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篇1

2009年到2012我科使用呼吸機病人共51例，男28例，女23例，年齡5歲-73歲，使用時間最短3小時，最長102小時，使用病例腦挫裂傷腦疝15例、尿毒癥并發腦出血術后呼吸衰竭4例、下肢靜脈血栓術后2例，其它各種原因造成呼吸切衰竭30例。

2　結果

安全脫機存活18例、好轉6例（轉院）、放棄治療9例、死亡8例、搶救成功率47%。

3　典型病例

患邢桂芳，女，42歲，因尿毒癥并發腦出血術后出現腎衰呼哀，在沈陽醫大二院治療效果欠佳，因患者的孩了不放棄治療，轉到我院繼續治療，于2010年12月3日15：30入院，當時患者處于深昏迷狀態，帶氣管插管，雙側瞳孔等大對光反射遲鈍，皮膚中度紫紺，T35.8℃P54次／分，BP90／60mmhg，血氧飽和度85%，雙肺呼吸音略粗，處于無尿狀態，全身中度浮腫，立即給予特級護理，上呼吸機心電管監護等搶救治療，呼吸機模式：AV模式，PEEP5clmH20VT600mlR18次／分，吸呼時比1：1.5，吸入氧濃度（F10）45%，經過4小時后皮膚顏色稍好轉，血氧飽和度95%P86次／分R18次／分，BP110／60mmhg，然后繼續依據血氧飽和度，顏面趾（指）端口唇的顏色調整各參數指標，72小時后P88次／分R20次／分BP120／85mmHg，尿量大于400mJ／24小時，皮膚顏色正常，由此大大增加了家屬的信心，于入院后第4天去沈陽醫大做無肝素透析，家屬對我們醫院的醫療護理行為非常滿意，也為我們醫院創造了一定的經濟效益和社會效益。

4　討論

4.1　呼吸機的類型及呼氣與吸氣的切換原理，分為定容　型、定時型和定壓型，在自主呼吸沒有恢復前，采用控制呼吸模式（CMV），自主呼吸恢復后采用輔助呼吸模式（AMV），或間歇止令性通氣模式，隨病人自主呼吸的增強，逐漸減少輔助通氣模式（SIMV），最后達到完全脫機拔管。

4.2　使用前認真做好儀器設備檢查工作　①各管道的連接；②氣管壓力是否存預定范圍內；③氧濃度是否合格；④濕化罐內水量是否符合要求：⑤各種報警值是否恰當。

4.3　病室環境要求　寬敞、明亮、通風、室內溫度22℃-25℃，相對濕度50%-60%。

4.4　氣道壓力的觀察　氣道壓力驟降時，提示脫管或管道漏氣，氣道壓力增加提示痰液阻塞或呼吸反抗。

4.5　做好呼吸道的護理　①氣道的加濕加溫，呼吸機的濕化液每日在400ml左右，水溫在32℃-36℃以防止氣道灼傷和氣管痙攣；②清理呼吸道分泌物，原則有痰吸痰，痰不多者，每23小時吸一次痰，每次少于15秒，吸痰管粗細適宜，動作輕快穩準，負壓在40-52kpa，痰稠者加慶大和地塞米松稀釋再行吸痰，并防止粘膜損傷，同時注意觀察面色，心率以及血氧飽和度；③注意嚴防止人工氣管移位，脫開和阻塞，妥善固定套管，固定外套管的繃帶松緊度以容納2指為宜，氣囊張力適宜，每次充氣量為3-5ml，每隔4-6小時放氣5-10分鐘，放氣前抽吸口腔及呼吸道分泌物。

4.6　病情觀察及儀器的參數調整　通過觀察面色、口唇、趾（指）端的顏色以及動脈血氣分析結果調整參數數值，還要預防氧中毒，中樞神經損害表現為抽搐利癲癇發作，眼的損害表現為視網膜局部缺血和失明，肺部表現為肺萎縮和肺不張。

4.7　預防肺部感染，吸痰時嚴格執行無菌操作原則，定時翻身扣背，必要時做痰培養及時正確使用抗菌素，濕化罐內蒸餾水每日及時更換，如有氣管切開的情況下必須嚴格做好氣管切開護理，加強病房消毒工作，按時通風換氣，每日用紫外線殺菌機進行空氣消毒2次，每次l-2小時，盡管減少陪護探視。

4.8　加強基礎護理　做好口腔護理每日2-3次，口唇干裂時涂液體石蠟，防止繼發感染，加強皮膚護理，保持床鋪整潔、定時翻身、扣背、按摩受壓部位，防止壓瘡和肌肉萎縮，并利于排痰。

4.9　社會和心理支持　首先要患者和家屬了解呼吸機的意義和必要性，消除其緊張情緒，尊重病人，在搶救過程中做到沉著冷靜，有條不紊，盡量減少各種不良刺激，關心體貼病人，滿足病人及家屬的要求，幫助其樹立戰勝疾病的信心，更好的配合治療，達到滿意的療效。

5　小結

隨著人類對生命價值認識的不斷提高，呼吸機越來越廣泛的被應用于危重病人的救治過程中，我們護理人員必須加強責任心，不斷學習新知識，新技術，熟練掌握呼吸機的使用方法及在使用過程中病人所需要的護理，要有高度的責任心，仔細觀察，針對于不同的病情、心理狀態來制定科學的護理計劃，采取正確的護理措施，以達到滿意的治療護理效果，為醫院創造更好的經濟效益和社會效益盡自己的一份力。

參考文獻

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團隊合作：在對危重病人的搶救和護理要具有團隊精神，醫護之間緊密配合，護患之間良好溝通，使危重病人得到高水平的護理。

管理：合理安排人員，儀器到位，保持良好的功能狀態，搶救物品、藥品完善，專人定期檢查，管理規范，同時嚴格控制醫院感染的發生。

自我發展：危重病人的護理，對護士的專業知識和專業技能有更高的要求，這就要求護士不斷學習，提高自己的專業技能，形成自己的特色技術。

危重癥護理對護士職業要求

首先，護理危重癥病人的護士應有慎獨意識，要有良好的道德修養。

其次，在沒有人看護的情況下，能嚴格按操作規范工作，按要求巡視，要有精湛的監護技能，發現異常情況和問題及時報告，使病人得到及時救治。

無私奉獻的精神：由于危重癥病人病情危急、變化快，需要隨時進行搶救和治療，這就需要護士常加班或因搶救病人延遲下班時間，因此護理危重癥病人的護士要充滿愛心和熱情，具有奉獻精神。

廣博的醫學知識：在對危重癥病人的護理時，需要護士知識全面、技術精湛，及時發現問題，對觀察到的癥狀能迅速反應出其原因和可能發生的結果。

嚴謹的工作作風：巡視、觀察、思考、記錄、詢問均一絲不茍，高度的責任心及訓練有素的觀察能力，能預見病情變化，為病人搶救贏得時間。

危重病人護理要點及質量標準

基本監護：是對生命體征、意識狀態的監護，護士應熟練掌握監護儀器的使用，但同時不要忽視手工操作，尤其是儀器反映指標有異議的。

病情觀察：應用良好的專科知識和護理技術，嚴密觀察病情，隨時發現病情變化，及時報告處理，并預見病情變化。

基礎護理：基礎護理應制度化，但對不同的危重病人要靈活運用，護理要有針對性、個體性、連續性，要進行持續的質量改進，要有危重效果評價，及時糾正不足。

多導管護理：對各種導管要有固定的標識、標記，要注意各導管勿扭曲、打折，保持導管通暢，并定時、定期更換導管或引流袋。

規范操作；在對危重病人的護理過程中，要嚴格無菌操作，嚴格執行醫院的各項護理操作常規，要嚴格做到一人一次一管，嚴防院內感染的發生。

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三、保持呼吸道通常，常規吸痰吸氧。保持呼吸道通暢要注意兩個方面：隨時注意病人是否痰多，是否咳嗽有效；給病人喂食時，要讓病人把頭偏向一側，喝水時最好使用吸管，以免引起誤吸和嗆咳。危重病人應24小時低流量、低濃度吸氧。

四、密切觀察病人的神志、瞳孔和生命體征，并隨時做好記錄。如果遇到病人發生病情變化，應及時通知醫生處理。

五、安全護理。危重病人應絕對臥床休息。護士要為病人講清臥床休息的重要性，不允許病人隨便下床，并教會病人在床上使用便盆。對于神志不清或情緒激動的病人，適時使用床檔和約束帶。了解病人的心理變化，防止病人自殺。

六、做好基礎護理。一般來說，如果病人病情平穩的話，應先做晨間護理、口腔護理、床上擦浴，再考慮給病人補液。病人的基礎護理要做到“三短九潔”，即頭發、胡須、指甲短；眼、口、手、足、會陰、、皮膚、頭發、身潔。

白天每2小時為病人翻身一次，夜間可以適當延長翻身時間。

七、保持管道通暢。危重病人身上有時會有很多管道，比如鼻飼管、胸腔引流管、創腔引流管、尿管、輸液管等等，應注意妥善固定，尤其是病人翻身時，防止脫落、扭曲、受壓，同時注意嚴格執行無菌操作技術，防止逆行感染。

八、準確記錄出入量。危重病人的輸液量、輸血量、飲食、飲水、大小便、引流量，都時候我們記錄的內容。若病人高熱大汗，還應適當記錄出汗量。不僅記錄數據，還應了解數據反饋的信息，病人是否輸入量過多造成水中毒？是否脫水嚴重而輸入量過少？尿量不正常是否有腎功能損害？引流量過多是否有活動性出血？意識到這些情況，我們應該提醒醫生做出相應的處理。

九、補充營養和水分。危重病人病情重，機體能量消耗快，對營養物質的需要量增加。而危重病人常有食欲不佳的特點。我們應鼓勵病人進食高熱量、高蛋白、高維生素和高纖維素的飲食，食物盡量做到色、香、味俱全，以增進病人的食欲，鼓勵病人少吃多餐。對于昏迷病人或因口腔疾患不能進食的病人，可采取鼻飼法或靜脈輸入高營養液。

十、保持大小便通暢。危重病人常常因和飲食的改變而發生便秘或尿潴留，我們應指導病人學會床上大小便，必要時留置尿管或灌腸。留置尿管者每日應進行尿道口護理。

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危重病人涉及的科系廣泛，通常包括各種原因的休克，各種臟器及器官的衰竭，大量出血，彌漫性血管內凝血，重型創傷，以及心肺復蘇，腦血管意外以及有機磷農藥、安眠藥中毒等居多。

通過二十余年的護理實踐和理論學習，對危重病人的護理總體來說應采取以下幾方面措施。

1、選擇適當的環境

將病人安置在單人病房，如無條件留住大病房時，最好用屏風遮擋，病室應保持安靜，整潔，空氣新鮮，光線充足，溫濕度適宜，以便于觀察及護理。

2、加強基礎護理

2.1 危重病人身體極度衰弱，抵抗力低下，生活不能自理，如果基礎護理做得不好，極易發生并發癥，嚴重威脅病人健康及生命。因此，對危重病人加強基礎護理特別重要，護士應定期協助病人翻身，保持皮膚及床鋪的整潔，防止褥瘡和墜積性肺炎的發生。

2.2 做好口腔護理，以保持口腔清潔，如病人張口呼吸時可用一層濕紗布蓋在口上，以防止口腔黏膜干燥，以預防并發癥。

2.3 注意眼睛的護理，保護角膜，對眼不能閉合的病人，應涂以眼膏或蓋以凡士林紗布，防止角膜干燥及損傷。

2.4 各種導管及管道應保持清潔，通暢，做到定期檢查，防止脫落，扭曲，折疊或堵塞，以免造成不良后果。

2.5 昏迷病人頭應偏向一側，以防嘔吐物及分泌物誤入氣管引起窒息。呼吸道分泌物多時，應及時抽吸，以保持呼吸道通暢。

3、保證供給足夠的營養

危重病人機體對營養物質的需要量增加，而病人的消化吸收能力減弱，為保證病人攝入足夠的營養和維持體液平衡，應設法增進病人的食欲，可給予高熱量，高維生素，易消化的飲食，必要時采取人工喂食或靜脈輸液等方法，供給足夠的營養和水分，以增強患者的抗病能力。

4、確保病人安全

對意識喪失，昏迷，譫妄，躁動等病人，應注意保護其安全，必要時加床檔或應用保護具，以防墜床摔傷，清醒病人如要起床，應予以扶持，防止跌倒，護理人員對危重病人應協助做好生活護理，以防意外。抽搐牙關緊閉的病人，應用開口器放牙墊，以防咬傷舌頭。

5、保持肢體的功能位置

長期臥床的病人，由于活動少，容易發生肌腱韌帶功能退化和肌肉萎縮，關節強直或足下垂，因此，在護理時，應注意保持病人肢體的功能位置，在病情允許時，可每日為病人做肢體被動運動2～3次，如內展，外旋等活動，并進行按摩以促進血液循環，增加肌肉張力，幫助恢復功能，并可預防靜脈血栓的形成。

6、加強巡視，嚴密觀察病情

護理工作是整個醫療工作的最前哨，護士如同哨兵，應具有敏銳的觀察力和分析能力，對于危重病人，更應做到密切觀察，微小的病情變化也不應忽視，要養成觀察習慣，善于發現問題，及時予以正確的處理，我院護理部嚴格貫徹執行三級護理查房制度，強化護士按時巡視病房，使許多病人能及時發現病情變化，贏得了一次又一次的搶救機會。

危重病人病情變化快，如不及時發現，及時搶救，即會危及生命。因此，對危重病人觀察應注意以下幾點。

6.1 密切觀察生命體征。體溫，脈搏，呼吸，血壓是衡量機體狀況可靠指標。對于危重病人，必須按時測量，可根據病情需要2～4小時測量一次，休克病人必要時5～10分鐘測量脈搏，血壓一次。

6.2 意識的改變：意識狀態，可以反映大腦皮層的功能狀態，是病情嚴重與否的重要標志之一。有些疾病可引起不同程度的意識障礙，如出現意識模糊或昏迷，提示病情惡化，有些病人可能出現意識反常現象，如肝昏迷病人，在昏迷前期可有性格和行為的改變，應引起注意，往往有些醫護人員會出現錯誤的判斷，認為病人調皮，鬧事等。又如肺性腦病的病人，如出現頭痛，煩躁不安，語言遲鈍嗜睡等癥狀，則被認為一時興奮或安靜休息，意識的改變還有譫妄和暈厥，均應注意觀察。對于顱腦疾病和某些全身性疾病，如中毒性疾患，尿毒癥昏迷，肝昏迷，糖尿病性昏迷，均要加強意識方面的觀察。

篇5

近年來，國內外對危重病人壓瘡的認識和防治有許多共同之處，但對發生壓瘡的觀點及預防的重點存在某些差異。我國護理資源不足，常常在病人出現壓瘡時才采取護理措施，而不是運用護理程序去發現和解決病人問題。如何根據我國現狀，提高預防危重病人壓瘡的有效性是亟待解決的一個課題，危重病人病情危重，加之長期臥床，極易發生壓瘡。一旦發生壓瘡，不僅給病人帶來巨大的生理心理痛苦和經濟壓力，也會增加護士的工作負擔，嚴重時可繼發感染引敗血癥而危及生命。絕大多數瘡是能夠預防的，但并非全部。例如嚴重負氮平衡的危重病人，因營養不良，損傷后自身組織修復較困難；急性期大量腦出血的危重病人，需嚴格限制翻身，用現有的護理手段難以預防壓瘡的發生，造成難免壓瘡。因此不能把所有的壓瘡都歸咎于護理的不當。危重病人的壓瘡護理質量可直接反應一個科室，一個醫院的管理水平和護理專業水平。危重病人是院內發生壓瘡的高危人群。 現就我院院外帶入壓瘡36例綜述如下。

一 對象

我院2011年1―11月住院病人20153 例，共帶入壓瘡36例。

二 原因分析

1―11月上報壓瘡發生病人平均年齡65歲，多發生在內科系統及重癥監護病房，病人病情重，生命體征不穩定，基礎病復雜，多為糖尿病，心臟病，腦外傷，導致長期臥床，抵抗力低下。壓瘡高危評分12分的占9例，10分的占6例，∠10分的占21例。難免壓瘡13例，通過科室針對采取相應的壓瘡預防及治療措施，1―11月壓瘡病人出院20例，其中治愈4例，好轉9人次，未愈7人次。

三 管理對策

1 科室正確評估危重病人 :把積極評估病人情況作為預防壓瘡的關鍵步驟，要對病人發生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析，常用的有Braden壓瘡評分法對高危人群危險因素進行評估，24小時上報護理部。醫院護理部加強臨床督導和審核，制定防范措施：①建立三級護理質量管理體系，制定護理質量標準。根據醫院質量管理目標，成立了護理部―護士長―管床護士，質控三級質量控制網絡。護理部依據二級醫院等級評審中對護理質量、技術水平的要求，制定護理質量標準及考核方法，并在應用中不斷修訂、完善。②健全風險管理組織，強化風險意識。采取全員安全教育方面的培訓方式，盡量減少風險，對風險實行主動管理。。③加強三級督導管理，建立三級護理風險管理模式和信息反饋流程。成立質控小組，充分發揮以人為本的的管理理念，注重細節的管理。每季度舉行風險討論會。

一級督導：適用范圍和內容：科室所有病人，跌到風險評估1―3分，病人發生難免壓瘡（壓瘡評分8―10分）和非難免壓瘡（Ⅰ°壓瘡、評分12―14分），由責任護士進行督導，采取防范措施。

二級督導：適用范圍和內容：科室所有病人，跌到風險評估3―5分，病人發生難免壓瘡（壓瘡評分6―8分）和非難免壓瘡（Ⅱ°壓瘡、評分10分―12分），發生意外事件未引起后果，由護士長督導，采取防范措施。

三級督導：科室所有病人，跌到風險評估>5分，病人發生難免壓瘡（壓瘡評分

④開展護患溝通技巧培訓，有效改善了護患關系。⑤采取了走動式管理。對責任心不強，業務能力較差的護士，要加強檢查、督促、指導。⑥堅持持續護理質量改進與護理風險管理結合原則。各科室質控小組每周對照考核標準檢查1次;各班護士日常工作中自查自糾;護理部不定期深入病房了解察看，每個月組織護士長分組、分項、交叉檢查，找出存在的問題及薄弱環節。

2 各種減壓設備的應用

2. 1 避免局部組織長期受壓和摩擦 :每2h為病人翻身拍背1次，對于水腫、感覺麻木等危重病人需增加翻身次數。采取側傾30度方法預防壓瘡，當人體側臥與床成30度時，有利于人體骨突起部位壓力分散和血液流動，能降低壓瘡發生的風險； 避免損害皮膚角質層，防止病人身體滑動。

2. 2 分隔式氣圈 可以使身體局部懸空并使分隔帶處皮膚不接觸氣圈。

2. 3 電動防壓瘡氣墊床 通過交替充放氣方式，不斷改變危重病人的受壓點，縮短局部受壓時間。

2. 4 防壓瘡涼液墊 使用涼液墊，利用墊內液體流動，減少局部壓力，降低局部溫度，減少耗氧。

3 壓瘡重在預防 對能輕微活動的危重病人，每日應進行全范圍關節運動，以維持關節的活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環，減少壓瘡發生。 指導有效深呼吸，增加身心舒適感；指導并協助雙上肢主動旋轉、屈曲、伸展等活動； 協助下肢被動活動 髖、膝、踝關節作相關的屈、伸、轉等被動活動，開始動作應緩慢放松，每次二十分鐘。 4 清潔護理 保持床單的清潔、平整、干燥，每日用溫水清洗皮膚；禁用刺激性強的清潔劑。 5 瘡面的處理和保護

5.1 先檢測潰瘍的大小、部位、分期和外觀（肉芽組織，壞死痂，腐肉，滲出），再根據創面情況選用不同清創方法進行清創，用37℃的溫鹽水沖洗創面，去除壞死組織和異物，減輕感染促進愈合。

5.2 對未破的水泡，消毒后用無菌紗布保護；較大的水泡，消毒后抽取泡內液體，再涂上藥膏，無菌紗布保護。對創面較大滲液較多者，根據紗布潮濕情況，適當增加換藥次數。 5.3 滲出液中膿液較多的創面處理 對膿液較多的創面，下墊橡皮單，用生理鹽水自上而下反復沖洗創面至清潔。

6 病情觀察:嚴密觀察病情變化并準確記錄，每次換藥時對傷口進行評估以制訂和修改計劃，提高護理質量。

6.1 加強責任心 護士應加強責任心，提高對壓瘡危害性的認識，減少由于護理工作失誤而造成壓瘡發生。

6.2 建立翻身卡 壓瘡預防的重點在加強護理管理上，重視基礎護理，床頭掛翻身卡，翻身后記錄時間、及皮膚情況。

6.3 護士長巡視病房時，觀察患者皮膚情況，檢查翻身卡填寫的準確性和措施的合理性，保證臥床患者翻身卡的使用得到落實。

6.4 使用翻身卡，使患者及家屬了解皮膚護理的方法和重要性，對護理工作起到監督作用，使患者的護理得到全程、有效的管理。

6.5 心理護理 對病人同情、理解和關心，使其樹立戰勝疾病的信心；告知病人減少受壓和摩擦，配合治療及護理。加強護士的心理品質修養。

7 環境管理 病室每日通風，減少人員流動，地面、桌面用消毒液拭擦。

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在危重病人積極搶救的同時，應做好對患者家屬的心理護理。一般情況下只要解釋明白，入情入理，家屬一般都會接受，能主動配合醫護人員的診治和護理。解釋更要用詞得當講究，搶救及時，耐心解釋不能產生厭煩情緒，以免造成醫療上不必要的醫療糾紛。因此，我們在進行危重病人搶救的同時，不要忽視對其家屬的心理分析和心理護理。用良好的心理品質和道德修養影響家屬，贏得病人及家屬的信賴，取得他們的積極配合，即有利于我們的順利搶救，無形中又樹立了自己的良好職業形象，為醫院贏得了良好的社會效益。

2做好危重病人的心理護理

危重病人由于起病急驟，自覺癥狀明顯，病情危重，所以患者具有焦慮、暴躁、驚恐及悲觀等心理特點。因此，醫護人員必須密切觀察患者的心理活動，消退一切影響患者康復的不良心理因素。針對那些脾氣暴躁的患者，醫務人員更要做到耐心說服工作，工作細心，熱情服務，科學講解病情，盡量減輕患者的痛苦，急病人所急，做到與病人思想溝通，真正做到“交其友，知其心，治其病，安其神”，為患者提供良好的心理及生理環境。

3重視老年危重病人的心理護理

老年病人由于記憶力減退、反應遲鈍、耳聾、眼花、減退等生理改變，心理和性格也呈現不同程度的改變。主要表現為憂郁不定、孤獨、固執、焦慮、痛苦、悲傷等心理狀態的變化。因此，我們醫護人員必須在尊重、關懷、同情、理解等方面對他們進行心理護理。另外在加強老年患者心理護理的同時，要做好老年患者親屬及子女的工作，說服他們解決老人的心理疙瘩，尊重老人的意愿，給老人一個祥和、親情滿意的治療氛圍，這樣有利于患者心理狀態的改善促進病情的好轉。

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(1)一查。護士長每天早上提前20min到病區查夜班護士對特殊治療、標本采集、危重病人護理落實情況,了解危重病人、新入院病人的病情及睡眠狀況。(2)二查。10:00～11:00查行動不便及無人照顧病人的陪檢情況,輸液單“三簽”是否有遺漏,危重病人的特殊護理是否落實到位及護理文件的記錄等。(3)三查。15:00參加查對醫囑后,重點查看危重病人基礎護理、了解責任護士對各種特殊治療、專科護理、健康教育、心理護理等落實情況。(4)四查。下班前1min查全天工作有無遺漏及急救物品、藥品備用情況。(5)五查。1～2次/周不定期夜查房,重點查工作責任心較差或缺乏臨床工作經驗的護士,了解她們獨立在崗的工作情況。

2 討 論

2.1 (1)一查能使護士長掌握了解中夜班護理人員的工作情況,晨間交班時通報檢查發現的問題,提出整改措施,從而不斷提高護士的安全護理意識,增強責任心[1]。(2)二查能使護理工作保質保量完成。(3) 三查能促進健康教育在護患之間形成互動關系,護士的工作熱情增加,病人對護理服務的滿意度增高。(4)四查能促使白班護士按時完成本班工作,同時關心中夜班人員工作需要,加深內部團結協作。(5)五差能使護士在無人監督下自覺忠實于病人的健康利益,同事護士長與護士主動溝通,調動了護士工作的積極性與主動性,有利于護理工作內在質量的提高。

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1資料與方法

1.1一般資料資料的選取為2011年1月――2012年1月在我院住院，并施行腸內營養的68名危重病人。68名患者中，男性患者41名，女性患者27名；年齡最小的18歲，年齡最大的88歲，平均年齡為47歲。在所患疾病上，有39名患者診斷為重度胸腹復合傷，有14名患者被診斷為頭胸復合傷，15名患者診斷為多器官功能障礙綜合癥，68名患者均存在腸胃功能問題，不能經口進食，經專業診斷需要進行營養支持治療長達7天以上。

1.2方法患者在開始腸內營養治療后，定期對患者的血清白蛋白、血紅蛋白和血糖進行連續監測。

1.3營養支持給予途徑①經鼻胃管途徑：此種營養支持給予途徑適用于腸胃功能狀態正常，施行期間沒有出現昏迷，或者在短時間內尚且可以完成鼻飼給予營養途徑到口服飲食這一過渡的病人。②經鼻空腸置管喂養：若患者腸胃功能處于正常狀態，且沒有昏迷，或者在短時間內能夠完成鼻飼給予營養途徑到口服飲食這一過渡，那么可以使用此營養支持給予途徑，此方式能夠使因導管途徑問題產生的誤吸和返流發生幾率降低。③經胃、空腸造口喂養：這種方式因其具有創傷性，所以適用于需要長時間進行腸內營養的患者，這種方法需要運用手術造口的方式將營養管放置到胃或空腸內。

1.4腸內營養的應用原則腸內營養的應用要充分考慮到患者的腸胃功能，可以選擇要素型和整蛋白型兩種腸內營養類型。要素型腸內營養劑：百普素、百普力。整蛋白型腸內營養：使用這類腸內營養供給的患者因要使用安素、能全素，所以患者的腸道功能要處于一種較為良好的狀態。在進行腸內營養治療的過程中，要注意對患者血糖和電解質的測定，詢問患者胃腸道情況，根據患者的不同身體狀況調整腸內營養液的劑量和濃度。

1.5喂養方式①一次性投給：這種方式是把調配好的腸內營養食物一次性注入，這種方式存在諸多并發癥。②間歇性喂養：就是分次給予所需的腸內營養食物，注入頻率為3-4小時給予一次，若需重力滴注，注入頻率為30-40分鐘給予一次。③連續滴注：這種方式需要借助于腸內營養泵，對患者連續性20-24小時內進行滴注，因為此種方式需要時間較為長久，就要求患者能夠具備較好的耐受力。④循環滴注：此種方式需借助于輸液泵的控制，在一定的時間內進行持續泵入。

2結果

在資料所選取的68名危重病人中，有4名患者發生了較為嚴重的消化道出血而中止鼻飼，其余64名患者耐受性良好，68名患者在接受營養支持療法后2周，測量患者血糖、血紅蛋白、血清白蛋白的水平恢復到正常。

3討論

3.1營養支持的基本概念營養支持是指為治療或緩解疾病，增強治療的臨床效果，而根據營養學原理采取的膳食營養措施，又稱治療營養。所采用的膳食稱治療膳食，其基本形式一般包括治療膳、鼻飼、管飼膳、要素膳與靜脈營養。是維持與改善器官、組織、細胞的功能與代謝，防止多器官功能衰竭發生的主重要措施。腸內營養支持的適應證包括：①經口攝食不足或不能經口攝食者。口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術后；營養素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤及其化療或放療時、畏食、抑郁癥；中樞神經系統紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。②胃腸道疾病。胃腸道瘺；炎性腸道疾病（潰瘍性結腸炎與克羅恩病）；短腸綜合征；胰腺疾病、腸道準備。③胃腸道外疾病。腫瘤放療和化療的輔助燒傷和創傷；術前和術后營養支持；心血管疾病；肝病、腎病、腸外營養的過渡；先天性氨基酸代謝缺陷。腸內營養支持的禁忌癥包括胃腸道功能衰竭；完全性腸梗阻；嚴重的腹腔內感染。

3.2危重病人腸內營養的護理

3.2.1鼻飼管的護理鼻飼管的選擇大多數為采用鼻腸胃管或者是鼻胃管，導管放置后，要注意對存在躁動或不配合的患者進行適當的約束，以防導管的意外拔出。導管的固定要使用無侵入性的固定方法，將長方形繃布的上端貼在鼻尖下端，然后再把繃布的下端撕開，左右交叉后螺旋粘于鼻飼管。護理人員在對患者進行鼻飼喂養的時候，要注意檢查鼻飼管的位置是否正確，并抽取胃液，這樣能夠保證腸內營養的順利進行。為了防止導管堵塞，要注意以下幾個方面：①如果持續性輸注高濃度營養液，要每隔2-4小時用10-20毫升溫開水對導管進行沖洗，間隔24小時要更換體外輸注管。②如果需要經鼻飼管給予藥物，要注意不同的藥物區分輸注，這樣可避免藥物和營養液混合。

3.2.2營養液輸注的護理營養液的溫度要有效控制在35-37攝氏度之間，如果天氣寒冷，要輸液時要先加溫輸注，輸液增溫器的使用應放置在輸液管道上離輸入口的段上，還要注意更換增溫器的位置，以防局部溫度過高。護理人員在進行營養液調配的時候，要注意檢查營養液的外包裝和出廠日期，避免把過期、污染的營養液輸注給患者，在進行操作前，要注意對手部的清潔，營養液要搖勻。營養液開啟后的放置條件是，2-8攝氏度條件下不超過24小時。輸注營養液時的正確是取臥位，頭部抬高30-45°，輸注后半小時可調整。

3.2.3口腔護理經總結及研究，很多腸胃置管的病人，會發生口腔炎。這主要是因為一旦口腔腺體長時間缺乏食物刺激，口腔內唾液分泌會逐漸減少。所以，對于腸胃置管的患者，護理人員要指導幫助其進行漱口，一般使用水或者漱口液，昏迷患者要用生理鹽水對整個口腔進行擦拭。

3.2.4心理護理有的危重病人實施了氣管切開，多個引流管會對患者產生刺激，引發疼痛；進行腸內營養支持的過程中，患者也會發生反復性的腹脹和腹瀉，這些原因都會使患者對治療產生抗拒心理，不愿積極配合醫護人員的治療。這時候護理人員要耐心解釋相關知識給患者及家屬。諸如腸內營養的優點、在進行腸內營養支持過程中可能會出現的并發癥等，要及時對患者及家屬進行詳細介紹并進行詳細溝通，及時處理出現的問題，使患者能夠信任和依賴于護理人員。

4小結

危重病人是臨床營養支持最重要的群體之一，這是因為患者出現的應激性分解代謝增強，危重病人因為疾病原因很多還實行了機械通氣、氣管切開等，其能量消耗增大，對營養的需求也就隨之增高；另一方面，危重病人的肝腎功能不全，營養負荷地下，會出現代謝紊亂現象。經研究，臨床上及早給予患者胃腸營養支持并進行科學合理的護理措施，能夠使患者內環境紊亂明顯降低，改善患者生活質量，并使患者死亡率降低。

參考文獻

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1帶教中面臨的問題

1.1病種復雜，病人病情變化快，不易觀察我科收治神經外科的危急重癥病人，如各種重型顱腦外傷、顱內血管瘤、顱內腫瘤、高血壓腦出血等。除了生命體征的監測，觀察意識、瞳孔變化，肌張力的變化也很重要。這些變化給我們提供第一手資料，有助于醫生根據病人病情變化，結合其他影像學檢查，決定其治療方案。然而有一些病人意識的變化過程卻不易觀察，尤其是昏睡、淺昏迷病人。

1.2危重病人基礎護理工作重神經外科危重病人基本上生活完全不能自理，昏迷病人大多數氣管切開。因此，每天都有大量的護理工作，定時翻身叩背、口腔護理、鼻飼流質飲食、吸痰、氣管切開護理等。

1.3危重病人專科護理復雜危重病人往往隨著病情發展，會存在多器官功能受損，觀察治療內容多，使用儀器多。如血壓監測、呼吸機使用、各種注射泵使用。

1.4病房氣氛較壓抑危重病人大多預后較差，病人死亡率高，病殘率高，植物生存狀態多，給社會及家庭帶來沉重負擔，因此病房氣氛較壓抑。

2對策

2.1合理制訂實習計劃根據護生實綱，結合護生實際情況，制訂實習計劃。在我科實習的有中專生，大專生，他們的知識結構、理解能力、年齡各有不同，在實習安排上就各有側重。中專生側重于基礎護理，而大專生就要適當加強他們對一些復雜儀器的使用。尤其是具有神經外科特色的操作，要使他們在有限的實習時間里盡量掌握。

2.2多種教學方法的應用除了傳統的床旁帶教，我們增加了教學模具的使用，多媒體也大量應用于帶教中。神經外科解剖結構復雜，功能精細。只有結合模具才能更好地理解各種疾病的發病基礎及各種癥狀。而多媒體的使用把那些抽象的東西形象化，加深了學生的理解。

2.3多給學生動手機會神經外科監護室病人涉及的基礎護理和專科護理內容都很多，很多操作是在其他科室不易遇到的，如氣管切開護理，腦室引流管道的護理，壓瘡的預防和護理，使用靜脈留置針的機會也很多。帶教老師可以在充分示教的基礎上，給學生更多的動手機會，使之以后能更好地適應工作。

2.4加強與學生交流，構筑和諧師生關系帶教老師要具有一定的心理學知識，掌握溝通技巧，經常與護生交談，了解護生的心理問題，指導其自我調試[1]。神經外科監護室較壓抑的氣氛常常影響到學生的心情。帶教老師可以把自己工作的歷程告訴他們，讓他們知道每個護士都是這樣一步一步成長起來的。傾聽學生們的感受，不能以一種高高在上的心態，覺得他們是小孩，想法比較幼稚，而是尊重他們，使之能暢所欲言。

篇10

1 護士長早晚查房的重要性

1.1護士長早晚查房是內科護理工作特點的需要 ①內科病人病情重，變化快，及時發現病情變化及時處理尤其重要； ②老年病人多，心腦血管病人病情較重，護士的心理護理、飲食護理、溝通技巧工作不可忽視； ③病人生命體征的觀察、基礎護理、專科護理等措施務必到位； ④病人恢復期的功能鍛煉、健康教育、飲食調攝等指導缺一不可。

1.2 護士長早晚查房是護理安全管理的需要 ①夜班年輕護士多，工作能力、業務水平有限，單人值班，工作繁忙，又無人監管，工作稍有疏忽很容易造成護患糾紛，甚至差錯事故； ②不能嚴格執行交接班制度，一旦出現問題互相扯皮，推卸責任； ③觀察病情不仔細，各種護理文件記錄不嚴謹，-且發生醫療糾紛很難舉證；④對病人缺乏同情心，怕與病人溝通，工作怕臟怕累，不主動協助病人翻身拍背，鼓勵咳嗽，導致護理并發癥的發生。

針對上述問題，通過增加護士長早晚查房新舉措，經常教育護理人員在無人監管的情況下更忠實于病人的健康利益，工作態度更始終如一，盡職盡責，以確保護理工作的安全。

2 護士長早晚查房的措施

2.1 早查房①護士長每天提前30分鐘到病區，直接與病人或家屬交流，了解新住院病人、危重病人的病情、癥狀體征；查看監護儀的各項指標是否正常，病人是否舒適，輸液巡視卡、特殊治療巡視卡、

輸氧卡是否記錄完整，危重病人的皮膚是否清潔完好，床鋪是否清潔、干燥、干凈，了解病人的精神、情緒，飲食、睡眠等情況。在掌握第一手資料后再翻閱危重病護理記錄單、夜班交班報告，以了解夜班護士的工作質量。②醫護交班結束后，將護理人員留下來，通報早查房申發現的問題，提出整改措施，提高護士的安全意識，增強責任心。

2.2 晚查房 ①護士長每晚抽出半小時，重點了解新入院、危重病人的病情，了解各種特殊治療、專科護理、健康教育、生活護理、心理護理等落實情況； ②查看新病人，了解其對醫院的住院須知、病區環境、主管醫生護士情況的掌握，對自己疾病的認識程度，需要幫助解決的困難等；③對危重病人或估計夜間病情有突變的病人，除了提醒夜班護士重點監護外，要協助護士備齊各種搶救器材和藥品，以提高應急能力，確保病人的生命安全。

3 體會

3.1 直接與病人及家屬進行交流，體現出對病人的關愛，縮短了護患之間的距離，病人對護理工作的滿意度大大提高。

3.2 根據病人的輕重緩急、工作量的多少，合理安排護士，做到

新老搭配、能力強弱搭配，以便更好的完成工作，為病人提供優

質的服務。

3.3 對護士在中、夜班無人監管的工作時段發生的護理缺陷，能及時發現，及時解決，及時杜絕了護理糾紛和護理差錯事故的發生，有利于提高護理服務質量.

3.4 能掌握全病區病人的第一手資料，使護士排班科學合理，病區工作主次分明。

3.5 對每個護士的工作能力、業務水平、服務態度了如指掌，因此，對護士能作出客觀、公正的評價，有利于提高護士對工作的積極性，提高自身管理水平和專科護理學識水平.

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壓瘡最早稱為褥瘡，來源于拉丁文“decub”，意思為“躺下”，因此容易使人誤解為壓瘡是由躺臥引起的潰瘍。實際上，壓瘡常發生于躺臥或長期坐位（如輪椅）的病人，而并非僅由躺臥引起。引起壓瘡最基本，最重要的因素是由于壓迫而造成的局部組織缺血缺氧，故稱為“壓力性潰瘍”更妥當。

壓瘡是身體局部組織受壓過久或者長期物理化學因素的刺激引起神經營養紊亂及血液循環障礙，局部組織持續缺血營養不良致使皮膚失去正常功能，而引起的組織缺損和破壞。壓瘡是臨床常見的并發癥，不是原發病，它大多是因其他的原發病未經很好的護理而造成的損傷。一旦發生壓瘡，不僅給病人帶來巨大的生理心理痛苦和經濟壓力，也會增加護士的工作負擔，嚴重時可繼發感染引敗血癥而危及生命。絕大多數圧瘡是能夠預防的，但并非全部。例如嚴重負氮平衡的危重病人，因營養不良，損傷后自身組織修復較困難；急性期大量腦出血的危重病人，需嚴格限制翻身，用現有的護理手段難以預防壓瘡的發生，造成難免壓瘡[2]。因此不能把所有的壓瘡都歸咎于護理的不當。危重病人的壓瘡護理質量可直接反應一個科室，一個醫院的管理水平和護理專業水平[3]。危重病人是院內發生壓瘡的高危人群。

1.1受壓 對病情危重的病人需給予各種治療和儀器進行監測及治療，這些治療性管道和檢測導線可能限制病人軀體活動和變化，使病人活動能力下降，造成病人皮膚長期受壓。壓瘡不僅可由垂直壓力引起，也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3種力聯合作用所致。

1.1.1垂直壓力 引起壓瘡最主要的原因是局部組織受持續垂直壓力，Cinsdule提出，在9.3kPa的壓力持續2小時以上，就可能引起不可逆的細胞變化，這提示每隔一段時間就有減輕壓力的必要性[4]。

1.1.2摩擦力 摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層。

1.1.3剪切力 如危重病人平臥抬高床頭時身體下滑，皮膚與床頭之間出現平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力，從而導致剪切力的產生，引起局部皮膚血液循環障礙而發生壓瘡。

1.2 潮濕 在潮濕的環境下病人發生壓瘡的危險會增加5倍[2]。

1.3 年齡 發病率與年齡呈正相關。50歲以上病人較50歲以下病人發病率高出7～8倍[5]。

1.4營養狀況 血球壓積小于0.36和血紅蛋白小于120g/l是較好的化驗剪切點[6]，對壓瘡的發生具有良好的篩選預測作用。

1.5 吸煙 吸煙者壓瘡的危險性顯著升高。吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4倍[7]，吸煙量與壓瘡的發生率及嚴重程度呈正相關。

1.6認知功能 意識不清者較清醒者發生壓瘡的危險性顯著增高。

1.7 藥物 危重病人長期使用鎮靜劑、類固醇導致機體抵抗力及活動能力下降也是壓瘡發生的危險因素。

1.8 高熱 皮膚壓瘡與體溫的關系密切，根據文獻報道昏迷病人在20小時內發生壓瘡：發生壓瘡病人平均體溫大于38.5℃；未發生壓瘡病人的體溫平均小于37.5℃[8]。有研究表明：體溫上升1度，代謝率增加10%，因此體溫過高也是壓瘡發生的危險因素。

1.9 體重 消瘦者較肥胖者發生壓瘡的機率高[9]，但肥胖的危重病人脂肪組織血液供應相對較少及活動困難，在床上翻身時易被拖拉，而導致壓瘡的發生。現已證明，壓力大小與壓力作用時間呈拋物線關系，既較大壓力產生壓瘡所需時間比較小壓力短[10]。

2 危重病人壓瘡的護理

2.1正確評估危重病人

把積極評估病人情況作為預防壓瘡的關鍵步驟，要對病人發生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析，常用的有Braden壓瘡評分法，已在世界各醫療機構廣泛應用。

2.2 壓力 各種減壓設備的應用

2.2.1 避免局部組織長期受壓和摩擦

每2h為病人翻身拍背1次，對于水腫、感覺麻木等危重病人需增加翻身次數。采取側傾30度方法預防壓瘡，當人體側臥與床成30度時，有利于人體骨突起部位壓力分散和血液流動，能降低壓瘡發生的風險[11]； 避免損害皮膚角質層，防止病人身體滑動。

2.2.2 分隔式氣圈 可以使身體局部懸空并使分隔帶處皮膚不接觸氣圈。

2.2.3 電動防壓瘡氣墊床 通過交替充放氣方式，不斷改變危重病人的受壓點，縮短局部受壓時間。

2.2.4 防壓瘡涼液墊 使用涼液墊，利用墊內液體流動，減少局部壓力，降低局部溫度，減少耗氧。傳統用于預防壓瘡的烤燈現已不主張使用，烤燈使局部皮溫升高，增加壓瘡的易發性。

2.3 壓瘡重在預防 對能輕微活動的危重病人，每日應進行全范圍關節運動，以維持關節的活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環，減少壓瘡發生。 指導有效深呼吸，增加身心舒適感；指導并協助雙上肢主動旋轉、屈曲、伸展等活動； 協助下肢被動活動 髖、膝、踝關節作相關的屈、伸、轉等被動活動，開始動作應緩慢放松，每次二十分鐘。

2.4 清潔護理 保持床單的清潔、平整、干燥，每日用溫水清洗皮膚；禁用刺激性強的清潔劑。

2.5 環境管理 病室每日通風，減少人員流動，地面、桌面用消毒液拭擦。

2.6 飲食護理 營養不良使皮膚彈性降低，增加壓瘡發生的機率，延遲創面愈合及疾病的轉歸，免疫力降低等。要根據患者的具體情況調節膳食結構，加強營養支持。

2.7 瘡面的處理和保護

2.7.1 先檢測潰瘍的大小、部位、分期和外觀（肉芽組織，壞死痂，腐肉，滲出），再根據創面情況選用不同清創方法進行清創，用37℃的溫鹽水沖洗創面，去除壞死組織和異物，減輕感染促進愈合。

2.7.2對未破的水泡，消毒后用無菌紗布保護；較大的水泡，消毒后抽取泡內液體，再涂上藥膏，無菌紗布保護。對創面較大滲液較多者，根據紗布潮濕情況，適當增加換藥次數。

2.7.3滲出液中膿液較多的創面處理 對膿液較多的創面，下墊橡皮單，用生理鹽水自上而下反復沖洗創面至清潔。沖洗比棉球擦洗要徹底，克服了用消毒棉球擦洗傷口易損傷肉芽組織，棉纖維易留于傷口內引起異物反應，影響組織愈合的缺點[12]。

2.7.4 創面結痂且痂下有膿液的壓瘡護理 先用生理鹽水洗凈膿液及滲出物，再用生理鹽水浸濕無菌紗布覆蓋在創面部位，使干痂軟化。從痂面的一側分次除去壞死組織，再用生理鹽水沖洗后將貝復濟均勻的噴灑在創面上，加紅外線照射15min每日2次。

2.7．5 創面應用氧療 用塑料袋罩住創面，固定牢靠通過一小孔向袋內輸氧，氧流量5～6L/min，每次15min，每日2次。對分泌物較多的創面，先清創再用氧療，在濕化瓶內放75%乙醇，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分乙醇，抑制細菌生長，減少分泌物，加快創面愈合。氧療法是利用純氧抑制創面厭氧菌的生長，提高創面組織中的供氧量，改善局部組織代謝。

2.7.6嬰兒護臀霜配合保鮮膜使用 大量的研究證明，濕性環境更有利于創面上皮細胞形成，使創面不經過一般的結痂過程而自然愈合，而且愈合速度要比干性環境快10倍[13]。此方法屬于密封式創面濕潤療法的一種，在壓瘡皮膚表面外涂嬰兒護臀霜可以造成一種濕潤環境，保鮮膜包敷可以形成一個密閉環境，控制水蒸氣的蒸發，有效隔絕液體和細菌侵入，快速創造出有利于傷口愈合的濕潤環境。同時，壓瘡傷口的濕潤環境，可減少保鮮膜和創面的粘連，在更換保鮮膜時不會損傷肉芽組織和新生上皮組織，創面的疼痛會減輕[13]。

2.7.7凡士林 可減少皮膚的摩擦，起保護膜的作用，對皮膚形成封閉性油墨[14]，減少局部皮膚的摩擦力及擦傷的機會；避免汗、尿、便、血等與皮膚直接接觸。

2.8 壓瘡的物理治療和藥物應用

2.8.1壓瘡傷口濕敷

1962年溫特博士證明了使用保濕敷料的傷口較暴露于空氣中近乎自然愈合的傷口愈合速度明顯加快[15]；減少炎癥反應及痂皮形成；降低感染的危險；減輕疼痛。

2.8.2 雞蛋內膜覆蓋 清創后用雞蛋內膜覆蓋，將其平整緊貼于創面上，蛋膜覆蓋范圍要超出創面1厘米[5]。

2.8.3 碘伏 是新一代廣譜、高效、無毒的外用消毒殺菌劑，使組織脫水、促進創面干燥、擴張血管、促進血液循環、軟化和消散硬結作用[16]，對粘膜無刺激，無腐蝕性，涂于局部表面可形成一層保護膜，保護創面及周圍皮膚，防止細菌直接進入創面，促進創面的愈合。

2.8.4 傷口有感染時，周圍出現紅、腫、熱、痛，滲出液多，有異味，外周血白細胞升高，可做傷口細菌培養和藥敏實驗，按醫囑使用抗生素或使用含銀離子或納米銀抗菌敷料。

2.8.5 胰島素聯合654-2治療壓瘡 胰島素可增加葡萄糖的利用，促進蛋白質的合成，增加微血管的灌注；654-2能解除血管痙攣、有鎮痛作用；濕潤，有利于創面上皮細胞形成，促進肉芽組織生長和創面愈合。故將胰島素、654-2混合液濕敷于創面后，可以改善局部循環，促進傷口組織對葡萄糖的攝取和利用，促進蛋白質的合成，減輕疼痛，加快組織生長，縮短壓瘡愈合的時間[17]。

2.8.6 胰島素聯合苯妥英鈉治療壓瘡 研究發現胰島素有成纖維細胞生長因子樣作用，能促進成纖維細胞的生長和膠原合成[18]。苯妥英鈉能顯著增加創口局部膠原沉積和血管形成，增加創口巨噬細胞的數量和功能，有效促進肉芽組織增生，加快創口愈合。

2.8 病情觀察

嚴密觀察病情變化并準確記錄，每次換藥時對傷口進行評估以制訂和修改計劃，提高護理質量。

2.9加強責任心 護士應加強責任心，提高對壓瘡危害性的認識，減少由于護理工作失誤而造成壓瘡發生。有研究顯示護理工作的重點在于及時識別高危因素，準確預測危險性，以便采取相應的護理措施。

2.9.1 建立翻身卡 壓瘡預防的重點在加強護理管理上，重視基礎護理，床頭掛翻身卡，翻身后記錄時間、及皮膚情況。

2.9.2 護士長巡視病房時，觀察患者皮膚情況，檢查翻身卡填寫的準確性和措施的合理性，保證臥床患者翻身卡的使用得到落實。

2.9.3 使用翻身卡，使患者及家屬了解皮膚護理的方法和重要性，對護理工作起到監督作用，使患者的護理得到全程、有效的管理。

2.10 心理護理 對病人同情、理解和關心，使其樹立戰勝疾病的信心；告知病人減少受壓和摩擦，配合治療及護理。加強護士的心理品質修養，注意心理護理中的“負反饋”現象[19]。

3 小結

危重病人的圧瘡是由活動減少和功能損害引起的一個潛在的具有很大危害性的并發癥，它的形成過程迅速，治療過程卻很漫長。因此有效的護理干預，嚴格執行床頭交接班制度，徹底杜絕壓瘡的發生，減輕病人的痛苦。此外，還要對患者進行心理護理，健康宣教等，幫助患者樹立信心，配合治療，早日康復，使護理質量得到保證。

參 考 文 獻

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篇12

152例患者疾病類型有：急性顱腦損傷（重型），腦疝晚期，胸腹復合傷；血氣胸、多根肋骨骨折、內臟破裂并休克、股骨骨折并脂肪栓塞、高血壓腦病、上消化道大出血、急性左心衰、肺水腫等。2 護囑在危重病人護理中實施的必要性

2.1 病人的需要 由于患者的監護、治療及各項基礎護理，完全依賴于護理人員。病人的身心需求有待于護囑的正確下達，以保證患者得到及時、連續、有計劃的護理服務。

2.2 整體護理的需要 實行整體護理，以現代護理觀為指導，以護理程序為框架，根據病人身心、社會、文化需要提出優質服務，讓病人在身心等方面的全面護理下恢復和保持健康，而護囑是護理程序的重要組成部分。

2.3 提升專科護理水平的需要 對于低年資護士，準確執行護囑是盡快掌握危重病人專科護理技能的重要途徑之一，護囑所下達的護理決策使其能盡快勝任危重病人的監護工作。

2.4 護理學自我完善的需要 危重病人的護理工作復雜、繁重，護士運用護理程序對各種病人實施整體護理，制定不同的護理診斷及相應的護理對策即護囑，從而充分體現了護理工作的獨立性和連續性，有利于護理學科的自我完善。3 護囑與醫囑的區別

醫囑是醫生對病人實行診治方案的記錄，是護士實施治療的依據，由醫生制定并書寫，護士或其他醫務人員執行。而護囑是促進、維持和恢復病人身心健康有關的護理行為：與整個治療方案及護理計劃是一致的。由護士制定，是具體化行為，由護士執行。它包括病人護理的各種需求以及有關專業的綜合協調。護囑的內容有：等級護理、飲食護理、病情觀察、基礎護理、檢查前后護理、心理護理、功能鍛煉、健康教育等。其內容比醫囑廣泛而具體，分二類：

3.1 獨立的護囑性能措施 是指那些護士能合法地指令護理人員完成的措施，護囑性能處理、預防、檢測護理診斷［2］，它包括生理護理、心理護理、環境護理等。護士憑借自己的專科知識、經驗、能力根據護理診斷制定和執行。如：護理診斷為：皮膚完整性受損的危險，與長期臥床和家屬護理不當有關。護囑：①用氣墊床；②翻身每2小時一次，用35%紅花酒精輕柔的按摩易受損部分；③溫水擦浴7a.m-4p.m。

3.2 非獨立性護理措施即醫囑性措施 是體現在對那些護士提出并處理的合作性問題的治療上，由醫生開醫囑，護士執行的方式。護士可以根據醫囑或病人的病情定出有針對性的護囑。

3.2.1 醫囑 口腔護理：每天2次。護囑：口腔護理時間：8a.m-4p.m，藥物：生理鹽水。

3.2.2 醫囑鼻飼管護理 護囑：喂食前必須確定胃管在胃內；鼻飼液溫度38-41。C，每次鼻飼量200-400mL沖洗胃管，每周更換鼻飼管1次。4 護囑的實施形式

4.1 實施過程 為保證護理質量，由臨床經驗豐富的主管護師、護師擔任責任組長與護士長共同下達護囑。病人入院后經過入院評估、護理查體，按急緩重輕編排護理診斷，與醫囑同時下達護囑，每日查房，根據病情隨時調整護囑。

4.2 書寫形式 設計專用護囑單，長期、臨時護囑同頁分開。包括開囑時間、停止時間、執行時間及開囑者、執行者簽名等欄目。5 討 論

5.1 護囑在一定程度上與醫囑具有同等重要的作用，通常情況下醫囑是在查房或聽取護士報告病情后下達的，對于護理方面的醫囑僅是原則上的指導而缺乏具體的護理方法，而護囑彌補了這一不足。

5.2 書寫護囑應當明確、清楚、可操作性強。要使執行者按照具體要求執行，以保證病人得到完整一致的、連續的護理。

5.3 完善的護囑不僅是保證和提高護理質量的重要組成部分，也是指導和檢查護理質量的標準。為了使護囑不流于形式，護士長應經常聽取醫生的意見并征求病人和家屬的建議，每日查房，及時發現問題，提出改進意見，調動了護士工作的主動性，提高了專業水平，提高了搶救成功率。

5.4 使醫護、護患關系融洽，提高了滿意度 對危重病人實施護囑管理，對于病情復雜患者，護士們帶著問題查找資料，請教醫生。為了盡快掌握專科知識而利用業余時間主動學習、參加醫生查房等方式不斷積累臨床經驗，以提高護理質量。由于護士對病情觀察細致入微，能及時發現問題，為患者贏得搶救時機，得到醫生認可，從而成為醫生工作中的好幫手。醫生由以前對危重患者的護理質量持懷疑態度，到肯定護理質量并主動為危重患者下達特別護理醫囑。而患者家屬也由對以前特護質量的不滿意，到現在的主動要求上特護。如我們曾為三例腦外傷術后（昏迷）行氣管切開患者作特別護理，護士們利用休息時間運用護理程序給予患者全面的專科護理和基礎護理，無一例發生護理并發癥。醫生和家屬對護理質量表示肯定和贊揚，盡管一例患者最終搶救無效死亡，但家屬依然對護理質量很滿意并感激護士的服務。又如一例無人陪伴的腦挫裂傷伴意識障礙患者，住院12天，護士們用愛心和責任心全面護理病人，使患者轉危為安，出院時患者說“你們真的比親人還親，我忘不了你們”。同室的病友目睹護士所做的一切，也由衷贊揚我們“你們真的比親人還好”。護士的工作再度得到患者及家屬的理解和肯定。滿意度由2008年的75%上升到現在99%，出現了許多感人的事跡。

5.5 通過兩年的臨床護理實踐，我們認為護囑的實施提高了護理質量，滿足了病人的需要，提高了滿意度，值得在臨床護理工作中推廣運用。

篇13

我院因為就診人數多，各科室的病床又常處于飽和狀態，而且重癥監護室的病房床位數有限，病人病情好轉緩慢，病人的周轉率下降，迫使一些需要住院治療的危重病人就滯留在觀察室觀察。因此，急癥觀察室的病人病種多樣，涉及面廣，護理安全隱患貫穿在各種環節中，若處理不慎，直接影響醫療護理質量或引起護理差錯事故。為了提高危重病人的護理質量，降低護理差錯事故的發生，我對我科2010年1月到2011年12月留查的1126例危重癥病人現存或潛在的不安全因素進行分析。

1臨床資料

本組男589例，女537例；年齡18到102歲；經各種檢查明確診斷的疾病，重癥肺炎208例，腦出血289例，腦梗死312例，尿毒癥21例，有機磷農藥中毒32例，多器官功能衰竭5例，重癥顱腦外傷18例，癲癇持續狀態8例，急性呼吸窘迫綜合癥15例，2型呼吸衰竭218例，其中721例能順利進入相關科室或者監護室進行救治，211例能在觀察室接受治療后好轉或者治愈后出院，194例死亡。

2危重癥患者現存或者潛在的不安因素

2.1墜床大多數危重癥病人因為有不同程度的意識障礙，有的比較煩躁，翻身時動作過大或護理安全防范措施不到位，導致病人墜床。

2.2壓瘡病人由于病情的原因，肢體癱瘓，且由于危重癥病人伴有不同程度的意識障礙，大小便癱瘓，長期臥床等，壓瘡是最常見的并發癥。

2.3摔傷有些病人不習慣臥床排便，執意下床，在下床后發生暈厥導致摔傷，或地面濕滑，走路不穩導致摔傷。

2.4燙傷昏迷和癱瘓的病人，肢體對溫度的感知下降，陪護的人私自給病人用過熱的熱水袋等物品，導致的燙傷。

2.5專科護理不到位急癥觀察室的病重多樣，病情復雜，護理人員的專科性不強且嚴重缺編，護理工作量大，考慮不到位。

2.6醫療記錄與護理記錄不到位有時記錄會相互矛盾，沒有按照實際情況準確記錄。

3安全管理措施

3.1組織管理

3.1.1護理人力資源管理 合理配備護士，保證護理質量和病人安全為前提科學的排班。作為護理人員應具有一定的素質和高度的職業責任感，慎獨修養尤為重要。尤其對無法用言語表達的昏迷病人、護理安全依靠護理人員的認真仔細的核對、觀察來保證。要保持護理工作的連續性、完整性，在工作中必須建立各種規章制度，若制度不健全，組織管理不嚴，護理工作有章不循都可能鑄成大錯。因此，要求護士養成審慎、周密、謹慎的工作作風，在護理工作中要一絲不茍，嚴格查對，準確無誤。嚴格落實交接班制度：堅持做到三交、三接、三清。三交即書面交班，口頭交班，床邊交班；三接即患者病情交接，治療護理情況交接，搶救器械使用交接；三清即口頭講清，書面寫清，床邊看清。交班必須認真細致，不能有任何馬虎，從而使護理工作做到有條不紊，減少或杜絕護理差錯的發生。

3.1.2醫院基礎設施的管理將病人的床都改成有床欄的氣墊床，且都是有剎車裝置，床都帶有小輪子，方便病人搬動，減少搬動次數，在病區的過道、走廊、洗滌間、廁所都有“小心地滑”的標牌。

3.1.3完善各項護理規章制度交接班制度、搶救制度、查對制度、消毒隔離制度及無菌操作是保證病人生命安全行之有效的護理規章制度。護士長將這些制度分類歸納，整理于文件夾內，并且制定了為重病人搶救制度、服務規范制度、工作環節流程及科室護理質量控制標準等，使一切護理工作有章可循，護理人員行為有規范、工作有標準。

3.1.4加強急救器材、藥品的管理將配備好的器材、藥品的數量、名稱、劑量、有效期、維護日期、檢測日期都記錄在冊。由一名高年資護士或者護士長來定期管理，所有搶救用物做到“七定”定點、定位、定量、定人管理、藥品隨用隨補、器材定期檢查維護、發現問題及時送檢，隨時處于備用狀態，保證在搶救過程中萬無一失。

3.2護理人員的管理

3.2.1擴大編制擴大護士的編制，可采用合同護士與正式護士搭配，老少搭配協調工作。并對護士定期培訓，考核護理規章制度和護理安全管理各種掌握的程度。增強各種護理工作規范性，提高自我防范意識。

3.2.2加強理論和技術培訓由于本科病種多樣，護理人員的專科性不強，往往會造成病情觀察的不仔細，護理的不到位，對于危重病人沒有觀察點，所以護士長經常有計劃的組織科內護士進行學習，并且制定了一些常見病的護理常規供護士學習，還有定期的“三基”考核，每周的護理技術操作訓練，鼓勵護士積極參加護理繼續教育學習。

3.2.3提高護理文件書寫的質量病案是具有法律效應的文件，是醫療糾紛的第一手資料，應做到及時、準確的記錄病人所有的搶救措施、醫囑的執行情況、采取的護理措施及詳細病人發展過程，禁止出現涂改、遺漏現象。本科護士長會不定期組織護士學習文件書寫規范，每天檢查危重病人的護理記錄書寫質量，對于存在的問題及時提出并修改。在搶救過程中，限制口頭醫囑的使用，在搶救病人時護士執行口頭醫囑前復述一遍，并簡單記錄使用的時間、劑量和藥名，事后要根據記錄的督促醫生補記醫囑。

3.3病人的管理病人入觀察室或者轉科時，認真做好入院評估，尤其是大小便失禁、昏迷、年老、肢體癱瘓和長期臥床病人皮膚的評估，做好交接班，班班交班都要認真評估。創建壓瘡風險評估表。對于危重病人要囑咐家屬一定要陪護，并做好安全防范的宣教。對于煩躁病人，做好保護性的約束，防止意外發生。危重病人外出檢查或者轉入相關科室時，要有醫護人員的陪伴，隨時觀察病人有無病情變化，途中必須準備好搶救物品，以防萬一。

4總結

總之，在護理工作中，護士要具備良好的索質，高度的責任心，將熟練的技術護理和適宜的心理護理相結合，才能提高急癥工作中的護理質量，保證病人安全。

參考文獻