引論：我們?yōu)槟砹?3篇病歷檔案管理范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
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一、病歷管理責任重大
按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》中第六條、第十二條、第十三條的內(nèi)容，凡申請復印患者的病歷資料，都應按要求提供患者本人自己的身份證或有關證明材料。所以，嚴格審核提出復印病歷申請人的材料，是保障合法復印病歷的關鍵環(huán)節(jié)。我院是秦皇島市最大的集醫(yī)療、急救、教學、科研為一體的綜合性三級甲等醫(yī)院，每天都有許多來自本市、周邊及外地的患者前來就醫(yī)或住院。病歷是患者來院就診、住院或手術的唯一的有效憑據(jù)，病歷又關系到患者報銷、醫(yī)療保險以及醫(yī)療糾紛處理、傷殘鑒定、訴訟案件調(diào)查的重要依據(jù)及出國人員的出生證明等各個方面，都無一不需要病歷檔案所提供的資料得以佐證。同時它也是維護醫(yī)護人員合法權益的重要依據(jù)，因此，保管好病歷檔案十分重要。
二、堅持原則依法辦事
《醫(yī)療機構病案管理規(guī)定》為患者獲得病歷提供了方便，可不少患者及家屬對復印病歷的要求并不是很理解，這就給管理工作帶來了很多困難。如有位患者家屬要求復印病歷，卻只帶了自己的身份證，我們就耐心細致的給他講明復印病歷的有關規(guī)定和要求，手續(xù)必須齊全，才能復印病歷，這樣就能更好地維護患者的合法權益。同時病歷也是重要的訴訟依據(jù)，前來查閱、復印病歷的法律界人士越來越多。我們遇到一些律師，他們認為是患者的律師，就不需要委托書了，其實不然，這種情況只能按“申請查閱人為人”來處理，而復印病歷仍須有患者的委托書。一次，我們要求一位律師出具患者的委托書，這位律師竟這樣說：“委托書我馬上就給你寫一個出來”。既然是委托書就應該是患者本人簽字認可的書面材料。還有一位律師，因身份證不符合規(guī)定，我們告知他無權查閱，他問道：“我有律師事務所采集證據(jù)的介紹信和身份證，為什么不能查閱？”對此，我們也耐心地加以解釋，直到明白滿意為止?？傊?，不管什么人來復印患者的病歷，我們均做到堅持原則，依法辦事。
三、警惕騙取病歷行為
由于，《醫(yī)療機構病案管理規(guī)定》，查閱病歷的相關證明材料要求非常嚴格，一些人就想出各種方法來獲取病歷，有的自稱是患者的妹妹，有的說是患者的母親、妻子等，類似這樣的情況也不少，按規(guī)定這些情況均不能也無權復印病歷，有位患者的妹妹和妹夫來復印病歷，由于沒帶患者的身份證和與患者關系的法定證明材料，我們告訴他按規(guī)定不能復印患者病歷，他們又是解釋又是說情，每次遇到這樣的情況，我們都是耐心細致的做好解釋工作，直到來人明白為止。第二天，患者本人來了，見到我們立即用請求的口吻說，如果有人調(diào)我的病歷，千萬不要調(diào)出，據(jù)她講，她們正在跟我打官司，聽完之后，我們更感到自己工作的責任多么的重大，如果稍有不慎，就會給患者造成傷害。
四、病歷檔案是看病的記錄
病歷檔案是醫(yī)患臨床治療實踐的原始記錄，是醫(yī)務人員對疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據(jù)。由于病歷檔案記載了醫(yī)護人員在臨床工作中收集和占有的第一手資料，它記載了醫(yī)務人員對患者病情變化程度、治療效果、用藥療效及診斷治療的全過程。因此，它將為后來的診斷治療工作提供重要依據(jù)。
五、病歷檔案管理的要求
要及時、科學地整理、分類、歸檔。醫(yī)院的病案數(shù)量很龐大、時間性強，加上病種復雜，而且病種又多。病案整理、分類、歸檔的任務很重，時間緊，要求高，必須做到及時科學，明確分工，落實責任。要建立和健全病歷書寫制度和病歷質(zhì)量檢查評比制度，定期進行檢查。還要建立和健全醫(yī)院內(nèi)部對病歷檔案管理的借閱、查閱制度。這些制度都是有非常嚴格要求的。
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1.1 病歷檔案管理工作中存在的問題 本院在開展科技事業(yè)單位檔案工作目標管理活動中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在病歷檔案管理工作中存在一些問題。這些問題有以下表現(xiàn)。
在思想上，醫(yī)院并沒有將病歷檔案歸類為檔案。醫(yī)院活動的歷史記錄主要是醫(yī)護人員對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等活動，在這活動過程中所形成的文字、圖表、影像等醫(yī)療護理材料，即病歷檔案。這些材料是醫(yī)院的主要檔案，是醫(yī)院檔案中數(shù)量最大的部分。病歷檔案是有關醫(yī)療臨床情況的直接記錄，它在很大程度上為后人進行活動提供了珍貴素材。目前本地的醫(yī)療單位雖然把它納入病歷檔案管理的范圍來管理，但并沒有與其他檔案一起實行集中統(tǒng)一管理，只是單一地，分散性地管理。
在管理上，醫(yī)院也沒有將病歷檔案作為檔案管理的重點。由于思想認識的錯位導致了管理上的不規(guī)范。具體而言，主要體現(xiàn)在四個方面：首先是材料整理不夠齊全；其次是庫房柜架質(zhì)量較差；再者是防護措施欠安全；最后是管理人員的管理不到位。
在利用開發(fā)上，手段單一，缺乏強有力的舉措。目前病歷檔案檢索呈現(xiàn)的比較困惑的是檢索過程太麻煩，而且手段過于單一，這就限制了檢索效率。加上專業(yè)人員相對較少、工作復雜等原因，編研工作很難跟上發(fā)展的需要，這些都影響了病歷檔案的利用頻率，也促使稀有的檔案資源難以發(fā)揮本身的價值。
2 病歷檔案管理中的措施
既然出現(xiàn)的問題已成為了既定事實，那如何解決問題才應是科研工作者應思考的問題。概括起來，首先要更新觀念，從思想上要意識到加強病歷檔案管理的重要性。其次在行動上應加大保護的力度，從各個環(huán)節(jié)對檔案進行有效的指導和監(jiān)督。最后，在管理手段上，也應采用現(xiàn)代化的管理手段，摒除過時的方法，加快管理的效率和步伐。
3 病歷中多媒體光盤技術的管理
3.1 組織病理檔案管理的現(xiàn)狀分析 組織病理由文字、大體標本圖像和組織圖像3部分構成。組織病理在臨床診斷中起著決定性的地位，這也就強調(diào)了病理科的重要性。目前，病理資料檔案管理采用的主要方式是采用人工登記、歸檔和組織切片（組織圖像）、電子信息等。
3.2 光盤圖像系統(tǒng)的基本構想和設計 因為組織病理學是以圖像為基本信息的學科，因此理想的系統(tǒng)應該是：①具備極大存儲容量的載體系統(tǒng)；②具備能同時處理文字和圖像的能力；③具備一定的人工智能，能自動查找、存取和歸類有關圖文資料；④實現(xiàn)了資料可視性和一體化，能同時顯示有關圖文資料。
4 病歷檔案的“防”與“治”
醫(yī)院檔案管理在工作實踐中，堅持貫徹“以防為主，防治結合”的方針，積累了一定的經(jīng)驗，取得了檔案保護技術工作的新進展。
4.1 決不放松基礎建設，重點突出“防”字。在上世紀九十年代檔案工作時期，醫(yī)院的環(huán)境是十分惡劣的，根本無法與現(xiàn)時相提并論。現(xiàn)實的殘酷造成了檔案保護工作處于停滯狀態(tài)，這也就大大縮短了檔案資料的保管壽命。據(jù)1999年報告，筆者了解到，由于相對濕度過高，一度發(fā)生霉變等一系列嚴重現(xiàn)象，使得檔案資料的破損非常厲害。2003年，檔案室的環(huán)境在一定程度上有了較大發(fā)展，面積較以前有了很大擴展，但受高溫因素的影響，檔案的壽命仍岌岌可危。就醫(yī)院而言，采取了一系列強有力的舉措來提高檔案壽命，這也就為醫(yī)院接收和永久保管檔案資料打下堅實基礎。
4.2 搞科技投入，落實一個“治”字。面對受過蟲、菌侵染的檔案資料和怎樣消滅污染源等問題，醫(yī)院加強科技含量和資金投入，一是對原有檔案資料裝具進行全面清理。更換所有受蟲菌侵染的木質(zhì)柜架，裝備現(xiàn)代化的密集排架和鐵質(zhì)檔案柜架，消滅蟲、菌滋生地和再生源；二是在庫房實施除菌殺蟲工作，有效地殺滅危害檔案資料的各類蟲菌，工作簡便易行、經(jīng)濟實惠、無毒副作用。
4.3 健全制度，防治結合。醫(yī)院建立健全了一系列檔案保護技術方面的制度，全面落實檔案“十防”措施，按時定期對室內(nèi)溫濕度、粉塵、氣體等因素進行測試分析；對于褪變檔案進行修復；定期投放藥物等，綜合治理，防治結合，全面保護，對出現(xiàn)的問題及時探索和研究，尋求科學的解決辦法。
5 病歷檔案要防范失真
病案作為醫(yī)院重要信息載體，其管理質(zhì)量是衡量臨床科室基礎醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，是醫(yī)、教、研工作的寶貴資料。雖然日益受到醫(yī)務人員的重視，但是醫(yī)務人員對病案及其作用依然缺乏了解和正確認識，加之質(zhì)量管理不完善，故而存在著不同程度的病案資料失真現(xiàn)象。
5.1 病案資料失真的原因 一方面，相關人員缺乏對病案的重視，沒有從思想上意識到問題的嚴重性，也缺乏認真負責的工作態(tài)度。另一方面，一些醫(yī)務人員受教育水平不高，缺乏精深的專業(yè)知識，對病案管理知識更是所知甚微，使病案中有價值的部分得不到有效提取，久而久之，也就慢慢失去了它最珍貴的價值。
5.2 防止病案失真的措施 為了有效的防止病案失真現(xiàn)象的惡化，首先，應強化思想意識。醫(yī)務人員的意識很難自發(fā)的提高，應教育全員樹立正確的病案質(zhì)量意識。其次，在具體的舉措上，決不能忽視病案的形成過程，應及時對照病案質(zhì)量進行自查，最終達到自我控制的目的。再者，在病案歸檔之后，應有條理地對當月出院病案進行復查，及時指出問題所在，并采取切實有效的舉措?？傊?，提高病案質(zhì)量，防止醫(yī)療病案失真是一項長期工作，準確掌握標準，完善病案質(zhì)控管理，避免突擊補改，確保病案的安全，更好地服務醫(yī)療，服務患者，服務社會。
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病歷檔案作為醫(yī)院臨床醫(yī)療工作全過程的記錄，不僅反映著患者疾病的產(chǎn)生、發(fā)展、病情的變化以及診療狀況，而且是衡量醫(yī)院醫(yī)療水平的重要依據(jù)。在醫(yī)療機構發(fā)展的過程中，加強對其的管理將有助于提升醫(yī)院檔案管理的質(zhì)量與水平。但在實際的工作中，病歷檔案管理存在著一些問題。因此，強化對病歷檔案管理存在問題的研究并提出相應的解決措施，是當前人們熱衷研究的一大課題。
關于病歷檔案的概述
（一） 病歷檔案的含義
所謂病歷檔案，就是指醫(yī)療機構的工作人員根據(jù)患者的病情的產(chǎn)生與發(fā)展、病癥以及給出的診斷結果，所形成的體現(xiàn)病癥的各種圖像、文字、數(shù)據(jù)以及聲像等不同形式的記錄。它不僅反映醫(yī)務工作者醫(yī)療水平的高低，而且也體現(xiàn)著醫(yī)療機構的管理水平的高低。
病歷檔案的意義
病歷檔案的意義主要包含以下三個方面：一是病歷檔案具有一定程度上的社會功能，它是最為客觀反映患者住房治療的歷史性資料，現(xiàn)已成為解決醫(yī)療事件的重要文字資料，在維護患者、醫(yī)務工作者以及醫(yī)療機構的合法權益方面發(fā)揮著至關重要的作用；二是病歷檔案是反映醫(yī)療機構醫(yī)療水平高低與管理水平高低的重要信息資料，同時也是醫(yī)務工作者正確給出診斷與治療措施的重要依據(jù)，是考核醫(yī)務工作者工作與服務態(tài)度的重要標準；三是病例檔案有助于提升醫(yī)務工作者的專業(yè)素質(zhì)與專業(yè)知識能力，病歷檔案是醫(yī)務工作者將醫(yī)學理論應用到實踐中的有效形式，加強對病歷檔案的分析與研究，總結其中的經(jīng)驗教訓，將有助于促使醫(yī)務工作者專心研究自身專業(yè)，提升醫(yī)務護理的水平與質(zhì)量，同時也是開展疾病預防活動的重要基礎。
針對病歷檔案管理存在問題的研究
問題之一——病歷檔案管理的工作人員業(yè)務水平低
病歷檔案管理的工作人員業(yè)務水平低的主要表現(xiàn)是：很多醫(yī)療機構的病歷檔案管理人員的人數(shù)少，不符合國家相關部門的要求。同時很多病歷檔案管理人員大都沒有受到過檔案管理知識的專業(yè)培訓，他們有的是從護理人員或者醫(yī)療人員中選的。這種現(xiàn)狀給病歷檔案資料的收集、整理、鑒定、保管、信息開發(fā)與統(tǒng)計等工作帶來了很大的麻煩。
問題之二——病歷檔案管理的信息化建設落后
病歷檔案管理的信息化建設落后的主要表現(xiàn)是：隨著信息化技術的發(fā)展，很多醫(yī)院在內(nèi)部建立了以計算機技術為核心的管理網(wǎng)絡。從患者入院到出院的每一個環(huán)節(jié)都相繼實現(xiàn)了計算機的信息管理，信息資源實現(xiàn)了院內(nèi)共享。但是，大多數(shù)醫(yī)院的計算機信息管理網(wǎng)絡都是依據(jù)本院的財務狀況來設計的，并沒有根據(jù)患者的醫(yī)療活動來進行設計。再加上很多醫(yī)務工作者的計算機操作技能較差，要實現(xiàn)病歷檔案的信息化管理還需要一段時間。
問題之三——病歷檔案管理的法律制度不健全
病歷檔案管理的法律制度不健全的主要表現(xiàn)是：當前關于病歷檔案管理的法律法規(guī)與管理制度是不完善的，缺乏科學合理地鑒定標準。對于不按照國家相關規(guī)定制作檔案、報管檔案的人員，缺乏相應的處罰措施。病例檔案的檢索措施與工具的編制太過單一，還有一些醫(yī)療機構缺乏檢索工具。對于病歷檔案的鑒定銷毀，沒有遵守有關部門制定的銷毀程序，這使得很多有保存價值的病歷檔案沒有保存下來。
問題之四——病歷檔案的保管條件差
病歷檔案的保管條件差的主要表現(xiàn)是：很多醫(yī)療機構的高層管理人員沒有認識到病歷檔案的重要性，對于病歷檔案管理的活動經(jīng)費的投入較少。很多醫(yī)療機構的病歷檔案的保存室比較破舊，缺乏現(xiàn)代化的管理設備與保護措施。在這種情況下，病歷檔案的保管條件較差，不僅不利于病歷檔案的查閱利用，而且不利于發(fā)揮病歷檔案的基本價值。
針對問題突出的解決對策的研究
對策之一——提升病歷檔案管理人員的業(yè)務素質(zhì)
要提升病歷檔案管理人員的業(yè)務素質(zhì)，就要做到以下兩點：一是要定期或者不定期對檔案管理人員進行專業(yè)知識的培訓，努力提升他們的專業(yè)知識與處理突發(fā)事件的能力；二是要聘請病歷檔案的專業(yè)人員開展講座或者演講等活動，在潛移默化中幫助病歷檔案的管理人員樹立正確的價值觀、工作觀，增強他們對工作的責任感和對醫(yī)院的歸屬感。
對策之二——加快病歷檔案的信息化建設
要加快病歷檔案的信息化建設，就要做到以下三點：一是要利用先進的計算機技術與網(wǎng)絡通訊技術，在醫(yī)療機構內(nèi)部建立病歷檔案信息網(wǎng)，使得醫(yī)療機構內(nèi)部的各個部門之間以及各個醫(yī)療機構之間可以達到信息共享的目標；二是加快對醫(yī)療機構內(nèi)部的病歷檔案管理人員的培訓，建設一支專業(yè)素質(zhì)高、技能好的檔案管理工作隊伍；三是要根據(jù)醫(yī)療機構發(fā)展的實際情況，制定明確的長遠規(guī)劃與發(fā)展目標，并與其他部門通力合作，以獲得技術與資金方面的全力支持。
對策之三——建立建全病歷檔案的管理制度與法律制度
要建立健全病歷檔案的管理制度與法律制度，需要做到以下兩點：一是要在醫(yī)療機構內(nèi)部組織全體職工學習《檔案法》，并積極宣傳黨和政府關于檔案管理工作的政策與方針，逐步增強全體職工的知識能力與法制意識；二是要定期或者不定期在醫(yī)療機構內(nèi)部開展演講比賽、知識講座、知識競賽以及座談會等活動，進行檔案管理與法制教育等方面的宣傳，從而在最大程度上加深工作人員對病歷檔案管理重要性的認識，提升病歷檔案的管理水平。
結語：
病例檔案是醫(yī)務工作者在給患者進行診斷、治療以及護理的過程中所形成的各種圖表、文字與聲像資料的歷史記錄，是醫(yī)療機構最有價值、最具特色的文字資料。但在現(xiàn)實的生活中，病歷檔案的管理存在著一些問題。因此，加快對病歷檔案管理存在問題的研究并提出相應的解決對策，是當前擺在人們面前的一項重大而有緊迫的任務。
參考文獻
［1］ 李翠紅.病歷檔案管理中存在的問題及對策［J］.山西檔案，2011（1）
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病歷檔案信息資料的收集是病歷檔案工作者的最基礎工作。將病歷檔案信息資料數(shù)字化是數(shù)字化病歷檔案室存在的基礎。數(shù)字化病歷檔案是傳統(tǒng)病歷檔案管理通過“應用數(shù)字技術處理和存儲病歷檔案”的方式來管理病歷檔案信息資料。它們的區(qū)別不只是處理和存儲病歷檔案的方式上，同時也是在病歷檔案室發(fā)展階段的不同上的區(qū)別。在電子病歷后時代，數(shù)字化病歷檔案室是傳統(tǒng)病歷檔案室發(fā)展的一個全新階段。病歷檔案信息資料的數(shù)字化來源包括：
1.病歷檔案數(shù)字化影像處理系統(tǒng):主要是將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷檔案進行影像化處理，然后以文檔和數(shù)據(jù)庫的方式存儲并配以加工、管理、應用的體系。目前我國紙質(zhì)病歷檔案數(shù)字化技術主要有三種：翻拍、掃描、縮微掃描結合三種方案。數(shù)字化影像處理系統(tǒng)將紙質(zhì)病歷檔案數(shù)字化后，存儲成JPEG或PDF文件格式。PDF通常占用空間比較小，易于傳輸與儲存，也易于閱讀和展現(xiàn)。一般醫(yī)院都采用PDF格式存儲。
2．電子病歷系統(tǒng)：這是未來數(shù)字化病歷檔案室數(shù)據(jù)來源的主要形式。電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷系統(tǒng)則是采集、存儲、傳輸、處理、使用電子病歷的一整套工具和應用程序。在電子病歷系統(tǒng)中，電子病歷存儲的格式通常有兩種:一種是XML(Extensi-bleMarkupLanguage)，是當前處理結構化文檔信息的常用工具。另一種格式是PDF，電子病歷可以采用虛擬打印的方式生成PDF文件。PDF文件支持電子簽名、支持帶水印的顯示輸出，有助于保證數(shù)字化病歷檔案的安全性和合法性。一般醫(yī)院都采用PDF來實現(xiàn)數(shù)字化病歷檔案的歸檔和存儲。PDF是數(shù)字化病歷檔案的較理想存儲格式。
3.病歷檔案數(shù)字化影像處理系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)相結合形成一份完整的電子化病歷。根據(jù)衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范：對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。因此，即便在電子病歷時代，電子病歷所無法包含的知情同意書等也必須通過數(shù)字影像化處理后，才能形成一份完整的電子化病歷。故完整的數(shù)字化病歷檔案管理系統(tǒng)包括了數(shù)字化影像處理系統(tǒng)與電子病歷這兩種存儲方式。
（二）數(shù)字化病歷檔案的管理與服務參照傳統(tǒng)病歷檔案管理及三級醫(yī)院評審要求，數(shù)字化病歷檔案室的病歷檔案管理與服務的應用應包括如下幾系統(tǒng)：
1.病歷檔案管理系統(tǒng)：對病歷檔案資料、病歷檔案服務及對象進行管理。有病歷檔案信息管理模塊；病歷檔案查詢與檢索模塊；病歷檔案報表管理；病歷檔案科研檢索模塊等。
2．病歷檔案資料提供與服務系統(tǒng)：提供病歷檔案復印、復制及打印功能。還包括用戶登記、身份證明資料存儲、復印的病歷檔案資料項目登記及服務收費登記等。
3.智能數(shù)據(jù)平臺。這是數(shù)字化病歷檔案室的終極目標。它是一個使用方便、界面友好的通用數(shù)字化病歷檔案智能信息服務平臺。是基于電子化病歷檔案信息系統(tǒng)、電子醫(yī)學圖書館、電子醫(yī)學期刊及相關醫(yī)療信息及醫(yī)療法律法規(guī)等有關電子病歷檔案系列知識的一個綜合性平臺。主要是對病歷檔案信息進行二次開發(fā)，包括針對科學研究及統(tǒng)計分析建立的智能專題病歷檔案信息數(shù)據(jù)庫。其功能包括：數(shù)據(jù)檢索權限管理、智能數(shù)據(jù)應用導航、專題病歷檔案數(shù)據(jù)檢索系統(tǒng)、自定義數(shù)據(jù)庫設計及智能知識庫檢索系統(tǒng)等。當然，在醫(yī)院數(shù)字化病歷檔案室的基礎上，未來，還可建立區(qū)域數(shù)字化病歷檔案室。
（三）數(shù)據(jù)化病歷檔案室的實踐
我院電子病歷于2007年6月4日開始實施，至今其電子病歷檔案管理擁有的信息集成及應用系統(tǒng)有：
1.電子病歷檔案管理系統(tǒng)集成了如下幾子系統(tǒng)：電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)囑子系統(tǒng)、手術麻醉子系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、護理系統(tǒng)、臨床路徑、日間手術等，基本涵蓋了所有的病歷資料。圖片導入功能：對不能電子化的紙質(zhì)病歷檔案案如知情同意書等進行掃描或拍攝導入電子病歷系統(tǒng)，以保證病歷檔案的完整性。
2.電子病歷檔案管理工作站：含這幾個模塊：電子病歷檔案編碼、審核模塊；病歷檔案回退管理；病歷檔案歸檔管理；電子病歷檔案借閱管理：電子病歷檔案復印管理；電子病歷檔案封存管理；
3.數(shù)據(jù)化病歷檔案應用系統(tǒng)目前只有病歷檔案首頁管理模塊及綜合查詢模塊。
（四）體會
數(shù)字化病歷檔案室提高了病歷檔案的服務能力，它是數(shù)字化醫(yī)院的重要組成部分，是提升病歷檔案管理與信息利用水平的必由之路。
1.年輕化、專業(yè)化的人力資源隊伍是實現(xiàn)數(shù)字化病歷檔案室的基礎。我院是一所新發(fā)展起來的?？啤叭住眿D幼保健醫(yī)院，其病歷檔案室成員的專業(yè)化與年輕化是它的主要特點；和其它醫(yī)院相比，它少了老醫(yī)院病歷檔案室的種種冗余，多了觀念的創(chuàng)新及病歷檔案信息新技術和主動服務技巧；同時，科室文化倡導積極主動的學習與參與意識，積極參與醫(yī)院的各種有關病歷檔案建設；同時，努力按照PDCA管理模式精細化管理病歷檔案，力爭打造一個服務型、學術型病歷檔案管理隊伍。
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現(xiàn)代醫(yī)院的管理中，病歷檔案的管理十分重要。我國對病歷檔案管理人員的配置有很高的要求，要求三級以上醫(yī)院要具備100張床位，3名病案管理人員，并且每增加50張床位就要增加1名病案管理人員?？墒墙陙?，隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療機構中的病歷檔案管理工作相對于往年仍不是很理想，在實際工作中，也經(jīng)常會有很多問題出現(xiàn)，比如對病歷檔案的管理工作經(jīng)常會被分配為后勤管理，原因是沒有對病歷檔案管理引起足夠的重視，在一些規(guī)模較大的醫(yī)院的管理中，僅僅只有不到10人的檔案管理人員，這種編制不足而又人員短缺的狀況，就使病歷檔案管理工作的開展受到了阻礙。面對這種情況的出現(xiàn)，就要及時想到解決問題的方法，那么就要求醫(yī)院的領導能夠充分認識到病例檔案管理工作的重要性，然后再根據(jù)醫(yī)院的實際情況來開展相應的檔案管理工作，并在醫(yī)院的管理制度中增加此項內(nèi)容，把檔案管理工作放在醫(yī)院的重點位置。醫(yī)院可以采取成立病歷檔案管理領導小組的方法，成立有主管領導帶頭、醫(yī)務科和護士部、信息科等部門參加的形式，這樣可以總體提高病案管理的水平。根據(jù)相關的醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，要求醫(yī)院要聯(lián)系實際，在醫(yī)院的崗位設置中明確檔案管理人員的崗位，并完善病歷檔案的收集、整理以及借閱采取相應的管理制度，讓各項制度具有可行性，加快病歷檔案管理工作規(guī)范化和制度化的發(fā)展。
2規(guī)范病歷書寫行為，強化病歷檔案內(nèi)涵
病歷檔案主要是由醫(yī)護人員編制的醫(yī)療記錄，醫(yī)療記錄應該具有客觀性和真實性，是根據(jù)病人的客觀病情進行演變而來的決策過程，同時這也反映了醫(yī)務人員是否具有良好的臨床思維。在現(xiàn)實工作中，經(jīng)常會出現(xiàn)一些醫(yī)務人員思想態(tài)度不端正或是沒有工作責任心的問題，同時病歷也存在對病情記錄不詳細、對病人的體格檢查不全面的現(xiàn)象，嚴重時還出現(xiàn)病歷內(nèi)容不符合事實的情況。那么，面對這些情況的發(fā)生，醫(yī)院應該經(jīng)常性地組織開展各種各樣的病歷質(zhì)量教育活動，將醫(yī)院的病歷質(zhì)量體制進行完善和健全，充分發(fā)揮醫(yī)療機制小組的作用，能把病歷質(zhì)量和個人的利益進行結合，從而讓整體質(zhì)量得到加強。醫(yī)務人員在病歷的書寫過程中，要用科學和嚴謹?shù)膽B(tài)度，做到規(guī)范使用醫(yī)學術語，做到字跡工整，表述清晰，語句通順，在記錄后還要進行認真合理的檢查，按照真實的檢查結果整理；其次是對法律意識進行強化，病歷檔案是具有法律效力的一種文書形式，在書寫過程中一定要拒絕涂改和偽造，或是銷毀的現(xiàn)象，確保病歷檔案的真實性和完整性，讓醫(yī)患雙方的利益都得到保證，從而提升醫(yī)療質(zhì)量，在最大限度上減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。醫(yī)務人員要樹立標準化的意識，嚴格按照衛(wèi)生部的《病例書寫規(guī)范》的要求，將書寫要點完全掌握，提高病歷書寫的質(zhì)量，促進病案的建設，使醫(yī)療服務占據(jù)更高效的優(yōu)勢。
3重視人員素質(zhì)建設
病歷管理人員的素質(zhì)直接影響到病案的管理水平。病案的管理并不是簡單地對文案的整理，也是將醫(yī)院的管理和檔案的管理進行計算統(tǒng)計的復雜性工作。當下，隨著新時代的發(fā)展，信息技術水平的提高，醫(yī)療機構中的病案管理工作開展仍然不盡人意，病案管理人員的編制技術不專業(yè)，錄入等工作沒有進行檔案的編研，沒有進行相應的信息開發(fā)與利用。并且病案管理隊伍梯隊有不合理性的特征，年齡偏大很難適應信息建設的步伐。所以，為了使病案管理水平得到提高，就要對病案管理人員進行相關的培養(yǎng)，并納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計劃當中，增加人員編制，對病案的日常工作進行認真管理，用科學和系統(tǒng)的手法進行開發(fā)和利用，從本質(zhì)上避免“重藏輕用”的現(xiàn)象，從而使醫(yī)院的病案管理人才結構得到改善。這種加強人員培養(yǎng)的方式，融入了專業(yè)教育與繼續(xù)教育，對在職病案管理人員得到專業(yè)的深造和學習，如果能夠讓學員有更多外出培訓的機會，開拓知識面，能夠使知識不斷創(chuàng)新，能夠加強對病案管理人員的醫(yī)德教育，不斷使其思想境界得到提升，就能夠成功有效地抵制醫(yī)療行業(yè)不良風氣。
4強化病案管理硬件建設
紙質(zhì)病案的問題一直很嚴重，雖然可以將病歷的首頁輸入到電腦當中進行保存，但是他本身所占的庫存和歸檔的工作程序還是沒有改變，這就使得大量的病案隨著醫(yī)療業(yè)務的快速發(fā)展而產(chǎn)生，造成了庫房擁擠或是安全性差的困難。想要實現(xiàn)病案管理的科學化，就要加大資金的投入，使現(xiàn)代化技術和設備能夠更新，從而提高病案管理工作的效率。隨著科學技術的普及和推廣，HIS系統(tǒng)的應用和電子病歷的推廣，推動了病案電子儲備配置和一些必備軟件設施的順利實施。所以，完善病歷檔案的掛歷系統(tǒng)，使防盜監(jiān)控設置和溫濕度自動條調(diào)控系統(tǒng)等的壽命得到延長，才能夠使病案保持一定的完整性與安全性。
5結語
在醫(yī)院的病歷檔案中，只有將檔案管理體系進行逐步的完善，才能夠發(fā)揮醫(yī)院病例信息樞紐的作用，病歷檔案的管理工作在病歷檔案的開發(fā)和傳播、創(chuàng)新中，都發(fā)揮著重要的作用。加強對醫(yī)院病歷檔案管理工作的優(yōu)化，使醫(yī)院的服務職能得到更好的發(fā)揮。
參考文獻
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（二）病歷檔案的制作具有特殊性。病歷檔案是在患者就診過程中形成的，其不僅真實、嚴謹，而且具有較強的法律效應。這就需要在制作醫(yī)療檔案時要嚴格按照相關的規(guī)定來進行操作。特別是對于精神病人，其需要陪護人員在就診前提供有效的身份證明，而且如實的對以往病史進行填寫，對于精神病人病歷檔案要由專人進行管理。精神病人的病歷檔案不同于普通的病歷檔案，其包括的內(nèi)容較多，不僅需要患者和防護人員的姓名和關系、以往病史、家庭病史、體格方向的全部檢查、精神方面的檢查，然后才能作出初步的診斷，提出相關的處理意見，并形成書面的形式，向患者陪護人進行解釋，并由陪護人員進行簽字，同時還要預留初診卡號，為后續(xù)的治療提供便利。對于已經(jīng)形成的病歷檔案，不允許進行修改。
二、精神疾病病歷檔案的計算機管理
（一）目前在很大一部分醫(yī)院中都實現(xiàn)了病歷檔案的計算機管理。即患者就診服務的整個過程中都實行了計算機管理。在掛號后即可領取到就診卡，上面有相關的病人的基本信息，這樣在就診時醫(yī)生則會把病因直接寫入到計算機中，直接形成病人的病歷檔案。這樣病人再次來醫(yī)院就診時，所對應的電子病歷就可以直接調(diào)用出來，從而使醫(yī)生對病人的病歷信息進行了解。而對于需要病歷的病人，可以到醫(yī)師工作站將電子病歷打印出來，由于打印病歷過程中會涉及到病人的隱私，所以在這方面具有嚴格的規(guī)定，不僅需要具有就診卡，而且還要經(jīng)過相關主管部門同意后，方可進行病歷的打印。
（二）電子病歷是隨著計算機發(fā)展而建立起的新模式，不僅可記錄紙質(zhì)病歷的全部內(nèi)容，還可記錄檢驗結果及CT、MRI、X線、超聲等影像資料，電子病歷在保證患者就診期間病歷檔案信息的完整性上極具優(yōu)勢，醫(yī)護人員在閱讀電子病歷時更加直觀和全面，保證了診療過程的權威性。電子病歷超越紙質(zhì)病歷的管理模式，提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等，是信息技術和網(wǎng)絡技術在醫(yī)療領域應用的產(chǎn)物，是醫(yī)院計算機網(wǎng)絡化管理的必然趨勢。但電子病歷的普及，對醫(yī)院檔案管理人員提出了更高的要求，這首先就涉及到精神病人的隱私保護問題，所以為了更好的保護病人的隱私，避免發(fā)生損害精神病人的行為，則需要醫(yī)師和檔案管理人員不斷的加強自身的意識，在工作中嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，加強對病人病歷的管理，保護病人的隱私權。
三、精神專科醫(yī)院病歷檔案管理應保護患者隱私權
（一）醫(yī)院的患者隱私權主要是指在患者就診的整個過程中，病歷上記載的文字及其形成的資料，影像等具有支配使用權。具體表現(xiàn)為：患有有權知道病情，診斷結果，治療使用的方法；患者有權修改病上的錯誤信息；檔案管理人員應對患者所患疾病保密；患者擁有公開患病情況的權利?；颊呷绻x擇公布自身的患病情況，表明患者放棄這部分的隱私權，但這必須是患者自身的行為，其他的任何人不得干涉。
篇7
醫(yī)院檔案記錄著病人的疾患情況、具體的就診信息，和大量的個人信息。醫(yī)院在醫(yī)治患者的同時，有義務為患者保管好檔案資料。但在但是現(xiàn)在的大部分醫(yī)院，尤其是縣級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構，存在著病案管理混亂，保密性較弱的情況。病歷檔案管理的缺陷為醫(yī)院的工作帶來了較大的不便，泄露了患者的隱私和個人信息，為患者帶來了很多困擾。就如何管理病歷檔案，加強隱私性和保密性，建立系統(tǒng)的制度和規(guī)章程序，我們應該做出更多的努力，從而為患者提供一個穩(wěn)定安全保密的醫(yī)療環(huán)境。
一、病歷檔案管理的重要性
1.是以人為本的醫(yī)療服務宗旨體現(xiàn)
在醫(yī)療服務中，“以人為本，以患者為本”是我們廣大醫(yī)務人員牢記心中的服務宗旨。以患者為本，不僅僅是在具體的治療中實行人性化的管理和優(yōu)質(zhì)業(yè)務護理措施，也是對患者個人信息、個人權利、個人隱私的保護和尊重。實行優(yōu)質(zhì)的病歷檔案管理措施，就可以體現(xiàn)以患者為本的服務宗旨。提供優(yōu)質(zhì)的服務是醫(yī)院應盡的職責，不僅僅是提供給患者有效的治療方法，也是對患者的患病情況，個人隱私和生理指標數(shù)值進行進一步的保護。對患者病歷檔案，隱私性的保護和個人信息的尊重，不僅彰顯了醫(yī)院的思想水平和從業(yè)人員的綜合素質(zhì)，也體現(xiàn)了醫(yī)院嚴格的執(zhí)行標準和嚴密的規(guī)章制度。
2.可以大幅度提高醫(yī)療效率
一份整潔清晰，井井有條的醫(yī)療檔案，可以讓為患者診斷或是安排藥物治療的醫(yī)生快速地熟悉患者的病情，了解患者的過往史，從而針對患者現(xiàn)在所患的疾病制定有效的治療方針。在具體的臨床診斷中，我們通過患者的病歷，可以了解患者的過往史，家族病史，個人過敏藥物和近期的患病情況，從而汲取病例提供的經(jīng)驗，為病人制定一份可靠安全的醫(yī)療治理方法。如，骨外科患者的x光片，心腦血管患者的頭頸部彩超以及孕婦的產(chǎn)檢記錄，都是我們臨床醫(yī)生為患者進行進一步診斷護理的重要信息。優(yōu)質(zhì)的病歷檔案應該是記錄清晰，時間條理性強，記錄數(shù)值精密準確的一份信息檔案。優(yōu)質(zhì)的病歷檔案可以幫助醫(yī)生快速的堆積患者進行診斷，提高醫(yī)療效率和服務質(zhì)量，減少醫(yī)療情況中不安全，意外事件的發(fā)生。
3.減少醫(yī)患糾紛
緊張的醫(yī)患關系是我們?nèi)缃癫豢珊雎缘闹匾獑栴}，惡心離婚事故的頻頻發(fā)生，提醒著我們廣大的醫(yī)務人員應該把患者的感受擺在第一位，在為患者治療疾病的同時，尊重他們的心理體驗和個人隱私。提高醫(yī)生醫(yī)療技術水平的同時，也要提高他們的人文關懷素質(zhì)，這就要求醫(yī)生和相關的管理人員對患者的檔案和個人信息進行嚴密的保護。良好的病例檔案管理系統(tǒng)，不僅僅可以幫助醫(yī)生進行高效的工作，也有利于減少醫(yī)患矛盾。
二、優(yōu)化檔案管理系統(tǒng)的具體方法
1.建立嚴格的規(guī)章懲罰制度
在醫(yī)療系統(tǒng)當中，絕大部分的醫(yī)務人員都有著較高的職業(yè)素質(zhì)和良好的職業(yè)操守，但是這也不排除在病歷管理方面，有一些本身文化素質(zhì)水平不高的管理人員或者外聘人員，利用醫(yī)院管理措施的漏洞，惡意或故意地將患者的個人信息泄露給他人，從而進行商業(yè)性的買賣。醫(yī)院對此應該制定嚴格的規(guī)章懲罰制度，嚴厲重罰與此相關的惡意泄露行為。嚴抓嚴打此類違反醫(yī)生職業(yè)道德的人員，從而進一步保護患者的個人隱私情況，考慮患者的心理感受并為他們提供穩(wěn)固可靠的制度保障。
2.利用網(wǎng)絡建立病歷檔案云平臺
紙質(zhì)的病歷檔案系統(tǒng)存在著一定的缺陷，效率較低，人工性較強，存放時間較短，容易被遺失、破壞。當今的電子信息發(fā)展迅速，電腦軟件有有強大的集成性和整合性能，醫(yī)院可以利用網(wǎng)絡搭建病人的病歷檔案云平臺。設置嚴密的監(jiān)控系統(tǒng)和防盜系統(tǒng)，在確保病人檔案安全的情況下，對病人的檔案進行電子存儲和整理。網(wǎng)絡平臺有著可操作性強、人工管理成本低、自我監(jiān)控系統(tǒng)完備的優(yōu)勢，可以進一步提高病歷管理的安全性和高效性。
3.提高病歷管理相關人員的總體建設水平
空有一套完備的系統(tǒng)和優(yōu)質(zhì)的管理措施是遠遠不夠的，病歷管理人員的總體水平，直接決定了病歷檔案管理的效率和質(zhì)量。從思想和技術層面上提高病歷檔案，管理相關人員的總體水平可以對病例檔案管理起到直接的優(yōu)化作用。從技術層面來說，推行最先進的檔案技術管理手段，促進病理管理人員對電子系統(tǒng)和現(xiàn)代化檔案管理系統(tǒng)的學習和了解，提高他們的整體技術水平和管理效率。從思想層面來說，進一步深化以患者為本的服務思想，加強病歷檔案管理相關人員的人文關懷理念。與此同時，我們還要鼓勵相關人員進行積極的探討和思考，就當今病歷檔案管理混亂，患者隱私容易泄露，患者權益得不到保障的情況和相關問題制定具體的措施和可實行的辦法。
總結
想要進一步推進醫(yī)療事業(yè)改革，保障患者的權益和醫(yī)務人員安全。我們需要從實際情況入手，進行仔細深入的思考和研究。就當今病歷檔案管理混亂的現(xiàn)狀，我們應該從醫(yī)院的管理層面，檔案管理的具體人員，檔案管理相關的懲罰措施，以及更系統(tǒng)、先進的現(xiàn)代化管理系統(tǒng)為出發(fā)點，進一步解決解決，病歷管理混亂，責任制不到位，部分醫(yī)療人員素質(zhì)低下的情況。從病歷檔案管理出發(fā)，我們還需要思考更多的具體辦法，在保證患者安全的基礎上，加快病歷檔案管理的工作效率，提高病歷檔案的書寫質(zhì)量，從而讓病人的病歷檔案成為推動醫(yī)療效率，推動業(yè)務服務質(zhì)量，緩解緊張的醫(yī)患關系的一劑良藥。
參考文獻
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篇8
二、病歷檔案的依法管理
病歷檔案的依法管理應該包括兩個方面的內(nèi)容，即病歷形成過程中的依法管理和病歷形成后的依法管理。
（一）病歷形成過程中的依法管理
病歷是病人接受醫(yī)務入員病情詢問、檢查、診斷、治療、護理以及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等診療過程的原始記錄，能為醫(yī)療教學、科研和醫(yī)療管理提供重要的信息資料，在某些涉及人身傷害、健康保險的刑事、民事案件審理及發(fā)生醫(yī)療糾紛時，病案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實情況的證據(jù)，特別當最高人民法院在《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定醫(yī)療糾紛的民事訴訟實行舉證責任倒置后，病歷更是醫(yī)院或醫(yī)務人員證明自己無過錯的主要和重要的證據(jù)材料。
（二）病歷形成后的依法管理
病歷是醫(yī)務人員對病人診治過程的書面記載，因此，病歷書寫的主體必須是有關法規(guī)規(guī)定的人員。顯然這里的醫(yī)務人員指的是取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書并對病人實施診治的人員，不是病人的經(jīng)治醫(yī)師或未參加病人檢查、治療的醫(yī)務人員不得書寫病歷。病歷的內(nèi)容應該符合客觀、真實、準確的要求，在臨床醫(yī)療中許多醫(yī)務人員也為病人書寫了病歷，但由于缺乏與病歷相關的法律問題的知識導致形成的病歷存在許許多多的法律缺陷，如醫(yī)師“敷衍了事，未仔細詢問病史，憑主觀臆斷編造病史或為使其診斷成立，故意歪曲事實”或“編造虛偽檢查、操作”甚至“涂改編造搶救記錄、修改有診療失誤的病案”等等，這樣的病歷無論是作為醫(yī)療、教學、科研的原始資料還是作為訴訟的證據(jù)其價值和作用都大打折扣。衛(wèi)生部在《病歷書寫基本規(guī)范》第三條中明確指出：“病歷書寫應當客觀、真實、準確?！辈v記錄的客觀、真實準確，表面上是對病歷內(nèi)容的要求，實質(zhì)上是對醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)要求。這體現(xiàn)在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條、第三十七條的規(guī)定中：醫(yī)師“不得隱匿、偽造醫(yī)學文書及有關資料”，否則要承擔相應的法律責任。
（三）病歷形成后的依法管理
篇9
1、領導重視不夠。部分醫(yī)院領導對病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認識，認為病歷檔案管理工作十分簡單，技術性不高，利用價值不大，而忽視了病歷在醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質(zhì)量控制及醫(yī)院管理等方面的重要作用，故導致重視不夠。
2、醫(yī)務人員認識不到位，病案質(zhì)量不高。由于我國病案管理起步較晚，臨床醫(yī)務人員病案意識淡薄，對病案工作存在偏見，認為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等，沒有多大的價值。其主要表現(xiàn)在病案書寫字跡潦草，簽字無法辨認，記流水賬，診斷依據(jù)缺乏，質(zhì)量低，主次診斷不準確，醫(yī)學術語使用不規(guī)范，不按病歷書寫規(guī)范進行書寫，造成病歷檔案存在諸多質(zhì)量問題。直接影響了病案本身的質(zhì)量，影響了病案作為醫(yī)、教、研、防工作參考資料的使用價值，使病案管理工作失去了原有的意義。
3、病案管理人員老化，素質(zhì)不高。按我國病歷檔案管理工作的要求，每百張病床應配備專職病案管理人員1名，目前很多醫(yī)院根本達不到要求，也就達不到病歷檔案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、裝訂、編碼、首頁錄入、上架、借閱等工作。而且醫(yī)院的病歷檔案管理人員多數(shù)是其他人員改行的，專業(yè)知識缺乏，專業(yè)素質(zhì)普遍偏低，這樣就制約著病歷檔案管理工作向深層次發(fā)展。
4、缺乏統(tǒng)一的標準化管理。目前很多醫(yī)院都沒有把病歷檔案管理納入醫(yī)院檔案管理體系中，醫(yī)院檔案管理部門對醫(yī)院檔案的管理僅限于文書、財會、基建、醫(yī)療設備檔案上，而對病歷檔案完全分家，未起到指導和管理作用。但就病案而言，我國雖然早就提出統(tǒng)一使用ICD-10國際病案管理分類方案，但實際工作中至今沒有得到很好的統(tǒng)一。各地在病案管理的內(nèi)容、手段和方法上沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范化管理模式。
另外，我國基層醫(yī)院的病歷檔案管理大多是半封閉半開放的管理模式，以手工管理為主，病案管理人員只限于病案的整理、保管和有限的查閱利用。病歷檔案管理者對病歷檔案資料缺乏研究，忽視了對庫藏檔案的報道，使利用者對庫藏檔案的整體情況不甚了解，影響了正確有效地利用病歷檔案，病歷檔案的潛在價值得不到充分體現(xiàn)。
5、法律意識淡漠。病歷檔案的證據(jù)地位越來越重要，隨著社會的進步也被賦予了更多的社會功能，而就醫(yī)學本身而言，就是一個有諸多不確定因素的科學，到任何時候都不能達到十全十美。再加之《侵權責任法》和《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件的頒布和實施，對醫(yī)護人員及醫(yī)療糾紛的處理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少數(shù)醫(yī)護人員法律意識淡漠，缺乏自我保護意識和證據(jù)意識，平時不按規(guī)章制度辦，在醫(yī)療糾紛的處理中造成舉證不能，導致沒做錯卻要輸官司的悲劇。
二、針對病歷檔案管理的對策
1、加強領導，提高認識。醫(yī)院領導必須高度重視病案信息資源的真實完整，依法管理病案，要將病歷檔案管理工作列入醫(yī)院議事日程來抓，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。質(zhì)控部門對病案質(zhì)量檢查登記表要進一步細化，增加質(zhì)量檢查項目，同時適當增加病案抽查率，對其質(zhì)檢結果進行評分，予以公布并制定獎懲辦法。同時要加大基礎設施的投入，努力做到病歷檔案管理工作與時俱進，開拓進取。
2、提高醫(yī)護人員的責任心，制定相關制度進行約束。臨床醫(yī)生不僅要診斷和治療病人，而且要以高度的責任心，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，認真翔實地書寫病案。必須將化驗及檢查報告單及時完整歸入病案，力求每份病案整潔，表達出邏輯性、科學性和完整性。同時完善質(zhì)量監(jiān)督、檢查機制。根據(jù)質(zhì)量“三要素”原則，建立以基礎質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量審核的病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查運行機制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規(guī)行為，保證病案資料真實完整性和安全性，維護醫(yī)患雙方的合法權益。一是要統(tǒng)一紙質(zhì)病歷的規(guī)格，統(tǒng)一病歷書寫格式、內(nèi)容要求和標準，規(guī)定病歷傳送方式和歸檔時限，并列入基礎質(zhì)量考核范疇。二是要落實三級醫(yī)師負責制，指定質(zhì)控人員或科主任，利用“ 電子病歷網(wǎng)絡系統(tǒng)”，對病歷的撰寫時限、書寫規(guī)則、簽名等制度的落實以及各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量，進行跟蹤檢查和監(jiān)督，落實責任人考核制度。三是要由院方或質(zhì)量控制機構組織人員，對院病歷進行終末質(zhì)量審核。審核內(nèi)容主要包括：病歷的完整性;病歷書寫的規(guī)范化;各項規(guī)章制度的落實情況：病歷記錄內(nèi)容真實性和邏輯性等，撰寫審核報告，公布審核結果，兌現(xiàn)有關病歷質(zhì)量考核制度。
3、強化病歷檔案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)。根據(jù)衛(wèi)計委2013年《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)院工作人員職責》中的要求，病案室的職能正逐步由傳統(tǒng)保管型轉(zhuǎn)向病案信息管理，由被動的服務轉(zhuǎn)向主動的服務，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學服務拓展為衛(wèi)生、經(jīng)濟、調(diào)節(jié)、評價、決策、管理以及預防等多方面的服務。這種功能的轉(zhuǎn)換，強化了病案管理的質(zhì)量監(jiān)督、檢查職能作用，決定了病案室在醫(yī)院管理中的職能作用、管理權限和法律效力。這也要求病歷檔案工作者轉(zhuǎn)換角色，由過去的“病歷檔案保管員”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院信息管理員”，因此病案管理人員首先應當具有扎實的業(yè)務功底，同時具有一定的法律素養(yǎng)，應充分認識到病歷檔案在業(yè)務上、法律上的重要性，及時主動做好病歷的接收、保管和開放工作。必要時可以組織他們旁聽醫(yī)療訴訟案件，參與醫(yī)療質(zhì)量評判，提高其在醫(yī)院管理中的地位。做到病案前期、中期和終末質(zhì)量控制，尤其對中期質(zhì)控管理更要加大，實現(xiàn)動態(tài)質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，達到有效提高病歷檔案質(zhì)量的管理。
篇10
一、依法行醫(yī),按章辦事,是構建和諧醫(yī)患關系的基礎
醫(yī)院和其它行業(yè)一樣,有其行為規(guī)范和道德準則。在國家憲法、法律、法規(guī)范圍內(nèi)行使自己的職權,在日常工作中盡職盡責。《醫(yī)療事故處理條例》第五條規(guī)定:“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中,必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德”。
(一)、牢記醫(yī)護宗旨,明確醫(yī)護人員責任
《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的宗旨是,為了加強醫(yī)師的職業(yè)道德和業(yè)務素質(zhì),保障醫(yī)師的合法權益,醫(yī)師應當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平,發(fā)揚人道主義精神,履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的義務,遵守職業(yè)道德,盡職盡責為患者服務。
在日常工作中,廣大醫(yī)務人員在救治病人時,想方設法,爭分奪秒。不分節(jié)假日,一遇重大中毒事故或急診手術時,隨叫隨到,有的手術一做就是幾個小時甚至十幾個小時,救治了無數(shù)的生命,他們的工作和付出得到了社會的認可和肯定。如2003年我國部分地區(qū)發(fā)生非典型肺炎,某些地區(qū)造成恐慌,在醫(yī)務人員的努力下得到救治;最近又出現(xiàn)“甲流”,隨著人員的流動而傳染到我國部分地區(qū),廣大醫(yī)務工作者,牢記為人民服務的宗旨和堅守職業(yè)道德,臨危不懼,在沒有硝煙的戰(zhàn)場,無私奉獻,以忘我犧牲的精神,與病魔進行戰(zhàn)斗。救治了無數(shù)的“非典”和“甲流”患者,譜寫了可歌可泣的動人事跡。醫(yī)務工作者為了搶救患者而受到感染,有的還獻出了自己寶貴的生命,他們不愧是白衣天使、人民的功臣,受到人民群眾的擁護和尊敬。但也有個別患者,對醫(yī)務人員工作不理解,有時造成誤會;也有個別醫(yī)務人員,由于責任心不強或者過失,給患者造成傷害,醫(yī)療糾紛時有發(fā)生,給構建和諧醫(yī)患關系帶來不利影響。要妥善處理這個問題,就要分清責任。
二、病歷檔案是區(qū)分醫(yī)療事故責任的原始憑證
醫(yī)院是特殊的行業(yè),醫(yī)務工作者長期為患者服務,診斷、治療各種各樣的病人,出現(xiàn)個別差錯或造成醫(yī)療事故是在所難免的。如何區(qū)分醫(yī)療事故責任和醫(yī)療差錯責任?這是醫(yī)患雙方都特別關注的問題。
(一)、醫(yī)療事故與技術事故表現(xiàn)形式的認定
《醫(yī)療事故處理條例》第二條規(guī)定:“醫(yī)療事故,是指醫(yī)療機構及其醫(yī)療人員在醫(yī)療活動中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),過失造成患者人身損害的事故”。如一傷者與醫(yī)院之間的糾紛案。事故發(fā)生后,醫(yī)院組織了醫(yī)療事故技術鑒定委員會和專家進行分析,結論是:不屬醫(yī)療事故。并向傷者家屬說明原因,但不服,硬說是醫(yī)療責任事故,并要求醫(yī)院賠償各種費用253萬元。院方依理據(jù)爭,無法協(xié)商解決,于是分別向湛江市、廣東省醫(yī)療事故技術鑒定委員會申請鑒定。結論是:不屬醫(yī)療事故。病歷檔案記載的經(jīng)過是這樣的,傷者陳某,男,22歲,湛江某校學生。2005年9月4日晚10時40分左右因“被歹徒刺傷頭面部及左大腿10分鐘”送到廣東學醫(yī)院附屬醫(yī)院急診科搶救,體格檢查:t37c,p114次∕分,r20次/分,bp8/5kpa,神志清,面色蒼白,左太陽穴下方及右額分別有一長6cm及7cm的皮膚裂口,深達骨膜,有活動性出血,左大腿中下段側(cè)有一長5cm的傷口,深達6cm,有活動性出血,前群肌肉部分斷裂,左足血運好,初步診斷:①、多處刀刺傷;②、失血性休克;③、左大腿股動靜脈損傷?接診醫(yī)生即在急診清創(chuàng)室予包扎傷口、輸液、輸血等搶救,并向上級醫(yī)生報告、請骨科會診。數(shù)位上級醫(yī)生及骨科會診醫(yī)生均先后到場檢查病人。其時傷者血壓已回升正常。術后放置負壓引流管。上午7:40時醫(yī)生查房發(fā)現(xiàn)左大腿腫脹明顯,左足背動脈搏動微弱,左足血運欠佳,請骨科會診。11:10時送手術室,下午4:45時完成手術,術后傷肢血運恢復,足背動脈搏動恢復。嗣后因左下肢肌肉壞死,毒素吸收,患者高熱和肝腎功能受損,于9月9日下午行左大腿上1/3截肢術。二、鑒定結論。在廣東醫(yī)附院對傷者陳某的診治中,因醫(yī)務人員經(jīng)驗不足,延誤了股動靜脈斷裂的診斷,最后出現(xiàn)截股的后果,認定為二級醫(yī)療技術事故,先后接診的各級醫(yī)生均負有責任?；颊呷匀徊环?遂向湛江市中級人民法院起訴。最后的判決是這樣的,本院認為:原告因被歹徒刺傷后到被告處求治,因被告的醫(yī)務人員臨床經(jīng)驗不足,延誤了對原告?zhèn)橹泄蓜屿o脈斷裂的診斷,導致原告?zhèn)毖獣r間過長壞死,最后被迫截股保命。對此,湛江市和廣東省兩級醫(yī)療事故技術鑒定委員會確認這一事件構成二級醫(yī)療技術事故是正確的。從醫(yī)療的角度來看,這些措施是符合醫(yī)療常規(guī)的,至于后來原告被迫截肢的主要原因是先后接診的醫(yī)生醫(yī)療技術水平及臨床經(jīng)驗不足。對造成這一后果,醫(yī)生不存在失職的行為。且依照《醫(yī)療事故處理辦法》第十三條“鑒定委員會負責本地區(qū)醫(yī)療單位的醫(yī)療事故的技術鑒定工作,省、自治區(qū)、直轄市級鑒定委員會的鑒定為最終鑒定,它的鑒定,為處理醫(yī)療事故的依據(jù)”。的規(guī)定,應采信廣東省醫(yī)療事故技術鑒定委員會的鑒定結論書為本案事故的認定和處理的鑒定依據(jù)。對事故造成原告在經(jīng)濟上和精神的損失,被告應予賠償原告各種費用71萬元。這起歷時三年的醫(yī)療糾紛案,在2008年8月28日經(jīng)湛江市中級人民法院的判決而告終結。那么,不屬醫(yī)療事故也不屬技術事故,患者要求賠償也時有發(fā)生。
(二)、醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯表現(xiàn)形式的認定
按《醫(yī)療事故處理條例》第四十九條的規(guī)定:“不屬于醫(yī)療事故的,醫(yī)療機構不承擔賠償責任”。但是,不屬醫(yī)療事故患者要求賠償怎么辦?醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯的賠償是有區(qū)別的,醫(yī)療事故的賠償是全面的,而醫(yī)療差錯是一般性的補助。如一患者黃某,女,34歲,與醫(yī)院索賠的糾紛案。事情發(fā)生后,院方組織專家和醫(yī)療事故技術鑒定委員會進行分析、鑒定。結論是:醫(yī)療差錯。并愿意給予3萬元的補助和減免醫(yī)療費用等補償。但患者不服,提出索賠各種費用27萬元,雙方無法協(xié)商,于是患者向湛江市醫(yī)療事故技術鑒定委員會申請鑒定。結論是:本醫(yī)案不構成醫(yī)療事故?；颊卟环?遂向湛江市人民法院起訴。法院經(jīng)審理查明,原告因生育兩名子女自覺陰道松馳,遂于2006年2月12日到廣東醫(yī)附院整形外科門診就診,診斷為“陰道松馳癥”。被告于2006年2月15日下午在門診手術室為原告行陰道緊縮術,術后住院。術后一周,原告發(fā)現(xiàn)有糞便從陰道流出,經(jīng)診斷為陰道直腸瘺。同年3月4日為原告行直腸瘺修補術,術后第3天,原告又發(fā)現(xiàn)有糞便從陰道流出。附院婦產(chǎn)科教授會診后,建議三個月后再行陰道直腸瘺修補術。7月2日經(jīng)術前準備,由被告婦產(chǎn)、外科和整形科專家為原告施行了陰道直腸瘺修補術。術后傷口愈合好。大便正常,陰道彈性好,可容二指,達到了陰道緊縮術的目的,未造成患者功能性損害,根據(jù)《廣東省醫(yī)療事故處理實施細則》第一章第1、4條第1款“雖有診療護理錯誤,但未造成病員死亡、殘疾、功能障礙的,不屬于醫(yī)療事故”的規(guī)定,本醫(yī)案不構成醫(yī)療事故。本院認為,原告主張27萬元不予采納。依照《民法通則》第119條規(guī)定“侵害公民身體造成傷害的應當賠償醫(yī)療、因誤工減少的收入……”。因此原告主張的醫(yī)療、誤工費應按此規(guī)定處理,原告主張的護理、交通、伙食費,可參照《道路交通事故處理辦法》處理。被告賠償原告各種費用2.6萬元。陰道緊縮手術費用應由原告支付。
(三)、原則性與靈活性相結合是解決醫(yī)患糾紛的好途徑
《醫(yī)療事故處理條例》第六條規(guī)定:“醫(yī)療機構應當對其醫(yī)務人員進行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)的培訓和醫(yī)療服務職業(yè)道德教育”。雖然醫(yī)務人員都是嚴格按照醫(yī)療操作規(guī)程積極為患者治療和搶救危重病人。但一遇到醫(yī)療糾紛的處理就很棘手。如一患者,經(jīng)湛江市醫(yī)療事故技術鑒定委員會認定為“本醫(yī)案不構成醫(yī)療事故”。一、事故經(jīng)過:死者陳某,男,46歲,農(nóng)民,湛江市麻章區(qū)湖光鎮(zhèn)鋪仔村人。2007年10月29日因車禍致“左股骨干骨折、左橈骨遠端粉碎性骨折”入住廣東醫(yī)附院骨外科,并于當天下午行“左股骨干骨折切開復位,加壓鋼板內(nèi)固定術,左橈骨遠端小夾板外固定術”。術后經(jīng)過一個月治療,患者一般情況良好,骨折端基本穩(wěn)定。于2007年11月27日下午轉(zhuǎn)入該院康復治療。11月28日19時30分左右,服骨折康復治療中藥一劑,于19時45分至20時之間,病人突然出現(xiàn)胸部不適,倒在床上,不能言語,痛苦病容,面色灰暗,大汗淋漓,口吐白沫,血壓120/83mmhg,呼吸30/分,律整。約5分鐘,心血管內(nèi)科總住院醫(yī)師趕到會診病人,體查:血壓90/60mmhg,呼吸40次/分,口唇發(fā)紺,頸靜脈無充盈,雙肺可聞及小水泡音,心率150次/分,心電圖示竇性心動過速,完全性右束支導阻滯,超急性前間壁心梗塞、右室心肌梗塞。約20時10分心內(nèi)科李潤基教授、梁偉鈞副主任醫(yī)師會診,考慮急性心肌梗塞并急性肺水腫,經(jīng)床邊心電圖監(jiān)護,半坐臥位,高流量酒精吸氧、利尿、氨茶堿、地塞米松、嗎啡、硝酸甘油等治療,癥狀未見改善,約20時30分患者心跳呼吸停止,麻醉科醫(yī)師給予氣管插管、氣囊人工呼吸、胸外按壓,并用腎上腺素、阿托品、補堿等治療無效,于21時05分臨床死亡。二、鑒定結論:陳某因車禍傷入廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院,術后一個月轉(zhuǎn)該院康復治療,突發(fā)死亡。死亡原因是心源性猝死。病情發(fā)生后,醫(yī)院診斷及搶救治療是正確的。根據(jù)《廣東省醫(yī)療事故處理辦法實施細則》第四條第二款“醫(yī)務人員按規(guī)定進行檢查與治療仍發(fā)生意外變化的不屬醫(yī)療事故”的規(guī)定。與會專家委員無記名投票表決裁定:本醫(yī)案不構成醫(yī)療事故,醫(yī)務人員也沒有過失的責任。但是,醫(yī)院又考慮到死者家住農(nóng)村,本著人道主義精神,給予補貼處理后事的費用,從而解決了這場糾紛。
三、加強醫(yī)德醫(yī)風教育,克服市場經(jīng)濟思想,是構建和諧醫(yī)患關系的重要組成部分
市場經(jīng)濟給醫(yī)院經(jīng)營注入生機,也使醫(yī)院面臨一些新課題,其中較為突出的是醫(yī)德醫(yī)風建設,看病難、看病貴的社會熱點問題。因此,加強醫(yī)德醫(yī)風建設是醫(yī)院必須重視的一項重要工程。
(一)、醫(yī)德醫(yī)風在市場經(jīng)濟下的基本原則
遵循“經(jīng)濟基礎決定上層建筑”的觀點,現(xiàn)行的醫(yī)德應適應市場經(jīng)濟規(guī)律,體現(xiàn)出社會主義先進思想。我國是文明古國,自古有良好的醫(yī)德風范,“醫(yī)者父母心”、“懸壺濟世”就是對醫(yī)德的贊譽。經(jīng)過半個多世紀的探索和實踐,我們已總結出適應市場經(jīng)濟的社會主義醫(yī)德基本原則:“發(fā)揚人道主義精神,履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責”(執(zhí)業(yè)醫(yī)師法)。這是社會主義道德在醫(yī)療領域的具體要求,是醫(yī)務人員行動指南?！叭说乐髁x”反映了醫(yī)德的基礎,“防病治病、救死扶傷”強調(diào)了醫(yī)療衛(wèi)生工作的職責和義務,“保護人民健康”突出了醫(yī)院工作的綜旨。這一原則繼承了傳統(tǒng)醫(yī)德的精華,體現(xiàn)出社會主義思想道德,是醫(yī)德的基本原則。
(二)、醫(yī)德醫(yī)風對醫(yī)院工作的影響
醫(yī)德醫(yī)風是社會道德的組成部分,受社會政治、經(jīng)濟關系及文化教育的影響,因此,抓好醫(yī)德醫(yī)風教育,是醫(yī)院工作的重要組成部分。醫(yī)院的生存和發(fā)展取決于人才、質(zhì)量、技術、設備和醫(yī)德醫(yī)風。曾有人比喻:設備是醫(yī)院的骨髓,人才是醫(yī)院的血液,質(zhì)量是醫(yī)院的生命,醫(yī)德醫(yī)風是醫(yī)院的靈魂。一批思想境界高、視病人為親人、忠于職守,技術精湛的醫(yī)務人員,會得到社會的認可、病人的愛戴,醫(yī)療糾紛就會減少,構建和諧醫(yī)患關系就有希望。反之,服務態(tài)度差、無視他人的健康權利,不顧職業(yè)道德,通過醫(yī)患關系實現(xiàn)醫(yī)術與金錢交易,從而陷入了“拜會主義”的泥坑,導致醫(yī)德的貶值。這樣的醫(yī)療隊伍,就會遭到病人的反對,醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛就會不斷地發(fā)生。
醫(yī)院工作聯(lián)系著社會,牽涉到無數(shù)的患者,既有它的獨特性,又有它的普遍性。依法行醫(yī),按章辦事,加強病歷檔案管理,牢固樹立為人民服務的宗旨。同時,要加強法制、醫(yī)德醫(yī)風的教育,規(guī)范醫(yī)務人員的職業(yè)行為,發(fā)揚救死扶傷的精神,提高服務質(zhì)量,醫(yī)患之間的糾紛就會減少,構建和諧社會、和諧醫(yī)患關系就大有希望。
參考文獻:
1、《醫(yī)療事故處理條例》2002.4.4
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第二，監(jiān)控終末病歷的質(zhì)量。終末病歷是醫(yī)生對病人診斷結束后的歸檔病歷。終末病歷質(zhì)量監(jiān)控是病歷的最后一道關卡，如發(fā)現(xiàn)病歷中的缺陷，要及時反饋給各個科室，在原始病歷的基礎上進行補充和完善。具體從以下幾個方面做起：首先，各個科室的領導者要做好歸檔前的病歷檢查工作；其次，歸檔后醫(yī)院的質(zhì)控部門要對終末病歷的首頁、病歷記錄、病程記錄等方面，按照《病歷書寫規(guī)范》進行質(zhì)檢，對于其中的不足要及時進行修改，并將其反饋給各個科室，提高臨床醫(yī)生的記錄意識，提高記錄的價值，杜絕丙級病歷的出現(xiàn)。
第三，病歷錄入要及時。首次記錄應當在病人入院24小時內(nèi)完成；病程記錄應當在病人入院8小時內(nèi)完成；搶救記錄應當在搶救結束以后6小時內(nèi)完成；手術記錄、出院記錄、死亡記錄，都應當在病人手術結束后、出院后、死亡后的24小時內(nèi)完成，出院病歷在72小時內(nèi)完成歸檔等。但是在實踐中，由于醫(yī)療事務繁瑣并且復雜，一些醫(yī)務人員如果沒有及時書寫，事后緊憑印象去補寫，可能會有遺漏或者錯誤，使病歷的可信度大打折扣。使用電子檔案后，能夠及時、快速的錄入病人相關信息，并且實現(xiàn)資源共享，為醫(yī)生的診斷提供了強有力支持，同時及時更新病歷信息，提高醫(yī)生診斷的正確率，減少了遺漏或者錯誤現(xiàn)象的發(fā)生，提高醫(yī)生工作效率，同時也病人的身體健康提供了強有力的保障，使醫(yī)院更好地為病人服務，提高醫(yī)院的形成，促進我們醫(yī)療事業(yè)進一步向前發(fā)展，為我們的和諧社會建設提供了強有力的支持，早日實現(xiàn)祖國的社會主義現(xiàn)代化建設。
二、完善電子病歷檔案的安全認證
要充電利用信息安全保護技術，保護電子病歷檔案的信息。電子病歷檔案的更改、復制非常簡便，并且不留痕跡，這使得電子病歷檔案的原始性和憑證性大打折扣。目前電子病歷檔案的安全認證體系是醫(yī)療事務中一項非常重要的工作，其有利于檔案的形成、保護、以及利用。通過實現(xiàn)先進的科學技術，完善電子病歷檔案的相關制度，確保電子病歷檔案的真實性、完整性、以及可靠性。具有需要運用以下科學技術，如：數(shù)字證書技術、加密技術、電子簽署技術、以及跟蹤技術和權限控制技術等，明確醫(yī)生簽名的合法性，以及醫(yī)生在電子病歷檔案上的權限，防止隨意修改電子檔案。同時明確各類參與人員的責任，制定一套科學、嚴密的管理制度，如：載體及轉(zhuǎn)換登記制度，徹底消除電子病歷檔案的弊端，保護電子病歷檔案的安全，提高醫(yī)務人員的檔案管理意識，保護病人的生命安全，提高醫(yī)療事務的整體管理水平，促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，進而更好地為人民服務，提高人民的整體生活水平。完善檔案安全認證體系，克服電子病歷檔案的弊端，保障電子病歷的完整性和真實性，使其成為醫(yī)生診斷的依據(jù)和強有力的保證，從而更好地為病人服務。
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二、病歷檔案
病歷檔案簡稱病案，又稱病歷，是指醫(yī)務人員對病人疾病診斷治療過程所記錄的文件，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過，是臨床進行科學診斷治療的基礎資料，也是醫(yī)學科學的原始資料。
病歷檔案的內(nèi)容。大致可包括四個方面：門診病歷檔案、住院病歷檔案、醫(yī)療事故檔案、死亡檔案。一般的病歷檔案多含門診病歷檔案和住院病歷檔案。
1.門診病歷檔案。醫(yī)院門診是病人的首診，也是形成病歷檔案最多的地方。門診病歷檔案包括患者的病歷本、門診化驗單、X光檢查報告單、B超報告、心電圖報告等記錄以及醫(yī)生診斷的結論、各種治療處方，同時包括門診中西處方的存根。
2.住院病歷檔案。嚴重患者由門診轉(zhuǎn)入住院部進行一段時間的治療，在此治療過程中就形成了大量的病歷檔案，它包括門診醫(yī)生開出的住院證及其初診的結論；住院部醫(yī)生觀察的各種記錄、化驗報告單、X光片、心電圖、腦電圖、B超、CT等檢查記錄材料及其診斷結論等；護理人員對病人的觀察、治療護理所做各項記錄；需做手術的患者產(chǎn)生的諸如術前會診結論、手術方案、手術同意書、麻醉記錄單、術中意外情況的處理方案等文字材料。
3.醫(yī)療事故檔案。在治療中有時產(chǎn)生醫(yī)療事故和意外事故，必須有檔案的記載，以便查考。醫(yī)療事故檔案包括病人的病情和醫(yī)生的治療方案、醫(yī)治過程中形成的所有記錄，以及事故發(fā)生后，事故鑒定委員會的鑒定結論、傷殘等級評定證書，有些事故還含有法醫(yī)進行尸體解剖形成的尸體勘驗筆錄。
4.死亡檔案。經(jīng)過醫(yī)院多方搶救無效而逝去的病人，必須建立死亡檔案。死亡檔案包括搶救病人的全部記錄，以及寫有死亡時間、地點等內(nèi)容的通知單。
三、如何做好病歷檔案的保密工作
1.明確電子病歷共享中患者隱私權的法律地位
什么是電子病歷呢？一般認為電子病歷是指將傳統(tǒng)的紙病歷完全電子化，并超越紙病歷的管理模式，提供電子儲存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等。
電子病歷檔案聯(lián)網(wǎng)共享的實現(xiàn)，將有效減少病人重復檢查的現(xiàn)象，同時，醫(yī)生在給病人診斷病情時，可以通過查詢電子病歷，全面了解病人的過往病史及各家醫(yī)院、各種設備的檢查結果，幫助醫(yī)生準確診斷，提高醫(yī)療質(zhì)量。但在帶給人類福祉的同時也將人類的隱私置于極為尷尬的境地，隱私權保護正在經(jīng)受前所未有的挑戰(zhàn)。我們絕不能以犧牲自己的隱私權為代價換取社會的發(fā)展，否則后果可能是災難性的。在醫(yī)院對電子病歷實行授權保密的同時，還要制定相關法規(guī)，規(guī)定病人病歷一般不準隨意提供給別人公開查閱、摘抄，如果確實需要，必須經(jīng)醫(yī)生和患者同時授權。醫(yī)院如果擅自公布患者病歷，要負相關法律責任。如今的電腦高手太多，篡改病歷這樣的事大概不會有多難。就算是自己改不了，花錢買通高手或網(wǎng)絡管理人員來實現(xiàn)，同樣也是一件非?？膳碌氖?。？隨著電子病歷的應用和更大范圍的信息交換，需要制定《電子病歷管理法》或《電子病歷共享（交換）辦法》等專門的法律法規(guī)，以期對電子病歷建設與共享中患者隱私權問題進行專門規(guī)定，界定患者隱私權保護的范圍、內(nèi)容、保護形式，以法律的形式確立醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在電子病歷共享應用中保護患者隱私的義務。
2.提高醫(yī)務人員保護患者隱私權的法律意識
醫(yī)患關系的協(xié)調(diào)發(fā)展需要醫(yī)務人員樹立高尚的職業(yè)道德，自覺尊重患者的人格和尊嚴，維護患者的隱私權。中國醫(yī)師協(xié)會于2005年簽屬了《醫(yī)學職業(yè)道德醫(yī)師宣言》。宣言中規(guī)定的三項基本原則及十條職業(yè)責任明確規(guī)定了醫(yī)師對患者誠實、為患者保密的職業(yè)責任法律的核心價值在于明確主體之間的權利義務，因此，在醫(yī)護人員加強自律的同時，應加強民事法律、衛(wèi)生法律法規(guī)的學習，逐步提高醫(yī)務人員的法律意識，并轉(zhuǎn)化為自覺的依法行使權利和履行義務的法律行為。只有這樣才能在電子病歷建設和共享中明確自己的義務和責任，主動采取保護登陸密碼、規(guī)范使用電子簽名，防止病人資料的不當擴散以保護患者的隱私。
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計算機的磁性載體性能與儲備載體性能容易受到自然環(huán)境的影響，例如：環(huán)境中各因素產(chǎn)生磁場對其進行干擾、環(huán)境溫度的變化對其造成的影響以及自然災害導致的影響等，都會導致其性能變質(zhì)，明顯減弱其結構等，最終造成了音、像失真的現(xiàn)象以及數(shù)據(jù)丟失的情況。在醫(yī)院，電子類的病歷檔案的內(nèi)容是十分豐富的，涵蓋的范圍比較廣，每天錄入數(shù)據(jù)與調(diào)出數(shù)據(jù)的數(shù)量非常大，一旦受到干擾，其安全防護工作也將失去其有效性，使其受到很大的損壞，進而造成了巨大的經(jīng)濟損失。
（二）技術風險
雖然醫(yī)院使用電子類的病歷檔案確保了其工作的便捷性，但是因為信息化科學技術本身的漏洞與缺陷也會導致病歷檔案的安全性受到影響，容易出現(xiàn)被非法增刪、竊取和盜用的情況。這些電子檔案都是存儲于計算機系統(tǒng)里面的，基于信息技術、計算機水平的日益發(fā)展，我們只有對其軟件與硬件進行不斷地更新、設置具有高級功能的保護程序，才能確保其安全防護工作的有效性。
（三）人為風險
人為風險指的是相關管理人員、其他的操作人員人為地篡改電子病歷或者人為地破壞電子病歷的情況，一般都是管理工作的疏忽、操作的不規(guī)范以及蓄意的破壞導致的，其中，蓄意破壞情況的發(fā)生是因為相關操作人員利用電子病歷來謀取利益，使用非正常手段來破壞電子病歷的內(nèi)容、載體或系統(tǒng)等。
二、安全防范的措施
（一）針對環(huán)境風險的防護措施
首先，要做好前端的控制管理工作，這是現(xiàn)代化的一種管理理念，可以促進其管理效率的提升，對其管理功能進行優(yōu)化，把病歷檔案的保存階段、形成階段與銷毀階段等作為整體性的一個過程，即對電子類的病歷檔案進行管理時，要科學地整合并且系統(tǒng)地分析對其的要求、規(guī)則與目標等，通過前端來實現(xiàn)病歷檔案形成階段涉及到的各項管理功能，提前實施各環(huán)節(jié)及其業(yè)務的重復性作業(yè)等，促進其重復作業(yè)及其滯后作業(yè)的減少，使其工作效率能夠得到最大限度的提升。
其次，做好其安全和風險的評估管理工作。對電子類病歷檔案進行安全風險管理的工作涉及到的面比較多，安全風險無處不在，我們應該明確只能盡可能地對其進行有效的控制，無法對其進行消除。因此，對電子類病歷檔案進行安全風險管理的工作時，我們必須堅持風險評估的原則與控制費用的原則。因為對安全風險進行維護工作及其控制措施的實施工作都需要一定的成本作為支撐，與電子類病歷檔案相比，如果這些成本受到損傷的程度更大，就說明對其的控制措施具有較高的不合理性，不適當；我們還要明確，電子類病歷檔案的絕對安全性是無法保障的，所以，我們要有選擇地對其進行安全風險控制，并且做好殘余安全風險的控制工作，使其處于我們的能接受范圍之內(nèi)。對此，要結合損失的預期值和實施的成本來考慮安全風險的接受范圍。
（二）針對技術風險的防護措施
首先，堅持靜態(tài)保護與動態(tài)管理相結合的原則。明確系統(tǒng)管理的理念與觀念，對于電子檔案的生命周期及其每個活動、階段與要素之間對接的有效性，我們要給予高度的重視，更好地強調(diào)系統(tǒng)的整體性與總體效應。做好靜態(tài)風險的管理工作，指的是傳統(tǒng)檔案的安全維護工作，在對傳統(tǒng)檔案進行安全維護的過程中，我們加強對電子檔案及其載體的管理以及對檔案的庫房內(nèi)進行管理等；對動態(tài)風險所進行的管理工作指的是把電子類病歷檔案的管理工作由檔案的庫房內(nèi)慢慢地延伸到其庫房外，重視電子類檔案信息的安全風險管理工作，在這個過程中，相關管理人員要盡可能地吸收新的安全技術與防護措施，并對其進行有效的應用。堅持靜態(tài)保護與動態(tài)管理相結合的原則，確保其安全保護網(wǎng)絡的有效性，使醫(yī)院電子檔案的安全管理工作能夠得到有效的控制。
其次，促進管理實施的全面性與全程性。電子類的病歷檔案應該由文件錄入電腦，然后再對其進行統(tǒng)一的銷毀，或者是把它們作為永久性的數(shù)據(jù)信息保存于數(shù)據(jù)庫之中，防止其被隨意地割斷，確保其形成以后整個過程的管理都能夠具有較高的有效性，使每一個環(huán)節(jié)的信息內(nèi)容都能夠保持一致性。管理的全程性指的就是管理實施的全面性與系統(tǒng)性，結合其管理規(guī)則、操作流程與質(zhì)量控制工作方面的要求出發(fā)，使其所有活動的目標體系、技術體系以及程序體系等得到積極地構建與覆蓋。
（三）針對人為風險的防護措施
