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模糊理論最先由美國數學家查德（Lotfi Asker Zadeh）于1965年在多值邏輯的基礎上發展起來的，他將人類認知過程中之不確定性以數學模式表示，用以研究現實世界中許多界限不分明甚至是很模糊的問題的數學工具。之后模糊理論在各個領域得到廣泛應用，如電子工業、家電產業、教育領域、管理領域等，大大促進了國民經濟的發展。近幾年，模糊理論已引起醫學界的廣泛關注，但尚未見護理界的應用報道。我們自2003年2月～2005年9月對模糊理論在危重患者護理中的應用問題進行了研究，現將結果報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象 本研究對2003年2月～2005年9月住院的經醫生下達病危或病重通知的5686例患者進行了觀察，男3014例，女2672例，年齡最小為出生后3h，最大87歲。文化程度：文盲 3517例，小學653例，初中761例，高中636例，大學 119例。病危1689例，病重3997例。
1.2 觀察方法及護理 在患者住院過程中，當醫生下達病危或病重通知時，即開始觀察。觀察內容包括：疾病原因是否明確，疾病診斷是否明確，癥狀、體征及特殊檢查與診斷是否相符，治療措施是否有可信度高的診斷信息，采取的護理措施結果是否明確，是否有搶救措施對預后影響的相關信息，患者或患者家屬對所患疾病的認識程度或對與疾病相關知識掌握的情況。每15～30min觀察1次，并認真記錄，連續不間斷，直至醫生下達病危或病重停止醫囑或患者死亡、自動出院。
在觀察過程中，如果發現患者存在模糊性問題或不確定因素時，再填寫危重患者模糊問題調查表，并詳細記錄該患者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業、疾病的診斷及病危或病重，并記錄具體的問題、發生的時間等。當發現患者存在模糊性問題時，立即啟動模糊性思維解決問題的程序，即：當只有一個護士獨立值班或搶救患者時，護士在執行醫囑的同時，迅速檢索提取自己記憶中的經驗、知識和信息—重組信息—靈活類比—模擬識別—建立假設—確定目標—實施方案—總結經驗—反饋信息—進入下一輪程序。如果遇特殊疑難患者或集體參與搶救和護理時，應遵循遇到問題首先科內會診—檢索信息—制定護理計劃—擬定操作程序—組織實施—專人觀察記錄—及時反饋—發現新問題—進入下一輪程序。我們在應用模糊理論解決這些問題的過程中，充分發揮了模糊性思維獨特的分析、推敲、評判、整合等解決問題的方法，對病因不明確、疾病診斷不明確的患者除了常規觀察外，主動與患者或患者家屬交談，充分掌握患者的生理、心理、社會、文化、精神等各個層面的資料，認真做好評估，然后用模糊分析、模糊評判的方法，整合模糊思維，做出明確的護理診斷，采取有針對性的護理。對癥狀體征特殊檢查與診斷不相符、治療措施缺乏可信度高的診斷信息、采取的護理措施結果不確定、沒有搶救措施對預后影響的相關信息的患者，就要充分發揮護理人員思維的靈活性，在問題面前，要迅速檢索和提取自己記憶中貯存的經驗、知識和信息，運用各種簡化、壓縮的邏輯形式重組這些經驗和信息，對護理工作中的模糊問題隨機進行靈活類比和模擬識別，并以各種想象、假設、推理、判斷的整合形式，形成符合患者實際需求的操作程序，并認真進行實施。在非搶救護理過程中，除了提取個人的信息外，及時通過專業書刊、網絡、集體討論等渠道，查詢最新的科技信息，匯集豐富的經驗，以消除由于個人知識、信息的不足導致的模糊問題。在確認患者確實存在模糊問題時，首先組織本科室的護理骨干，共同討論制定嚴密的護理計劃，并將計劃的實施過程進行詳細的安排，以達到及時發現新問題，及時進行護理會診，及時采取有效的護理措施。在問題解決過程中不斷地進行觀察、分析、判斷和信息整合，不斷地檢查計劃實施的效果，反饋相關的信息，及時修定護理計劃，使護理程序最接近患者的實際問題。
對于患者和患者家屬存在的缺乏對疾病本身的認識和缺乏與疾病相關的知識等情況，由于患者或患者家屬不能對疾病給予一個正確的認識，無法預測疾病的結果，因此就增加了患者或患者家屬不同程度的恐懼、焦慮、抑郁等心理壓力，這些心理壓力的產生會不同程度地影響患者的心理調節能力和應對能力，降低患者的自身免疫力，這對于危重患者的康復至關重要。因此，我們在整合模糊思維的同時，幫助患者或患者家屬分析、尋找刺激框架的可利用資源，通過健康教育和與患者或患者家屬溝通，提高刺激閾值，降低患者來自各方面的壓力，幫助患者適應角色轉換，提高心理調節能力。
2 結果
在5686例危重患者中，100%的患者及患者家屬缺乏疾病相關的知識，有部分患者在病因、診斷、搶救、治療、護理工作中存在不同的模糊問題。除了在觀察病例中患者或患者家屬對疾病缺乏認識或缺乏相關的疾病知識外，所有存在問題的患者共計167例，占觀察總人數的2.94%。這些患者所存在的模糊問題，均不同程度地影響著患者的診斷、搶救、治療和護理。
我們在應用模糊理論解決這些問題的過程中，充分發揮了模糊性思維獨特的分析、推敲、評判、整合等解決問題的方法，使模糊的問題逐漸清晰，清晰了的問題又進一步變模糊，從而使危重患者護理中的模糊問題在清晰的思維指導下，一個一個、一級一級地由簡單到復雜，由單一到混合地逐漸得到解決，保證了危重患者的護理質量，減少了各種護理缺陷或操作失誤，使167例危重患者的護理均未出現任何護理缺陷。在搶救危重患者時，能用模糊思維的方法迅速判斷、分析、整合信息，及時作出正確的決策，指導實際工作，從而讓患者的模糊問題能夠迅速得到解決。由于我們解決問題的方法得當，使我們的搶救配合、急救護理、危重患者的護理均受到醫生、患者及患者家屬的高度贊揚。
3 討論
1988年美國心理護理專家Mishel在護理雜志上發表了“疾病不確定感”的理論，引起了美國護理界的廣泛關注，相繼有許多的護理研究轉向了“疾病不確定感”。近些年我國衛生領域也開始注意到模糊理論在衛生工作中的作用，2000年于躍海等［1］ 將模糊理論應用于ICU應急方案的生成系統，衛生部北京醫院護理部主任孫紅于2003年在中華護理雜志上發表了《護理研究的新課題：疾病不確定感》［2］的文章，這充分說明了模糊性思維已引起我國醫學界的關注。
護理學是一門獨立的科學。既然是一門獨立的科學，它就應具備明晰、精確的特點。然而任何一門科學的產生與發展，都要經過模糊-精確-模糊的發展過程。通常粗糙模糊的新概念先行，理論后進，再就是學科專門以及精華的概念與語言，再才是實驗規程。如其他學科一樣，護理學是一門實踐性很強的學科，在醫療活動中占有十分重要的位置。然而，在每一項護理操作的產生過程中，都要經過若干次成功與失敗的過程，這一過程即為模糊的過程。在這一過程中，要求操作者充分利用發散思維和創造性思維的作用，而發散思維和創造性思維是一種主動的高級模糊的整合能力，一方面取決于操作者記憶信息量和知識面，另一方面取決于操作者主體邏輯思維的素質。一個合格的護士在每一項操作中都要隨時迅速檢索和提取她記憶的經驗和知識，并運用各種簡化、壓縮的邏輯形式重組這些經驗和信息，對臨床護理過程中出現的各種模糊的跡象、模糊操作、模糊的問題進行靈活類比和模糊識別，并以各種想象、假設來彌補經驗或推理的不足，最后形成符合該項操作的理念，并指導實際工作。
所謂模糊理論就是利用科學的方法對人們認識過程中關于對象類屬邊界和性態的不確定性進行歸納綜合的過程。護理工作、特別是在危重患者護理過程中，模糊性問題存在于診斷、治療、護理、搶救的各個環節，我們每天都在自覺不自覺地使用模糊理論，用模糊性思維的方法思考、解決工作中的實際問題和矛盾。在當今科學技術飛速發展的醫療、護理界，任何一個疾病的診斷過程、任何一個治療方案的生成、任何一個護理程序及護理方法的建立都不可能有一個固定不變的模式，都是要隨科學技術的發展而發展，這就客觀上要求我們每一位護理工作者，要不斷地用新思想、新理論、新技術充實自己，順應歷史的潮流，不斷用創造性思維和發展的眼光對待工作中的每一個問題，積極運用模糊理論進行模糊識別、模糊分析、模糊綜合判斷等模糊思維整合性方法分析、判斷、處理現實工作中的不確定因素，從而指導我們選擇、制定接近最正確的方案，實施與患者，對于提高危重患者的護理質量，提高危重患者的搶救成功率，提高危重患者生存質量，減輕家庭及社會的各種負擔，開創護理工作的新局面都有非常重要的現實意義和深遠的歷史意義。
篇2
In the TCM Clinical Nursing Teaching in Cultivating Students Clinical Thinking Ability
WANG JinjinZHANG LinlinGUO YiCHEN Zukun*
Yunnan University of TCM，Kunming 650200，China
Abstract：Objective In the TCM clinical nursing teaching to cultivate undergraduate nursing students’ clinical thinking ability. Methods By restructuring teaching content， PBL teaching， case teaching， discussion teaching method， multimedia teaching method and so on， to build a variety of classroom teaching and combine theory with practice.Results cultivate the students’ interest in learning and TCM clinical thinking ability.Conclusion TCM Clinical nursing teaching is the key to cultivating students’ clinical thinking ability.
Keywords：Clinical Nursing of Traditional Chinese Medicine；Teaching Methods；Training；Clinical Thinking of Traditional Chinese Medicine
中醫臨床護理具有實踐性強的特點，其教學不僅要讓學生掌握中醫臨床常見病的概念、辨證分型、護理措施，更應培養學生的中醫護理臨床思維能力。中醫臨床護理學是全國高等中醫藥院校本科護理專業開設的必修課程、特色課程。筆者在教學中，采用重組課程教學內容、PBL教學法、案例式教學法、討論式教學法、多媒體教學法等，構建多樣化的課堂教學，將理論與實踐相結合，教會學生規范辨證，培養學生形成一定的中醫臨床思維能力。現將近幾年的工作經驗總結如下。
1突出培養中醫臨床思維能力的重要性
中醫臨床護理學是中醫藥學的重要組成部分，是在中醫理論指導下，應用整體觀念的理念、辨證施護的方法和傳統的護理技術，對臨床常見病證進行預防、保健、康復、護理的一門學科。中醫理論體系具有抽象、難理解的特點，學生在學習時需要有較強的理解能力和想象力，但有關中醫臨床護理學的課程設置，存在著教學內容豐富，學時少的情況，我院此課程為54學時。為了更好的講解本課程及讓學生能夠充分理解并學會本課程必須要掌握的內容，在教學方式上不能采用傳統的注入式教學法，讓學生在學習時處于被動消極的狀態。應構建多樣化的課堂教學，突出培養學生的中醫臨床思維能力，否則我們培養的學生很難理解中醫護理的實質和精髓，很難將中醫理論運用于護理臨床。
中醫臨床思維是指醫者在臨床診療過程中，應用自己掌握的中醫理論和自身的實踐經驗，在判斷和分析疾病本質、發病規律，制訂治療、預防疾病的原則及處方用藥過程中所表現的思維活動[1]。正確的臨床思維對于醫學理論的實踐應用能起到良好的引導作用，是連接理論與實踐的橋梁。中醫臨床護理思維的特點是整體觀和辨證施護。整體觀是其認識論的基礎，辨證施護則是其臨床實踐的方法論。整體觀念使我們在臨床護理時從整體上進行綜合考慮，以此來把握疾病本質和規律。在護理過程中，將患者視為一個有機整體，不但考慮到疾病本身，同時還要考慮到患者的體質、年齡、情志變化、生活習慣、飲食起居等因素，以及自然、社會諸方面因素。辨證施護是以中醫理論為指導，將望、聞、問、切四診所收集的資料加以分析、綜合、歸納和總結，辨清疾病的性質、病因、部位及邪正關系，并概括、判斷為某種性質的證，在此基礎上確立相應的護理原則和方法，并及時把握證候的變化，隨證修訂護理計劃及措施。因此，護理學專業學生必須掌握中醫臨床護理思維特點，才能正確地對疾病進行診斷、護理，提高臨床綜合應用能力。
2構建中醫臨床思維教學方法
筆者教授中醫臨床護理多年，在教學中采用重組課程教學內容、PBL 教學法、案例式教學法、討論式教學法、多媒體教學法等，構建多樣化的課堂教學，取得了良好的教學效果。
21重組課程教學內容我院采用的中醫臨床護理學教材，以常見病證為經，以證型為緯，運用護理程序“施護”，教學內容較多，但本課程的學時數有限，因此，重組課程教學內容對該課程極其重要。
首先是對整本教材進行重組，依照臨床分科，教學重點在內科部分。其次是對每一疾病教學內容進行重組，將內科疾病歸為七個系統，即肺系疾病、心系疾病、脾胃疾病、肝膽疾病、腎系疾病、氣血津液疾病、肢體關節經絡疾病。以系統為單元進行講授，每一系統先作概述，簡要回顧該系統疾病的生理病理、主要證候及常見證型，簡述護理要點。每一系統選擇2～3個臨床常見疾病進行詳細講解，其余疾病學生按教學思路進行自學。每一疾病按概述（包括概念、歷史沿革、討論范圍）、病因病機、診斷及鑒別診斷、辨證施護、健康教育等板塊進行闡述。將辨證施護作為一獨立內容，由辨證要點、一般護理、分型護治構成，保證辨證施護的完整性，強調中醫臨床思維的培養，突出實用性和中醫特色。
通過實踐證明，該重組課程教學內容的方式對《中醫臨床護理學》的教學有很大的幫助，它理清了教學思路，讓學生對所學課程有一個整體的印象，對所學課程內容也了然于心，而且還能掌握應該從哪些方面入手來學習該課程，減輕了學生的學習負擔，培養了學生學習的興趣，讓教學重點放在了對學生中醫臨床思維的培養上。
22PBL教學法以問題為導向的PBL 教學法能夠給學生對問題探討的充分機會，可以促進學生不斷地思考，培養學生的自主學習精神，培養學生文獻檢索、查閱資料的能力，歸納總結、綜合理解的能力，邏輯推理、口頭表達的能力等，使學生在思考的過程中學會理論聯系臨床實際，培養中醫臨床思維。在實施過程中，以一個系y疾病為單位，講授完該系統2～3個重點疾病后，布置課后開放性思考題，一般以該系統未作課堂講授的疾病病例設計問題，讓學生運用所學該系統疾病的特點及中醫護理的規律和特點，針對病例問題進行相關資料查詢、思考。然后以宿舍為單位進行討論，形成相對統一的意見，可有不同看法。下次課時各小組派代表發言，充分展開組間討論；教師進行啟發和引導，控制討論節奏；做出初步判斷，擬出臨時診斷。教師再提供相關的體檢及實驗室資料，學生再分組進行分析討論，做出診斷及護理措施。教師再進行展示、總結。該教學方法的實施過程，從教師準備資料開始，教師就要結合提綱、病例去查閱大量的文獻資料，設計出相關作業；而同學也要查閱大量的文獻資料，積極與同學交流溝通，同心協力得出最佳結論。這樣的學習，花在前期準備工作上的時間精力大大多于普通的課堂學習，因此不但培養了學生們主動學習的自覺性，使學生獲得扎實的理論知識，起到理論聯系實際的作用，學會正確的中醫臨床思維方法。同時，對教師自身的素質和教學技巧的提高亦有重要意義。
23案例式教學法案例式教學法能充分調動學生學習的主動性， 培養其中醫臨床思維能力及運用知識解決問題的能力，同時吸引學生的注意力，培養學習的興趣，使學生能對所學內容有較深印象。在教學中，筆者在進行每個疾病的講解前，均會先導入一個該疾病的典型病案，并提出一些相關問題，讓學生帶著問題進入該疾病的學習。講授該疾病后，再重新回顧導入的典型病案，請學生回答該病案的診斷、護治原則，護理措施，并對答案進行評價，指出存在的問題、指導正確的中醫臨床思維。選擇的病案要符合教學目的，與教學內容密切結合，具有典型癥狀及體征，便于學生直觀、形象地學習相關知識。案例式教學法剛應用時，因學生不熟悉、不適應，在病案的描述上要按照主訴、現病史、體征、輔助檢查的格式來排列。隨著教學的進展，病案的描述方式則應貼近臨床實際，按患者的敘述方式來描述病案，以可以培養學生學會自己采集病例資料及綜合分析的能力。
24討論式教學法病例討論是醫療護理工作中不可缺少的重要環節，通過不同病例的探討，學生加深對疾病發生、發展及治療護理的認識，從更深層次掌握疾病的正確診治過程，訓練學生的中醫臨床思維能力、綜合分析能力和實際工作能力[2]。討論式教學法通常在教學進行到一個階段時進行，根據教學大綱及教學進程的安排，整個教學過程中會安排4次討論課，一般情況下以兩個系統疾病為一個單元，每講解完兩個系統疾病后，會結合案例式教學方式，給出4～6個關于該兩個系統的典型病案，組織學生進行討論分析。首先將學生以8～10人為一組進行分組，請學生在1個小時內就4～6個典型病案進行小組內討論，大家各抒己見，集中眾人的智慧，對病案作出診斷（包括西醫診斷、中醫診斷及證型）、護治原則，護理措施。然后隨機請各小組1～2名同學進行回答，最后根據學生的討論結果進行總結及評價。該教學方式同樣能充分調動學生學習的主動性，并使學生在討論中集思廣益，學到書本中學不到的知識，增強學生學習《中醫臨床護理學》的興趣，培養中醫臨床思維能力。同時，討論式教學法還有利于學生表達能力、心理素質、溝通能力的提高。
25充分利用多媒體進行教學利用多媒體教學，教師可以制作出圖文并茂的幻燈片或播放相關影碟，可以使教學內容更直觀、形象化，有利于學生對學習內容的理解，降低學習難度，激發學生學習的興趣，提高學習的積極性。同時，還可避免由于教師長時間單純的理論講授造成學生的疲勞，注意力不集中的問題。比如在講解疾病各證型時，不同的證型有不同的癥狀、體征，單純的文字描述會顯得很空洞，學生難以想象出該證的癥狀、體征，而且不同的學生對同一癥狀、體征的描述會產生不同的想象。利用多媒體可以插入癥狀、體征的典型圖片，形象、生動，貼近臨床，有助于中醫臨床思維能力的培養。如一張鼓脹病人的圖片，可使學生深刻地認識“腹脹如鼓，膚色蒼黃，腹皮青筋暴露”的表現，有利于學生對鼓脹病的理解和掌握。
3不斷創新中醫臨床護理學教學方法
在護理學專業學生中加強中醫臨床思維能力的培養，是一個系統工程。在中醫臨床護理學教學中要不斷創新、改進教學方法，突出培養學生中醫臨床思維能力及良好的思維習慣。而且，還應積極協助各中醫臨床教學醫院進行中醫護理臨床實踐基地的建設，提高臨床帶教能力，規范臨床實踐教學，積極引導學生到中醫院參加臨床見實習 [3]，以鞏固和提高學生的中醫臨床思維能力，培養學生中醫臨床護理工作能力。
中醫護理學作為中醫學的一門重要學科，已逐漸成熟與發展，中醫護理學的整體護理觀、辨證施護觀和在預防疾病、養生保健等方面的優勢越來越顯示出其獨特的魅力，逐漸為國內和國際醫學界所理解、重視、研究并采用[4]。中醫護理教育者必須肩負起歷史賦予的重任，著力中醫護理教學方法的研究，加強對護理專業學生中醫臨床思維能力、中醫護理操作技能和創新能力的培養，提高護理隊伍的知識層次和人員素質，為我國護理事業及中醫護理事業的發展提供人才保證。
參考文獻
[1]顏乾麟.關于中醫臨床思維的思考[J].同濟大學學報（醫學版），2010，31（5）：1-2.
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一、加強基本技能訓練
在臨床護理工作中，完善的病史采集、體格檢查、病情觀察及如何有針對性地實施有效護理措施等技能是一個護士的基本素質，也是學生綜合能力培養的重要內容。雖然護理本科生已經經過了診斷學及成人護理學的學習，但因學生缺乏實踐經驗，問診的技巧及體格檢查正規性還較欠缺，造成采集病史簡單粗略，陽性體征掌握不全，對疾病的具體臨床表現、可能出現的相關并發癥、護理觀察重點等不能詳細、正確地進行描述。因此在病例討論過程中，我們十分強調臨床基本技能的訓練，包括采集病史、體格檢查及其手法的規范化和系統化、陽性體征的正確描述等，對學生存在的缺點和不足嚴格地加以糾正。
呼吸科臨床病例討論選擇的內容以呼吸科的常見病、多發病為主，如COPD、肺炎、自發性氣胸等。由于呼吸系統疾病存在臨床癥狀特異性差、代償能力強等特點，要求學生除掌握問病史的一般方法外，還要注意學習呼吸系統疾病在臨床表現方面的差異性。例如呼吸系統疾病的患者，大多有咳嗽、咳痰、呼吸困難三大臨床表現，如果僅知道三大臨床表現，而不知道不同的呼吸系統疾病相關臨床表現的具體差異，則不利于對所學知識的掌握。弄清了咳嗽時間的長短，咳嗽的性質是干咳還是有痰，咳嗽的規律是陣發性還是持續性，與氣候及季節的關系；痰液的性質特點是白色泡沫痰，還是黃膿痰、鐵銹色痰；呼吸困難是吸入性的、呼出性的、還是混合性的等具體問題，就會發現盡管許多疾病都存在咳嗽、咳痰、呼吸困難三大臨床表現，但各種疾病的三大臨床表現各有其具體特點，發現和認識這些差別，將會使學生對所學的理論知識有深入的理解。
二、培養學生的臨床思維能力
臨床思維是臨床護士利用基礎醫學和護理學知識，對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從而找出主要問題所在并進行歸納總結，在此基礎上建立疾病的護理診斷并實施有效護理措施的一種邏輯方法。當學生進入臨床見習時，往往會出現以下情況：一是診斷時往往只考慮一兩個癥狀即用所學的護理診斷往病人身上套，未進行詳細分析，這時教師要加以引導，拓展思路，把科學的思維方式作為教學工作的指導，在給學生解惑的同時，使學生受到一次科學方法上的訓練。二是雖然思路廣了，想得多了，提了很多的護理措施，但缺乏針對性，不夠深入、具體。這時教師應幫助學生進行深入的比較分析、去偽存真、去粗取精，增強學生的信心。結合病例，針對學生的每一分析步驟，提出問題，進行層層剖析，抓住主要矛盾進行引導，培養其臨床思維能力。如討論COPD時，討論的重點是臨床表現、相關誘因、主要治療、相關并發癥、護理診斷及具體護理措施，我們要引導學生按下列思路進行思考：病人的發病過程如何病人的生活習慣、工作環境該病人有哪些臨床表現采取了哪些治療措施要保證各項治療措施取得預期效果，護理上應采取哪些干預措施這位病人可能會出現哪些問題如何通過護理觀察及時發現問題，處理問題怎樣做好該病人的相關疾病宣教？從而起到以點帶面，將所學的知識融會貫通的作用。同時也使理論與實踐有機地結合起來，促使學生完成從感性認識到理性認識的飛躍。
三、培養學生自主學習的能力
通過病例討論的教學過程，我們不僅要教給學生相關的理論、具體的問診方法，更應該注意培養學生獲取知識和運用知識的能力，即“授之以魚，不如授之以漁”。每次病例討論前，教師都要求學生認真準備，準備的內容包括與病例相關的醫學基礎及臨床護理知識，近年出版的有關書籍，上網查詢相關護理論文等，歸納總結出關于具體疾病的認識，提出自己的見解，這種全面查詢相關知識的過程，有助于提高學生對資料檢索、邏輯分析的能力，培養她們的獨立性和創造性，減少她們對教師的依賴，從而培養她們較強的自主學習能力，整理、歸納新知識、新信息的能力。病例討論時，我們更要充分發揮學生的主動性，放手讓她們先去想、先去討論，然后教師再給予分析、補充、總結。只有這樣，學生對教師的糾正和講解才更能領會，才能掌握好重點內容，印象也會尤其深刻。學生由此學到的不只是一招一式，而是學會了舉一反三。經過積累，學生會逐漸形成獨立思考的習慣，提高解決問題的能力。
臨床護理學是一門實踐性的學科，只有通過臨床實踐和理論的結合，以學生臨床思維培養為重點，開闊學生的視野，才能培養出高素質的護理人才。從這個意義上講，臨床典型病例討論教學法訓練了學生的基本功，培養了其正確的思維方法及對病情的觀察和實際處理能力，不失為一種將醫學基礎和臨床初步實踐有機結合起來的有效途徑。
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1. 臨床資料
2008年7月～2010年10月因因胸悶胸痛等住院就診的CN患者68名，其中男20名，女48名，年齡2l～62歲，平均年齡（43.1±9.4）歲。所有患者經嚴格體格檢查及冠脈造影、冠脈CT、心超等輔助檢查排除器質性心臟病，診斷為CN。
2 方法
2.1 加強學習提高自身業務水平
隨著社會的發展，競爭的加劇，就診患者的心理社會問題越來越多。求治的CN患者確實存在著不同程度的心理困境，面對社會轉型時期的沖擊及各方面的影響，大多數患者精神壓力大、焦慮、抑郁情緒突出、心理承受能力差[4]。加上醫療環境的復雜性特點，對護士的綜合素養的要求日益上升。護士只有具備足夠的知識儲備，包括專業知識及相關領域的知識，才能評判性的理解各種資料的意義，進而相應的做出臨床決策[A]。現代護理觀和整體護理實踐都要求護理人員在臨床實踐中獨立判斷，獨立決策，獨立執行。這就要求護理人員必須具備一 定的評判性思維能力[5]。所以護士應加強心內科各種疾病的學習，包括各類疾病的病因、誘因、病理生理、治療方法、研究進展、預后等相關知識，了解專科護理的新理論、新技術。同時不斷延伸擴展到護理人文、美學、法學、心理學、溝通學等護理分支和交叉學科。豐富的理論知識有助于護士及時發現問題并科學的解決問題。例如：一女患者每晚19：00～21：00均訴胸痛不適，但臨床上已排除器質性心臟病。護士利用傾聽、移情等護理手段獲得了患者的信任，鼓勵其表達出了心中的郁悶。原來該患者以往每天晚上都要給兒子復習功課，住院后無法陪伴兒子，擔心兒子功課跟不上，每晚都反復糾結于此誘發胸痛。護士與該患者丈夫溝通，指導其更改兒子探視時間，由中午改為晚上，同時聯系班主任致電該患者，證實其兒子的學習成績并未下滑，解決了患者的心病，其每晚“規律性的胸痛”也消失了，患者家屬非常滿意。
2.2 摒棄主觀科學診斷護理問題
CN由于反復住院影響工作和學習，同時加重了家庭成員的負擔，同時部分患者有夸大疾病范圍的現象[6]。在一定程度上受到醫護人員和家屬的偏見。CN患者主訴教多，護士應客觀分析收集到得所有資料，根據具體情況確定護理診斷的順序，在住院期間不同階段確定最合適的個性化護理診斷。如一名26歲女性患者，因胸悶、心悸，擬診為心肌炎待查入院。床位護士經收集病史資料后了解到，該患者在外企工作，平時工作量很大，人際關系緊張。常常處于高負荷的情緒壓力中。護理診斷除了舒適的改變外，還著重提出了人際應對不良的護理診斷。當排除心肌炎診斷為CN后，又將人際應對不良列為第一護理診斷。針對患者的具體情況，指導患者人際溝通技巧，設立客觀的職業目標，講解工作與生活的關系。并且讓患者寫日記，即時記錄自己的情緒狀態，自我剖析引發患病的原因。同時指導患者每天適當鍛煉，增加正性情緒能量。患者2周后康復出院。一個月后床位護士進行電話回訪，患者告知已重返工作崗位，仍保留鍛煉和寫日記的習慣。已能從容應付工作中的各種狀態，并對護士的護理表示非常滿意。
2.3 整體分析，科學決策護理措施
由于CN多是由于心理社會因素的影響，在護理過程中，除了全面收集患者的客觀資料外，還應對所掌握的資料進行科學的分析與判斷。確立護理問題后在運用評判性思維反復推敲，對于一些不合常理的現象要有客觀的證據和科學的方法解釋。避免主觀認識上的不足導致護理效果欠佳。例如一老年女性擬診為冠心病后入院，經冠狀動脈造影后排除冠心病，但患者仍反復訴胸悶胸痛，并確信自己有嚴重的心臟病。護士使用漢密爾頓焦慮量表對其進行評分，得分24分，存在明顯焦慮。追問病史了解到患者的家庭成員有矛盾，本次入院前與媳婦因瑣事發生口角直接導致患者發病入院。遂予護理干預。針對患者文盲的文化水平，運用通俗易懂的語言加上簡單的圖例介紹，使其明白冠狀動脈造影對冠心病的診斷意義。床位護士增加與其直接接觸的時間，耐心傾聽其訴說，解釋保持情緒平穩的重要性。同時協助其合理安排作息，指導家屬陪伴，給予親情關懷。該患者的癥狀明顯得到了改善，更重要的是，她理解了自己發病的原因，并學會了深呼吸、冥想等控制情緒的方法。
2.4護患合力合理應用干預措施
CN都有不同程度的應激源，由于長期的焦慮、情緒激動、精神創傷或過度疲勞，造成中樞調節植物神經功能失調，交感神經張力過高，引起一系列的癥狀和體征[7]。護士應認識充分這一點，了解心理社會因素對疾病發生發展的重要性，評判性地思考患者提供的資料，從中提取有用的素材，及時采取相應的護理措施，并爭取護患者的配合。CN往往有越體驗、越關注心臟，癥狀則越重；反之則癥狀減輕的特點[7]，所以應指導患者放松心情，自我調節。如寫情緒日記，規律的體育鍛煉等。我科在病區的內走廊掛放健康宣傳畫、藝術畫、十字繡作品，擺放綠色植物，改善病區環境，給以患者良好的康復氛圍。下午15：00-16：00組織能下床的患者做下午操。結合患者的個性化情況分別心理護理、生物反饋療法、認知治療、放松技術等護理干預措施。對癥狀嚴重的患者配合醫生給予藥物治療。都取得了良好的效果。
3 討論：
CN由于自身體驗較深，主觀感覺痛苦，迫切需要得到護士的關懷。作為一名合格的心內科護士，除了要將CN與冠心病、心律失常、高血壓的疾病鑒別外，同時還要在患者眾多的主訴癥狀、心理社會問題中找到最需要解決的護理問題，確定優先順序，根據病情的發展，隨時調整護理措施。因此必須要掌握和使用評判性思維。收集資料時應全面、具體，深入分析.避免遺漏。及早與患者建立良好的護患關系，獲得患者的信任，有利于患者向護士提供多方面的信息。在認識問題、分析問題、解決問題的意識和能力方面不斷訓練，克服機械性和惰性，才能取得更好的效果。但是應用評判性思維需要護士有一定的臨床經驗和分析判斷能力，臨床護士評判性思維能力與工作年限、年齡以及職稱呈正相關[4]。所以臨床上護士評判性思維的能力參差不齊。我科也存在這種現象，年輕護士的評判性思維有待進一步學習、實踐、提高。只有科室每個人都具備了這方面的能力，才能使CN患者得到更好的護理，提高患者滿意度。
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篇5
內科護理是重要的臨床學科，在課堂教學中必須結合臨床思維來營造課堂氛圍，培養學生的主動性和能動性，而在實際教學中，教學方法上較為單一，缺乏靈活性，教師為了完成課程教學任務，在教學方法上多以課堂教學為主，教師在講解過程中機械的灌輸知識內容，學生“吃不飽”、“吃不消”現象偏重，對學生課堂被動學習局面難以改善。在教學效果評測上，書面考試側重于知識點的識記，學生往往臨考前進行強化復習，考后對知識體系遺忘殆盡，再加上部分課堂測試不規范，對于學生的基礎知識考察相對狹窄，技術操作考試上，以考前實驗為主，從而導致學生知識與能力明顯不足。在提倡“以病人為中心”的新教學理念下，傳統以功能制為框架的護理教學機制，過分強調疾病與技術之間的分工，對學生知識結構和能力層級與現代醫學護理差距較大，尤其是對病人服務理念的落實上，更是當前教學缺位的關鍵。教學反饋上，學生對任課教師往往存在隱藏，不能客觀地對教學實踐提出積極的建議，很多教師在表揚聲中忽視了改進自身教學方式的重要性，也使得教學過程缺乏有效性。2“引、論、評、導”四步教學模式探討
2.1內科護理教學中對“引”的體現課堂教學是以吸引和維持學生的有意注意為前提的，而精彩的病例教學法能夠很好的發揮“引”的效果。將“引”作為教學的基礎，從“引”中來闡述“論”的發展，從而分析多種因素間的關系，挖掘出課堂教學問題的根本原因和宗旨。如在學習甲狀腺功能亢進護理知識時，引入某一患者雙側眼球突出，食欲亢進，脖子增粗，出現失眠、暴躁、注意力不集中等癥狀，從而提出探討的核心是圍繞患者的身心狀況得出診斷要求，并從預期護理上制定相應的措施。
2.2內科護理教學中對“論”的體現討論是針對問題發表相關建議的分析活動，通常是以問題為前提，并從教學“引例”中來分解探討的任務，如分析患者的身心健康、提出相應的護理診斷，得出預期目標和制定護理對策等。從課堂教學結構來看，“論”是“引”的關鍵，從相互探討中來分析和綜合各方意見，并形成課堂教學實錄，從而鼓勵學生從問題中鍛煉思維，并激發學生展開具體的學習實踐。
2.3內科護理教學中對“評”的體現“評”是“論”的推進和深化，也是在討論的基礎上，將各類見解和意見展開評價和分析，對于有爭議的問題結合辯論和探討，如對于“消化性潰瘍并消化道出血”問題的探討時，結合討論小組的診斷匯報，有的學生指出“體液不足”，有的學生提出“潛在出血并發癥”，有的學生提出“組織灌注量的改變”等，從多種評價和補充中，有力的培養了學生對病理、病例的批判性思維能力訓練，從而養成探討和分析問題的習慣和能力。
2.4內科護理教學中對“導”的體現“導”是課堂教學的核心環節，也是實習對教學內容進行有效組織、引導和協同的關鍵。對于課堂教學中對學生討論的難點和疑點的及時疏導，是把握課堂教學重心，促進學生形成問題意識和實現對新知識學習的重要環節。一方面教師可以從精講和點撥中來啟迪智慧，幫助學生掌握分析問題的方法，另一方面從病例教學和講評中，來實現對問題的縱橫闡述，讓學生能夠從知識點的聯系上來開闊視野，培養思維辯證能力。如在學習呼吸系統疾病病例探討中，對于氣體交換受損和低效性呼吸型態的闡釋上，從其臨床表現和相關因素的探討中指出，前者是個體所經受的在肺泡和微血管之間的氧和二氧化碳交換減少的狀態，后者是指“個體的吸氧和呼氣的型態不能使肺充分的擴張或排空，并從具體的病理特點分析中，對肺組織實變、交換面積減少，以及個體對氧氣和二氧化碳的交換能力的診斷，從而得出肺氣腫病人是由于肺泡彈性減弱引起，符合低效性呼吸型態的臨床診斷特點。3內科護理教學對策分析
從“引、論、評、導”四步教學模式的探討中，我們結合內科護理教學需要，將理論與實踐進行全面聯系和融合，并層層推進到教學實際過程中。引入實例來展開討論，并從討論實踐中融入課堂評價，從而引導學生用已有知識來分析和解決問題，發揮了學生的主體性和能動性，也促進了學生積極參與到課堂探討中，在交流和分析中實現對自身溝通能力、辨析能力的綜合訓練。
3.1強化學生的主體地位，轉變教學觀念內科護理教學應該體現素質教育的需要，打破傳統知識結構模式的不足，引入新的教學方法和技巧，特別是對于學生主動性的體現和引導。在“引、論、評、導”四步教學模式中，能夠從師生共同參與的有效展開中，實現對師生思想撞擊和升華，并真正從“教師主導，學生主體”的護理教學理念和教學原則中，突出整體護理理念，以實現護理教學目標。
3.2設計教學方案，精心準備病例課前病例的選擇、收集是一件繁重的工作，教師在開展“引、論、評、導”教學時，要從病例選擇上突出吸引力，并貫穿到整個教學的始終。為此，對于病例內容和分析方法的設定上，一要體現內科護理專業需要，不能照搬醫療病例；二要從病例的典型性上具有較好的指導意義，能夠讓學生從感知中獲得全面的護理認知；三是對病例探討需要由足夠的討論空間，能夠讓師生從精心設計的案例中，了解各相互因素之間的關系和作用，并從疑問、難點中把握案例的發展和整體關系。
3.3強化對思維場及臨床思維能力的訓練從課堂教學問題情境的構建上，調動學生的學習情感和動機，激發學生臨床思維能力。從思維場的意象性來看，用從教學內容之間的聯系上來增強理論知識與臨床實際的銜接，豐富教學環境。如在學習肺炎思維場力，可以從病例啟發上來學生探討和分析臨床癥狀，結合學生對可能存在的診斷分析結果，如是否高熱、寒顫、咳嗽，以及有無胸悶、肺實變體征等，從而將學生的思維建立在新舊知識的聯系上，既可以鞏固已有知識體系，又能夠從臨床疾病癥狀表現上來加深對肺炎的理解和記憶，從而提升課堂教學效果。需要強調的是，對于思維場的訓練過程中，要把握學生的心智特點，做好課堂調節和控制。如何給病人提出健康教育計劃等一系列問題，并在引導學生進行思維實踐過程中，多從學生的心智活動上加以啟發，以真正促進學生能夠從思維訓練和引導中增強探究和創新能力。
3.4優化課堂教學計劃，提高課程教學實踐性護理是建立在臨床實踐基礎上的，對于護理服務提供者，需要從臨床護理崗位職責和護士角色扮演中來促進自身能力的提升。為此，在護理課程教學中，要進一步做好護理學教學大綱與實踐實習之間的計劃，凸顯課程教學的實踐性原則，并從時間和見習機會上，給予必要的傾斜，以幫助學生能夠對基礎常規性護理技術和知識的訓練和掌握。
3.5完善課程教學考核制度和措施全面、科學、有效的考核是促進內科護理教學的關鍵，考試不是教學的目的，只是推動學生學習效果，督促學生掌握必要的護理技能的一種手段。為此，在考核方法的制定上，既要強調對護理學基礎知識點的掌握，還有從學生的能力發展需要出發，兼顧重點與次重點之間的平衡。如對技術操作環節的考察時，要體現在平時的課程實驗上，以引導學生正確對待考核。
3.6體現“以病人為中心”的服務理念護理思維和工作方式體現在正確的護理觀上，培養學生樹立系統化整體護理能力，不僅需要從基礎理論上來滲透，還應該從實踐教學中來幫助學生來認知。“以病人為中心”的護理服務理念，將護理思維建立在為“病人”服務上，并從換位思考上來增強學生對自身角色的把握和理解，假如我是病人，我需要什么樣的醫護服務？從而將護理服務所應有的基本心態在學生的心底慢慢建立起來。4結語
篇6
1.1.1構建師資組由兒科護理學教研室專任教師2名與濟寧醫學院附屬醫院兒科臨床教師3名共同組建師資組，組長1名。師資組成員均參加過高校教師崗前培訓與濟寧醫學院任課教師預試講選拔，且均取得合格證及授課資格；師資組中碩士研究生學歷3名，本科2名，副主任護師1名，主管護師2名，講師2名，工作年限3～7年。
1.1.1.1制訂兒科護理學教學日歷師資組以教學大綱為依據，制訂兒科護理學教學日歷，包括課程進度、授課章節、授課教師及課時分配，并在新生兒疾病、消化系統、呼吸系統、循環系統、泌尿系統、血液系統、神經系統、感染性疾病、危重癥疾病等章節理論課后設置相關案例教學課。
1.1.1.2收集編寫案例師資組依據教學日歷，結合臨床精心選擇1～2個典型病例，通過對病例進行修整、補充并設計問題，編寫成教學案例。各案例的選擇以圍繞各章節重點疾病、常見病及多發病為原則，問題的設計以突出護理程序的應用為核心。
1.1.1.3課時安排該課程共計6時，其中理論課42學時，案例教學27學時；案例教學共9次，3學時/次，50min/學時，共150min。案例分別是新生兒的護理、嬰兒腹瀉、小兒支氣管肺炎、法絡四聯癥、急性腎炎、缺鐵性貧血、化膿性腦膜炎、麻疹與手足口病、急性呼吸衰竭。兩組使用同一教學日歷開展教學，案例教學所用案例一致，課時相同。
1.1.2課前培訓兒科護理學理論課開課前，師資組對試驗組學生進行理論培訓。培訓以理論授課的形式進行，共計4學時。內容主要包括“六頂思考帽”思維方法的基礎理論知識，“六頂思考帽”思維方法在各領域中的應用，“六頂思考帽”思維方法對護理教學的指導意義，如何將“六頂思考帽”思維方法與護理程序有機結合并運用于臨床專業課（主要是兒科護理學）案例學習。
1.1.3教學方法兩組按照學號順序，依次分組，試驗組每組10名，分為1～4組（第4組為11人）；對照組每組10名，共4組。兩組分別采用不同的教學方法進行案例教學。
1.1.3.1試驗組運用“六頂思考帽”的思維方法，將層次思維與護理程序相結合運用于案例教學，通過制作層次思維圖開展案例學習。具體方法如下。（1）報告案例、引導思考：教師采用PPT或Word的形式報告案例，引導學生運用“六頂思考帽”層次思維方法對案例及其涉及的各項問題進行思考，此過程歷時約10min，具體如下：引導學生運用“六頂思考帽”思維方法進行思考時，應體現思維的“層”“次”結合內涵。層：即用六頂不同顏色的帽子分別代表不同角度或層面的思考，顏色不同，思考的方向即不同。白帽是事實與數據帽，代表客觀思考，案例課上戴上白帽時，學生應剔除任何個人感受，始終以中立、客觀的態度，只關注患者健康的真實事實與過程，通過對健康信息的收集和整理，為后續的判斷（護理診斷）和決策（護理計劃）提供客觀依據；紅帽是情感帽，代表直覺思考，帶上紅帽時，學生可以表現自己的情緒，表達對患者的健康狀況或所需要的護理干預等方面的直覺、印象、感受、預感，并形成觀點與判斷；黃帽是樂觀帽，代表正面思考，意味著價值與肯定，戴上黃帽時，學生從正面考慮問題，探尋各項護理干預的合理性、可行性及有效性，識別護理干預的積極因素，表達自己對護理干預樂觀的、滿懷希望的、建設性的觀點；綠帽是創造帽，代表創造性思考，是新觀點或新方式的代名詞，案例課上帶上綠色思考帽，能激發學生進行創造性思考，增加聯想與想象，培養創新性思維；黑帽是謹慎帽，代表負面思考，意味著謹慎與批判，戴上黑帽思考問題能發現事物的消極因素，闡述事物不正確或不可行的依據，并作出評價；黑帽是理性判斷的思維方式，是評判性思維的代名詞，案例課上帶上黑帽思考，可以幫助學生發現問題，培養評判性思維能力；藍帽是指揮帽，代表冷靜思考，其功能是指揮其他思考帽，控制各帽的使用順序、規則和管理整個思考過程，并負責做出結論。案例教學中帶上藍色思考帽，可以使學生從所思考的問題抽身出來，隨時對整個思維過程進行觀察、調整與控制，把握討論時間，避免偏離主題，使案例討論更有效率［4］。次，即次序、排序。案例分析討論時，思考帽既可單獨使用，也可序列組合使用。單獨使用，如護理評估時運用白帽思考，通過患者客觀真實的健康資料，可幫助學生獲得對患者健康信息的全面了解；護理評價時運用白帽思考有利于學生以患者目前所達到的健康狀態為依據，客觀判斷護理目標是否實現；序列組合使用，如護理診斷時紅藍組合使用以及護理計劃與實施中紅、黃、黑、綠、藍的組合使用。在案例教學中思考帽序列組合使用效果較好，組合使用時序列一般無定式，以能否有效解決問題為前提，根據實際需要合理組合排序即可。如護理計劃中紅、黃、黑、綠、藍的組合使用使護理計劃從紅帽直覺感性的想法，經過黃帽與黑帽理性的分析研究、再到綠帽創造性的補充完善，最終藍帽的確定制訂，步步為營、環環相扣，經過各思考帽的分析論證，有效地保證了護理計劃的合理、嚴密、可行。（2）分析、討論、制圖：各組在組長的主持下圍繞案例，以問題為核心，以護理程序為框架，運用層次思維方法深入展開分析和討論，并認真制作具體詳盡的層次思維圖，此過程歷時約50min。（3）成果匯報：各組按分組順序，由組長結合案例依次對本組的層次思維圖進行詳細的陳述與講解，通過思維圖的展示進行成果匯報，此過程歷時約40min。（4）總結評價：一級評價：即學生自評，成果匯報結束后，各組通過認真闡述本組案例學習的思考路徑，總結本組的層次思維圖所能解決的護理問題與不足，客觀評價本組層次思維圖的優缺點；二級評價：即小組互評，自評結束后，教師組織學生依次對4個組的層次思維圖進行集中分析、討論，在探討中相互學習，取長補短，著重找出各組層次思維圖的優點與長處，缺點與不足；三級評價，即教師評價，結合一、二級評價的結果，教師針對各組層次思維圖的合理性、可行性及有效性分別給予客觀評價，對優點與長處予以肯定與表揚，對存在的問題及缺陷提出修整意見。各組以意見為導向，對本組的層次思維圖進行認真修改完善。此階段歷時約50min。
1.1.3.2對照組采用傳統的案例教學法，即在教師的主導下，學生以護理程序為框架按部就班地對案例進行“平鋪直述”式的分析探討，具體方法為：教師報告案例；各組收集患者的健康資料進行護理評估，確定患者現存的或潛在的護理診斷/問題，并制訂護理計劃；各組長依次總結匯報。
1.2評價課程結束后，師資組對兩組統一進行教學效果評價。
1.2.1理論考核師資組統一組織命題、編排試卷，并詳細制訂評分標準。試卷包括兩部分，第一部分是基礎理論，主要考核學生對兒科護理學基礎理論知識掌握的情況，共計60分；第二部分是案例分析題，共兩題，主要考查學生運用護理程序解決護理問題的能力，共計40分。兩組均使用同一試卷及評分標準。依據得分≥90%×總分為優，80%~89%×總分為良，60%~79%×總分為中，低于60%×總分為差，對兩組的理論考核成績采用分級評價：即基礎理論部分≥54分為優，48~53.4分為良，36~47.4分為中，＜36分為差；案例分析題≥36分為優，32~35.6分為良，24~31.6分為中，＜24分為差；綜合成績（即基礎理論成績與案例分析成績之和）≥90分為優，80~89分為良，60~79分為中，＜60分為差。
1.2.2問卷調查
1.2.2.1問卷設計問卷由師資組就案例學習的目的、方法、預期效果等各項問題對學生進行訪談，結合對本科學生核心能力［5］相關文獻設計而成。由從事護理教育、護理管理、流行病學、統計學的6名專家對問卷內容進行審閱，經小樣本預調查測試后修訂而成，問卷Cronbach’sα系數為0.87，內容效度比CVR為0.8。
1.2.2.2問卷內容問卷包括教學效果（9條）、學習效果（5條）、課堂效率（3條）及職業態度（3條）4個方面，共20個條目。各條目按Likert5級評分法計分，即非常同意5分，同意4分，不一定3分，不同意2分，非常不同意1分，滿分共計100分。
1.2.2.3問卷發放課程結束后，由研究者向兩組統一發放問卷，采用統一指導語，學生單獨逐項填寫，統一收回。共發放問卷81份，收回81份，回收率100%，有效問卷81份，有效率100%。
1.3統計學方法
應用SPSS13.0統計軟件進行數據錄入與分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，比較兩組學生考核成績及對教學方法評價的差異。
2結果
2.1兩組理論考核成績（表1）
2.2兩組對教學方法的評價（表2）
3討論
3.1為學生提供了一個全面思考問題的思維框架，有效提高了學生案例教學的效率傳統的案例教學法在教師的主持下，學生以護理程序為框架，按照護理評估-診斷-計劃-實施-護理評價的步驟對案例進行“程式化”的分析探討，教學過程按部就班，缺乏新意，難以激發學生參與的興趣與熱情；同時，由于成績或性格等原因，案例課上學生的表現也千差萬別，一些成績較好，善于表現的學生，往往積極思考，踴躍發言，成為課堂的主角，而一些學生由于成績較差或由于自身不善言談、畏懼爭論，而不敢參與發言與討論，被游離在課堂活動的邊緣，成為尷尬的配角；學生表現的差異大大降低了討論參與的廣度［4］，使教學過程易被少數人把持，不能集思廣益，展開全面分析與充分討論。另外，個別教師對案例教學缺乏認真的準備，沒有規范嚴密的教學計劃，易使案例教學無章可循，陷入混亂，不能對學生的思考進行科學的思維引導，易使討論陷入偏題，或成為“流于形式”、“走過場”［4］。以上種種因素大大降低了案例教學的效率及效果。“六頂思考帽”層次思維案例教學法改變了傳統案例教學的不良現象，該教學方法通過嚴密的教學設計，保證了案例教學有章可循，有條不紊的順利開展；思維的“層”“次”結合，為學生參與案例討論提供了思考角色，建立了思考規則，學生運用此方法進行有規范的、有約束的思考，避免了天馬行空，離體偏題；層次思維與護理程序的有機結合，為學生的案例討論提供了一個全面思考問題的思維框架［6］，促進了學生從多角度對患者的健康狀況進行綜合分析與判斷，加強了學生對患者健康狀況的全面了解，確保學生對案例的分析更全面、判斷更準確、討論更充分，為進一步提出護理診斷、制訂護理計劃、實施護理計劃及評價等工作提供了可靠保證；另外，層次思維有助于引導學生注意力，幫助學生轉換思考角度，將無意義的爭論變成集思廣益的創造，避免以自我為中心，減少爭議與對抗，節省時間，提高案例教學的效率。本研究結果顯示，試驗組理論考核案例分析成績與綜合成績的優良率均高于對照組（P＜0.05）。
篇7
我院近幾年來組織了規模不同的多次護理業務查房,科室每月進行一次護理查房提高了護理人員的理論水平,也加強了各專業之間的學術交流,但仍存在很多不足之處,現將弊端與探究如下。
1 形式單一思維僵化目標不明確
所有查房模式均為選當月住院病人情況比較特殊或危重病例,由主持人按病因、病理、臨床表現、化驗及其各項檢查、治療、護理、健康指導等分別分給各位護士準備,查房時各自敘述自己的內容。責任護士介紹自己病人的入院的病因、一般情況及護理病案,大家討論(一般都是把自己準備好的復述一遍),結尾主持人總結,形式單一,思維僵化,不能突出每次查房要解決的問題。
2重專科輕心理等資料的把握
在收集資料時,仍然無法擺脫功能制護理時的慣性思維,習慣收集本專科的常規資料,比較直觀的詢問病情,作有關的護理體驗,而對其他資料未被重視利用。如:對肺心病病人評估時,主要是針對清理呼吸道無效、氣體交換受損、消瘦或水腫者,還有皮膚破潰的危險等問題展開討論;而不進一步了解肺心病病人病程進展較快是否因家庭生活所迫過勞、居住環境條件太差或是對疾病知識了解缺乏、不注意控制誘因所致等。護理評估中缺乏推理、求實的質疑能力,特別是對潛在的健康問題缺乏觀察和分析,反應不出病情動態變化過程中的個性特征,造成護理欠全面、欠真實。
3與新技術新業務結合不夠查房重理論輕實踐
我院近年來購置很多護理新設備,如心電監護儀、輸液泵、微量注射泵、呼吸機等。護士對新設備的掌握不盡如人意,但幾年來的護理查房很少有涉及這些內容的。查房時大家都很重視,看書查資料,甚至請醫生給講課,專科護理診斷、護理措施、護理診斷依據都搞得很明白,查房時大家侃侃而談,是較全面到位的,其實只是真對這個疾病在查房,并未注意到所查病人是否存在這些護理診斷,即使是患者確實存在的護理問題在查房時被提出來了,也是提一提而已。查房過后原來怎么樣護理還是怎么樣護理,很少能夠根據查房修正護理方案而落實到病人。
4 參加查房人員對病人評估不足 主持查房者駕馭能力不足
在護理部人員參加科室查房時,很少提前查閱病歷、查看病人,對病人無足夠評估,因此在查房時很難提出問題,也不可能確切地評價護理診斷是否正確全面,只是聽一聽而已,失去了查房督導的作用。各個科每月查房基本是由護士長組織,組織者只是起到各位發言人的連接作用,么哦有做到把握主題、隨時提問、質疑的駕馭作用。
基于以上弊病筆者認為今后護理查房應做如下的改進和探究。
4.1形式上要靈活多樣思維活躍目標明確
選擇典型病例作個案教學查房,由臨床帶教組長組織,改傳統的灌輸式講授方法為提問、回答式,由基礎至臨床分層次復習提問,并由該病人的管床護士對病人進行評估、診斷、計劃,對于回答不足之處帶教老師予以糾正、補充和解答,變被動接受式為主動吸收式,使學生對新知識的獲取更快、更牢固[1]。也可床邊質量查房,根據責任護士的護理病案查看病人,看其方案是否正確,另外詢問病人護理措施是否落實到病人。還可作模擬演示查房,如演示呼吸機、輸液泵等的應用等。總之,形式要靈活,思維要活躍,目標要明確。
4.2要把握整體 重視心理社會等因素
思維活動從分析到綜合,形成對客觀事物統一的整體認識[2],人是集生理、心理、社會全方位的有機整體,整體的各部分之間有著客觀的內在聯系。在護理查房時既要審視責任護士收集的專科疾病資料,更要看其心理社會方面的資料是否收集的全面,在此基礎上能否給予綜合整體的評估與診斷,而后對癥施護。這樣才能體現整體護理的內涵,因為整體護理是一種護理理念和工作方法,而不是一種工作形式。
4.3鼓勵護士大膽質疑,提出推理查房的目的是病人受益
護理查房中主持人要啟發大家學會思考,主動獲取知識,鼓勵護士在詳細掌握病人資料的基礎上,關心病人,發現病人的需求,運用評判性思維方式大膽質疑,提出推理,增強學術氛圍,鼓勵求新求異,有效地培養護士主動尋求問題、發展問題、解決問題的能力。護理查房不管選擇什么方法、采取什么形式,最終是為了尋找適合病人的個性化護理方案實施于病人,切不可紙上談兵,脫離實際。護理查房的終極目標應是病人受益,才是我們的目的所在。
4.4護理查房要與新業務新技術相結合
通過護理查房講解演示新業務新技術,通過回憶講授討論,能使專科護士對新技術新業務消化吸收融會慣通,而對非專業護士則能通過參加他科護理查方了解新業務新技術,開闊眼界,達到護理知識觸類旁同、知識共享、彼此分享護理經驗的目的。
4.5參加查房人員要全面評估病人
在組織全院護理大查時,參加查房的護士長和主管護師查房前必須與責任護士一樣認真查閱病歷、查看病人、全面收集資料,帶著問題參加查房,這樣才可與專科護士切磋討論。專業性很強的護理問題可以向專科護士學習,共性的問題,可各抒己見,擴展思路,找出符合病人實際情況的最佳護理方案,充分交流達到共同進步的目的。
4.6查房組織者應具備的條件
主持查房者均為護士長和主管護師,應該具有充實的醫學理論知識和相關護理技能,能夠回答護士提出的問題,有解答疑難問題的能力,善于發現問題、誘導護士找出不足,注意知識更新。查房時介紹相關的經驗、帶領護士在實際工作中去嘗試和實踐。主持者還應具有創新精神,勇于提出自己的獨特見解,啟發護士思考討論[3]。只有這樣主持查房者才具有駕馭護理查房的能力。
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篇8
二、教學法評價,提高再生醫學臨床教學效果
教學評價不僅有“鑒定”和“改進”作用,還有“導向”和“激勵”功能[2]。良好的教學評價可引導和激勵護生的學習積極性。傳統教學評價集中表現在用“一把尺子”來評價所有的學生,學生習慣于死記硬背課本內容,大大限制了學生的思路。
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（一）以探究護理診斷為目的
護理教學的真正意義在于使學生發現問題并在研究分析的過程中及時的做出正確的診斷，對需要護理的人員做出正確的護理措施。畢竟是人與人之間的交流和溝通，因此在教學中一定要適時鼓勵和引導學生多與患者交流，在交流中根據病人臨床得到的信息提出更多的問題，以便做出最為適合的正確的護理診斷方案。
（二）以批判性思維的訓練為核心
傳統的護理模式已經不適合現代的護理步伐，已經由以往單純的遵守醫生囑咐和技術方面的操作，改為運用科學的護理手段和方法對服務的對象按照嚴格的護理程序進行操作。在實際的操作運用過程中由于病人健康問題復雜多變，必須不斷的滿足服務對象的健康需要，合理處理各種復雜的健康問題并給予解決，已經成為了當前護理要注意的主要問題。這就需要護理者在運用護理程序的過程中不斷的提升自身護理質量，給受護理者提供的不僅僅是專業，更具備人性化的護理操作，為護理對象提供高質量的護理。運用批判性的思維和護理技巧不斷的提升自我素質。由此可見，訓練學生的批判性思維是任何教學方法的基礎和重點，只有這樣才可以促進學生護理程序思維的活躍發展。
（三）以角色扮演為形式
通常學生的實訓課都是讓學生在人體模型上進行病理的反復試驗和練習，將所學知識遷移到臨床場景中去，通過親身模擬實踐與所學的知識進行融合，因為往往很多學生空有一定的理論知識，但在真正的操作過程中還是存在一定的問題的，這就需要不斷的進行實踐演練。而角色扮演正是符合這種現狀，學生之間甚至師生之間進行患者與醫生的互相模擬實習，是獲得實戰經驗的最直接的辦法。通過這種形式，使學生對生命和人性有了更深一層的認識和感悟，懂得珍惜，學會理解和尊重，可以在今后的具體護理工作中做的盡善盡美。
三、新時期護理專業教學方法分析
（一）案例式立體教學法
案例教學法是通過具體的案例為學生展現一個有血有肉活生生的真實病例，讓學生從實際病例中發現問題、分析問題、解決問題，培養學生的實踐處理問題的能力。立體教學法注重學科間的聯系和交叉打破學科界限是以系統為中心，將教材中有內在聯系和規律的內容進行加工，形成一個多元立體的有機結合的綜合式知識并通過多媒體技術緊密結合起來，形成的一種新型的教學法。
（二）實習教學法
眾多的教學方法是教師完成教學任務所采取的手段，每一種方法都有其特點和應用要求，所謂實習教學是教師根據教學需要，組織學生在校內外從事一定實際操作的教學方法。其目的在于使學生獲得有關實際知識和技能，鞏固已學知識，培養運用知識解決實際問題的能力和獨立完成規定工作的能力。教師應該根據不同的學生情況進行不同的教學方法，使得在培養學生能力的同時提高教學質量。
篇10
專題討論法；內科護理學；病案討論；臨床思維能力
內科護理學病案討論課是我院綜合護理教研室經過1年的調研、討論、撰寫初稿、反復修正，最終制定出的，是內科護理學理論課程的有效補充，是將疾病理論知識與臨床實踐緊密結合的新課程，目的是發揮學生自主分析問題、評估疾病再到制定護理方案的能力，利于培養學生臨床思維能力。我院根據該課程特色，特引入專題討論法實施教學，取得不錯成效，現匯報如下。
一對象與方法
（一）對象
采取便利抽樣的方法，將2014級護理本科一合班（102人）作為對照組，二合班（103人）作為觀察組。在內科護理學病案討論課中，對照組采取傳統教學模式，觀察組采用專題討論法教學。兩組學生在年齡、性別、公共基礎課程、醫學基礎課程、護理學專業課程及護理學人文社會科學課程等方面比較，差異無統計學意義(均P>O.05)。
（二）方法
選取內科護理學病案討論課進行教學，對照組采取傳統教學模式，觀察組采用專題討論法教學模式。1.編寫內科護理學病案討論課①調研：對現有內科護理學的課程設置、教學任務、教學大綱進行調研，查找出開設內科護理學病案討論課的必要性和緊迫性；②討論：組織內科護理教研室全體教師、實驗室人員、各內科護士長、帶教老師、教務科管理人員等參與討論，設置內科護理學病案討論課的教學大綱、教學目標、教學內容；③撰寫初稿：查閱《內科護理學》、《內科學》、《實用內科學》、《臨床護理實踐》、《護理案例》等教材，翻閱大量臨床真實病案，并結合學生認知程度，組織人員進行內科護理學病案討論課的教材編寫[1-3]；④反復修正：根據2輪專家咨詢，對教材初稿進行反復修正，最終制定出第一版內科護理學病案討論課。2.專題討論法的實施方案[4-6]①第一步：分組。每組10-15人，各組推選一名組長和一名記錄員。②第二步：介紹專題討論法流程。教師對專題討論法的基本流程、方法、目的進行簡單講解。③第三步：課程導入。介紹當日病案討論課的教學目標及教學任務，引導學生圍繞病案討論所提出的問題進行小組討論。以慢性乙肝為例，首先請同學們劃出病案討論中與慢性乙肝相關聯的關鍵詞，如患者的病因、誘因、癥狀、體征、實驗室檢查等方面，然后逐一分析案例中患者的臨床表現與書本所描述的疾病表現哪些相同？哪些不同？并分析為何會不同?④第四步：頭腦風暴討論。針對上述問題，教師引導學生展開頭腦風暴。各組學生通過閱讀書籍，文獻檢索，再到結合案例，分析患者所遇到的實際問題，給出相應的護理診斷，制定合適的護理措施和健康教育。在此階段，學生把分析患者問題，解決患者疾苦，當作了自己的第一要務，激勵了學生學習積極性和主動性。⑤第五步：歸納總結。各組指派一名代表，將其討論結果進行歸納總結，最后老師分析點評。并由師生共同推選出最佳臨床思維獎、最佳護理評估獎、最佳分析診斷獎，每項獎項推選出5人，以此激勵大家每堂課都踴躍參加，提高學生學習參與性。
（三）效果評價
1.臨床思維能力評價參考梁金連[7]構建的護理本科生臨床思維能力評價指標體系，自制《護理本科生臨床思維能力調查問卷》。在18周末，對兩組學生護理評估能力、護理診斷能力、護理計劃能力、護理實施能力、護理評價能力、自主學習能力、團隊合作能力、人際溝通能力8個方面，采用5級Likert標度法進行量化測定，0～4分依次表示不知道、了解、熟悉、掌握、熟練掌握，得分越高，提示臨床思維能力越強。該量表Cronbach'sa系數為0.83。2.教學效果滿意度評價采取《西南醫科大學教學效果滿意度調查問卷》，滿意度采用5級Likert標度法進行量化測定，0～4分依次表示很不滿意、不太滿意、一般、比較滿意、非常滿意，得分越高，教學效果滿意度評價越好。在學期結束時，采取雙盲的統計方法，現場發放問卷205份，當場回收問卷205份，回收率為100%。
（四）統計學處理
本研究采用SPSS20.0統計軟件進行數據庫的建立與數據分析。顯著性水準以P≤0.05表示差異有統計學意義。計數資料用頻數、百分數來進行描述；計量資料用均數±標準差進行描述。自身對照采用配對T檢驗，組間比較采用成組T檢驗。
二結果
（一）兩組學生臨床思維能力評價比較
見表1。
（二）兩組學生教學效果滿意度調查比較
見表2。
三討論
內科護理學病案討論課是我院根據內科護理學專業課程的自身特色，結合臨床真實案例設置的一門實踐操作性強的特色課程，是內科護理學理論教學的有力補充，是激發學生臨床綜合思維能力的有效手段[9]。如果教師仍采取傳統的講授法，將嚼爛的知識直接灌輸給學生，學生只需被動接受，記憶就行，勢必違背了開設該課程的意義，達不到設定的學習目標。因此，經過2輪咨詢教育學專家和護理學專家，并通過調研及預實驗，最終確定以專題討論法為核心開展教學。目前，已有學者在護理教學中采取專題討論法，并取得不錯成績，但未見在病案討論課中的應用。事實證明，在內科護理學病案討論課上應用專題討論法，讓學生圍繞案例中的病患現存的或潛在的健康問題展開討論，不僅激發了學生發揮護士主人翁精神，更加有責任，有義務為患者解除疾苦，還通過小組合作學習增加了學生團隊合作意識及人際溝通能力，再有頭腦風暴環節激發了學生的臨床思維和臨床意識，學生之間火花的相互碰撞更激發了學生的學習積極性，臨床思維能力也得到有效提升。表1顯示，兩組學生臨床思維能力比較，觀察組學生在護理評估能力、護理診斷能力、護理計劃能力、護理實施能力、護理評價能力、自主學習能力、團隊合作能力、人際溝通能力8個方面優于對照組（P<0.05）。另外，專題討論法通過分析、討論、歸納、總結、評價等方式，打破了傳統教學模式的單一性和刻板性，讓學生真正的融入課堂，做知識的主人，護理評估的責任人，健康指導的落實人，更能發揮自身的主觀能動性，師生之間、生生之間學術交流氛圍濃厚，學生學習積極性高[9]。表2顯示，觀察組教學效果滿意度明顯高于對照組，差異具有極顯著性（P<0.01），可見，在內科護理學病案討論課中應用專題討論法，不僅能很好完成教學目標，增加學生的臨床思維能力，還能提升學生的教學滿意度，值得在臨床護理學科中逐步使用。
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篇11
[
關鍵詞 ] 預見性思維；預見性護理；高職單招；急危重癥護理
[中圖分類號] R473.5
[文獻標識碼] A
[文章編號] 1672-5654（2015）01（a）-0028-02
Application of predictability thinking in a single stroke level vocational Intensive Care Teaching
ZHAO Qing
Surgical Nursing Department of Zhangzhou Health Vocational College, Fujian 363000，China
[Abstract] In this paper, the current status of acute and critical care teaching of view, the text related to the predictability of thinking, nursing care, vocational single stroke, acute and critical care nursing concepts have defined, and then describes the predictable way of thinking applies "acute and critical care nursing "theory of teaching and training curricula in the role, and targeted levels of vocational students using a single stroke value and effectiveness of this teaching method is discussed.
[Key words] Predictability thinking；Predictive nursing care；Vocational single stroke；Acute and critical care
[作者簡介] 趙清（1983-），女，遼寧錦州人，本科，助教，主要研究外科護理、急危重癥護理。
預見性思維是人們根據事物的發展特點、方向、趨勢所進行的預測、推理的一種思維能力，是思維能動性的表現。運用預見性思維可以讓護生在急危重癥護理學習中懂得主動質疑和探究而不是被動灌輸和接受。運用預見性的護理理念可以通過科學的手段對急危重癥護理病例中存在的問題和不足之處，提前進行評估與管理，使學生懂得只有“預見性的觀察到威脅患者生命安全的病情變化時，才能使患者在最短的時間內得到最及時、最有效的護理”[1]，從而進一步提高高職單招學生在主動護理方面的責任感。
1 相關概念
1.1預見性護理
預見性護理是指護士針對患者的具體病情進行綜合性分析和判斷，運用醫學知識，找出現存和潛在的護理問題，采取相應的護理干預措施，有效地防范護理風險。在醫療護理的各個環節中，以疾病的生理變化及各種疾病的發展規律和臨床表現為依據，主動對患者進行評估。有預見性的采取防范措施和應對方法，從而有效地降低護理風險[2]。
1.2急危重癥護理學
危急重癥護理學是以挽救患者生命、提高搶救成功率、促進患者康復、減少傷殘率、提高生命質量為目的，以現代醫學科學、護理學專業理論為基礎，研究急危重癥患者搶救、護理和科學管理的一門綜合性應用學科[3]。
1.3高職單招層次學生
該院“高職單招”的招生對象是護理專業中職畢業生，在中職護理教育中已經系統的學習過醫學基礎課程及專業護理課程，并經過一年的臨床實習，具有一定的護理理論和技能做為基礎，需要提升護理學習層次的一類學生。
2 教學應用的對象與方法
2.1對象
該校2012級高職單招護理專業4個班級232名學生。
2.2教材及教學內容
選用第3版《急危重癥護理學》，教學內容包括急危重癥護理學總論、急診護理、危重癥護理、常用救護技術四個單元，按照學校規定的《急危重癥護理學》教學大綱及教學要求，本著突出急危重癥護理特點的基本原則，結合高職單招學生的學習經歷，我們適當增加了高職單招學生對于常用救護技術的訓練課時，如心肺復蘇、人工氣道的建立、氣道異物清除術及球囊-面罩通氣術、除顫、外傷止血包扎固定搬運術、機械通氣技術。
2.3教學方法
該院高職單招的急危重癥課程安排在第三學期，學時數為54學時，其中理論課 40 學時，實訓課 14 學時，根據教學大綱的指導，結合高職單招學生具有一定學習基礎的特點，我們對學生在理論課的教學方法、實訓課的教學手段均采用預見性護理教學的方法，具體方法如下。
2.3.1教師理論授課 引入病例，找出現存和潛在的護理問題，提出護士在現階段需要執行的護理措施，再分析引起護理問題的原因，制定具體的護理方案；學習小組授課：以寢室為單位，5~6人一組，提前一周布置相關病例，要求學生本著主動發現問題，解決問題的原則，查閱相關資料，并進行討論，討論結果形成PPT在班級進行案例分析。
2.3.2實訓課 采取分組教學方法，結合情景模擬教學，訓練心肺復蘇、止血包扎及固定搬運技術、重癥醫學救護技術（強調人工氣道及呼吸機的應用）。要求學會各項技術的正確操作和急救設備的正確使用，讓學生嘗試在實踐中綜合運用預見性護理思維來解決實際問題，并從中總結出預見性護理運用的優勢。
3 教學體會
3.1培養了學生正確評估病情的預見性護理思維
護理思維的重點應放在對患者病情的評估、采取緊急的護理救治、積極配合醫生診斷和主動做進一步救治這樣一種科學系統的護理搶救程序中[4]。例如，在醫生問診查體時，護士不應該被動等待，而是應該立即投入到力所能及的護理搶救中，比如測量和維持患者的體溫、呼吸、脈搏和血壓，在醫生下診斷前做出護士自己的判斷，用預見性的思維觀察病情，發現護理問題，從而為醫生的診斷提供依據。像這樣及時正確的支持患者的生命體征，不但縮短了患者在救治過程中的等待時間，也為進一步治療原發病創造了時機。
3.2培養了學生正確應用急救設備的預見性思維
做為護士，及時準備好急救設備并正確配合醫生的操作是必要的工作職責，在搶救中分秒必爭的急救效率直接影響著病人的生命。所以在護生的學習階段，要把對急救設備的正確使用做為重點和難點問題對待。在日常的急救訓練中，引導學生把思維定勢在快速反應、靈活機動、果斷處理上。每個學生應充分理解急危重癥的搶救和搶救物品的關系，要有危機意識和管理觀念，以及預見性的完善準備。所以必須讓學生認識到使急救設備物資始終保持最佳狀態，可以在需要時最快速的發揮作用。
3.3培養了學生合理使用急救藥品的預見性思維
應用急救藥品搶救急危重患者是臨床醫生急救意識和急救思維的一種體現，而護士對搶救藥品的應用則是醫生急救思維的延伸[5]，同時也能體現出護士對疾病理論知識與急救藥品的掌握程度。在搶救時護士應熟悉藥品特性，遵醫囑給藥，這是最基本的臨床技能。例如，目前搶救時采用的多通路分配靜脈給藥，護士在執行醫囑時就可將給藥的功能擴展，做為觀察患者臨床反應的一種途徑。急危重癥患者的病情兇險，短時間內需要做大量的處置，而合理的藥物使用是穩定病情的第一關鍵，護士除了要提高對患者癥狀的識別能力外，還應根據病情預見性的設定提前量。所以熟悉各種急救藥品的用量用法，是護士應該掌握的重要臨床技能。而預見性的遵醫囑用藥物是護理臨床技能的拓展，是我院在以往普通的急救護理教育中尚未涉及的問題，所以我們利用高職單招學生原有的臨床實習經驗，培養學生在急救藥品使用上的預見性思維，會大大提升護士在搶救中的參與感與自信心，更有利于配合醫生做好搶救工作。
3.4培養了學生提高自身素質的思維
做為處理急危重癥患者的護士，應具備機敏、沉著、冷靜等良好的心理素質；做到忙而不慌、急而不燥，要具備一定的組織協調能力和高度的注意力與領悟力。筆者在教學中也聽到過學生反映在之前的臨床實習中遇到搶救的時候會出現干著急卻幫不上忙的情況，甚至由于過于緊張導致平時很熟練的操作卻在關鍵時刻做出問題。所以筆者在對教學過程中學生在實際工作當中遇到的問題進行了總結，認為在模擬訓練中不僅要重視技術含量還要關注學生的搶救思維是否沉著冷靜，著重訓練學生穩定個人的心理素質的發揮，培養她們在瞬間的搶救中充分發揮個體嫻熟的搶救技能的能力，使人的思維在特殊環境中始終處于最佳狀態，為配合醫生搶救發揮更強有力的作用。
3.5培養了學生與患者及家屬的溝通能力
急危重癥患者由于發病急，病情重，往往家屬一時難以接受，甚至會有不理智的表現而加重患者心理負擔和病情。在教學中，預見性的針對這一情況，培養學生加強以交流、溝通的方式對患者和家屬進行積極的心理疏導和心理支持。這樣可以使患者排除各種心理障礙，增強康復的信心，而且更有利于真實反應出病情變化，為治療護理提供幫助。
4 結論
4.1預見性思維在急危重癥的護理中起著重要作用，應該貫穿于整個急危重癥患者的護理過程中
尤其對于有著臨床實習經歷的高職單招學生，訓練預見性思維可以提高學生的護理層次和護理水平，在急危重癥的臨床護理中會更加游刃有余。如對可能出現的病情提前預知，可以減輕或阻止嚴重并發癥的發生，或者在發生時可以提高搶救成功率；通過預見性的觀察護理可以為醫生提供診斷治療依據，從而減輕對患者的身心影響，可以增進患者對護理工作的理解，并給予護士高度的評價和認可，同時也促進了醫護患關系的和諧穩定，這也是降低醫療糾紛的發生的好方法。
預見性思維的應用、發展，體現了先動腦后動手的工作方法，使護理工作變被動為主動，同時也更加鮮明的體現了護理工作的獨立性、科學性，體現了護理工作的價值，提高了護理質量、改善了患者的生活質量，從而對護理質量起到明顯的保障和促進作用[6]。
4.2反饋
本組教學對象于第五學期再次下臨床實習，由于學生實習點較為分散，所以采用分組電話問卷調查的形式。共有11組212名同學參加了問卷調查。關于把“預見性思維應用到急危重癥患者的護理中”的情況回答，“效果良好，可以實施”的答案占72.6%，“效果一般，實施遇到困難”的答案占18.9%，“可以理解，但不能實施”的答案占8.5%。從本次調查結果來看，雖然仍有需要改進和提高的地方，但把預見性思維引入到急危重癥護理的教學中是可行的。
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一、明確教學目標
健康評估有別于診斷學，護理學專業所用的教材健康評估是闡述如何收集主觀、客觀資料的一門課程，目的是提出護理診斷，按護理程序去解決相關的健康問題；而臨床醫學專業所用的教材《診斷學》是闡述如何發現人體異常癥狀或體征，通過相關檢查發現患者相關資料的課程，目的是提出醫療診斷即患者所患何種疾病。雖然兩門課程有很多相同之處，但側重點不同。因此，作為從事健康評估教學工作的教師務必要明確健康評估的教學目標，充分理解各章學習目標。
二、突出教學重點
健康評估課程的教學目標是以學生已有的臨床基礎知識、護理基本理論及護理程序的基本概念為基礎，以人為中心，對各種資料進行收集、整理、綜合、分析、判斷，進而概括護理診斷依據，做出正確的護理診斷和護理記錄，為確定護理目標，制定有針對性的護理措施奠定基礎。在學習健康評估課程之前，學生的思維方法大多還停留在理論課階段，尚未進入臨床領域，他們還不善于運用多領域的知識綜合分析人體病理、生理變化與臨床疾病的關系。授課教師需要掌握適當的教學方法，以引導護理專業學生從開始學習健康評估起就養成正確的學習習慣，提高對本課程學習的興趣。同時，充分發揮學生的主觀能動性，培養學生獨立思考、綜合歸納和分析判斷能力。在教學內容上，根據護理專業學生的特點，對于檢體診斷學部分，側重于訓練學生的規范化操作和臨床思維能力；在實驗診斷學部分，側重于講授標本采集方法、參考值及臨床意義；在器械檢查部分，側重于檢查前準備及對基本影像資料的判斷。
三、改進教學方法
護理專業學生有其自身的特點，在教學上可以采取多手段相結合的方式，努力挖掘教學內容的趣味性，使學生積極參與探索知識的過程，力爭使學生對所學習的知識有比較深刻的印象。教學中必須轉變傳統的“填鴨式”教學模式，堅持以“教為主導，學為主體，練為主線”的教學模式，將病例教學法、角色扮演法、問題教學法、情境教學法等引入教學全過程，充分調動學生的積極性、主動性和創造性。在實驗教學中要創設逼真情境，讓學生在練習過程中真正體會到如何關愛病人、理解病人的痛苦。要充分發揮學生的想象力、創造力、獨立思考能力和口頭表達能力，加深對實驗操作內容的理解和記憶。
四、加強實踐教學環節
健康評估是一門理論性和實踐性都非常強的課程，教學過程中，在注重理論教學的同時，同樣不可忽視實驗教學。只有抓好健康評估實驗教學的質量，才能更好地發揮出該門課程的橋梁作用，使學生完成臨床基礎向臨床護理轉變。掌握評估的方法和原理，為進一步確立護理目標和制定護理措施奠定基礎。在實踐教學過程中，因為脫離了教室的束縛，學生來到一個相對寬松的學習環境，加上對實踐活動的好奇心，很容易激發學習的興趣，從而取得事半功倍的效果。
1.更新教育觀念，重視實驗教學質量
要明確實驗教學在整個健康評估教學過程中的地位，教師首先必須從思想上更新觀念，即從培養學生成為護理工作的適應者轉變為促進護理工作發展的主體；從傳授以病人為中心的護理知識與技能轉變為傳授以人為中心的整體護理知識；從以灌輸知識為主的教學模式，轉變為培養學生具有自我教育、自我發展能力的活動的主體，不斷提高實驗教學水平。
2.豐富實驗教學內容，創新實驗教學模式
合理安排教學內容是實現實踐性教學目標的前提，根據健康評估實驗的目標要求，在實驗內容和方法上要積極探討。如在體征評估基本方法――視診、觸診、叩診和聽診的檢查順序及手法的教學中，為了能讓學生規范化操作，放映由全國中等職業教育學校統一錄制的全身體格檢查操作光盤，通過視頻等多途徑教學，使學生對體格檢查形成一個有序、整體、系統的觀念。再由教師按照檢查順序進行示教，最后將同學每兩人分為一組，相互實踐教師示教的內容。在實踐教學環節，充分利用多媒體及電子標準化手段提高患者檢體診斷水平。
3.改革實驗考核方法，重視綜合能力測評
考核標準除實驗技術操作（包含實驗前準備、實驗技能操作、實驗后用物預處理）考核外，還應注重對儀表態度、溝通能力、應變能力和健康教育四個部分進行考核。這種考核標準引導學生在完成操作步驟的同時，考慮病人的身心感受，重視人文關懷，樹立整體護理的服務理念。
在健康評估教學過程中，教師不僅要明確課程目標，突出教學重點，改進教學方法，同時還要加強實踐環節教學，提高護理教學質量，以促進學生由臨床基礎向臨床護理轉變，促進學生全面發展和綜合能力的提高，培養適合時代要求的新型護理人才。
參考文獻：
篇13
關鍵詞 病理學；護理專業學生；臨床思維
在高職護理專業病理學的傳統教學中，學習內容多，理論知識記憶難，師生交流不足，學生被動接受知識、技能，限制了主動和創造性的發展，在其后的臨床課程學習和臨床工作中難以運用，所以在教學中加強臨床思維的培養是至關重要的。
1 臨床思維
思維是行動的先導，臨床思維是利用基礎醫學和臨床醫學知識對臨床資料進行綜合分析、邏輯思維，從錯綜復雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程。臨床思維的建立和形成要靠不斷的理論學習和實踐相結合，最終融成一條線，讓高職護理的學生在校的學習就能和臨床相結合，畢業后就能和醫院做到有效的無縫對接。
2 傳統病理學教學的特點
在傳統的高職護理病理學的教學中，常常忽視了對護理學生臨床思維的培養。
由于病理學的教學課時短，教學內容多，在平時教學中就把大量的抽象概念與形態描述等“填鴨式”的教授給學生，這樣的教學會使學生感到疲累，并且會對教學內容感到枯燥和乏味。在傳統教學中老師也會穿插病例進行分析和講解，但在講解過程中總是以老師對病例的分析和解答出發，常常忽略了對學生自主思維，自我對問題解決能力的培養，對臨床思維的定式總是以老師出發，缺少自我對問題的理解和判斷。
3 高職護理學生臨床思維培養的重要性
3.1 學生思維的形成
在傳統的病理學理論教學中，學生的固定思維模式是教師在講臺上講，學生在課桌上記，逐漸形成一種對知識“灌入式”學習思維，而缺少自我的思考，自我的發現及自我對問題的解決過程，通過改變教學方法，對整個教學過程改革，讓學生能從問題出發，自我思考并解決問題，讓學生真正能參與到教學的全過程。
3.2 和臨床工作的對接
作為護理人員，在以后的工作中會面對各種疾病的發生，讓學生在工作能理解患者疾病的本質，并作出正確的護理診斷和護理操作是決定疾病走向的一個重要因素，所以在學校的教學中就模擬醫院的場景，讓學生能在學校就有“臨床感受”，在整個教學過程中就能體會到患者疾病的發生，發展，發病機制，轉歸等全過程。
這樣才能符合現代醫學技術對護理人才的需求。
3.3 教師在教學工作的自我提升
在新的病理學教學模式下，教師必須查閱大量的資料，對病例問題分解，對現實特例結合書本的講解等，付出精力和時間，這樣一方面使我們的課堂更加生動，學生更易于接受，同時教師自己的專業素質也在不斷的教學過程中得以提高和豐富。
4 高職護理學生在病理學教學過程中
臨床思維的培養方法
4.1 PBL 教學法
以問題為基礎學習（problem basedlearning .PBL）是近年來受到廣泛重視的教學模式和方法。是一種以患者的疾病問題為基礎、以學生為中心、以教師為引導的一種以自我指導學習和小組討論來組織教學活動的教學方法。在PBL 教學法的過程中，教師應針對性的加強對本課程及相關課程的學習，完善自身的知識結構，利用臨床實踐的經驗結合教學內容及學生特點編寫臨床實用性的PBL 問題及病例。并在PBL 教學前一周布置教學內容、教學目標、小組任務及要求，學生分組對病例進行討論、及時和教師進行交流，提出問題，并提交討論提綱，教師在上大課時進行總結式討論，對大多數同學提問的問題進行詳細的分析和引導。這樣教學方法可以讓學生知道問題的所在，并自主對問題進行解決，最后得到分析結論，在不斷的學習中提高學生的自學能力，及臨床思維能力。
4.2 情景模式教學法
采用以培養臨床思維和技能為主的情景模式教學，使學生在學習病理學知識的過程接近臨床工作過程，在教學中真正做到理論和實踐的充分結合。比如：教師編寫案例，讓同學扮演病人的角色，讓護理學生對病人的疾病做出護理診斷及護理操作，在整個過程中還可以添加護患糾紛的過程，充分使學生在整個學習過程中體會到臨床的確切感受，這樣的教學方法和臨床契合，使學生能在學習中提高處理臨床疾病的能力，也對疾病的本質掌握由表及里，同時也能提高學生對臨床突發事件的處理能力。
5 小結及建議
在病理學教學過程中對臨床思維能力的提高是一個長期教學實踐的過程，在教學任務繁重和教學理念落后的學校往往只看重對學生知識的灌輸和短期的學習效果，而常常忽視對學生的長遠培養。因此，學校需要逐漸形成一個教學體系，各相關教學部和系應當制定相應的教學大綱和考試大綱，以適應和推動新的教學方式，在教學中不斷提高學生的臨床思維和臨床技能，達到培養符合現代化要求的護理專業高技能型人才。
參考文獻
