以分為六個模塊，第一模塊為現代健康觀即緒論部分；第二模塊為健康影響因素研究即原環境與健康；第三模塊為健康研究的方法，主要涵蓋醫學統計和流行病學；第四模塊為健康相關疾病的預防與控制原預防與控制。添加第五模塊健康相關基層(社區)衛生服務，第六模塊健康相關行政管理。通過合理整合和序化教學內容，使學生能強化現代健康觀，并將預防醫學觀念、知識和技能貫穿到整個社區衛生服務、基層醫療服務、基層公共衛生服務和終身醫療服務（活動）中去。

2.4課程內容改革實施實例

將基本公共衛生服務中的各種職業能力融入預防醫學教學中，是本次課程內容改革研究的重點之一，以基層慢性病高血壓患者健康管理為例。第一部分學習認識三級預防的開展在高血壓的預防、治療和康復中的重要性；第二部分學習完后，總結和思考“高血壓發生的危險因素（自然、職業、飲食、心理、社會、行為生活方式等），有哪些措施可以有效控制高血壓、如何在社區開展高血壓的三級預防”；第三部分是高血壓的社區考核，指標計算方法、社區高血壓調查報告、本地區的高血壓流行病學研究；第四部分是高血壓的社區控制干預（社區危險因素、干預方法、效果等）研究；第五部分是根據社區人群社會—心理—生物特點分析制定健康教育計劃和實施方案、社區管理方法、分析社區服務能力和服務提供與服務需求，提出改進措施；第六部分是高血壓防治相關政策、法規與衛生服務。課程學習最后，學生結合預防醫學、臨床醫學和全科醫學選擇自己最感興趣的健康與衛生問題，通過查閱論文、教師指導開展學術研究和/或論文撰寫。

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一方面是學醫的人多了，另一方面基層衛生機構卻是人才難留，醫科大學生在城市就業持續“過剩”，為了留在城市，一些醫科生被迫轉行。

其實，大量基層醫生流失和醫學畢業生不愿到基層的原因主要體現在：一是待遇太低，收入不及大醫院的1/3。很多社區醫院醫務人員收入還沒有當地街道辦或居委會的工作人員收入高。正因如此，有的農村基層衛生工作者不得不半耕半醫，有的城市基層衛生工作者要么離開基層，要么放棄醫護職業。二是技術水平很難提高。基層病人少，多是常見病，自己的水平很難提高，要發論文、評職稱都很難。三是中醫處境艱難。現在很多人習慣“有病看西醫，調理看老中醫私人門診”，衛生院的中醫科沒有生意。

讓醫生扎根基層

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1．2統計學方法

問卷回收后，在課題組專家指導下，分析總結每個調查對象的觀點，然后統計持有相同觀點的構成比，用百分率描述主要觀點，反復討論，最后總結出結論和建議。

2結果

2．1軍隊心理衛生隊伍建設有待進一步加強調查顯示

81．3%教員，56．5%的基層部隊醫生與衛勤管理人員認為，心理醫生在部隊非常重要，但目前數量極少，多數是臨床醫生兼職，專業技能水平參差不齊。所以首先應加強軍隊心理醫生隊伍建設。基層部隊醫生與衛勤管理人員中，47．8%的人員表示所在部隊已建立心理咨詢室，13．0%的人員表示，所在部隊從未開展過任何形式的心理衛生工作，62．2%的人員認為，部隊亟待為基層官兵提供心理咨詢和心理干預，并配備相應的專業人員和專業設備。

2．2軍隊心理學人才培養理念應突出軍事、政治和人文素養調查顯示

52．2%的基層部隊醫生與衛勤管理人員認為，軍隊心理醫生在服務對象、工作環境、工作目標等方面與地方心理醫生存在顯著差異。軍隊心理醫生在部隊工作，服務于官兵，工作目標是提升戰斗力，而地方心理醫生在地方醫院、診所或咨詢室工作，服務于老百姓，工作目標是提高其心理健康水平。所以，軍隊心理醫生具有特殊性，其培養理念應突出軍事和政治教育。50．0%的官兵認為，作為新型軍事人才，還應具備較高的人文素質。

2．3教學內容應重視

心理學專業課程和基本臨床知識85．9%調查對象認為，軍隊心理學人才培養應重視心理學專業課程學習，特別是普通心理學和臨床心理學;83．7%的認為還應掌握基本臨床醫學知識，以便處理基層官兵常見疾病。

2．4培養方式和教學方法應重點突出

實踐特色63．0%的官兵認為，軍隊心理醫生更應注重實踐能力。因為基層工作繁忙，任務繁雜，科研需求少，相比而言，更需要與部隊結合緊密的實踐應用能力。74．0%的學生認為，醫學心理學專業教學中應增加實踐學時，多走出校園，進入學校、醫院、社會參加實踐;75．0%的教師認為，應把實踐能力作為學員考核標準的重要指標;50．0%的教師認為應以培養學員實踐能力為中心的綜合能力，創新教學方法，更新教育理念。

2．5考核評估方式應向多樣化

發展調查顯示，75．0%的教師認為應把綜合實踐能力作為評價標準，而且要占一半以上的比重，建議結合操作、實際問題處理、論文答辯等形式采用多樣化、個性化、客觀化的考核方式。

3討論及建議

3．1全面提升以心理醫生隊伍建設

為牽引的軍隊心理衛生工作文獻報道，近年來軍隊遂行多樣化軍事任務日益繁重，官兵執勤處突維穩壓力逐漸增大，由此引發的心理問題呈上升趨勢。加強軍隊心理衛生工作，是新形勢下軍隊發展與建設的新任務和新要求，是軍隊衛生服務保障的延伸和拓展。故應采取多樣化手段加強軍隊心理醫生培養。第一，教育訓練部門應多方調研，認真研討，科學設置課程內容及教學模式。第二，加強師資隊伍建設。納入經驗豐富的臨床醫師和部隊基層醫生強化師資力量，確保培養質量。第三，在院校實行本科生導師制，由負責導師全面培養學生的綜合素質。第四，定期選派基層部隊心理骨干參加國內國際高水平心理培訓，不斷提高心理服務能力和心理工作素養，從而帶動軍隊心理衛生工作全面發展。

3．2培養模式應

采取院校-部隊-醫院聯合方式院校應與部隊及相關醫院建立長期合作機制，建成定點培訓基地。可以和部隊衛生處、醫院神經內科等相關科室簽訂合作意向，建立和擴大心理專業學生培訓基地。經常組織學員進醫院、下部隊學習實踐，邀請臨床心理醫生或部隊基層心理工作者進入院校開展實踐教學，縮短院校教學與部隊實際需求的距離，實現教學力量優勢互補，使教學與科研成果更加貼近部隊需求，實現院校與部隊的共贏，從而強化軍事、政治教育及實踐教學理念。

3．3在心理學專業教學中加大實踐教學的力度

研究結果顯示，心理醫生的實踐能力在基層部隊更為重要。目前，多數院校心理學專業課程實踐課時較少，不利于培養學員解決實際問題的能力。因此建議，學校應采取以實踐為牽引的多形式的教學方法，科學增加實踐教學時數，建立合理的長期規劃。如在理論教學中，增加臨床見習、咨詢中心學習等機會和時數;在臨床實習中延長神經內科、心理行為訓練中心等專業相關科室的實習時間。從而豐富教學內容，靈活教學方法，培養部隊急需的實用型心理學人才。

3．4多途徑開展軍事、政治和人文素質培養良好的軍事素質修養

是軍隊心理服務專業人才從事心理服務工作的重要保證。可采取如下措施:第一，形成軍事訓練和下部隊鍛煉的常態化機制。第二，加強“四個結合”，創新軍事素質教育模式，即平時與戰時結合，以加強戰備為重點，改革教學內容體系;理論與實踐結合，以強化實踐為重點，改革教學方法和手段;軍事與專業結合，將軍事素質訓練融入專業教學中;院校與部隊結合，加大與部隊的合訓力度，努力探索基地化訓練新路子。人文素質培養對學員更好融入社會、服務官兵、認識和理解自身價值有著重要作用。首先，可邀請軍內外著名學者來校講座，提高學員理想、信念的層次和道德水準;其次，在實踐教學中滲透人文理念，在醫院和部隊實習等實踐教學環節，把人文素養融入其中;第三，拓展校園文化建設，增加人文書籍在圖書館中所占比例，鼓勵學員多讀人文類書籍。同時，采取靈活多樣的方式開展政治教育，提高學生為國為軍服務意識。

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關鍵詞 ： 醫療服務費；公益性；系統動力學

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2015）17-0249-05

基金項目：江蘇省省級重點專業類（公共管理）建設開放課題；江蘇省教育廳2013年高校哲學社會科學研究基金項目（項目編號2013SJB6300075）。

作者簡介：肖增敏（1978-），女，天津人，講師，主要研究方向為醫院管理/衛生政策；楊莉（1977-），女，回族，江蘇南京人，副教授，主要研究方向為醫院管理；王莉（1972-），女，安徽銅陵人，副教授，主要研究方向為財務管理。

0 引言

醫療服務費即指醫療技術服務費，主要包括診療費、護理費、手術費等能體現醫務人員技術勞動價值項目的收費。長期以來，我國醫療技術服務價格偏低，醫務人員的技術勞動價值得不到應有的體現，同時藥品加成制度給醫院和醫生放開了一個價值補償的渠道，然而這種“以藥補醫”的方式扭曲了醫務人員價值，必然導致過度醫療[1]、醫療總費用不合理上漲，“看病難、看病貴”問題突出，醫患矛盾不斷加劇。為解決這個問題，我國早在2009年的《關于公立醫院改革試點的指導意見》中就提出要調整不合理的醫療服務價格，體現醫務人員的勞務價值，逐步取消藥品加成。隨著新醫改的深化，2012年以來，我國17個城市的部分公立醫院先后進行“取消藥品加成”，“調整醫療服務費”的政策性試點，2014年國家更是在《關于非公立醫療機構醫療服務實行市場調節價有關問題的通知》中公布放開非公立醫院醫療服務價格。這種凸顯醫療機構“醫”的價值和作用，打破“以藥補醫”的牽一發而動全身的改革[2]成為了人們關注的焦點。

針對“以藥補醫”導致的價值扭曲的現狀，有不少學者強調要端正醫務人員倫理價值觀及職業價值觀，讓醫學真正回歸仁心仁術[3-4]。然而早在近代，醫界就對于側重于醫學的倫理功能、不理解醫師強調職業報酬的言行并用傳統的倫理學來限制的狀況進行了抗議，呼吁讓醫師通過勞動能夠獲取正當職業報酬，收取診金[5]。診金即為醫療服務費。因此，在現代市場化的經濟社會中，僅僅希望通過精神境界的高要求改善醫患關系，實現公益性是不現實的。作為醫生，不僅要關注患者的生理病因，而且還要考察患者的社會病因以及心理病因，不僅關注疾病的治療，而且高度重視疾病的預防以及對患者全方位的關懷[6]。可見，醫務人員的醫療服務不應該僅僅體現在藥品和檢查費上，而應該用自己的知識通過綜合診察提出全面的治療方案，這就亟需提高醫務人員的職業積極性。有學者通過數據研究指出目前的醫療服務費不足以補償醫務人員勞動價值[7]，建立比較完善的醫藥衛生技術人員的薪酬制度，合理解決醫藥衛生人員待遇，可以調動其主動規范服務行為的積極性[8]，提高醫療服務費才能革除“以藥補醫”這一違反了市場經濟下勞動者價值規律的制度以及改善由此造成的各種經濟關系和人性的扭曲[9]。然而，面對已經高企的醫療費用，也有人擔心醫療服務費的提高會不會帶來新一輪醫療費用的上漲，使得“看病難、看病貴”問題更嚴重[10]，從而有悖于公立醫院公益性回歸的改革宗旨。

1 系統動力學的適用性及本研究模型構建的前提條件

系統動力學是一門認識系統問題和解決系統問題的交叉綜合學科，其基于對系統行為與內在機制間的相互依賴關系的分析，發掘出系統可能的變化。公立醫院公益性回歸受到眾多因素的影響，各因素之間錯綜復雜，構成了復雜性大系統，并且隨著時間推移相互之間產生傳導作用，因此根據一時的表象很難得出具有長遠意義的結論。任何改革都可能存在著短期的效果和長遠的效果，二者往往并不一致，通過系統動力學的方法則可通過分析系統內部存在的相互作用來把握改革措施的長遠效果，從而有助于預測改革結果并對改革過程及時干預或提供保障。同時系統動力學也為我們對復雜大系統進行子系統分解提供了可能，有利于將復雜問題條理化，從而更便于從子系統入手分析所關注因素的相互影響作用。

學界對公立醫院公益性的內涵雖未完全達成一致，但基本都認同醫療服務的可及性、適宜性以及質量和效率的內涵[11-12]，而從新醫改的直接目的來看，就是要解決群眾反映最強烈的“看病難、看病貴”的問題。老百姓關心是否看得起病和看得好病以及看病是否方便，這是民眾感知的公益性的具體體現。而醫療服務費的提高關系到醫務人員、患者的利益，而伴隨切斷藥品加成措施的實行以及醫生的診療行為的變化又對醫藥企業的營銷行為產生影響。即，醫療服務費對醫生和患者的行為產生直接影響，醫生的行為將傳導影響到醫藥企業的營銷行為。醫生、患者及醫藥企業三者的行為變化必將在醫療質量、患者滿意度及藥品質量和價格上體現出來，這些都關系到公益性問題。因此本文選擇從醫生、患者和醫藥企業的行為變化的角度來考察醫療服務費對公立醫院公益性的影響。另外，公立醫院目前對醫療服務費調整的一個直接目標是對取消藥品加成后醫院損失的彌補，然而讓醫療服務費體現醫務人員勞動價值是大勢所趨。因此，本文模型構建的假設前提是調整后的醫療服務費能夠反應醫務人員勞動價值，并且不同的醫術水平其醫療服務費不同。

因此，本文應用系統動力學，通過因果關系圖理清受醫療服務費影響的醫生、患者和醫藥企業三者的行為變化及其相互作用關系，從而得出醫療服務費的調整對公立醫院公益性回歸的綜合影響，并在此基礎上提出政策建議。

2 醫療服務費對公立醫院公益性的影響分析

2.1 醫療服務費對醫務人員行為的影響

2.1.1 醫療服務費提高減少過度醫療行為 醫療服務費對醫務人員誘導需求的動機具有負向影響，這是因為代表醫療服務價值的服務費的提高使得醫生不再依賴開大處方獲得收益，從而誘導需求的動機變小，因而可以減少過度醫療，加之醫療服務費納入醫療保險范圍，從而使得患者的自付醫藥費用減少，促進患者滿意度的增加。使患者滿意度高的醫生將吸引更多患者前來就診，若醫療服務費能夠進行市場調節，則該醫務人員的醫療服務定價會有所提高。因此，“醫療服務費誘導需求的動機過度醫療醫藥費用患者滿意度就診數量醫療服務費”形成一個正反饋回路。醫療服務費的提高觸發該循環過程，通過醫療服務費的調節和吸引更多患者使得醫務人員能夠通過醫療服務費這一體現醫療服務價值的收費而獲得收益，最終不再依賴藥品提成。并且醫療服務費在一定范圍的市場化調節又促使醫務人員之間形成了良性競爭，這不僅保障了優秀醫務人員的收益，同時也促進了醫療行業的良性發展。當然醫療服務費也不會因此陷入無限增長，這是因為它還受到其他因果關系的影響。

2.1.2 醫療服務費的提高可增強醫生自身價值認同感

醫生能夠僅靠醫療服務費就獲得滿意的收益是對其醫療服務勞動價值的尊重，有利于醫生自我職業價值的認同感提升，這有助于激發醫務人員工作的積極性，不斷探索提升醫療服務質量。診療質量的提高則帶來患者滿意度的提高，從而提升了該醫生的聲譽。能得到越多病患的認可和贊譽，則該醫生越認同自我價值。而醫務人員對自我價值實現的追求在一定程度上降低了知識型醫務人員對高的物質報酬的要求，在保障一定物質需求的情況下，自我實現的追求反而會降低對醫療服務費的追求。這一過程的因果關系圖見圖1。

圖1中有正負兩個反饋回路，從負反饋回路中可以看出，即使受市場調節，醫療服務費也不會一直增長，將在醫生物質追求和精神追求中形成平衡，因此醫療服務費將趨于穩定。而正反饋回路則使得優者越優，差者越差。目前我國醫生的聲譽受到社會的部分質疑，這也導致醫生對自身價值認同感降低，職業幸福感下降，許多醫生阻止子女學醫就是該問題的體現。這將嚴重影響醫務人員積極性，影響了診療質量，導致患者滿意度下降。因此，要打破這一惡性循環，必須提高醫療服務費，切斷藥品加成，讓醫務人員能夠憑借自身的技術拿到應有的報酬，提高醫務人員對自身價值的認同感，從而進入良性循環。

2.2 醫療服務費對患者就醫選擇行為的影響

2.2.1 醫療服務費提高穩定綜合性大醫院就診患者數量 醫療服務費的提高在一定程度上會抑制前來就醫的患者數量，促使常見病進基層就診，這在一定程度上減輕了三級綜合醫院醫生工作量，使得這些醫生能夠抽出時間精進業務，提高診療質量，從而提高患者的滿意度，這又吸引了有真正需要的患者到三級綜合醫院就診。這些過程見圖2。

分析：圖2中有兩個負反饋回路，醫療服務費與患者數量互相影響，形成負反饋，這是一個自我調節的過程。這也意味著與市場掛鉤的醫療服務費不會無限上漲，會在一定水平上穩定下來，穩定下來了醫療服務費使得不同水平的醫務人員有不同的服務費水平。同時，醫療服務費對患者數量的影響效果具有一定程度的延遲作用，這是由于醫療需求在短期內具有剛性特點，引導分流的作用在遠期才能體現出來。而患者數量與醫生工作量、診療質量、患者滿意度形成的負反饋回路，則預示醫生工作量會通過反饋回路的調節穩定在某個水平上。

2.2.2 醫療服務費提高可引導患者就診數量的分流

當到三級醫院就診的普通疾病患者數量因為醫療服務費的提高而減少時，那么客觀地促使這部分人群到基層醫療機構就診，這樣積累了基層醫療機構的診療經驗。隨著國家對基層醫療機構的重視和投入的增多，基層醫務人員收入也會有所增加。在收入提高和經驗積累雙重作用下，有利于激發基層醫務人員價值感的提升，從而基層醫務人員有積極性精進醫術，提高診療質量，從而吸引普通病患者更愿意到基層就診。

以往人們不信任基層診療質量，不愿到基層就診，則基層醫療機構接診很少，基層醫務人員沒有工作成就感，從而留不住高水平醫務人員，這加劇了基層的困境。當前國家對基層醫療機構越來越重視，提高基層醫務人員收入，配置醫療資源，吸引了不少優秀醫學生。醫療服務費的差別化也使得到基層就診的普通病患者數量增多，分流了綜合醫院的就診數量，客觀上緩解看病難問題。因此，醫療服務費在不同等級醫療機構之間起到了引導患者就醫的分流作用，不僅促使老百姓小病進社區習慣的形成，還能提高基層醫務人員的價值，吸引優秀人才，同時還能將綜合性大醫院的醫生從重復性低難度的診療中抽出身來花更多的時間提升自身技術水平，從而更好地攻克醫學難題。

2.3 醫療服務費對醫藥企業營銷行為的影響 醫生追求診療質量，則意味著對用藥合理性的要求提高，這將使得醫生對醫藥企業的種種不正當營銷手段變得不再敏感，甚至是抵制。受到醫務人員用藥行為改變的影響，醫藥企業也會重新設計營銷策略，不得不在藥品質量上多下功夫，從而以質量贏得市場份額。而藥品質量的提高則有助于診療高質量的實現。因此“用藥合理性要求醫生對醫藥企業回扣促銷等的敏感度醫藥企業藥品質量診療質量用藥合理性要求”形成正反饋回路。

在現有的“以藥補醫”的模式下，不少醫生更重視的是如何開出更多的藥，而對用藥合理性關注較少，而為了開辟市場，醫藥企業契合醫院和醫生的需求，使出各種不正當營銷手段，醫藥代表滿醫院跑，更使得用藥合理性成為空談，導致了惡性循環。而打破這一惡性循環，則需要醫務人員重視診療質量，而這正是前述的醫療服務費提高的影響結果。打擊醫藥企業的不正當營銷行為不如改變滋生這種行為的土壤，即改變醫務人員的診療行為，變開大處方盈利為依靠醫療技術的提高來盈利。這才能有望扭轉醫藥企業在醫院的不正當營銷方式，回歸醫療與藥品為患者健康服務的正確軌道上來。

3 醫療服務費對公立醫院公益性回歸的綜合影響機理

綜合以上分析，可以得到醫療服務費對公立醫院公益性影響的綜合因果關系圖，見圖3。

在圖3中，兩側的反饋回路分別表示的是醫藥企業藥品質量和基層醫療機構診療質量所受的影響，中間的五個反饋回路表達的是醫療服務費提高對患者滿意度、診療質量以及醫生的自我價值感的影響。其中，通過醫療服務費的提高降低醫務人員誘導需求的動機從而減少過度醫療提高患者滿意度是從物質角度的分析，而通過提高醫務人員對自身價值的認同感從而激發醫務人員重視診療質量提高患者滿意度進而提升醫務人員聲譽的過程是從精神激勵角度進行的分析。另外對醫生工作量和就診患者數量的影響則反應在負反饋回路中，說明提高醫療服務費對這二者起到了調節的作用，即通過自我調節，能夠使得醫生工作量和患者數量穩定在某個水平上。

通過圖3發現，醫療服務費最直接的作用是降低醫務人員對過度醫療的依賴和患者就診的選擇，這將對醫務人員積極性、醫療服務質量、患者就診數量的分流、基層衛生資源的利用率、基層診療質量和醫藥企業藥品質量的提高均有著積極意義。首先，要發揮基層醫療機構的基石作用，引導患者普通病到基層是關鍵舉措。但是我們也必須看到醫療服務費的提高對患者分流的影響具有延遲作用。因為當前我國綜合醫院就診患者普遍很多，患者的就醫行為的變化不會在較短時間內受到醫療服務費的影響，具有短期剛性特點，但患者出于自身利益的綜合考慮所做的就醫選擇在較長一段時間內會發生變化。另外，當前環境下，醫藥企業對醫生及醫院的不正當營銷行為一直或多或少的存在，而這一問題的解決也必須依靠醫生的行為選擇。醫患之間存在著信息不對稱，醫生作為患者的人，對患者有利的選擇也必須首先成為對醫生有利的選擇才能真正成為醫生愿意采取的行為。因此，讓診療質量的提高成為醫生主動的追求才是解決大處方的有效途徑，這就必須要讓醫生能夠利用自己的醫療技術通過診療質量的提高獲得應有的收益。而帶動患者分流和促使醫生追求診療質量提高的關鍵舉措就是調整醫療服務費以及允許一定程度的市場化調節。提高醫療服務費滿足了醫務人員利用技術獲得收益的經濟人的需求，進而激發醫務人員救死扶傷的自我實現需求，使得診療質量的提升成為了醫生的主動追求，促使醫患利益一致化。因此，通過醫療服務費的調節，使得醫生、患者、醫藥企業等眾多微觀個體的微觀行為選擇最終將促成“看病難、看病貴”問題的解決，實現我國公立醫院公益性回歸的宏觀改革效果。

4 結論及建議

4.1 研究結論 通過上述分析，我們得到如下結論：

①醫療服務費關系到醫務人員和患者的切身利益，對二者的行為產生直接的影響，而通過醫務人員行為的變化又影響到醫藥企業的營銷行為。

②醫療服務費的提高肯定了醫務人員醫療技術服務的價值，依靠高的醫療技術獲得高的收益是對醫務人員的正當物質需求的尊重；而得到正當物質回報的醫務人員積極追求醫療技術和診療質量的提高，進而實現職業價值和人生價值，獲得精神回報。這不僅提高診療質量，還避免了不合理醫藥費用的支出。

③醫療服務費對患者就診起到了分流作用，使得普通疾病患者進基層醫療機構就診，這不僅提高了基層醫療資源的利用率，還有助于減輕綜合醫院的負擔，一定程度上緩解了“看病難”的問題，同時不盲目追求到大醫院就診也間接節約了醫療費。

④醫務人員是醫療系統最基層最核心的力量，通過廣大醫務人員對診療質量的高要求而使醫藥企業的某些不正當營銷手段失去作用，轉變為通過藥品質量贏得醫院和醫務人員的青睞。

因此，醫療服務費通過對醫務人員、患者及醫藥企業的行為影響，有助于提高診療和藥品質量、降低醫藥費用，并引導患者小病進社區，提高社區基層醫療資源利用率，最終有助于醫療公益性的回歸。因此，我們要對“調整醫療服務費、打破‘以藥補醫’格局”的改革堅定信心。

4.2 建議 任何一項改革要獲得成效都不是單因素在起作用，雖然醫療服務費的調整對公立醫院公益性回歸具有可預期的積極作用，但這些作用的發揮還必須配合必要的保障措施。如，在改革陣痛期加強宣傳引導、完善醫院管理制度以及加強對基層醫療資源的配置。

①加強宣傳引導，保障改革陣痛期的順利度過。首先需要新醫改執行者堅定信心切斷藥品加成，提高醫療服務費。由于患者的就醫行為短期內不會立即改變，同時醫務人員對誘導需求和風險預防性檢查的行為也不會立即改變，因此，醫療服務費的提高短期內會使得患者的綜合醫療費用有所提高。但隨著改革作用的逐漸顯現，過度醫療減少、診療質量提高以及用藥合理性加強，加之醫療保障的作用，患者的綜合醫療費用將趨于合理。為了順利度過改革陣痛期，在提高醫療服務費的同時一定要加強輔助措施的執行力度。如，加強宣傳，讓醫患雙方都能正確認識其目的和意義，將醫療服務費按合理比例納入醫療保險等。

②完善醫院管理制度，創造醫務人員發揮價值的良好環境。醫療服務費是醫務人員的技術勞動價值的體現，因此在醫院管理制度上就必須將醫務人員的技術服務與報酬掛鉤，回歸到依靠自身醫療技術獲得高額收益的正確軌道上來。另外，醫院及相關部門也必須通過制度對醫療風險責任進行合理界定，成為醫務人員堅強的后盾，讓醫務人員無后顧之憂的去救死扶傷，沖鋒陷陣，而不是因為醫療的高風險和不確定性而選擇自衛性醫療措施。切莫讓不合理的管理制度成為醫務人員明哲保身背離醫療公益性的始作俑者。

③重視對基層資源的配置，引導患者在不同級別醫療機構間分流。醫療服務費對患者就診選擇起到了推動作用，而拉動作用則要靠基層醫療機構的優質服務。只有這樣，才能增強患者對基層醫療機構的信任，主動選擇到基層就診。否則提高醫療服務費只會成為阻礙普通病患者獲得高質量醫療服務的門檻，這絕非改革的初衷。而我國醫療資源呈現不合理的倒三角結構，廣大的社區醫院以及鄉村衛生院高質量醫療資源少，診療質量低。因此要發揮基層醫療機構的基礎服務作用，就必須增加對基層的醫療資源和人力資源的投入，通過醫療資源在各級醫療機構的合理配置和對患者就診行為的引導，才能促使我國不同級別醫療機構間形成合理的分工與協作機制。

5 研究局限及展望

本論文從醫療服務費的調整這一角度入手，探究了醫療服務費對醫務人員、患者及醫藥企業行為的影響，從而闡釋了醫療服務費對公立醫院公益性回歸的直接和間接的作用。本論文主要存在兩個局限，這需要未來的進一步研究。

第一，醫療衛生系統是一個復雜性大系統，各種因素相互影響，錯綜復雜，但根據研究問題的需要，本論文并未立足于整個醫療系統，然而要發揮醫療服務費調整這一核心改革措施的成效，還必須有更多的保障措施，這就需要從醫療衛生大系統出發進行分析，這將是未來需要進一步研究的問題。

第二，本論文應用系統動力學的因果關系圖僅對醫療服務費的影響方向進行了邏輯分析，從定性上闡釋了本論文要研究的問題，然而涉及到影響程度則需要進行定量研究，即進一步地應用系統流圖和數據仿真進行分析，這也是未來需要研究的問題。

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篇13

瑞典有一名叫斯特萬?阿累尼烏斯的人,他根據自己對溶液導電性的研究,提出了關于溶液的電離假說。為了尋求理解與支持,阿累尼烏斯把自己的論文寄給范霍夫。

身處異國的范霍夫一口氣讀完了這位年輕人的論文,馬上領會了阿累尼烏斯的基本觀點,并且受到極大啟發。范霍夫豁然開朗,他認為,如果溶液中的電解質確實分解為帶電原子即離子,那么溶液中的粒子數就會增多。由于粒子撞擊半透膜隔層而引起滲透壓,就很容易理解測量壓力為什么會高于計算壓力值。范霍夫隨即撰寫了關于電解質溶液滲透壓的文章,發表在斯德哥爾摩。

1901年12月10日,范霍夫來到斯德哥爾摩,在瑞典科學院舉行的隆重的授獎儀式上,發表了演講,他著重講到了關于溶液的理論方面的科學成就。范霍夫成為世界上第一個諾貝爾化學獎的獲得者。

您好!我是一名基層的中醫執業醫師,多年前取得鄉村醫生執業證。2006,我考取了中醫執業助理證,去年又取得中醫執業證,但去注冊時卻把我的鄉村醫生執業證給注銷了。我現在取得了更高的執業證,但執業范圍卻變窄了,身為基層醫生,純粹做中醫根本無法適應患者的需求,根據《執業醫師法》,現在開西藥就是超范圍行醫。請問我是否能夠注冊為全科醫師?是否可以開西藥處方?