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1臨床資料

11病例資料：我院2011年6月至2012年6月非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術患者共27例，發生血管麻痹綜合征3例。3例患者均為男性，年齡58～72歲，心功能Ⅱ級1例，心功能Ⅲ級2例，3例冠心病均經冠脈造影確診，左室射血分數LVEF 40%～55%，術前均有口服倍他樂克 及開博通史，伴高血壓3例，伴糖尿病的1例。

12結果：3例患者術后無其他并發癥出現，經積極治療均好轉出院，出院隨訪6個月，隨訪期內無急性心血管事件發生。

2護理

21病情的觀察及護理：患者轉入監護室后即監測心率、血壓，血氧飽和度等。嚴密監視心電圖波形，注意ST段、T波改變了解吻合血管再通情況，觀察有無心律失常；每班對比有創血壓和無創血壓，及時校零保證數據準確；測量CO、CI、PCWP、CVP 1次/小時并記錄，出現如下符合血管麻痹綜合征血流動力學特征變化和臨床表現時[2]。（1）術后 6小時內嚴重并持續存在的低血壓，平均動脈壓（MAP）100次/ 分；（3）肢體末梢毛細血管充盈好，氧飽和度正常100%，尿量偏多或正常；（4）體循環血管阻 力降低，外周血管阻力指數

22血管活性藥物應用護理：3例患者均一經診斷，立即給予09%氯化鈉注射液50ml+去 甲腎上腺素8mg以0ml/h～5ml/h靜脈泵入。3例患者應用去甲腎上腺素后，患者外周血管阻力 逐漸上升。當平均動脈壓維持在80mmHg以上后減停去甲腎上腺素，平均用藥12小時。去甲 腎上腺素迅速收縮血管提升灌注壓，有效糾正血流動力學高排低阻現象，而對心率或腎血管 無顯著作用，因此為首選血管收縮藥；使用劑量為200～600ng/（kg·min）。腎上腺素與去甲腎上腺素類似，但其加快心率作用明顯，為次選。大劑量多巴胺在早期不僅無效，還強烈收縮腎血管損害腎功能，但當在上述藥物逐漸減量時，可加用多巴胺8～10μg/（kg·min）逐漸過渡[2]。精氨酸血管加壓素和NO阻斷劑亞甲藍在國外已有應用 ，對去甲腎上腺素和去氧腎上腺素耐藥的患者可能有較好的治療效果[4]。大劑量使用去甲腎上腺素，藥物濃度大，術后使用中心靜脈通路，藥物到達心臟的時間短， 起效快，藥物中斷會破壞循環功能暫時的穩定，有些患者對血管活性藥物特別敏感，極微量的變化或極短時間的中斷即引起血壓、心率的大幅度波動，出現一過性的不適，甚至危及生命，故要建立微量泵專用通路，確保暢通無阻，勻速用藥維持血流動力學變化。準確計算藥物注射完畢時間，藥物提前30分鐘配置，放入4℃冰箱待用，更換藥物時要快，將抽好的去甲腎上腺素用雙泵或三通旋轉法進行“泵對泵轉換”，防止藥物中斷注射時間過長，同時嚴密觀察患者的生命體征變化。

23出入量管理：由于血管麻痹綜合征的特殊病理生理變化，目前不主張補充過量的液體，以避免因輸入大量血液、膠體及晶體溶液，導致肺水腫甚至呼吸衰竭，而延長呼吸機使用時間。呼吸衰竭導致多臟器功能衰竭是血管麻痹綜合征常見死因，控制輸液速度，嚴格控制出入量，減輕心臟負荷，維持血流動力學穩定。尿量的多少為治療是否及時，有效的簡易指標，本組患者均使用精密集尿器，監護室護士記錄每小時出入量，觀察尿量、尿色，保持尿量在2mL/（kg·h）以上，發現異常及時匯報醫生。

24呼吸道護理：非體外循環術對患者呼吸功能影響較小，一般麻醉清醒后即拔管，帶 管時間8～12小時，監護室滯留時間48小時。3例患者氣管插管帶管時間和監護室滯留時間明顯延長，帶管時間平均為36小時，監護室滯留時間平均為64小時。患者較長時間應用呼吸機，加強呼吸道管理至關重要，妥善固定氣管插管，根據病情及時氣管切開。吸痰前解釋工作，取得患者的合作，吸痰前后給予純氧3～5min，并用簡易呼吸囊充分膨肺，以提高氧儲備，吸痰時負壓不宜過大，時間不宜過長（一次吸痰時間不超過15s），吸痰過程中，注意觀察分泌物的量、性質，必要時予痰培養，并嚴密觀察有無缺氧癥狀進行性加重，如有應暫停吸痰，予純氧吸入。保證呼吸道良好溫濕化，防止痰液結痂。嚴格無菌操作，預防呼吸機相關性肺炎的發生。3例患者均無肺部并發癥發生。

3小結心臟術后血管麻痹綜合征病因和發病機制仍不明確，一般觀點認為是嚴重的全身炎性反應的 表現，體外循環是造成全身炎性反應的主要原因。非體外循環手術雖然避免了體外循環的致 炎因素，但手術創傷、失血或輸血、低溫[5]等都有可能導致全身炎性反應。有研 究表明，術前應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、肝素、鈣通道阻滯劑是心臟手術后發 生VS的獨立危險因素[4]；郭曉綱等[6]認為術前患者的LVEF

參考文獻

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1.2核心思想循證醫學的核心是應用高質量的臨床研究證據，對病人的病情及其醫療做出評價時，要充分利用當前的最佳證據，通過系統研究將個人的經驗和獲得的最佳外部證據融為一體。

1.3循證醫學與傳統醫學的區別循證醫學與傳統醫學最大的區別在于臨床醫師在制定醫療決策時既重視已有的個人臨床經驗，同時又強調采用現有的、最好的、客觀的研究依據，兩者缺一不可。

2醫學圖書館員在EBM中的作用

2.1指導醫師正確利用圖書館首先是普及用戶教育，讓每一名讀者了解館藏，掌握檢索文獻信息的技能，其次是沖破傳統觀念，改進服務方式，變被動為主動，只有這樣，圖書館才能吸引愈來愈多的讀者(或用戶)，真正成為醫教研的文獻信息保障中心。

2.2為醫師提供EBM的證據來源EBM的證據來源非常廣泛，包括數據庫、醫學期刊、論著等。主要來源：一是CorchraneL圖書館；二是最好證據(bestevidence)資料庫：三是重要的醫學數據庫；四是其他有關EBM的專著指南等，醫學圖書館應重視對上述資源的開發，使之在臨床實踐中充分發揮作用。

2.3捕捉最佳信息，搞好情報服務工作如今不少國家將醫院圖書館員稱之為臨床醫學圖書館(clinicalmedicallibrari-an，CML)，他們的工作主要是為管理病人的臨床醫師提供高質量的有關病癥的特定信息，還要經常與臨床醫師一起參與巡查病房，參加一些有關的會議及其他活動，在參加病房巡查和平常的討論會上，所獲得的醫學知識及相關信息，能夠幫助圖書館員有效地了解、分析臨床方面的各種特殊問題，并以高質量的情報服務幫助臨床醫師妥善解決問題。

3循證醫學對醫學圖書館員的要求

3.1熟練掌握EBM的知識應率先學習EBM的原理和方法，了解EBM的一般知識，參加EBM的各項培訓和研究，充分發揮圖書館員的專業技術作用，此外，還應及時提供最新EBM培訓班信息。

3.2具備良好的專業知識在電子時代，醫學圖書館員需要具備的專業知識如下：一是醫學知識，包括基礎醫學、臨床醫學、預防醫學及中醫學知識；二是圖書館學、情報學的基礎理論與基本技能；三是公共外語，圖書情報外語及醫學專業外語知識；四是醫學信息相關學科與新興交叉學科知識；五是信息技術知識。

3.3為臨床醫師講授信息檢索的方法與技巧為了推動循證醫學實踐，圖書館應舉辦CochraneLibrary數據庫的使用方法及其他相關信息檢索技術的培訓班，使全院職工尤其是臨床工作人員充分掌握臨床循證醫學的思想和方法，掌握證據檢索的技巧，提高他們的循證醫學意識和科研素質。

3.4參與信息篩選及其質量控制圖書館員今后的服務重點不僅僅是尋找信息，而且是在獲得最好的信息后，發現解決問題的答案，并從眾多可用信息中辨別文獻的質量，篩選出切題合適的文獻為臨床醫師和衛生決策者服務。

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dicine，EBM）。循證醫學是指遵循證據的醫學，提倡在個人經驗、患者的需求和

已存在的客觀科學依據基礎上作出醫療決策，倡導根據個人臨床經驗和研究依據處

理病人［1］。是負責、明確、明智地利用現有的最好證據來決定不同患者的診治

措施［2］。其核心思想是醫療決策（即病人的處理，治療指南和醫療決策的制定

等）應在現有的最好的臨床研究依據基礎上作出，同時也重視結合個人的臨床經驗

。按EBM的定義，臨床實踐應有科學依據，強調按證據辦事。循證醫學中的證據主

要指臨床人體研究的證據，按質量和可靠程度可分為五級（可靠性依次降低）。一

級：所有隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrials,RCT）的系統評價/Meta

分析。二級：單個的樣本量足夠的RCT結果。三級：設有對照組但未用隨機方法分

組。四級：無對照的病例觀察。五級：專家意見。在治療方面，國際公認大樣本R

CT和RCT的系統評價（systematicreviewSR，或Meta分析）結果是證明某種療法

的有效性和安全性最可靠的依據（金標準）。但在沒有這些金標準的情況下其他非

隨機對照試驗的臨床研究及其SR也可作為參考依據但可靠性降低。SR是按照特定的

病種和療法，全面收集所有相關、可靠的RCT并進行科學的Meta分析從而得出綜合

可靠的結論，即這種療法究竟有效、無效或還需進一步研究。目前發達國家已將S

R和RCT作為制訂治療指南的主要依據。經驗醫學向循證醫學的轉變是21世紀臨床醫

學發展的必然趨勢，將循證醫學中的理論和方法用于體外循環（CPB）中，能使CP

B的實施更科學、更安全、更客觀。

按照循證醫學的基本精神，為了保障臨床醫療決策的科學性，要求醫生將臨床

經驗和科學依據結合起來，通過以下5個不同的步驟得以實現：⑴針對具體病人提

出臨床問題，在CPB中就是CPB實施方案的選擇；⑵根據以上的臨床問題與專業，

不斷學習新知識，然后有效地檢索、搜尋回答有關問題和最可靠的證據，如通過C

ochrane國家圖書館（目前全世界共有13個國家15個中心5000多人參加Cochrane協

作網，成立了40多個綜述組，開展了200多項系統綜述。發表了心血管疾病、腫瘤

等方面的系統綜述，指導了臨床和預防決策實踐。通過電子郵件、光盤、軟盤、因

特網發表Cochane系統評價數據庫資料—CocheraneLibray［3］）、MEDILINE等進

行檢索；⑶批判地評估新研究成果，對所獲得的證據進行真實性和臨床實用性的

嚴格評價；⑷將真實可靠的研究結果用于指導具體病人的處理；⑸對應用的效果

進行再評價［4］。

今天的CPB，以傳統經驗為主，高年資傳低年資，根據以往的個人經驗再加上

教科書和醫學期刊上零散的研究報告為依據來處理病人。其結果是一些真正有效的

方法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用，如：改良超濾，洗血球機的應用，溫

血灌注等。一些實踐無效甚至有害的方法因理論上推斷可能有效而長期廣泛使用，

如CPB中某些常規藥物的使用。循證醫學實踐即重視個人臨床經驗又強調采用現有

的最好的臨床證據，兩者缺一不可。而這種研究的依據主要強調臨床研究證據，循

證醫學的醫學模式對CPB方案的選擇和實施將產生極大的影響，它可以促進CPB設計

科學化，促進CPB的發展，提高CPB從業人員的業務素質，緊跟科學發展水平，促進

CPB的研究，以解決不斷出現的臨床難題。我們要積極參與到從經驗醫學逐漸向循

證醫學轉變的變革中去。

雖然循證醫學的觀念和方法并不是今天才提出來，但是醫學界卻并沒有給予應

有的重視，灌注師也很少注意臨床證據，在工作中，還很難擺脫那種以經驗和推論

為依據的模式。循證醫學主張某一行為的正確與否，應該用其結果來衡量，在CPB

中，應注意停機后的效果，病人手術后恢復好，恢復快，CPB對機體的副作用小、

破壞少，才是有效的最佳的CPB方法。

循證醫學的實施并不是對以往的經驗醫學模式的全盤否定，它作為一種新的方

法與標準決不能代替傳統的基礎訓練與學習。如果忽視個人的臨床專業技能和經驗

，臨床實踐將有被外在證據左右的危險，因為再好的證據也不一定適合或適用于某

一具體病人，應該對研究對象研究方案、研究結果進行辨證的分析和評價。結合具

體病例采用有效合理實用和經濟可承受的證據。如果沒有適時使用當前最好的研究

證據，臨床實踐就將有陳舊過時、弊大于利乃至危及病人的風險。循證醫學并非要

替代臨床醫生的技能和經驗，而是以此為基礎，將醫生的臨床經驗與當前最好的證

據相結合，促進其發展和更加完善。因此，我們應該辨證地對待循證醫學［5］。

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2循證醫學的意義

2.1循證醫學的必要性隨著醫學的迅速發展,每天均有許多醫學,有許多新的科學證據產生。層出不窮的臨床科學證據,只有被臨床醫生熟知和應用,才能對疾病的診治產生重大影響。但由于傳統醫學解決臨床問題的局限性造成某些療法雖有充分證據證明有效,卻長期未被采用(如心肌梗死的溶栓療法在20世紀70年代已有多篇文獻證實有效,卻在80年代末才被廣泛應用);另一些療法根本無效,甚至有害,卻長期應用,例如利多卡因預防急性心機梗死后的心律失常,從疾病的病理生理推測,心肌梗死者發生室性心律失常是猝死的重要危險因素,因此,不少人認為有充分理由對急性心肌梗死者應用抗心律失常藥物,但是隨機對照試驗的結果證明,本論文由整理提供雖然抗心律失常藥物利多卡因可以抑制心律失常,但增加了病人的死亡率,對病人無益。另外一個例子是β2受體阻滯劑,該藥長期以來被認為其減弱肌力的效應對心衰的病人是有害的,而事實表明該藥能降低充血性心力衰竭病人的病死率。隨機對照試驗使我們得以正確評價現有某些治療的療效及不良反應。

2.2可獲得性雖然每天的臨床工作需要正確的信息即科學證據來指導,卻常常難以獲得,大多數情況是沒有時間查尋:第一,有人統計,如果我們平均每天讀19篇新文章,需要1年時間才能將本領域的進展看完,而實際上許多人花在看書上的時間十分少。第二種原因是教科書知識陳舊,隨著畢業后工作時間的延長,知識越來越老化,尤其是對新藥的應用等。常規的繼續教育項目對臨床實踐幫助不大,需要學的東西不一定在繼續項目中學到。第三個原因是手邊雜志種類、數量有限,不知如何查到急需的必要信息。循證醫學有助于培養當代醫生通過不同的臨床學習方法,自己進行系統綜述,為他人提供最佳證據。還可以查尋他人進行循證醫學研究的結果,如目前已出版的《循證心臟病學》、《循證胃腸病和肝病學》等著作,以及《循證醫學雜志》和Cochrance圖書館系統綜述等都可以應用。

3循證醫學實施的步驟

主要包括三個方面,首先是找什么證據,如何提出臨床問題;第二,如何發現證據,如何決定所要尋找的資料來源及如何有效地使用它們;第三,用這些證據做什么,如何迅速測定已找到證據性可靠性、正確性和應用性,以及如何解決臨床問題。具體講可分下面5個步驟:

3.1確定一個需要回答的問題將在診斷、治療、預防、預后、病因等各方面的臨床情況轉換為一個可以回答的問題形式。這些問題包括①臨床表現:如何正確獲得和解決從病史及體檢中發現的問題;②病因:如何確定疾病的原因;③鑒別診斷:當考慮到臨床病變的可能原因時,如何根據發生的可能性、嚴重性和可治療性進行排隊;④診斷試驗:為了肯定或排除某一診斷,在考慮診斷試驗精確性、正確性、可接受性、費用、安全性的基礎上,如何選擇診斷試驗并解釋其結果;⑤治療:如何選擇對病人有好處而無害處的治療手段,從效果及費用來決定是否值得采用;⑥預后:如何估計病人可能產生的臨床過程以及可能產生的并發癥;⑦預防:如何通過確定和改變危險因素來降低疾病發生的機會,如何通過篩檢早期診斷該病;⑧自我提高:如何保持知識更新,改進醫療技術,進行更好、更有效的臨床實踐。

3.2尋找回答上述問題的最佳證據,收集有關問題的資料根據上述問題,采用各種手段包括上網、圖書館檢索、會議資料和專家通信等,寫下與需要回答的問題有關的最好證據。

3.3評價證據的正確性和有用性以及作用的大小和臨床上的實用性在評價時常根據性質分為4個等級:A級:設計良好的隨機對照試驗;B級:設計較好的隊列或病例對照研究;C級:病例報告或有缺點的臨床試驗;D級:個人的臨床試驗。

3.4在臨床上實施這些有用的結果在實施前要考慮回答以下3個問題:①資料提供的研究結果是否正確可靠;②結果是什么;③這些結果對處理自己的病人有無幫助。

3.5對所做的工作進行評價估計在實施以上1～4步時的效力和效果,以便在下一次實施中加以改進。

4循證醫學的局限性[5,6]

循證醫學的模式尚有許多不足和局限性,有待完善:①每一臨床試驗都有明確和嚴格的病人入選和排除標準,試驗結果僅適用于一定范疇的特定疾病人群,并且大多數臨床試驗選擇的是病情相對穩定和程度偏輕的病人,因而不可將某一試驗的結果不加限定的在同一類病人中推廣應用。②在入選的試驗疾病人群中也有不同臨床情況,如不同病因、不同嚴重程度,合并用藥等情況的不同亞組,他們在同一干預手段獲益或有害的程度不同。例如,溶栓藥物與安慰劑對比,前壁心肌梗死病人死亡率下降幅度大于下壁心肌梗死病人,而非Q波心肌梗死亞組未見獲益。CN;mso-bidi-language:AR-SA">整理提供③臨床試驗對病人觀察和隨訪時間較短,難以評價遠期療效。④大規模臨床試驗耗資費時,臨床上大量實際問題缺乏證據,即“灰區”。臨床醫生不可能等待所有臨床試驗完成后才決定病人的治療方案。⑤循證不排除經驗。臨床試驗僅在宏觀上明確疾病防治對策,但在醫療實踐中診治每一個具體病人仍需醫務人員個體化的估價治療手段對病人的獲益/風險比,確定治療方案,并在長期醫療實踐中不斷積累經驗。積極推廣普及循證醫學的概念,積極參與國際大規模多中心臨床試驗,更多組織我國的臨床試驗,是我國疾病防治研究與國際接軌,走向世界的關鍵,將循證醫學的模式和重要臨床試驗的結果及時介紹給我國廣大專科和全科醫生,對于提高臨床醫療水平具有重大意義。超級秘書網

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循證醫學是一種科學化的臨床醫學觀，其思想和嚴格的方法學為臨床研究提供了新思路。它提倡的隨機對照試驗及系統評價等對臨床醫療產生重要影響。中醫內科教學期是中醫醫學生向準醫生轉變的關鍵階段。此前，他們已經經歷了2～3年的中、西醫基礎課程的學習，以及醫學統計學、網絡與信息技術的訓練，具備較好的知識結構和較強的接受能力。利用循證醫學的原理和方法科學嚴謹地設計臨床試驗方案，在臨床上依據最新、最佳的證據來選擇干預措施，是中醫醫師應該具有的素質和能力。因此對中醫醫學生進行循證醫學教育具有重要的意義。

2、在教學中實踐循證醫學

2.1前期教學重視引入循證醫學的理念：循證醫學實踐的基礎是高素質的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構成。教師首先將循證醫學理念融入課堂教育，介紹循證醫學的產生背景及發展過程，幫助他們從思想上認識循證醫學的優勢，引導學生如何將循證醫學與中醫內科學習實踐聯系，重點是了解循證醫學的基本理論和精神，初步了解循證醫學實踐的一些基本步驟，包括如何檢索證據，如何評價及應用證據。同時強調學生加強對流行病學、文獻檢索以及中醫基礎理論等基礎課的學習和應用。

2.2中期教學利用循證醫學的模式尋找中醫證據：將循證醫學的理念在前期教學中逐漸讓學生接受，在學生掌握循證醫學的基本方法基礎上，中期教學中按循證醫學的原則，強調按證據辦事，而證據就是已有的研究結果。目前，中醫學的證據有三類。第一類是四大經典，尤其是《黃帝內經》、《傷寒雜病論》，基本上是現在中醫學證據當中最基本也是最重要的證據。第二類是四大經典之外的醫學著作。第三類證據是按照現代科學思維方式研究所得到的臨床證據。逐漸培養學生在中醫內科學習和臨床見習實踐中重視證據質量的意識和運用證據的能力。

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(一)美國的基于科學的教育。1996年，美國國家研究委員會制定《國家科學教育標準》，影響美國各州的學習標準與標準化考試。2002年，美國頒布《2001年有教無類法案》，支持中小學的“基于科學的教育改革”［3］。為美國開展循證教育學奠定了基礎。

(二)英國的循證教育學。劍橋大學教授DavidH．Hargreaves于1996年在“年度教師培訓機構講座”上，發表題為“教學作為基于研究專業的可能性和前景”的系統研究，它是英國循證教育學興起的標志性文獻［4］。

(三)英美教育界的異見。劍橋大學教授DavidH．Hargreaves的演講否定當時整個英國的教育研究狀況。持異議者也不見少，其中以英國開放大學的MartynHammersley教授與埃克塞特大學的GertBies-ta為代表人物［5-6］。《美國有教無類法案》頒布后，批評聲不絕于耳，認為法案過度僵化而犧牲完整的通識教育，更為人詬病的就是標準化測驗，誤導學校走上應試教育的歧路。

(四)循證教育學的發展。經調查發現，2011年全國四年級學生的閱讀評分與2009相比無改變，但高出1992年4個百分點;八年級學生平均閱讀評分高出2009年1個百分點，高出1992年4個百分點［7］。反對者認為，視為金標準的隨機對照試驗不可作為惟一的研究標準。美國學者Whitehurst提出教學智慧與實證依據平行的“基于依據的教育”的基本框架，使循證教育學框架日趨完善［8］。可見，美國的“基于科學的教育”與英國的“循證教育學”存在差異。

三、國外循證教育學的現狀

(一)文獻計量分析。在ERIC教育文獻庫中，檢得循證教育學文獻3940篇。其文獻分布曲線在2004年后驟然上升并呈持續態勢(見附圖)。說明循證教育學已受到國際教育界的高度關注。

(二)學者。荷蘭醫生CeesVanDerVleuten是首位發表循證教育學者，而英國的DavidHHargreaves是首位提出循證教育學學科建設者。英國杜倫大學RobertCoe教授于1999發表的“循證教育學的宣言”，對奠定英國的循證教育學起了重要的作用［9］。

(三)著作與期刊。在Google引擎中的“圖書”欄中檢得循證教育學專著共359部，大部分出版于2009年之后。比較突出的是JohnHat-tie領銜新西蘭研究團隊編寫的《可見的學習》與美國RobertJ．Marzano領銜編寫的的《有效的課堂指導》。在ERIC文獻庫中，檢得文獻438篇，主要集中于20種期刊。其中收錄該類文獻最多的期刊是《ResearchonSocialWorkPractice》，影響因子最大的是《AmericanPsychologist》。

(四)專業網站。英美有關循證教育學的著名網站有:美國的WhatWorksClearinghouse、美國的BestEvidenceEncyclopedia、英國的CenterforEvaluationandAssessment、英國的CoalitionforEvi-dence-basedEducation等。

(五)循證教育研究的成果。美國學者RobertJ．Marzano運用薈萃分析方法，證實10種課堂教學方法呈高效應值(見附表)。新西蘭學者JohnHattie顯示，受許多國家政府青睞的多種干預措施實際上效應值低而成本高。

四、國內循證教育學展望

結合本系統循證醫學的成敗之鑒，對我國開展循證教育學的三個層面提出如下建議:

(一)決策者。1．編譯循證教育學專業詞匯表:編譯專業詞匯表，旨在要求學科帶頭機構能對該學科的本體概念了如指掌。2．確定我國循證教育學工作模式:循證教育學的工作模式迄今尚未得到統一認識。3．創建循證教育學文獻數據庫:創建教育研究文獻庫，是隨機對照與薈萃分析的絕對必需的外部條件。4．抉擇國家級教育擬定方案:首先要確定當前我國迫切需要解決的是哪些問題，然后才能有的放矢地開展循證教育學。

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[Abstract] Chronic disease management is one of the most important work of health management， and is also the most important practice in public health and the research hot spot in health information technology field. Through recognizing the difference between evidence-based public health and evidence-based medicine to understand the common needs of chronic disease management and evidence-based public health， and consider the application value of evidence-based public health in chronic disease management to explore the application of evidence-based public health in chronic disease management practice， and to provide a more favorable basis and advice is for the construction and improvement of the system.

[Key words] Health management； Evidence-based public health； Chronic disease management； Application value

自1992年加拿大McMasterdaxue大學循證醫學工作組首次提出循證醫學（evidence-based medicine，EBM）至今天20余年間，循證思想日趨深入和廣泛傳播，循證醫學已逐漸發展成為一門以臨床醫學、臨床流行病學和醫學信息學相互結合的新的交叉學科， EBM的興起是從經驗性醫學向基于客觀證據為導向的當代醫學轉變的重要節點[1]。從1997年，EBM理念擴展到公共衛生領域，產生了循證公共衛生或循證衛生保健（evidence-based health care，EBHC）的全新概念[2]。隨著循證醫學在臨床醫學領域的發展，公共衛生工作者也逐漸意識到利用循證醫學的思想解決工作中存在的問題的必要性，公共衛生領域的循證實踐應該建立有自己工作特色的理論和方法[3]。

1 循證公共衛生與循證醫學的區別

1.1 背景

任何一個學科的誕生都是在當時社會的發展需要下應運而生。從傳染病等單因素疾病到腫瘤、糖尿病和心腦血管疾病等多因素的慢性病，從疾病到健康再到宏觀健康管理模式，從社會-心理-生物-環境的醫學模式到醫學信息爆炸態勢，這些背景均孕育了將傳統經驗醫學上升到遵循證據的醫學科學，以嶄新的臨床思維模式來解決臨床、醫學教育、預防醫學、醫療衛生決策等諸多領域的問題。人們開始重視證據作為循證醫學的靈魂，關注臨床診療的方法、標準的安全有效性。加拿大著名流行病學家David定義循證醫學為慎重、明智、準確地應用所能得到的最佳研究證據來選擇對患者最有效的治療方法[4]，因此研究證據、醫生臨床經驗、技能和患者的意見、意愿共同參與臨床決策是EBM的核心思想。流行病學作為方法學，提供幫助開展科學研究，生產證據和評價證據可用性的手段。發現、評價和應用當前最佳的證據來制定臨床和保健決策的實踐過程則是循證實踐（EBP，evidence based practice），有研究[5]認為這些均需要運用流行病學的眼光和思路來研究和應用基礎研究、臨床實踐和公共衛生的經驗與發現。目前，循證醫學的原理貫穿于各項臨床指南，臨床指南對預防醫學尤其重要，因為它不僅僅是影響各級醫生做臨床決策，還有助于告知大眾人群有效的衛生政策。

1.2 定義

循證醫學又被Q為實證醫學和證據醫學，其核心理論觀點認為所有的醫療決策都應基于現有的最好的臨床研究，同時也要結合醫生的臨床經驗和技術水平、患者的實際狀況以及意愿[6]。循證公共衛生是遵循現有最好證據制定公共衛生項目和宏觀衛生政策的決策模式，減少甚至消除無效的、不恰當的、昂貴的和可能有害的衛生實踐，保證公共衛生決策基于科學證據并有效實施[7]。伴隨循證醫學的演變和實踐，凡涵蓋“應用科學推理的原則（包括系統地使用資料和信息系統），合理應用行為科學的理論及項目計劃的各種模式，來制定、執行和評估有效的公共衛生項目和政策”[8]，均在循證公共衛生的范疇內，可以說循證公共衛生的定義比循證醫學要更廣泛，尤其公共衛生項目旨在改善整個人群或某一高危人群的健康的結構性干預。

1.3 循證方法

循證醫學和循證公共衛生的主要區別還在于循證方法的明顯不同，針對臨床藥物和診療程序的研究通常依靠對個體進行的隨機對照臨床試驗，在科學意義上，這是最嚴謹的流行病學研究；而公共衛生干預很可能依靠橫截面研究、板試驗性研究和時間序列分析，觀察性研究，這些研究有時會缺乏比較組而影響到某些干預的證據質量。關于“循證”在公共政策制定領域中的應用，均是表達這樣一種期望，公共政策的制定必須有據可依，最大限度地降低政策制定者的主觀隨意性。資源不足和政治的壓力是把雙刃劍，可以作為忽略證據的借口，也可以成為循證實踐的動力[9]。在過去的半個世紀，隨機對照醫學臨床試驗的數量大約開展了一百萬之多，即使如此，現代醫學大多數治療的有效性仍未得到證實，相比較而言，公共衛生領域的干預有效性的研究數目遠比臨床試驗數目少。另還有區別在于人群研究從干預到結果常常需要較長的時間，而且在實行干預時，公共衛生領域人員比醫學專業人員接受正規訓練（行醫執照等專業資格證書）要弱，很多沒有標準認證（很少數是在流行病學、健康教育方面接受過正規訓練），而訓練又是多樣化的。最終做出決策時，公共衛生的決策是由觀點各異的人組成的團隊做出，醫學專業的決策通常由一名醫生來決定。公共衛生和醫學的特點不同，使循證醫學、循證公共衛生在證據類型、質量、范圍、時限等方面有所不同，如：社區預防服務指南的制定者在評價干預有效性時既需要考慮研究設計，又要考慮研究執行情況；目前，減少吸煙的干預最終也許可以降低肺癌死亡率，但需要幾十年的時間來評價這個遠期終點等[10]。

總之，實施循證醫學是循證醫學的最終目標，逐漸淘汰那些無效的防治方法，減少或杜絕新的無效措施被引入醫學實踐，不斷增加醫學實踐中有效的防治措施比例，提高醫療衛生服務的質量和效益，實現安全、有效地醫療服務，節省寶貴的醫療衛生資源[11]。增加循證公共衛生的應用是循證公共衛生的最終目標，即使用證據進行決策，循證決策時基于可能的最佳科學證據，使用正確的理論和系統的項目計劃方法，遵循正確評價原則，開發和進行有效的干預，多層次、多學科聯合解決問題[12]。

2 慢性病管理和循證公共衛生的共同需求

卡爾?薩根（Carl Sagan）：如果我們不尊重證據，我們在追求真理時就沒有什么回旋的余地。重視證據是循證公共衛生的靈魂。而當今社會，公眾和媒體對健康問題都十分關注。為了有效利用有限的衛生資源來使人們達到最大的健康效果，健康管理應運而生，它是一個對個體或者群體健康進行全面監測、分析與評估，提供健康咨詢和指導，并對健康危險因素進行干預的全過程管理。要想成功開展健康管理，很大程度上需要獲得并依賴當前疾病診斷、治療、預防方面的最佳證據，根據個體患者或人群的特征及所處的環境以及現有的醫療衛生資源來制定相應的干預措施。這就強調了健康管理工作過程中應該以事實和證據為依據，同時注重后效評價和成本效果分析，從而提高決策的科學性和質量[13]。

慢性病管理或慢性病防治是健康管理最重要的內容之一，它包括建立健康檔案、確定與慢性病發病相關危險因素條目以及指導慢性病干預（三級預防），選擇對慢性病患者預后安全有效的干預措施，同時要通過評估慢性病患者需求、分析其成本-效益制定出最適宜的慢性病患者干預方案。整個過程都需要建立在EBM提供的科學證據基礎上，遵循EBM證實的防治最佳證據原則，重視EBM科學尋找及合理利用科學證據的思維方法來指導整個慢性病管理[14]。

3 循證公共衛生在慢性病管理中的應用價值及途徑

3.1 應用價值

慢性病管理是一個復雜的過程，往往受多方面因素的影響，所以慢性病的管理不可能完全依據現有的科學證據來操作，因此就需要建立在注重科學證據的理念上，盡可能檢索和評價本領域內的相關證據，結合實際情況，指導慢性病管理的全過程。

在慢性病管理的公共衛生和臨床實踐中，決定何時采取何種政策或項目進行干預，何時進行干預并非一件簡單的事情。流行病學不是循證，它是致力于研究、確認與可預防的疾病及死亡相關的危險因素。在慢性病管理中增加循證公共衛生應用，可以促使我們采取適當的公共衛生行動，增強干預傾向性，最重要的是衡量影響干預決策的因素，諸如慢性病管理中危險因素與疾病因果關系的科學性，一致性、真實性、合理性等[15]。

3.2 應用途徑

3.2.1 在慢性病管理中首先要建立健康檔案 循證的第一步就是簡明地清楚地表述將要考察和處理的問題，這里用到的循證公共衛生路徑，是系統性的方法，應當包括四個部分：流行病學數據（數據說明了什么？時間趨勢如何？是否存在高危人群等）、有P該疾病項目或政策的疑問（什么能夠解釋現有的數據？是否有有效的和經濟的干預的方法，如果不采取行動會怎樣？）、考慮解決的方案、可能出現的結果等[16]。

3.2.2 在慢性病管理中最重要的是為患者的危險因素提供真實可靠、廉價有效的干預指導方案 循證公共衛生路徑里需要對問題進行量化，用各種率和風險監測資料來進行，同時利用系統綜述文獻、風險評估、經濟學評估這些非常有用的工具來組織整理信息，從而進一步明確描述的問題，從而確認解決問題的各種項目手段并確定重點，制定行動計劃，實施干預活動，執行后，還需要評價項目或政策執行情況，再使用系統綜述和薈萃分析等評估工具進一步測量風險和干預有效性，來確認可能解決的問題的正確性，最終決定是否廣泛推廣應用或停止項目與政策[17]。

通過了解和認識循證公共衛生的基本原理，在開展慢性病管理研究中實踐中發現增加循證公共衛生的應用具有重要的價值和意義。醫學技術的進步為慢性病管理采取公共衛生行動提供了機遇，但更多的是挑戰。一方面，如果不增加應用循證方法，公共衛生中的循證決策就有許多潛在障礙和限制；對慢性病開展體檢，建立健康檔案并不等同健康管理，但它是健康管理的重要組成部分之一[18]。通過體檢數據，我們能夠得出很多重要的科學證據，為我們的臨床診療方案和個體行為干預提供相應的科學依據。增加循證公共衛生的應用，一方面注重在慢性病管理中保存醫學記錄，為長期動態觀察，評價慢性病管理都有積極作用。另一方面，如果不重視應用循證公共衛生，就不能科學、規范、有序地開展對慢性病的管理，不能很好地用科學的證據支持慢性病管理工作，開展慢性病管理研究的成果也將束之高閣，公共衛生在其中體現的益處就不能反過來轉化運用到需要的社區中去。

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篇8

作者：柏平   閆東（通訊作者）  （重慶醫科大學附屬永川醫院重慶402160）

最近幾年，隨著現代醫學發展腳步逐漸加快，循證醫學作為結合臨床醫學與臨床流行病學的新體系，被廣泛用于醫學的臨床教學中[1]。循證醫學教學能加快臨床醫學的發展速度，還可改變傳統經驗醫學模式，建立以證據為基礎的循證醫學教育模式[2]。臨床醫學中麻醉學占據著非常重要的位置，將循證醫學教育引入麻醉臨床教學中，可有效培養學生解決問題、思考問題的能力，有利于建立良好的職業思想，促進教學有效性明顯增強，為醫學生全面投入臨床工作提供良好的依據。

1麻醉學教學中引入循證醫學的優勢與步驟

1.1循證醫學的優勢

麻醉科臨床教學中引入循證醫學教育可促進學生臨床實踐能力明顯提高，可全面聯系學生臨床實踐活動以及理論知識，并在臨床工作中有效的應用理論知識，幫助學生形成全面的診斷思維，促進學生學習主動性、積極性明顯提高[3]。1）統一麻醉操作方式。通過應用循證醫學教育后能以證據作為基礎，對操作方式進行規范、統一。2）患者治療依從性明顯增加，降低并發癥發生率，使患者治療預后明顯改善。3）按照循證醫學的方式，能促進學生在極短的時間能查找到相關文獻資料，更好的服務于臨床科研工作。4）促進帶教老師知識水平明顯提高。5）及時改進教學方法以及更新教學內容。

1.2教學步驟

首先，由帶教老師按照患者的實際情況提出相關問題，供學生循證實踐；其次，學生按照老師的問題可以通過在線服務、循證雜志、與證據相關的數據庫、循證教科書等查找到最佳的證據；再次，對查找的證據進行嚴格評價，因為科學研究質量有一定的區別，內容也存在差別，因此，要對檢索文獻的合理性、可行性進行評價；最后，將嚴格評價的證據在臨床實踐中應用，確保能為患者提供更為良好的服務。

2麻醉臨床教學中應用循證醫學教育的對策

2.1加大臨床帶教醫生的培訓力度

麻醉臨床帶教老師在教學中需要將以往傳統教育模式全面改變，同時具備查詢閱讀文獻技能、豐富臨床經驗以及循證醫學知識等，能夠在書籍、相關雜志、文獻數據庫、中文生物醫學文獻數據庫、醫學文獻數據庫等查找到有關的醫療信息。因此，需要加強臨床帶教醫生的培訓工作，確保帶教醫生所掌握的知識能滿足學生學習的需求，為提高學生掌握知識的有效性奠定良好的基礎。

2.2及時更新教學內容

麻醉臨床帶教老師需要避免因循守舊的教學方式，不能只依靠自身的臨床經驗開展教學，需要積極的更新麻醉知識，在臨床教學中以“終身教育”的模式取代“終結性教育”模式，確保能夠具有不斷更新知識以及探索知識的動力以及勇氣，改變傳統機械教學的模式。另外，臨床帶教老師在了解麻醉科前沿知識的同時，對于外科發展動態以及基礎學科要積極了解，促使學生學習積極性明顯提高。

2.3及時改進教學方法

循證醫學教育模式應用在麻醉臨床教學中以提出問題—證據查找—證據分級評價—證據篩選—證據應用等為主要步驟。因此，帶教老師需要按照循證醫學的相關環節，要求學生有計劃性、有目的性地進行系統訓練。學生以及教師同時對患者進行診療、觀察，通過分析患者實驗室檢查結果、臨床體征、臨床病史等基本資料，找到本次教學中需要解決的問題，并提出針對性的診療建議。帶教老師應該讓學生講出治療的合理性以及診斷的依據，并對如何利用圖書館資料庫、中衛CNKI檢索系統、醫學檢索系統與醫學文獻分析等進行詳細的講解，確保學生對網絡醫學技術有著一定的掌握。另外，教會學生對查閱的文獻資料進行批評性評價，讓學生在臨床情境中應用相關信息，使學生采用咨詢教師、查詢課本、查詢文獻等方式找到相關證據，并查找所選擇的治療方法與診斷依據是否與其他文獻存在相同的情況，對不同方法的可行性、可靠性進行評價，最后對提出問題的答案進行綜合分析。根據上述步驟開展啟發性教學，以“授人以漁”取代“授人以魚”，對醫學生實踐行為進行規范，從而培養醫學生良好的職業行為。

3麻醉臨床教學中應用循證醫學教育的不足

相對于傳統教學來說，麻醉臨床教學采用循證醫學教育模式需要付出的精力、時間較多，若學生接受能力不強，則可能無法適應教學方式，加上需要極大占用學生的課余時間，導致學生學習其他學科的時間受到影響。若醫學教學中都采用循證醫學教育開展教學，則會導致學生應接不暇，教學質量明顯降低。加上麻醉臨床教學中應用循證醫學需要學生學習主動性較強，且具備極高的自學能力，若學生缺乏自學能力，則無法將教學效果全面體現出來。

4展望與結論

麻醉臨床教學中應用循證醫學實踐需要學生對于基本機能、基本理論、基本知識給予掌握，且要求高年資醫師、帶教老師具備豐富的臨床經驗，學生在學習時能夠主動了解世界范圍內的科學研究成果、信息以及最新資料。隨著我國現代醫學科學技術發展腳步逐漸加快，以往傳統的醫學教育意識受到各方面先進信息的沖擊，在麻醉科臨床教學中應用循證醫學教育模式是必然的發展趨勢。

綜上所述，循證醫學教育模式應用于臨床麻醉學習中，可促使學生學習前沿知識的能力明顯提高，并在臨床工作中合理應用相關理論知識，促進學生學習積極性、主動性明顯提高。另外，麻醉科臨床教學中應用循證醫學教育模式還可使醫療開支明顯減少，能有效的指導臨床醫療決策，為制定醫療決策提供良好的依據。

參考文獻

篇9

對于醫學生來說，信息素質教育的內容和要求應充分體現出醫學教育的特點。參照世界醫學教育聯合會的《本科醫學教育國際標準》[1]和我國的《本科醫學教育標準-臨床醫學專業》[2]中對信息素質教育的相關要求，醫學生信息素質教育的具體內容和要求應由以下部分組成。

2.1 信息意識教育

通過信息意識的教育要讓醫學生認識到信息以及信息素質能力在醫學實踐和研究中的作用和價值；對本學科專業的信息，特別是醫學發展前沿的信息具有敏感性；并有強烈的獲取、利用相關信息的欲望。

2.2 信息知識教育

通過教給學生信息方面的知識，讓他們了解有關信息的術語；熟悉醫學信息源，包括正式醫學信息源和非正式醫學信息源；掌握信息獲取的相關知識，包括信息檢索類型、檢索語言、檢索工具、檢索途徑、檢索方法、循證醫學證據檢索等。

2.3 信息能力教育

（1）信息需求表達能力。讓學生能正確分析課題、清晰表達并提取概念，能運用各種檢索技術制定檢索表達式，能擬訂合理的檢索策略。

（2）信息獲取能力。讓學生能根據信息需求選擇醫學信息源，使用適當的檢索方法和檢索途徑完成檢索，能熟悉使用中文生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、面向公眾的醫藥信息檢索服務系統（PubMed）獲取國內外醫學文獻信息，能熟練使用Baidu學術、Google學術、醫學和健康網站（HON）、醫源（Medcial Matrix）檢索、收集國內外生物醫學和公共衛生信息，能使用醫學參考工具書解決學習、工作中的問題。

（3）信息評價能力。讓學生能對檢索效果進行評價，能對獲取的信息的質量，特別是網上獲取的信息質量進行評價，能對醫學領域高質量學術研究成果進行評價。

（4）信息組織與管理能力。讓學生能對已獲取的、有價值的且需要保存的信息進行科學歸類存儲，建立自己的信息庫。

（5）信息傳播交流能力。讓學生能與別人共享所獲得的信息，善于與病人、病人家屬、同事、公眾進行溝通與交流。

（6）信息利用、創新能力。讓學生在信息利用中能對所獲信息進行分析、質疑、聯想、擴展，提出自己的新創見。

（7）循證實踐能力。讓學生能針對不同的循證需求，選擇、獲取最適宜的循證醫學文獻。

2.4 信息道德教育

熟悉與信息使用有關的道德、經濟、法律和社會問題，自覺遵守與獲取和使用信息資源相關的法律、規定、知識產權，自覺保護病人、同事和他人的隱私。

3 醫學生信息素質教育是一個系統工程

醫學生的信息素質教育不是僅僅局限于為學生一次性開設“醫學信息檢索與利用”課就可以完成的，而應該貫穿于醫學教育的全過程[3]，成為一個系統工程。這個系統工程應包括多個層次和階段的教育。各個層次階段的教育對象不同、內容不同、教學方法不同，所達到的目標也有所不同。

3.1 啟蒙教育階段

教育的對象是剛進校的新生。教育內容是信息和信息素質的概念；信息素質教育在培養創新型人才中的重要作用；圖書館館藏特點、布局和服務，圖書館聯機書目檢索和使用。授課方式可通過講座、實地參觀來進行。授課人員主要是圖書館員。目的是讓學生一進校就樹立起信息意識，學會充分利用圖書館為自己的學習服務。

3.2 基礎教育階段

教育的對象是本科二、三年級的學生。教學內容是有關醫學文獻、信息檢索的基礎知識；常用醫學數據庫、搜索引擎的介紹；醫學參考工具書使用。授課方式主要采取課堂理論講授、上機實習等方式進行。授課人員是文獻檢索課教師。目的是讓學生初步掌握信息檢索的知識和技術，能初步使用各種醫學檢索工具獲取所需信息，解決學習中碰到的問題。

3.3 專業教育階段

教育的對象是本科四、五年級的學生。教學內容是醫學特種文獻檢索；計算機信息檢索技術；主要醫學數據庫和搜索引擎的使用；靈活制定檢索策略、評價檢索結果；學士論文的撰寫。授課方式采用課堂講授、上機實習、研討等方式進行。授課人員除了文獻檢索課教師外，還應與醫學專業課教師、醫生相結合。目的是讓學生所學的信息檢索知識、技能得到擴展和提高。能比較熟練地運用各種檢索工具收集到國內外醫學信息，擴大自己的知識面，促進專業學習，完成學士論文的撰寫。

篇10

循證醫學小組;信息服務;實踐模式

循證醫學是20世紀新興醫學的分支學科，對促進臨床醫學科學發展有著重要的價值，被認為是為每位患者做出最佳診療決策的一種醫療模式［1］，其實質是利用循證醫學方法對臨床研究后發表的大量論文和數據進行歸納總結，為疾病的治療找出最佳證據，從而幫助醫師進行臨床決策［2－3］。循證醫學價值的實現過程是運用臨床流行病學和統計學的原理和方法，檢索、閱讀和評價相關的醫學文獻，科學地尋找能有效解決臨床問題的最新科學研究成果，并將成果用于作為臨床診斷和治療決策，從而科學地指導臨床實踐。將循證醫學應用于臨床不僅使患者獲得最科學、合理和有效的治療，也會有助于提高醫師自學效果和診療水平，培養出更加優秀的醫師［4－5］。

1傳統循證醫學實踐存在的問題

循證醫學必須通過醫學工作者的循證實踐才能實現，這就意味著醫師需要敏感地發現問題并根據問題檢索資料和評估文獻，得到現有最好的證據并應用于臨床實踐，這也是早期循證醫學的重點任務。經過20多年的實踐證明，依靠醫學實踐者自己檢索文獻、獲取證據的方式在循證醫學實踐中存在諸多問題，并不是實現循證醫學最有效的方法［6］。①隨著網絡化、數字化技術的不斷發展，循證醫學信息資源越來越豐富，同時新的診療方法和藥物制劑研究文獻也層出不窮，醫學文獻出版量每天達到8000篇［7］，但文獻質量存在良莠不齊、駁雜分散的問題［8－9］，由于檢索平臺和模式也不盡相同，這就使得在浩如煙海的文獻信息中篩選出最恰當和最優質的證據成為循證醫學實踐要解決的核心問題之一。②作為主要循證醫學實踐者的醫院醫務人員，其首要任務是將有限的時間和精力放在醫學實踐，而不是放在收集、整理和評估文獻。有調查顯示，大部分醫療實踐者更希望由專業的循證醫學評價人員或者高職業素質的圖書館情報人員進行證據檢索和評價工作［10］。③循證醫學實踐者大多沒有足夠的時間檢索文獻［11］，并且缺乏各種平臺和檢索方法技巧，無法收集和選擇循證醫學信息資源［12］，甚至無法找到循證醫學資源的出處。這種矛盾必然導致現行醫學模式仍然停留在經驗醫學的狀態，嚴重阻礙臨床實踐向循證醫學模式過渡的進程。

2循證醫學教育及實踐在國內外差異

歐美醫學生培養體系是精英式教育［13］，需要經過11年甚至更長的學制，經過嚴格的實習和資格考試才能夠成為具有處方權主治醫師［14］。在長學制的精英式教育中，醫學生需要規范地學習流行病學、統計學、文獻檢索和循證醫學方面的知識［15］，以便掌握搜索、評價醫學文獻的技能，為未來的臨床循證決策打下良好的知識和技能儲備。由于歐美就醫大多實行預約制［16］，臨床醫師每周就診量相對較少，所以除了診療工作，醫師有相對充裕的時間針對臨床問題進行循證醫學研究，以發現解決臨床診療問題的方法。在我國，醫學生在經過5年的本科學制、3年的碩士學制和3年的博士學制學習后，工作一年后，如通過臨床醫師資格考試，就可以進行臨床診療。我國醫學教育中的大多數的情況是，文獻檢索是選修課，流行病學和統計學雖然是必修課，但是學時都比較短［17］，循證醫學課程也是在21世紀后才逐漸開設［18］。這些情況使得本科學歷的醫師很難具備循證技巧用于臨床決策診療，所以當面對臨床問題時，常常向專家咨詢后做出決策。碩士和博士學歷的醫師雖然因更深入的學習和研究，掌握更多的科研思維和技巧，由于我國高級別醫院的門診量大和工作量繁重的原因，高學歷醫師沒有時間查閱文獻，常常根據經驗或者向上級醫師、專家或者導師咨詢后進行決策［19］(表1)。

3基于醫學圖書館循證醫學信息服務模式的局限性

醫學院校的圖書館有著豐富的數據庫資源和網絡資源，是獲取現代醫學信息的主要場所［20］。同時，循證醫學證據收集與傳統的醫學檢索相比，不僅需要較高的檢索方法和技巧，并涉及圖書情報方面的技術，而醫學圖書館員具有圖書情報專業的優勢和長期工作積累豐富的檢索經驗，所以圖書館為循證醫學服務的模式得到很多專家學者的支持［21－23］。循證醫學實踐服務過程需要具有臨床醫學、流行病學、統計學和檢索方面的知識的人員共同參與完成。而圖書館情報人員在知識背景、檢索和評價專業技能、外語水平和循證醫學資源等方面還存在局限性，特別是缺乏臨床醫學、流行病學和統計學的背景［21］。循證醫學實踐要求圖書館員積極參與到醫療活動中，提供切實可行服務。要成為合格的服務醫學實踐的臨床醫學圖書館員，不僅要為臨床醫師提供高質量的證據信息，還要參與查房、病歷討論，幫助臨床醫師妥善解決問題，更要針對醫師的信息服務要求，主動提供咨詢服務，以滿足臨床醫師應用最新證據進行治療決策和管理決策的需要。顯然，圖書館循證醫學信息服務模式尚不夠完善，難以滿足廣大醫務人員日益增長的循證醫學信息服務需求。

4基于醫院循證醫學小組醫學信息服務的模式的探討

4．1醫院循證醫學小組的素質要求基于臨床循證過程所涉及的專業領域，建議建立專業化的循證醫學小組為臨床提供信息服務，這個小組應具備以下要求。①有一定的臨床醫學背景，對循證醫學理解更透徹;②扎實的流行病學、統計學知識，能對證據等級有充分的認識，能按照證據評價標準對醫學證據進行科學的評價;③具有良好的文獻檢索基礎，能對檢索要求進行針對性的搜索。同時，循證醫學小組要建立在醫院，這樣小組人員可以定期參加臨床查房工作，依據臨床實際診療情況進行科學的證據的評價，也便于小組人員及時與臨床醫師對循證過程進行商討和調整。臨床查房工作不僅有利于提高小組人員的臨床知識水平，也有利于培養和提高醫護人員的循證醫學意識和思維。

4．2醫院循證小組信息服務流程建立在醫院的循證醫學小組醫學信息服務模式國內尚未見報道。將以往的循證醫學信息服務模式流程與實際醫院的臨床工作相結合，提出基于醫院循證醫學小組的信息服務流程。①循證小組成員參加臨床醫師的定期查房工作，了解臨床方面的知識，并主動提供最新的臨床診療信息;②臨床醫師進行查房討論，發現診療問題，循證小組人員參與查房討論，便于后續提供高質量的證據提供服務，臨床醫師制定PICOS(PatientInterventionCon-trolOutcomeStudydesign)并提交給小組成員;③小組根據PICOS制定檢索策略，依據“5s”證據等級金字塔［3］(系統、總結、摘要、綜述、研究)，從上至下尋找最佳證據;④對檢索證據結果進行篩選和評價;⑤如果沒有公認的最佳證據，如臨床指南、《臨床證據》等，對原始研究證據進行定性或者定量分析，并形成初步總結;⑥與臨床醫師對總結進行商討，形成最終書面報告;⑦臨床醫師依據循證報告，做出最終臨床決策(圖1)。

5循證醫學服務的改進方面

5．1循證醫學的全方位檢索需要豐富的數據庫資源［24］現在，只有醫學院校圖書館擁有大量的醫學信息資源［20］，而大多數醫院圖書館經費有限，資源不是很充足［25］，限制循證醫學證據的獲取。此外現有的被動的服務模式已經難以滿足循證醫療實踐的需要。

5．2強化醫務人員循證醫學知識的普及醫務人員需要有循證醫學思維，以便有利于循證醫學小組與臨床醫師對決策報告進行探討，所以應采取多種多樣的形式增加醫務人員的循證意識，做到廣泛宣傳、全員培訓、積極引導。建議可以通過系統規范的醫院培訓班向醫師傳授循證醫學知識。

篇11

主辦單位：四川大學華西醫院

出版周期：月刊

出版地址：四川省成都市

語

種：中文

開

本：大16開

國際刊號：1002-0179

國內刊號：51-1356/R

郵發代號：62-70

發行范圍：國內外統一發行

創刊時間：1986

期刊收錄：

CA 化學文摘(美)(2009)

核心期刊：

中文核心期刊(1992)

期刊榮譽：

Caj-cd規范獲獎期刊

聯系方式

期刊簡介

《華西醫學》是由中華人民共和國教育部主管、四川大學華西醫院主辦的綜合性醫學學術刊物。

辦刊宗旨

《華西醫學》報道醫學各專業以及相關學科的科研成果，臨床醫學各科診療經驗，醫院管理經驗，醫學教育與繼續教育研究與經驗，開展國內外學術交流，促進醫藥衛生事業的發展。

報道內容

醫學專業和相關學科的臨床研究成果，以及與臨床聯系緊密的基礎研究、實驗研究成果與進展。以從事醫藥衛生工作的各級人員和醫學院校的師生為主要讀者對象。

主要欄目

篇12

循證醫學（Evidence-based Medicine，EBM），直譯為“以證據為基礎的醫療科學”，它是現代流行病學與現代臨床醫學結合的智慧結晶，是流行病學原理方法在臨床醫學領域的具體實踐應用。加拿大臨床流行病學家David L. Sackett 定義循證醫學為：“將目前可獲取的最佳研究證據、醫師個人的專業臨床技能與經驗，患者的實際情況與個人價值取向，三者恰當合適地結合在一起，為患者制定出切實可行的治療方案”[1]。其核心思想表現為：任何醫療診斷的確定均應基于客觀最新的臨床科學研究證據，即醫生為患者作出診斷、專家確立治療指南和政府制定相關醫療衛生政策時都應依據現有最可靠的科研進展來實行具體方案。這也就要求醫生在臨床診治過程中，以患者為中心，不斷更新臨床知識，將現有最好的研究證據、個人經驗與患者的意愿綜合考慮，以達到最佳診療效果[2]。

二、循證醫學在國內臨床教學實踐中的應用進展

循證醫學作為一種前沿醫療理念，區別于傳統經驗醫學，它更強調的是以人為本，以證據為依托，這契合了當代醫學教育的改革要求。加之現代信息技術的迅猛變革，為循證醫學提供了更廣闊的發展平臺，也使得循證醫學已逐漸從臨床研究走向臨床教學，成為醫學教育改革的焦點。

將循證醫學思維運用到臨床教學實踐中，即發展為循證醫學教育。在閱讀大量臨床學科教學實踐探索后我們不難發現，現有的循證醫學教學模式大致可概括為“提出問題――查找證據――分級評估證據――篩選證據――應用證據”。這種模式突破了傳統教育思維的束縛，它是以教材為理論教育基礎，以具體疾病的診斷治療的最新進展為現有可獲取的最佳證據，并提出疾病診療的現有疑點供學生思考。既體現了基礎教材與臨床最新科研進展并重，又將師生互動、課堂指導和課外探索結合，證明了在臨床教學中引入循證醫學的可行之處，極大的提高了醫學教學質量水平。

在具體教學操作中表現為兩點。一是在課堂上以具體患者的實際問題為中心：教師以臨床某常見病為例，選取具體患者的實際問題――介紹對該問題可能采取的經驗診斷方法及其現有最新證據――介紹對證據評估的標準并對現有最新證據進行嚴格評估――學生最終根據自己獲取的證據、經驗、患者的實際情況及意愿做出臨床診斷。二是開展、參與臨床研究：當發現具體患者的實際問題無研究證據可尋，而該問題在臨床實踐中具有普適性、并給患者以及社會造成壓力時，指導學生設計臨床試驗來解答這一問題，并對該設計進行可行性分析。

張濤[3]在外科教學引入循證醫學，一方面打破了外科這門實踐性、技術性很強并基于經驗的教學模式，使學生主動搜尋最前沿最全的相關科研技術，并應用到手術當中。在此過程中，學生增強了動手實踐能力，強化了主動學習意識，提高了在操作過程中遇到問題積極解決問題的能力。這對于培養動手能力強、有搜尋最前沿技術的高素質外科大夫具有重要意義。

胡建華[4]在心內科臨床實習帶教中以及趙軼雯和龔勇[5]在內科見習帶教中都滲透了循證醫學理念。通過與對照組的比較，應用權威的統計方式，應用循證醫學后，學生的學習興趣大漲，他們樂于提出問題、積極分析問題以及解決問題的能力得以提高，同時也強化了學生自我學習的能力和醫患溝通的能力，提升了他們的職業道德素養，這對于現階段緩解緊張的醫患關系及解決見習生實習生臨床水平低的問題提供了一個很好地思路。

閆呈新等[6]在影像學研究生教學中以及張穎等[7]在婦產科見習教學中，應用循證醫學理念構建新的教學模式，都具有統計學意義。結果顯示，新的教學模式優于傳統的教學模式，學生成績得以提升的同時，也更樂意接受新的教學模式。因為新模式加深了學生對疾病的認識，調動了學生學習的積極性，同時也提高了自身理論結合實踐的能力、創新能力以及臨床病例閱片分析思辨能力。更重要的是，這種模式使得他們具備了終身學習的職業意識，加速他們從模仿型、記憶型人才轉變為創新型、思考型人才。也只有這樣才能符合新世紀醫學對于醫學生的新要求，培養更多的高素質醫學人才。

由此可見，循證醫學已經逐漸得到了越來越多臨床學科的實踐認同，綜述其意義可得：循證醫學理念引入臨床教學提高學生對醫學知識的興趣、利用網絡信息技術等新科技對醫學信息的更新能力、改善醫患關系的能力。同時，該舉措對臨床實踐行為的規范也具有重要的意義。把循證醫學引入到臨床學科教學中，可幫助醫學生和醫務工作者掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧，從而實現人才培養的可持續發展。因此，繼續進行深入貫徹的教學改革已然是一種趨勢。

三、循證醫學引入臨床教學的意義

循證醫學的介入，使傳統醫學模式不斷被打破，并形成了“社會-心理-生物醫學”新模式，建立了以患者為中心，以證據為依托，證據、經驗、患者主體間的有效互動，這種思維教育模式對臨床教學的影響主要體現在以下幾點：

（1）改變人才培養模式。該模式打破傳統“填鴨式”的教學方式，強化了學生知識更新能力、自我學習能力及醫患溝通意識，有效建立起從理論教學到臨床實踐的橋梁。（2）從短期的“學歷”教育轉變為終身教育。循證醫學要求有不斷學習的習慣和能力，終身教育從縱向尋找知識的連續性、從橫向尋找知識的統一性，真正體現“活到老，學到老”的內涵。（3）對老師的能力也提出了更嚴苛的要求。老師要熟悉相關課程和最新臨床知識，并且能將理論與臨床結合，以更好的拓展學生的思路、培養人才。

李川江[8]在外科教學中總結到，在教學中引入循證醫學很重要的一點意義就在于，這種教學模式極大提升了醫學生的綜合素質，有利于培養出應當今社會所需、醫德良好、醫術精湛的合格醫學生。

四、循證醫學在教學中存在的不足

盡管看到了循證醫學理念為臨床教學指明了新的發展方向，但由于循證醫學在我國的發展尚不成熟，在實踐探索過程中難免暴露種種不足。具體主要體現在以下幾方面：

1.帶教老師缺乏專業培訓。循證醫學教學的關鍵在于給醫學生傳達一種理念，培養醫學生運用循證觀念獲取、處理、運用證據的能力，這就對帶教老師提出了較高要求。但當前實踐中帶教老師很少接受專業培訓，循證醫學思維尚不健全，多依靠主觀評價，這亟待在教學改革實踐中加以規范。

2.理論研究多于實踐。雖然循證醫學越來越多的被應用于各個臨床學科教學研究，但有相當大的一部分僅僅局限于理論研究，并未真正涉及教學實踐，使得循證醫學理念不能有效深入貫徹到更多學科。即便是在做教學實踐調研，一味生搬硬套的研究也不在少數。

篇13

循證護理（evidence-based nursing，EBN）是伴隨循證醫學近十年內迅速發展起來的一種新的臨床護理理念、模式或護理方法學，是21世紀臨床護理發展的必然趨勢[1]。EBN是從臨床問題出發，通過對臨床實驗性科研的系統綜述，評價某一特定領域相關研究的基本條件、科研設計、研究結果、剔除不嚴密的科研，歸納總結合理的科研，作出系統綜述或研究趨勢分析，形成實證，指導變革，并通過系統干預和動態監測，保證變革的正確方向。EBN是護理人員在計劃護理活動中審慎、明確、明智的將科研結論、臨床經驗、患者愿望相結合，作為臨床護理決策依據的過程[2]。我國循證護理工作起步較晚，而且主要是在一些大城市大醫院逐步開展，地市一級醫院EBN工作幾乎還是空白。本研究正是基于這種現狀，通過對九江地區四家三級醫院EBN工作現狀的調查及研究，了解地市級醫院護理人員的素質、護理隊伍的構成、護理隊伍的管理水平及存在的困難和問題。針對研究發現的問題，按照EBN的需要，提出切實可行的措施，并為我國地市級醫院開展EBN工作提供經驗，順應循證醫學發展的必然趨勢，跟上我國EBN事業發展的步伐，使護理質量和水平得到不斷提高，更好地造福于廣大患者。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用隨機整群抽樣的方法，從某專科醫院2013年2月28日所有在崗的408名護理人員中抽取281名作為研究對象，入選標準：①具有護士執照；②自愿參加本研究；③理解力正常，不存在認知功能障礙或精神異常；④能夠勝任護理工作。

1.2 方法

自行設計護理人員EBN知識調查問卷。

調查問卷是在廣泛查閱相關文獻并征求多位專家意見的基礎上編制而成，它就多個問題的調查來概述EBN是以醫師及護士的技能和經驗為基礎，尋找最佳的研究證據，強調遇到臨床護理問題時護理人員應主動查閱專業雜志，運用網絡（EBN中心），使用檢索工具對護理專業文獻進行正確評價，通過自身能力查找到相關的答案，解決臨床實踐中遇到的問題，遵循科學的證據為患者服務。EBN強調任何決策都需建立在相關證據的基礎上，才能保證護理決策的科學性、有效性，并達到持續改進護理質量的目的。用現階段護理人員足夠的權限來改變護理患者的程序，用現行繼續教育中關于EBN的專題系統來輔導護理人員，開拓護理人員的視野，提高護理人員自身的知識儲備，提升護理人員應用循證結果制訂最佳護理方案的決策能力，以探索出地市級醫院開展EBN切實可行的辦法。

由經過統一培訓的調查員進行調查。調查前進行預調查（Alpha值分別為0.82），表明問卷具有較好的信度和效度。

1.3 統計分析

調查表的錄入采用EpiData 3.0軟件平行雙錄入，采用SPSS 11.5軟件進行數據處理。

2 結果

2.1 一般情況

研究人員發放問卷并向調查對象解釋調查的目的和意義，當場填寫。共發放問卷281份，回收問卷281份，回收率為100%，有效率為100%。研究對象的基本情況見表1。

2.2 EBN認知現狀

2.2.1 循證態度 152名（54.09%）護理人員認為有機會可了解EBN相關知識，109名（38.79%）護理人員希望了解，16名（5.69%）護理人員認為無所謂，4名（1.42%）護理人員不想學習。對EBN的關注程度：155名（55.16%）護理人員偶爾留意，102名（36.30%）護理人員從未留意，僅有24名（8.54%）護理人員經常關注。

2.2.2 循證知識 19名（6.76%）護理人員熟悉EBN知識，61名（21.71%）護理人員對EBN知識有所了解，121名（43.06%）護理人員聽說過EBN，80名（28.47%）護理人員從未聽說過。對EBN信息資源的了解程度：130名（46.28%）護理人員聽說過，82名（29.18%）護理人員不知道，59名（21.00%）護理人員有所了解，僅有10名（3.56%）護理人員熟悉。獲得EBN知識的來源：160名（56.94%）護理人員通過醫學講座獲得、163名（58.01%）護理人員通過醫學雜志獲得、195名（69.40%）護理人員通過網絡信息獲得、130名（46.26%）為高年資護士。制定護理方案的依據：115名（40.93%）護理人員認為是遵循科學研究結果，70名（24.91%）護理人員是通過查閱文獻，56名（19.93%）護理人員是遵照教科書常規，40名（14.93%）護理人員是以自身或他人的經驗為主。

2.2.3 循證技能 護理人員遇到臨床護理問題的解決方法：127名（45.20%）護理人員采用EBN的科學證據，162名（57.65%）護理人員采取查閱文獻，91名（32.38%）護理人員憑個人經驗解決，173名（61.57%）護理人員采取向高年資護士請教。實施EBN感覺困難的主要原因：226名（80.43%）護理人員為缺乏相關指導，147名（52.31%）為看的護理雜志不多，120名（42.7%）為對網絡查詢不熟悉，118名（41.99%）為沒有時間。

3 討論

3.1 開展EBN的態度積極

調查發現，92.88%臨床護理人員想了解和希望了解EBN相關知識，說明被調查者普遍表示出對EBN的積極態度，愿意接受EBN的理念和知識，這充分體現出臨床護理人員強烈的求知愿望。雖然影響開展EBN的因素較多，但絕大多數護理人員對開展EBN的態度主動積極，同時迫切希望以繼續教育的形式，學習EBN知識，學會掌握開展EBN的相關技能，以適應本醫院開展EBN工作的需要。從本質上來講，這對從傳統經驗或思維和工作模式轉到EBN的整合性思維和工作模式具有很大的促進作用。

3.2 普遍存在對EBN認知不足

本研究結果顯示，對EBN有所了解和熟悉的護理人員僅為28.47%，而從未聽說過的達28.47%。即使對EBN這一名詞知曉，也存在沒有真正領會EBN內涵的現象，與萬麗紅等[3]報道的結果相似。說明近些年EBN雖然成為我國護理領域的熱門話題，其主要反映在大城市、大醫院的開展情況，但專科醫院真正了解EBN并掌握其基本原理和方法的人并不多，基層醫院更是如此。本調查結果顯示反映出該專科醫院臨床護士普遍存在對EBN的認知不足，究其原因，主要與基層醫院臨床護士學歷教育和繼續教育中關于EBN知識教育培訓不夠有關。

3.3 護理人員EBN技能不足

本調查顯示，護理人員遇到護理問題的解決方法僅有45.20%的護理人員采用EBN的科學證據，實施EBN感覺困難的主要原因是缺乏相關指導、看的護理雜志不多、對網絡查詢不熟悉、沒有時間。可見在臨床工作中，護理人員知識面較窄，未系統學習EBN方面的知識，對檢索和文獻評價這一技能的正確使用存在困難，且外語水平低，查閱外文文獻能力有限，因此，對一線低年資的臨床護理人員進行EBN方面的知識培訓迫在眉睫。

3.4 提高EBN的對策

①要定期組織護士進行各方面知識的學習，加強護理人員的繼續教育，如職業道德、美學意識、心理輔導等方面的知識；②指導護士在學習的基礎上，用科學的思維方法不斷發現、探索臨床護理過程中的各種問題，尋求實證，并運用到臨床護理實踐中，努力提高護理業務技能；③鼓勵護士參加各種形式的學歷提升教育和學術會議、講座，輸送各個層次的護理人員到上級醫院進修和培訓，并根據護士的職稱、年限、業務水平進行分階段、分層次提升[4]，完善護士的各項基礎護理技能，提高綜合能力，提升護士的科研素質和科研意識，提升護士的循證素質及循證能力。

總之，對護理學而言，EBN可有效提高護理實踐的科學性，其本質在于尋求最新、最佳的臨床證據，為臨床護理實踐中的決策提供可靠的科學依據[5]。EBN將護理研究和護理實踐有機結合起來，改變了臨床護士以經驗和直覺為主的習慣和行為[6]。EBN是一種工作方法，同時也是一種觀念和理念，它使護理人員以最新、最科學的方法，實施護理方案，加強醫護間的協調性和護理的科學性[7]。循證醫學發展方興未艾，成為主流，然而，EBN的研究與實踐卻明顯滯后于循證醫學，顯得不相適應。EBN樹立了以證據為核心的科學醫護觀念，對護士本身提出了增強循證能力的更高要求。可以說，EBN的推行是臨床護理發展的必由之路，它與疾病護理有很大區別[8]。所以護士自身循證能力的提高，對開展EBN工作非常重要。本調查從地市級醫院的實際出發，通過對地市級三級甲等醫院EBN現狀的調查，了解此項工作的現狀、存在的問題，提出相應措施，以期跟上國際護理發展的步伐，探索出我國地市級三級醫院開展EBN切實可行的辦法。

[參考文獻]

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[3] 萬麗紅，林細吟，梁嘉定，等.廣東省循證護理現狀分析及對策[J].中華護理雜志，2004，39（4）：270-272.

[4] 李雅靜，紀彩卿，張衛紅.循證護理在開展“優質護理服務活動”中的應用[J].護理實踐與研究，2012，（1）：32-33.

[5] 胡雁.正確認識循證護理，推動護理實踐發展[J].中華護理雜志，2005，40（9）：714-717.

[6] 趙夢遐，王惠連，朱樂鳳，等.臨床護士循證護理行為、態度、技能的調查研究[J].護理學雜志，2011，26（17）：24-26.