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第五章

壓力管理

目 標

定義倦怠并探究壓力的個人來源。

探究壓力對于身體和環境感知的影響。

討論醫保體系重組對醫保質量的不利影響和醫療衛生工作者的壓力。

探討壓力發展的模型。

描述導致專業醫療衛生人員壓力的內外部因素。

強調個人思想對于生活質量的重要性。

探討壓力形成的干預機制并借此幫助控制壓力產生的不利影響。

醫療事業較大的好處之一是可以為從業者帶來巨大的職業滿足感。大部分人選擇醫療衛生工作都是為了能夠在工作中幫助別人戰勝疾病、克服缺陷，或幫助健康的人繼續保持健康。我們期待每天的工作都有趣且充滿意義，期待著救助工作帶來巨大的個人滿足感。然而很少有人想到要為承受醫療衛生工作自帶的巨大壓力做準備。

僅僅憑借心底對他人的無私關心，而沒有做好其他準備，從業者將被醫療衛生工作消耗得身心俱疲。

壓 力

讓我們更進一步看看壓力的全貌。壓力是一個中性詞，也就是說，它并沒有暗示消極的事情。事實上，壓力只是對于存活狀態的反映，人類的器官為了存活，需要有特定的壓力并對此做出回應。

通常所說的消極的壓力是源于我們不能解決某個問題或認為自己很難實現某個目標。我們想要控制住局面并達成目標，這時緊張就會出現。1就像站在高山腳下，卻不知道究竟怎樣才能登頂的感覺。這種壓力會影響我們對環境和局面的認知，也會影響我們的身體狀況。

當感到消極壓力引起的焦慮時，我們常會誤判局勢，把事情搞得一團糟，感到不必要的內疚，把一些毫無益處的想法內化和個人化。比如，你正在為接下來的15分鐘內要接待5名以上的病人(不可達成的目標)而發愁，一位同事來到你辦公室，一副被惹惱的表情，你的及時反應很可能會是：“噢，好吧！我做了什么？”

通常，你并非別人生氣或受挫的原因，卻以錯誤的假設來增加自己的壓力。在壓力之下，你就會疑神疑鬼，曲解形勢，從而把事情搞砸。壓力會扭曲我們的認知，這種扭曲會進一步增加壓力，造成焦慮的持續累積。當前的壓力越大，壓力增長的可能性也就越大。換句話說，壓力的正反饋回路就這樣產生了。

醫療衛生人員的常見壓力

在20世紀的20年，醫療衛生業經受了巨大的變革，這種改變還在繼續。管理式醫療對醫療質量的影響是多方面的，不過大部分病人都反映這種非個性化的醫療方式所帶來的醫療質量令人失望，尤其是缺少和醫師單獨溝通的時間，而健康保險的花費卻在增加。2,3一項針對醫療業大環境的改變對于職業治療實習醫生的影響的研究顯示，由于過高的產出要求、長時間的連續工作、需要花時間在文件工作上，同時職業安全感降低、繼續教育的時間減少以及病人護理的質量降低，實習生們的壓力越來越大。4調查顯示，與主治醫生式醫療的質量相比，病人認為管理式醫療的質量更低。5

2003年的一份文獻綜述表示，護士的工作壓力主要包括過高的工作負荷、與領導或管理風格的沖突、常見的專業上的分歧和護理工作的情感消耗。總之，這意味著醫療業的大環境已經發生了明顯改變，不論對于從業者還是病人，壓力都在增加。想要回到原來較少商業操作的個性化醫療衛生時代可謂難上加難。當病人成為牟利的工具時，那些服務病人的醫療衛生人員也壓力巨大，他們只能把更多精力花在滿足雇用單位的盈利指標上。6

醫學生的常見壓力源

Purtilo曾探討過學生生活中的持續性焦慮。1前文說過，消極的壓力體現在對不可達到的目標的擔憂。她發現，學生在整個受教育生涯中對三大問題最易產生焦慮。

1.我足夠嗎？這種質疑不光出現在考試前，它是學生對自己精神和智力的持續性擔憂。這種擔憂是關乎自尊的，并且在與更的同學或專家的比較中不斷加強。

2.我可以勝任嗎？與及時個問題相似，它是個體對自己身心承受能力的看法和質疑。當學生及時次在醫院的忙碌工作中感到頭暈目眩，或是長時間工作沒有休息的時候，這種焦慮就會出現。

3.我支付得起嗎？學費不斷上漲，而助學金卻不能同步增加。學生只能申請更多貸款，做更多工作，甚至干脆輟學。這些都增加了學生的焦慮，并且常常影響他們在學習和工作中的表現。

關于醫學生在應對壓力時遇到的困難，美國梅奧臨床醫學院的Dyrbye等人7曾有過論述。在文獻回顧中，他們發現學生的壓力源根據其專業學習時間的不同而有所不同。

一年級學生的壓力源：

離開家人和朋友；

適應新的高要求的學習環境；

人體解剖；

持續增加的課業量；

對于學習成績的擔心。

基礎學習期：

想要掌握大量的信息；

加入與自己目標、智力相匹配的社團，尤其是學術性社團；

高風險考試，比如美國國家考試委員會的及時部分考試；

取得學術進步前必須通過的測驗。

臨床學習期：

離開有朋輩支持的群體；

頻繁地到不同醫院輪崗,這要求學生必須擁有過硬的醫學知識和技能的基本功,而輪崗常常會突顯學生的缺陷；

無結構的學習環境；

缺乏休閑時間；

對財務狀況的擔心；

長時間的當班任務；

醫院對學生的不合理使用；

被人類疾病所包圍。

只要學生還在學習期，生活問題就會繼續。隨著學生從業時間的增加，生活問題也會變得更加復雜，還要關心家庭和伴侶。例如，疾病、懷孕、搬家、婚姻和父母的問題不會隨著學生生涯的結束而消失。這些焦慮會進入生活壓力的底層并且顯著地影響學習能力。

壓力對身體的影響

壓力也會損害生理健康。如今，醫學在治療傳染病方面已取得了巨大進步。大部分疾病都是慢性的，而大部分慢性病都被證明與壓力有明顯關系。當我們處在壓力下時，內分泌系統就會開始行動。

在原始時期，交感神經系統對于人類生存下去是非常有益的。“戰或逃”一度是我們在壓力環境下能做的選擇，尤其是面臨生命威脅的時候。然而神經系統的發展似乎沒能跟上社會文明進步的步伐。現在，很少有野生動物會威脅到我們生存，但是在某些情況下，我們的反應卻如出一轍。8傾瀉而出的腎上腺素和其他神經肽變為壓力源作用于我們的身體9，使我們產生頭疼、腹瀉、惡心、心悸等癥狀。當然，具體癥狀因人而異。久而久之，生理系統開始崩潰，可能會導致糖尿病、高血壓、潰瘍、結腸炎、關節炎或是亞健康等。

壓力發展的模型

理解壓力并預防其負面影響的關鍵在于理解下面的模型：

生活環境 → 感知 → 情緒 → 生理反應 → 疾病

生活環境并非這個模型的關鍵，感知才是。這種感知認為我現在的生活是頭老虎，如果我不能趕緊逃離或者拼盡全力瘋狂地戰斗，它就會吃掉我。有些人時刻覺得生活中藏著這樣的老虎，為此有了特定的世界觀，認為生活充滿敵意，必須時刻保持警惕(第二章介紹過人們是如何產生這種世界觀的)。而大部分人只是偶爾發覺自己處于高壓狀態下，世界觀被扭曲，必須及時有所作為以掌控生活，回到正軌。

錯誤的感知是如何發展的

通常對當前狀況的錯誤感知都是由于曾經的經歷。在某種意義上，我們的知覺會基于曾經的某個不幸經歷而變得程序化，導致我們誤解當前的狀況，對未知的未來感到擔憂。也就是說，我們讓往事或者說舊數據曲解了當下，以致焦慮增加。

思維是所有壓力的核心。事實上，我們的思維在較大意義上創造了現實。思維分為四種，只有一種是真正有益于生活質量的，即積極的思維。專注于樂觀主義、希望、與他人和世界的聯系、感恩、欣賞和愛的思維會發展出一種整體感、信心和希望。然而大多數時候，我們都被消極的、沒用的(比如，只要我有……就好了)和中性的思維(聊以度日的想法)所消耗。思維產生情感，情感產生態度，態度產生行動，行動產生習慣，而習慣決定命運。

因此，改變壓力的負面影響的關鍵就是仔細地檢查我們的思維和錯誤感知的本質。消極的想法和信念(指我們不斷對自己重復的想法)令人感到疲乏無力、擔憂、受挫、好斗和生氣。積極的想法則讓我們感到充滿希望和感激，能保持樂觀，并愿意關心他人。人們其實有一個內在機制來快速辨別自己的想法是希望型的還是壓力型的。如果我們可以通過改變對當前狀況的想法和信念來干預壓力的形成，那么我們的感受會更加切合實際，交感神經系統也就不必受到過度刺激了10。嘗試保持積極的思維，甚至只是更加中性的思維，我們就可以干預交感神經系統的反應，做出更加有利于健康、有利于生活的行為選擇。只有這樣，我們才能充分利用當前狀況，將生活從充滿壓力變為振奮人心。當然，這需要練習。

開始的時候先學習“活在當下”。每當感到焦慮的時候，做個深呼吸，告訴自己：“活在當下，不要被已經過去的事情或是尚未發生的事情所影響。專注于當下事情的進展，不要將其個人化或是反抗。”11這不是件易事，因為常年的思維定勢已經固化了我們的反應，要干預這些根深蒂固的習慣需要專心地練習并持之以恒。

Toll11和Kabat

Zinn12表示，掌握“活在當下”好的方式是有意識地探尋自己的內心。可以通過冥思靜坐9等冥想方式或是每天花10~30分鐘專注于自己的呼吸來進行練習。

安靜地坐著，全神貫注于你的呼吸，感受它從鼻孔的進出。讓所有的想法化成泡沫從腦中飛走，保持呼吸，副交感神經系統會幫助你進一步放松，從而變得平和而專注。耐心點，當發覺自己產生了某些想法時，告訴自己這是在“思考”，然后柔緩地將注意力推回到呼吸上。12

倦 怠

倦怠這個概念已被廣泛地用來表示由于長時間高強度的職業壓力導致的生理或心理的疲勞狀態。Christina Maslach在1976年首先提出了這個概念

13。有趣的是，她的調查對象是公共服務業者。其實，當我們同意為人們提供幫助時，總是會有看似難以達到的專業要求，長此以往就會導致壓力的累積。這樣的職業壓力被描述為“倦怠”。這是個復雜的過程，它由消極的自我概念和工作態度催動，導致我們對他人的關心和互動的減少，一心想要遠離工作環境14。

倦怠的癥狀

醫療衛生人員起初擇業時都是熱情而樂觀的，但很快就會意識到這份工作的要求遠超他們的想象。普遍的感受是即使加倍努力，工作的成果也不會明顯增加。5疲勞和氣餒會隨之產生，與病人互動的高強度情感要求也會帶來壓力，而此時個體常會使用的應對機制就讓自己遠離工作或是在精神上隔離工作。14隔離通常是無意識的，可以是實際的身體退縮反應，比如減少與人互動的時間；也可以是情感退縮，物化他人(比如，給他人貼標簽——某位腰疼的病人會被記作“343號腰疼者”)。

倦怠的其他癥狀還包括給工作和生活劃定明確的界限；因為害怕出錯而更多采用呆板的教條主義態度應付病人。對于目標任務失敗(常是不現實的目標)而產生的自我不滿會導致你將憤怒和挫折感投射到別人身上。火爆脾氣往往讓別人對你敬而遠之。

在家庭中，倦怠還會影響婚姻關系。在壓力之下，個體傾向于以強迫行為(成癮行為)來麻痹自己，比如用食物、藥品、性、酒精等麻痹自己。生理問題隨之產生，比如頭疼、胃病和失眠等。這時候，個體的缺勤次數增加，會開始找新工作，或是認真考慮考研計劃，認為這樣才能解決問題。

表5.1說明了倦怠的癥狀會滲透到我們生活的各個方面，而且情況會隨著時間的推移而不斷惡化。倦怠可分為四個階段。15階段一里的熱情(表現出如上文所提的早期特點)若沒有適當的干預，將不可避免地發展到階段四——的絕望。這是非常嚴重的倦怠狀態，需要專業幫助來使個體脫離倦怠狀態。

表5.1 倦怠在職業治療師身上的表現

組成階段一：熱情階段二：停滯階段三：受挫階段四：漠然

個人特點我投入工作了嗎？我是否開始質疑自己是不是真的喜愛這份工作，以及它能否滿足我的個人需求？我是否不僅質疑這份工作的價值，還質疑整個行業的價值？我是否對這份工作失去了興趣？

我為自己設立了超高的目標嗎？我是否開始意識到工作環境中的限制？當病人沒有好轉或是再次來診時，我會自責嗎？我是否會利用所有病假來逃避工作？我是否對病人的狀況毫不關心？

模式的使用我是否在朝著全力發展自身技能或嘗試開發新的研究項目而努力？我是否發現自己在不停地重復進行同樣的工作？壓力太大以致我感覺沒有創造性了嗎？我是否總是讓病人選擇治療方案，即使其他方案會更有效？

我是否與病人口頭探討過某項治療的目的和所觀察到的進展?我是否只關注了病人一兩方面的進步？我是否將結果和過程對立看待？我是否毫不關心病人對于所選治療方案的反應？

理論的使用我對新理論的學習和實際運用感興趣嗎？我會根據自己的偏好來選擇理論嗎？我是否認為新理論就是在浪費時間、胡言亂語？我不依據任何理論嗎？

和同事或主管討論后，我會想要嘗試使用新理論嗎？

跨學科的關系我想要在工作過程中采用其他學科的理念嗎？我是否厭煩其他學科的人來觀摩我們團隊的工作？與團隊成員相比，我是否覺得自己具有競爭力，是否會避免與他們在必要的會議以外交談？我是否覺得沒必要和我的團隊共同應對那些尚未解決的問題，因為這樣做于事無補？

我是否在努力加強團隊內部的溝通和解決沖突？我是否覺得團隊的其他成員干涉了我所負責的領域？我是否向部門內的其他治療師表達過對團隊的不滿？

教育我是否享受作為職業治療師來教導別人的過程？我厭倦于總是要向別人解釋我的臨床工作嗎？我是否抱怨過自己總是要教別人(尤其是團隊成員)怎么做事？我是否在盡量避免解釋現在該做的事？

預算我是否覺得適應低預算生活并找到一個好方法來利用有限的資源并不是難事？由于預算和資源限制，要求適應項目的長期調整，我對此感到厭煩了嗎？我是否會頻繁地向同事和主管抱怨有限的預算和資源？我是否屈從于低預算，只做那些有現成資助的項目？

對于督導和職責增加的反應我對接受督導和提升工作表現的機會感到期待嗎？當主管建議我做些改變或是讓我承擔起更多的任務時，我會焦慮嗎？我是否不滿于部門內部的改變并經常跟同事抱怨？我會因為即將發生的事而逃避工作嗎？

職業發展我有沒有積極參加各種培訓班來提升技能？我在工作以外更喜歡參加其他活動而非繼續學習嗎？我覺得繼續學習的建議是個負擔嗎？我對職業活動和繼續學習沒興趣嗎？

我熱衷于加入行業組織嗎？我質疑職業價值觀和行業組織嗎？我會僅僅在工作時間參加這些活動嗎？