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1.1 研究背景1.1 研究背景

改革開放以來，特別是醫(yī)療市場這一不市場逐漸引入了市場化之后，隨著我國經(jīng)濟(jì)體制改革以及醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的不斷深入，我國衛(wèi)生事業(yè)取得了很大的成績，人們的健康水平得到了顯著提高。但同時(shí)也看到，在帶來成績的同時(shí)也面臨著和世界上其他國家醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域一樣的難題，國家醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不斷增長，政府衛(wèi)生投入額逐年增多， 但是政府投入占總的衛(wèi)生費(fèi)用的比重卻在下降，政府的投入顯得不足，“看病難， 看病貴”逐漸成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的突出問題。尤其在中共十六屆三中全會提出科學(xué)發(fā)展觀之后，這一問題更表現(xiàn)得尤為突出。在“看病難，看病貴”突出問題下，醫(yī)患關(guān)系緊張成為逐漸值得重視的現(xiàn)象。“醫(yī)生接診怕患者找茬，患者就醫(yī)更怕醫(yī)生不負(fù)責(zé)任”“病人來這兒不是來求醫(yī)的，先要審查你是不是有執(zhí)照”等現(xiàn)象頻發(fā)，“同一戰(zhàn)壤的戰(zhàn)友”戒備猜忌，失去了信任感。另一方面，據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會《醫(yī)患關(guān)系調(diào)研報(bào)告》顯示: 將近3 /4的醫(yī)師認(rèn)為自己的合法權(quán)益不能得到保護(hù)，認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境“較差”和“極為惡劣”的達(dá) 60%之多。每家醫(yī)院平均發(fā)生醫(yī)療糾紛66起，發(fā)生患者打砸醫(yī)院事件5起以上，打傷醫(yī)師5人；北京醫(yī)師協(xié)會對北京市77家二級以上醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)表明；近3年共發(fā)生毆打醫(yī)務(wù)人員事件502起，致傷致殘90人，并且醫(yī)療糾紛呈逐漸上升趨勢。根據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會調(diào)查統(tǒng)計(jì)，自2002年9月1日《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施以來，我國醫(yī)療糾紛的發(fā)生率平均每年上升了22.9%。比如，2014年全年我國發(fā)生醫(yī)療糾紛達(dá)11.5萬起之多。上海市衛(wèi)生局調(diào)查顯示，2003年以來醫(yī)療糾紛以11%的速度遞增；2009 年上海市某區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)療事故處理辦公室收到醫(yī)療糾紛投訴共330件，其中來訪投訴230件，較2008年有所上升；2010年全市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)患糾紛5259起，共接待來訪人數(shù)14326人次。造成醫(yī)患關(guān)系緊張的根本原因：及時(shí)，醫(yī)療資源配置問題。中國的醫(yī)療資源，特別是品質(zhì)醫(yī)療資源80%集中在城市，但中國大部分人口還是生活在農(nóng)村。當(dāng)大量患者涌入城市公立醫(yī)院求醫(yī)，大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)生應(yīng)接不暇，自然會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降，必然會引起患者的不滿。第二，現(xiàn)有醫(yī)師培養(yǎng)制度，在客觀上也形成了醫(yī)療人才向城市傾斜的結(jié)果，從而加重資源合理配置的不均。第三，醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制、收入分配制度不合理。由于當(dāng)前的醫(yī)生勞務(wù)價(jià)格并不能體現(xiàn)醫(yī)生的真正價(jià)值，有的醫(yī)生則利用收紅包、拿回扣、不合理用藥等方式從“灰色途徑”獲得補(bǔ)償，自然加重了患者的負(fù)擔(dān)，造成患者的不信任。目前，隨著公立醫(yī)院改革的推進(jìn)，取消藥品加成，但限于公立醫(yī)院“價(jià)廉”的定位，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格卻遲遲未能放開，可能進(jìn)一步惡化醫(yī)務(wù)人員的補(bǔ)償機(jī)制。造成有些醫(yī)生利用灰色收入等不合理收入增加自身利益，進(jìn)一步造成醫(yī)患關(guān)系緊張。面對這種情形，在國家頒布的醫(yī)改方案中，對緩和醫(yī)患關(guān)系提出了一些有針對性的措施：比如衛(wèi)生部等五部委在2010年2月的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中提出，“建立醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機(jī)制，積極發(fā)展醫(yī)療意外傷害保險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)”。上海市在2011年3月頒布的新醫(yī)改方案(征求意見稿)也規(guī)定了：“建立醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機(jī)制，依法維護(hù)正常的醫(yī)療服務(wù)秩序，保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。“并成立上海市醫(yī)患糾紛問題工作小組。在當(dāng)年的三個(gè)月內(nèi)，本地區(qū)醫(yī)患糾紛調(diào)解成功率從30%上升至60%左右，調(diào)解成果顯著。既然國家的醫(yī)改方案規(guī)定相關(guān)的改革措施涵蓋了包括醫(yī)療保障、服務(wù)內(nèi)涵、支付方式、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革等各個(gè)領(lǐng)域，所有措施的目的均在于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善公眾的福利狀況，那么，如何在推進(jìn)國家醫(yī)改方案實(shí)施，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，又可以緩解醫(yī)患關(guān)系，使得醫(yī)患雙方建立和諧的互動關(guān)系，從而并肩戰(zhàn)斗，齊心協(xié)力對付共同敵人“病魔”？這個(gè)問題在當(dāng)前新醫(yī)改方案實(shí)施，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，共建和諧社會背景下顯得尤其重要。

在如何改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量問題上，Donabedian 的研究被奉為經(jīng)典。在其杰出的研究成果中，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量被認(rèn)為包括技術(shù)性管理和人際關(guān)系管理兩方面的內(nèi)容。兩者既緊密相關(guān)又截然不同，前者涵蓋了利用醫(yī)學(xué)上的科學(xué)與技術(shù)對患者的健康問題進(jìn)行管理所涉及的領(lǐng)域，后者則是對患者與醫(yī)生之間社會和心理相互作用過程的管理。對于技術(shù)性方面的評價(jià)問題，醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的判斷是理想的選擇，而人際關(guān)系過程的評價(jià)則應(yīng)當(dāng)由患者主導(dǎo)，患者是其自身利益的評判者。因此，患者對于醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知和評價(jià)應(yīng)當(dāng)成為評價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要依據(jù)之一。在現(xiàn)有的實(shí)踐中，患者滿意程度調(diào)查被作為主要的工具，用于衡量患者對所接受醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)。但是經(jīng)過實(shí)證分析，滿意作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，存在諸多不足：①滿意的衡量以醫(yī)療服務(wù)的最終結(jié)果為基礎(chǔ)，而醫(yī)療知識的缺乏導(dǎo)致患者對于治療結(jié)果所知甚少，既不能確定是否真正達(dá)到了預(yù)期的效果，也不能確定長期內(nèi)治療效果的穩(wěn)定性。②醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量需要經(jīng)過一定的時(shí)間才能得到體現(xiàn)，對滿意程度的測量必須在患者能夠評價(jià)治療結(jié)果之后才能進(jìn)行，目前采取的調(diào)查方式(在患者接受診斷和治療之后即測量滿意度)難以反映患者的態(tài)度和認(rèn)知。來自理論和實(shí)踐兩方面的分析表明：對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評估，運(yùn)用患者滿意程度來評價(jià)仍存在改進(jìn)的空間。與患者滿意相比，患者信任則是一個(gè)全新的概念，患者信任被定義為：在缺乏監(jiān)督和控制能力的條件下，信任方接受相對于被信任方的弱勢地位(Vulnerability)的意愿，期望被信任方能夠采取有利于信任方的行為[1] 。與患者滿意相比，患者信任所具有的主觀性和展望性使其與患者的評價(jià)能力相匹配，從這一角度分析，以患者信任作為評價(jià)醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)具備相應(yīng)的理論基礎(chǔ)。國外存在許多測量患者信任的量表或者工具，這些量表測量的對象主要包括醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。但是由于醫(yī)療體制、醫(yī)療保障和人口特征的差異，這些研究的結(jié)論和量表是否直接適用于我國的實(shí)際情況，都有待于進(jìn)一步研究。尤其目前國內(nèi)還沒發(fā)現(xiàn)有關(guān)基于醫(yī)療質(zhì)量管理的患者信任度評價(jià)指標(biāo)體系方面的研究。在我國衛(wèi)生部《第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》中，同時(shí)使用了患者對門診醫(yī)療服務(wù)和住院醫(yī)療服務(wù)的滿意程度和對醫(yī)生的信任程度作為衡量醫(yī)患關(guān)系的指標(biāo)， 但公布的結(jié)果中并未對兩者的定義做出具體說明。原因在于國內(nèi)沒有一個(gè)完整且標(biāo)準(zhǔn)的衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主觀評價(jià)指標(biāo)體系。

本書旨在構(gòu)建和檢驗(yàn)我國首個(gè)基于醫(yī)療質(zhì)量管理的患者信任度評價(jià)指標(biāo)體系來對醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行評價(jià)，在此基礎(chǔ)上建立患者信任度評價(jià)層次模型，并結(jié)合我國醫(yī)療改革的實(shí)際情況，探討加強(qiáng)患者信任與提高健康成果之間的關(guān)系，從而提出加強(qiáng)規(guī)范醫(yī)師行為，引進(jìn)市場競爭和提高政府補(bǔ)償數(shù)額來規(guī)范醫(yī)院加強(qiáng)信任投資行為等合理化建議，為最終提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，緩和醫(yī)患矛盾沖突，滿足社會公眾的福利化要求等提供有價(jià)值的借鑒。 1.2 研究意義

1.2.1 現(xiàn)實(shí)意義

構(gòu)建基于醫(yī)療質(zhì)量管理的患者信任度評價(jià)指標(biāo)體系，并且研究患者信任與醫(yī)療質(zhì)量感知、患者行為、患者滿意、患者健康成果的關(guān)系，不僅有助于從微觀的角度改善供需雙方之間的關(guān)系，緩和醫(yī)患信任危機(jī)，而且有助于從宏觀的角度節(jié)約寶貴的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療服務(wù)體系的整體效率。因此，患者信任對于醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐者具有較為重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1) 通過構(gòu)建基于醫(yī)療質(zhì)量管理的信任度指標(biāo)體系，研究影響患者信任的指標(biāo)和維度，可以為衡量我國的患者信任水平，提升患者信任水平，改善醫(yī)生行為，獲得患者滿意度，提升患者忠誠度，提供工具上的借鑒作用。

2) 通過構(gòu)建信任度評價(jià)層次模型作為衡量我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的新的標(biāo)準(zhǔn)，為評估醫(yī)療質(zhì)量感知、提高患者滿意和促使積極的患者行為意愿提供了重要參考依據(jù)，為醫(yī)院管理者和實(shí)踐者們提供了認(rèn)真、系統(tǒng)評估醫(yī)療質(zhì)量感知的多種操作手段，為現(xiàn)實(shí)提供了測量醫(yī)療質(zhì)量和衛(wèi)生績效的有效診斷工具。正如Fuchs(1974)在經(jīng)典著作中所言“不理解醫(yī)生的作用，就不可能明白醫(yī)療問題；不改變醫(yī)生的行為，也就不可能使醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)生明顯的變化。”

3)通過研究患者信任對于健康成果的影響。本書可以在實(shí)踐中通過改善患者行為意愿為健康成果的提高提供借鑒，一方面通過建立醫(yī)生與患者之間的信任來影響患者行為意愿，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)患之間的交流，促進(jìn)治療方案的實(shí)施；另一方面通過醫(yī)院管理者采取相應(yīng)措施改善患者行為意愿來催化信任對健康成果的影響的效果。

4)通過研究醫(yī)生可信行為在患者信任中的重要性，使之作為有效反映醫(yī)療市場醫(yī)生能力水平的信號，實(shí)現(xiàn)市場類型的協(xié)調(diào)作用。這對于剖析醫(yī)患關(guān)系矛盾機(jī)理過程，從而促進(jìn)醫(yī)患和諧共處，充分發(fā)揮醫(yī)療改革實(shí)踐中 醫(yī)生和患者這一對重要“行為人”的能動性，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。 (5)通過研究在當(dāng)前醫(yī)療市場上存在市場化不足和市場化過渡的形勢下，如何發(fā)揮市場競爭的有利作用，合理提高政府補(bǔ)償金額，發(fā)揮“機(jī)構(gòu)”的能動性，來促進(jìn)患者信任，產(chǎn)生社會福利效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)社會公平的目標(biāo)。并且可以從宏觀角度為衛(wèi)生政策、醫(yī)院管理、政府機(jī)構(gòu)等部門提供重要的決策參考。 1.2.2 理論意義

通過構(gòu)建基于醫(yī)療質(zhì)量管理的患者信任度評價(jià)指標(biāo)體系，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域豐富了測量信任的綜合量表，從理論上指明了患者是醫(yī)療質(zhì)量評估的主要來源之一；構(gòu)建的患者信任度評價(jià)層次模型得出的患者信任、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意和患者行為之間的關(guān)系豐富了信任的內(nèi)涵，可以擴(kuò)展到其他營銷管理領(lǐng)域；理論上驗(yàn)證了患者信任不僅對患者健康成果有影響作用，而且還通過患者行為意愿中介這種影響的重要作用；本書綜合運(yùn)用信息經(jīng)濟(jì)學(xué)、博弈論和福利經(jīng)濟(jì)學(xué)等多種理論把患者信任模型化、理論化，結(jié)合醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)和醫(yī)療市場的特殊性，研究規(guī)范醫(yī)師行為和引人市場競爭對提高患者信任的影響機(jī)理，進(jìn)一步探討醫(yī)療政策的作用途徑和傳導(dǎo)機(jī)制，并為我國醫(yī)療制度改革措施的實(shí)施和改進(jìn)具有理論指導(dǎo)意義，豐富和發(fā)展我國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究內(nèi)容。 1.3 研究內(nèi)容 本書的框架結(jié)構(gòu)如圖 1 -1 所示。