引論：我們?yōu)槟砹?3篇對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的建議范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時(shí)的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
一、當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度存在的問(wèn)題
（一）以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)核算存在制度性缺陷，不能反映基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金活動(dòng)的真實(shí)結(jié)果
《社會(huì)保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算制度》第四條規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算采用收付實(shí)現(xiàn)制，會(huì)計(jì)記賬采用借貸記賬法。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是社會(huì)保險(xiǎn)基金的一個(gè)重要組成部分，也就意味著基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算只能采用收付實(shí)現(xiàn)制。這主要是考慮到將醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入國(guó)家社會(huì)保障預(yù)算，以實(shí)際收到或支出的款項(xiàng)為確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，能如實(shí)反映國(guó)家社會(huì)保障預(yù)算的收入、支出和結(jié)存情況，防止社會(huì)保障預(yù)算虛收、虛支現(xiàn)象的發(fā)生。在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算的初期，其會(huì)計(jì)核算主要是記錄基金的收入、支出和結(jié)余情況，用收付實(shí)現(xiàn)制可以比較真實(shí)地反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金的實(shí)際收支情況，在當(dāng)時(shí)也是適用的。但隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算已不單純是基金的收入、支出和結(jié)余，還包括基金的監(jiān)督和管理、保值和增值等情況，參保人、監(jiān)督機(jī)構(gòu)、管理機(jī)構(gòu)也都希望獲得更全面、真實(shí)的財(cái)務(wù)信息，如基金的籌集是否及時(shí)和足額，是否合理運(yùn)用等。而以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)核算，只能反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金中以現(xiàn)金實(shí)際收支的部分，并不能反映那些應(yīng)收未收的保費(fèi)、應(yīng)付未付的債務(wù)（借入款項(xiàng)的利息、個(gè)人賬戶的應(yīng)計(jì)利息）等。這些“隱性債權(quán)”和“隱性債務(wù)”在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)賬務(wù)和報(bào)表中得不到反映，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)賬務(wù)和報(bào)表不能準(zhǔn)確記錄、反映基金的資產(chǎn)、負(fù)債和運(yùn)行情況，不利于防范基金支付風(fēng)險(xiǎn)。
（二）會(huì)計(jì)科目的設(shè)置與會(huì)計(jì)報(bào)表的填制要求不符
社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度在《資產(chǎn)負(fù)債表》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支表》中均設(shè)置了“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目，用以反映尚未確定歸屬的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入，與“基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金”和“醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人戶基金”科目處于同一核算序列，與“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”和“待轉(zhuǎn)利息收入”科目呈對(duì)應(yīng)關(guān)系，卻未在會(huì)計(jì)科目表中設(shè)置“待轉(zhuǎn)基金”科目，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)科目的設(shè)置與會(huì)計(jì)報(bào)表的填制脫節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)報(bào)表的表內(nèi)、表間相關(guān)數(shù)據(jù)勾稽關(guān)系不明確，不方便使用者正確理解會(huì)計(jì)報(bào)表。
（三）對(duì)年末未確定歸屬的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入的賬務(wù)處理方法有待改進(jìn)
社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度在第四章第二條對(duì)年末仍未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入的賬務(wù)處理方法如下：對(duì)年末仍未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)比例劃分基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人戶基金，借記“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”/“待轉(zhuǎn)利息收入”，貸記“基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入”和“醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人戶基金收入”，下年初再做相反分錄予以轉(zhuǎn)回。“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”、“待轉(zhuǎn)利息收入”月末余額反映尚未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和利息收入，年度終了應(yīng)無(wú)余額。筆者認(rèn)為，將年末未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入按經(jīng)驗(yàn)比例劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人戶基金，會(huì)使“基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金”和“醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人戶基金”科目年末數(shù)虛增，違背了財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)真實(shí)性原則的要求；另一方面，“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”、“待轉(zhuǎn)利息收入”作為收入類科目，其余額應(yīng)轉(zhuǎn)入基金類科目集中反映，月末和年末應(yīng)均無(wú)余額。
（四）對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人戶基金實(shí)際余額與賬面余額之間的差異未提出賬務(wù)調(diào)整方法
實(shí)際工作中，按期初比例劃分的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金的賬面余額不可能非常準(zhǔn)確，因?yàn)橹型究赡苡新毠ひ蛩劳龅仍蛲吮＃吮４卧缕鹇毠ぞ筒辉倮U納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須相應(yīng)對(duì)退保職工個(gè)人賬戶余額進(jìn)行調(diào)整，這必然導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金實(shí)際余額與賬面余額存在差異，有的統(tǒng)籌地區(qū)這種年度差異額可能很大。而現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度未對(duì)這種財(cái)務(wù)現(xiàn)象提出相應(yīng)的會(huì)計(jì)處理辦法，存在制度盲點(diǎn)，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年度結(jié)轉(zhuǎn)時(shí)只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和需要進(jìn)行賬務(wù)調(diào)整，導(dǎo)致各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賬務(wù)處理方法不統(tǒng)一，不便于審查和考核。
（五）會(huì)計(jì)報(bào)表中“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目的填制方法有待完善
在對(duì)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支表》的編制說(shuō)明中，社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度對(duì)“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目的說(shuō)明如下：“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目反映尚未確定歸屬的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入，本科目根據(jù)“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”、“待轉(zhuǎn)利息收入”科目期末的貸方發(fā)生額“指1到11月份”合計(jì)填列。事實(shí)上，“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”和“待轉(zhuǎn)利息收入”科目的貸方發(fā)生額包括了能確定歸屬的和未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入，這使“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目的核算內(nèi)容和填制要求自相矛盾。另外，在《資產(chǎn)負(fù)債表》中，社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度也設(shè)置了”待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目用以反映尚未確定歸屬的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入，并提出該項(xiàng)目根據(jù)“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”、“待轉(zhuǎn)利息收入”科目的期末余額“指1到11月份”填列。從兩個(gè)報(bào)表中“待轉(zhuǎn)基金”反映的核算內(nèi)容理解，其填制金額應(yīng)是一致的，但其填制方法的不一樣又必然導(dǎo)致兩個(gè)報(bào)表中“待轉(zhuǎn)基金”的填制金額不一致，使《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支表》和《資產(chǎn)負(fù)債表》的表間勾稽關(guān)系互相矛盾。
二、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度的建議
（一）改革會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)，采用收付實(shí)現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合的核算辦法
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行“收付實(shí)現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合”的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)是可行的，它既可解決現(xiàn)行收付實(shí)現(xiàn)制核算基礎(chǔ)存在的局限，滿足政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行宏觀管理的需要，又能提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的透明度和真實(shí)性。筆者認(rèn)為，對(duì)能預(yù)計(jì)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支，如醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳，應(yīng)計(jì)利息的計(jì)提等，應(yīng)采用權(quán)責(zé)發(fā)生制。因?yàn)椤渡鐣?huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》明確規(guī)定，繳費(fèi)單位、繳費(fèi)個(gè)人應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；繳費(fèi)單位應(yīng)當(dāng)以貨幣形式繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)不得減免；繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人逾期不繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金的，由勞動(dòng)保障行政部門或稅務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。這說(shuō)明，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一旦核定某單位或個(gè)人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)單位或繳費(fèi)個(gè)人就必須繳納，即使繳費(fèi)單位或個(gè)人因各種原因?qū)е聲簳r(shí)資金周轉(zhuǎn)困難，也只能緩交而不是免交，并按規(guī)定還要交付一定的滯納金，這就形成了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的“隱性債權(quán)”。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置“應(yīng)收醫(yī)保費(fèi)”科目來(lái)核算保費(fèi)的清欠情況，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門應(yīng)根據(jù)繳費(fèi)核定額將單位或個(gè)人欠繳保費(fèi)計(jì)入“應(yīng)收醫(yī)保費(fèi)”科目，待實(shí)際收到保費(fèi)時(shí)再?zèng)_減“應(yīng)收醫(yī)保費(fèi)”科目，“應(yīng)收醫(yī)保費(fèi)”科目應(yīng)根據(jù)單位或個(gè)人建立明細(xì)賬；同樣的辦法適用于利息的計(jì)提和歸還。對(duì)其他醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支，則可采取收付實(shí)現(xiàn)制，于實(shí)際收到或支出款項(xiàng)時(shí)列支或列收。只有這樣，才能真實(shí)反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)運(yùn)行狀況和財(cái)務(wù)成果，正確反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金的持續(xù)能力，為政府規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)施穩(wěn)健的發(fā)展戰(zhàn)略、制定長(zhǎng)期的發(fā)展政策提供依據(jù)。
（二）增設(shè)“待轉(zhuǎn)基金”科目，改進(jìn)未確定歸屬的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入的賬務(wù)處理方法
應(yīng)增設(shè)“待轉(zhuǎn)基金”科目，用于核算未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入的歸集、劃分和結(jié)轉(zhuǎn)情況，以與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)報(bào)表填制要求相對(duì)應(yīng)。設(shè)置“待轉(zhuǎn)基金”科目后，有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入的賬務(wù)處理方法如下：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到尚未確定歸屬的保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入時(shí)，借記“現(xiàn)金”/“收入戶存款”/“財(cái)政專戶存款”，貸記“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”/“待轉(zhuǎn)利息收入”；確定歸屬時(shí)，借記“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”/“待轉(zhuǎn)利息收入”，貸記“基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入”和“醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人戶基金收入”；月末仍未確定歸屬的，借記“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”/“待轉(zhuǎn)利息收入”，貸記“待轉(zhuǎn)基金”。“待轉(zhuǎn)基金”科目余額反映尚未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入。這樣一來(lái)，“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”和“待轉(zhuǎn)利息收入”月末和年末均無(wú)余額。與以前的對(duì)年末仍未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和利息收入的年末預(yù)分、次年沖回的賬務(wù)處理方法相比，后者更簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確，更便于操作和理解，并且，設(shè)置“待轉(zhuǎn)基金”科目后，可定期用“待轉(zhuǎn)基金”科目余額對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人戶基金實(shí)際余額與賬面余額之間的差額進(jìn)行調(diào)整（差額應(yīng)附有明細(xì)清單），有利于規(guī)范不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的調(diào)賬行為，避免人為因素影響醫(yī)保基金收支數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。
（三）完善會(huì)計(jì)報(bào)表中“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目的填制方法
筆者認(rèn)為，在編制會(huì)計(jì)報(bào)表時(shí)，對(duì)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支表》中的“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目應(yīng)按以下方法填制：“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目反映當(dāng)期未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入，根據(jù)“待轉(zhuǎn)基金”科目的當(dāng)期貸方發(fā)生額減當(dāng)期借方發(fā)生額填制；“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目金額應(yīng)等于“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”與“待轉(zhuǎn)利息收入”項(xiàng)目金額之和。對(duì)《資產(chǎn)負(fù)債表》中的“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目則按以下說(shuō)明填制：“待轉(zhuǎn)基金”核算期末仍未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入，根據(jù)“待轉(zhuǎn)基金”科目的期末余額填列。《資產(chǎn)負(fù)債表》中“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目的金額應(yīng)等于“待轉(zhuǎn)基金”科目期初余額加上《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支表》中的“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目金額之和。
【主要參考文獻(xiàn)】
[1] 財(cái)政部.社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度（財(cái)會(huì)字[1999]20號(hào)）.
篇2
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是依據(jù)相應(yīng)的保險(xiǎn)條款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生作為投保人和被保險(xiǎn)人，向保險(xiǎn)公司繳納一定數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi)，從而將其因醫(yī)療事故或醫(yī)療意外應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任轉(zhuǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)的一種保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主體的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制有利于降低醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛，維護(hù)患者利益等都具有重要的作用。目前國(guó)外很多國(guó)家都建立有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已經(jīng)成為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展重要的輔助機(jī)制。
一、我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)面臨發(fā)展乏力的原因
2007年6月21日，中國(guó)保監(jiān)會(huì)、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》。但文件出臺(tái)以后，根據(jù)資料顯示醫(yī)院方面投保該險(xiǎn)種并不積極，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)面臨發(fā)展乏力的困境。究其原因，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：
1.商業(yè)保險(xiǎn)公司方面
保險(xiǎn)公司認(rèn)為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)雖有一定的發(fā)展前景，醫(yī)療行業(yè)對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，對(duì)保險(xiǎn)公司的承保和理賠技術(shù)提出了新的挑戰(zhàn)，保險(xiǎn)公司中既懂醫(yī)又懂法以及保險(xiǎn)的復(fù)合型人才并不是很充足，在缺乏相關(guān)專業(yè)人員的技術(shù)支撐、投保人意愿不高的前提下，大規(guī)模拓展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)面臨著巨大的風(fēng)險(xiǎn)。
2.醫(yī)院方面
(1)不少醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)缺乏基本認(rèn)識(shí)和了解，不能理解保險(xiǎn)大數(shù)法則①，在繳納的保費(fèi)超過(guò)賠款的情況下，從經(jīng)濟(jì)效益角度覺(jué)得不合理、不劃算的,對(duì)投保的積極性不高。
(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)存在保險(xiǎn)理賠金額偏低、責(zé)任范圍狹窄等問(wèn)題，很多醫(yī)療糾紛是不被認(rèn)定為保險(xiǎn)范圍的，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)最希望解決的恰恰是這類糾紛。
(3)多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，一旦公開(kāi)了發(fā)生的醫(yī)療糾紛或者醫(yī)療意外，會(huì)影響整個(gè)機(jī)構(gòu)的年終考核和評(píng)級(jí)、聲譽(yù)、品牌等。很多時(shí)候選擇與患者不公開(kāi)協(xié)商解決，所以也不會(huì)通過(guò)保險(xiǎn)公司來(lái)解決問(wèn)題。
二、完善我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的建議
國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐證明，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)這種醫(yī)療損害賠償給付機(jī)制和保險(xiǎn)制度，確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的強(qiáng)制投保義務(wù)，對(duì)于分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，并使受害人的損失及時(shí)得以補(bǔ)償，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展具有重要意義。針對(duì)我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀，為了推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的發(fā)展，筆者有以下建議。
1.加大醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)知識(shí)的普及程度，提高保險(xiǎn)意識(shí)
醫(yī)療保險(xiǎn)推行障礙的原因就是醫(yī)務(wù)人員不了解相關(guān)知識(shí)，政府及其相關(guān)部門應(yīng)制定有針對(duì)性的宣傳與教育制度，如定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展相關(guān)知識(shí)講座、組織醫(yī)務(wù)人員與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員交流、學(xué)習(xí)等。在醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有了清晰、全面、正確的認(rèn)識(shí)下，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意識(shí)，使之深入人心，為我國(guó)逐步實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)減小阻力。
2.建立強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度
強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)由于有強(qiáng)制力量介入，具有自愿保險(xiǎn)所難以比擬的一系列優(yōu)點(diǎn)，能夠從根本上解決自愿投保模式下所存在的市場(chǎng)需求不足的問(wèn)題，從而迅速推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展。強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是一個(gè)特殊的險(xiǎn)種，為確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保率和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的良性運(yùn)行，必須科學(xué)預(yù)測(cè)保險(xiǎn)限額和費(fèi)率，制定一個(gè)穩(wěn)妥的、社會(huì)各方均能接受的方案，這是推行該保險(xiǎn)需要解決的問(wèn)題。
3.完善保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)條款，增加可投保險(xiǎn)種，擴(kuò)大保障范圍
我國(guó)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)針對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的條款還不十分完善，目前國(guó)內(nèi)僅有太平洋、平安、天安等較大規(guī)模的保險(xiǎn)公司開(kāi)展了此類業(yè)務(wù)，在北京、深圳等地開(kāi)展的此類業(yè)務(wù)取得了一定效果。同時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)加大創(chuàng)新力度，將醫(yī)生也作為被保險(xiǎn)人，針對(duì)不同醫(yī)院，不同科室的醫(yī)生開(kāi)發(fā)不同的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品，并將實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生納入?yún)⒈７秶贫ㄏ鄳?yīng)的險(xiǎn)種。這樣不僅有利于保險(xiǎn)公司對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的分類和精算技術(shù)的運(yùn)用，更能滿足醫(yī)院的需要，為推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)提供支持。
4.加大對(duì)人才的培養(yǎng)
政府可以通過(guò)教育改革試點(diǎn)，在一些高校設(shè)立專業(yè)培養(yǎng)既懂醫(yī)又懂法以及保險(xiǎn)的復(fù)合型人才，以滿足醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)對(duì)人才的需求，在有專業(yè)人力資源的支撐下，有利于進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展和完善。
注釋：
①大數(shù)法則：又稱"大數(shù)定律"或"平均法則"。此法則的意義是：風(fēng)險(xiǎn)單位數(shù)量愈多，實(shí)際損失的結(jié)果會(huì)愈接近從無(wú)限單位數(shù)量得出的預(yù)期損失可能的結(jié)果。即是在承保標(biāo)的數(shù)量足夠大時(shí)，被保險(xiǎn)人繳納的純保費(fèi)與其所能獲得賠款的期望值相等。
篇3
1.1 醫(yī)療費(fèi)用高于農(nóng)民收入增長(zhǎng)幅度，農(nóng)民無(wú)力承受
近幾年，醫(yī)藥市場(chǎng)一直處于混沌狀態(tài)，醫(yī)院和患者的矛盾也相當(dāng)突出，一方面，醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥價(jià)格一直高居不下，雖經(jīng)多次下調(diào)，但醫(yī)療費(fèi)用仍使很多農(nóng)民患者望而卻步；幾年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的快速上升（高于同期農(nóng)民人均收入增長(zhǎng)的一倍以上），成為農(nóng)民沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。農(nóng)民得到的醫(yī)療服務(wù)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民，但其經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)卻相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民的17-30倍。農(nóng)民住院一次，意味著承擔(dān)20倍于未住院就醫(yī)者的經(jīng)濟(jì)壓力。在缺醫(yī)少藥的短缺時(shí)代過(guò)后，中國(guó)農(nóng)民出現(xiàn)了新的“看病貴、住院貴”問(wèn)題。70%的農(nóng)民認(rèn)為目前醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，20%明確表示已看不起病。無(wú)錢看病買藥、無(wú)錢住院治療的病人增多。越來(lái)越多的農(nóng)民無(wú)力承受日益增長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用，成為當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。
1.2 “因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象仍很普遍
當(dāng)前，“看病難，看病貴”現(xiàn)象已成為全社會(huì)普遍關(guān)注的問(wèn)題。“看醫(yī)生”成了一件挺讓人頭疼的事情，首先是去不去看病的問(wèn)題，由于農(nóng)民的基本醫(yī)療沒(méi)有保障且農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平較低，農(nóng)民生病基本上是“小病躺，大病挺，挺到不行再往醫(yī)院抬”，這種現(xiàn)象在貧困地區(qū)尤其普遍。其次是到哪里看的問(wèn)題，社區(qū)醫(yī)院還是大醫(yī)院？二甲醫(yī)院還是三甲醫(yī)院，高昂的醫(yī)藥費(fèi)通常使他們傾其所有，用盡多年來(lái)的所有積蓄，這是導(dǎo)致很多農(nóng)民貧困的一個(gè)主要原因。
1.3 農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平普遍較低
在就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇上，農(nóng)民是在得大病或疑難病時(shí)不得已才選擇大醫(yī)院，尋求私人診所一般是在大醫(yī)院治療效果不明顯或費(fèi)用較高的情況下，為找到較便宜的服務(wù)和尋求特殊治療效果時(shí)的選擇，這種選擇往往具有一定的盲目性，即所謂“有病亂投醫(yī)”。在農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)中，個(gè)體醫(yī)生的確為農(nóng)民的就醫(yī)、保障農(nóng)民的身體健康及農(nóng)村的衛(wèi)生服務(wù)做出很大的貢獻(xiàn)，他們也是農(nóng)村重要的衛(wèi)生資源。但是農(nóng)村的實(shí)際情況要求這些個(gè)體醫(yī)生是“全能醫(yī)生”，即集各科，如內(nèi)科、外科于一身，而在農(nóng)村的大多數(shù)醫(yī)生往往很難做到；另一方面，農(nóng)村個(gè)體醫(yī)生缺乏競(jìng)爭(zhēng)性，且基本處于失控狀態(tài)，行醫(yī)完全靠醫(yī)生的職業(yè)道德，其中也就難免會(huì)出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)；另外，由于農(nóng)村本身的條件無(wú)法和城市相提并論，無(wú)法吸引業(yè)務(wù)素質(zhì)較高的醫(yī)生來(lái)農(nóng)村行醫(yī)，同時(shí)，農(nóng)村現(xiàn)有的高素質(zhì)人才不斷流失，剩下的大多是一些能力較差、業(yè)務(wù)素質(zhì)不高的醫(yī)生，在農(nóng)村行醫(yī)的醫(yī)生大都是所謂的“赤腳醫(yī)生”，這樣整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療水平肯定無(wú)法提高。而且醫(yī)療設(shè)施便極其有限，如果應(yīng)付一些常見(jiàn)的小病沒(méi)太大問(wèn)題，而一旦出現(xiàn)大病便難以對(duì)付，甚至危及生命。
1.4 醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用投入、使用及衛(wèi)生資源配置不合理
我國(guó)衛(wèi)生發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展。中國(guó)有13億人口，占世界總?cè)丝诘?2%，但衛(wèi)生總費(fèi)用僅占世界衛(wèi)生總費(fèi)用的2%。另外，多年來(lái)我們?cè)诮?jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展中沿襲的是向城市傾斜的思路醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，農(nóng)村和城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況沒(méi)有完全改變。中國(guó)目前高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才基本都集中在大城市的大醫(yī)院，農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)人員待遇低，留不住人才，民眾患病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就難以有效就診，到外地、到大醫(yī)院看病，不僅加重了大醫(yī)院負(fù)擔(dān)，也增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
2 建立中國(guó)特色農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體制應(yīng)遵循的原則
2.1 尊重農(nóng)民意愿的原則
從農(nóng)民的意愿出發(fā)，符合農(nóng)民的切身利益是制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案的立足點(diǎn)和歸宿。實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是一項(xiàng)重大的民心工程。客觀地面對(duì)過(guò)去合作醫(yī)療解體的現(xiàn)實(shí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，才能理清工作思路，以真心真情喚起農(nóng)民的信心和信任，打消疑點(diǎn)。以農(nóng)民身邊因病致貧、返貧的真人真事，教育農(nóng)民深刻認(rèn)識(shí)到實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的迫切性，支持參與農(nóng)村合作醫(yī)療。因此，在制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案中要充分體現(xiàn)黨和政府對(duì)農(nóng)民的關(guān)懷，把農(nóng)民的心聲反映出來(lái)，把農(nóng)民的利益落到實(shí)處，大造社會(huì)輿論聲勢(shì)，廣泛宣傳合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來(lái)的好處，宣傳政府施行合作醫(yī)療的目的和宗旨是為農(nóng)民健康服務(wù)，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健戰(zhàn)略目標(biāo)的重要舉措。
2.2 堅(jiān)持國(guó)家支持的原則
及時(shí)、足額的籌集資金是保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療正常運(yùn)行的前提。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村民委員會(huì)要在資金籌集中擔(dān)負(fù)起組織資金征繳的重任。
推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療要堅(jiān)持“政府資金引導(dǎo)，農(nóng)民繳費(fèi)共保”的原則。農(nóng)民是社會(huì)的弱勢(shì)群體，經(jīng)濟(jì)收入相對(duì)較低，要本著為民辦實(shí)事、辦好事的精神，在財(cái)政收入較為緊張的情況下，擠出資金對(duì)參保農(nóng)民進(jìn)行適當(dāng)?shù)呢?cái)政投入，讓農(nóng)民感受到黨和政府帶來(lái)的溫暖，確保農(nóng)民的參保率達(dá)到90%以上。
要切實(shí)做好參保農(nóng)民的基金征繳工作。參保農(nóng)民繳納部分費(fèi)用，體現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則。針對(duì)農(nóng)村人口較多、地域分布較廣、基金征繳工作面廣量大的特點(diǎn)，由醫(yī)療保險(xiǎn)部門上門征繳基金是不現(xiàn)實(shí)的。因此要建立完善的基金征繳網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村民委員會(huì)農(nóng)村工作的優(yōu)勢(shì)，代為征繳農(nóng)民參保基金。也可通過(guò)其他渠道，如委托鄉(xiāng)村醫(yī)生成農(nóng)村信用合作聯(lián)社各營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)信貸員代收基金等等。要建立國(guó)家與農(nóng)戶共同投入、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制，可以借鑒城鎮(zhèn)職工醫(yī)療個(gè)人賬戶的形式，建立農(nóng)戶家庭醫(yī)療保障賬戶，促進(jìn)農(nóng)戶節(jié)約資金，提高抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。同時(shí)，要強(qiáng)調(diào)多元投入的機(jī)制，引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個(gè)人等方面的捐助，充實(shí)農(nóng)民醫(yī)療保障基金。
2.3 堅(jiān)持因地制宜的原則
中國(guó)農(nóng)村社區(qū)具有濃厚的鄉(xiāng)土特色，它在生活方式、價(jià)值觀念、收入來(lái)源、人際交往、尋醫(yī)問(wèn)藥等方面，有區(qū)別于城市的典型特征。我們必須清醒地認(rèn)識(shí)到農(nóng)村醫(yī)療保障是建立在這種鄉(xiāng)土特色基礎(chǔ)之上的。由于我國(guó)幅員遼闊，各地經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展水平差異很大，應(yīng)當(dāng)允許各地區(qū)從自己的實(shí)際情況出發(fā)、因地制宜地積極探索適合農(nóng)村特點(diǎn)的多形式、多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度尤其是合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
2.4 堅(jiān)持處理好住院保險(xiǎn)與大額保險(xiǎn)關(guān)系的原則
所謂住院保險(xiǎn)主要是指參保人員患病住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，能享受一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而門診費(fèi)用不屬于補(bǔ)償范圍；大額保險(xiǎn)是參保人員的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定數(shù)額后就能按比例得到適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償，這部分費(fèi)用額是門診與住院費(fèi)用的相加。住院保險(xiǎn)在緩解大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，將一些長(zhǎng)期患慢性病的參保人員阻擋在費(fèi)用補(bǔ)償范圍之外；而大額保險(xiǎn)在實(shí)現(xiàn)參保人員都能享受補(bǔ)償待遇的同時(shí)，可能會(huì)刺激部分人群的惡意醫(yī)療消費(fèi)。這就需要在權(quán)衡兩種模式利弊的同時(shí)，根據(jù)社會(huì)人群住院治療發(fā)生率及農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)的實(shí)際，選擇恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)作模式，即建立以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主與醫(yī)療救助相結(jié)合的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
3 改進(jìn)和完善我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的思路與對(duì)策
3.1 建立科學(xué)合理的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集機(jī)制
當(dāng)前，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在著籌資額太少、集體與政府補(bǔ)助嚴(yán)重不足的問(wèn)題，難以解決農(nóng)民因病“一夜回到解放前”現(xiàn)象的發(fā)生。因此，必須建立科學(xué)合理的籌資機(jī)制。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集應(yīng)采取以個(gè)人交納為主、集體補(bǔ)助為輔、政府主要支持的辦法。集體補(bǔ)助部分要根據(jù)當(dāng)?shù)丶w經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r而定，一般應(yīng)占籌集資金總額的20%-30%；各級(jí)政府應(yīng)承擔(dān)大部分的財(cái)政投入，吸引農(nóng)民為自身醫(yī)療保障踴躍投資，因地制宜建立不同保障水平的農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)，如果國(guó)家財(cái)政能力暫時(shí)還有困難，那么中央和省財(cái)政也應(yīng)想方設(shè)法對(duì)貧困縣的農(nóng)民提供貧困醫(yī)療救助基金和合作醫(yī)療扶助基金；對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)則應(yīng)提出明確的籌資政策，由縣和鄉(xiāng)等地方財(cái)政投入引導(dǎo)資金，建立農(nóng)民健康保險(xiǎn)。當(dāng)然集體與政府的投入比例都應(yīng)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而相應(yīng)提高。也可以通過(guò)一些慈善機(jī)構(gòu)解決資金不足問(wèn)題。另外，如果在發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的公共資金不足而私人資本又愿意投資的情況下，不妨讓私人資本進(jìn)入從而緩解農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況，當(dāng)然政府可以通過(guò)資格認(rèn)定和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等措施，規(guī)范私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù).
3.2 選擇多元化的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式
社會(huì)保險(xiǎn)的科學(xué)機(jī)理是大數(shù)法則即大多數(shù)人群分?jǐn)偵贁?shù)人群的風(fēng)險(xiǎn)，覆蓋面越大，每個(gè)保障對(duì)象在遭遇風(fēng)險(xiǎn)時(shí)得到的補(bǔ)償越充分，利益越能得到保障，這就要求農(nóng)村社會(huì)保障具有普遍性。但是，我國(guó)農(nóng)村幅員廣大，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展又不平衡，不可能在農(nóng)村實(shí)施統(tǒng)一的社會(huì)保障，這就要求農(nóng)村社會(huì)保障的主體、項(xiàng)目、資金籌集、管理方式、待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面要因地制宜，量力而行，在不同地區(qū)、不同時(shí)期有所側(cè)重和區(qū)別。同時(shí)，農(nóng)民對(duì)社會(huì)保障的要求也不一樣，因而必須從農(nóng)村實(shí)際出發(fā)，不可搞“一刀切”。為此，在我國(guó)應(yīng)按發(fā)達(dá)地區(qū)、較發(fā)達(dá)地區(qū)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)分階段地因地制宜實(shí)施不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
3.3 降低醫(yī)療費(fèi)用，平抑藥價(jià)，提高農(nóng)民醫(yī)藥購(gòu)買力
降低醫(yī)療費(fèi)用，尤其是藥品和耗材的虛高定價(jià)。藥費(fèi)遲遲降不下來(lái)，可能涉及到政府多層面的問(wèn)題。現(xiàn)在，藥品耗材政府層面越招越高，不改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，老百姓確實(shí)承受不起。降低藥品耗材的費(fèi)用是解決當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高最根本的問(wèn)題。針對(duì)我國(guó)近幾年醫(yī)藥市場(chǎng)的混亂局面，政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品的銷售環(huán)節(jié)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)加以嚴(yán)格監(jiān)管，減少藥品銷售環(huán)節(jié)，暢通銷售渠道，盡量避免藥品因銷售環(huán)節(jié)過(guò)多、層層加價(jià)而導(dǎo)致藥價(jià)過(guò)高的現(xiàn)象；同時(shí)對(duì)大宗醫(yī)療機(jī)械的購(gòu)買加強(qiáng)臨督，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理的上升，提高患病農(nóng)民的醫(yī)藥購(gòu)買力，減輕農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。我國(guó)對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用的投入較少，而增加農(nóng)民的醫(yī)藥購(gòu)買力，提高成本效率，使有限的醫(yī)藥資源發(fā)揮其最大的效益將顯得更加重要。
篇4
一、醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)信息不對(duì)稱現(xiàn)象及其集中體現(xiàn)
1、市場(chǎng)中的信息不對(duì)稱問(wèn)題
市場(chǎng)交易中的信息總是不對(duì)稱的，即一些契約人總是擁有別人不知道的信息。比如醫(yī)療保險(xiǎn)中，投保人對(duì)自己的健康狀況清楚，但保險(xiǎn)人知之甚少。而在信息經(jīng)濟(jì)學(xué)中，信息的不對(duì)稱性可以從不對(duì)稱信息的內(nèi)容和發(fā)生時(shí)間兩個(gè)角度劃分。在內(nèi)容上看，不對(duì)稱信息可能是指某些參與人的行動(dòng)，也可能是參與人的知識(shí)；從時(shí)間上看，不對(duì)稱信息可能發(fā)生在當(dāng)事人簽約前，也可能之后，即事前不對(duì)稱信息和事后不對(duì)稱信息。一般把事前不對(duì)稱信息的博弈模型叫逆向選擇模型，事后不對(duì)稱信息的博弈模型叫道德風(fēng)險(xiǎn)模型。
2、醫(yī)療保險(xiǎn)中的信息不對(duì)稱問(wèn)題
在醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)中，信息不對(duì)稱也是普遍存在的，其參與人的行動(dòng)會(huì)直接影響損失概率。參與人不僅包括保險(xiǎn)人與投保人雙方，且還要考慮醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的參與。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為將直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)合同雙方的行為。假設(shè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為一個(gè)獨(dú)立的利益主體，那么醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的參與將會(huì)影響投保人的損失概率和損失幅度。
（1）投保人的逆向選擇問(wèn)題。不同的人面臨著不同概率的疾病風(fēng)險(xiǎn)，有高，有低。若信息是完全的，保險(xiǎn)人可以根據(jù)公平精算原理分別對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的人收取與其損失概率相同的高費(fèi)率；對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)的人收取與其損失概率一致的低費(fèi)率，如此所有人都會(huì)購(gòu)買足額保險(xiǎn)。現(xiàn)實(shí)上身體狀況或疾病風(fēng)險(xiǎn)的損失概率是投保人的私人信息，保險(xiǎn)人并不知道。要想獲取投保人的私人信息，要付出很高的成本（如體檢費(fèi)）。如果保險(xiǎn)人按平均的疾病風(fēng)險(xiǎn)損失概率和預(yù)期損失制定保險(xiǎn)費(fèi)率，這時(shí)高風(fēng)險(xiǎn)人群將愿意購(gòu)買足額醫(yī)療保險(xiǎn)；低風(fēng)險(xiǎn)人群因保險(xiǎn)費(fèi)率高于其保留價(jià)格，將不愿意購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)人的收支不平衡，醫(yī)療保險(xiǎn)供給就產(chǎn)生危機(jī)，以至形成投保人的逆向選擇。
（2）投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。保險(xiǎn)合同成立后，被保險(xiǎn)人的行為和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為都會(huì)改變疾病風(fēng)險(xiǎn)的損失概率或損失幅度。第一，不考慮醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)行為下，卻存在被保險(xiǎn)人隱藏行為的道德風(fēng)險(xiǎn)。疾病風(fēng)險(xiǎn)的損失概率或損失幅度成為內(nèi)生變量，被保險(xiǎn)人的行為可以改變疾病風(fēng)險(xiǎn)的損失概率或損失幅度。因醫(yī)療保險(xiǎn)存在的情況下，由于醫(yī)療服務(wù)中采用第三方付款人（保險(xiǎn)人）付款的方式，被保險(xiǎn)人無(wú)須為接受的服務(wù)付款；或者付出的費(fèi)用遠(yuǎn)低于服務(wù)的全部成本。無(wú)形降低了患者也是被保險(xiǎn)人尋找價(jià)格信息的積極性。醫(yī)療保險(xiǎn)降低了個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用成本，人們所消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)量就會(huì)比自付時(shí)多，直到醫(yī)療服務(wù)的邊際效用等于購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的邊際成本時(shí)才停止。可見(jiàn)真正的邊際成本比邊際效用大，造成了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。此時(shí)就形成了投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。第二，考慮醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)行為下，存在被保險(xiǎn)人隱藏信息的道德風(fēng)險(xiǎn)。集中在：一是醫(yī)療服務(wù)的邊際收益難以估測(cè)。對(duì)整個(gè)社會(huì)求得一個(gè)適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)最優(yōu)值較難，所以保險(xiǎn)人無(wú)法準(zhǔn)確估測(cè)出疾病風(fēng)險(xiǎn)的損失幅度。這也是計(jì)算醫(yī)療保險(xiǎn)的有效、最優(yōu)供給量的一大難題。二是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中供給創(chuàng)造需求。因醫(yī)療服務(wù)的提供人不僅為消費(fèi)者提供醫(yī)療服務(wù)，且還向消費(fèi)者建議如何消費(fèi)。所以，醫(yī)療服務(wù)供給可以直接創(chuàng)造需求。如此加劇了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的信息與價(jià)格的扭曲，人為地增加了醫(yī)療服務(wù)的需求，這將影響和改變醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中投保人可能的損失概率的估算。三是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)進(jìn)人門檻高。與其他市場(chǎng)不一樣，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的進(jìn)入常會(huì)遇到障礙。醫(yī)療服務(wù)的提供者必須嚴(yán)格符合資金、許可證或其他限制市場(chǎng)進(jìn)入的監(jiān)管。醫(yī)療服務(wù)提供者的特許專營(yíng)權(quán)，導(dǎo)致了進(jìn)入的障礙，從而在醫(yī)療體系中產(chǎn)生價(jià)格上升和服務(wù)質(zhì)量下降的諸多問(wèn)題。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)的有效供給問(wèn)題
人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的大量需求越來(lái)越大。商業(yè)的壽險(xiǎn)公司卻因?yàn)榈赖嘛L(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇等信息不對(duì)稱問(wèn)題造成了很高的賠付率望而卻步。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)不能完全依靠市場(chǎng)自由供給，則需要有政府的參與和支持，以及政府有義務(wù)的直接參與醫(yī)療保險(xiǎn)供給。
1、政府的參與能解決其中信息不對(duì)稱問(wèn)題。政府通過(guò)強(qiáng)制權(quán)力，可使醫(yī)療保險(xiǎn)中不論風(fēng)險(xiǎn)高低人無(wú)法選擇，這就解決了逆向選擇問(wèn)題，并在全社會(huì)范圍內(nèi)分散風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)還可以通過(guò)改革，限制和約束醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，解決引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)等。
2、政府的參與能有效地支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的供給。可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐恼巍⒔?jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療衛(wèi)生狀況等因素，適時(shí)地設(shè)計(jì)和規(guī)劃醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的一些總體特征和總體規(guī)劃，從宏觀上把握住發(fā)展方向，并用法律形式對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的三方地位、權(quán)利、責(zé)任和相互關(guān)系做出總體規(guī)定。政府還可以積極教育和促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的建立；協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中“三方”的矛盾和利益沖突；還可以通過(guò)嚴(yán)格的法律和行政手段監(jiān)督、控制醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，盡可能地減少各種違規(guī)行為；通過(guò)稅收優(yōu)惠等政策直接支持和鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，從而增加醫(yī)療保險(xiǎn)供給；可以進(jìn)行主動(dòng)的疾病預(yù)防工作（如衛(wèi)生防疫、社區(qū)保健等）。以多種途徑減少疾病風(fēng)險(xiǎn)損失概率和損失幅度，從而降低全社會(huì)的疾病支出成本。
篇5
近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們?cè)跐M足物質(zhì)生活的基礎(chǔ)之上，對(duì)于身體健康狀況的需求日益增長(zhǎng)，健康醫(yī)療費(fèi)用支出也迅速增加，對(duì)個(gè)人和社會(huì)形成巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。由于國(guó)家財(cái)政能力有限，社會(huì)保險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn)僅能夠提供基本的醫(yī)療服務(wù)，并不能全面支撐人們的健康支出費(fèi)用，因此需要商業(yè)保險(xiǎn)的有效參與，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保基本”的基礎(chǔ)上，豐富商業(yè)保險(xiǎn)的產(chǎn)品和服務(wù)，多樣化、多層次保障人們的身體健康。以下通過(guò)分析我國(guó)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，探究商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)于我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，了解商業(yè)健康保險(xiǎn)未來(lái)的發(fā)展方向。
一、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀
我國(guó)的醫(yī)療保障體系由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)構(gòu)成，其中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮的作用是按不同比例，提供基本醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，商業(yè)健康保險(xiǎn)則是對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的必要補(bǔ)充，在疾病或意外發(fā)生時(shí)對(duì)參保人員提供援助，是人們?cè)诨踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍之外獲取醫(yī)療保障的有效途徑。
自醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生資源總量持續(xù)增加，根據(jù)《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2015）》數(shù)據(jù)顯示，2015年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為40 587.7億元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP百分比為6%，如果現(xiàn)有的政策環(huán)境不變，預(yù)計(jì)到2020年，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用仍會(huì)維持12.08%～18.16%的年均增速，明顯快于我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。如果這一趨勢(shì)不能得到很好的控制，未來(lái)將給政府財(cái)政、國(guó)民經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。從社會(huì)保險(xiǎn)基金籌集與支出比例來(lái)看，在世界經(jīng)濟(jì)疲軟和我國(guó)深化改革的新時(shí)期，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的放緩導(dǎo)致職工的工資增長(zhǎng)速度放緩，與此同時(shí)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入也會(huì)相應(yīng)減少。但是，醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲、醫(yī)療服務(wù)需求的增加、人口老齡化進(jìn)程加快等因素，將導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨嚴(yán)重的威脅。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000―2013年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金收入年平均增幅為33.2%，而支出年平均增幅為34.39%。以此推測(cè)，到2017年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支；到2024年，基金將出現(xiàn)累計(jì)結(jié)余虧空7 353億元的赤字。保險(xiǎn)基金的收不抵支，成為目前威脅基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)的最重要因素。
在此背景下，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)將會(huì)有很大的發(fā)展空間，2014年健康保險(xiǎn)賠付在我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)總費(fèi)用中的占比僅為1.58%，到2016年上半年，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠款和給付515.93億元，同比增長(zhǎng)30.6%；這一數(shù)字在美國(guó)是37%。上海市醫(yī)改辦副主任許速在參加“精準(zhǔn)時(shí)代的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)高峰論壇暨上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心（SIMC）醫(yī)學(xué)專家咨詢委員會(huì)”成立儀式上指出，商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)業(yè)處于待開(kāi)發(fā)狀態(tài)，空間巨大。因此，就當(dāng)前情況來(lái)看，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)數(shù)量少，類別單一，對(duì)居民的覆蓋率低，對(duì)個(gè)人日常醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例也比較小，沒(méi)有達(dá)到完善社會(huì)保障醫(yī)療體系的目的。我國(guó)政府應(yīng)積極引導(dǎo)人民對(duì)于健康的需求，發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)分散醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的作用，多元化統(tǒng)籌社會(huì)資本，更有針對(duì)性地完善我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)，提高社會(huì)保障水平。
二、商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用分析
（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)效益
一方面，從投保意愿來(lái)看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性特點(diǎn)，由單位直接從職工工資里扣除五險(xiǎn)和一金，直到職工退休年限；商業(yè)健康保險(xiǎn)則遵循被保險(xiǎn)人自身的意愿，可以按照個(gè)性化需求自主選擇保險(xiǎn)的種類、范圍、保障程度、保費(fèi)投入、保障時(shí)間等，較社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)而言更加具有靈活性與自主選擇性，更具針對(duì)性地為被保險(xiǎn)人提供需要的服務(wù)。另一方面，就理賠程度來(lái)看，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)受到報(bào)銷額度的限制，如果超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍，參保人員則需要自行承擔(dān)超額的部分醫(yī)療費(fèi)用。該部分醫(yī)療費(fèi)用的支付與報(bào)銷存在空缺，隨著人們生活水平的提高，更多的人希望享受到更加全面、多層次的保障制度，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以通過(guò)提供更為多樣化和豐富的產(chǎn)品和服務(wù)來(lái)彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不足，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)對(duì)接與補(bǔ)充，協(xié)調(diào)發(fā)展，為人們的身體健康狀況提供更廣范圍的保障。總的來(lái)說(shuō)，商業(yè)健康險(xiǎn)可以針對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的不足之處，根據(jù)消費(fèi)者的不同需求，提供更加個(gè)性化的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)我國(guó)的醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充。
（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)效益
對(duì)于國(guó)家而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于健康保險(xiǎn)的介入有助于分擔(dān)我國(guó)近年來(lái)持續(xù)增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，減輕國(guó)家的財(cái)政負(fù)擔(dān)，商業(yè)保險(xiǎn)的作用相當(dāng)于是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的助推器和穩(wěn)定器，對(duì)于促進(jìn)國(guó)家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的協(xié)調(diào)穩(wěn)定發(fā)展有重要作用。首先，商業(yè)保險(xiǎn)能夠籌集社會(huì)資本，提供有力的經(jīng)濟(jì)保障。商業(yè)保險(xiǎn)可以通過(guò)分散風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展和改革創(chuàng)新提供支持。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在運(yùn)行過(guò)程中充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，在社會(huì)上籌集資本，加強(qiáng)資金管理與運(yùn)作，保障資金來(lái)源，為經(jīng)濟(jì)的發(fā)展提供動(dòng)力與支持，當(dāng)社會(huì)生產(chǎn)遭遇災(zāi)害事故而發(fā)生中斷時(shí)，保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能能夠及時(shí)恢復(fù)中斷和失衡狀態(tài)。其次，商業(yè)保險(xiǎn)是國(guó)民經(jīng)濟(jì)的重要組成部分，它的發(fā)展水平受到整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)的健康發(fā)展又能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，完善的健康產(chǎn)業(yè)可以帶動(dòng)就業(yè)和經(jīng)濟(jì)的高速增長(zhǎng)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將收取的保費(fèi)積聚成為保險(xiǎn)基金，高效利用，有助于促進(jìn)居民儲(chǔ)蓄向投資的轉(zhuǎn)化，為經(jīng)濟(jì)建設(shè)提供融資渠道，優(yōu)化市場(chǎng)資源配置。
對(duì)于企業(yè)而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，為被保險(xiǎn)人提供多樣化、多層次的保障，同時(shí)為企業(yè)自身帶來(lái)利潤(rùn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)即第三方機(jī)構(gòu)參與管理和運(yùn)作，有助于提高保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的運(yùn)作效率。國(guó)家政策鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，積極推行健康教育、健康咨詢等服務(wù)，而且我國(guó)目前商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠付支出只占國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出的1.3%，這一數(shù)據(jù)在世界平均水平為10%左右；商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占全行業(yè)保費(fèi)收入的7%，在商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展較為成熟的其他國(guó)家，該比例大約為30%。2014 年，美國(guó)人均健康險(xiǎn)保費(fèi)為 16 800元人民幣，而我國(guó)則不足120元；2014年，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為1 587億元，美國(guó)約合 4.4 萬(wàn)億元人民幣，是中國(guó)的近28倍，2016年上半年，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入2 743.89億元，同比增長(zhǎng)94.05%；健康險(xiǎn)占我國(guó)總保費(fèi)收入不到8%，美國(guó)約為40%。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，深度老齡化社會(huì)的來(lái)臨和城鎮(zhèn)化建設(shè)的加快發(fā)展，人們健康意識(shí)的普遍提高，對(duì)醫(yī)療保障體系提出更高的要求，因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨巨大的發(fā)展空間。另外，據(jù)預(yù)測(cè)，2014―2020年期間，商業(yè)健康保險(xiǎn)將以超過(guò)25%的年均增速發(fā)展，到2020年，我國(guó)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入可能達(dá)到6 000億元，賠付支出超過(guò)4 000億元，按照平均16%的增速計(jì)算，預(yù)期到2020年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出將為9萬(wàn)億元，屆時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠付支出將占其4.5%左右，商業(yè)健康保險(xiǎn)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的作用將得到有效發(fā)揮。因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品是未來(lái)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)新的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該抓住良好的政策環(huán)境與發(fā)展機(jī)遇，挖掘居民的現(xiàn)實(shí)需求，開(kāi)發(fā)更多的健康類保險(xiǎn)產(chǎn)品，豐富服務(wù)模式，發(fā)展新興業(yè)態(tài)，提升企業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力，為企業(yè)帶來(lái)更多的經(jīng)濟(jì)利益。
對(duì)于個(gè)人而言，隨著個(gè)人生活水平的提升，人們對(duì)健康的關(guān)注度也越來(lái)越高，日常生活中的健康保養(yǎng)、體檢需求、養(yǎng)生康復(fù)等需求也日益增長(zhǎng)，防患于未然成為人們保持身體健康的主要方式。在基本醫(yī)療保障范圍之外，更高層次的保障需求可以通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)滿足，投入部分保金購(gòu)買滿足自身需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，在需要時(shí)獲取遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于保金的理賠額，既能保障身體健康，又能報(bào)銷大部分治療費(fèi)用。
三、商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)
國(guó)家政策引領(lǐng)商業(yè)健康保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展方向，2014年國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱新國(guó)十條），該意見(jiàn)指出，“要把商業(yè)保險(xiǎn)建成社會(huì)保障體系的重要支柱，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，發(fā)展多樣化健康保險(xiǎn)服務(wù)”等。國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》，提出：“到2020年，基本建立市場(chǎng)體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營(yíng)誠(chéng)信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制較為完善、服務(wù)能力明顯提升、服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛、投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用支出的比重顯著提高。”通過(guò)擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)的有效供給，推進(jìn)供給側(cè)改革，大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估水平，提供健康維護(hù)與咨詢、疾病預(yù)防、慢性病治療與康復(fù)等保健服務(wù)等。
四、小結(jié)
現(xiàn)代社會(huì)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與物質(zhì)生活水平的提高，人們對(duì)于醫(yī)療保健與身體健康更為關(guān)注，社會(huì)保險(xiǎn)中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法全面滿足人們對(duì)于健康的需求，商業(yè)健康保險(xiǎn)在未來(lái)面臨很大的發(fā)展空間。在此背景下，我國(guó)商業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)抓住機(jī)遇，積極響應(yīng)國(guó)家政策，開(kāi)發(fā)新型服務(wù)與產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)接互補(bǔ)，減輕人們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為國(guó)家和政府帶來(lái)更多的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，同時(shí)有助于促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展，構(gòu)建更高層次的社會(huì)保障體系，全面提高我國(guó)的醫(yī)療保障水平。
參考文獻(xiàn)：
[1] 國(guó)務(wù)院.關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)（國(guó)發(fā)[2014]29號(hào)）[Z].2014.
[2] 國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)（[2014]50號(hào)）[Z].2014.
[3] 呂志勇.商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同發(fā)展研究[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，（6）.
[4] 劉芳芳.淺析我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2010，（7）.
[5] 馮鵬程.發(fā)達(dá)國(guó)家健康險(xiǎn)的稅優(yōu)啟示與借鑒[N].中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)，2014-09-03.
篇6
據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2006年年底，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)近1.57億，而全部城鎮(zhèn)人口為5.77億;同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已覆蓋全部農(nóng)村人口8億中的4.1億。可見(jiàn)，當(dāng)前在基本醫(yī)療保障的覆蓋率上，農(nóng)村已超過(guò)城鎮(zhèn)。其中的主要原因在于農(nóng)村合作醫(yī)療完全按照地域標(biāo)準(zhǔn)展開(kāi)，在試點(diǎn)地區(qū)幾乎覆蓋了所有的農(nóng)村居民;而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)則在地域的基礎(chǔ)上加人了職域的因素，即只為就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障，忽視了大量城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障，造成了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系中的巨大空白。城鎮(zhèn)非就業(yè)人員包括職工老年遺屬、高齡無(wú)保障老人、中小學(xué)生和嬰幼兒、大學(xué)生、城鎮(zhèn)重殘人員及低保人員等;在城鄉(xiāng)人口流動(dòng)的前提下，還應(yīng)當(dāng)包括未就業(yè)的進(jìn)城務(wù)工人員家屬。這部分人沒(méi)有自主收人，但本身卻處于弱勢(shì)地位，健康風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦發(fā)生重大疾病，將會(huì)給其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的目的落空。城/鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”，已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的一個(gè)突出問(wèn)題，成為實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸。
近幾年來(lái)，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的完善和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員這個(gè)“醫(yī)保真空”的問(wèn)題顯得更加突出;特別是在一些規(guī)模較大的城市，醫(yī)療費(fèi)用高昂，城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴(yán)重，很多城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障已落后于農(nóng)村居民。在這種情況下，由中央財(cái)政給予支持、自上而下地建立城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障制度，已是勢(shì)在必行。2007年的《政府工作報(bào)告》指出，要“著眼于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”，“啟動(dòng)以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)”。這就為解決這一問(wèn)題提供了政策契機(jī)。
在這一精神的指導(dǎo)下，國(guó)家選擇了若干城市進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，首批試點(diǎn)工作已于2007年3月開(kāi)始啟動(dòng)，同時(shí)成立的“國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議”在其第一次會(huì)議上出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)。《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所針對(duì)的人群是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;該制度堅(jiān)持自愿參加的原則，以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，其基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。《指導(dǎo)意見(jiàn)》要求充分考慮地方差異性，發(fā)揮地方主動(dòng)性，根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，堅(jiān)持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》所確立的原則，各試點(diǎn)城市均出臺(tái)了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，制定了適合地方實(shí)際情況的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)待遇及管理機(jī)制。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)與逐步推廣標(biāo)志著我國(guó)基本醫(yī)療保障制度正在向“全民醫(yī)保”的目標(biāo)邁進(jìn)，它與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度共同構(gòu)成了我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國(guó)民醫(yī)療保障水平。在人口大規(guī)模流動(dòng)的背景下，這些醫(yī)療保障制度可能會(huì)涉及到一些共同的保障對(duì)象，如流動(dòng)人口的主力軍—農(nóng)民工群體。當(dāng)同一個(gè)主體有可能成為多種保障體系的保障對(duì)象時(shí)，如何進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，使各種保障體系不致發(fā)生矛盾，從而實(shí)現(xiàn)平衡過(guò)渡與銜接，這不僅會(huì)影響到該主體社會(huì)保障權(quán)益的充分實(shí)現(xiàn)，更對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)保障的對(duì)接及未來(lái)的一體化整合具有決定性的作用。
二、突破身份限制:實(shí)現(xiàn):“全民醫(yī)保”的基礎(chǔ)條件
多元社會(huì)保障制度中的對(duì)接機(jī)制，首先要涉及到社會(huì)保障領(lǐng)域的一個(gè)十分重要的原則，即“合并原則”。“合并原則”是產(chǎn)生于歐盟社會(huì)保障立法的一項(xiàng)社會(huì)保障的受益原則，即受益主體只能從一個(gè)國(guó)家獲得保障。我國(guó)當(dāng)前的多元社會(huì)保障與歐盟內(nèi)部各國(guó)社會(huì)保障共存的情況非常近似，并且大多數(shù)的保障都有來(lái)自國(guó)家或社會(huì)(用人單位或集體經(jīng)濟(jì)組織)的籌資，這決定了“合并原則”應(yīng)該是多元保障制度對(duì)接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個(gè)主體原則上只能參加某一種醫(yī)療保障并從中受益，而不能同時(shí)參加多種保障。當(dāng)然這一原則的適用也可以有例外，這點(diǎn)在我國(guó)的社會(huì)保障實(shí)踐中已有所表現(xiàn)，如上海市就允許一個(gè)主體同時(shí)參加小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療。“合并原則”要求各種保障必須分工配合，并明確規(guī)定一個(gè)主體可以在各種不同保障之間進(jìn)行自由選擇。在我國(guó)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將共同為農(nóng)民工就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障;而在非就業(yè)人員醫(yī)療保障的領(lǐng)域，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有可能存在如下過(guò)渡與銜接:
第一，兩種制度在小城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的對(duì)接。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)逐步推廣的前提下，過(guò)去幾年中各地自發(fā)的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民就近參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障方式應(yīng)該有所改變。雙軌模式下獨(dú)立的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，實(shí)際上與當(dāng)前試點(diǎn)推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財(cái)政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國(guó)性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因此應(yīng)并人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，不再獨(dú)立發(fā)展。而對(duì)于小城鎮(zhèn)非就業(yè)居民直接納人新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌模式來(lái)講，當(dāng)前的情況則相對(duì)要復(fù)雜一些。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都有國(guó)家的財(cái)政投入，基于社會(huì)保障的“合并原則”，一個(gè)主體不能同時(shí)從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時(shí)為一個(gè)主體提供保障。但在這里值得探討的是，當(dāng)一個(gè)主體面對(duì)多種醫(yī)療保障而只能參加其中之一時(shí)，他是被動(dòng)地由相關(guān)法律、政策按照一定的標(biāo)準(zhǔn)(在我國(guó)目前主要是戶籍地的標(biāo)準(zhǔn))固定在某一種保障之內(nèi)，還是可以在兩種保障之間進(jìn)行選擇。由于我國(guó)目前各種醫(yī)療保障均未達(dá)到全民統(tǒng)籌，而是地方統(tǒng)籌、分散建立，同一地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療可能各有其優(yōu)勢(shì)與弊端;同時(shí)在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，小城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的界限也將日益模糊，很難進(jìn)行明確的劃分。基于這些原因，我們認(rèn)為，應(yīng)該賦予城鎮(zhèn)非就業(yè)居民在就近參加合作醫(yī)療與參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇的權(quán)利，以實(shí)現(xiàn)其社會(huì)保障利益的最大化。
第二，兩種制度在“農(nóng)民工非就業(yè)人員，醫(yī)療保障領(lǐng)域的對(duì)接。近幾年來(lái)，城鄉(xiāng)人口流動(dòng)中出現(xiàn)了以家庭為單位流動(dòng)的新趨勢(shì)，這使得農(nóng)民工這個(gè)群體更加復(fù)雜化。因此，對(duì)農(nóng)民工群體應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大理解，即不僅包括就業(yè)人員，同時(shí)也包括與就業(yè)農(nóng)民工一同進(jìn)城生活的非就業(yè)人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢(shì)下，針對(duì)城鎮(zhèn)非就業(yè)人員設(shè)置的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否應(yīng)將后一種人員包括在內(nèi)，是個(gè)值得探討的問(wèn)題。在農(nóng)村流動(dòng)人口中，主力軍是青壯年勞動(dòng)力，這部分人員在城市的醫(yī)療保障由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)分工承擔(dān)。
篇7
一、PDCA循環(huán)管理模式的內(nèi)涵
所謂PDCA循環(huán)，其實(shí)是由四個(gè)英語(yǔ)單詞組成，即計(jì)劃Plan、執(zhí)行Do、檢查Check、行動(dòng)Action的首個(gè)英文字母。而PDCA循環(huán)其實(shí)就是根據(jù)該順序展開(kāi)的質(zhì)量管理，是展現(xiàn)科學(xué)認(rèn)識(shí)論的一套科學(xué)工作程序與管理手段，同時(shí)也是程序化、全面、標(biāo)準(zhǔn)的一種質(zhì)量管理方法與工作方法[4]，P階段為對(duì)管理中的問(wèn)題進(jìn)行分析，制訂相應(yīng)工作計(jì)劃；D階段為選擇一定對(duì)策確保計(jì)劃順利執(zhí)行；C階段為對(duì)目標(biāo)達(dá)成程度進(jìn)行檢查；A階段為對(duì)工作進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)明確下一階段的工作，將A階段中的問(wèn)題調(diào)整至下一周期，其工作呈現(xiàn)螺旋式上升趨勢(shì)，具體如圖1所示。
二、PDCA循環(huán)原理下醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理模型的具體實(shí)施
（一）計(jì)劃階段
依照PDCA循環(huán)計(jì)劃環(huán)節(jié)的步驟，與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，劃分醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃階段為分析醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀、明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理目標(biāo)以及管理重點(diǎn)分析三大步驟。
1.分析醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀
通過(guò)分析醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在近些年接受疾病治療的醫(yī)療保險(xiǎn)患者呈逐年遞增趨勢(shì)，尤其是2012年新建樓層后，增加編制床位到2 000張，加之本院設(shè)置有介入放射診療中心、重癥醫(yī)學(xué)中心等專科診療中心與臨床重點(diǎn)莊科，所以在本院治病的醫(yī)療保險(xiǎn)病人比較多。重癥醫(yī)學(xué)科與外科等科室有著較高的治療費(fèi)用，而且老年科與康復(fù)醫(yī)學(xué)科等因?yàn)榛颊哂兄^長(zhǎng)的病程，很難控制患者住院時(shí)間，所以控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的工作就迫在眉睫[5]。
2.明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理目標(biāo)
保證醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用指標(biāo)不超支、盡可能略有結(jié)余是本院醫(yī)療保險(xiǎn)管理終極目標(biāo)，具體目標(biāo)是使醫(yī)護(hù)工作者醫(yī)療保險(xiǎn)政策知曉率得到不斷提升，保護(hù)參保病人權(quán)益，對(duì)醫(yī)院不同科室醫(yī)療保險(xiǎn)的指標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行有效控制。
3.重點(diǎn)分析醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式
因?yàn)楸驹涸诮┠暾{(diào)整了管理模式，所以吸引了很多病情復(fù)雜、重癥患者到本院就診，由此就增加了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的上升幅度，所以，本院將醫(yī)療保險(xiǎn)管理的核心放在參與醫(yī)療保險(xiǎn)病人的權(quán)益保護(hù)方面。不僅對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)病人住院費(fèi)用進(jìn)行有效控制，減輕參保病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)參與醫(yī)療保險(xiǎn)病人的知情同意權(quán)進(jìn)行主動(dòng)積極保障，尤其是應(yīng)用具有較高自付比例與全自費(fèi)醫(yī)療器材與藥品情況下的知情同意權(quán)，將不同的就診方案提供給患者，從而提升參保病人的自助選擇能力。
（二）實(shí)施階段
從根本上說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)施階段具體分為宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)考核方案的創(chuàng)建與調(diào)整、創(chuàng)建醫(yī)療保險(xiǎn)交流溝通聯(lián)絡(luò)機(jī)制、強(qiáng)化日常監(jiān)督與檢查工作。
1.宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策
本院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室應(yīng)用多種方式宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策。首先，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳手冊(cè)進(jìn)行編制，內(nèi)容主要包括門慢、門統(tǒng)、門特以及不同醫(yī)療保險(xiǎn)類別患者住院待遇等。其次為每月進(jìn)行一到兩次的醫(yī)療保險(xiǎn)政策學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，詳細(xì)講解科室中的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，解答病區(qū)醫(yī)護(hù)工作者所提出的問(wèn)題，通過(guò)培訓(xùn)前后所做試卷對(duì)醫(yī)護(hù)工作者醫(yī)療保險(xiǎn)政策知曉率加以了解。再次，將本院最新醫(yī)療保險(xiǎn)政策在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站中，保證臨床與相關(guān)職能科室能夠及時(shí)了解最新醫(yī)療保險(xiǎn)政策。最后，及時(shí)將醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)問(wèn)題反映給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)在醫(yī)院周會(huì)中開(kāi)展通報(bào)，使本院工作人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的認(rèn)識(shí)與理解能力得以提升。
2.醫(yī)療保險(xiǎn)考核方案的創(chuàng)建與調(diào)整
依照醫(yī)療保險(xiǎn)中心所創(chuàng)建的定額指標(biāo)對(duì)科室指標(biāo)進(jìn)行設(shè)立，同時(shí)依照節(jié)省獎(jiǎng)勵(lì)、超支懲罰原則對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)考核方案進(jìn)行創(chuàng)設(shè)，為與醫(yī)療保險(xiǎn)中心支付模式相適應(yīng)，適當(dāng)調(diào)整本院各科室醫(yī)療保險(xiǎn)考核方案，盡可能提升醫(yī)院科室的控費(fèi)自主性，保證醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出得到不斷降低。
（三）檢查階段
在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理檢查環(huán)節(jié)，第一步需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理績(jī)效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定，同時(shí)定期考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并在年終開(kāi)展管理效果評(píng)估。
1.績(jī)效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)
需要?jiǎng)澐轴t(yī)療保險(xiǎn)管理績(jī)效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為三大環(huán)節(jié)，即：?jiǎn)T工醫(yī)療保險(xiǎn)政策知曉率、參保病人權(quán)益保護(hù)情況以及醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)績(jī)效。同時(shí)又可劃分參保患者權(quán)益保護(hù)情況為門診咨詢滿意度與參保病人知情同意兩環(huán)節(jié)。
2.實(shí)際成效
首先，醫(yī)護(hù)工作者醫(yī)療保險(xiǎn)政策知曉率在醫(yī)院腎科、普外科、血透室以及腫瘤等各科室展開(kāi)政策培訓(xùn)，具體內(nèi)容涉及到定點(diǎn)透析、門慢以及門特等醫(yī)療保險(xiǎn)政策。將相關(guān)醫(yī)護(hù)工作者抽出來(lái)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策試卷答題，醫(yī)護(hù)人員在培訓(xùn)前的分值平均是62分，而在培訓(xùn)后的分值則為100分，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策知曉提升率為61.3%，P
其次，參與保險(xiǎn)病人的權(quán)益保護(hù)情況。（1）參保病人知情同意。從2013年到目前為止，每年進(jìn)行2―3次的抽查，且每次抽查臨床科室6個(gè)，從一些科室沒(méi)有填寫表格的習(xí)慣到所有科室意識(shí)到需要填寫患者知情同意表，關(guān)于《基本醫(yī)療保險(xiǎn)知情同意書》填寫比例從實(shí)施前的50%以下，提高到100%。（2）醫(yī)院門診咨詢滿意度。從2013年期在醫(yī)院門診咨詢部門所提交的門診咨詢滿意度表對(duì)參與保險(xiǎn)病人門診咨詢滿意度加以了解，?Y果顯示，參與保險(xiǎn)病人的門診咨詢滿意度自實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式前的96.0%提高到當(dāng)前的99.0%，而且門診咨詢后也加深了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策知曉情況，實(shí)施前后患者咨詢滿意度存在明顯差異性，P
（四）處理階段
1.修訂局部政策
在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策具體執(zhí)行過(guò)程中，通常會(huì)出現(xiàn)很多突況，由此就必須修訂局部政策，對(duì)相關(guān)方案進(jìn)行調(diào)整，從而使具體問(wèn)題得到妥善解決。
2.修訂總體政策
因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)與相關(guān)支付模式是不斷變化的，所以，在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理方案進(jìn)行制定過(guò)程中需要修訂政策。本院在2013年與2014年有著較好的醫(yī)療保險(xiǎn)管理情況，然而后期重癥患者數(shù)量增長(zhǎng)比較明顯，具有較高自付比例的醫(yī)療器材與藥品使用率逐年攀升。所以，在下一循環(huán)工作中，應(yīng)該對(duì)較高自付比例醫(yī)療器材與藥品使用問(wèn)題加以重點(diǎn)解決，為患者正當(dāng)權(quán)益提供有力保障。
三、討論
（一）PDCA循環(huán)原理下醫(yī)院取得顯著的醫(yī)療保險(xiǎn)管理效果
篇8
一、我國(guó)目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作現(xiàn)狀
隨著社會(huì)的發(fā)展，國(guó)家逐漸建立城鎮(zhèn)職工疾病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，城鎮(zhèn)職工疾病醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)覆蓋到國(guó)內(nèi)所有省市，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，覆蓋人數(shù)已達(dá)到5.71億人，其參保人數(shù)從2005年的1.37億人到2013年的5.71億人，人數(shù)增長(zhǎng)了近4倍，而且上漲幅度一直處于穩(wěn)定的趨勢(shì)。
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集情況
自我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立及實(shí)施以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集情況基本保持穩(wěn)定。另外，隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，以及醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度提高，國(guó)內(nèi)有不少醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)籌資比例進(jìn)行了合理的調(diào)整。因此，有很多地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌集基金的繳費(fèi)比例達(dá)到了8%。
（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況
根據(jù)相關(guān)資料顯示，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況基本保持穩(wěn)定，并且呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)，另外，根據(jù)目前基金狀態(tài)來(lái)看，每年總體呈現(xiàn)盈余的狀態(tài)，并且累計(jì)結(jié)余基金金額成逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作的社會(huì)環(huán)境
眾所周知，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是以給廣大職工提供安全的社會(huì)醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)為目的的，并且相關(guān)保險(xiǎn)制度也是產(chǎn)生于社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制改革背景下。因此，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度會(huì)隨著社會(huì)因素的變化而變化，與此同時(shí)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展也會(huì)對(duì)保險(xiǎn)制度產(chǎn)生相應(yīng)的影響，例如人口老齡化、國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)等。
（一）關(guān)于人口老齡化分析
1.國(guó)內(nèi)人口老齡化現(xiàn)狀
我國(guó)人口老齡化主要由生育率下降以及醫(yī)療水平的提高、人均壽命延長(zhǎng)而共同影響形成的結(jié)果，隨著老年人口持續(xù)上升，以至于老齡化水平增高，最后會(huì)給我國(guó)經(jīng)濟(jì)以及社會(huì)的發(fā)展帶來(lái)嚴(yán)重的壓力以及難題。
2.國(guó)內(nèi)人口老齡化對(duì)保險(xiǎn)制度的影響
國(guó)內(nèi)人口老齡化進(jìn)程的加快，以至于醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)的參保人員漸漸變?yōu)橥诵萑藛T，而新加入的參保人員數(shù)量由于受到計(jì)劃生育政策的實(shí)施而減少，另外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式所承受的職退休比存在最高額度，由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金是遵循現(xiàn)收現(xiàn)付原則，退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，以至于生產(chǎn)性勞動(dòng)人口不僅承擔(dān)自身的醫(yī)療費(fèi)用，而且還需要為退休人員承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。因此，人口老齡化不僅大大減少了保險(xiǎn)基金籌資主體量，而且其還成為了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的主要支付群體，從而嚴(yán)重沖擊著我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
（二）國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)保制度的影響
隨著我國(guó)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值不斷增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用總額以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出金額也呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)，這不僅反映了人們對(duì)生命健康的重視程度加深，而且人口老齡化問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，給國(guó)家財(cái)政支出帶來(lái)負(fù)擔(dān)，不僅不利于人們的生活健康以及社會(huì)的發(fā)展，而且對(duì)我國(guó)社會(huì)化大生產(chǎn)運(yùn)行帶來(lái)嚴(yán)重的影響，同時(shí)，還破壞了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，從而為以后支付問(wèn)題帶來(lái)嚴(yán)峻的風(fēng)險(xiǎn)。
三、對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作的建議
（一）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集運(yùn)作的相應(yīng)建議
1.提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)重要性的認(rèn)識(shí)
由于我國(guó)整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)淡薄，以至于職工參與醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性不高，加上社會(huì)收入水平較低，最后導(dǎo)致很多人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳納產(chǎn)生厭煩情緒，甚至抵觸。另外，目前很多用人單位考慮到用人成本的問(wèn)題，而故意拖欠甚至不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金，因此，需要加大宣傳醫(yī)保制度的重要性，以提高人們參加醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)。
2.明確醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資責(zé)任以及方法
為了保障廣大城鎮(zhèn)居民及職工醫(yī)療健康水平，需要明確相關(guān)各級(jí)政府在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資中的責(zé)任，并且采取有效方法進(jìn)行籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，以提高廣大百姓醫(yī)療健康水平。
3.擴(kuò)大保險(xiǎn)基金籌資范圍
為了提高城鎮(zhèn)保險(xiǎn)體系抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，需要試行彈性職工退休年齡政策，這種政策是指有勞動(dòng)能力且愿意繼續(xù)從事工作的人可以適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)退休年齡，另外，由于國(guó)內(nèi)很多小企業(yè)面臨著巨大的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，可以適當(dāng)降低醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率，以提高他們參保的積極性。
（二）對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面的建議
1.提高統(tǒng)籌層次
為了使得我國(guó)各地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，并且加快統(tǒng)一、開(kāi)放勞動(dòng)力市場(chǎng)的形成，則需要提高統(tǒng)籌層次，不僅有效加快了社會(huì)勞動(dòng)力市場(chǎng)的流通，而且還能夠提高社會(huì)參與繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。
2.保險(xiǎn)基金運(yùn)行方式多樣化
保險(xiǎn)基金運(yùn)行方式可以由以下兩種：第一，關(guān)于資本投資，對(duì)保險(xiǎn)基金進(jìn)行多元化投資組合，從而使得其在收益性、流動(dòng)性以及安全性等達(dá)到一個(gè)平衡；第二，關(guān)于建立老年活動(dòng)中心，只需要收取一些老年活動(dòng)中心基本運(yùn)行成本基金即可。因此，這不僅可以使得老年人得到身體鍛煉的機(jī)會(huì)，而且還可以減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。
四、結(jié)語(yǔ)
本文將我國(guó)目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作現(xiàn)狀進(jìn)行了分析介紹，同時(shí)對(duì)我國(guó)目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作現(xiàn)狀進(jìn)行了陳述，最后，針對(duì)目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作，提出幾點(diǎn)相關(guān)有效建議，以期有效降低國(guó)家財(cái)政支出的風(fēng)險(xiǎn)。
篇9
二、存在問(wèn)題
（一）我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)接管的省屬企業(yè)比較多，且多屬老企業(yè)，退休人員比在職人員多，如農(nóng)墾石碌水泥廠在職人員164人，退休人員312人，水泥廠和鋼鐵廠的情況也是如此。這些企業(yè)繳費(fèi)少、享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源較多，加重了我縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。
（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉(zhuǎn)到縣外定點(diǎn)的省醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，從基本統(tǒng)籌帳戶支付的住院費(fèi)占全縣醫(yī)療保險(xiǎn)資源的55%，而在本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員雖然占70%，但支付住院費(fèi)卻只占基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源的45%，比例嚴(yán)重失調(diào)。如20__年我縣統(tǒng)籌資金536萬(wàn)元，其中，支付省人民醫(yī)院約200萬(wàn)元、醫(yī)院約100萬(wàn)元，占全縣基本醫(yī)療統(tǒng)籌資金60%。
（三）設(shè)立的定點(diǎn)購(gòu)藥點(diǎn)過(guò)密不合理，且沒(méi)有配備藥劑師。我縣在縣城設(shè)立的定點(diǎn)購(gòu)藥點(diǎn)共有10家，按人口比例，設(shè)點(diǎn)過(guò)密。按規(guī)定，每個(gè)定點(diǎn)藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點(diǎn)藥店均沒(méi)有有職資的藥劑師。
（四）定點(diǎn)藥店有違反個(gè)人帳戶資金限定使用藥品范圍費(fèi)用開(kāi)支的行為。有的定點(diǎn)藥店購(gòu)進(jìn)各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶ic卡的持有者，并使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金支付所需費(fèi)用。
（五）每個(gè)季度參保人員都必須到銀行進(jìn)行個(gè)人帳戶資金升級(jí)，如不進(jìn)行升級(jí)就不能使用個(gè)人帳戶資金。這種做法給參保人員帶來(lái)許多不便。不少參保人員質(zhì)問(wèn)：為什么銀行不按月把個(gè)人醫(yī)療費(fèi)打進(jìn)個(gè)人帳戶？
（六）退休異地安置人員，無(wú)法使用個(gè)人帳戶的資金，因?yàn)閭€(gè)人帳戶只限定在本縣內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店才能使用。
三、幾點(diǎn)建議
（一）縣政府要按照有關(guān)規(guī)定，選派專業(yè)人員到縣社保局負(fù)責(zé)專項(xiàng)保險(xiǎn)工作，以保證有限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源得到有效的使用。并給社保部門拔出一定的專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)，用于監(jiān)督、審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員住院的醫(yī)療是否有采取大處方、過(guò)份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象。
（二）為了充分利用好本縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源，建議由衛(wèi)生局牽頭，從人民醫(yī)院和中醫(yī)院抽調(diào)醫(yī)療專家組成基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療專家小組，對(duì)參保人員需要到縣外住院治療的病情進(jìn)行會(huì)診，做出是否需要轉(zhuǎn)院的決定，減輕患者的負(fù)擔(dān)，盡量減少醫(yī)療保險(xiǎn)資源比例嚴(yán)重失調(diào)現(xiàn)象。
（三）縣社保局要嚴(yán)格履行與定點(diǎn)藥店簽定的《從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店服務(wù)協(xié)議書》，對(duì)違反協(xié)議沒(méi)有按要求配備藥劑師或引導(dǎo)用個(gè)人帳戶ic卡支付非國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品行為的，要進(jìn)行處罰。對(duì)屢教不改者，要取消其定點(diǎn)藥店資格。
篇10
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
doi：10.19311/ki.1672.3198.2016.28.038
1 提出背景
在2016年第一期的《求是》雜志上，財(cái)政部部長(zhǎng)樓繼偉發(fā)表了文章《中國(guó)經(jīng)濟(jì)最大潛力在于改革》。這篇文章在深化社保制度改革這部分中提出了“研究實(shí)行職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策，建立與籌資水平相適應(yīng)的醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制”。其實(shí)早在2015年11月“十三五”規(guī)劃建議中就已提到建議研究退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)。也就是說(shuō)，如果這項(xiàng)政策付諸實(shí)施，意味著退休后的職工仍需要繳納一定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，不繳費(fèi)的做法將成為歷史。
依照我國(guó)當(dāng)前的規(guī)定，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的員工繳費(fèi)滿規(guī)定年限的，在退休后不用繳費(fèi)（未滿年限的可繳至規(guī)定年限），并在個(gè)人賬戶劃入金額和個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用的比例上給予照顧。退休職工大多屬于老年人群，一般情況下其患病較在職時(shí)期要明顯增多，而退休后收入也降低了，所以這項(xiàng)制度的初衷是使得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠傾斜于患病較多的老年群體，發(fā)揮出應(yīng)有的互助共濟(jì)作用，并且在建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，決策層考慮到當(dāng)時(shí)退休人員在舊體制下的工作期間，已經(jīng)為社會(huì)做出了貢獻(xiàn)，以及職工和國(guó)家之間的在職低工資退休保福利的隱性契約的存在，綜合這些因素，退休職工不需再繳費(fèi)。
然而根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部網(wǎng)站的從2009年至2015年的年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)的數(shù)據(jù)，近幾年全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況從收支比上一年度的增幅看：2015年基金收支分別比上年增長(zhǎng)15.5%和14.5%，2014年基金收支分別比上年增長(zhǎng)17.4%和19.6%，2013年18.9%和22.7%，2012年為25.3%和25.1%，2011年為28.6%和25.2%，2010年為17.3%和26.5%，2009年為20.8%和34.2%。6年中有3年支出增幅明顯大于收入增幅。從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余（含個(gè)人賬戶）來(lái)看，2010至2015分別為4741億元，5683億元，6884億元，8130億元，9450億元，10997億元。職工醫(yī)保的累計(jì)結(jié)余確實(shí)在增長(zhǎng)，但從2011年至2015年的結(jié)余增長(zhǎng)率卻逐漸下降，2015年達(dá)到這幾年的最低率16.37%。很明顯近年來(lái)，在醫(yī)療費(fèi)用大幅增加及人口老齡化等因素的影響下，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支逐漸存在壓力。
社科院在《“十三五”中國(guó)社會(huì)保障發(fā)展思路與政策建議》指出，長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看職工醫(yī)保基金潛伏著嚴(yán)重的支付危機(jī)。在制度要件不變的假定下，全國(guó)多數(shù)地區(qū)的職工醫(yī)保基金將在2020年前后出現(xiàn)基金缺口。而且在我國(guó)，地方各省市發(fā)展水平不同且差異較大，許多地區(qū)醫(yī)保基金其實(shí)并不充足，甚至面臨醫(yī)保基金“穿底”的風(fēng)險(xiǎn)，基金結(jié)余主要在北京，廣東，上海等發(fā)達(dá)地區(qū)，就如人社部社會(huì)保障研究所所長(zhǎng)金維剛指出，2013年全國(guó)有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支現(xiàn)象，占全國(guó)城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計(jì)結(jié)余全部用完。醫(yī)保資金在許多地區(qū)是不堪重負(fù)的。
以醫(yī)療保險(xiǎn)金的收支壓力為契機(jī)，在“十三五”規(guī)劃建議及財(cái)政部部長(zhǎng)樓繼偉的發(fā)文中都提出研究實(shí)行職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策的建議。此項(xiàng)建議很快成為輿論熱議的焦點(diǎn)，社會(huì)各層都給出了各自支持或者反對(duì)政策的觀點(diǎn)。本文基于中立的研究態(tài)度，僅對(duì)退休職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用這項(xiàng)提議中的合理性成分進(jìn)行論證。
2 理論支持
2.1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的定義
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家通過(guò)立法形式強(qiáng)制實(shí)施，由雇主和雇員按一定的比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用以支付被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，當(dāng)被保險(xiǎn)者發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，將由所籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用損失進(jìn)行補(bǔ)償，起到風(fēng)險(xiǎn)分散的作用。所以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì)是以強(qiáng)制性原則將社會(huì)公眾納入至醫(yī)保體系之下，運(yùn)用保險(xiǎn)學(xué)的大數(shù)原則將疾病風(fēng)險(xiǎn)在參保者之間進(jìn)行分散。
醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)不同，我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)的統(tǒng)籌賬戶體現(xiàn)的是橫向風(fēng)險(xiǎn)分散，相當(dāng)于由同時(shí)期的在職者為退休者供給養(yǎng)老金，而個(gè)人賬戶是參保者在職期間的縱向地對(duì)其個(gè)人的老年風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行平攤，同時(shí)老年風(fēng)險(xiǎn)具有普遍性且可預(yù)測(cè)的特點(diǎn)，所以養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)與享受是以法定退休年齡為界限的。醫(yī)療保險(xiǎn)雖然也是“統(tǒng)賬結(jié)合”形式的，即橫向的社會(huì)統(tǒng)籌和縱向的個(gè)人積累結(jié)合，但醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人積累與養(yǎng)老保險(xiǎn)是不同的，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶無(wú)法做到長(zhǎng)久的積累，因?yàn)獒t(yī)療消費(fèi)會(huì)隨時(shí)動(dòng)用到個(gè)人賬戶的資金，而且醫(yī)療保險(xiǎn)是每個(gè)人普遍經(jīng)歷卻是無(wú)法預(yù)見(jiàn)的，也就是說(shuō)人的一生都會(huì)經(jīng)歷疾病困擾，但在哪個(gè)時(shí)點(diǎn)是無(wú)法確定的，所以疾病風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是概率性的事件，以在職和退休作為繳費(fèi)與否的依據(jù)與醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵顯然無(wú)法相符。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一個(gè)使健康的參保者和患病的參保者之間的疾病風(fēng)險(xiǎn)得以分散的平臺(tái)，其著眼點(diǎn)在于疾病風(fēng)險(xiǎn)，而不是像養(yǎng)老保險(xiǎn)那樣以老年為著眼點(diǎn)，換言之，盡管退休老人總體醫(yī)療消費(fèi)較在職時(shí)期高，但退休者未必健康狀況差，而在職者的健康狀況未必好，所以從醫(yī)療保險(xiǎn)的定義看，繳費(fèi)不應(yīng)以在職或是退休為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分。
2.2 相關(guān)法律法規(guī)的轉(zhuǎn)變軌跡
1998年12月頒布實(shí)施的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，標(biāo)志著我國(guó)職工醫(yī)保正式定型，文件中的第六模塊“妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇”中關(guān)于退休職工的規(guī)定退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并對(duì)其個(gè)人賬戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧。
而2011年7月開(kāi)始實(shí)施的《社會(huì)保險(xiǎn)法》中的第二十七條規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)并且累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，若未達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限。
可以看出，職工醫(yī)保制度從最初的退休人員不繳費(fèi)做法逐漸演變，在社會(huì)保險(xiǎn)法中定為退休人員要滿足醫(yī)保繳費(fèi)繳滿一定年限后才不繳費(fèi)，若不滿足，還需繳滿才能在退休后享受醫(yī)保待遇。
所以盡管有人指出若要實(shí)行退休繳費(fèi)政策，基于依法治國(guó)方針，應(yīng)該修改社會(huì)保險(xiǎn)法，然而修改法律會(huì)一定程度上損害政府權(quán)威。但是從上述兩份文件的規(guī)定中可以看到，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況的變化，法律不可能一成不變，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)支出的上漲態(tài)勢(shì)及老齡化的深入發(fā)展，社會(huì)保險(xiǎn)法的條款比對(duì)1998年的《決定》已經(jīng)有了調(diào)整，即最低繳費(fèi)年限的調(diào)整。而且為適應(yīng)新形勢(shì)的發(fā)展，《社會(huì)保險(xiǎn)法》的條款需要得到調(diào)整，比如城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，擬增設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的，擬對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并后的規(guī)定等。可見(jiàn)社會(huì)保險(xiǎn)法的修改也是可預(yù)見(jiàn)的。因此從法律法規(guī)演變的內(nèi)在邏輯可以看出，職工醫(yī)保繳費(fèi)的規(guī)定，在逐漸轉(zhuǎn)變，那么未來(lái)出于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和完善的需要，退休職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)工作會(huì)適時(shí)逐步啟動(dòng)，例如2016年7月，北京市就率先在其“十三五”人力資源和社會(huì)保障規(guī)劃中提出研究退休人員繳費(fèi)參保的建議。
2.3 我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支機(jī)制
我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)模式借鑒了養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的“統(tǒng)賬結(jié)合”模式，即現(xiàn)收現(xiàn)付性的社會(huì)統(tǒng)籌賬戶和積累性的個(gè)人賬戶。但是總體說(shuō)來(lái)，由于醫(yī)療消費(fèi)的特殊性，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度還是屬于現(xiàn)收現(xiàn)付制，即以當(dāng)期平衡為原則，每年籌集的基金基本用于本年開(kāi)支，即“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”。其中個(gè)人賬戶的設(shè)立是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一項(xiàng)創(chuàng)新制度，借鑒了新加坡的保健儲(chǔ)蓄個(gè)人賬戶，并且是作為改革的“劑”而產(chǎn)生的。當(dāng)初的設(shè)想是為了使參保職工擁有個(gè)人可支配的醫(yī)保賬戶資金，提高其繳費(fèi)積極性和個(gè)人節(jié)約意識(shí)，然而個(gè)人賬戶在實(shí)際運(yùn)行中出現(xiàn)的種種問(wèn)題，比如既有過(guò)度結(jié)余造成的浪費(fèi)，互助調(diào)劑性差的情況，也有地區(qū)政策差異導(dǎo)致的“長(zhǎng)期空賬”現(xiàn)象，使得個(gè)人賬戶形同虛設(shè)。
所以通過(guò)上面的論述，可知我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的收支機(jī)制仍然是現(xiàn)收現(xiàn)付性質(zhì)的，而且醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)貫穿一生，包括在職和退休期間。假設(shè)在該模式下，參保的退休職工不繳納費(fèi)用，則其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是由在職職工的繳費(fèi)來(lái)供養(yǎng)的，但在并非所有在職職工能保證在職期間完全不發(fā)生任何醫(yī)療費(fèi)用損失，所以在職職工的繳費(fèi)也同時(shí)是為自己而繳納，所以就如一些專家所言，他們承受了雙重繳費(fèi)責(zé)任，這對(duì)在職參保者來(lái)說(shuō)也是不公平的。
3 實(shí)踐意義
3.1 有利于醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)和人力資源流動(dòng)
《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于退休職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的規(guī)定是要繳滿規(guī)定的年限（通常是男25年，女20年），若在退休時(shí)繳費(fèi)未滿，則繳滿規(guī)定年限后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。而在我國(guó)改革開(kāi)放以后，勞動(dòng)力流動(dòng)已經(jīng)成為常態(tài)，轉(zhuǎn)移接續(xù)難題成為人力資源流動(dòng)的障礙，同時(shí)阻撓了人力資源的優(yōu)化配置。盡管有《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》（人社部發(fā)[2009]191號(hào)），《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》及《社會(huì)保險(xiǎn)法》等文件對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)接問(wèn)題作出了指示，然而我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次較低（主要是地市級(jí)），而且各地政策各有不同，所以當(dāng)參保者跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)時(shí)，仍會(huì)面臨醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題。
具體說(shuō)來(lái)，跨統(tǒng)籌地區(qū)的勞動(dòng)者，其繳費(fèi)年限在實(shí)際操作中卻不能簡(jiǎn)單合并或折算，導(dǎo)致銜接困難，使得勞動(dòng)者尤其是退休后的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，受到損失。王宗凡認(rèn)為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保關(guān)系接續(xù)的障礙實(shí)質(zhì)上醫(yī)保統(tǒng)籌基金不能轉(zhuǎn)移（這也是職工在職期間的權(quán)益積累），造成了地方之間醫(yī)保利益關(guān)系的不平衡，即流出方得到了由退休權(quán)益形成的基金積累，但無(wú)需承擔(dān)將來(lái)兌現(xiàn)退休權(quán)益的義務(wù)，流入方則不僅沒(méi)有得到該職工單位繳納的統(tǒng)籌金額卻要承擔(dān)將來(lái)的兌現(xiàn)退休權(quán)益、支付退休待遇的責(zé)任，由于上述的文件只規(guī)定了個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移，加上地方本位主義的影響，轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地報(bào)銷也確實(shí)困難重重。
若實(shí)行退休職工繳費(fèi)甚至是終身繳費(fèi)政策，則無(wú)論對(duì)于流入地還是流出地，都有退休職工的繳費(fèi)，使得現(xiàn)收現(xiàn)付性質(zhì)更加明顯，則這一步將成為解決醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移困難，異地結(jié)算困難等問(wèn)題的突破口，進(jìn)而能夠破除這一阻礙人力資源流動(dòng)的障礙，促進(jìn)人力資源流動(dòng)和配置的優(yōu)化，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。
3.2 有利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的并軌
我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的趨勢(shì)是實(shí)現(xiàn)制度的大整合。《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》、《社會(huì)保障“十二五”規(guī)劃綱要》和十報(bào)告等文件均提出要統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2016年1月出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》中正式提出整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。為了達(dá)成“全民醫(yī)保”和醫(yī)療保險(xiǎn)資源分配的社會(huì)公平正義目標(biāo)，今后居民醫(yī)保也要和職工醫(yī)保合并，最終完成“三保合一”。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合均實(shí)行終生繳費(fèi)，在最終達(dá)成“三保合一”之前的合并過(guò)程中，若實(shí)行退休老人終生繳費(fèi)有利于減少不合理的“職轉(zhuǎn)居”現(xiàn)象，并能在未來(lái)的籌資機(jī)制上實(shí)現(xiàn)并軌，有助于醫(yī)保管理的統(tǒng)一，減少職工醫(yī)保參保人員的主觀不公平感。
3.3 緩解醫(yī)療保險(xiǎn)代際矛盾，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展
在目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，退休職工不用繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用就可以享受醫(yī)保待遇。但是目前的制度是由過(guò)去的公費(fèi)，勞保醫(yī)療制度轉(zhuǎn)變過(guò)來(lái)的，在舊制度下并無(wú)基金積累，對(duì)于這類人群，國(guó)家所采取的不繳費(fèi)政策是基于其歷史貢獻(xiàn)以及過(guò)去并不是很高的人均壽命。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和形勢(shì)的變化，我國(guó)人均壽命和醫(yī)療費(fèi)用水平也發(fā)生了很大變化。根據(jù)2015年《世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》，我國(guó)男性和女性的平均壽命已分別達(dá)到74歲和77歲，均高出世界平均水平，截至2015年末，我國(guó)60周歲及以上老年人已達(dá)2.22億人，占總?cè)丝诘谋戎貫?6.1%；我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用年均增長(zhǎng)率為14.2%，醫(yī)保支出壓力很大，人社部副部長(zhǎng)游均指出我國(guó)退休職工平均醫(yī)療費(fèi)用支出為在職者的4倍，占參保人約為四分之一的退休職工卻消耗了醫(yī)保支出的65%。
所以從上面的分析可以看出，退休職工的不繳費(fèi)做法使得繳費(fèi)的重?fù)?dān)壓在在職者身上，且由于醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)收現(xiàn)付性質(zhì)，在職職工的繳費(fèi)既是供養(yǎng)自己一代又供養(yǎng)老一代，承擔(dān)了雙重繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，是把老齡化的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)承包給了在職一代，這是代際上的不公平和矛盾。實(shí)行退休職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，是緩解代際矛盾的方法之一，同時(shí)也是可持續(xù)發(fā)展的要件之一，即醫(yī)保制度既能滿足當(dāng)代人需求，也能保證下一代人的權(quán)益不受損。
4 其他注意事項(xiàng)
4.1 完善制度比籌集基金的意義更大
對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支壓力，任何所采取措施的實(shí)質(zhì)就是“開(kāi)源節(jié)流”。而實(shí)行退休職工繳費(fèi)屬于“開(kāi)源”范疇。要實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)久性開(kāi)源效果，或者是提高繳費(fèi)率，或者是將醫(yī)療保險(xiǎn)的制度覆蓋面擴(kuò)大，然而在國(guó)家降低企業(yè)負(fù)擔(dān)，調(diào)低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率的號(hào)召下是不太現(xiàn)實(shí)的，而經(jīng)過(guò)2009年開(kāi)始的新醫(yī)改后，我國(guó)醫(yī)保制度的制度覆蓋率超過(guò)90%，擴(kuò)面也無(wú)法再達(dá)到良好的“開(kāi)源”效果了。這時(shí)對(duì)在制度內(nèi)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇卻不用繳費(fèi)的退休職工實(shí)行繳費(fèi)政策，實(shí)現(xiàn)“開(kāi)源”，顯然無(wú)法讓人信服，并且出于社會(huì)保險(xiǎn)剛性需求影響，遭到反對(duì)就并不奇怪了。
楊燕綏認(rèn)為，在人口老齡化背景下推行退休職工繳費(fèi)甚至是終身繳費(fèi)是合理的，而且有不少國(guó)家是這樣的，但她表示對(duì)用作緩解醫(yī)保基金收支壓力而言卻是次優(yōu)選擇，最優(yōu)選擇應(yīng)該是要合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，把其中不合理的“水分”去除，否則由于醫(yī)療服務(wù)供方或需方道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的誘導(dǎo)式醫(yī)療消費(fèi)的無(wú)限增長(zhǎng)，是任何資金都難以填完的。
因此，實(shí)行該政策，達(dá)到退休職工和在職者的責(zé)任合理分擔(dān)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利義務(wù)對(duì)應(yīng)的參保者義務(wù)，即完善醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制的制度建設(shè)意義比“開(kāi)源”效果更大。所以應(yīng)該以這點(diǎn)為前提，而不是因?yàn)獒t(yī)保基金缺口才實(shí)行繳費(fèi)政策，不然與老年人權(quán)益保障原則相違背。
4.2 提高政府投入，解決隱性債務(wù)問(wèn)題
要建立合理分擔(dān)、可持續(xù)的醫(yī)保籌資機(jī)制，勢(shì)必要厘清政府，單位和個(gè)人的責(zé)任，籌資不能僅靠單位和個(gè)人，而要開(kāi)拓多渠道籌資路徑，改變目前籌資單一化狀況，更重要的是政府投入需要增加。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度歸根結(jié)底是以國(guó)家為責(zé)任主體的，政府的必要投入是不可缺少的。然而我國(guó)職工醫(yī)保基金需待虧空出現(xiàn)時(shí)，才由財(cái)政出面來(lái)補(bǔ)貼，政府投入存在一定缺位，在財(cái)政部2015年預(yù)算中，財(cái)政補(bǔ)貼只占職工醫(yī)保基金收入的0.8%，政府在醫(yī)療整體投入中的占比不到20%。所以我國(guó)財(cái)政支出結(jié)構(gòu)需要得到優(yōu)化，加大對(duì)社會(huì)保障領(lǐng)域的財(cái)政投入，可以看出其中的上升空間還是相當(dāng)大的。
同時(shí)還要注意隱性債務(wù)問(wèn)題。在1998年正式發(fā)文建立職工醫(yī)保制度之前，過(guò)去公費(fèi)勞保醫(yī)療是職工和國(guó)家（單位）間以低工資高福利的隱性契約形式而建立起來(lái)的，即使制度轉(zhuǎn)軌，使得隱性債務(wù)顯性化，并轉(zhuǎn)嫁給了新的職工醫(yī)保制度，但這份契約仍然存在，隱性債務(wù)問(wèn)題要由政府來(lái)解決。董朝暉認(rèn)為，通過(guò)制度的改革措施即“制度內(nèi)消化”是無(wú)法完全解決隱性債務(wù)問(wèn)題的，而是需要注入外來(lái)資金即“制度外消化”來(lái)作為轉(zhuǎn)軌費(fèi)用填補(bǔ)隱性債務(wù)，政府可以發(fā)行債券融資或是劃撥國(guó)有資產(chǎn)等。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的約莫30年間，國(guó)有資產(chǎn)積累了近6000萬(wàn)億元，過(guò)去職工的“繳費(fèi)”可以視為融進(jìn)了國(guó)有資產(chǎn)中了。
實(shí)行退休職工醫(yī)保繳費(fèi)政策之前，需要政府主體責(zé)任的體現(xiàn)，厘清醫(yī)保關(guān)系各方責(zé)任，妥善解決舊制度下的隱性債務(wù)問(wèn)題，這樣做是為了防止新舊問(wèn)題交織，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為后續(xù)改革（繳費(fèi)為其中之一）奠定基礎(chǔ)。
4.3 因地制宜，因人而異，做好繳費(fèi)設(shè)計(jì)工作
網(wǎng)上民意調(diào)查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)人不接受退休繳保的做法，很大程度上基于繳費(fèi)造成生活負(fù)擔(dān)的擔(dān)憂。對(duì)此，需要合理設(shè)計(jì)繳費(fèi)方案，使人們能夠認(rèn)同并接受。
關(guān)于如何繳納，目前社會(huì)上有不同的建議：其一，一種建議是，職工在職期間的醫(yī)保繳費(fèi)屬于權(quán)益積累，若職工退休后繼續(xù)繳費(fèi)，則應(yīng)適當(dāng)調(diào)低醫(yī)保費(fèi)率來(lái)做到收支平衡。
其二，從其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，退休人員只是繳納個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，而不是全部繳費(fèi)。我國(guó)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合即使是終生繳費(fèi)，但實(shí)行的是“政府補(bǔ)助+個(gè)人繳費(fèi)”相結(jié)合的方式，無(wú)論年輕或年老。所以，即使退休人員繳費(fèi)，其費(fèi)率應(yīng)最多設(shè)定為退休金的2%，約每人每月45元，剩余約135元需政府補(bǔ)貼。
其三，建議提高養(yǎng)老金，來(lái)彌補(bǔ)退休人員繳費(fèi)增加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。退休人員就可把增加的退休金部分，用來(lái)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，這樣既可以不增加退休人員負(fù)擔(dān)又可以實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保的開(kāi)源。因此，該建議是實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革和養(yǎng)老保險(xiǎn)改革聯(lián)動(dòng)。
此外，王超群（2013）等建議實(shí)行退休職工分類繳費(fèi)機(jī)制：對(duì)于養(yǎng)老金低于政府規(guī)定的最低繳費(fèi)養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)的退休者的繳費(fèi)，可采取由政府按照最低繳費(fèi)養(yǎng)老金的2%進(jìn)行代繳，而對(duì)于養(yǎng)老金水平高于最低繳費(fèi)養(yǎng)老金的退休老人繳費(fèi)，可采取由個(gè)人繳費(fèi)的方式。
5 結(jié)論
在2016年初，針對(duì)退休職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的觀點(diǎn)在社會(huì)上出現(xiàn)了激烈的辯論，廣大網(wǎng)民也反對(duì)這一政策的出臺(tái)。不過(guò)本文認(rèn)為不少人可能對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史、特點(diǎn)及所存在的問(wèn)題是不甚了解的，部分媒體也出現(xiàn)以標(biāo)題吸引讀者的“標(biāo)題黨”行為，存在誤導(dǎo)人們認(rèn)識(shí)的可能性。然而結(jié)合專家學(xué)者和人社部的回應(yīng)，該項(xiàng)政策的本意應(yīng)該是作為建立一個(gè)合理公平穩(wěn)定的籌資機(jī)制的一部分，而且處于研究階段，并不是如人們所想象的那般，會(huì)立刻按照某一費(fèi)率“一刀切”地讓所有退休職工繳納費(fèi)用。
這項(xiàng)政策需要配套各項(xiàng)改革措施才能實(shí)施，例如“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，法律修改，公共政策聽(tīng)證問(wèn)詢等等，所以它并不是孤立地來(lái)運(yùn)行，只是作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度綜合改革的一個(gè)組成部分，從這點(diǎn)看，改革的方向并沒(méi)有錯(cuò)，但是不能以醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在壓力這個(gè)理由而讓退休職工“掏腰包”，這也無(wú)法讓人信服。醫(yī)療保險(xiǎn)畢竟還是社會(huì)保險(xiǎn)體系的一支而不是廣泛的社會(huì)福利制度，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行需要每個(gè)參保者的權(quán)利義務(wù)對(duì)應(yīng)起來(lái)。該政策的醞釀是有一定合理性的，就如上文所述，北京市在2016年7月已經(jīng)在著手研究這一政策，作為地方上的嘗試，其政策的具體實(shí)施辦法及運(yùn)行效果，有待日后觀察。
參考文獻(xiàn)
[1]人力資源和社會(huì)保障部.2009-2015各年度的人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[Z].
[2]李珍.社會(huì)保障理論（第三版）[M].北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2013：220.
[3]林楓，朱夢(mèng)璐，吳寶林等.再談醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，（2）：26.28.
[4]文裕慧.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員適當(dāng)繳費(fèi)研究[J].現(xiàn)代管理科學(xué)，2015，（10）：91.93.
[5]王宗凡.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接難的癥結(jié)與出路[J].中國(guó)社會(huì)保障，2011，（3）.
[6]王超群，張翼，楊宜勇等.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休老人終生繳費(fèi)制研究[J].江西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，（5）：79.85.
篇11
為了保證醫(yī)生準(zhǔn)確把握藥品效力，也保證病人的知情權(quán)，他建議成立一個(gè)12名專家組成的最高委員會(huì)，負(fù)責(zé)審查各種藥品的療效并定期公布審核結(jié)果。他還表示，政府將加強(qiáng)監(jiān)督，嚴(yán)格審查醫(yī)生開(kāi)具的病假單和病人從企業(yè)申請(qǐng)的病休補(bǔ)助。
為杜絕他人冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡的現(xiàn)象，杜斯特－布拉齊建議從2006年起發(fā)放新版醫(yī)療保險(xiǎn)卡并實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)化，卡內(nèi)將存入法定持有者的個(gè)人信息。這一舉措還可以提高診斷效率，減少不必要的支出，病人也將因此得到更迅速有效的治療。
法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已有59年歷史，覆蓋全體居民的絕大部分醫(yī)療需要，被稱為世界上最慷慨的醫(yī)療保險(xiǎn)制度之一。在法國(guó)，每年工作一定時(shí)數(shù)的勞動(dòng)者及其家屬和高校學(xué)生，都可享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通過(guò)政府強(qiáng)制征收，職工的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)占工資總額19.6％左右，由企業(yè)和職工按比例分?jǐn)偅ǔＧ闆r下從職工工資總額扣除6.8％作為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其余由企業(yè)繳納。除社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)外，在法國(guó)還可參加補(bǔ)充性質(zhì)的互助保險(xiǎn)。在法國(guó)居住、不符合一般社會(huì)保險(xiǎn)和互助保險(xiǎn)規(guī)定的人可參加個(gè)人保險(xiǎn)，每年繳納一定數(shù)量的保險(xiǎn)費(fèi)。
隨著人口老齡化，公民對(duì)健康的要求越來(lái)越高，醫(yī)療技術(shù)成本增加，法國(guó)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用連年激增，占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例已從1960年的3.5％上升到如今的8.5％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于企業(yè)和公民繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。法國(guó)政府預(yù)計(jì)今年的醫(yī)療保險(xiǎn)赤字可能高達(dá)129億歐元，若不采取措施，到2007年可能增至200億歐元，到2020年醫(yī)療費(fèi)用支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例將可能上升到12.6％。
過(guò)于慷慨的醫(yī)療保險(xiǎn)給國(guó)家財(cái)政造成了沉重負(fù)擔(dān)，法國(guó)政府早在十幾年前就意識(shí)到這一制度的弊端，并提出了一些改革措施。但每個(gè)方案出臺(tái)后都引起各方既得利益者強(qiáng)烈反對(duì)，改革因此擱淺。
篇12
1系統(tǒng)運(yùn)用后所帶來(lái)的好處
1.1避免患者排長(zhǎng)隊(duì)、來(lái)回跑,節(jié)省了患者的時(shí)間采用醫(yī)院綜合管理信息系統(tǒng)之后,患者因缺藥、處方潦草等原因來(lái)回跑現(xiàn)象消失了,有效地節(jié)省了患者的時(shí)間。
1.2 劃價(jià)準(zhǔn)確、省時(shí)采用電腦統(tǒng)一劃價(jià)后,不但省時(shí)省力,而且快速準(zhǔn)確。
1.3 減輕工作量,利于藥師指導(dǎo)合理用藥采用子系統(tǒng)后,藥師從繁瑣的手工工作中解脫出來(lái),可以充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì),指導(dǎo)提高患者合理用藥水平。
1.4 藥品出入庫(kù)更方便、準(zhǔn)確采用子系統(tǒng)后,門診藥房只需在電腦中直接輸入領(lǐng)藥單,藥庫(kù)確認(rèn)發(fā)藥之后,系統(tǒng)即自動(dòng)完成出庫(kù)手續(xù),藥品出入庫(kù)準(zhǔn)確、快捷。
1.5 有利于藥房保持合理庫(kù)存,利于藥品的效期管理工作子系統(tǒng)可對(duì)庫(kù)存作下限設(shè)置,保證門診藥房及時(shí)備足藥品,防止出現(xiàn)存不敷用現(xiàn)象;同時(shí)又可通過(guò)庫(kù)存查詢,及時(shí)調(diào)配各種藥品,防止出現(xiàn)藥品大量積壓過(guò)期現(xiàn)象。采用子系統(tǒng)后,我院藥劑科根據(jù)提示及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系,使醫(yī)生加快近效期藥品的出庫(kù)量,對(duì)防止藥品過(guò)期報(bào)廢、減少非正常經(jīng)濟(jì)損失起到重要的預(yù)防作用。
1.6降低盤點(diǎn)工作量,實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)盤點(diǎn)采用子系統(tǒng)后,需盤點(diǎn)時(shí)系統(tǒng)可自動(dòng)生成盤點(diǎn)表,藥房人員再據(jù)表盤點(diǎn),避免了漏盤、錯(cuò)盤等現(xiàn)象,減少了工作量,還可隨時(shí)盤點(diǎn)。
2系統(tǒng)在運(yùn)行中存在的問(wèn)題及改進(jìn)建議
2.1計(jì)算機(jī)應(yīng)用水平偏低直接影響系統(tǒng)應(yīng)用效率由于醫(yī)院多數(shù)人員在日常工作中與計(jì)算機(jī)接觸不多,基礎(chǔ)知識(shí)不足;加之日常培訓(xùn)工作沒(méi)跟上,導(dǎo)致我院計(jì)算機(jī)運(yùn)用水平偏低,進(jìn)而影響了系統(tǒng)的應(yīng)用效率。建議:開(kāi)展計(jì)算機(jī)應(yīng)用培訓(xùn),提高系統(tǒng)應(yīng)用水平。
2.2 系統(tǒng)對(duì)某些情況的提示不足系統(tǒng)的提示不足現(xiàn)象在實(shí)際運(yùn)用中廣泛存在,有時(shí)導(dǎo)致無(wú)法開(kāi)處方或開(kāi)錯(cuò)處方。有些藥品由于裝量不同,拆分使用時(shí)單價(jià)也不同。為避免出現(xiàn)一藥多價(jià)現(xiàn)象,我院規(guī)定這部分藥品設(shè)置為整裝藥品,不得拆零,但系統(tǒng)不會(huì)提示“不得拆零”,致使醫(yī)生被卡于此處而無(wú)法進(jìn)行下一步操作。建議:醫(yī)院明文通知相關(guān)設(shè)定;系統(tǒng)開(kāi)發(fā)人員全面了解相關(guān)情況,并在系統(tǒng)中設(shè)置提示,以解決障礙,提高工作效率。
2.3 系統(tǒng)未根據(jù)新規(guī)定作必要調(diào)整根據(jù)抗生素使用原則,目前對(duì)抗生素的使用采取了嚴(yán)格的分線管理制,并對(duì)不同專業(yè)技術(shù)技能的醫(yī)師的處方權(quán)限作了詳細(xì)規(guī)定。但目前系統(tǒng)未對(duì)抗生素的分線作詳細(xì)劃分,也未對(duì)醫(yī)師分線使用權(quán)限進(jìn)行設(shè)定,導(dǎo)致越級(jí)使用抗生素的現(xiàn)象仍可能發(fā)生。依照處方管理相關(guān)要求,每張?zhí)幏剿兴幤凡坏贸^(guò)5種,但現(xiàn)有系統(tǒng)尚未根據(jù)此要求作相應(yīng)調(diào)整,致使超過(guò)5種藥品的醫(yī)師處方出現(xiàn)時(shí),系統(tǒng)不能提示阻止,而只能由藥劑人員人工干預(yù),直接影響了工作效率。建議:相關(guān)專業(yè)人員根據(jù)有關(guān)規(guī)定盡快提出系統(tǒng)改進(jìn)清單,指導(dǎo)維護(hù)人員對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行全面調(diào)整。
2.4醫(yī)療保險(xiǎn)處方與系統(tǒng)的匹配不足醫(yī)療保險(xiǎn)患者必須持卡到醫(yī)療保險(xiǎn)窗口掛號(hào),然后找醫(yī)生看病;看病之后的處方或化驗(yàn)單等必須先到醫(yī)療保險(xiǎn)窗口記完賬,方可取藥或做化驗(yàn)等,手續(xù)繁瑣,隨著進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)人員的增加,這種矛盾將愈加突出。建議:醫(yī)療保險(xiǎn)記賬等必須與醫(yī)院綜合管理信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)真正的聯(lián)網(wǎng),即醫(yī)療保險(xiǎn)患者與普通患者的區(qū)別應(yīng)在系統(tǒng)中解決,如由醫(yī)生輸入醫(yī)療保險(xiǎn)患者唯一的記賬號(hào)碼。這樣醫(yī)療保險(xiǎn)患者只須持卡到醫(yī)生處看完病,憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡在藥房直接扣費(fèi),無(wú)須去醫(yī)療保險(xiǎn)窗口掛號(hào)、記賬等。
2.5藥名輸入問(wèn)題開(kāi)寫處方時(shí),由于拼音輸入法比較簡(jiǎn)單,大部分醫(yī)生采用此方法。我們南方人咬音不大準(zhǔn),對(duì)于f 、h;n、l 、r;z、zh 等容易混淆,影響了工作效率。建議:系統(tǒng)應(yīng)采用能兼容南方模糊音的漢字輸入軟件,并支持使用五筆輸入法,以提高藥名輸入速度。
篇13
我院目前在制定總額控制目標(biāo)的三個(gè)層次中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以參與的只有第三個(gè)層次，經(jīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分協(xié)商談判確定后，將指標(biāo)納入?yún)f(xié)議管理。這樣的制度設(shè)計(jì)容易產(chǎn)生以下兩大問(wèn)題：第一，將總控總指標(biāo)細(xì)分到各科室時(shí)，主要依據(jù)各科室上年醫(yī)療支出占全市醫(yī)療支出的比重。以此為分配依據(jù)的前提是全院的發(fā)展?fàn)顩r都與上年保持一致，容易忽略個(gè)別醫(yī)院發(fā)展的特殊狀況。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)總額控制指標(biāo)的認(rèn)可度較低。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，建議借鑒上海市的“三輪協(xié)商”機(jī)制，在總控指標(biāo)制定的每一步都加強(qiáng)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商機(jī)制，充分了解各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際發(fā)展?fàn)顩r，盡量合理的制定總額控制的指標(biāo)。在加強(qiáng)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)和管理也可提高總額控制的效果。在德國(guó)，“德國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)”既是醫(yī)師利益集團(tuán)的代表，同時(shí)也負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)師監(jiān)督管理，規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為。在我國(guó)，是由當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生局來(lái)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)師的監(jiān)督管理，但這只是衛(wèi)生局眾多職責(zé)中的很小一點(diǎn)，大部分時(shí)候?qū)︶t(yī)生的監(jiān)督管理，都是由醫(yī)院自身來(lái)執(zhí)行。建議可以借鑒德國(guó)經(jīng)驗(yàn)，探索建立醫(yī)師行業(yè)協(xié)會(huì)，獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)作用，既對(duì)醫(yī)師行為進(jìn)行規(guī)范和監(jiān)督，也可促進(jìn)醫(yī)師行業(yè)整體有序健康的發(fā)展。
三、探索新的醫(yī)保付費(fèi)方式
總額控制嚴(yán)格說(shuō)來(lái)只是控制醫(yī)保支出的階段性目標(biāo)，我院現(xiàn)有的政策設(shè)定，實(shí)際是圍繞著如何制定這個(gè)目標(biāo)和如何考核這個(gè)目標(biāo)，而并沒(méi)有提出如何達(dá)到這個(gè)目標(biāo)的具體做法。國(guó)家在制定《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》時(shí)，已經(jīng)提出了下一步的工作方向：“結(jié)合門診統(tǒng)籌的開(kāi)展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院、門診大病的保障探索按病種付費(fèi)”。在按項(xiàng)目付費(fèi)為主導(dǎo)的醫(yī)保付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有合理的醫(yī)療支出，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都該全額給予報(bào)銷，而實(shí)行總額控制其實(shí)是對(duì)按項(xiàng)目付費(fèi)下應(yīng)該報(bào)銷的醫(yī)保支出打了個(gè)折扣，并不是完整的按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式。這也是在對(duì)暫扣款的分擔(dān)協(xié)商中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭(zhēng)議最大的部分。由此可見(jiàn)，只有探索新的醫(yī)保支付方式，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保支出有了明確的分擔(dān)意識(shí)，才能確保醫(yī)保支付總額控制長(zhǎng)期穩(wěn)定的開(kāi)展。鑒于現(xiàn)有的醫(yī)保付費(fèi)方式各有利弊，建議在下一步探索新的醫(yī)保付費(fèi)方式時(shí)，不釆用單一的形式，而是根據(jù)具體情況具體實(shí)施，充分利用各種醫(yī)保付費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)，建立有層次的綜合性醫(yī)保付費(fèi)方式體系。如對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行更高質(zhì)量的門診統(tǒng)籌，并探索實(shí)行按人頭付費(fèi)；對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)和規(guī)模探索實(shí)行按人頭付費(fèi)和按服務(wù)單元付費(fèi)；對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療水平和管理水平較高的醫(yī)院，試點(diǎn)開(kāi)展按病種付費(fèi)。
