引論：我們?yōu)槟砹?篇中醫(yī)內(nèi)科論文范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時(shí)的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
中醫(yī)內(nèi)科論文:我國中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)論文
1LBL教學(xué)法
LBL教學(xué)法，即Lecture-BasedLearning，是傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法，是目前仍為應(yīng)用最廣泛的一種教學(xué)法。該法是以教師為主線，以授課為中心，采取大班全程灌輸式教學(xué)。我校目前中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)大都采取LBL教學(xué)法，學(xué)生一般反應(yīng)是該法較為死板，難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)激情，容易忘記。在實(shí)際教學(xué)中，教師應(yīng)盡可能使用圖片、錄像、多媒體等手段為輔助，可使教學(xué)效果得到適當(dāng)?shù)奶岣摺?
2PBC教學(xué)法
PBC教學(xué)法（Problem-BasedCurriculum，PBC）是指以臨床問題為引導(dǎo)的教學(xué)法。該法一般比較適合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程的教學(xué)，比如生理，病理，解剖等。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)中，筆者及所在團(tuán)隊(duì)也嘗試過PBC教學(xué)法，在授課中把臨床的案例作為相關(guān)問題呈現(xiàn)在學(xué)生面前，并以該問題為契機(jī)引導(dǎo)課程的進(jìn)行，例如在講解痹證的病因病機(jī)時(shí)，首先給學(xué)生呈現(xiàn)一份因?yàn)殚L期從事水產(chǎn)業(yè)而就診的痹證患者的病歷，再對應(yīng)相應(yīng)的病因進(jìn)行講解。相對于傳統(tǒng)教學(xué)法而言，該法能夠更好地將書本知識與臨床問題相結(jié)合，但其缺陷就是教學(xué)的重點(diǎn)還是以教師為主，學(xué)生缺乏臨床思維能力，在學(xué)習(xí)過程的結(jié)合中顯得不自然，不能適應(yīng)臨床的千變?nèi)f化。
3PBL教學(xué)法
PBL教學(xué)法，即Problem-BasedLearning，最早起源于20世紀(jì)50年代美國西余大學(xué)醫(yī)學(xué)院，1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首先把PBL引入了醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域。該法是以醫(yī)學(xué)問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以組內(nèi)討論的形式，在相關(guān)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)與相關(guān)的、有意義的問題背景相結(jié)合，通過學(xué)生以小組合作的方式解決問題，學(xué)習(xí)隱含于問題背后的專業(yè)知識，學(xué)會解決問題的技能，促使其自主學(xué)習(xí)模式的建立。例如在講授尫痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）中，給予學(xué)生一個(gè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者從發(fā)病到現(xiàn)在就診全過程的病歷（該病例基本符合教材的典型案例），提出在這個(gè)病歷中相應(yīng)的病因、病機(jī)及辨證論治等問題，讓學(xué)生以學(xué)習(xí)小組內(nèi)部討論的方式作答。在PBL教學(xué)法的實(shí)施中，筆者發(fā)現(xiàn)，需要學(xué)生具有一定的醫(yī)學(xué)知識背景才能很好的執(zhí)行該法，否則就會出現(xiàn)小組討論、自主學(xué)習(xí)等過程中學(xué)生無所適從，不能很好地完成團(tuán)隊(duì)配合。同時(shí)因?yàn)榘咐话愣酁榈湫桶咐荒芎芎玫呐囵B(yǎng)學(xué)生靈活的臨床思維能力，有待于進(jìn)一步改進(jìn)。
4CPBL教學(xué)法
CPBL教學(xué)法(ClinicalProblem-BasedLearning，CPBL)，即將臨床實(shí)際病例與以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法結(jié)合的一種新的案例學(xué)習(xí)方法。CPBL與傳統(tǒng)PBL不同，該法采用真實(shí)病例，使PBL教學(xué)從書本案例向臨床教學(xué)延伸，也就意味著在該法實(shí)施中的案例不再是符合教材典型案例，而是臨床上千變?nèi)f化的實(shí)際案例，故而通過該法，基礎(chǔ)與臨床得到了很好的結(jié)合。CPBL教學(xué)法較為適合高年資醫(yī)學(xué)生或者已經(jīng)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，對于臨床工作有一定的了解，則能更好地理解CPBL法的實(shí)質(zhì)與精髓。但在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，由于實(shí)習(xí)學(xué)生臨床知識與經(jīng)驗(yàn)不足，加之缺乏相應(yīng)臨床思維能力，很多見實(shí)學(xué)生很難適應(yīng)和理解CPBL法，故本教學(xué)法在本科生實(shí)習(xí)中期階段或研究生臨床教學(xué)中開展，可能更具有實(shí)用價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。
5TBL教學(xué)法
TBL（TeamBasedLearning，TBL）教學(xué)法是在PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上衍生出來的一種全新的教學(xué)方法。它是以學(xué)生為中心，通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力及團(tuán)隊(duì)意識，克服了傳統(tǒng)教學(xué)中以授課為基礎(chǔ)、以教師為中心的弊端，可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。筆者及所在團(tuán)隊(duì)在實(shí)施TBL教學(xué)法時(shí)，一般是按照一周一次的頻率進(jìn)行，首先組織學(xué)生課前自習(xí)，然后進(jìn)行課堂測驗(yàn)，本次測驗(yàn)有學(xué)生獨(dú)自完成，再以同樣的問題進(jìn)行第二次測驗(yàn)，本次以學(xué)習(xí)小組內(nèi)討論的方式完成，由同學(xué)發(fā)言，由教師進(jìn)行詳細(xì)講解，之后完成課堂作業(yè)，同樣以小組討論及學(xué)生進(jìn)行自我總結(jié)的形式進(jìn)行，課堂完成組內(nèi)成員互評，得出一個(gè)分?jǐn)?shù)，構(gòu)成期末考核的依據(jù)之一。通過TBL教學(xué)法，可以使學(xué)生很清楚地了解獨(dú)自操作與團(tuán)隊(duì)合作的不同效果，同時(shí)能夠很好的培養(yǎng)學(xué)生的思維方式，在今后的學(xué)習(xí)中養(yǎng)成團(tuán)隊(duì)合作的習(xí)慣。但是其也存在弊端，TBL教學(xué)法耗時(shí)較長，因?yàn)閷?shí)際教學(xué)中的課程與課時(shí)一般都是固定的，要在短暫的時(shí)間內(nèi)完成較多內(nèi)容的教學(xué)，如果全程使用TBL教學(xué)法，存在時(shí)間不夠的問題，影響整個(gè)教學(xué)進(jìn)程。
6小結(jié)
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)內(nèi)容繁雜，需要掌握的知識點(diǎn)眾多，在實(shí)際教學(xué)過程中受到很多限制，不管采用哪種教學(xué)法，最終目的都是盡量使學(xué)生很好地掌握認(rèn)識疾病、處理疾病的思路與能力。在實(shí)際的教學(xué)過程中，并不能單獨(dú)運(yùn)用一種教學(xué)法就能完成教學(xué)，必須是多種教學(xué)法相結(jié)合，除了上述的教學(xué)法外，筆者及團(tuán)隊(duì)在教學(xué)工作中也會運(yùn)用到其他一些教學(xué)法，如案例教學(xué)法、比較教學(xué)法、參與教學(xué)法、成功教學(xué)法、多媒體教學(xué)法等，亦能較好地豐富課堂，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)激情，加固學(xué)生的記憶。值得一提的是，循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)的發(fā)展中是新的里程碑，在當(dāng)代的醫(yī)學(xué)教學(xué)中，適宜引入循證醫(yī)學(xué)理念，是現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)教育發(fā)展的必然要求。
作者：李兆福 李欽 王燕 徐瑩 王清 楊毅堅(jiān) 單位：云南中醫(yī)學(xué)院 云南中醫(yī)學(xué)院及時(shí)附屬醫(yī)院風(fēng)濕科
中醫(yī)內(nèi)科論文:脅痛中醫(yī)內(nèi)科診治探究論文
【摘要】脅指側(cè)胸部，即由腋以下至第十二脅軟骨部分的統(tǒng)稱，故脅痛系指一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要表現(xiàn)的病證。常因氣滯、血瘀、濕熱及實(shí)火，或肝之陰陽不足致肝絡(luò)不暢，氣血失養(yǎng)所致。
【關(guān)鍵詞】脅痛 肋間神經(jīng)痛 中醫(yī)藥研究 毒副作用
一、病因
1、外邪侵襲濕熱、疫癘或寒濕之邪侵犯肝膽經(jīng)脈，肝膽失于疏泄條達(dá)，少陽、厥陰經(jīng)脈不暢而致肋痛。
2、情志內(nèi)傷情志抑郁或暴怒傷肝，均可至肝失條達(dá)，疏泄不利，氣阻絡(luò)痹而致脅痛。
3、勞欲、勞倦過度勞欲過度耗傷肝腎精血；勞倦傷脾、中焦運(yùn)化水谷乏力，氣血化生乏源；或久病體虛，精血俱虧、肝腎不足，脈絡(luò)失養(yǎng)而致脅痛。
4、瘀血內(nèi)積外傷或強(qiáng)力負(fù)重，致脅肋受傷，瘀血停留，阻塞脈絡(luò)而致脅痛；或黃疸、積聚等經(jīng)久不愈，肝脾受傷，氣機(jī)郁滯、瘀血內(nèi)積，脅絡(luò)塞滯而為脅痛。
5、痰濁郁火飲食不節(jié)，過食肥甘厚味醇酒，或過食生冷，遏傷脾陽，脾失健運(yùn)，痰濁中阻，氣機(jī)郁滯，肝膽疏泄失司而致脅痛。痰濁阻于中焦，膽腑通降不能，膽汁排泄不暢，內(nèi)郁而化熱生火，濕濁熱邪交蒸日久煎熬，結(jié)成砂石，阻滯膽道而致脅肋劇痛。
二、病機(jī)
1、發(fā)病濁實(shí)之邪阻滯膽道所致脅痛，起病多急，如感受外邪，外傷或砂石（蟲體）所致脅痛，發(fā)病急驟且疼痛較重。因精血虧虛、脅絡(luò)失養(yǎng)，或虛實(shí)中夾實(shí)所致脅痛，起病較緩，如勞欲過度，情志所傷者，發(fā)病緩慢而疼痛較輕。
2、病位以肝膽二經(jīng)為主，兼及脾胃、腎。
3、病性有虛有實(shí)，或虛實(shí)并見。但疼痛在于氣血不行，不通則痛，故臨床以實(shí)證或虛實(shí)夾雜為多見。實(shí)證以氣滯、血瘀、濕熱等濁邪為主；虛證多為陰血不足、肝腎虧虛或陰陽俱虧。
4、病勢病之初期多以氣滯或濕熱為多見，進(jìn)而出現(xiàn)氣滯血瘀，氣郁化火，灼傷陰津之變；或出現(xiàn)濕熱化火、氣津兩傷，濕熱未盡、肝腎陰虧、甚至濕痰瘀阻、脾腎不足之變。氣血陰陽演化之中，由肝膽而及脾胃，進(jìn)而及肝胃、脾腎。
5、病機(jī)轉(zhuǎn)化脅痛病機(jī)轉(zhuǎn)化表現(xiàn)在邪實(shí)積聚與正氣耗損兩方面。邪實(shí)的積聚，一是由氣及血，即肝氣郁結(jié)日久不解，致肝郁氣滯，進(jìn)而可致血行不暢，瘀血內(nèi)停，肝血瘀阻，甚則形成癥積；一是由濕熱蘊(yùn)積肝膽，化火生毒，熏灼肝體，煉液為痰，致痰火毒瘀內(nèi)蘊(yùn)之脅痛重證；或濕熱久羈，臟腑失和，濕濁痰毒內(nèi)生，戀積于肝，進(jìn)而致痰濕毒瘀遷延肝膽之雜證。正氣耗損，即由實(shí)轉(zhuǎn)虛之變。肝膽濕熱、肝膽實(shí)火或肝郁化火，火熱灼傷陰液，及肝血瘀阻，瘀血不去，新血不生，均可致肝陰虧虛；火熱灼津耗氣，或肝郁乘脾，日久可致脾氣虛弱，肝陰虧耗，久竭腎精，致肝腎陰虛，又氣陰兩傷，或陰損及陽，則可成肝陽虛或肝脾腎陽虛之證。
三、辨證論治
(一)辨證要點(diǎn)
1、辨外感和內(nèi)傷脅痛外感脅痛，起病較急，大多為濕熱病邪侵犯肝膽，臨床多伴有惡寒、發(fā)熱等表證，且多同時(shí)并見惡心、嘔吐或黃疸等癥狀，舌紅，苔白膩或黃膩，脈浮數(shù)或弦數(shù)。內(nèi)傷脅痛，起病較緩，無發(fā)熱，惡寒等表證出現(xiàn)，多由肝氣郁結(jié)，瘀血阻絡(luò)或肝陰不足等引起。
2、辨脅痛性質(zhì)脅痛病性有虛有實(shí)。若脅痛以脹痛為主，走竄不定，時(shí)痛時(shí)止，隨情志變化而增減，多屬肝郁氣滯，氣阻絡(luò)痹所致；若脅痛以刺痛為主，部位固定，入夜痛甚，或因跌仆閃挫所致者，為脅絡(luò)受損，瘀血停著，若脅下可氧及癥塊，觸之堅(jiān)硬者，多為氣滯血瘀，瘀滯積久不散所致；若脅痛重著，痛有定處，觸痛明顯，伴口苦心煩，胸悶惡心，發(fā)熱煩躁，或目身小便發(fā)黃，為濕熱著蘊(yùn)肝膽所致；若右脅痛如絞，痛徹肩背，或伴黃疸、發(fā)熱或嘔吐蛔蟲，多為砂石或蛔蟲阻滯膽道，病屬濕熱；若出現(xiàn)脅肋掣痛，心急煩躁，口苦，尿黃，則為氣郁化火；若胸脅脹痛，右脅痞腫，納差，舌淡，苔白滑，脈弦遲，則為肝郁夾寒；若脅肋隱痛，心煩口干，伴頭暈?zāi)垦＃嗉t少苔，則病屬陰血虧損；若脅痛隱隱，但綿綿不絕，疲勞后可使疼痛加重，按之反較舒適，多屬血不養(yǎng)肝，絡(luò)脈失養(yǎng)所致；若脅肋痛悠悠不休，遇勞加重，畏寒肢冷，舌淡苔白，則屬陽虛，肝絡(luò)失養(yǎng)。
3、辨脅痛病位肝居脅下，經(jīng)脈布于兩脅，膽附于肝，脅痛之病位主要在肝膽，但常與脾胃和腎有關(guān)。胸脅疼痛，不論一側(cè)、兩側(cè)，呈脹痛、刺痛，或灼痛、墜痛、隱痛，或痛如刀割，痛徹肩背，位均居肝膽二經(jīng)；但若脅痛伴噯氣頻作，惡心嘔吐，胃脘脹悶則為肝氣犯胃，病位在肝胃；脅痛若伴腸鳴，腹脹，便溏泄瀉，為肝逆乘脾，位在肝脾；若脅痛牽引腰背，呈墜痛、隱痛，悠悠不休，遇勞而發(fā)，則由肝及腎，位在肝腎。
(二)治療原則
脅痛的基本治則是調(diào)理氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)臟腑功能。對實(shí)證脅痛，據(jù)邪之不同而予或利濕解毒清熱，或理氣活血，祛瘀通絡(luò)等祛除邪氣法之主，則經(jīng)絡(luò)得以通暢。對虛證者，以扶正為主，陰陽氣血俱充，陰平陽秘，氣血調(diào)達(dá)，經(jīng)絡(luò)自得榮養(yǎng)。虛實(shí)并見者，據(jù)虛實(shí)之輕重、緩急，補(bǔ)瀉兼施，或以補(bǔ)為主，補(bǔ)中有通，或以通為主，通中兼補(bǔ)。
中醫(yī)內(nèi)科論文:中醫(yī)針灸內(nèi)科學(xué)論文
一、資料與方法
(一)評價(jià)方法。兩班均進(jìn)行一學(xué)期的中醫(yī)針灸內(nèi)科學(xué)課程學(xué)習(xí)以后，進(jìn)行期末閉卷測試。試卷由教研室中非授課教師在題庫中隨機(jī)抽取，試卷分析工作由研究生完成。，將考試成績進(jìn)行匯總、分析和比較。
(二)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將所有數(shù)據(jù)錄入SPSS17．0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0．05。
二、結(jié)果
將兩班的期末成績相比較(見表1)，對照班(1班)的平均分為75．367±7．753，試驗(yàn)班(2班)的平均分為82．533±6．822，兩班有顯著差異(P=0．000)，說明試驗(yàn)班學(xué)生掌握知識的平均水平好于對照班。將兩個(gè)班的期末成績分布進(jìn)行比較(見表2)，可見兩個(gè)班之間有明顯的差異(P=0．000)。試驗(yàn)班成績優(yōu)、良的人數(shù)明顯多于對照班，中等、及格和不及格的人數(shù)明顯少于對照班。
三、討論
(一)教育現(xiàn)狀。西方國家尤其是美國的高等醫(yī)學(xué)教育為“精英教育”。學(xué)生在預(yù)修醫(yī)科、獲得文理學(xué)院學(xué)士學(xué)位并且通過醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試(MCAT)之后，才有資格進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，這體現(xiàn)了對學(xué)生的高素質(zhì)要求［5-6］。但是國內(nèi)的高等醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀是學(xué)生通過高考直接升上醫(yī)學(xué)院進(jìn)行學(xué)習(xí)，而且醫(yī)學(xué)院校的門檻分?jǐn)?shù)參差不齊，導(dǎo)致國內(nèi)醫(yī)學(xué)生本身素質(zhì)不能普遍的達(dá)到高水平。另外國內(nèi)高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)制可分為五(六)年制本科、七年制本碩連讀和八年制本碩博連讀，與國外終身醫(yī)學(xué)教育相比時(shí)間被大幅度的壓縮了，也就是說國內(nèi)醫(yī)學(xué)生要在短時(shí)間內(nèi)掌握大量醫(yī)學(xué)知識［5］。中醫(yī)針灸內(nèi)科學(xué)是一門后期臨床教學(xué)的主干課程，學(xué)生需要在熟練掌握基礎(chǔ)理論課程的前提下學(xué)習(xí)與臨床相關(guān)的知識，這無形中加大了學(xué)生學(xué)習(xí)本門課程的課業(yè)負(fù)擔(dān)。學(xué)生普遍反應(yīng)本門課程的知識點(diǎn)過多，學(xué)習(xí)之后掌握度不好等問題。
(二)艾賓浩斯遺忘規(guī)律曲線理論的應(yīng)用。記憶和遺忘是相反的過程，屬于正常的生理現(xiàn)象。遺忘是人體大腦對信息處理的一個(gè)綜合的、復(fù)雜的過程［7］。艾賓浩斯的記憶理論來源于他的無意義音節(jié)記憶試驗(yàn)，在此試驗(yàn)中他將所有混雜因素排除，發(fā)現(xiàn)了在沒有背景信息的條件下的記憶和遺忘規(guī)律。其試驗(yàn)得出的結(jié)論是遺忘在記憶之后立刻開始，但是遺忘的速度并不均勻［8］，并且越熟悉的材料被人們遺忘的速度越慢(見圖2)。上圖形象地說明隨著復(fù)習(xí)次數(shù)的增加，遺忘的內(nèi)容越來越少。我們本著此理論，要求針灸內(nèi)科授課教師對學(xué)生進(jìn)行隨堂測驗(yàn)及課后小結(jié)，目的是督促學(xué)生對已經(jīng)學(xué)習(xí)過的知識進(jìn)行多次記憶。本次試驗(yàn)的期末考試結(jié)果顯示試驗(yàn)班的平均成績以及率明顯高于對照班，說明該教學(xué)方法的教學(xué)效果較好。本次較好的試驗(yàn)結(jié)果主要有兩方面原因:首先，中醫(yī)針灸內(nèi)科學(xué)的課程排課緊湊，周一到周五每隔24小時(shí)都有理論課授課安排，為學(xué)生提供了短期內(nèi)的課內(nèi)復(fù)習(xí)時(shí)間。其次，授課教師在試驗(yàn)班教學(xué)中利用課前及課后時(shí)間的考試和小結(jié)，反復(fù)強(qiáng)化學(xué)生已學(xué)的知識點(diǎn)，促使學(xué)生對知識點(diǎn)產(chǎn)生長期記憶，有效地降低了學(xué)生對知識點(diǎn)的遺忘率。
四、結(jié)論
記憶對中醫(yī)學(xué)生來說是極其重要的，但是中醫(yī)需要記憶的知識點(diǎn)過于龐雜，給學(xué)生增添不小壓力。將艾賓浩斯遺忘曲線理論應(yīng)用到教學(xué)中去，有效地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，強(qiáng)化學(xué)生對已學(xué)習(xí)過的知識點(diǎn)的記憶，減輕了學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力。另外，通過本學(xué)期在中醫(yī)針灸內(nèi)科學(xué)的教學(xué)改革試驗(yàn)，學(xué)生也學(xué)會了一種新的學(xué)習(xí)方法，將此方法也運(yùn)用到學(xué)習(xí)其他課程中去。可謂之“學(xué)而時(shí)習(xí)之，不亦說乎”。總之，了解遺忘和記憶的規(guī)律并積極地調(diào)整教學(xué)方法，可在一定程度上提高教學(xué)質(zhì)量。此方法可推而廣之，可使國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量上升一個(gè)層次。
作者：王穎張曉露單位：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院
中醫(yī)內(nèi)科論文:基于教學(xué)的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文
1中醫(yī)內(nèi)科學(xué)前沿領(lǐng)域與當(dāng)代名家經(jīng)驗(yàn)的介紹
大學(xué)生的自學(xué)能力較強(qiáng)，書本內(nèi)容可以通過自學(xué)預(yù)習(xí)完成，督促學(xué)生養(yǎng)成預(yù)習(xí)及復(fù)習(xí)的習(xí)慣，課上老師可以提綱挈領(lǐng)簡要介紹書本的重點(diǎn)難點(diǎn)。老師備課時(shí)注重相關(guān)疾病的前沿發(fā)展與名家治療經(jīng)驗(yàn)等內(nèi)容，并介紹給學(xué)生，會更加引起學(xué)生的注意。比如中國中醫(yī)科學(xué)院的仝小林，創(chuàng)新性地提出肥胖型2型糖尿病(消渴)核心病機(jī)為中滿內(nèi)熱，他通過研究糖尿病的臨床特點(diǎn)、演變過程、治療經(jīng)過等，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》中相關(guān)論述，提出了消渴的絡(luò)病貫穿始末和“郁、熱、虛、損”四大階段的病程演變過程，形成“肥、糖、絡(luò)”整體辨治體系;明確五大治法:消膏轉(zhuǎn)濁，開郁清熱，苦酸制甜，辛開苦降，全程、早期治絡(luò);糖、降脂、增加胰島敏感性的糖敏靈丸，防治微血管并發(fā)癥的絡(luò)通粉，治療糖尿病胃腸功能紊亂的腸胃通膠囊，治療糖尿病焦慮失眠的眠慮安，治療糖尿病腎小管損傷的補(bǔ)腎縮泉膠囊。另一位治療消渴的中醫(yī)大家是北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院的呂仁和教授，提出了糖尿病及糖尿病腎病、糖尿病足等并發(fā)癥防治“二、五、八”方案、“六對論治”、“三自如意表”綜合防治方案，獨(dú)創(chuàng)“微型癥瘕”學(xué)說，開破血化瘀治療糖尿病腎病先河，益氣滋腎通絡(luò)法是糖尿病腎病“微型癥瘕”學(xué)說的臨床應(yīng)用。將這些近期的進(jìn)展和醫(yī)家介紹給學(xué)生，會讓其眼界開闊，啟發(fā)學(xué)習(xí)思路。教學(xué)不是以簡單的教授課本內(nèi)容為目的，而是為了培養(yǎng)中醫(yī)事業(yè)的人才，培養(yǎng)從學(xué)生開始的中醫(yī)思辨能力、繼承及拓展能力，這些都需要在教學(xué)中不斷灌輸和培養(yǎng)。
2課堂模擬表演和演示的教學(xué)形式
由學(xué)生分組，按照老師的預(yù)先要求就某一授課內(nèi)容做相關(guān)準(zhǔn)備，通常要求去圖書館、互聯(lián)網(wǎng)上查找資料，然后在課堂上表演或演示。一般建議可采用實(shí)物資料、多媒體或真人模擬等形式，分別就某相關(guān)內(nèi)容做直觀、逼真和生動(dòng)的展示。表演結(jié)束后，建議先由表演者提出一些相關(guān)問題，讓學(xué)生們一起思考討論解答，然后再進(jìn)行學(xué)生與學(xué)生、學(xué)生與老師之間的發(fā)問回答的互動(dòng)。其目的是為了調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，激發(fā)學(xué)生的求知欲和好奇心。學(xué)生上課不再是簡單的列席就坐、被動(dòng)聽講接受，而是自覺主動(dòng)、踴躍參與的學(xué)習(xí)。可以促進(jìn)學(xué)生運(yùn)用已有的基礎(chǔ)理論知識與所預(yù)習(xí)準(zhǔn)備的相關(guān)知識內(nèi)容的聯(lián)系，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作學(xué)習(xí)能力，鍛煉自主學(xué)習(xí)能力及獨(dú)立思考研究能力。在這樣活躍寬松氣氛的課堂教學(xué)中，老師只是授課的指導(dǎo)員，而非授課演出的獨(dú)奏家，老師的作用是指導(dǎo)學(xué)生，提示學(xué)生所需關(guān)注的學(xué)習(xí)重點(diǎn)，指明學(xué)習(xí)研究的方向，肯定和鼓勵(lì)學(xué)生通過獨(dú)立思考而得出自己的結(jié)論。這些演示與之后的發(fā)問討論，會讓學(xué)生把要學(xué)的知識記憶得更，理解得更透徹，學(xué)生在這種交流和撞碰中，會得到許多啟發(fā)，同時(shí)也會在這樣的鍛煉中不斷地創(chuàng)新和超越。
3借鑒國外大學(xué)的教學(xué)方法—老師開列大量參考書目，學(xué)生完成相關(guān)論文作業(yè)
老師在每次課上把下次或近期授課的主要要求告知學(xué)生，開出所需參考準(zhǔn)備的參考書，要求學(xué)生在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成閱讀，并適時(shí)完成相關(guān)的論文，或要求學(xué)生準(zhǔn)備課堂的發(fā)言提綱或主題發(fā)言內(nèi)容。這樣學(xué)生就會把大部分時(shí)間花在自學(xué)上，而不是課堂聽講上。在課余時(shí)間，學(xué)生不得不閱讀大量的書籍、撰寫論文、準(zhǔn)備課堂發(fā)言PPT等，在自學(xué)和書寫的過程中，學(xué)生必然會遇到一些問題，他們也許會在自學(xué)中嘗試自我尋找答案，也許會把疑問留給老師。無論這些疑點(diǎn)是否解決，都會對學(xué)生的自學(xué)和課堂教學(xué)產(chǎn)生積極的影響，學(xué)生會帶著這些問題學(xué)習(xí)。在學(xué)生撰寫論文時(shí)，會引發(fā)他們對學(xué)習(xí)的相關(guān)內(nèi)容反復(fù)思考，不僅是讓學(xué)生學(xué)習(xí)相關(guān)的知識理論、病證概念、鑒別要點(diǎn)、辨證步驟、治法方藥等，還是讓學(xué)生嘗試應(yīng)用所學(xué)的中醫(yī)理論獨(dú)立設(shè)計(jì)命題，并用自己設(shè)計(jì)的主題進(jìn)一步開展相關(guān)的檢索調(diào)查或跟師臨床實(shí)踐，在調(diào)查或臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，經(jīng)過這樣從命題設(shè)計(jì)到信息內(nèi)容的搜集整理，再到總結(jié)綜合的全過程，使學(xué)生更充分理解所要學(xué)習(xí)的知識，既學(xué)習(xí)到了相關(guān)的知識理論，又具有一定的分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，甚至是一些間接的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。學(xué)生通過不斷大量的寫作練習(xí)與老師的指導(dǎo)修改，從論文的題目、摘要、關(guān)鍵詞、格式、表格設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、文法修辭、參考文獻(xiàn)、結(jié)論等，按照科研論文的要求和規(guī)范寫作，在這樣反復(fù)多次的訓(xùn)練過程中，學(xué)生就會逐漸培養(yǎng)良好的科研論文寫作習(xí)慣，為其今后的事業(yè)發(fā)展奠定必要和堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
作者：張國英郭昕單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院治未病中心
中醫(yī)內(nèi)科論文:名老中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文
1資料與方法
1.1研究方法對照班采用傳統(tǒng)教學(xué)法授課，試驗(yàn)班采用傳統(tǒng)教學(xué)法與名老中醫(yī)學(xué)術(shù)病案相結(jié)合的教學(xué)方法授課，教學(xué)方式通過課題組人員認(rèn)真討論，結(jié)合臨床實(shí)踐，選擇部分章節(jié)內(nèi)容，引入名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想，講解名家醫(yī)案，學(xué)生參與討論、提出問題、發(fā)現(xiàn)問題，教師啟發(fā)、總結(jié)鞏固所學(xué)知識。兩班均以普通高等教育“十一五”部級規(guī)劃教材新世紀(jì)第二版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》作為授課教材。
1.2考試方法及教學(xué)效果評估①統(tǒng)一命題考試。在學(xué)期期末對試驗(yàn)班和對照班進(jìn)行統(tǒng)一命題考試，統(tǒng)一閱卷。試題采取百分制，分為基礎(chǔ)知識考核(50分)、分析問題能力考核(30分)、解決問題能力考核(20分)三部分。②教學(xué)效果評估。對采用傳統(tǒng)教學(xué)法的對照班與名老中醫(yī)學(xué)術(shù)病案相結(jié)合教學(xué)方法授課的試驗(yàn)班，組織問卷調(diào)查、座談會和個(gè)別訪談，并分析總結(jié)。
1.3統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，總結(jié)研究結(jié)果。
1.4課程示例嚴(yán)桂珍教授擅長中醫(yī)藥治療外感風(fēng)寒、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、腸易激綜合征、膽囊炎、膽石癥等方面及疑難雜癥。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)授課過程中，根據(jù)講授內(nèi)容課堂上穿插講解嚴(yán)桂珍教授臨證治療上述疾病的典型病例，通過具體病例的處理分析，引導(dǎo)學(xué)生深入思考，同時(shí)強(qiáng)化學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐的臨床意識，加深對所學(xué)理論知識的理解。對病例的選擇需慎重，既要體現(xiàn)其癥狀和體征具有典型性，又要保障與本次授課內(nèi)容有相關(guān)性。我們在相關(guān)章節(jié)講授后，選擇典型病例進(jìn)行分析，可以讓學(xué)生先分組討論再發(fā)言，發(fā)言內(nèi)容包括：歸納主訴、提出診斷、辨證分型并說出依據(jù)以及選方用藥是否對證、辨證用藥是否合理等，由教師點(diǎn)撥總結(jié)，并介紹嚴(yán)桂珍教授的診療過程，闡述其學(xué)術(shù)思想，鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)繼承中醫(yī)并有所創(chuàng)新，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)主動(dòng)性，在趣味中學(xué)會學(xué)習(xí)與思考，達(dá)到深入理解和掌握中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的辨證論治方法以及各病癥的重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容的目的，真正建立臨床思維，提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力，為以后學(xué)習(xí)臨床各學(xué)科及臨床實(shí)習(xí)奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。
2結(jié)果
2.1兩組考核結(jié)果比較試驗(yàn)班期末考試總分明顯高于對照班（P驥0.01）；試驗(yàn)班的解決問題能力評分明顯高于對照班（P驥0.01）。調(diào)查問卷有效回收率，試驗(yàn)班滿意度為，對照班滿意度為66.7%。對筆試考核分析，試驗(yàn)班與對照班的期末考試成績統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明，試驗(yàn)班的成績明顯高于對照班，且有顯著性差異(P驥0.01)，說明傳統(tǒng)教學(xué)法與名老中醫(yī)學(xué)術(shù)病案相結(jié)合的教學(xué)方法在調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)性學(xué)習(xí)的同時(shí)提高了學(xué)習(xí)成績。從考核學(xué)生解決問題能力（20分）病案診斷辨證用藥綜合性試題答題情況來看，試驗(yàn)班綜合性試題的平均分顯著高于對照組，說明試驗(yàn)班的學(xué)生理論掌握嫻熟，臨床思維與綜合分析能力明顯高于對照班。
2.2調(diào)查問卷的學(xué)生認(rèn)為傳統(tǒng)教學(xué)法與名老中醫(yī)學(xué)術(shù)病案相結(jié)合的教學(xué)方法能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性；91.7%的學(xué)生認(rèn)為此教學(xué)法能加強(qiáng)臨床思維能力的培養(yǎng)，提高解決和分析問題能力；91.7%的學(xué)生認(rèn)為，此教學(xué)法有助于加深對知識的理解、掌握和記憶，有利于更好地與臨床接軌。可以看出，絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)同傳統(tǒng)教學(xué)法與名老中醫(yī)學(xué)術(shù)病案相結(jié)合的教學(xué)方法。
3討論
傳統(tǒng)教學(xué)法是以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方式，以課堂講授為中心，學(xué)生被動(dòng)參與，其教學(xué)程序與教材一致，屬于順向思維教學(xué)[1]，較注重知識傳授。學(xué)生課前按其自覺性決定是否對授課內(nèi)容進(jìn)行準(zhǔn)備，在授課過程中，教師以教學(xué)大綱為基礎(chǔ)，傳授信息量大，知識系統(tǒng)性強(qiáng)，能彌補(bǔ)學(xué)生知識結(jié)構(gòu)的缺陷，這種灌注式教學(xué)模式的不足就是課堂教學(xué)模式比較單一和死板，易導(dǎo)致理論與實(shí)際脫節(jié)，忽視了調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，制約了學(xué)習(xí)過程中潛能的開發(fā)。
通過研究我們發(fā)現(xiàn)，本科學(xué)生在課堂上更加重視學(xué)習(xí)內(nèi)容的實(shí)踐性以及中醫(yī)理論的指導(dǎo)性。教師應(yīng)注重啟發(fā)式教學(xué)[2]，在結(jié)合名老中醫(yī)病案的授課過程中，教師明顯感覺學(xué)生積極熱情，興趣濃厚，思維活躍，發(fā)言踴躍。該模式提高了課堂學(xué)習(xí)效率，鍛煉了學(xué)生的思維能力、表達(dá)能力、自主學(xué)習(xí)能力和運(yùn)用知識解決問題的能力。老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)學(xué)的寶貴內(nèi)容，隨著對名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)傳承的日益重視，將名老中醫(yī)病案引入課堂，讓學(xué)生在尚遠(yuǎn)離臨床實(shí)踐的理論學(xué)習(xí)階段，向其展示中醫(yī)理論的博大精深，相當(dāng)有意義。通過名老中醫(yī)診療典型醫(yī)案的講解，激發(fā)學(xué)生興趣，活躍課堂氣氛，提高學(xué)生的辨證能力和對案例的分析能力，培養(yǎng)其獨(dú)立思考和臨床思維能力，進(jìn)而達(dá)到更好掌握授課內(nèi)容的教學(xué)目的，提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量與效果。同時(shí)，在名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想傳承的道路上，有利于加快年輕中醫(yī)人才培養(yǎng)的步伐，豐富中醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，推進(jìn)中醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)發(fā)展，更好地為防病治病服務(wù)。因此，將名老中醫(yī)病案與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的教學(xué)緊密結(jié)合，有利于培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。
作者：盧峰聶達(dá)榮彭美玉王世聰嚴(yán)桂珍單位：福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院老年病科福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院
中醫(yī)內(nèi)科論文:中醫(yī)健康教育中的內(nèi)科護(hù)理論文
1給藥護(hù)理指導(dǎo)
中醫(yī)內(nèi)科疾病多以藥物治療為主，護(hù)理人員能否掌握和使用給藥途徑和方法，將直接影響藥效的發(fā)揮和治療效果。中藥較為講究藥物的煎法，因?yàn)樗c療效有關(guān)。煎藥前應(yīng)根據(jù)處方配齊藥物，煎藥前涼水浸泡30～40min，以利藥物有效成分的浸出。
2生活起居護(hù)理指導(dǎo)
內(nèi)科護(hù)理的患者生活起居習(xí)慣與治療效果和患者的康復(fù)有十分密切的關(guān)系。生活起居應(yīng)根據(jù)不同的病、證進(jìn)行不同的護(hù)理。如寒證、陽虛患者多畏寒怕風(fēng)，宜集中安置在向陽的病室內(nèi)，熱證、陰虛患者多喜涼惡熱，可集中安置在背陰病室內(nèi)，使患者感到?jīng)鏊察o。噪聲刺激常使人心煩意亂，甚至病情加重或引起發(fā)作，如心氣虛患者常因突然聽到聲響，而心悸不已；心肌梗死患者或高熱、神昏患者則可因聲響而引起心悸或抽搐、驚厥發(fā)作。所以護(hù)理人員應(yīng)設(shè)法消除一切噪聲，保障病室安靜，定時(shí)開窗通風(fēng)換氣，保持適宜的溫度和濕度，光線柔和，給患者營造一個(gè)良好的治療環(huán)境。
3注重培養(yǎng)患者的自我護(hù)理能力
在內(nèi)科患者住院過程中，應(yīng)要注重培養(yǎng)患者的自我護(hù)理能力，將護(hù)理技能與知識傳授給患者及家屬，以便能夠配合醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理和治療。如針灸后患者不要立即運(yùn)動(dòng)，應(yīng)靜坐休息10min，為了避免出現(xiàn)針孔感染，6h內(nèi)禁浴；對按摩推拿的患者要指導(dǎo)其了解一些相應(yīng)的自我按摩知識教育，如頭頂熱敷、抹顳、浴面、搓手等。
4日常保健知識指導(dǎo)
大量的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，患者在住院期間進(jìn)行日常保健知識指導(dǎo)，其方式可以靈活多變，以有效、實(shí)用為指南，主要采取宣教欄教育、直接溝通、宣教廣播等形式；如治療水腫可以用大劑量玉米須煎湯，治療暑熱煩渴或癰腫瘡瘺，可采用綠豆煎湯頓服；治胃寒脘痛，可以在豬肚中放入胡椒研末，進(jìn)行燉服；治療風(fēng)寒感冒輕癥，可采用紅糖+生姜單煎等。這些便民小常識，方法簡單、方便實(shí)用，患者日后還可將這些小知識傳授給他人或帶入家庭，必然能提高廣大人民群眾的健康素質(zhì)。
作者：謝莎單位：云南省昭通市威信縣中醫(yī)院內(nèi)科
中醫(yī)內(nèi)科論文:中醫(yī)內(nèi)科特征論文
【摘要】本文就21世紀(jì)課程教材，田德祿主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》讀后，略談了“概括《內(nèi)經(jīng)》理論，別具一格;黨和國家政策，激勵(lì)學(xué)子;臟腑病因病機(jī)，領(lǐng)異標(biāo)新;探索疾病分類，突出優(yōu)勢;多種治療方法，提高療效;結(jié)合臨床實(shí)際，設(shè)兼次癥;摘選名言警句，啟迪悟機(jī);現(xiàn)代文獻(xiàn)索引，授人以漁;校對疏忽之處，僭為訂正;內(nèi)容尚可補(bǔ)充，聊陳管見”等幾點(diǎn)感言。
【關(guān)鍵詞】21世紀(jì)課程教材中醫(yī)內(nèi)科學(xué)
21世紀(jì)課程教材，田德祿主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，是一本系統(tǒng)性、實(shí)用性的好教材。診余瀏覽，遇病查閱，頗受教益，不避續(xù)貂之嫌，爰按該書前言提示，略談幾點(diǎn)感言。
一、概括《內(nèi)經(jīng)》理論，別具一格
本書及時(shí)章?中醫(yī)內(nèi)科學(xué)發(fā)展簡史，自原始社會至1985年，上溯《山海經(jīng)》、《周禮天官》，下及各家。值得一提的是概括出的《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論，朗如列眉，在同類教材中，可謂別具一格。國內(nèi)研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》的專家、北京中醫(yī)藥大學(xué)教授王洪圖先生嘗曰:一部雄偉壯闊的中國醫(yī)學(xué)史，無處不體現(xiàn)著《內(nèi)經(jīng)》的指導(dǎo)作用;光彩紛逞的眾多醫(yī)學(xué)流派，無不以《內(nèi)經(jīng)》的理論為淵源。古今無數(shù)的中醫(yī)學(xué)大家，或者理論上獨(dú)樹一幟，或者防治疾病效驗(yàn)如神，然而究其成功之路，均未離開研習(xí)《內(nèi)經(jīng)》以為立說之根本。編者為后學(xué)導(dǎo)航引路之良苦用心，由此可見一斑。
二、黨和國家政策，激勵(lì)學(xué)子
引人入勝的是于發(fā)展簡史中所錄的黨中央關(guān)于衛(wèi)生工作的決定中明確指出的:“要把中醫(yī)和西醫(yī)擺在同等重要的地位。一方面，中醫(yī)藥學(xué)是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)所獨(dú)具的特點(diǎn)和優(yōu)勢，中醫(yī)不能丟，必須保存和發(fā)展;另一方面，中醫(yī)必須積極利用先進(jìn)技術(shù)和現(xiàn)代化手段，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。”這一決定，得到全國的響應(yīng)，為中醫(yī)走向世界創(chuàng)造了條件。正如《今日中醫(yī)內(nèi)科》所說;由于黨和國家的重視和政策的保障，特別是改革開放以來的大環(huán)境，極其有利于中醫(yī)藥事業(yè)的蓬勃發(fā)展。更喜黨的十七大報(bào)告又進(jìn)一步提出了“中西醫(yī)并重”和“扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展”的方針和要求。《中華中醫(yī)藥學(xué)刊》2008，26﹝1﹞:5刊發(fā)了衛(wèi)生部副部長、國家中醫(yī)藥管理局黨組書記、局長王國強(qiáng)同志“學(xué)習(xí)貫徹黨的十七大精神，努力開創(chuàng)中醫(yī)藥工作的新局面”的專題報(bào)告，號召著廣大中醫(yī)藥工作者。當(dāng)今，各地在學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀活動(dòng)中，認(rèn)真貫徹黨和國家的方針政策，“大力推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)在新農(nóng)合、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等基層的落實(shí)，使廣大人民群眾享受到安全、有效、方便、價(jià)廉的中醫(yī)藥服務(wù)”，像我縣，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)與縣級醫(yī)院住院治療，凡參加新農(nóng)合人員，中西藥費(fèi)的報(bào)銷比例均等。繇是，必將激勵(lì)莘莘學(xué)子為日后的“濟(jì)世活人”而兢兢業(yè)業(yè)，堅(jiān)守自身價(jià)值。“蓋教之著矣，亦天之假也。”
三、臟腑病因病機(jī)，領(lǐng)異標(biāo)新
本教材?病機(jī)學(xué)提到“后世逐步認(rèn)識到，諸多辨證方法都可以統(tǒng)一到臟腑生理、病機(jī)上來”。誠然，秦伯未氏《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》首篇就言及:中醫(yī)的理論以臟腑為核心，臨床上辨證施治，歸根到底都是從臟腑出發(fā)。有鑒于此，該書在論述臟腑病機(jī)?病證的概念方面先詳而有約地解釋，然后又以圖表的形式揭示五臟之病理機(jī)制與辨證論治規(guī)律。語言優(yōu)美，圖文并茂，一線貫通，易記便讀實(shí)用，刪繁就簡，領(lǐng)導(dǎo)標(biāo)新者也。
四、探索疾病分類，突出優(yōu)勢
本書中醫(yī)內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)?分類學(xué):溯流窮源，列舉了《金匱要略》、《諸病源候論》、《千金要方》、《三法六門》、《醫(yī)門法律》、《醫(yī)學(xué)綱目》、《證因脈治》、《證治匯補(bǔ)》、《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》諸醫(yī)籍的內(nèi)科分類法。明確指出“縱觀歷代醫(yī)家對內(nèi)科疾病的分類，尚未統(tǒng)一看法”。認(rèn)為以病因、病理變化為綱對內(nèi)科疾病加以分類，較為合適。臨床上可把這兩類方法結(jié)合起來，稱之為外感熱病與內(nèi)傷雜病。考慮到內(nèi)科病證的外感與內(nèi)傷之間的互相轉(zhuǎn)化及其多系統(tǒng)表現(xiàn)的特點(diǎn)，此次病證的排列，即照顧到了系統(tǒng)又沒有劃分，以利于初學(xué)者學(xué)習(xí)和掌握。夫臨床實(shí)際正是如此。例如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的代謝綜合征(MS)，是以胰島素抵抗(IR)為病理基礎(chǔ)的一系列代謝及生理性紊亂，它涉及肥胖、2型糖尿病、高血壓、冠心病、高脂血癥、高尿酸血癥等多種疾病，中醫(yī)則以頭痛、眩暈、濕阻、肥胖癥、消渴、胸痹等命名與論治。又如肺脹，本病多因久病肺虛，痰濁潴留，復(fù)感外邪，誘使病情反復(fù)發(fā)作或加劇。尤似課文所說:“外邪每借有形質(zhì)者為依附，易于形成內(nèi)外相引。”再如《證治匯補(bǔ)?哮病》語曰“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，博擊有聲，發(fā)為哮病。”這些即是內(nèi)科病證的外感與內(nèi)傷之間的互相轉(zhuǎn)化之明征。拙以為編者之主張甚有見地，此誠保持中醫(yī)特色，突出學(xué)科優(yōu)勢之所需，不乏現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。
五、多種治療方法，提高療效
本教材予內(nèi)科臨床常用治療方法，如內(nèi)治法的湯、散、丸、膏、丹、酒、注射液;外治法的貼、涂、敷、熨、熏、浸、洗、蒸、撲法、填法、導(dǎo)法，就其適應(yīng)證與使用作了簡要介紹。在各論病證中有種種治法示范。例如:汗證?脫汗:亦可用止汗紅粉，絹布包撲之以助止汗。
厥證?血厥?實(shí)證:另有心痛驟發(fā)，四肢逆冷，進(jìn)而昏厥者，可先用蘇合香丸灌服，以開閉塞之竅。
癇病?概述:關(guān)于治療方法，歷代醫(yī)家多主張:癲癇發(fā)作時(shí)，先行針刺，若頻繁發(fā)作，則醒后急用湯藥調(diào)治，著重治標(biāo);神志轉(zhuǎn)清，抽搐停止，處于發(fā)作休止期，可配制丸藥常服，調(diào)和氣血，熄風(fēng)除痰，以防癇病再發(fā)。
癲狂?狂病:也有用甘遂末1~3g，裝膠囊內(nèi)，清晨空腹吞服，使大便保持一日3~5次為佳(176頁)。
噎膈?瘀血內(nèi)結(jié):難于下咽，可先服玉樞丹，以開膈降逆，其后再服湯劑(203頁)。
痢疾?休息痢?發(fā)作期:還可用鴉膽子仁治療，用龍眼肉包裹，成人每服15粒，日3次，飯后服用，連服7~10日(222頁)。
便秘?預(yù)防及護(hù)理措施:大便干硬，可用蜜煎或甘油栓之類塞入肛門，使大便易于排出(230頁)。
積聚?分證論治、積癥:無論初、中、末三期，皆可配合使用阿魏膏或水紅花膏外敷，以助消積散癥止痛(247頁)。
鼓脹?出血:若吐血、便血來勢猛烈，病位在賁門上下者，可先用三腔管送入胃中，令胃囊充氣，再吞服大黃白及三七粉半次量，再將食管囊充氣，以增強(qiáng)止血功效(254頁)。關(guān)格?其他療法:關(guān)格病尚可應(yīng)用灌腸療法(降濁灌腸方、降氮湯)(337頁)等等，其法也，既與《素問?異法方宜論》“圣人雜合以治，各得其所宜”之旨若合符節(jié)，又推陳出新，與時(shí)俱進(jìn)。為醫(yī)者，茍能深考多種治法，操縱在手，則正如編者所說，定會提高治療的效果。
六、結(jié)合臨床實(shí)際
列兼次癥是書前言開宗明義地說明:本教材在辨證論治中，突出“活套法”，即結(jié)合臨床實(shí)際，加強(qiáng)兼次癥的內(nèi)容及相應(yīng)的加減用藥，以便臨床時(shí)使用。斯乃本書一大特色。
6.1辨證要素，診斷線索同版中醫(yī)診斷學(xué)指出:主癥、次癥、兼癥等是構(gòu)成同一證型的諸要素。徐榮齋先生《讀書教學(xué)與臨癥》一書認(rèn)為:病機(jī)十九條對臨床有一定的指導(dǎo)意義，它們各有各的辨證依據(jù)，但必須從癥狀和病因方面作必要的聯(lián)系或推勘，甚或從主癥以外追尋兼證，主因以外探索兼因。五版教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》言及:內(nèi)科疾病的診斷和辨證皆從分析癥狀入手，其主癥與具有特征的兼癥常常是重要的診斷線索。當(dāng)代臨床大家無不注重兼次癥而療效顯著。如“姚乃禮應(yīng)用調(diào)和肝脾法經(jīng)驗(yàn)”(中醫(yī)雜志，2008.49(7):596)一文，介紹其辨兼證(熱、痰、飲、毒、瘀、食積等病理因素，或兼有陰虛、血虛、陽虛等虛象)，為其辨證經(jīng)驗(yàn)之一。新近不少作者撰文充分說明兼次癥的實(shí)用價(jià)值。"證候療效"近年來被廣泛應(yīng)用于治療效果的臨床評價(jià)研究中，而對于代表證候改善的程度的癥狀、體征則是采用構(gòu)成證候診斷的主要癥狀和次要癥狀的分值來衡量。另外，患者的兼夾證候(癥狀)乃是病機(jī)用藥與方證用藥的根據(jù)，拙以為，加強(qiáng)兼次癥的內(nèi)容，這不啻是初涉臨床者所必須，殆也可供從事中醫(yī)證候辨證規(guī)范化的教學(xué)和科研工作者參考。
6.2加減用藥，喜忌彰明例如:心痛?陰寒凝滯?方藥:心痛之重癥，宜用烏頭赤石脂丸改湯劑送服蘇合香丸......臨床上附子、烏頭很少在一起同用，故將烏頭改肉桂，則效果更佳(122頁);血證?鼻衄?肝火上炎?方藥?梔子清肝湯加減:原方中川芎因其辛溫升散，臨證中可減去(143頁);血證?咳血?肝火犯肺?方藥?百合固金湯:方中之桔梗，因其性提升，不利治療咳血，故臨證應(yīng)減去(146頁);胃痛?胃中積熱?方藥:瀉心湯合金鈴子散:邪熱郁久則可成毒，熱毒傷胃，在胃鏡下可見胃粘膜充血、水腫，甚至糜爛、潰瘍，此時(shí)治療宜選用蒲公英、連翹、金銀花、虎杖等藥以清熱解毒，對胃病治療有積極意義(181頁);心悸?邪毒犯心?方藥:銀翹散或生脈散加減。癥見胸悶、喜嘆息者，可酌加綠萼梅、佛手、香櫞等理氣不傷陰之品(116頁);腰痛?濕熱腰痛?方藥:加味二妙散。龜板滋腎清熱，既防苦燥傷陰，又寓已病防變......若濕熱久蘊(yùn)，耗傷陰津，兼見腰酸咽干，手足心熱，可加二至丸以滋陰補(bǔ)腎，但要注意應(yīng)選用滋陰而不戀濕的藥物(332頁);不寐?肝郁化火?方藥:上述二方(龍膽瀉肝湯、當(dāng)歸龍薈丸)皆為苦寒瀉火之劑，凡肝經(jīng)實(shí)火之證，津液未傷者，均可以苦寒直折。但苦寒亦能敗胃傷陰，中病即止，毋使過劑，臨床必須預(yù)以防范(129頁)。各論各證之方藥加減也，對后學(xué)提高理法方藥之運(yùn)用，增加臨證發(fā)揮之技藝，不無小補(bǔ)云爾。
七、摘選名言警句，啟迪悟機(jī)
浩瀚的中醫(yī)典籍蘊(yùn)藏豐富的名言警句，本書之所摘選與本學(xué)科相關(guān)者(包括所附之文獻(xiàn)摘錄)，俯拾即是，有的經(jīng)編者詮釋及與其病證的參照，給人以深刻的啟迪。如腎虛之證治:腎陰虛證治忌辛燥、苦寒，宜甘潤壯水以補(bǔ)陰配陽，使虛火降而陽歸于陰，所謂“壯水之主，以制陽光”。腎陽虛證治忌涼潤、辛散，宜甘溫益氣以補(bǔ)陽配陰，使陰霾散而從于陽，所謂"益火之源，以消陰翳"(22頁)。在講"火證病機(jī)“時(shí)引《內(nèi)經(jīng)》”壯火食氣，少火生氣“之旨，釋之曰:少火為正常之火，物賴以生;壯火為反常之火，物因以耗(28頁)。又如肺之證治要點(diǎn)，中、下焦?jié)駸嶙C的治療則分別摘《溫病條辨》"治上焦如羽，非輕不舉”、“治中焦如衡，非平不安”、“治下焦如權(quán)，非重不沉”(35頁)。再如消渴病證乃選劉河間《三消論》之說，治療應(yīng)“補(bǔ)腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實(shí)，除腸胃燥熱之甚，濟(jì)一身津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣。”(322頁)
我輩若將此譬喻簡潔易懂，道理深入淺出的至理名言，“誦數(shù)以貫之，思索以通之”，必大裨于臨床悟機(jī)之開發(fā)也。
八、現(xiàn)代文獻(xiàn)索引，授人以漁
循證醫(yī)學(xué)(EMM)認(rèn)為，由于醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)師應(yīng)掌握檢索、閱讀、理解和應(yīng)用人群應(yīng)用性科學(xué)研究報(bào)告的能力，借此不斷地直接從科研論文中學(xué)習(xí)新知識。本書各論所列的五十個(gè)病證，每篇末均附有現(xiàn)代文獻(xiàn)索引。前言曰:只介紹文章題目，未引內(nèi)容，以促進(jìn)學(xué)生查閱雜志，掌握新進(jìn)展，進(jìn)行能力的培養(yǎng)。斯正是“授人以魚，不如授人以漁”之理也。粵稽索引的乃是各地作者對各類中醫(yī)內(nèi)科病證的綜述、臨床報(bào)導(dǎo):以心系病證為例，如:中醫(yī)藥治療冠心病心律失常的臨床研究述評;黃連苦參湯加減治療心動(dòng)過速120例;益氣溫陽法治療緩慢性心律失常40例觀察;冠心病心絞痛辨證論治研究的現(xiàn)狀及分析等。茍能認(rèn)真揣摩，既可掌握學(xué)科新進(jìn)展，培養(yǎng)科研能力，又可顧名思義，集思廣益，宜其豐富證治手段，“君子生非異也，善假于物也”!
且夫本書謂其”注意中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的系統(tǒng)性、實(shí)用性，強(qiáng)調(diào)學(xué)以致用的原則。“溫習(xí)是書，信其洵非虛譽(yù)。如總論之中醫(yī)內(nèi)科學(xué)發(fā)展簡史，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)包括病因?qū)W、病機(jī)學(xué)、分類學(xué)、治療學(xué)等方面知識。中醫(yī)內(nèi)科臨證方法和病歷書寫，且承上啟下地起到了與臨床各學(xué)科課程的橋梁作用，斯乃系統(tǒng)性也。各論中，每個(gè)病證分設(shè)概述、病因病機(jī)、診斷、鑒別診斷(充分吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)的方法)、辨證論治、轉(zhuǎn)歸預(yù)后、預(yù)防與調(diào)攝(含“治未病”)，后附文獻(xiàn)摘要、現(xiàn)代文獻(xiàn)索引等。書末又附有方劑索引，以備查閱。加之其中“治療原則”、“結(jié)語”項(xiàng)之精辟語句，殊屬實(shí)用性也。茍能對是書“全之盡之”的認(rèn)真研讀，將理論知識與臨床技能有機(jī)結(jié)合，遵照編者所囑反復(fù)訓(xùn)練，必達(dá)學(xué)以致用，熟能生巧之目的也哉。
粗讀一過，發(fā)現(xiàn)該書在校對中尚有一些疏忽處。如總論?病機(jī)學(xué)?第六節(jié)?《溫病條辨》指出;“始于上焦，張于下焦。”(終，35頁)、(加下劃線為誤，括號內(nèi)為筆者訂正，以下同)總論?中醫(yī)內(nèi)科病歷的一般要求:修改過多進(jìn)應(yīng)重寫(宜刪，46頁)。各論:咳嗽?肺陰虛咳嗽:不易食辛辣香燥之品及飲酒，(宜，65頁)。心悸?水飲凌心?分析:舌質(zhì)淡胖，......皆胃水飲內(nèi)停之象(為，115頁)。心痛?辨證論治?辨疼痛性質(zhì)......兼氣滯，心慌者屬心氣不足(短，120頁)。本篇之兼次癥、分析、文獻(xiàn)摘要節(jié):胸痛扯背，背痛扯心(徹，123頁，按此“徹”，乃心背互相牽引的疼痛)。心痛?真心痛?心脫:為病情近一步加重，(進(jìn)，124頁)。汗癥?文獻(xiàn)摘要《血證論?出汗》:“......乃陽氣內(nèi)邪，昌于下而為汗，(冒，137頁)。血證?病因病機(jī)?《三因極一病證方論?失血敘論》云:”......方一微爽節(jié)宣，......或下而亡反，“(萬，返，139頁)。厥證?《素問舉痛論》曰:"寒氣客于五臟，厥逆泄，”(逆字后缺一"上"字，159頁)。癲狂?文獻(xiàn)摘要《素問玄機(jī)原病式?五，運(yùn)主病》:"經(jīng)注曰多喜多癲，......火實(shí)制金不能平木"(為，則，176頁)。胃痛:凡屬暴痛，痛勢劇烈，病而拒按，(痛，179頁);熱邪灼進(jìn)，故口干口苦而喜涼飲。(津，181頁);胃病較甚時(shí)與金鈴子散合用，(痛，182頁);《三因極一病證方論?九痛敘論》:“馀食勞逸，觸忤非類，......(飲，185頁)、《顧氏醫(yī)鏡?胃脘痛》:”須知拒按著為實(shí)，......脈少氣虛;(者，者多虛，185頁)。痞滿:《素問異法方宜論》曰:“臟寒生滿痛”(病，186頁);如《蘭室秘藏?中滿腹脹》曰:“胃中寒則脹滿，或臟寒生滿痛”(病，186頁);胃滿則發(fā)病較緩，(痞，186頁)。嘔吐:藿香正氣散。......輔以半夏燥濕降氣(逆，192頁);若兼腹氣不通，大便秘結(jié)，可用大柴胡湯......(腑，194頁)。噎膈:《景岳全書?噎膈》“......或大使燥結(jié)不通"(便，205頁)。泄瀉:《醫(yī)學(xué)心悟?泄瀉》”然有濕熱，有溫寒，有食積，......“(濕，217頁)。痢疾:2.辨寒熱......入廁而不得例，(便，219頁);本方(膈下逐瘀湯)可與六君子湯間服，以補(bǔ)益脾腎，攻補(bǔ)兼施;(胃，224頁)。便秘:2血虛便秘血虛不能下榮，故面色蒼白，頭暈?zāi)垦?(上，229頁)。黃疸:急黃......膽汁泛溢，故起痛急驟，(病，240頁)。頭痛:芎芷石膏湯加減。......羌活、藁本辛溫，對熱盛者宜祛之，(去，259頁)。中風(fēng):風(fēng)痰阻絡(luò)?大黃通腑泄瀉?(熱，273頁)。痙證?氣血虧虛?方藥?失眠多夢可灼加酸棗紅......(仁，296頁)。震顫?血瘀風(fēng)動(dòng)?通竅活血湯:方中麝香昂貴，可用冰片或辛荑代替(夷，300頁)。水腫:腎病水腫......可伴見肝部酸重，(腰，303頁)。癃閉:腎陽衰憊......可合補(bǔ)中益氣湯或春瀉湯同用。(澤，320頁)。虛勞:病因病機(jī)?(2).《素問痹論》曰"飲食自倍，脾胃乃傷”(腸，347頁)。內(nèi)傷發(fā)熱?分證論治?陽虛發(fā)熱:正如《景岳全書?新方八略》中云“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得助而生化無窮”(得字后缺一“陰”字，360頁)。癌癥:1.分證論治*另外，可加用下列具有抗癌作用的中草藥，如......蛇毒、草河車、蚤休、天門冬等?(莓，草河車與蚤休系同物異名，宜刪去其一，383頁)。2.胃癌?痰濕凝滯?方藥:脾虛中寒......加人參、干姜、川椒目，溫中散寒止痛(目字應(yīng)刪，川椒目味苦性寒，386頁)。3.腸癌?脾胃虛寒?方藥:大便瀉下無度者，加訶子、罌粟殼收購澀止瀉?(應(yīng)刪，389頁)。另外，各證型......可加用......地榆、石榴等?(應(yīng)是石榴皮，389頁)。4.文獻(xiàn)摘要?《難經(jīng)?五十六難》:......久不愈，令人四肢不收，發(fā)黃臍(癉，390頁)附錄:方劑索引?〔9〕二神湯《雜病源流犀燭》:(散，392頁)。
十、內(nèi)容尚可補(bǔ)充，聊陳管見
10.1中醫(yī)內(nèi)科學(xué)發(fā)展簡史章提到了喻昌《寓意草》對內(nèi)科雜證方面的貢獻(xiàn)，而其另一醫(yī)著《醫(yī)門法律》亦宜一并介紹。如萬友生、楊扶國教授言及:該書同時(shí)對《金匱要略》多有發(fā)揮，是學(xué)習(xí)內(nèi)科和《金匱》的重要參考書籍。葉怡庭《歷代醫(yī)學(xué)名著序集評釋》有云:舉凡《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》的理論，《傷寒論》的辨證論治和理法方藥，歷代各家學(xué)說和著名方劑，都精選采入，它可說是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的錐形。以上二說，可補(bǔ)充否?
10.2中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的基礎(chǔ)?病因?qū)W闡述了“新感”與“伏邪”的概念及其區(qū)別，惟臨床上還見新感受的病邪同時(shí)引發(fā)了原來潛伏在體內(nèi)的病邪，共同引起人體發(fā)病的“新感引動(dòng)伏邪”這一組癥狀，亦需辨析焉。
10.3大腸的病機(jī)談到了一切熱證、肺氣不降、腎水不足、脾胃虛弱等病理因素所致的大便異常。但據(jù)教學(xué)參考叢書?張佰臾主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》論及“寒濕或濕熱之邪，可以直接入侵，客于大腸，導(dǎo)致大腸的傳導(dǎo)失常，或?yàn)殇缧梗虮隳c垢。”屆時(shí)修訂，亦宜斟酌耶。公務(wù)員之家:
10.4臟腑病機(jī)、病證的基本概念在介紹小腸的病機(jī)時(shí)，提到臨床上可分為虛寒、實(shí)熱、氣痛三證。而在證候分類時(shí)，氣痛一證則缺如，拙以為不妨套用《臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(上冊)之語:小腸氣痛以氣機(jī)阻滯為主，臨床癥狀為小腹急痛連及腰背、睪丸，苔白，脈沉弦或弦滑。庶幾做到病機(jī)與證候的統(tǒng)一乃爾。
10.5肺痿這一病證，與五版教材均不刊載。而《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南?中醫(yī)病證部分》一書，卻作為常見病(西醫(yī)的間質(zhì)性肺疾病)論治。矧本書的哮病?轉(zhuǎn)歸預(yù)后說到“本病長期反復(fù)發(fā)作，使肺臟受損，肺燥津傷，或肺氣虛冷，可轉(zhuǎn)化為肺痿;”(73頁)再版是否可增加?以利學(xué)生對照。
中醫(yī)內(nèi)科論文:對高等中醫(yī)院校西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)實(shí)踐探索
《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》為一門臨床專業(yè)課,是各臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生應(yīng)掌握的最基本的課程之一。復(fù)習(xí)各高等醫(yī)學(xué)院校內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱不難發(fā)現(xiàn),內(nèi)科學(xué)的教學(xué)重點(diǎn)為各系統(tǒng)常見病與多發(fā)病。目前中醫(yī)院校臨床專業(yè)教育均開設(shè)西醫(yī)內(nèi)科學(xué),并為后期重要的考試課程之一。本文通過對教學(xué)規(guī)律及教學(xué)方法的研究和實(shí)踐活動(dòng)的總結(jié),對高等中醫(yī)院校西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)作了一定的探討。
1 明確課堂教學(xué)的重要性
要想正確、有效地進(jìn)行中醫(yī)專業(yè)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)工作,就必須對教學(xué)目的有深刻的認(rèn)識。
隨著科技的發(fā)展和社會的進(jìn)步,人們對中醫(yī)專業(yè)人才的培養(yǎng)提出了更高的要求。中醫(yī)專業(yè)人才不但要有過硬的專業(yè)素質(zhì),而且對西醫(yī)的思維模式和診治手段也要有深入的了解。高等中醫(yī)藥院校臨床專業(yè)學(xué)生,畢業(yè)后能夠順利從事臨床工作,適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn),學(xué)習(xí)與掌握西醫(yī)內(nèi)科學(xué)等各西醫(yī)臨床專業(yè)課,尤為重要。因此,中醫(yī)專業(yè)學(xué)生絕不能忽視對西醫(yī)的認(rèn)識和了解。對中醫(yī)專業(yè)進(jìn)行西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的目的是使擁有扎實(shí)中醫(yī)專業(yè)知識基礎(chǔ)的中醫(yī)專業(yè)學(xué)生對西醫(yī)內(nèi)科學(xué)也有深刻的理解。內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)各科的基礎(chǔ),是學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵,學(xué)生務(wù)必扎實(shí)地掌握內(nèi)科學(xué)的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能,從而能在畢業(yè)時(shí)承擔(dān)適當(dāng)?shù)呐R床職責(zé),而課堂教學(xué)則是實(shí)現(xiàn)這一教學(xué)目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)。長期以來高等中醫(yī)院校始終重視西醫(yī)臨床專業(yè)課的設(shè)置與教學(xué),其中西醫(yī)內(nèi)科學(xué)為最重要的臨床專業(yè)課之一,其課程教學(xué)時(shí)數(shù)在眾多高等中醫(yī)藥院校,近年來有明顯增加的趨勢,同時(shí)多數(shù)中醫(yī)院校已將其作為畢業(yè)理論考試與技能考核的內(nèi)容與重點(diǎn)。明確了目的,就應(yīng)該適當(dāng)加大西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)力度,增加西醫(yī)內(nèi)科學(xué)課時(shí)比重,更為重要的是要使教師、學(xué)生以及教學(xué)管理部門和領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識到中醫(yī)專業(yè)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的重要性和必要性。
2 高等中醫(yī)院校西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的特點(diǎn)
2.1 前期西醫(yī)基礎(chǔ)課課時(shí)較少,為臨床教學(xué)增加一定的難度
相對于西醫(yī)院校,人體解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等主干西醫(yī)基礎(chǔ)課課時(shí)較少。前期西醫(yī)基礎(chǔ)課課時(shí)較少,部分學(xué)生西醫(yī)基礎(chǔ)知識較薄弱,應(yīng)掌握的相關(guān)知識在臨床課的教學(xué)中顯示出不足,為臨床課的教學(xué)增加一定的難度。
2.2 學(xué)生思維不夠活躍,有模式化傾向
西醫(yī)基礎(chǔ)課程開設(shè)的同時(shí),開設(shè)中醫(yī)基礎(chǔ)課程,由于中醫(yī)基礎(chǔ)課程多數(shù)需要學(xué)生熟記,以達(dá)到熟能生巧,使學(xué)生養(yǎng)成按條例記憶的學(xué)習(xí)習(xí)慣,而西醫(yī)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí),很多內(nèi)容不需強(qiáng)行記憶,應(yīng)用思維與推理的學(xué)習(xí)方法,掌握的知識才能靈活運(yùn)用。教學(xué)中發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)知識掌握較好的學(xué)生,存在不能靈活應(yīng)用的特點(diǎn)。
2.3 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)課時(shí)相對較少
盡管西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)課時(shí)在很多院校有所增加,但相對于教學(xué)要求與教學(xué)目的,仍顯緊張。眾多院校西醫(yī)內(nèi)科學(xué)均在一學(xué)期內(nèi)完成教學(xué)任務(wù),課時(shí)多為90~126學(xué)時(shí),使很多疾病的講授受到一定的限制,不能充分進(jìn)行理論聯(lián)系臨床實(shí)踐,穿插疾病診治的進(jìn)展內(nèi)容。
2.4 學(xué)生對課程的重視程度不夠
通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)學(xué)生在未接觸臨床,不了解臨床的情況下,對西醫(yī)課程的重要性認(rèn)識不足,很多學(xué)生抱著應(yīng)付考試過關(guān)的心理學(xué)習(xí)。因?yàn)橹嗅t(yī)與西醫(yī)的學(xué)科特點(diǎn)明顯不同,如果沒有任課教師的引導(dǎo),對為什么要開設(shè)西醫(yī)課程,很多學(xué)生存在疑惑。
3 教師的素質(zhì)及行為是保障課堂教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵
扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)是對內(nèi)科學(xué)教師的基本要求。內(nèi)科學(xué)理論來源于實(shí)踐,只有臨床經(jīng)驗(yàn)的教師才能充分理解理論的深度與廣度,把握重點(diǎn)及難點(diǎn),這是分析教材的基本要求。把基礎(chǔ)理論與基本知識傳授于學(xué)生！則是課堂教學(xué)的目的,而在這一過程中教師又起到了主導(dǎo)作用,只有具備豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的教師才能使這一傳授過程變得生動(dòng)活潑,具有實(shí)踐性,也才能使學(xué)生容易接受和建立起理論概念。由于相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程等學(xué)科的迅猛發(fā)展以及醫(yī)學(xué)模式的改變,使得內(nèi)科學(xué)理論不斷豐富,如果教師的理論基礎(chǔ)不扎實(shí),則很難適應(yīng)內(nèi)科學(xué)的發(fā)展,更談不上站在教材的理論高度之上得心應(yīng)手地傳授知識。與西醫(yī)專業(yè)學(xué)生相比,中醫(yī)專業(yè)學(xué)生西醫(yī)基礎(chǔ)相對薄弱。如何在較短的時(shí)間內(nèi)使基礎(chǔ)較差的中醫(yī)專業(yè)學(xué)生獲得較好的西醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)效果成為我們思考的問題。要避免以下 3 種情況發(fā)生:①有些教師認(rèn)為中醫(yī)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)以后用不上,了解一下就行了,于是對授課內(nèi)容大刪大減,敷衍了事,使知識缺乏必要的連貫性,學(xué)生聽起來似是而非,難以理解,從而喪失了學(xué)習(xí)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的興趣。②有的教師過分低估了學(xué)生的基礎(chǔ)水平,害怕學(xué)生聽不懂,所以講課總是點(diǎn)到為止,對知識點(diǎn)既不深究也不展開,更不介紹學(xué)科的新技術(shù)和新進(jìn)展,使得學(xué)生掌握的知識不夠深入,知識面也過于局限。③還有一部分教師雖然重視西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué),但是他們往往采用“填鴨式”的教學(xué)方法,這樣使教學(xué)效果事與愿違。
4 理論教學(xué)模式的改革
內(nèi)科學(xué)是一門涉及面較廣的臨床學(xué)科,傳統(tǒng)的教學(xué)手段已遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)代教學(xué)的需要。隨著理論教學(xué)改革的深入,多媒體教學(xué)給內(nèi)科教學(xué)工作注入了生機(jī),但是,單一的多媒體教學(xué)并不能滿足完整的教學(xué)需求。多媒體教學(xué)可使教學(xué)內(nèi)容形象、直觀、生動(dòng),便于理解、記憶,能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,活躍課堂氣氛。但從學(xué)生和教師的反饋信息可以發(fā)現(xiàn),它同時(shí)存在著許多不足。一是教學(xué)速度快,學(xué)生難于記筆記,也難于跟上授課節(jié)奏;二是多媒體教學(xué)過分強(qiáng)調(diào)直觀,忽視了學(xué)生的思維培養(yǎng);三是教學(xué)按部就班,忽視即興發(fā)揮,教學(xué)互動(dòng)性差,抑制了教師的一些突發(fā)靈感和創(chuàng)造;四是喧賓奪主,課堂實(shí)效性差。傳統(tǒng)教學(xué)雖然不及多媒體教學(xué)形象、直觀,但其較大的優(yōu)點(diǎn)是教師能根據(jù)學(xué)生課堂聽課的信息反饋,及時(shí)判斷學(xué)生對所學(xué)知識的了解程度,可及時(shí)調(diào)整教學(xué)方法和內(nèi)容,以達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目的。另外教師也能吸引學(xué)生的注意力,使得他們能跟上授課節(jié)奏,更好地掌握所學(xué)知識。教師除可用語言來吸引學(xué)生 的注意力外,還可用板書及肢體語言增加互動(dòng)性,可即興發(fā)揮,幫助學(xué)生理解所學(xué)內(nèi)容等。由此可見,多媒體教學(xué)的優(yōu)勢,也正是傳統(tǒng)教學(xué)的不足之處,而多媒體教學(xué)的弊端,又可以用傳統(tǒng)教學(xué)的長處來彌補(bǔ)。
5 多元教學(xué)方法的運(yùn)用,提高課堂教學(xué)效果
新的教學(xué)模式中主要強(qiáng)調(diào)的是人的主動(dòng)性。社會需要、學(xué)生的自身特點(diǎn)要求改革傳統(tǒng)教學(xué)手段,應(yīng)用合適的教學(xué)方法和手段來提高教育質(zhì)量。教無定法,教學(xué)方法和手段不是單一的。不同的教師上課有不同的方法,但的教師在上課時(shí)無不靈活運(yùn)用了現(xiàn)有的教學(xué)資源,采用提問、設(shè)疑、舉例、導(dǎo)入等方法由淺入深,發(fā)揮學(xué)生的主體作用。內(nèi)科學(xué)又是實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué),基于此,靈活運(yùn)用多種教學(xué)方法將激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性,也是教師教學(xué)能力的具體體現(xiàn)。能在啟發(fā)式、討論式等基本教學(xué)方法之上充分利用數(shù)字化、可視化教學(xué)平臺實(shí)現(xiàn)直觀教學(xué)對提高課堂教學(xué)質(zhì)量則大有幫助,這個(gè)平臺包括多媒體課件、圖片數(shù)據(jù)庫、醫(yī)學(xué)標(biāo)本庫等,它可變抽象為具體,使需要冗長文字描述的特定內(nèi)容以圖片、視頻等形式清晰表達(dá),易于理解。尤其具備較豐富完整的反映疾病的病理、臨床表現(xiàn)及診治過程的科教短片在課堂上的靈活運(yùn)用,將會使課堂教學(xué)發(fā)展到新的歷史階段。
總之,在高等中醫(yī)院校中,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)工作面臨諸多困難,只有創(chuàng)新改革,提高應(yīng)變性,才能提高教學(xué)質(zhì)量,培養(yǎng)出基礎(chǔ)理論扎實(shí)、技能操作規(guī)范、動(dòng)手能力較強(qiáng)的適應(yīng)臨床工作需要的應(yīng)用型綜合人才。
中醫(yī)內(nèi)科論文:中醫(yī)內(nèi)科疑難急危癥診斷
1古代中醫(yī)對內(nèi)科疑難急危癥的診療
論及我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),那可是不勝枚舉。早在兩千多年以前。我國就有了經(jīng)典的醫(yī)學(xué)著作《內(nèi)經(jīng)》,這里面就涉及到很多急危癥的診療:曰精氣乃絕著,就是指人已瀕臨死亡,于是說靈樞通天;曰陰陽皆脫者,就是指陽之太盛和陰之太虛者,也會暴死不知人也;及至東漢末年,又有名醫(yī)張仲景寫出了《傷寒雜病論》,里面對當(dāng)時(shí)許多急危癥該做如何診斷做了精辟的論述;遂至唐代,又一名醫(yī)孫思邈著就了《備急千金要》,只看題目就知曉是針對危急癥狀患者而言的;在此基礎(chǔ)上,同代的王燾也出著了《外臺秘要》,這里面對前人對疑難急危癥患者的診療做了歸類,總結(jié),形似于現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)綜述;看了《大宋提刑官》的人都會認(rèn)識一個(gè)叫做宋慈的,就是宋代的他,寫出了法醫(yī)專著《洗冤錄》,這是一部對治急性中毒有價(jià)值的醫(yī)書。據(jù)說曾被翻譯成多種外國文字而流傳世界,影響巨大。
2中醫(yī)辨證論治的理論分析
什么是辨證?辨證就是通過疾病所表現(xiàn)出來的一系列癥狀而進(jìn)行的分析辨別。看它屬于哪一種癥候,定出癥候之后,我們對疾病的本質(zhì)和治療方法就有了比較明確的認(rèn)識。這是在認(rèn)識疾病的過程中,通過現(xiàn)象看本質(zhì)的方法。
3現(xiàn)代中醫(yī)對疑難急危癥的診斷
問診得知患者有胃、十二指腸潰瘍病史時(shí),且劇烈疼痛開始在上腹部,并很快蔓延到全腹,持續(xù)性疼痛的,觀診有腹膜炎體征的,可以初步判斷為胃、十二指腸潰瘍穿孔。問診或望診發(fā)現(xiàn)患者上腹或右上腹陣發(fā)性鉆頂痛,劇痛時(shí)患者可打滾彎腰、翻轉(zhuǎn)叫喊,間歇時(shí)可全無癥狀,按壓患者右上腹部,無壓肌緊張,可以判斷為無黃疸,為膽道蛔蟲癥。患者右上腹部突然發(fā)生放射性劇痛,觀察發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱,有黃疸癥狀;按壓患者右上腹部,明顯感覺患者肌腹緊張,可捫及膽囊。這是就可判斷為膽囊炎或膽結(jié)石病癥。患者的急性腹痛常由嵌腦疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊引起的,并障發(fā)性臍周腹痛、嘔吐、腹脹無大便、不放屁;患者腹壁可見腸蠕動(dòng)波,腸鳴亢進(jìn),有氣過水音。這樣可以斷定為腸梗塞。如果患者開始于上腹部或臍周腹痛,以后轉(zhuǎn)至右下腹痛,并且患者右下腹痛有固定壓痛、反跳痛及肌肉緊張時(shí),可以診斷為急性闌尾炎。患者突然腹壁劇烈絞痛,從一側(cè)腎區(qū)及腰部放射到同側(cè)腹部、大腿內(nèi)側(cè)及外生殖器,發(fā)現(xiàn)血尿。這時(shí)可斷定患者是尿路結(jié)石。
4臨床病例
病例1:急性腸梗阻患者王某突然劇烈腹痛,被緊送往醫(yī)院就診。利用西醫(yī)輸液治療3d后癥狀也未見緩解,在這種情況下王某轉(zhuǎn)到中醫(yī)門診。經(jīng)過中醫(yī)師臨床診斷,結(jié)合患者的病情,腹部脹痛,按則疼痛加劇,望診發(fā)現(xiàn)舌色鮮紅,舌苔黃,切脈發(fā)現(xiàn)患者脈弦滑,初步診斷為急性腸梗阻。中醫(yī)治療應(yīng)該開結(jié)通腑攻下,理氣消導(dǎo)。黨參10g、花椒10g、干姜10g、炒萊菔子10g、蜂蜜30g。用于溫陽散結(jié),理氣化滯;使君子15g、大黃10g、烏梅10g、厚樸10g、枳實(shí)7.5g、檳榔片7.5g、元明粉5g,用于驅(qū)蟲導(dǎo)滯,通腑瀉下。患者服藥后4h,就大便通暢,腹脹消失,疼痛得到緩解。病例2:急性心絞痛患者林某心口放射性劇烈絞痛,在醫(yī)院口含硝酸甘油暫時(shí)得以控制,但不久再次發(fā)病。感覺用西醫(yī)治療只能緩解病情,得不到根治,就轉(zhuǎn)到中醫(yī)門診,望診發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、氣短、畏寒怕冷、舌色暗紫,問詢得知有心絞痛史,初步診斷為急性心絞痛。當(dāng)歸15g、生地15g、桃仁10g、紅花10g、鉤藤20g、赤芍12g、枳殼10g、陳皮10g、甘草10g、遠(yuǎn)志10g、蒲黃10g(包煎),桂枝10g、寸冬10g、五味子6g、人參10g、三七10g、用于補(bǔ)充心陽,疏通血脈。患者服用一劑后,病情就趨于穩(wěn)定,疼痛得到緩解。連續(xù)服用一個(gè)療程后,基本痊愈,半年再無發(fā)病。可見,中醫(yī)治療心絞痛效果良好。病例3:急性黃疸肝炎患者吳某突然發(fā)現(xiàn)雙眼和身體發(fā)黃、小便赤黃、飲食下降、舌苔厚膩,還伴有惡心嘔吐、小腿瘙癢。根據(jù)患者病狀,初步診斷為急性黃疸肝炎。茵陳15g、山梔12g、大黃6g、郁金9g、板蘭根30g、柴胡12g、茯苓15g、川楝子9g、神曲15g、蒲公英15g、澤瀉9g。水煎服,一日2劑。用于清除濕熱,滋補(bǔ)腎陰。患者服用一個(gè)療程后(7d),舌苔厚膩消失,膚色恢復(fù)正常,小便量大而白,又服用了一個(gè)療程,徹底痊愈。
5結(jié)語
中醫(yī)內(nèi)科疑難急危癥診治方面效果良好,望聞問切四診法在診斷方面作用很大,中藥的副作用小,對人的身體基本沒有傷害,并且中醫(yī)辨證的論治既治標(biāo)又治本,在很大程度上能徹底清除病根,使患者恢復(fù)健康。但是利用現(xiàn)代科技診療手段,中西醫(yī)結(jié)合診療,相信能使中醫(yī)診治疑難急危癥發(fā)展的更好。
中醫(yī)內(nèi)科論文:活血化瘀在中醫(yī)內(nèi)科臨床運(yùn)用
中醫(yī)治療法則有很多[1],活血化瘀是其中重要的一個(gè),其廣泛應(yīng)用于臨床,并取得了較好的療效。本文對活血化瘀在中醫(yī)內(nèi)科上的應(yīng)用進(jìn)行分析討論,并談?wù)剛€(gè)人在這方面的膚淺體會。
1 治療機(jī)制
站在中醫(yī)治療的角度,淤血是由于血虛或氣滯造成的血液循環(huán)不暢而凝塊,或者是外傷造成的內(nèi)出血不能消散或排除,或者寒氣積在血脈造成血液凝固,或者體熱強(qiáng)迫血液妄行,使血液離開脈管而凝結(jié)。總之,淤血形成后,又反作用于全身的氣血,使其運(yùn)行不暢,即"血瘀氣滯"。甚至有時(shí)能造成人體某些部位缺血而使局部組織壞死。中醫(yī)認(rèn)為活血化瘀的療效主要是活血、止血、消腫、祛瘀、通脈止痛。近代藥理學(xué)研究表明[2],活血類藥物主要通過舒張血管,增加血液流量,降低血液循環(huán)阻力,使心肌舒縮節(jié)律正常(舒張,收縮喲有力),從而改善人體血液循環(huán)。
2 臨床應(yīng)用
2.1神經(jīng)性頭痛 我國是慢性病大國,而神經(jīng)性頭痛就是其中一種。這是由于淤血阻塞血管脈絡(luò)造成的一種疼痛,該類淤血主要是跌仆創(chuàng)傷和頭痛造成。癥狀主要有:頭部疼痛反復(fù)發(fā)作,疼痛部位有如針刺樣感覺。此外,該類患者舌苔呈暗紫色,有淤血斑,脈弦澀或細(xì)澀。治療方案:除淤通絡(luò)。藥方:白芷、川芎、地龍、白芍、桃仁、川紅花各9g,熬湯服下。對于頭痛劇烈者,可加蜈蚣、全蝎等疏通脈絡(luò)止痛;對于嚴(yán)重頭暈、舌紅脈弦者加入白菊花、石決明等治療暈眩;對于失眠多夢病患加入酸棗仁、生牡蠣養(yǎng)心、生龍骨、遠(yuǎn)志鎮(zhèn)靜催眠,安心養(yǎng)神。
病例:女,29歲,已婚,武岡市村民,2009年初診。患有抑郁癥,頭頂疼痛多次發(fā)作,猶如針刺一般,且失眠多夢。服用"去痛片"和"川芎茶調(diào)散"后病情不見好轉(zhuǎn)。再次診斷,薄且白,發(fā)現(xiàn)舌苔呈暗紅色,認(rèn)為患有"氣滯血瘀,清竅受阻"疾病。治療方法:除淤通絡(luò)。處方:生龍、牡各15g,當(dāng)歸15g,白芷9g,棗仁12g,地龍9g,川芎9g,丹參5g,赤芍12g,桃仁9g,川紅花9g。服藥5劑后疼痛顯著減輕,但依舊多夢。遂在之前處方中加入9g合歡皮,12g夜交藤,服藥10劑后痊愈。隨后2年的隨訪表明疼痛并未復(fù)發(fā)。
2.2三叉神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)痛屬于"面痛",氣滯血瘀凝滯經(jīng)絡(luò)或六淫之邪襲于經(jīng)絡(luò)造成。癥狀:面部疼痛劇烈,猶如刀割,劇痛后伴有持續(xù)性脹痛。患者舌苔呈暗紅色,有淤血斑,脈弦澀或細(xì)澀。治療方法:活血通絡(luò),去風(fēng)止痛。處方:通竅活血湯,可適當(dāng)加減以下成分:鉤藤12g,當(dāng)歸15g,桃仁、川芎、生姜各9g,蔥白三根。對于口臭口渴者,加石膏、麥冬、知母各12g。
2.3肋間神經(jīng)痛 屬于"脅痛""胸痹"范圍。致病原因:跌倒損傷,長久咳嗽,情緒低落而導(dǎo)致瘀血形成。癥狀:胸肋疼痛,針刺狀,疼痛不會轉(zhuǎn)移,時(shí)常伴有胸悶,舌苔暗紅等。治療方案:聯(lián)合瓜蔞薤白白酒湯和血府逐瘀湯治療,前者具有通陽行氣功能,后者具有活血除瘀療效,二者聯(lián)用方可發(fā)揮較大療效。處方:梗各6g,全瓜蔞15g,當(dāng)歸12g,生地黃、川芎、枳殼、桔赤芍、桃仁、薤白、川紅花、北柴胡、郁金各9g。一般確診后3劑即可痊愈。
2.4冠心病 屬于"心痹"范疇。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理是"脈中氣不通"和"脈泣而不行"。因?yàn)闅鉁纬裳?常伴有胸悶,肩背疼痛以及心悸氣短等癥狀。患者舌邊尖有瘀點(diǎn),脈搏沉澀或結(jié),常采用血府逐瘀湯治療。如武岡市某患者確診給藥后痊愈,4年未復(fù)發(fā)。
2.5早期肝硬變 屬于"癥瘕"范疇,肝氣郁滯日久造成。通常患者右脅刺痛,面色灰黑,部分患者全身出現(xiàn)紅紋斑塊。常采用膈下逐瘀湯治療。如武岡市某教師患者確診給藥后痊愈,至今未復(fù)發(fā)。
2.6坐骨神經(jīng)痛 屬于"痛痹"范圍,主要在腰部腿部出現(xiàn),是由于氣血運(yùn)行不暢或腰傷導(dǎo)致。癥狀:腰腿部疼痛,舌苔暗紅。治療方案:身痛逐瘀湯,酌情加減成分。如武岡市某村民痊愈一直未復(fù)發(fā)。
2.7腦血栓形成 西醫(yī)對于腦血栓的治療主要是采用血栓溶解類藥物治療,中醫(yī)上這是屬于"中風(fēng)"類的血淤,是由于氣虛導(dǎo)致的血流緩慢造成。癥狀:面色暗黑,舌苔暗紅。治療方案:"血府逐瘀湯"和"補(bǔ)陽還五湯",可酌情加減組分。如武岡市某教村民痊愈后能從事體力勞動(dòng),一直未復(fù)發(fā)。
3 討論
3.1應(yīng)用范圍 淤血是一個(gè)常見的癥狀,是人體發(fā)生病理變化的產(chǎn)物,但不能把它當(dāng)做作用于臟腑組織的病邪看待。因此,凡是具有以下病癥的患者:疼痛、腫塊、舌苔呈暗紫色以及脈象細(xì)澀等,均可采用活血化瘀劑治療。
3.2注意事項(xiàng) 萬事都具有兩面性。活血化瘀在致病去邪方面具有很好的療效,但同時(shí)其也傷害病患:耗氣傷陰[3]。因此,在臨床用藥的過程中,必須在明確診斷的前提下方可使用該療法。另外,在治療過程中還需做到攻補(bǔ)兼施,千萬不能因貪功求快而濫用活血化瘀劑。對于出血患者不可使用該劑,在配伍上注意上部不可使用提藥,下部避免沉降藥。對于未解表的人應(yīng)先解表方可使用該劑。另外,妊娠期婦女或凝血因子缺乏者禁用。
中醫(yī)內(nèi)科論文:分析活血化瘀在中醫(yī)內(nèi)科臨床運(yùn)用
中醫(yī)治療法則有很多[1],活血化瘀是其中重要的一個(gè),其廣泛應(yīng)用于臨床,并取得了較好的療效。本文對活血化瘀在中醫(yī)內(nèi)科上的應(yīng)用進(jìn)行分析討論,并談?wù)剛€(gè)人在這方面的膚淺體會。
1 治療機(jī)制
站在中醫(yī)治療的角度,淤血是由于血虛或氣滯造成的血液循環(huán)不暢而凝塊,或者是外傷造成的內(nèi)出血不能消散或排除,或者寒氣積在血脈造成血液凝固,或者體熱強(qiáng)迫血液妄行,使血液離開脈管而凝結(jié)。總之,淤血形成后,又反作用于全身的氣血,使其運(yùn)行不暢,即"血瘀氣滯"。甚至有時(shí)能造成人體某些部位缺血而使局部組織壞死。中醫(yī)認(rèn)為活血化瘀的療效主要是活血、止血、消腫、祛瘀、通脈止痛。近代藥理學(xué)研究表明[2],活血類藥物主要通過舒張血管,增加血液流量,降低血液循環(huán)阻力,使心肌舒縮節(jié)律正常(舒張,收縮喲有力),從而改善人體血液循環(huán)。
2 臨床應(yīng)用
2.1神經(jīng)性頭痛 我國是慢性病大國,而神經(jīng)性頭痛就是其中一種。這是由于淤血阻塞血管脈絡(luò)造成的一種疼痛,該類淤血主要是跌仆創(chuàng)傷和頭痛造成。癥狀主要有:頭部疼痛反復(fù)發(fā)作,疼痛部位有如針刺樣感覺。此外,該類患者舌苔呈暗紫色,有淤血斑,脈弦澀或細(xì)澀。治療方案:除淤通絡(luò)。藥方:白芷、川芎、地龍、白芍、桃仁、川紅花各9g,熬湯服下。對于頭痛劇烈者,可加蜈蚣、全蝎等疏通脈絡(luò)止痛;對于嚴(yán)重頭暈、舌紅脈弦者加入白菊花、石決明等治療暈眩;對于失眠多夢病患加入酸棗仁、生牡蠣養(yǎng)心、生龍骨、遠(yuǎn)志鎮(zhèn)靜催眠,安心養(yǎng)神。
病例:女,29歲,已婚,武岡市村民,2009年初診。患有抑郁癥,頭頂疼痛多次發(fā)作,猶如針刺一般,且失眠多夢。服用"去痛片"和"川芎茶調(diào)散"后病情不見好轉(zhuǎn)。再次診斷,薄且白,發(fā)現(xiàn)舌苔呈暗紅色,認(rèn)為患有"氣滯血瘀,清竅受阻"疾病。治療方法:除淤通絡(luò)。處方:生龍、牡各15g,當(dāng)歸15g,白芷9g,棗仁12g,地龍9g,川芎9g,丹參5g,赤芍12g,桃仁9g,川紅花9g。服藥5劑后疼痛顯著減輕,但依舊多夢。遂在之前處方中加入9g合歡皮,12g夜交藤,服藥10劑后痊愈。隨后2年的隨訪表明疼痛并未復(fù)發(fā)。
2.2三叉神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)痛屬于"面痛",氣滯血瘀凝滯經(jīng)絡(luò)或六淫之邪襲于經(jīng)絡(luò)造成。癥狀:面部疼痛劇烈,猶如刀割,劇痛后伴有持續(xù)性脹痛。患者舌苔呈暗紅色,有淤血斑,脈弦澀或細(xì)澀。治療方法:活血通絡(luò),去風(fēng)止痛。處方:通竅活血湯,可適當(dāng)加減以下成分:鉤藤12g,當(dāng)歸15g,桃仁、川芎、生姜各9g,蔥白三根。對于口臭口渴者,加石膏、麥冬、知母各12g。
2.3肋間神經(jīng)痛 屬于"脅痛""胸痹"范圍。致病原因:跌倒損傷,長久咳嗽,情緒低落而導(dǎo)致瘀血形成。癥狀:胸肋疼痛,針刺狀,疼痛不會轉(zhuǎn)移,時(shí)常伴有胸悶,舌苔暗紅等。治療方案:聯(lián)合瓜蔞薤白白酒湯和血府逐瘀湯治療,前者具有通陽行氣功能,后者具有活血除瘀療效,二者聯(lián)用方可發(fā)揮較大療效。處方:梗各6g,全瓜蔞15g,當(dāng)歸12g,生地黃、川芎、枳殼、桔赤芍、桃仁、薤白、川紅花、北柴胡、郁金各9g。一般確診后3劑即可痊愈。
2.4冠心病 屬于"心痹"范疇。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理是"脈中氣不通"和"脈泣而不行"。因?yàn)闅鉁纬裳?常伴有胸悶,肩背疼痛以及心悸氣短等癥狀。患者舌邊尖有瘀點(diǎn),脈搏沉澀或結(jié),常采用血府逐瘀湯治療。如武岡市某患者確診給藥后痊愈,4年未復(fù)發(fā)。
2.5早期肝硬變 屬于"癥瘕"范疇,肝氣郁滯日久造成。通常患者右脅刺痛,面色灰黑,部分患者全身出現(xiàn)紅紋斑塊。常采用膈下逐瘀湯治療。如武岡市某教師患者確診給藥后痊愈,至今未復(fù)發(fā)。
2.6坐骨神經(jīng)痛 屬于"痛痹"范圍,主要在腰部腿部出現(xiàn),是由于氣血運(yùn)行不暢或腰傷導(dǎo)致。癥狀:腰腿部疼痛,舌苔暗紅。治療方案:身痛逐瘀湯,酌情加減成分。如武岡市某村民痊愈一直未復(fù)發(fā)。
2.7腦血栓形成 西醫(yī)對于腦血栓的治療主要是采用血栓溶解類藥物治療,中醫(yī)上這是屬于"中風(fēng)"類的血淤,是由于氣虛導(dǎo)致的血流緩慢造成。癥狀:面色暗黑,舌苔暗紅。治療方案:"血府逐瘀湯"和"補(bǔ)陽還五湯",可酌情加減組分。如武岡市某教村民痊愈后能從事體力勞動(dòng),一直未復(fù)發(fā)。
3 討論
3.1應(yīng)用范圍 淤血是一個(gè)常見的癥狀,是人體發(fā)生病理變化的產(chǎn)物,但不能把它當(dāng)做作用于臟腑組織的病邪看待。因此,凡是具有以下病癥的患者:疼痛、腫塊、舌苔呈暗紫色以及脈象細(xì)澀等,均可采用活血化瘀劑治療。
3.2注意事項(xiàng) 萬事都具有兩面性。活血化瘀在致病去邪方面具有很好的療效,但同時(shí)其也傷害病患:耗氣傷陰[3]。因此,在臨床用藥的過程中,必須在明確診斷的前提下方可使用該療法。另外,在治療過程中還需做到攻補(bǔ)兼施,千萬不能因貪功求快而濫用活血化瘀劑。對于出血患者不可使用該劑,在配伍上注意上部不可使用提藥,下部避免沉降藥。對于未解表的人應(yīng)先解表方可使用該劑。另外,妊娠期婦女或凝血因子缺乏者禁[文秘站:]用。
中醫(yī)內(nèi)科論文:高等中醫(yī)院校西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)實(shí)踐探索
高等中醫(yī)院校西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)實(shí)踐探索
《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》為一門臨床專業(yè)課，是各臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生應(yīng)掌握的最基本的課程之一。復(fù)習(xí)各高等醫(yī)學(xué)院校內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱不難發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科學(xué)的教學(xué)重點(diǎn)為各系統(tǒng)常見病與多發(fā)病。目前中醫(yī)院校臨床專業(yè)教育均開設(shè)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)，并為后期重要的考試課程之一。本文通過對教學(xué)規(guī)律及教學(xué)方法的研究和實(shí)踐活動(dòng)的總結(jié)，對高等中醫(yī)院校西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)作了一定的探討。
1 明確課堂教學(xué)的重要性
要想正確、有效地進(jìn)行中醫(yī)專業(yè)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)工作，就必須對教學(xué)目的有深刻的認(rèn)識。
隨著科技的發(fā)展和社會的進(jìn)步，人們對中醫(yī)專業(yè)人才的培養(yǎng)提出了更高的要求。中醫(yī)專業(yè)人才不但要有過硬的專業(yè)素質(zhì)，而且對西醫(yī)的思維模式和診治手段也要有深入的了解。高等中醫(yī)藥院校臨床專業(yè)學(xué)生，畢業(yè)后能夠順利從事臨床工作，適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，學(xué)習(xí)與掌握西醫(yī)內(nèi)科學(xué)等各西醫(yī)臨床專業(yè)課，尤為重要。因此，中醫(yī)專業(yè)學(xué)生絕不能忽視對西醫(yī)的認(rèn)識和了解。對中醫(yī)專業(yè)進(jìn)行西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的目的是使擁有扎實(shí)中醫(yī)專業(yè)知識基礎(chǔ)的中醫(yī)專業(yè)學(xué)生對西醫(yī)內(nèi)科學(xué)也有深刻的理解。內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)各科的基礎(chǔ)，是學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，學(xué)生務(wù)必扎實(shí)地掌握內(nèi)科學(xué)的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，從而能在畢業(yè)時(shí)承擔(dān)適當(dāng)?shù)呐R床職責(zé)，而課堂教學(xué)則是實(shí)現(xiàn)這一教學(xué)目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)。長期以來高等中醫(yī)院校始終重視西醫(yī)臨床專業(yè)課的設(shè)置與教學(xué)，其中西醫(yī)內(nèi)科學(xué)為最重要的臨床專業(yè)課之一，其課程教學(xué)時(shí)數(shù)在眾多高等中醫(yī)藥院校，近年來有明顯增加的趨勢，同時(shí)多數(shù)中醫(yī)院校已將其作為畢業(yè)理論考試與技能考核的內(nèi)容與重點(diǎn)。明確了目的，就應(yīng)該適當(dāng)加大西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)力度，增加西醫(yī)內(nèi)科學(xué)課時(shí)比重，更為重要的是要使教師、學(xué)生以及教學(xué)管理部門和領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識到中醫(yī)專業(yè)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的重要性和必要性。
2 高等中醫(yī)院校西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的特點(diǎn)
2.1 前期西醫(yī)基礎(chǔ)課課時(shí)較少，為臨床教學(xué)增加一定的難度
相對于西醫(yī)院校，人體解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等主干西醫(yī)基礎(chǔ)課課時(shí)較少。前期西醫(yī)基礎(chǔ)課課時(shí)較少，部分學(xué)生西醫(yī)基礎(chǔ)知識較薄弱，應(yīng)掌握的相關(guān)知識在臨床課的教學(xué)中顯示出不足，為臨床課的教學(xué)增加一定的難度。
2.2 學(xué)生思維不夠活躍，有模式化傾向
西醫(yī)基礎(chǔ)課程開設(shè)的同時(shí)，開設(shè)中醫(yī)基礎(chǔ)課程，由于中醫(yī)基礎(chǔ)課程多數(shù)需要學(xué)生熟記，以達(dá)到熟能生巧，使學(xué)生養(yǎng)成按條例記憶的學(xué)習(xí)習(xí)慣，而西醫(yī)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，很多內(nèi)容不需強(qiáng)行記憶，應(yīng)用思維與推理的學(xué)習(xí)方法，掌握的知識才能靈活運(yùn)用。教學(xué)中發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)知識掌握較好的學(xué)生，存在不能靈活應(yīng)用的特點(diǎn)。
2.3 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)課時(shí)相對較少
盡管西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)課時(shí)在很多院校有所增加，但相對于教學(xué)要求與教學(xué)目的，仍顯緊張。眾多院校西醫(yī)內(nèi)科學(xué)均在一學(xué)期內(nèi)完成教學(xué)任務(wù)，課時(shí)多為90~126學(xué)時(shí)，使很多疾病的講授受到一定的限制，不能充分進(jìn)行理論聯(lián)系臨床實(shí)踐，穿插疾病診治的進(jìn)展內(nèi)容。
2.4 學(xué)生對課程的重視程度不夠
通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)學(xué)生在未接觸臨床，不了解臨床的情況下，對西醫(yī)課程的重要性認(rèn)識不足，很多學(xué)生抱著應(yīng)付考試過關(guān)的心理學(xué)習(xí)。因?yàn)橹嗅t(yī)與西醫(yī)的學(xué)科特點(diǎn)明顯不同，如果沒有任課教師的引導(dǎo)，對為什么要開設(shè)西醫(yī)課程，很多學(xué)生存在疑惑。
3 教師的素質(zhì)及行為是保障課堂教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵
扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)是對內(nèi)科學(xué)教師的基本要求。內(nèi)科學(xué)理論來源于實(shí)踐，只有臨床經(jīng)驗(yàn)的教師才能充分理解理論的深度與廣度，把握重點(diǎn)及難點(diǎn)，這是分析教材的基本要求。把基礎(chǔ)理論與基本知識傳授于學(xué)生則是課堂教學(xué)的目的，而在這一過程中教師又起到了主導(dǎo)作用，只有具備豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的教師才能使這一傳授過程變得生動(dòng)活潑，具有實(shí)踐性，也才能使學(xué)生容易接受和建立起理論概念。由于相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程等學(xué)科的迅猛發(fā)展以及醫(yī)學(xué)模式的改變，使得內(nèi)科學(xué)理論不斷豐富，如果教師的理論基礎(chǔ)不扎實(shí)，則很難適應(yīng)內(nèi)科學(xué)的發(fā)展，更談不上站在教材的理論高度之上得心應(yīng)手地傳授知識。與西醫(yī)專業(yè)學(xué)生相比，中醫(yī)專業(yè)學(xué)生西醫(yī)基礎(chǔ)相對薄弱。如何在較短的時(shí)間內(nèi)使基礎(chǔ)較差的中醫(yī)專業(yè)學(xué)生獲得較好的西醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)效果成為我們思考的問題。要避免以下 3 種情況發(fā)生：①有些教師認(rèn)為中醫(yī)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)以后用不上，了解一下就行了，于是對授課內(nèi)容大刪大減，敷衍了事，使知識缺乏必要的連貫性，學(xué)生聽起來似是而非，難以理解，從而喪失了學(xué)習(xí)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的興趣。②有的教師過分低估了學(xué)生的基礎(chǔ)水平，害怕學(xué)生聽不懂，所以講課總是點(diǎn)到為止，對知識點(diǎn)既不深究也不展開，更不介紹學(xué)科的新技術(shù)和新進(jìn)展，使得學(xué)生掌握的知識不夠深入，知識面也過于局限。③還有一部分教師雖然重視西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)，但是他們往往采用“填鴨式”的教學(xué)方法，這樣使教學(xué)效果事與愿違。
4 理論教學(xué)模式的改革
內(nèi)科學(xué)是一門涉及面較廣的臨床學(xué)科，傳統(tǒng)的教學(xué)手段已遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)代教學(xué)的需要。隨著理論教學(xué)改革的深入，多媒體教學(xué)給內(nèi)科教學(xué)工作注入了生機(jī)，但是，單一的多媒體教學(xué)并不能滿足完整的教學(xué)需求。多媒體教學(xué)可使教學(xué)內(nèi)容形象、直觀、生動(dòng)，便于理解、記憶，能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍課堂氣氛。但從學(xué)生和教師的反饋信息可以發(fā)現(xiàn)，它同時(shí)存在著許多不足。一是教學(xué)速度快，學(xué)生難于記筆記，也難于跟上授課節(jié)奏;二是多媒體教學(xué)過分強(qiáng)調(diào)直觀，忽視了學(xué)生的思維培養(yǎng);三是教學(xué)按部就班，忽視即興發(fā)揮，教學(xué)互動(dòng)性差，抑制了教師的一些突發(fā)靈感和創(chuàng)造;四是喧賓奪主，課堂實(shí)效性差。傳統(tǒng)教學(xué)雖然不及多媒體教學(xué)形象、直觀，但其較大的優(yōu)點(diǎn)是教師能根據(jù)學(xué)生課堂聽課的信息反饋，及時(shí)判斷學(xué)生對所學(xué)知識的了解程度，可及時(shí)調(diào)整教學(xué)方法和內(nèi)容，以達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目的。另外教師也能吸引學(xué)生的注意力，使得他們能跟上授課節(jié)奏，更好地掌握所學(xué)知識。教師除可用語言來吸引學(xué)生的注意力外，還可用板書及肢體語言增加互動(dòng)性，可即興發(fā)揮，幫助學(xué)生理解所學(xué)內(nèi)容等。由此可見，多媒體教學(xué)的優(yōu)勢，也正是傳統(tǒng)教學(xué)的不足之處，而多媒體教學(xué)的弊端，又可以用傳統(tǒng)教學(xué)的長處來彌補(bǔ)。
5 多元教學(xué)方法的運(yùn)用，提高課堂教學(xué)效果
新的教學(xué)模式中主要強(qiáng)調(diào)的是人的主動(dòng)性。社會需要、學(xué)生的自身特點(diǎn)要求改革傳統(tǒng)教學(xué)手段，應(yīng)用合適的教學(xué)方法和手段來提高教育質(zhì)量。教無定法，教學(xué)方法和手段不是單一的。不同的教師上課有不同的方法，但的教師在上課時(shí)無不靈活運(yùn)用了現(xiàn)有的教學(xué)資源，采用提問、設(shè)疑、舉例、導(dǎo)入等方法由淺入深，發(fā)揮學(xué)生的主體作用。內(nèi)科學(xué)又是實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，基于此，靈活運(yùn)用多種教學(xué)方法將激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，也是教師教學(xué)能力的具體體現(xiàn)。能在啟發(fā)式、討論式等基本教學(xué)方法之上充分利用數(shù)字化、可視化教學(xué)平臺實(shí)現(xiàn)直觀教學(xué)對提高課堂教學(xué)質(zhì)量則大有幫助，這個(gè)平臺包括多媒體課件、圖片數(shù)據(jù)庫、醫(yī)學(xué)標(biāo)本庫等，它可變抽象為具體，使需要冗長文字描述的特定內(nèi)容以圖片、視頻等形式清晰表達(dá)，易于理解。尤其具備較豐富完整的反映疾病的病理、臨床表現(xiàn)及診治過程的科教短片在課堂上的靈活運(yùn)用，將會使課堂教學(xué)發(fā)展到新的歷史階段。
總之，在高等中醫(yī)院校中，西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)工作面臨諸多困難，只有創(chuàng)新改革，提高應(yīng)變性，才能提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出基礎(chǔ)理論扎實(shí)、技能操作規(guī)范、動(dòng)手能力較強(qiáng)的適應(yīng)臨床工作需要的應(yīng)用型綜合人才。
中醫(yī)內(nèi)科論文:中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的理論教學(xué)革新探索
筆者從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論與臨床教學(xué)多年，對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論教學(xué)有一些思考，現(xiàn)與同道商榷，以達(dá)拋磚引玉的作用。以下就全國高等中醫(yī)藥院校教材第七版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》為藍(lán)本進(jìn)行解讀。
1病名
中醫(yī)多以癥狀作病名已沿用數(shù)千年。然而，歷史在前進(jìn)，科學(xué)在發(fā)展，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)也要與時(shí)俱進(jìn)，沿用幾千年的病名有的已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)今臨床的診治要求，到了必須改革的時(shí)候了。以中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的咳嗽病為例，咳嗽只是呼吸系統(tǒng)疾病的一個(gè)癥狀，常見于上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺結(jié)核、肺癌、慢性阻塞性肺疾病等。以上多數(shù)疾病僅以咳嗽來辨證論治是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，是難以治愈的。如肺癌，僅以咳嗽來辨證論治只能減輕咳嗽的癥狀，不可治愈，甚者延誤病情。又如黃疸，只是臨床上的一個(gè)癥狀或體征，常見于肝、膽、胰腺病及血液病，以黃疸為主癥的疾病幾十種，其治療更是十分復(fù)雜，只以黃疸作病名來辨證論治顯然是行不通的。因此，如何提高中醫(yī)藥治療疾病的療效，認(rèn)清中醫(yī)藥在治療不同疾病中所起的作用，這是擺在每一個(gè)中醫(yī)臨床工作者面前的首要問題。要解決這些問題，首先須解決病名問題。診斷不清，治療就無從談起。筆者認(rèn)為，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的病名以病因病機(jī)結(jié)合病位來命名為好。西醫(yī)的病名正是以病因病理結(jié)合病位來命名的。如胸痹可改為心痹，積聚可根據(jù)不同的病位和西醫(yī)的病理改為肝癌、肝硬化、胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌等。有的同仁可能會問：這不是西化了嗎?回答是否定的。中醫(yī)古籍中早有“癌”這一病名，我們今天為何不用呢？
2病因病機(jī)
病因病機(jī)是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的難點(diǎn)，如何突破是教學(xué)之關(guān)鍵。由于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的病因病機(jī)比較抽象，難以理解，因此給學(xué)生學(xué)習(xí)帶來不少困難。要突破這一難點(diǎn)，筆者的體會是：中醫(yī)的病因病機(jī)盡可能與西醫(yī)的病因病理結(jié)合，這樣有利于學(xué)生理解。
以胃痛為例，胃痛常見于西醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的消化性潰瘍、慢性胃炎等。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，導(dǎo)致消化性潰瘍的病因之一是精神因素。根據(jù)現(xiàn)代的心理-社會-生物醫(yī)學(xué)模式觀點(diǎn)，消化性潰瘍屬于典型的心身疾病范疇之一。心理因素可影響胃液分泌，如憤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌減少。長期的精神刺激或創(chuàng)傷，如喪偶、喪子、事業(yè)失敗、失戀等，可產(chǎn)生一系列的生理、神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫功能等方面的改變，可引起應(yīng)激性潰瘍，或促發(fā)消化性潰瘍急性穿孔［1］1568。西醫(yī)學(xué)這一引起消化性潰瘍的精神因素與中醫(yī)的肝氣犯胃引起胃痛的病因病機(jī)是一致的。中醫(yī)五行學(xué)說中肝與脾是相克關(guān)系，由于肝氣過于亢盛導(dǎo)致相克太過，相克太過就導(dǎo)致肝氣犯胃而出現(xiàn)胃痛，即木乘土證。該證是由于情志所傷或氣郁惱怒，肝氣失于疏泄條達(dá)，橫犯脾胃，而致肝胃不和或肝脾不和，氣血阻滯則胃痛；憂思焦慮則傷脾，脾傷則運(yùn)化失司，升降失常，氣機(jī)不暢而導(dǎo)致胃痛。從上不難看出西醫(yī)的精神因素與中醫(yī)的情志所傷的病因是一致的，只是所用術(shù)語不同而已。通過將中醫(yī)的病因病機(jī)與西醫(yī)的病因病理對比講授，從而使學(xué)生對抽象的五行學(xué)說從感性認(rèn)識上升到理性的認(rèn)知。進(jìn)而對情志不暢引起胃痛這一病因病機(jī)有了深層次的理解，教學(xué)難點(diǎn)也就迎刃而解了。
又如中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的水腫與西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的急性腎小球腎炎的病因也有相似之處。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性腎小球腎炎系由感染溶血性鏈球菌引起，其理由如下：①本病常在扁桃體炎、咽喉炎等鏈球菌感染后或皮膚化膿性疾病后引起；②患者血中抗鏈球菌溶血素“O”抗體升高；③在發(fā)病季節(jié)用抗生素控制鏈球菌感染，可減少急性腎小球腎炎的發(fā)病率；④腎小球中找到鏈球菌細(xì)胞壁M蛋白抗原［1］1801。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，引起水腫的主要病因之一是濕毒浸淫，內(nèi)歸脾肺。肌膚因癰瘍瘡毒，未能清解消透，瘡毒內(nèi)歸脾肺，脾失健運(yùn)，肺失通調(diào)導(dǎo)致水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，發(fā)為水腫［2］302。因脾主肌肉，而扁桃體屬肌肉組織，因而該組織致病就內(nèi)傳于脾；肺主皮毛，皮膚化膿性疾病往往內(nèi)傳于肺。故反復(fù)扁桃體發(fā)炎或皮膚化膿性感染，即肌膚因癰瘍瘡毒而導(dǎo)致水腫就不難理解了。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中病因病機(jī)的論述有的缺乏科學(xué)性。以水腫為例，導(dǎo)致水腫的病因之一是風(fēng)邪外襲，肺失通調(diào)。
即風(fēng)邪外襲，內(nèi)舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致風(fēng)遏水阻，風(fēng)水相搏，泛溢肌膚，發(fā)為水腫［2］302。解讀這一病因病機(jī)不難看出其病因是感受風(fēng)邪。即只要感受風(fēng)邪就可以引起水腫。而臨床所見，并非如此。日常生活中感受風(fēng)邪者眾，而引起水腫者寥寥。可見這一病因病機(jī)與臨床相差甚遠(yuǎn)。關(guān)于這一病因病機(jī)筆者認(rèn)為應(yīng)該這樣解讀：素體腎臟虧損（素有慢性腎臟疾病者），感受風(fēng)邪，內(nèi)舍于肺，肺為水之上源，上源不通，下源水道不利，風(fēng)水相搏，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。臨床上鮮有無慢性腎臟疾病感受風(fēng)邪即出現(xiàn)水腫者。以上是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》病因病機(jī)中存在問題之一斑。筆者認(rèn)為，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的病因病機(jī)也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，保留其精華，剔除其糟粕。
3辨病
辨病即西醫(yī)的診斷。中醫(yī)的優(yōu)勢是辨證，西醫(yī)的優(yōu)勢是辨病，因此，我們應(yīng)充分發(fā)揮西醫(yī)這一優(yōu)勢，先辨病后辨證。臨床上流行一句口頭禪：沒有診斷就沒有治療。可見診斷的重要性。而中醫(yī)內(nèi)科學(xué)在辨病方面存在諸多問題，難以給患者以明確的診斷。以下舉例說明之。如腹痛，這是臨床上常見的一個(gè)癥狀，是由各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，其病因極其復(fù)雜，包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創(chuàng)傷及功能障礙等。腹痛主要包括兩個(gè)方面的病變：腹腔臟器病變，腹外臟器與全身性疾病。腹腔臟器有胃、大小腸、肝臟、脾臟、膽囊、胰腺、腎臟、輸尿管、闌尾、子宮、卵巢、血管等，當(dāng)這些臟器出現(xiàn)病變都可出現(xiàn)腹痛；腹外臟器及全身性疾病如急性心肌梗死、急性心包炎、大葉性肺炎、胸膜炎、帶狀皰疹、腹型癲癇等也可出現(xiàn)腹痛。因而，腹痛的診斷與鑒別診斷非常復(fù)雜而且相當(dāng)重要。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腹痛篇中關(guān)于診斷的內(nèi)容只有不到5行字，且無實(shí)質(zhì)的內(nèi)容，對診斷和鑒別診斷無參考價(jià)值。筆者認(rèn)為，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腹痛的診斷與鑒別診斷應(yīng)在體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上與西醫(yī)學(xué)融會貫通，充分發(fā)揮西醫(yī)學(xué)診斷與鑒別診斷的優(yōu)勢并為中醫(yī)所用。因此，腹痛應(yīng)按腹痛的部位劃分來進(jìn)行診斷與鑒別診斷。按解剖部位，如上腹部主要器官有胃、十二指腸、胰腺，上腹痛主要疾病有消化性潰瘍、慢性胃炎、胰腺炎；右上腹主要器官有肝、膽、結(jié)腸、右腎，其主要疾病有急、慢性肝炎、肝腫瘤、急慢性膽囊炎、膽石病、結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉、腎石病以及右下肺炎。將以上主要疾病的診斷要點(diǎn)作重點(diǎn)闡述，使學(xué)生對產(chǎn)生腹痛的主要疾病有系統(tǒng)的認(rèn)識、的了解、重點(diǎn)的掌握。尤其是急腹痛，病情急重甚至危，如果不能及時(shí)作出正確的診斷、正確的治療，或延誤診治，將導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，直接威脅著患者的生命安全。
又如中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的黃疸，黃疸不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是許多疾病的一種癥狀或體征，常見于肝臟、膽系、胰腺疾病及血液病。黃疸的常見病因有溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、梗阻性黃疸。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于黃疸的診斷只有寥寥數(shù)言，于診斷無甚參考價(jià)值；而鑒別診斷更無臨床常見相關(guān)疾病的鑒別內(nèi)容。筆者認(rèn)為，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中的黃疸應(yīng)參考西醫(yī)內(nèi)科學(xué)黃疸中診斷和鑒別診斷內(nèi)容，分別將溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、梗阻性黃疸的臨床特征、化驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查予以介紹，使學(xué)生掌握各類黃疸的診斷要點(diǎn)，以及各類黃疸如何鑒別。
4辨證
辨證，就是分析、辨識疾病的證候，是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識和診斷疾病的方法。辨證的過程就是診斷的過程，也就是從整體觀出發(fā)，運(yùn)用中醫(yī)理論，將四診搜集的病史、癥狀、體征等資料進(jìn)行綜合分析，判斷疾病的病因、病變部位、疾病的性質(zhì)和正邪盛衰變化，從而作出診斷。辨證是中醫(yī)學(xué)的核心。辨證正確與否直接決定著療效。筆者認(rèn)為，中醫(yī)辨證應(yīng)突出每個(gè)證的特點(diǎn)，只有把握了每個(gè)證的特點(diǎn)方可作出正確的辨證。其證的特點(diǎn)包括癥狀特點(diǎn)、體征特點(diǎn)、舌象特點(diǎn)、脈象特點(diǎn)。如胃痛的脾胃虛寒證，癥狀特點(diǎn)包括脾胃氣虛證的特點(diǎn)：納少，腹脹，便溏，神疲乏力；脾胃寒的特點(diǎn)：胃脘隱痛，遇寒或饑時(shí)痛增，喜溫喜按。體征特點(diǎn)是面色萎黃、神疲乏力、四肢不溫。舌象特征是舌質(zhì)淡胖，舌邊有齒痕，苔白或厚或膩。脈象是沉細(xì)無力或沉緩無力。脾胃虛寒證是脾胃氣虛證的進(jìn)一步發(fā)展，故此證應(yīng)首先具備脾胃氣虛證的癥狀，然后是脾陽虛的癥狀。因此脾胃虛寒證與脾胃氣虛證各有其證候特點(diǎn)，不可混為一談。第七版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中辨證部分分主癥、兼次癥，如胃痛中的脾胃虛寒證，主癥：胃脘隱痛，遇寒或饑時(shí)痛劇，得溫熨或進(jìn)食則緩，喜暖喜按。兼次癥：面色不華，神疲肢怠，四末不溫，食少便溏，或泛吐清水［2］182。該證癥狀特點(diǎn)、體征特點(diǎn)不清，主、次癥不清，本應(yīng)是主癥的神疲肢怠、四末不溫、食少便溏當(dāng)作兼次癥，沒有反映出脾胃虛寒的特點(diǎn)，給辨證帶來困難。
又如水腫脾陽虛衰證，主癥：身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，小便短少，面色萎黃，納減便溏。兼次癥：神疲肢冷，脘腹脹悶［2］306。脾陽虛是脾氣虛的進(jìn)一步發(fā)展，因此，脾陽虛證首先應(yīng)具備脾氣虛的特點(diǎn)即納少腹脹便溏、神疲乏力，其次是陽虛的特點(diǎn)即畏寒肢冷、四末不溫、喜熱飲。然而水腫脾陽虛衰證的主癥既未能體現(xiàn)脾氣虛的特點(diǎn)，更無脾陽虛的癥狀。
5方藥
方藥是中醫(yī)治療疾病的武器，沒有銳利的武器是不可能戰(zhàn)勝疾病的。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)歷經(jīng)數(shù)千年臨床，積累了很多有效的方藥，特別是新中國建立以來，黨和政府對中醫(yī)藥非常重視，使中醫(yī)藥得到了長足的發(fā)展。尤其是改革開放以來，國家加大了發(fā)展中醫(yī)藥的投入，科研經(jīng)費(fèi)不斷增加，對中醫(yī)藥的研究不斷深入，取得了不少的科研成果。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)作為中醫(yī)臨床的基礎(chǔ)學(xué)科，在科研方面更是取得了前所未有的成果。如運(yùn)用中醫(yī)藥治療心血管疾病、腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病方面都有了突破性的進(jìn)展，取得了不少的科研成果。而第七版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》根本沒有反映近年來中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的科研成果，在方藥的運(yùn)用上沿用前幾版教材陳舊的內(nèi)容，有的甚至是臨床運(yùn)用無效的方藥。如脅痛的瘀血阻絡(luò)證，選用方藥是旋覆花湯，該方由旋覆花、新絳、蔥莖三味藥組成，現(xiàn)已無新絳可用，而旋覆花、蔥莖又無祛瘀通絡(luò)之功，因此用此方治療脅痛瘀血阻絡(luò)證，其療效可想而知。
又如中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的胃痛，其主要包括了急、慢性胃炎、消化性潰瘍，而導(dǎo)致前病的主要病因是幽門螺旋桿菌感染和胃酸的作用，因此治療這類胃痛應(yīng)側(cè)重抗幽門螺旋桿菌和抑制胃酸的治療。經(jīng)藥理研究和臨床研究，中藥中有很多抗幽門螺旋桿菌的藥，其中包括不同功效、不同性味的中藥，可在辨證的基礎(chǔ)上選擇運(yùn)用。
這些研究成果為何不能在教材中體現(xiàn)出來呢？另一方面，中藥中亦不乏抑制胃酸的藥，如海螵蛸、瓦楞子、煅龍骨、煅牡蠣等，均有很好的抑制胃酸的作用，可在第七版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中看不到這些內(nèi)容。中醫(yī)如何走向世界？中醫(yī)學(xué)如何發(fā)展？正如本教材第1章末寫到：“黨中央在關(guān)于衛(wèi)生工作的決定中明確指出：一方面，中醫(yī)藥學(xué)是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)所獨(dú)具的特點(diǎn)和優(yōu)勢，必須保存和發(fā)展；另一方面，中醫(yī)必須積極利用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)和現(xiàn)代化手段，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。”［2］5中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門科學(xué)，歷經(jīng)數(shù)千年而不衰，有其生存的基礎(chǔ)和存在的必然。我們這一代和下一代中醫(yī)人，特別是從事中醫(yī)教育的中醫(yī)人必須擔(dān)起這一歷史賦予我們的大任，積極利用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)和現(xiàn)代化手段，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。為培養(yǎng)更多合格的中醫(yī)藥人才而努力。
中醫(yī)內(nèi)科論文:中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的心悸教學(xué)創(chuàng)新
心悸是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》心系病證的及時(shí)個(gè)病證，也是臨床的常見病、多發(fā)病，其脈象異常最顯而易見，是教學(xué)重點(diǎn)，現(xiàn)將教學(xué)中的要點(diǎn)分析如下：
1心悸與心主血脈、心主神明的關(guān)系
心為君主之官，主血脈，藏神明，心的氣血陰陽是進(jìn)行生理活動(dòng)的基礎(chǔ)。心悸的發(fā)生，主要是心主自病和從血脈、神明而來三個(gè)方面。心之氣血陰陽不足，是心主自病；“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，是病從血脈來；驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而致者，則病從神明之亂而來。心主之虛與血脈、神明之亂相互影響，形成惡性循環(huán)而致病機(jī)虛實(shí)錯(cuò)雜，病程遷延不愈。
2心悸與心律失常的關(guān)系
心悸病人應(yīng)當(dāng)經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查以明確有無心律失常。但是各種檢查都未發(fā)現(xiàn)心律失常并非否定心悸診斷的依據(jù)，因?yàn)樾募碌脑\斷應(yīng)以心中悸動(dòng)不安，不能自主的癥狀為主要依據(jù)，心臟搏動(dòng)增強(qiáng)、心律失常和心臟神經(jīng)官能癥均可引起心悸[1]。存在心律失常的病人也并非都?xì)w于心悸的范疇，因?yàn)槟承╊愋偷男穆墒С２粫霈F(xiàn)心中悸動(dòng)的主觀癥狀。西醫(yī)的相關(guān)檢查是深入尋找病因，評價(jià)病情與判斷預(yù)后的有效方法。當(dāng)就診者有主觀不適而西醫(yī)檢查不能發(fā)現(xiàn)異常的時(shí)候，應(yīng)尊重就診者的感受，可以認(rèn)為其在基因與分子水平已經(jīng)發(fā)生病變但目前的醫(yī)學(xué)水平尚不能進(jìn)行有效的診治。這時(shí)更是辨證論治發(fā)揮作用的大好機(jī)會。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的學(xué)習(xí)需要強(qiáng)調(diào)中醫(yī)思維的主導(dǎo)地位。從心悸的證治分類七個(gè)證候中，出現(xiàn)心律失常的有三個(gè)，一個(gè)或見略數(shù)脈，一個(gè)見數(shù)脈，一個(gè)見結(jié)或代脈。可能與心悸呈發(fā)作性，就診時(shí)大多處于緩解期有關(guān)。例如陳天佳[2]研究表明，387例心悸病人中24h動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)心律失常272例，占70.1%，心悸發(fā)作即刻記錄各種心律失常183例，占47.2%。
3脈之促結(jié)代
心主血脈，脈象的異常是心悸的重要表現(xiàn)，以數(shù)脈為最常見。數(shù)脈以每分鐘至數(shù)大于90次為特點(diǎn)，易于識別。因?yàn)槿祟悏勖难娱L，診治手段的發(fā)展，促、結(jié)、代脈已非的死脈而在心悸中多見。三種脈象都是時(shí)有止歇，但促脈脈率快，止歇沒有規(guī)律；結(jié)脈脈率不快，止歇沒有規(guī)律；代脈脈率不快，止歇有規(guī)律。具體到一位病人，在其就診的時(shí)段中，不可能促結(jié)代同時(shí)發(fā)生而只能是其中的一種。但在病人的完整病程中可能都出現(xiàn)。在所有心悸病人中，肯定是三種脈象均可診得。因而教材中可以促結(jié)代并稱，但臨床書寫病歷時(shí)，就不能促結(jié)代皆有。教材編者也注意到這一細(xì)節(jié)，而于新世紀(jì)第二版的心悸瘀阻心脈證記載脈象為“澀或結(jié)或代”。
4心虛膽怯證中心膽同病的理解
心膽同病在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中有兩處，一為心悸的心虛膽怯證，一為不寐的心膽氣虛證。膽虛證歷來論述不多，教材僅于總論的臟腑病證辨治概要中提到膽虛注意心膽同治，膽虛多兼心虛。至于機(jī)理何在，則未提及。從五行的生克乘侮、經(jīng)絡(luò)循行而言，很難給出心膽同病機(jī)理的解釋。但《筆花醫(yī)鏡》言：“氣血足則膽氣壯，氣血虛則膽氣怯。”因此可以通過氣血將心與膽聯(lián)系起來。這種理解符合臨床實(shí)際。雖然不能將中西醫(yī)的心、膽概念等同，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有膽心綜合征診斷，且朱映秋[3]的研究表明膽心綜合征患者中心律失常明顯高發(fā)，可以從一個(gè)側(cè)面對心膽同病提供例證。
5心膽虛證表現(xiàn)中“食少納呆”的分析
心虛膽怯證的癥狀中有“食少納呆”，胃納改變本屬脾胃系的表現(xiàn)，但是心膽氣虛證常見，很多患者有“沒胃口”、“吃飯沒味”的主訴。機(jī)理上可從膽內(nèi)貯精汁助消化理解，因?yàn)槟憵獠蛔悖荒苷Ｊ栊鼓懼霈F(xiàn)胃納的改變。如前所述，心膽因氣血而密切關(guān)聯(lián)，而氣血生化之源在于后天水谷，故而此處強(qiáng)調(diào)胃納改變是要在治法方藥中兼顧。一方面補(bǔ)益氣血不宜過用甘緩滋膩，另一方面可酌用醒脾開胃之品。
6關(guān)于桂枝甘草龍骨牡蠣湯的應(yīng)用
桂枝甘草龍骨牡蠣湯以桂枝、甘草辛甘化陽，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚斂降，用于心悸心陽不足證，可謂標(biāo)本兼顧。但心陽虛而遷延日久者，多兼脾腎陽虛，且桂枝甘草龍骨牡蠣湯略有病重藥輕之嫌，故合用參附湯。教材以“心陽不振證”命名有失恰當(dāng)。因?yàn)椴徽窀屓死斫鉃檎龤獠惶摚皻忾]阻的病機(jī)，而本證所涉及的癥狀、證機(jī)概要、治法方藥都是心陽虛衰。在“瘀阻心脈證”中以桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之，證機(jī)概要以“心陽被遏”解釋，也是難以令人信服。更為合理的理解是血具有得溫則行，得寒則凝的特性；寒主收引，可致血脈凝澀及傷陽氣的特點(diǎn)，因而瘀阻心脈證多有心陽不足或兼有寒邪，合用桂枝甘草龍骨牡蠣湯以治之，體現(xiàn)了審證求機(jī)論治的原則。但瘀血的形成還有熱邪煎熬、氣虛氣滯、痰濁阻滯、血行離經(jīng)等機(jī)理，是不宜合用本方的。
7黃連溫膽湯的解析
黃連溫膽湯在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》共出現(xiàn)七次，分別是心悸、不寐、內(nèi)傷發(fā)熱中痰熱證的主治方，胸痹、痞證、癃閉中加減用方和水腫中臨證備要的備選方。本方也是臨床常用的有效方劑，文獻(xiàn)涉及在多種病證中的應(yīng)用、實(shí)驗(yàn)研究和文獻(xiàn)研究等多個(gè)方面。但教材中將其出處定為《備急千金要方》，殊為不妥。目前公認(rèn)溫膽湯出自姚僧垣的《集驗(yàn)方》，而黃連溫膽湯作為完整方名出自清代陸廷珍的《六因條辨》。書中于傷暑、中暑吐瀉等處用到本方，稱其苦降辛通。《備急千金要方》、《外臺秘要》所引《集驗(yàn)方》之溫膽湯，以生姜四兩為君，主治“膽寒”證，性為溫?zé)幔恢痢度驑O一病證方論》，生姜減為三片，其性轉(zhuǎn)平；至《六因條辨》又加黃連，則其性轉(zhuǎn)為苦寒而僅留溫膽之名。類似因加味而致方藥寒熱溫涼之性發(fā)生改變的還有丹梔逍遙散因?yàn)榈てぁd子的加入由溫?zé)岫D(zhuǎn)為寒涼。教學(xué)中可以結(jié)合實(shí)際情況，在相應(yīng)的病證中，針對不同的教學(xué)對象，適當(dāng)進(jìn)行講解。總之，心悸是教學(xué)重點(diǎn)，也是臨床常見病、多發(fā)病，需要從病因病機(jī)、診斷、中西醫(yī)結(jié)合、證治方藥入手，深入學(xué)習(xí)，并結(jié)合臨證體會，促進(jìn)理解與掌握。
中醫(yī)內(nèi)科論文:中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的文獻(xiàn)引述缺陷思索
項(xiàng)目來源:廣州中醫(yī)藥大學(xué)2010年度教育研究課題(編號:JYKY)作者簡介:陳根成(1962—)，男，主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，博士。從事《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)與中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。通過對歷代中醫(yī)文獻(xiàn)引用和闡述，借以幫助理解病證概念、辨證論治方法，是新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的重要組成部分。目前國內(nèi)普遍使用的為修訂后的第2版教材，該版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》在各論歷史沿革部分，其歷代文獻(xiàn)內(nèi)容多是在前幾版教材的內(nèi)容基礎(chǔ)上改編而成，在編寫上存在不少問題，給教學(xué)帶來一定的影響，亟需完善和糾正。筆者將近幾年授課過程中講授歷代文獻(xiàn)時(shí)所遇到的問題總結(jié)如下。
1不按照時(shí)代的順序引用
在教材各論中，存在歷史沿革部分歷代醫(yī)家文獻(xiàn)引用不按時(shí)代順序排列的現(xiàn)象。部分文獻(xiàn)引用是為了說明病名、病因、病機(jī)或分類、證治，除了可根據(jù)所要論述的內(nèi)容選用不同時(shí)代的文獻(xiàn)外，說明同一問題的文獻(xiàn)應(yīng)該按時(shí)代先后順序進(jìn)行排列。如“肺癰”篇引用的《外科正宗》為明代著作，應(yīng)放在清代著作《張氏醫(yī)通》、《雜病源流犀燭》、《醫(yī)門法律》等之前。
2引述出處錯(cuò)誤
作為高等中醫(yī)藥院校教材，在引用文獻(xiàn)時(shí)出現(xiàn)出處錯(cuò)誤，似有失嚴(yán)謹(jǐn)。如教材上“感冒”一節(jié)就出現(xiàn)和前幾版教材一樣的錯(cuò)誤，認(rèn)為“感冒”病名出自北宋《仁齋直指方》。錯(cuò)誤之處在于:首先，《仁齋直指方》為南宋末年楊士瀛所著，而非北宋時(shí)期醫(yī)籍;其次，“感冒”病名在南宋《太平惠民和劑局方》就有記載，在論述“人參養(yǎng)胃湯”時(shí)指出“大抵感冒，古人不敢輕發(fā)汗者，止由麻黃能開腠理，用或不能得其宜，則導(dǎo)泄真氣，因而致虛，變生他證”，這里所說的“感冒”應(yīng)為病名。《仁齋直指方》只是在引用《太平惠民和劑局方》論述參蘇飲時(shí)提到“感冒風(fēng)邪，發(fā)熱頭痛，咳嗽聲重，涕唾稠粘”的內(nèi)容，《仁齋直指方》明顯較《太平惠民和劑局方》成書晚。又如教材在“哮病”篇治療原則講到“當(dāng)宗丹溪‘未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急’的治療原則”。查閱《丹溪心法》發(fā)現(xiàn)朱丹溪把“哮喘”和“喘”分為2篇，在“哮喘”篇并未提出此原則，只是在“喘”篇論述久喘時(shí)提出“凡久喘之證未發(fā)，宜扶正氣為主，已發(fā)用攻邪為主”。而治療“哮喘”采取“未發(fā)時(shí)以扶正氣為主，既發(fā)時(shí)以攻邪氣為主”的治療原則在《景岳全書》“喘促”篇有記載，其在論述“哮喘”時(shí)指出“喘有夙根，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘。未發(fā)時(shí)以扶正氣為主，既發(fā)時(shí)以攻邪氣為主”。
3沿用通假字
歷代文獻(xiàn)中出現(xiàn)前幾版教材使用的通假字。如在“肺癆”一節(jié)引用《金匱要略》“若腸鳴、馬刀、挾癭者，皆為勞得之”，其中的“挾癭”應(yīng)為“俠癭”。
4引述不完整
如“咳嗽”一節(jié)講到“隋?巢元方《諸病源候論?咳嗽候》有十咳之稱，除五臟咳外，尚有風(fēng)咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等”，在這里就留下疑問，五臟咳之外的五咳中，除了“風(fēng)咳、寒咳、膽咳、厥陰咳”4種咳，還有一種咳是什么?《諸病源候論?咳嗽候》記載另一種咳為“支咳”，而其他版本教材是寫“久咳”。在“頭痛”一節(jié)中引用《丹溪心法?頭痛》“如不愈各加引經(jīng)藥:太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術(shù)，少陰細(xì)辛，厥陰吳茱萸”。實(shí)際上是在本段之前有“頭痛須用川芎”一語，然后是“如不愈各加引經(jīng)藥”。原文中朱丹溪首先強(qiáng)調(diào)了“川芎”在頭痛治療中的基礎(chǔ)地位，但教科書把這一句重要的內(nèi)容略去，這易使學(xué)生對學(xué)習(xí)內(nèi)容產(chǎn)生曲解［1］。
5斷章取義或理解錯(cuò)誤
如“咳嗽”一節(jié)提到“五臟六腑之咳‘皆聚于胃，關(guān)于肺’，說明外邪犯肺可以致咳，其他臟腑受邪，功能失調(diào)而影響于肺者亦可致咳，咳嗽不只限于肺，也不離乎肺”。縱觀《素問?咳論》及歷代諸多醫(yī)家文獻(xiàn)可以看出“皆聚于胃，關(guān)于肺”是承接“三焦咳”所講，而非五臟六腑之咳，亦有少數(shù)古代醫(yī)家論點(diǎn)與教材觀點(diǎn)一致，在教材上應(yīng)加以說明。金元時(shí)期劉完素、李東垣、朱丹溪就中風(fēng)病因有主火、主氣、主痰的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，但這些觀點(diǎn)僅僅是在辨證論治時(shí)有所側(cè)重而已。朱丹溪在《丹溪心法?中風(fēng)》開篇就說“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血”。而教材則認(rèn)為，朱丹溪主張中風(fēng)的病因是“濕痰生熱”。實(shí)際上是朱丹溪在論述不同地域發(fā)病原因時(shí)提出“東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”，對于中風(fēng)的病因首先強(qiáng)調(diào)“血虛”。凡此種種，易給初學(xué)者造成諸多誤讀和誤識。在“頭痛”一節(jié)中指出“頭痛一證首載于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問?風(fēng)論》中稱之為‘首風(fēng)’、‘腦風(fēng)’”，而實(shí)際上“首風(fēng)”、“腦風(fēng)”只是與“風(fēng)中五臟六腑之俞”一樣是風(fēng)中不同的部位而發(fā)生的“偏風(fēng)”，而非專指頭痛。若按照教材上的內(nèi)容理解，似乎頭痛就叫“首風(fēng)”、“腦風(fēng)”，給學(xué)生造成概念上的混亂。在“中風(fēng)”一節(jié)里提到“《內(nèi)經(jīng)》中無中風(fēng)病名，但有關(guān)中風(fēng)的論述較詳。在病名方面……在中風(fēng)昏迷期間稱為仆擊、大厥、薄厥”，然而根據(jù)《素問?調(diào)經(jīng)論》“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死”和《素問?生氣通天論》中“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”的描述可以明顯看出，《內(nèi)經(jīng)》提到的“大厥”、“薄厥”符合氣厥、血厥實(shí)證，明顯是指“厥證”，而不是指中風(fēng)。但是臨床上也不排除“中風(fēng)”的可能性。如硬把“大厥”、“薄厥”說成是中風(fēng)昏迷期就會使學(xué)生在臨證時(shí)產(chǎn)生誤判。總之，第2版新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》歷史沿革部分引述歷代文獻(xiàn)錯(cuò)誤之處較多，如不糾正就可能影響教學(xué)質(zhì)量，有必要通過文獻(xiàn)研究把錯(cuò)誤的文獻(xiàn)糾正過來，還教科書一個(gè)真實(shí)的歷史源流。
中醫(yī)內(nèi)科論文:淺析中醫(yī)內(nèi)科學(xué)運(yùn)用PBL教學(xué)革新
隨著國內(nèi)國際對于中醫(yī)學(xué)的認(rèn)可重視程度不斷加深，對于中醫(yī)人才要求的不斷提高，如何才能培養(yǎng)出能夠肩負(fù)起繼承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)精髓的現(xiàn)代中醫(yī)人才，備受各界關(guān)注。在此形勢之下，中醫(yī)界教學(xué)改革勢在必行。而PBL教學(xué)作為近年來備受推崇的教學(xué)方法，引入中醫(yī)學(xué)教育之中則成為必然趨勢。我們就PBL教學(xué)法發(fā)展歷程，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)采用PBL教學(xué)的必要性，及PBL教學(xué)在我院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的具體實(shí)踐過程等方面展開探討，并展望了PBL教學(xué)在我國中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育中的應(yīng)用前景。
1PBL起源與發(fā)展
PBL英文全稱為problem－basedlearning，即以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法。其產(chǎn)生的背景源于20世紀(jì)20年代，西方醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的不斷豐富，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)荷不斷加重，進(jìn)而忽視了實(shí)踐能力和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)教育中存在著嚴(yán)重的偏差和危機(jī)，在此大背景下，諸多學(xué)者提出醫(yī)學(xué)教育模式的改革問題。20世紀(jì)60年代，美國精神病學(xué)教授Barrows在加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院成立專家小組，拋棄了以學(xué)科為中心設(shè)置課程的“標(biāo)準(zhǔn)”做法，制定了一個(gè)“三年規(guī)劃”，標(biāo)志著PBL的誕生。20世紀(jì)80年代，PBL模式在北美獲得了快速發(fā)展，逐步完善形成完整、科學(xué)、成熟的教學(xué)模式，并不斷被各大學(xué)醫(yī)學(xué)院采用，據(jù)1991年美國醫(yī)學(xué)學(xué)會雜志(JAMA)Jones調(diào)查，全美已有100所以上的醫(yī)學(xué)院部分或全部采用PBL教學(xué)法，取得了良好的教學(xué)效果，美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院已全部用PBL教學(xué)取代傳統(tǒng)模式教學(xué)。20世紀(jì)90年代，歐洲部分醫(yī)學(xué)院也開始進(jìn)行PBL課程實(shí)驗(yàn)。1993年P(guān)BL教學(xué)被愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議推薦［1］，PBL模式在全世界范圍的醫(yī)科院校中得到更加廣泛的應(yīng)用和推廣，并被不斷修正。1994年英國曼徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院在1～4年級的教學(xué)中采用PBL教學(xué)模式。1997年，香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院正式實(shí)行PBL教學(xué)法。2002年，美國的著名學(xué)者布里奇斯和海林杰注意到了PBL的生命力和其在教育領(lǐng)導(dǎo)發(fā)展領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值，在大量的文獻(xiàn)和實(shí)證研究的基礎(chǔ)上，出版了《以問題為本的學(xué)習(xí)》一書，將PBL正式引入整個(gè)教育領(lǐng)域。因?yàn)檫@種教學(xué)模式既是一門課程，又是一種學(xué)習(xí)方式，被譽(yù)為“多年來專業(yè)教育領(lǐng)域最引人注目的革新”［2］。它強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情境中，通過學(xué)習(xí)者的合作來解決真正的問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。這種教學(xué)方法有利于學(xué)生進(jìn)行自主、合作及探究的學(xué)習(xí)，能培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和協(xié)作學(xué)習(xí)的能力，發(fā)展學(xué)生高級認(rèn)知思維能力和解決問題的能力，直指知識的應(yīng)用和未來職業(yè)技能的培養(yǎng)，并充分體現(xiàn)了建構(gòu)主義思想的教學(xué)策略，這也是該教學(xué)法能在短短的幾十年內(nèi)風(fēng)靡全球的重要因素［3］。
2國內(nèi)PBL教學(xué)的引入及發(fā)展
國內(nèi)開始對于PBL開展研究，集中在上世紀(jì)90年代，主要是介紹國外在該領(lǐng)域的研究狀況，并逐步嘗試和探索將PBL引入到國內(nèi)的教學(xué)實(shí)踐之中。1986年，上海第二醫(yī)科大學(xué)和西安醫(yī)科大學(xué)最早引進(jìn)并試行PBL教學(xué)模式。進(jìn)入90年代，引進(jìn)PBL的院校逐漸增多，如湖南醫(yī)科大學(xué)、第四軍醫(yī)大學(xué)及暨南大學(xué)等均取得了良好的效果。2000年我國各主要醫(yī)科大學(xué)的負(fù)責(zé)人，在香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院參加了“醫(yī)學(xué)教育改革?香港的經(jīng)驗(yàn)”研討會，學(xué)習(xí)了香港的PBL教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。自此，PBL教學(xué)在我國各醫(yī)學(xué)院校如火如荼地開展，PBL教學(xué)也必將成為我國醫(yī)學(xué)教育的改革發(fā)展方向之一，且目前已向其他教育領(lǐng)域發(fā)展，并演化出多種流派。但是就目前而言，我國高等醫(yī)學(xué)教育的總體模式還是“以學(xué)科為基礎(chǔ)”的課程體系占主導(dǎo)，PBL教學(xué)模式的應(yīng)用還處于初級階段，尚未出現(xiàn)像加拿大麥克馬斯特大學(xué)、加拿大不列顛哥倫比亞大學(xué)(UBC)、澳大利亞悉尼大學(xué)及香港大學(xué)李嘉誠醫(yī)學(xué)院等知名院校所實(shí)施的整合性的PBL課程體系［4］。究其原因，大多由于在具體實(shí)施環(huán)節(jié)上由于思想禁錮、條件限制、遇到阻力及執(zhí)行偏差等而使實(shí)際效果難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。但是PBL教學(xué)側(cè)重能力培養(yǎng)、契合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)的獨(dú)到優(yōu)勢的特點(diǎn)已被廣泛認(rèn)可，故而引發(fā)了各校教學(xué)改革的熱潮。
3中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)采用PBL模式的必要性
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的課堂教學(xué)在中醫(yī)學(xué)的整體教學(xué)中占有極其重要的地位。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是臨床學(xué)科，更是中醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過程中理論與臨床融匯的橋梁，但傳統(tǒng)的LBL(lecturebasedlearning，LBL)教學(xué)，即以授課為基礎(chǔ)進(jìn)行學(xué)習(xí)的教學(xué)法，卻存在著諸多的不足。傳統(tǒng)的教學(xué)法主要是以教師為主體、以學(xué)生為受體及以講課為中心，采取全程灌輸教學(xué)，教學(xué)進(jìn)度、內(nèi)容及方法均由教師決定。這種“填鴨式”的教學(xué)單純注重知識傳授，而對于學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)卻關(guān)注甚少，學(xué)生處于被動(dòng)地位，以致造成教與學(xué)脫節(jié)，學(xué)生與老師脫節(jié)，理論與臨床脫節(jié)，老師教的辛苦，學(xué)生學(xué)的迷糊，到臨床上遇到實(shí)際問題更是覺得無所適從，學(xué)生普遍反映中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是所學(xué)的科目中最難掌握的一門學(xué)科。如何調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和興趣，提高教學(xué)質(zhì)量，使其更加貼近臨床，一直是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課堂教學(xué)的難點(diǎn)。而PBL教學(xué)模式的應(yīng)用為改變目前現(xiàn)狀提供了可能。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，PBL教學(xué)法優(yōu)勢明顯:從以知識傳授為中心轉(zhuǎn)向以能力培養(yǎng)為中心;從教師自我思維轉(zhuǎn)向?qū)W生群體思維;從追求學(xué)習(xí)的結(jié)果轉(zhuǎn)向注重學(xué)習(xí)的過程;從教師的“一言堂”轉(zhuǎn)向?qū)W生的“群論臺”［5］。PBL教學(xué)模式更多關(guān)注學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)、獨(dú)立學(xué)習(xí)及個(gè)性發(fā)展;著重教育與培養(yǎng)學(xué)生的興趣和對學(xué)習(xí)過程的參與，更能培養(yǎng)出創(chuàng)新型、開拓型及有用型的中醫(yī)繼承人。
4我院PBL教學(xué)在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的應(yīng)用
PBL教學(xué)作為一種新興的教學(xué)模式，特別是對于中醫(yī)學(xué)教學(xué)來說，尚處于初步探索階段。我院教研室在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)PBL教學(xué)中，大膽嘗試，積極探索，獲得了一定的經(jīng)驗(yàn)，收取了良好的效果，現(xiàn)將我院在PBL教學(xué)的具體實(shí)施方法及步驟總結(jié)如下。
4．1教師課前準(zhǔn)備PBL教案是PBL教學(xué)能夠順利進(jìn)行的前提，是PBL教學(xué)成敗的關(guān)鍵所在，課前教師的主要任務(wù)就是PBL教案的編寫。編寫過程中我們應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。
4．1．1緊扣教學(xué)大綱，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)。教學(xué)目標(biāo)的確立必須以教學(xué)大綱為藍(lán)本，還應(yīng)充分考慮學(xué)生的基礎(chǔ)水平、個(gè)人素質(zhì)及接觸臨床的程度，依據(jù)不同的教學(xué)目標(biāo)，編寫不同側(cè)重點(diǎn)的案例。實(shí)際操作中，可根據(jù)單證、單病進(jìn)行編寫，亦可針對一系列有相應(yīng)關(guān)系的疾病編寫更為復(fù)雜的案例。4．1．2再現(xiàn)真實(shí)場景，力求做到真實(shí)性與故事性相融合。其真實(shí)性體現(xiàn)在病案的內(nèi)容多化裁自真實(shí)臨床和讓學(xué)生有身臨其境的真實(shí)感兩方面。故事性主要體現(xiàn)在情節(jié)的曲折性、迷惑性及沖突性等方面。4．1．3注重編寫技巧。使案例及問題具備可讀性、劣構(gòu)性、層次性、整合性及挑戰(zhàn)性等特點(diǎn)。
4．1．4關(guān)注群體，具有人文關(guān)懷性。與傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式相比，PBL教學(xué)更注重個(gè)人能力的培養(yǎng)，不僅包括學(xué)習(xí)的能力，還有與他人交流的能力、與他人相處的能力、與他人協(xié)作中競爭的能力、服務(wù)人群及社會的能力等。這就要求我們的教案在編寫過程中需要關(guān)注群體、具有人文關(guān)懷性。
4．2學(xué)生課前準(zhǔn)備學(xué)生以6～10人(太多不利于組織，太少不利于展開討論，也造成教學(xué)資源的浪費(fèi))為一小組，共分為4組，每組選出1名組長。每次上課前約1周將討論內(nèi)容提供給學(xué)生，令其分頭到圖書館和英特網(wǎng)上查閱有關(guān)的參考書和文獻(xiàn)，尋找答案(可由教師提供部分參考文獻(xiàn)的目錄)。
4．3組織課堂學(xué)習(xí)每課時(shí)50min，集中解決3～4個(gè)問題，每個(gè)案例一般在2～3個(gè)教學(xué)課時(shí)內(nèi)完成。每節(jié)課前30min，每組學(xué)生在教師引導(dǎo)下，由組長組織，將各自查到的信息與組內(nèi)同學(xué)共享，互相補(bǔ)充，最終得到各個(gè)問題的滿意答案，其過程要求每一位學(xué)生均參與其中。其后20min，由各組推選出的代表發(fā)言，進(jìn)行小組間的討論。教師或?qū)熢谡麄€(gè)輔導(dǎo)過程中，其作用不是給學(xué)生提供參考答案，也不是回答學(xué)生的提問，而是啟發(fā)學(xué)生思考，引導(dǎo)學(xué)生提出問題，控制學(xué)生討論的范圍和時(shí)間，指導(dǎo)學(xué)生如何去查找有關(guān)問題的答案，記錄各學(xué)生的表現(xiàn)，以便明確不同學(xué)生的弱點(diǎn)所在并給予相應(yīng)的幫助。由主講教師聯(lián)系病案討論中出現(xiàn)的共性問題，或具有臨床意義的不同觀點(diǎn)，給予分析、梳理和引導(dǎo)。
4．4填寫測評表學(xué)生填寫評價(jià)表，包括病案設(shè)計(jì)優(yōu)劣評價(jià)表、教學(xué)效果評價(jià)表、自身表現(xiàn)及收獲評價(jià)表、其他同學(xué)課堂表現(xiàn)評價(jià)表、建議及意見。教師填寫評價(jià)表:課堂討論效果評價(jià)表，對每一位同學(xué)的表現(xiàn)做出真實(shí)的記錄和總結(jié)。教學(xué)目表完成情況評價(jià)表，對于是否達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)，完成教學(xué)任務(wù)做出客觀的認(rèn)定。通過教學(xué)評價(jià)表的填寫，可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，不斷改進(jìn)，使PBL教學(xué)能夠日臻完善。
5PBL教學(xué)具體實(shí)施中存在的問題
5．1缺少合適教材PBL教學(xué)法要求以問題為中心，打破學(xué)科間的界限，而現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材都是按照各個(gè)學(xué)科進(jìn)行編排的，還沒有專門針對PBL教學(xué)法編寫的教材，因而在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，都是由各個(gè)學(xué)校的教師自己去找素材來安排PBL的內(nèi)容，由于教師的水平參差不齊，造成有些PBL內(nèi)容不是很合適，盡早出版規(guī)范的針對PBL教學(xué)法的教材是十分必要的［6］。
5．2師資力量不足由于PBL教學(xué)法要求學(xué)生分組討論，每組有一個(gè)帶教老師，但目前高校普遍問題是，學(xué)生日益增多，教師力量不足。加之有的教師本身對于這種新型的教學(xué)模式尚存在很多疑問，勢必會影響PBL教學(xué)法的應(yīng)用效果。
5．3對于學(xué)生來講PBL教學(xué)法要成功開展，需要學(xué)生主動(dòng)配合，從準(zhǔn)備資料開始，就要結(jié)合臨床問題、病例去查閱大量的文獻(xiàn)資料，并積極與其他同學(xué)交流溝通，大家同心協(xié)力得出結(jié)論。這樣的學(xué)習(xí)，花在前期準(zhǔn)備工作上的時(shí)間精力大大多于普通的課堂學(xué)習(xí)。因此，如果學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和自覺性達(dá)不到要求，將很難達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果和目標(biāo)。此外，PBL對教學(xué)場地和設(shè)備有較特殊的要求，對圖書和信息的獲取有較高的要求，所有這些均需投入足夠的經(jīng)費(fèi)予以配備。總之，在PBL教學(xué)的具體應(yīng)用中，我們看到了它所帶來的變革和成效，同時(shí)也體會到了在改變故有教學(xué)模式中的諸多困難。PBL教學(xué)模式的完善尚需時(shí)日，只有不斷地探究、改進(jìn)、培訓(xùn)和鼓勵(lì)才能使這種新的教學(xué)模式最終達(dá)。
