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及時章

婦科常見癥狀與應對

出血不規則的陰道出血要警惕1.葡萄胎引起的出

小姚27歲，結婚兩年了，因為覺得自己還年輕，所以沒有急著要孩子。兩個月前，小兩口經過周密計劃懷上了小寶寶。

可是小姚惡心、嘔吐等早孕反應非常嚴重，根本不能吃東西。一個星期前，陰道開始不規則出血，量時多時少，時斷時續，同時伴有下腹疼痛。到醫院檢查，醫生發現小姚的子宮大于她懷孕的月份，就像妊娠4個月大小。雙側卵巢還都有拳頭大小的囊腫。是早孕流產、雙胎妊娠、羊水過多，還是葡萄胎？經過B型超聲波檢查，醫生發現小姚增大的子宮區內充滿長形光點，如雪花紛飛，即"落雪花狀圖像"，沒有正常的胎體影像。血絨毛膜促性腺激素高于正常值幾倍。醫生診斷小姚患了葡萄胎和雙側卵巢黃素囊腫。

小姚不解，問醫生，正常懷孕怎么懷上了葡萄胎？葡萄胎是一種什么樣的疾病呢？醫生告訴小姚，葡萄胎屬于妊娠滋養細胞疾病，這種病還包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌等，是一組來源于胎盤絨毛滋養細胞的疾病。

葡萄胎由胎盤絨毛形成，看上去像大小不等的水泡，小的隱約可見，大的直徑可達數厘米，水泡之間有細蒂相連成串，形如葡萄，所以被稱為葡萄胎。

葡萄胎有兩類：一類是性葡萄胎，即整個子宮腔內充滿水泡狀組織，無胎兒及其附屬物。如果在顯微鏡下觀察，可以看到絨毛體積增大，有滋養細胞增生；另一類是部分性葡萄胎，即胎盤絨毛部分有水泡狀變化，常合并有胚胎或胎兒組織，胎兒多已死亡，很少能存活至足月，顯微鏡下觀察，可見部分絨毛水腫，滋養細胞增生程度較輕。

葡萄胎的發病原因目前尚不清楚，過去有早期胚胎死亡、營養、病毒感染等學說，但都未被確切證實，但營養狀況與社會經濟因素被認為是高危因素之一，如果飲食中缺乏維生素A、胡蘿卜素和動物脂肪會導致葡萄胎的發生率明顯增高，另外高齡妊娠也是一高危因素。近年來發現，葡萄胎與遺傳有關。

葡萄胎水泡囊壁很薄，透亮，內含清液，水泡與水泡的空隙充滿血液及凝血塊。其最主要的病理學特點是滋養層細胞不同程度增生，絨毛間質水腫，血管稀少或消失。

婦科臨床對葡萄胎的處理方法有以下幾種。

①清宮：被確診為葡萄胎后應及時清除子宮內容物，清宮前做全身檢查，注意有無子癇前期、甲狀腺功能亢進、水電解質紊亂和貧血等癥狀。手術應該由有經驗的醫生操作，一般采取吸宮術。子宮內容物被吸出后子宮會逐漸縮小，對刮出物要進行組織學檢查。

②預防性化療：是否對葡萄胎患者進行預防性化療，目前臨床仍有不同的觀點，但有惡變高危因素的患者是必須進行預防性化療的。

③卵巢黃素囊腫：這種囊腫可在葡萄胎清宮后自行消退，一般不必進行處理。如果出現急性扭轉，可在B超或腹腔鏡下進行穿刺吸液，使之復位，如果扭轉時間過長發生壞死，要將患側附件切除。

④子宮切除：如果不能預防葡萄胎向子宮外轉移，就要切除子宮，但不是常規的處理方法。

⑤隨診：葡萄胎被清除后，患者應每周檢查血或尿hCG1次，至指標全部正常為止。然后隨訪兩年，剛開始時的3個月內仍每周復查1次，此后3個月每兩周1次，再每月1次持續半年，第二年起改為每半年1次。

葡萄胎清除后8周，如出現尿hCG陰性，血hCG高于正常，或下降后又重復升高現象，除葡萄胎組織殘留或再次妊娠的可能性外，則侵蝕性葡萄胎或絨癌的可能性比較大。

葡萄胎處理后兩年內應避孕，避孕方法避孕套，也可以選用口服避孕藥，因避孕環容易與子宮出血相混淆，一般不建議使用。

醫生用負壓吸引術給小姚清除了子宮內容物，并對刮出物進行組織學檢查，證實為葡萄胎。

術后兩年內小姚定期隨訪血、尿hCG，在正常范圍，并用避孕套避孕兩年。

兩年后夫妻二人在周密的計劃下又懷孕了，經過定期孕前檢查，十月懷胎后，小姚生下一個健康的小寶寶。

2.宮外孕引起的出

王女士，40歲，就診時口述"痛經"，仔細詢問病史，發現她停經45天后又來月經，月經量少于以前，顏色偏暗，時斷時續，偶爾伴小腹疼痛，以為受涼引起，自服紅糖水3天后月經量沒有太大變化便來醫院就診，平時月經規律，月經周期30天左右，曾生育一個男孩，孩子14歲，平時采取避孕套避孕。醫生讓她做尿hCG檢查，結果顯示為尿妊娠陽性，經腹部B超顯示在子宮內未見胎囊，在左側輸卵管腹壺部見大小為16厘米12厘米孕囊。醫生診斷為左側輸卵管妊娠。

宮外孕又叫異位妊娠，是指受精卵種植在子宮腔外的妊娠，包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠及子宮角妊娠等。但多見于輸卵管妊娠，約占95%，近年來發病率明顯上升。

導致輸卵管妊娠的病因有如下幾種。

①慢性輸卵管炎：是輸卵管妊娠的常見病因。輸卵管內膜炎引起輸卵管堵塞或狹窄；輸卵管周圍炎導致輸卵管扭曲變形等影響孕卵在輸卵管中的正常運送。

②輸卵管發育或功能異常：輸卵管過長、肌層發育不良、黏膜纖毛闕如、雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可成為輸卵管妊娠的致病因素。

輸卵管生理功能復雜，輸卵管壁的蠕動、纖毛活動以及上皮細胞的分泌均受雌、孕激素的精細調節，如兩種激素之間平衡失調，將會影響孕卵的運送而發生輸卵管妊娠。

③宮內節育器(避孕環)：宮內節育器(IUD)與異位妊娠發病率的關系已引起國內外重視，很多學者發現，隨著IUD的廣泛使用，異位妊娠的發病率增加，其原因可能是由于使用IUD后的輸卵管炎所致，但意見目前尚不統一。

④輸卵管手術后：輸卵管絕育術不論采用結扎、電凝還是環套法，如形成輸卵管瘺管或再通，均有導致輸卵管妊娠的可能。

⑤盆腔子宮內膜異位癥：主要由于機械因素所致。此外，異位于盆腔的子宮內膜，對孕卵可能有趨化作用，促使其在宮腔外著床。

⑥孕卵的游走：一側卵巢排卵，受精后經宮腔或腹腔向對側移行，進入對側輸卵管，這就是孕卵的游走。如移行時間過長，孕卵發育長大，不能通過輸卵管，就在該處著床。

輸卵管妊娠可以有3個結果。

①輸卵管妊娠流產：孕卵如被種植在輸卵管黏膜皺襞內，發育中的胚囊易向管腔膨出，最終會突破包膜而出血，胚囊也可與管壁分離而出血，如果整個胚囊剝離，落入管腔，并經輸卵管逆蠕動排至腹腔，即形成輸卵管流產，腹腔內出血一般不多。如果胚囊剝離不完整，尚有部分絨毛附著于管壁，則為輸卵管不全流產。

②輸卵管妊娠破裂：孕卵如被種植于輸卵管黏膜皺襞間，胚囊生長時易向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，穿通漿膜，形成輸卵管妊娠破裂。

壺腹部妊娠，以上兩種結局均可發生，但以輸卵管妊娠流產為多。壺腹部管腔較大，一般在妊娠8～12周發病。

峽部妊娠時，因管腔狹小往往發生輸卵管破裂，并且發病時間較早，一般在妊娠6周左右。

間質部妊娠雖少見，但后果嚴重，其結局幾乎全為輸卵管妊娠破裂。輸卵管間質部為進入子宮角的肌壁內部分，管腔周圍肌層較厚，故破裂時間最晚，約在妊娠4個月時發病。間質部為子宮血管和卵巢血管匯集區，血運豐富，致使破裂時癥狀極為嚴重，往往在極短時間內發生致命性腹腔內出血。

③繼發性腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產或破裂發生后，隨血液被排至腹腔中的胚胎，絕大多數迅速死亡而被吸收。偶爾胚胎存活，絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養，胚胎在腹腔中繼續生長，可發展為繼發性腹腔妊娠。如破裂口在闊韌帶內，可形成闊韌帶妊娠。

異位妊娠應與宮內妊娠流產、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉等相鑒別。

宮外孕的治療原則以手術為主，其次為藥物治療。

①手術治療一般根據患者的年齡、生育狀態、患側輸卵管的狀況，選用輸卵管切除或保留輸卵管的保守性手術。

②非手術治療：藥物治療主要適用于異位妊娠，要求保留生育能力的患者，可選用全身或局部用藥，也可以選用中醫中藥進行治療。

王女士因為已經有孩子，沒有繼續生育的要求，醫生安排王女士住院行腹腔鏡手術。7天后，王女士痊愈出院。醫生告訴王女士，幸好就醫及時，如果等到孕卵繼續增大，超過輸卵管的承受能力就容易引起腹腔大出血，這樣就非常危險了。因此，已有性生活的女性，如果出現停經、陰道不規則出血伴隨小腹疼痛時應提高警惕，應盡早就醫診治，防止因宮外孕破裂造成大出血，以免對身體造成大的傷害。

性交后為什么會出

1.宮頸息肉引起的性交后出

辛女士是一位辦公室白領，32歲，就診時說最近3個月總是性交后出血，每次來月經都持續一周到半個月左右，基本無其他癥狀。上半年剛做的婦科檢查，每年做婦科檢查和宮頸TCT都提示宮頸輕度發炎。醫生在給她做檢查的過程中發現宮頸柱狀上皮異位為輕度，但在宮頸口內側3點的位置可見一個鮮紅顏色的小肉贅，直徑約05厘米，隨即給她做了摘除術，并將摘除物做組織細胞學檢查。1周后病理結果顯示為宮頸息肉，并囑咐禁止同房一個月。在隨后的半年里，辛女士月經情況正常，也沒有再出現性交后出血的情況。

宮頸息肉是生長在宮頸管內或宮頸外口的良性贅生物。任何年齡均可發生，但以生育年齡多見。來源于宮頸管黏膜的息肉，呈鮮紅色，質地軟，較脆弱，輕輕接觸即可出血。息肉很小時無明顯癥狀，但因其他疾病而做婦科體檢時可能被發現。息肉較大時，則會出現月經后淋漓出血、白帶增多、血性白帶以及接觸性出血。

治療宮頸息肉的常用方法是息肉摘除術，由于有復發的可能性，所以要定期隨診。

2.宮頸癌引起的性交后出

陳老師是物理老師，45歲。去年我們初中的同學和老師聚會時，陳老師知道我是婦產科大夫，就悄悄地問過我："我怎么每次同房后都會有少量陰道出血？"我問她到醫院檢查過沒有，她說這種情況已經有十幾年了，去合同醫院查過幾次，都說是宮頸柱狀上皮異位引起的，還做過冷凍治療，之后好了幾年，可最近又開始出現這種情況，會不會是癌變了？我當時安慰她說："您先不要太緊張，到我們醫院來，我先給您做一個宮頸細胞學檢查。"陳老師忙說："是宮頸刮片吧，我年年都做，一直是巴氏ⅡA級，大夫講是慢性宮頸炎?？捎幸淮纹詹楹螅冶煌ㄖ胶贤t院婦科去復查，說是我的宮頸刮片結果是中度不典型增生，結果給我做了宮頸冷凍治療。那之后確實是好了幾年，所以現在又出現這種情況，我擔心是不是癌變了。"看來真是久病成醫。

性交后出血是一種接觸性出血，可能由宮頸柱狀上皮異位或宮頸息肉引起，也可能是子宮頸癌的早期表現。這是兩種性質不同的子宮頸病變，但兩者之間又存在著一定的關系。子宮頸上皮是由宮頸陰道部的鱗狀上皮與宮頸管的柱狀上皮共同組成，兩者有一個交界部。這個鱗—柱交界部受體內雌激素的影響，可以發生前后的移動而形成一個移行帶。許多誘因如外來致癌物質的刺激(主要是HPV病毒)、宮頸柱狀上皮異位等，導致宮頸移行帶反復移動，同時移行帶區的未成熟細胞增生活躍，可向不典型方向發展(既不是柱狀上皮，也不是鱗狀上皮)，成為一種癌前病變。其中輕、中度不典型增生尚可逆轉至正常，但有10％～15％可發展為子宮頸癌。而重度不典型增生則約有75％將轉變為子宮頸癌?？梢娮訉m頸鱗—柱交界的移行帶是子宮頸癌的好發部位，不典型增生是一種癌前病變。這樣一分析，陳老師的擔心是有道理的。

不久，我為陳老師再次做了宮頸刮片細胞學檢查，結果是高度上皮內病變，可疑癌。接著又為陳老師在陰道鏡下取了一塊活體子宮頸組織進行病理檢查，結果是子宮頸原位癌。還好，癌細胞僅局限于子宮頸上皮層內，沒有浸潤。做了全子宮切除術后，現在陳老師又站到了講臺上。

30歲以上的已婚女性，每年應定期做一次宮頸TCT(薄層液基涂片術)檢查。

兩次月經中間的出血是怎么回事

小孫22歲，大學畢業，近半年她一直被一個問題所困擾，就是每次月經過后1周，又開始出現陰道出血的情況，出血量比平時來月經時少，持續3～5天，有時呈咖啡色，偶爾會呈鮮紅色，剛過10天左右又會來一次月經。

那么，為什么會出現排卵期出血呢？正常情況下，兩次月經之間，也就是在排卵期，雌激素水平降低，但不會降得很低，這個水平足以維持子宮內膜不壞死脫落，因而不出血。如果這時候雌激素水平降得過低，子宮內膜缺乏激素的支持，就會發生萎縮、脫落、壞死的現象，表現為陰道出血，這就是排卵期出血。排卵后，由于雌、孕激素水平逐漸上升，子宮內膜逐漸修復，出血也就自然停止了。

要確定排卵期出血并不難。一是根據臨床表現，多發生于兩次月經中間，于月經周期的第12～16天發作，呈周期性；有時伴有一側下腹部脹痛、腰酸、白帶增多、清稀。二是通過檢查可以確診，只要測量基礎體溫，在基礎體溫上升前后2～3日內有少量陰道出血，即可以確定為排卵期出血。

排卵期出血有時候量很少，僅見點滴出血，有時候