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循證醫學是20世紀新興醫學的分支學科，對促進臨床醫學科學發展有著重要的價值，被認為是為每位患者做出最佳診療決策的一種醫療模式［1］，其實質是利用循證醫學方法對臨床研究后發表的大量論文和數據進行歸納總結，為疾病的治療找出最佳證據，從而幫助醫師進行臨床決策［2－3］。循證醫學價值的實現過程是運用臨床流行病學和統計學的原理和方法，檢索、閱讀和評價相關的醫學文獻，科學地尋找能有效解決臨床問題的最新科學研究成果，并將成果用于作為臨床診斷和治療決策，從而科學地指導臨床實踐。將循證醫學應用于臨床不僅使患者獲得最科學、合理和有效的治療，也會有助于提高醫師自學效果和診療水平，培養出更加優秀的醫師［4－5］。
1傳統循證醫學實踐存在的問題
循證醫學必須通過醫學工作者的循證實踐才能實現，這就意味著醫師需要敏感地發現問題并根據問題檢索資料和評估文獻，得到現有最好的證據并應用于臨床實踐，這也是早期循證醫學的重點任務。經過20多年的實踐證明，依靠醫學實踐者自己檢索文獻、獲取證據的方式在循證醫學實踐中存在諸多問題，并不是實現循證醫學最有效的方法［6］。①隨著網絡化、數字化技術的不斷發展，循證醫學信息資源越來越豐富，同時新的診療方法和藥物制劑研究文獻也層出不窮，醫學文獻出版量每天達到8000篇［7］，但文獻質量存在良莠不齊、駁雜分散的問題［8－9］，由于檢索平臺和模式也不盡相同，這就使得在浩如煙海的文獻信息中篩選出最恰當和最優質的證據成為循證醫學實踐要解決的核心問題之一。②作為主要循證醫學實踐者的醫院醫務人員，其首要任務是將有限的時間和精力放在醫學實踐，而不是放在收集、整理和評估文獻。有調查顯示，大部分醫療實踐者更希望由專業的循證醫學評價人員或者高職業素質的圖書館情報人員進行證據檢索和評價工作［10］。③循證醫學實踐者大多沒有足夠的時間檢索文獻［11］，并且缺乏各種平臺和檢索方法技巧，無法收集和選擇循證醫學信息資源［12］，甚至無法找到循證醫學資源的出處。這種矛盾必然導致現行醫學模式仍然停留在經驗醫學的狀態，嚴重阻礙臨床實踐向循證醫學模式過渡的進程。
2循證醫學教育及實踐在國內外差異
歐美醫學生培養體系是精英式教育［13］，需要經過11年甚至更長的學制，經過嚴格的實習和資格考試才能夠成為具有處方權主治醫師［14］。在長學制的精英式教育中，醫學生需要規范地學習流行病學、統計學、文獻檢索和循證醫學方面的知識［15］，以便掌握搜索、評價醫學文獻的技能，為未來的臨床循證決策打下良好的知識和技能儲備。由于歐美就醫大多實行預約制［16］，臨床醫師每周就診量相對較少，所以除了診療工作，醫師有相對充裕的時間針對臨床問題進行循證醫學研究，以發現解決臨床診療問題的方法。在我國，醫學生在經過5年的本科學制、3年的碩士學制和3年的博士學制學習后，工作一年后，如通過臨床醫師資格考試，就可以進行臨床診療。我國醫學教育中的大多數的情況是，文獻檢索是選修課，流行病學和統計學雖然是必修課，但是學時都比較短［17］，循證醫學課程也是在21世紀后才逐漸開設［18］。這些情況使得本科學歷的醫師很難具備循證技巧用于臨床決策診療，所以當面對臨床問題時，常常向專家咨詢后做出決策。碩士和博士學歷的醫師雖然因更深入的學習和研究，掌握更多的科研思維和技巧，由于我國高級別醫院的門診量大和工作量繁重的原因，高學歷醫師沒有時間查閱文獻，常常根據經驗或者向上級醫師、專家或者導師咨詢后進行決策［19］(表1)。
3基于醫學圖書館循證醫學信息服務模式的局限性
醫學院校的圖書館有著豐富的數據庫資源和網絡資源，是獲取現代醫學信息的主要場所［20］。同時，循證醫學證據收集與傳統的醫學檢索相比，不僅需要較高的檢索方法和技巧，并涉及圖書情報方面的技術，而醫學圖書館員具有圖書情報專業的優勢和長期工作積累豐富的檢索經驗，所以圖書館為循證醫學服務的模式得到很多專家學者的支持［21－23］。循證醫學實踐服務過程需要具有臨床醫學、流行病學、統計學和檢索方面的知識的人員共同參與完成。而圖書館情報人員在知識背景、檢索和評價專業技能、外語水平和循證醫學資源等方面還存在局限性，特別是缺乏臨床醫學、流行病學和統計學的背景［21］。循證醫學實踐要求圖書館員積極參與到醫療活動中，提供切實可行服務。要成為合格的服務醫學實踐的臨床醫學圖書館員，不僅要為臨床醫師提供高質量的證據信息，還要參與查房、病歷討論，幫助臨床醫師妥善解決問題，更要針對醫師的信息服務要求，主動提供咨詢服務，以滿足臨床醫師應用最新證據進行治療決策和管理決策的需要。顯然，圖書館循證醫學信息服務模式尚不夠完善，難以滿足廣大醫務人員日益增長的循證醫學信息服務需求。
4基于醫院循證醫學小組醫學信息服務的模式的探討
4．1醫院循證醫學小組的素質要求基于臨床循證過程所涉及的專業領域，建議建立專業化的循證醫學小組為臨床提供信息服務，這個小組應具備以下要求。①有一定的臨床醫學背景，對循證醫學理解更透徹;②扎實的流行病學、統計學知識，能對證據等級有充分的認識，能按照證據評價標準對醫學證據進行科學的評價;③具有良好的文獻檢索基礎，能對檢索要求進行針對性的搜索。同時，循證醫學小組要建立在醫院，這樣小組人員可以定期參加臨床查房工作，依據臨床實際診療情況進行科學的證據的評價，也便于小組人員及時與臨床醫師對循證過程進行商討和調整。臨床查房工作不僅有利于提高小組人員的臨床知識水平，也有利于培養和提高醫護人員的循證醫學意識和思維。
4．2醫院循證小組信息服務流程建立在醫院的循證醫學小組醫學信息服務模式國內尚未見報道。將以往的循證醫學信息服務模式流程與實際醫院的臨床工作相結合，提出基于醫院循證醫學小組的信息服務流程。①循證小組成員參加臨床醫師的定期查房工作，了解臨床方面的知識，并主動提供最新的臨床診療信息;②臨床醫師進行查房討論，發現診療問題，循證小組人員參與查房討論，便于后續提供高質量的證據提供服務，臨床醫師制定PICOS(PatientInterventionCon-trolOutcomeStudydesign)并提交給小組成員;③小組根據PICOS制定檢索策略，依據“5s”證據等級金字塔［3］(系統、總結、摘要、綜述、研究)，從上至下尋找最佳證據;④對檢索證據結果進行篩選和評價;⑤如果沒有公認的最佳證據，如臨床指南、《臨床證據》等，對原始研究證據進行定性或者定量分析，并形成初步總結;⑥與臨床醫師對總結進行商討，形成最終書面報告;⑦臨床醫師依據循證報告，做出最終臨床決策(圖1)。
5循證醫學服務的改進方面
5．1循證醫學的全方位檢索需要豐富的數據庫資源［24］現在，只有醫學院校圖書館擁有大量的醫學信息資源［20］，而大多數醫院圖書館經費有限，資源不是很充足［25］，限制循證醫學證據的獲取。此外現有的被動的服務模式已經難以滿足循證醫療實踐的需要。
5．2強化醫務人員循證醫學知識的普及醫務人員需要有循證醫學思維，以便有利于循證醫學小組與臨床醫師對決策報告進行探討，所以應采取多種多樣的形式增加醫務人員的循證意識，做到廣泛宣傳、全員培訓、積極引導。建議可以通過系統規范的醫院培訓班向醫師傳授循證醫學知識。
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循證醫學是一種科學化的臨床醫學觀，其思想和嚴格的方法學為臨床研究提供了新思路。它提倡的隨機對照試驗及系統評價等對臨床醫療產生重要影響。中醫內科教學期是中醫醫學生向準醫生轉變的關鍵階段。此前，他們已經經歷了2～3年的中、西醫基礎課程的學習，以及醫學統計學、網絡與信息技術的訓練，具備較好的知識結構和較強的接受能力。利用循證醫學的原理和方法科學嚴謹地設計臨床試驗方案，在臨床上依據最新、最佳的證據來選擇干預措施，是中醫醫師應該具有的素質和能力。因此對中醫醫學生進行循證醫學教育具有重要的意義。
2、在教學中實踐循證醫學
2.1前期教學重視引入循證醫學的理念：循證醫學實踐的基礎是高素質的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構成。教師首先將循證醫學理念融入課堂教育，介紹循證醫學的產生背景及發展過程，幫助他們從思想上認識循證醫學的優勢，引導學生如何將循證醫學與中醫內科學習實踐聯系，重點是了解循證醫學的基本理論和精神，初步了解循證醫學實踐的一些基本步驟，包括如何檢索證據，如何評價及應用證據。同時強調學生加強對流行病學、文獻檢索以及中醫基礎理論等基礎課的學習和應用。
2.2中期教學利用循證醫學的模式尋找中醫證據：將循證醫學的理念在前期教學中逐漸讓學生接受，在學生掌握循證醫學的基本方法基礎上，中期教學中按循證醫學的原則，強調按證據辦事，而證據就是已有的研究結果。目前，中醫學的證據有三類。第一類是四大經典，尤其是《黃帝內經》、《傷寒雜病論》，基本上是現在中醫學證據當中最基本也是最重要的證據。第二類是四大經典之外的醫學著作。第三類證據是按照現代科學思維方式研究所得到的臨床證據。逐漸培養學生在中醫內科學習和臨床見習實踐中重視證據質量的意識和運用證據的能力。
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隨著醫學理論以及醫療技術的不斷發展，當前臨床急診醫師認為在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學可以有效的提高其工作效率，對病情具有重要的意義。循證醫學最核心的理念是在做臨床決策的過程中，應當依據真實的臨床科學研究證據做決定，這樣就可以確保決策的科學化[1]。一般來說急診醫師不僅要具有豐富的學科專業知識，而且還需要具有正確判斷處理病人的專業能力，這樣才能進一步提升醫院的急救工作質量，因此在急診醫學臨床實踐中，急診醫師應當了解如何運用循證醫學，從而采用最先進的理念指導急救工作[2]。
二、循證醫學的概念
循證醫學主要是根據真實的臨床科學研究證據，從而做出科學的醫療決策。在急診工作中急診醫師不能只是根據個人經驗以及病人的需求，就匆忙作出醫療決策，而是在此基礎上根據客觀科學的證據做出嚴謹科學的決策，在實際工作中每一個急診醫師需要充分利用最先進以及最有效的證據作出診斷結果以及治療方案[3]。
三、在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學的必要性
3.1急救醫學經過不斷發展后的要求
當前我國社會不但的向前發展，同時環境污染程度越來越高，對人們的身體健康造成了很大的影響，同時人們在現實生活中也出現各種各樣的意外，由于種種原因人們的病情越來越復雜，這就意味著急診醫師將會面臨各種各樣的病情，所以急救醫學也需要不斷的發展，而在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學可以制定出科學合理的醫療決策，這樣就可以對病人實施安全以及有效的診療措施[4]。
3.2急救醫學本身的要求
急救醫學臨床實踐中涉及的學科領域比較多，因此在臨床實踐中急診醫生需要具備多方面的學科知識，一般來說急診醫生除了要具有多學科相關的專業知識，同時還需要具備正確判斷處理患者的能力，除此之外急診醫生還需要依據確切、可信以及實用的臨床證據，以此對急救施治方法進行有效的指導。因此在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學是必然趨勢[5]。
3.3急救醫學知識領域研究的要求
當前有一部分人對循證醫學的理解還不夠透徹，這部分人認為隨機對照試驗試驗即循證醫學的一個核心內容，還有小部分人認為系統評價即循證醫學的一個核心內容，這是一種不全面的理解。循證醫學要求急診醫生在對病人的病情進行診斷以及治療的過程中，不僅要根據自身的專業知識和經驗作出決策，同時還需要結合真實的最新證據作出決策。
四、循證醫學在急診醫學臨床實踐中的應用
急診醫師在臨床實踐中應用循證醫學主要分為以下三個步驟，第一個步驟是提出臨床實踐中的問題，急診醫師在對病人進行診治的過程中，需要詢問病人的相關臨床癥狀，同時檢查病人各方面的體征，進而在根據自身的實踐經驗以及病人的發病機制，對病人的病情進行診斷，這就是發現問題的一個過程；第二個步驟是解決問題，在提出臨床實踐中的問題以后，急診醫師還需要對如何解決該問題提出針對性的方案，在解決問題的過程中急診醫師不僅需要根據自身的實際經驗，同時還需要結合真實有效的相關問題文獻，從而提出一個科學合理的解決方案；第三個步驟是對文獻進行評價[6]。
五、循證醫學在急診臨床實踐中人才培養的作用
循證醫學在臨床實踐中可以有效的指導急診人才的培養，首先注重急診人才能力的全面發展，對急診醫師的學科專業知識以及學科專業能力進行全面的培訓，在實際的培訓過程中不僅需要培訓醫療急救知識，而且還需要培訓搶救技術等能力，除此之外還需要培訓急診醫師如何在臨床實踐中靈活的運用循證醫學思維，這樣就可以在很大程度上提高急診工作質量[7]；其次是先培養一支專業專業知識以及綜合能力強的急診隊伍，然后使其在急診臨床實踐中充分發揮其帶頭作用；再次組織急診醫師的討論會，在這過程中各個急診醫師互相分享各自遇到的難題，從而大家對該問題進行討論，彼此之間互相交流有關急診的工作經驗[8]；最后舉辦一個關于急診醫師的專業技能大賽，這樣可以使急診醫師了解到最新的急診專業技能，可以加強各個急診醫師之間的交流，并且還可以激發他們的好勝心，從而促使其不斷的學習新的急診知識，最終可以使急診醫師能夠熟練的掌握各種急診技能。
六、循證醫學理念在指導急診臨床實踐中存在的不足
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1.2調查方法
調查方法為問卷調查，全部實習課程結束后，向學生發放調查問卷，學生獨立填寫并當場收回，共計發放問卷120份，全部收回，有效率達100%。問卷內容包括:學生對循證醫學的熟知情況，循證醫學在超聲實踐教學中存在的問題，循證醫學聯合超聲實踐教學效果評價等。
1.3數據分析
調查問卷經編碼后錄入計算機，數據分析采用SPSS17.0，主要對數據進行描述性統計分析。
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1．1關于防褥瘡墊
1．1．1問題的提出骨科住院患者臥床時間相對較長，多數骨折后的患者由于疼痛或牽引制動，不愿意活動或活動受到限制或因為年老體弱、有時導致褥瘡發生。有4例體質量50kg以上女性患者，因股骨頸骨折行牽引術，予臥氣墊床，抬臀困難，術后24～48h發現患側臀部皮膚潮濕，出現濕疹樣改變，溫度高于周圍正常皮膚。1例抬臀不配合且未用氣墊床患者術后8h發現其骶尾部有4crn×4crll皮膚發紅區，壓之不褪，觸痛明顯，溫度高于周圍正常皮膚。
1．1．2循證循證護理小組首先仔細分析了引起褥瘡的相關因素，然后系統地查閱文獻。據所查文獻報道：當患者皮膚受壓、循環障礙時，如果病床內溫度和濕度的升高得不到有效控制，可因皮膚溫度的升高而加快組織代謝，并對氧的需要量增加10％；同時，9．33kPa(70mmHg)的壓力持續2h以上可引起不可逆的細胞變性。
1．1．3護理干預循證護理小組為該患者采取了下列措施：
予夏天用低溫水墊2張，根據自覺溫度及時調換使用，可以有效控制皮膚溫度的升高，減少汗液分泌，從而使局部皮膚保持千爽、舒適。波浪形低溫水墊，利用水的波動來分散局部皮膚所受到的壓力，從而改善血液循環，達到預防壓瘡的發生，操作簡單，取材方便、經濟，患者感覺舒適，減壓效果好，易于被患者和家屬接受。
1．1．4效果12h后，患者骶尾部褥瘡觸痛明顯減輕，紅腫范圍明顯縮小，皮膚溫度降低；24h后，骶尾部褥瘡完全消失，皮膚溫度正常，疼痛消失。2～3d后，臀部濕疹樣皮膚消退。
1．2關于液體滲漏、靜脈炎
1．2．1問題的提出多數創傷性骨折患肢腫脹明顯患者、脊柱損傷患者，治療上通常靜脈滴注20％甘露醇、B一七葉皂甙鈉、來立信等抗炎、消腫治療。因藥物刺激性大，易出現靜脈炎；翻身易造成液體滲漏。
1．2．2循證循證護理小組查閱文獻發現，土豆切片外敷可以減輕腫脹，使條索狀發紅的靜脈炎消退，因土豆中的龍葵素有活血化瘀功效。
1．2．3一護理干預取新鮮生土豆切成薄片，外敷于皮膚處。及時更換干燥土豆片。
1．2．4效果外敷10～12h后腫脹、靜脈炎消退。
1．3關于翻身
1．3．1問題的提出因翻身引起疼痛，拒絕翻身。脊柱損傷患者術后當晚怕翻身意外，拒絕翻身。
1．3．2循證當患者皮膚受壓、循環障礙時，如果病床內溫度和濕度的升高得不到有效控制，可因皮膚溫度的升高而加快組織代謝，并對氧的需要量增加10％；同時，9．33kPa(70mmHg)的壓力持續2h以上可引起不可逆的細胞變性。
1．3．3護理干預針對患者制訂措施，由患者根據自己減輕軀體活動疼痛的體會，主動活動軀體，防止局部受壓時間過長。教會防褥技巧。如下肢牽引患者，鼓勵自行抬臀。方法：
患者雙肘支撐床面，健側下肢膝關節屈曲，足底貼床，同時向下用力，腰部收縮向上用力，挺起并抬臀，持續2～3min，每天進行4～5次。護士交班時，檢查落實情況。針對抬臀困難患者，協助定時托臀片刻，或鼓勵肥胖患者雙手伸入臀下，握空拳，墊于兩臀部，使尾骶部盡量懸空片刻，偏瘦患者可伸五指分開墊于尾骶部。左右手交替進行。針對脊柱損傷患者術后當晚，鼓勵抬臀，定時伸人患者肩胛骨突出部位、枕骨骨突按摩，促進血液循環。
1．3．4效果翻身個體化、人性化，患者愿意配合。無一例褥瘡發生。
1．4關于脂肪栓塞先兆
1．4．1問題的提出1例脛腓骨骨折術患者，患肢腫脹明顯。術后次日展出現高熱伴于咳，疑似感冒，予以退熱、抗病毒處理，患者懶語，誤認為高熱引發。直至突發大小便失禁，行急診頭顱CT檢查，Sa(02)70％，確診為脂肪栓塞。1例股骨、脛腓骨骨折伴頭部外傷患者，神志清，兩瞳孔正常，頭顱CT未見明顯異常，患肢腫脹明顯，患肢制動，行急診脛腓骨骨折切復內固定術后6h，偶發迷糊癥狀，T38℃，P88次／rain，訴無胸悶不適，R23次／min，Sa(02)94％，予以患肢牽引時突發大小便失禁，意識喪失。復查頭顱CT無殊。上述2例患者在大小便失禁前意識均清楚，對答切題，皮膚無任何出血點癥狀，如何早期發現不典型癥狀?
1．4．2循證多數脂肪栓塞屬于不完全型，僅有部分癥狀，病情輕微。非典型脂肪栓塞一般于創傷骨折后1～6d，出現低熱、心動過速、呼吸加快等非特異癥狀。僅有輕中度低氧血癥，其他臨床癥狀及陽性指標未出現，易漏診。臨床表現：①無呼吸癥狀。腦癥狀較輕微，有發熱、心動過速、皮膚出血點，可有血氧飽和度下降。②無腦及神經系統癥狀。主要表現為呼吸加快、低氧血癥、發熱、心動過速、皮膚出血點。③無明顯腦及呼吸癥狀。主要表現為發熱、心動過速、皮膚出血點。④無皮膚出血點，最不易確診。發病先兆：①意識水平。如無腦外傷的骨折患者，突然出現昏迷、抽搐、復視、頸項強直、偏癱或肌力下降、瞳孔大小不等、括約肌麻痹等均提示脂肪栓塞引起腦缺氧、腦水腫的可能。②呼吸。脂肪栓塞發生于肺部者占100％，均存在缺氧癥狀。無胸、腦外傷的患者如發現呼吸困難，呼吸頻率大于25次／min，并伴有胸痛、胸悶、咳嗽者提示脂肪栓塞的可能。③出血點。脂肪栓塞患者因皮膚毛細血管被脂肪栓塞，血小板減少、毛細血管脆性增加，可引起皮膚點狀出血。在護理操作時應重點觀察下眼瞼、頸、前胸、腋等部位。④體溫、脈搏。如患者無其他感染跡象，而體溫突然高于38℃，脈搏120～200次／min，即提示脂肪栓塞的可能。
1．4．3護理干預制動、吸氧、心電監護、建立靜脈通路、心理護理、補液、抗凝、抗炎、激素等藥物應用，病情觀察T、P、R、BP、戶(02)、p(cch)。新晨
1．4．4效果治療后，病情好轉。低氧血癥糾正，患者感覺較好，神志清，無頭暈、頭痛及煩躁，輕度胸悶，無胸痛及氣短，患肢腫脹減輕，末梢循環可。復查血氣正常。遇類似情況，護士開拓思路。增強預見性。
2討論
循證是臨床護理的基礎，并蘊含在臨床護理之中。褥瘡是臥床患者的常見問題，但由于導致褥瘡的原因不盡相同，所以解決方法也應有所不同。本例褥瘡是通過低溫水墊使局部皮膚降溫，利用水的波動來分散骶尾部所受到的壓力，從而改善血液循環，達到預防褥瘡的目的。而液體滲漏、靜脈炎極其常見，通過循證找到了取材方便、經濟的應對方法。通過對翻身個體化、人性化的循證，對脂肪栓塞先兆循證，提高護理人員的綜合素質。循證護理的實施，有助于護理人員的繼續教育，促使其主動鉆研業務，善于尋找護理實踐中存在的問題，積極查閱科研文獻和資料，并從一系列方案中選出最適合患者的方案來實施護理，達到及時準確有效地解決問題的目的。實際上，循證護理提高了護士的判斷力、觀察力、理解力、科研能力及工作技能，更新并完善了護理人員的知識水平.
隨著循證護理的逐步實施，僅憑經驗進行護理實踐無疑將成為歷史。加強循證護理對于提高護理質量，增強護理科研的科學性，促進護理事業健康發展具有重要的現實意義。
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2.1兩組學生教學成果的比較
實驗組學生的理論知識考核成績和病理分析考核成績均優于參照組，差異顯著，具備統計學意義P＜0.05，詳見表1。
2.2兩組學生綜合素質的比較
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循證醫學（EBM）又稱實證醫學或證據醫學，本意是指遵循證據的醫學，其核心思想為在現有的、科學的臨床研究證據及個人臨床經驗的基礎上對臨床疾病進行決策。在20世紀70年代，英國研究者首次對循證醫學進行了闡述，提出制定臨床診療措施應依據大量的隨機對照試驗，對不同地區的研究結果進行綜合評價，進而指導臨床實踐。其后加拿大研究者對循證醫學概念進行了概括，循證醫學是指慎重、明智、準確的應用現有的最好的臨床研究數據，在充分結合醫生的專業技能及臨床經驗，以及患者的個人價值和愿望的基礎上為患者制定臨床診療方案[3]。循證醫學與傳統醫學具有較大區別，傳統醫學在診治患者時更加注重臨床資料、臨床經驗及相關的臨床知識，而循證醫學是在其基礎上強調科學研究證據的重要性，其更加科學、規范及合理。隨著循證醫學概念的不斷發展，其已在臨床得到了越來越廣泛的應用。
2循證醫學在外科臨床實踐中的作用
在傳統臨床醫學教育中，醫生在診治患者時更加注重個人的臨床經驗，并在教科書、研究文獻及高年資醫師的指導下對患者進行處理，導致了某些真正行之有效的方法不能被普及。循證醫學是對傳統醫學教育模式的改革，它要求醫生以臨床最新科學證據為指導，在充分結合患者意愿及醫師經驗的基礎上，謹慎、科學、明智的為患者制定臨床診療方案。要想真正將循證醫學應用到外科臨床實踐中，應注意遵循以下幾點原則：①通過詳細、全面的檢查發現問題、提出問題及確立問題。②為了解決確定的問題，對相關證據進行搜集及系統性評價。③依據收集的循證醫學證據，對制定的臨床診斷及治療措施進行不斷調整。④充分運用現有的循證醫學證據及新的臨床診療方案對臨床實踐進行指導。目前，在疾病的臨床治療方面，大樣本隨機對照試驗（RCT）及系統性評價方法已成為循證醫學判定某種治療方法有效的原則，根據大樣本觀察、對照組設立、隨機雙盲試驗等要求嚴格進行臨床研究，從而獲得科學、可靠、客觀的臨床結果。
3循證醫學在外科臨床教學中的作用
循證醫學建立的基礎為發現、提出及確定問題，其主要目標為解決問題。外科臨床教學更應注重對實習醫師的啟發及指導，使其形成一定的臨床思維能力，為日后的臨床實踐工作奠定良好基礎。傳統的外科臨床教學模式過于單一與枯燥，實習醫師積極性不高，對問題的思考及解決能力較差，一味的灌輸式教育已經不能適應當前社會對高素質醫學人才的要求。外科循證醫學的引入，能將問題導向模式進行應用，通過問題的拋出，能激發實習醫師的好奇心和興趣，使其能夠針對問題進行積極的思考、研究與討論，并在教師的逐步引導下，分析、總結相關論點與證據，進而得出最為滿意的結果。通過這種教學方式，能轉化實習醫師的學習模式，使其更加科學、靈巧的掌握知識，并形成自身的、獨特的思考模式，為日后的外科臨床實踐打下夯實基礎。大量的臨床實踐研究結果表明，與傳統的灌輸式教學方法比較，以學生為主導、以患者為中心的外科循證醫學教學方法效果更好，學生對外科相關知識的掌握水平從原來的60%以下上升至90%以上，且患者的滿意程度從原來的85%上升至98%以上，極大的改善了診斷的可靠性和治療的有效性。
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1循證醫學在肝癌診斷學實踐操作課程設計中的應用意義
肝癌診斷學實踐操作課程設計，屬于理論聯系實踐的課程，其在已完成肝癌診斷學的醫學理論學習后，通過具體臨床實踐將理論與實踐進行有機結合。該課程開設的目的除了加強和鞏固學生的肝癌診斷相關醫學知識外，更在于培養學生自主學習、作出正確診斷，為以后的具體臨床實踐工作打好基礎。循證醫學，主要在于以審慎、明確的態度明智地應用所能檢索到的經評價過的真實科學的臨床證據對病人作出合理診治。循證醫學及循證思維均與傳統的醫學教育方式不同，循證醫學以待解決的臨床問題為思考出發點，提出一系列與臨床實踐相關的問題，并尋找出最好的科學證據，評價、分析并將其應用于臨床醫療診治當中。將循證醫學引入肝癌診斷學實踐課程中，是將枯燥的灌輸式教學轉為啟發式教學，其不僅注重了教課老師在診治經驗、肝癌診斷知識的傳授，而且也更能讓學生主動學習、更好進行教學互動，使教學過程充滿了樂趣，同時也有效提高學生的思考和解決問題的能力。在肝癌診斷循證過程中，學生往往能在自主發現問題、提出并解決問題中體會并感受到醫學研究的務實求真及醫學前輩的高尚醫德醫風，并在潛移默化中將幫助學生樹立科學正確的醫學觀，以規范其以后臨床實踐行為，而這正是進行素質教育的真正目的所在。
同時，在當今這個科技飛速發展的年代，社會需要更高質量的醫療服務，社會需要更高素質的醫學專業人才，因而醫學生能在臨床實踐中貫通循證醫學理念[2]并成為一個終身自我教育者是時展的必然趨勢，將循證醫學理念應用于具體臨床實踐操作課程中也是醫學教育改革的需要。
2 循證醫學理論在肝癌診斷學實踐操作課程設計中的應用
2.1 培養學生的臨床循證思維、創新思維能力
循證醫學的具體過程即從紛繁復雜的臨床實踐中發現、提出待解決問題，并用有限的時間和精力進行科學依據檢索，并對其進行正確評價、確定出最有醫學價值、最科學的臨床依據，之后將這些依據與具體患者情況、臨床實踐相結合，做出正確、科學、合理的診療指導及應用[3]。筆者認為將循證醫學引入到具體的臨床實踐操作課程設計中，關鍵在于培養學生的臨床循證思維、創新思維能力。臨床循證思維、創新思維能力是醫學教學改革中較為重要的一個方面，循證思維是醫學生臨床思維培養的基礎，它將知識系統化、人體整體化，在不斷發現、提出問題的基礎上又不斷創新發展，而創新思維的成果將成為新的科學依據而進一步推動臨床實踐的向前發展[4]。 因而必須不斷培養醫學生的臨床循證思維、創新思維能力，比如可開展關于肝癌診斷的案例討論，讓學生了解到如何發現、提出臨床實踐問題；如何確定要尋找的文獻資料及其檢索方法；如何評定所查找到的資料是否可靠、是否正確及是否適用等。同時教師可將多種教學方法結合運用，創設出多種問題情境，充分調動學生的學習興趣和主動性，從而有效地將醫學理論知識與臨床實踐結合起來。
2.2 加強循證醫學教師隊伍建設
循證醫學通常涉及多個學科多方面知識，其需要臨床醫師在不斷總結實踐經驗基礎上，借鑒別人經驗教訓同時，檢索和閱讀大量文獻并進行正確評價，才能真正掌握某一專業領域的最新的最可靠的醫學知識，并合理正確運用于患者身上。在這個過程中，教師成為了推進循證醫學教育發展的先行者，因而要首先加強循證醫學教師隊伍建設，并逐步改變傳統醫學教育模式，以新的教育理念傳授和影響學生，培養出更多更優秀的創新型醫學專業人才。
3 結語
將循證醫學應用于肝癌診斷學實踐操作課程設計中僅僅是一次對醫學教育改革的探索。循證醫學的發展尚只有10余年，但其對傳統醫學教育產生了劇烈的沖擊和深遠的影響。提倡循證醫學教育，并不是全盤否定傳統醫學教育，而是在傳統醫學教育基礎上的不斷補充和發展。
參考文獻：
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[2]Malathi Srinivasan，Michael Weiner，Philip P.Breitfeld，etal. Ear
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1資料與方法
1.1一般資料
于該學校2016年7月—2017年6月實施循證醫學教學模式時的學生中，隨機選取37名作為觀察組，學生資料如下：性別：男性20名、女性17名。年齡：24~31歲，平均年齡（28.74±1.20）歲。同時選取該學校2015年7月—2016年6月未實施循證醫學教學模式時的學生37名作為對照組，學生資料如下：性別：男性21名、女性16名。年齡：25~30歲，平均年齡（28.75±1.18）歲。兩組學生在性別、年齡方面對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
對照組采用常規方法教學：①教師帶領學生學習臨床理論知識，提高學生對中醫內科疾病的診斷、治療知識的了解水平。②帶領學生參與中醫內科臨床實踐，帶領學生查房、提高學生臨床實踐技能。觀察組實施循證醫學教學模式：①提出問題：教師根據中醫內科臨床實踐教學內容，帶領學生總結問題。②尋找證據：自知網、萬方等數據庫尋找解決問題的方法，評價方法的可行性及科學性。③證據實踐：將解決問題的方法，應用到臨床實踐過程中，觀察實踐效果，評價證據的實施效果。④經驗總結：總結實踐經驗，為下一次教學做準備。
1.3觀察指標
觀察兩組學生臨床知識的掌握情況，包括理論知識、實踐知識以及科研知識3項指標。觀察兩組學生教學方法滿意度，包括滿意、一般、不滿意3項指標。
1.4評分方法
理論、實踐、科研各100分，得分越高，知識掌握情況越好。
1.5滿意度評價
采用學校自制量表評價學生滿意度。量表共10分。滿意：≥8分。一般：5~7分。不滿意：≤4分。1.6統計方法采用SPSS21.0統計學軟件處理數據，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組學生臨床知識的掌握情況
觀察組學生理論知識得分（98.95±1.03）分、實踐知識得分（96.77±1.20）分、科研知識得分（96.17±0.06）分，較對照組相比，中醫內科知識得分更高，兩組數據間的差異有統計學意義。
2.2兩組學生教學方法滿意度
觀察組學生對教師的教學方法更加滿意。可以認為，采用循證醫學臨床實踐教學模式教學，學生的學習興趣更高。
3討論
臨床實踐教學，屬于中醫內科教學的重點。將臨床實踐與理論教學相結合，對學生專業素質的培養具有重要價值[1]。常規中醫內科臨床實踐教學方法，與理論教學一般呈分離的狀態。臨床實踐前，教師需在半年甚至1年的時間內，以理論教學為主，培養學生的專業素質。當學生理論知識考核達標后，教師需帶領學生深入到臨床實踐中，觀察實踐方法，培養學生的實踐技能[2]。采用上述方法教學，缺陷主要體現在以下方面：①學生學習的主動性差，僅能夠被動接受教師對課程的安排而學習知識。長此以往，學生的學習積極性容易降低，對教學方法的滿意度很難提升，對學生中醫內科專業素質的培養不利。②理論與實踐教學相分離，學生很難將兩項知識聯系在一起，學習水平低，專業素質差，教學效果有待提高[3]。該研究發現，常規教學方法下，學生理論知識得分（80.24±1.58）分、實踐知識得分（79.35±2.39）分、科研知識得分（78.62±0.98）分、教學滿意度86.49%。可以看出，學生的中醫內科理論水平、實踐水平以及科研水平均得到了培養，但知識得分仍存在較大的進步及提升空間。通過對學生教學滿意度的觀察可以看出，學生對教學基本比較滿意，但滿意度同樣有待提升。循證醫學模式，屬于臨床實踐模式的一種。與常規教學方法相比，對教學科學性的要求更高。教學過程中，教師應將自身臨床教學經驗，與證據相結合，將兩者結合在一起，考察證據的可行性，提高自身臨床水平，為教學水平的提高奠定基礎。目前，將循證醫學模式應用到中醫內科臨床實踐教學過程中，已經成為了教學發展的主要趨勢。中醫內科臨床實踐循證醫學模式教學方法如下：①提出問題：學生學習理論知識，在課后，總結自身存在的問題。分析相應疾病的特點，提出與疾病治療及診斷有關的問題。將問題整理在一起，為尋找證據的過程做好準備。②尋找證據：通過查詢知網、萬方等文獻，或閱讀相應刊物的方法，尋找解決問題的證據。結合自身所學校的理論知識，判斷證據中所提出的方案，是否具有科學性。將科學性較強的方案整理在一起，使之成為臨床實踐證據。③證據實踐：將所尋找到的證據，應用到臨床實踐過程中，并觀察實踐效果。當發現異常時，必須及時停止實踐，分析導致異常出現的原因，以免對患者的安全造成影響。④經驗總結：教師帶領學生總結臨床實踐經驗，針對某一類疾病，提出最終的診斷以及治療方案，使學生能夠將理論知識與實踐經驗結合在一起，提高學生的總結能力以及科研能力，提高中醫內科臨床教學質量。將其應用到中醫內科教學過程中，能夠有效彌補常規教學方法的不足，對學生學習效果的改善以及中醫內科臨床診斷及治療專業性的提高，能夠起到一定的促進作用。
具體來看，循證醫學模式的實施優勢主要體現在以下方面：①學生能夠在教師的帶領下，分析中醫內科不同疾病患者的不同特點，分析患者對治療的需求，對學生自我思考能力的提升具有重要意義。②學生需要在總結問題的基礎上，主動的查找文獻資料，尋找解決問題的證據。需將證據總結整理在一起，使之形成系統的證據體系，以供臨床實踐所應用。采用上述方法教學，能夠有效提高學生的動手能力，使學生能夠主動發現問題、解決問題，可為學生臨床實踐水平的提升奠定基礎。③循證醫學教學模式下，學生能夠在獲取理論證據后，及時將其應用到實踐操作中，通過對實踐效果的觀察，能夠準確地評估出證據的可行性，能夠使學生的理論與實踐素質，得到共同的培養。該文研究發現，實施循證醫學教學模式后，學生理論知識得分（98.95±1.03）分、實踐知識得分（96.77±1.20）分、科研知識得分（96.17±0.06）分、教學滿意度100.00%，與常規教學方法相比，教學優勢顯著（P＜0.05）。需注意的是，在臨床教學過程中，教師必須將學生視為課堂的主體。問題的提出、證據的尋找以及證據的評價等過程，均需由學生來完成。教師應扮演課堂主導者的角色，負責糾正學生的錯誤認知、點明教學重點、總結教學難點，以使學生的中醫內科知識學習水平，能夠得到最大程度的提升。
4結論
綜上所述，應將循證醫學教學模式應用到中醫內科臨床實踐教學中，提高學生學習的積極性，使學生能夠充分參與到教學中來，使之理論與實踐素質，能夠得到共同的培養，最大程度地提高教學質量。
[參考文獻]
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篇10
一、循證醫學的內涵及其產生的背景
什么是循證醫學?循證醫學(Evidence－Based Medicine，EBM)是20世紀90年代初發展起來的一門新型交叉科學，即是遵循證據的臨床醫學，指慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據，結合臨床醫生的個人專業技能與多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，完美地將三者結合，制定出適合患者的治療措施。
1992年，David Sackett及同事們在長期的臨床流行病學實踐的基礎上提出了循證醫學的概念。同時在英國牛津，Iain Chalmer及同事們在十多年準備工作的基礎上開始了為循證醫學實踐提供可靠證據――系統評價(systematic review.SR)，包括Nera.分析(Meta analysis薈萃分析)的Cochrane協作網工作。至今短短17年時間，循證醫學席卷了整個醫學界、整個全世界；美國《華盛頓郵報》將循證醫學稱為醫學史上又一最杰出成就，將徹底改變21世紀醫學實踐的模式。
由于循證醫學具有將最佳研究證據、臨床經驗和病人的選擇三方面恰當結合的特性，醫生的診治決策會使病人獲得最佳的臨床治療效果和預后，這對既往傳統的臨床醫療實踐中醫生僅根據經驗、直覺、基礎理論或動物試驗結果的推理，或零散的、非系統的人體研究結果診治病人的方式，予以完善和發展，在醫學史上掀開了嶄新的一頁。
二、循證醫學的實踐過程
臨床醫師撰寫臨床研究論文時，根據要解決的臨床問題做好科研設計，根據設計收集病例資料，通過科學的實驗方法得出結果，并根據臨床實踐經驗作出合理的解釋，這樣的結果才能為他人接受和應用。而這些臨床實踐經驗不僅是自己的經驗總結，同時更需要借鑒別人的經驗，這就需要閱讀大量的文獻才能掌握某一領域的最新、最可靠的知識。所得出好的科研結果能幫助臨床醫師正確地回歸應用于治療的病人，并在實踐中進一步驗證。如何正確評價這些文獻并正確應用于病人的治療過程，便是循證醫學實踐的過程。
循證醫學研究中最佳最新資料主要包括用系統回顧(systemic review)或薈萃分析(Meta analy，sis)方法獲得的經過評價和綜合的資料。循證指南是通過循證醫學方法制定的針對特定疾病在特定地區或人群中應用的指導原則。實施EBM的步驟包括以下四步：(1)從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；(2)收集有關問題的資料；(3)評價資料的準確性和實用性；(4)在臨床上應用這些有用的結果。
三、內分泌學臨床實踐教學存在的問題
內分泌學科內容繁多、涵蓋范圍廣、疑難問題多、病種表現多樣化，進展迅速，許多學生反映難以理解、記憶和掌握。而長期以來，傳統的內分泌臨床實踐模式仍停留在理論知識的掌握與個人臨床經驗相結合的基礎上，臨床醫生所得到的常常是基礎理論或動物試驗結果的推理，對臨床病例的研究也基于個例報道和分散的病例觀察性研究和臨床經驗總結上。人們辨證能力有限，這種實踐模式不免帶有個人的主觀性，無法從大規模的眾多的實驗研究中得出總體的結果，難以尋找出規律性的臨床研究結果。除了醫師臨床醫療水平提高受到限制，同時也給學生因需掌握繁雜的知識基礎所帶來的困難外，老師自身的觀點不同也給學生帶來更多的疑惑，增加了對內分泌學掌握的難度。如今，內分泌學科知識的更新日新月異，每年至少有數十萬篇內分泌學相關醫學文獻公開發表。鑒此，在內分泌學臨床教學工作中，則更應強調學生的循證醫學思維的培養，在學習中變被動為主動，在臨床實踐活動中去發現問題、解決問題，具有良好的循證醫學思維，提高內分泌學掌握的程度。
四、循證醫學與內分泌學臨床實踐教學相結合
將循證醫學思維具體應用到內分泌學臨床教學工作中，老師必須掌握循證醫學的知識，根據病人具體情況提出臨床問題，指導學生檢索相關文獻，收集證據，并對收集的證據進行真實性與準確性的評判。最后，綜合最佳研究證據，得出結論。這樣既解決了實際問題，又培養了學生進行循證醫學實踐的思維，結合實施EBM的步驟，將循證醫學與內分泌學臨床實踐教學完全結合起來。
治療一例2型糖尿病人，運用循證醫學進行內分泌學臨床實踐教學的全過程：
1 提出臨床問題。從病史、體檢得到的資料中，正確選擇必需的實驗室檢查和器械檢查，確定疾病的原因和診斷，進一步決定采用對病人有效而經濟的治療手段，每一步臨床醫師每天必須面對并進行抉擇，而這些都是需要我們通過循證醫學的方法定奪。如下列門診病例：一位65歲的男性2型糖尿病病人，肥胖，15年前診斷為糖尿病，2年后發現血壓升高，血糖和血壓在此過程中未得到良好的控制，目前患者出現糖尿病腎病，24小時尿的微量白蛋白增高。提出問題：為延緩2型糖尿病腎病的發生，臨床上除了積極控制血糖外，是否需要嚴格的控制血壓?控制多少為宜?
2 收集證據。證據是循證醫學的核心問題，如何獲得有效的臨床證據是實施循證醫學的關鍵。證據的來源可以是研究原著、系統評價報告、實踐指南、其他針對治療指南的綜合研究證據或專家意見。收集證據的途徑包括期刊、電子光盤檢索，及一些未發表的文獻，如學術報告、會議論文、畢業論文等。在原著中，前瞻性研究優于回顧性研究；有對照研究優于無對照研究；隨機化分組研究優于非隨機化分組研究；大樣本研究優于小樣本研究；當前對照組研究優于歷史對照組研究；雙盲法研究優于非雙盲法研究等。如上例，采用“糖尿病腎病”、“高血壓”和“隨機對照試驗”組合的檢索策略對循證醫學評述(evidence－based medicine review，EB-MR)進行檢索，發現UKPDS報告最有價值。UKP-Ds報告結果UKPDS平均隨訪8.4年的一項結果提示：嚴格控制血壓(758例，140/82mmHg)，死亡率下降32％，大血管病變的危險性降低34％，微血管的并發癥下降29％～47％。流行病學觀察研究，收縮血壓每升高10 mmHg，可使2型糖尿病的相關病死率增加19％，心肌梗死率增加13％，外周血管病變率增加30％，微血管病變率增加10％。提示：糖尿病的目標血壓應低于普通高血壓人群的血壓。提示嚴格控制血壓與嚴格控制血糖對于延緩糖尿病并發癥的發展同樣重要，對于2型糖尿病患者進行治療時，降壓治療應處于高度優先的地位，嚴格控制血壓達到的標準在此后眾多的研究試驗中證實應在130/80 mmHg以下。
篇11
1對象與方法
1．1觀察對象
選擇廣州醫科大學98名進入我院骨外科見習的2011級臨床醫學專業本科生作為教學對象，在實施本教學法前，所有學生已系統學習了骨科學及相關基礎醫學課程，將所有學生隨機分為對照組和實驗組，每組49名。對照組采用傳統教學方法，包括男26名，女23名；年齡21～24歲。實驗組采用EBM教學法，包括男28名，女21名；年齡21～24歲。兩組均使用人民衛生出版社出版的第7版《骨科學》教材，兩組在教學總課時、大小課比例及師資配備上均一致，兩組在性別、年齡、入學考試成績及已修課程成績上無明顯統計學差異（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
1．2．1對照組采用傳統教學方法，以教師為中心，課堂講授為主，按照骨科學教學大綱要求，選擇相應病種典型案例進行示教，從流行病學資料、臨床表現、檢查方法、診治思路、手術方式等方面進行講解，要求學生課前預習，課后復習。
1．2．2實驗組采用EBM教學法，以學生為中心，學生以5人為一學習小組，利用科室的病案庫資料、典型病例及圖書館互聯網，讓學生完成循證醫學教學模式的各個步驟，著重在教學過程中培養學生的循證醫學思維。循證醫學具體方法：首先課前重點向學生講解如何應用中國知網、萬方、維普、PubMed，medline，Cochrane圖書館等數據庫查閱文獻，利用百度學術、googleschooler等搜素引擎搜索文獻，以及如何利用丁香園等專業網站獲取文獻，指導學生快速準確地獲取自己所需文獻，掌握閱讀和評價醫學文獻價值的原則和方法。其次針對某實際病例，引導每組學生進行全面的病史詢問、體格檢查、必要的診斷及鑒別診斷，獲得診斷依據，查詢文獻資料，找到最佳證據，結合患者情況，運用所獲得的證據進行診斷并制定診療方案，總結臨床經驗；最后帶教醫師組織學生進行病例討論及點評，同時酌情增加學生動手操作機會，在參觀洗手、穿脫隔離衣、手術衣及鋪單時講解規范技術，在帶教過程中指導學生完成正規的骨科拆線、換藥，在模型上進行外科縫合等技術。
1．3教學效果評價
在臨床見習完成后，通過骨科學相關理論知識考試（100分）以及臨床實踐技能考核（100分）來評估教學效果。理論知識考試試題隨機提取自學校試題題庫；臨床實踐技能考核考察學生的醫療病歷的書寫以及病史采集、骨科查體、影像學資料的閱讀、基本技能操作以及病例討論等方面的能力。最后對兩組學生進行無記名問卷調查。調查問卷系自行設計，調查內容包括對循證醫學的基本認識、醫學數據庫的使用情況、醫學文獻的評價、臨床技能的掌握、自學能力和臨床思維的開拓，學習興趣的激發、學習效率的提升以及對教學方式的評價等8個問題，問題全部為單選。問卷回收率100％。
1．4統計學處理
應用SPSS18．0將統計資料進行分析，計數資料用χ2檢驗。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P＜0．05表示差異有統計學意義。
2結果
2．1考核成績比較
實驗組學生骨科理論知識掌握情況及臨床技能掌握情況均優于對照組。理論考試中，實驗組得分為（90．24±4．66）分，對照組得分為（84．53±6．80）分，經t檢驗，成績差異有顯著性（P＜0．05）。臨床實踐技能考核中，實驗組學生在醫療病歷的書寫及病史采集、骨科查體、影像學資料的閱讀、基本技能操作以及病例討論等幾部分考核中的表現明顯優于對照組，實驗組得分為（91．16±4．75）分，對照組得分為（83．67±5．75）分，經t檢驗，成績差異有顯著性（P＜0．05）。
2．2調查問卷結果
通過問卷調查發現，95％以上的實驗組學生對循證醫學的有了基本認識、會基本應用醫學數據庫進行文獻檢索并對相關醫學文獻進行評價，認為循證醫學教學模式有利于臨床技能的掌握，有利于提升自學能力及加強臨床思維的開拓，有利于學習興趣的激發及學習效率的提升。而對照組學生在對調查問卷問題回答時，對傳統的教學法認可度一般。
3討論
在外科臨床教學中，骨科學占有重要的地位，在臨床見習教學中骨科學以涉及內容多、概念較抽象，專業性強，專科檢查復雜，并且新理論、新技術、新業務發展迅速等特點，一直是學生學習的難點，也是臨床帶教老師教學的難點。傳統的骨科臨床教學是以經驗醫學思想為指導的，突出教師、課堂、教材的重要性，以培養知識經驗和技能型人才為目標，使學生耗費大量時間和精力去積累知識，缺少創造性實踐。授課教師或醫生則以順序性、灌輸式的教學方式進行教學，強調教師的主導型，忽視學生的創造性和主體性，從而使得骨科見習生在學習過程中被動的學習，雖然基礎理論扎實，基本技能訓練的較好，但是創新性和創造能力較差，缺乏自我學習的能力。EBM被稱為“21世紀臨床醫學新思維”。EBM的核心思想是在醫療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際情況和意愿三者相結合。EBM的出現也使臨床醫學研究及臨床實踐的概念發生了巨大轉變，為現代醫學教育提供了新的教育模式，對培養新世紀高素質醫學人才產生了重大影響［3］。在我國當前的臨床教育中，EBM教學模式已廣泛的應用于各學科的教學實踐中，取得了良好的教學效果［4，5］。因此從實際出發，將EBM教學模式引入我校臨床骨科教學中勢在必行。EBM與現代骨科相結合形成了循證骨科學，骨科醫生可以通過互聯網技術高效率地尋求解決問題的科學依據，并利用Cochrane數據庫進行Meta統計分析，對證據的真實性和可行性進行嚴格評價。在學生進入臨床見習時候就給學生引入EBM思維，具有重要的意義，為當前的教學改革提供了一種新的方法。EBM可以教會醫學生如何去學習，激發學生學習興趣，培養學生更好的提出問題、尋求證據、分析問題、歸納總結解決問題的能力，提高學生的實踐創新的能力。在本文中，筆者首次把EBM教學法應用到我院骨科學臨床教學中，在教學中，引導和要求學生從我院骨外科既往典型的病例以及日常的真實病例出發，提出問題，包括病因、臨床癥狀、體征、輔助檢查，查閱資料尋找證據，明確診治思路等，充分調動學生學習的主觀能動性。最后的考核結果表明，在骨科學臨床見習時候，運用EBM教學法，深受學生的歡迎，有利于激發學生的學習興趣、提高學生的理論結合實踐能力，并有利于培養學生的臨床綜合能力，從而提高了骨科學臨床見習教學質量，為學生以后的學習和臨床工作打下堅實的基礎，為培養學生科學嚴謹的工作態度和創新性能力奠定了基礎。
參考文獻
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篇12
【Key words】 Hemodialysis room; Infection control process management; Evidence-based medicine
血透室是醫院感染性疾病發生的高發區。是感染重點監控科室。隨著醫療手段的不斷提高,各醫院透析的患者日益增多,同時透析人群日趨高齡化,感染已成為透析患者死亡的第二位原因[1]。同時在整個醫院感染疾病中,乙型肝炎、丙型肝炎感染率占第1位。醫院感染問題越來越受到各醫院的重視。目前國內外在醫院血透室感染控制中系統的工作流程尚未建立,本課題將最新的醫院研究成果和臨床工作實踐有機的結合。以科學的系統的方法建立血透室感染控制的操作流程:在各環節應用,并對效果進行評價。取得了較滿意的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 將山東省棗莊市立醫院2009年1~5月、醫院住院血透患者的感染發病率;血液透析器復用清洗消毒、血透機出、入口液、手、空氣、物表的衛生學監測、醫務人員手衛生依從性;各項監測指標作為對照組;采用循證方法流程管理2009年6~10月流程管理后作為觀察組進行對比。
1.2 方法 遵循循證的模式,采取下述實踐步驟:找出問題、尋找證據、評價證據、整合證據、評估實施情況、繼續改進。
1.2.1 確定醫院血透室感染控制工作實踐中的問題,找出醫院感染控制工作中急需解決的問題, 如:血液透析器復用清洗消毒、血透用水及透析液的監測、出、入口液的監測、手、空氣、物體表面的衛生學監測、醫務人員手衛生等。
1.2.2 檢索相關文獻 應用期刊檢索系統和網上檢索系統, 資源有醫學文獻檢索醫學文獻檢索數據庫 (MED LiNE)、中國醫學科學院信息研究所制定的中文生物醫學文獻數據庫、專門的循證醫學網站等,根據提出問題的關鍵詞檢索相關文獻。
1.2.3 嚴格評價文獻 應用臨床流行病學及 EBM質量評價的標準對收集的文獻從證據的真實性、可靠性、適用性及價值上做出具體評價。
1.2.4 整合證據應用最佳證據 從經過嚴格評價的文獻中提取真實、可靠、有應用價值的最佳證據, 用于指導醫院血透室感染控制決策的制定。
1.2.5 評估實施情況、繼續改進 將實施后醫院感染質量控制效果進行評估,以避免資源的浪費。
1.3 流程的建立 根據國家衛生部醫院感染管理辦法、消毒技術規范要求;結合循證臨床決策方法建立各項流程 11 項。
1.4納入標準
1.4.1 醫院感染發病率 根據衛生部2001年醫院感染診斷標準,入選兩組的患者就診前均排除感染性疾病。調查人員為從事感染管理專職人員。
1.4.2 衛生學監測 采樣方法按中華人民共和國衛生部《消毒技術規范》(第3版)第1分冊實驗技術規范要求執行。
1.5 培訓方式 以科室為單位進行培訓
1.6 統計學方法 本課題采用自身對照的方法,兩樣本構成比的比較用χ2檢驗,使用SPSS 10.0軟件進行統計學。P
2 結果
2.1 感染控制流程實施前后血透患者感染發生率比較,見表1。
表1
血透患者感染發生率(%)
組別人數感染感染率%
對照組187189.63
觀察組179126.70
注:感染不包括血源性感染
2.2 環境衛生學監測情況見表2。
2.3醫院感染控制流程實施前后,室兩組醫護人員洗手依從性比較見表3。
表2
衛生學監測情況
項目例數
對照組觀察組
合格不合格合格率%合格不合格合格率%
P值
手3224875.0031196.87
空氣3027390.00300100.00
物體表面3228487.50320100.00
出口液3024680.00300100.00
入口液3026486.67300100.00
表3
醫護人員手衛生依從性比較(%)
手衛生
實施前實施后
是否執行率是否執行率
P值
接觸患者前283246.67372361.67
接觸患者后332750.55481280.00
戴手套前263443.33471378.33
脫手套后322753.33421870.00
3 討論
3.1 循證醫學在血透室感染管理中應用的現實意義 目前國內外在醫院血透室感染控制中系統的工作流程尚未建立,本課題將最新的醫院研究成果和臨床工作實踐有機的結合。應用循證醫學的方法制定醫院感染控制的標準,以科學的系統的方法建立醫院感染管理各部門的操作流程,在各區域應用并對效果進行評價。近年來,隨著循證醫學(evidence-based medicine, EBM)研究的日益深入,一種以可靠的、科學的證據為基礎的醫院感染控制實踐正在展開,正以狹義的經驗主義模式,轉變為依據科學研究的新觀念,醫院感染控制流程的建立,使感染控制工作更加科學化、規范化,為院內感染學科的提高,促進了本學科發展提供了科學的、系統地的工作方法。循證醫學的概念是由加拿大麥克馬斯特大學David L.Sacktt教授[2]于1992年正式提出,其公認的定義為慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據。為院內感染控制工作提供一種新的模式,它可以把院內感染控制工作進行系統的陳述和表達,選擇并嚴格評估科學論證,為臨床院內感染管理工作的決策和科研提供真實有效的證據。并對效果進行科學地、系統地論證。
3.2 把握循證思想的要義,科學應用循證的方法 循證醫學的要義在于,醫務人員應將其個人知識和經驗與最新的可靠研究證據相結合,并以之指導決策,這一過程要求醫務人員必須找到相關的研究證據并能確定其可靠性與真實性。一個典型的例子是關于在臨床介入診療中一次性醫療用品能否復用的爭論,加拿大學者針對部分一次性醫療器械的再利用, 從安全性和倫理等方面進行了評估, 發現心導管和氣囊可以安全地再次使用。衛生部采納該報告的建向各地區醫學委員會和醫院推廣, 每年節約 700 萬美元[3]。而另有研究則認為重復使用一次性用品的感染危險性增大,清潔處理后的心導管、球囊等產品的結構發生了改變[4]。可靠的結論源于可靠的證據,Dunn D[5]認為可靠的結論需要雙盲的、隨即控制的試驗、較大的樣本量、可靠的資料、明確定義的參數和一定的研究時間才能得出,試驗必須是準確地、與現實相似的和容易干預的。衛生部采納上述研究結果。二OO五年八月十一日衛生部印發《血液透析器復用操作規范》這些進一步指出在醫院感染控制中應用循證醫學的過程中,醫務人員提高應用證據能力的重要性。從而為患者提供安全可靠的滅菌方法并節約醫療資源,減少患者的醫療費用。
3.3 降低了醫院血透患者感染的發生 國內據中山醫大附一院、湖南醫大附屬湘雅醫院及福建省人民醫院的病例對照研究結果表明,平均每例醫院感染患者增加醫療費用2400～3200元,延長住院時間15～18 d,2400×0.01×22 644=543 456元 15×0.01×22 644=3397 d,因此經濟損失巨大。另外而血透為重癥患者免疫低下是易于感染的原因。院內感染的發生率越高。長期廣譜抗生素的應用易造成正常菌群的紊亂,廣譜抗生素的應用。細菌發生波動越大,招致更具致病性或抗菌菌株的定植。空氣污染是造成院內感染的重要原因。空氣不流通、溫度過高、濕度過大都有利于微生物的生長繁殖。改變了呼吸道的環境,增強了感染的人為因素。本院通過安裝空氣消毒機,在動態環境下進行空氣消毒,空氣質量達到衛生部標準要求。使各項流程實施前后對比,表1顯示,流程實施前后,兩組患者醫院感染率比較,醫院感染率下降了2.93%,減少了因感染帶來巨大的經濟損失。表2顯示手、空氣等衛生學監測質量均達到衛生部標準要求。通過各個環節的控制,降低了醫院感染發生率。有效地節約發生醫院感染治療的費用。
3.4 流程的實施提高了醫護人員手衛生依從性 有研究表明:標準洗手的方法,能使醫務人員手的菌落符合衛生部的標準要求。強調醫護人員手衛生依從性是降低醫院感染發生率的一個重要環節,手污染與醫院感染有著極其密切的關系,如何提高醫護人員洗手的依從性,從而降低醫院感染的發生率,是目前國內外有關洗手行為共同關心和研究的焦點 [6] 。在國際上美國1981～1993年發現30萬艾滋病患者中,有60%是衛生工作者,因此,美國疾病控制中心對醫務人員職業暴露接觸感染提出“普遍預防”和“標準預防”的策略[7]。只有有效提高洗手依從性,才能減少醫院感染發生機會。本課題通過手衛生流程的實施,表3結果顯示,對照組與觀察組對比,P
4 小結
在血透室醫院感染管理中,循證醫學向醫院感染者提供了科學地過渡的方法學,應用循證的方法制定醫院血透室感染控制工作流程, 科學地進行醫院血透室感染管理,降低醫院血透患者的感染率,提高了醫護人員手衛生依從性,保障醫療安全。為各級醫院血透室的感染管理工作提供了一種科學化、規范化的工作方法。
參 考 文 獻
[1] SarnakMJ,Jaber BL.Pulmonary in fections mortalitg amony Patientswith end-stage renal diseaes.Chest,2001,120(6):1883-1887.
[2] Evidence-Based Medicine Working Group.Evidence-Based Medicine.A new approach to teaching the practice of medicine.JAMA,1992,268:2420-2425.
[3] 王家良.21 世紀的臨床醫療 -循證醫學.人民衛生出版社,2001:116-131.
[4] Dunn D.Reprocessing sing-use devices the ethical dilemma.AORN Journal, 2002,75(5):989-999.
篇13
【Keywords】 secondary vocational school； university-enterprise cooperation ；construction of training base
【中圖分類號】G717.38 【文獻標志碼】A 【文章編號】1673-1069（2017）04-0072-02
1 職業教育的現狀
1.1 實習內容與企業需求脫鉤
當今數控技術廣泛應用，內容不斷更新，當地作為一個老工業區，數控技術人員嚴重匱乏，在整個教育方面都是滯后于工業生產的，淄博市博山第一職業中等專業學校作為一所為地區經濟服務的中等職業學校有必要和當地的企業聯合提高數控技術的應用水平，實現互利雙贏。
1.2 課程設置方面的問題
學校課程設置一直是遵循上級領導部門的要求按部就班地進行，學生學的課程很多，但不精，不專，這樣就導致培養的學生實際工作能力不夠，在實際教學中，往往脫離生產實際，單一強調書本知識，學與用結合不緊密。
2 實訓基地建設的必要性
2.1 理論價值
首先通過實訓基地建設，滿足行業企業對人才的需求，學生畢業后即可頂崗操作，為企業節省后續培訓的時間和資金；其次，培養了學生的理論素養與技能素養，可以較早地適應企業生產管理、企I文化及企業的生活節奏。
2.2 實踐價值
地區經濟的發展需要大量人才，學校教育的水平也是衡量地區經濟水平的重要指標[1]。中職數控專業擔負著為本地區行業企業輸送技能型人才的重要職責，中職生在校學習主要應以技能操作為主要發展方向，只有建立一流的適應企業發展的實訓基地，才能滿足行業企業對人才的需求，并最終推動地區經濟的發展。
3 實訓基地建設的過程
①職業教育的的根本任務是培養大批應用能力強的技能型人才，這就決定了職業教育必須實行產教結合、校企合作的辦學模式[2]。教育規劃綱要明確提出：“要建立健全政府主導、行業指導、企業參與的辦學機制，制定促進校企合作辦學法規，推進校企合作制度化。”校企深度合作，對于職業教育辦學模式改革具有重大戰略意義。
該校通過調查本地區企業發展現狀，了解當地行業企業對技能型人才的需求，組建專家委員會，建立校外實訓基地。初步實現了學校和企業的聯姻，并在此基礎上逐步提升學校內涵，繼續探索校企合作的模式和學生校外實訓的管理方法。為學生順利進入企業實習工作提供了理論依據，也為學生順利完成學校和企業的過渡搭建了平臺。
②完善專家指導委員會制度，逐漸形成校內校外實訓新模式。為體現學校辦學特色，加強專業建設和實習基地建設，提高學生實際工作能力，培養與地方經濟和社會發展緊密結合的高級應用人才，該校在建設校外實訓基地的同時，也邀請了地區數控加工方面的專家、企業高管等人員擔任本校專家指導委員會專家對本學科專業科研、技術開發和服務提供咨詢，指導、推薦畢業生就業。
③結合實際廣泛調研，改進教學方法和教學內容，形成符合企業生產應用的校本教材。校本教材的開發是對學生個性的充分發揮，為學生的獨立性、自主性和創造性開拓了空間，它所關注的是學生的不同需求，認真分析學生的不同需求后提出不同的指導意見，給學生一個自由的空間。校本教材應以學生為中心，注重內容的新穎和時代性，注重學生的個體差異，充分體現課堂以學生為中心的教學理念。對于教師來說，開發校本教材需要教師切實以實事求是的科學態度，充分組織素材，用心創作，才能開發出一本優秀的校本教材。開發的過程對教師也是一個提高的過程。
④形成了專家指導委員會指導下的工學結合模式，開始在專家指導下完善課程改革方案。文化課改革服務于專業素質培養。首先我們中職學校是學歷教育，學生需要完成統一的教學計劃。其次，學生的學習能力和學習基礎相對薄弱，因此文化課的主要任務是傳承中國傳統文化，鍛煉學生語言表達能力（口語和書面），增強學生的文化素養。最后，文化課要為專業課準備相關知識，提高學生的理解能力。
專業課改革在模塊化教學的基礎上，突出項目教學的優勢。模塊化是現代生產常用的一種方式，可以極大地提高產品的集成化程度，提高生產效率，實現規模化生產，降低成本。我校在建立校外實訓基地和成立專家指導委員會后，在模塊化教學上又有了新的認識。
在專家委員會指導下的數控實訓基地建設，為推進產學結合、工學結合創造了有利的條件，學校也為此投入大量人力物力，調配教師結構，調整教學方法、督導教學過程，最大限度的保證數控實訓基地建設的改革，并在數控專業推行試點，效果顯著。
⑤學生校內實訓分級考核，制訂學生考核辦法。在數控實訓基地建設過程中，我們也對于學生校內實習提出考核要求，強調過程的實施和控制，加強學生的競爭意識和質量意識。
我們學校在學生日常實習過程中進行改革，提出了學生校內實習實行量化考核的方案，將學生根據考核成績進行分組，每個等級制訂詳細的考核辦法和考核內容，優化考核過程。這樣每個等級之間既有競爭，又能互相學習，取長補短，共同進步。
校外頂崗實習學生我們也建立了相應的考核機制，用于約束學生的行為，保證學校、企業、學生的共同利益不受影響。對于頂崗實習學生的考核主要根據企業的反饋信息來完成對學生的客觀評價。
4 成效
著名教育心理學家布魯納的“發現學習”理論強調：學生的學習應是主動發現的過程，而不是被動地接受知識。創設問題情景，引發學生對知識本身發生興趣，產生認知需要，產生一種需要學習的心理傾向，激發自主探究的學習動機。我們的研究課題正是解決學生“知其所用”和“知其誰用”的問題，通過產品生產進實習基地等模式，讓學生更真切地感受到產品的用途、要求、用法，從而明確自己的任務，進而激發學習興趣和動力完成生產。經過我校數控實訓基地培訓的學生就業率都在99%以上，學生的實習待遇等都有大幅提升，用人單位也一致好評。
