引論：我們?yōu)槟砹?3篇節(jié)能相關(guān)知識(shí)范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時(shí)的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
二是創(chuàng)設(shè)一個(gè)新的組織機(jī)構(gòu)，組織機(jī)構(gòu)是企業(yè)管理活動(dòng)的支撐體系，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，它不再是剛性的，應(yīng)該是柔性的、可變的、通過再設(shè)計(jì)，建立一個(gè)企業(yè)過程化、管理扁平化、功能集成化的組織機(jī)構(gòu)，并使之有效運(yùn)轉(zhuǎn)；
三是設(shè)計(jì)一個(gè)新的能夠進(jìn)一步提高生產(chǎn)效率，更好地協(xié)調(diào)人際關(guān)系和激勵(lì)員工積極性的管理模式：其主要特點(diǎn)是要結(jié)合企業(yè)的實(shí)際進(jìn)行創(chuàng)新，并可以針對(duì)管理的某一方面進(jìn)行創(chuàng)新，如：生產(chǎn)管理模式，財(cái)務(wù)管理模式，人事管理模式等；
四是進(jìn)行一項(xiàng)或幾項(xiàng)制度創(chuàng)新，?管理制度是企業(yè)資源整合行為的規(guī)范?，既是企業(yè)行為規(guī)范，也是員工行為規(guī)范。制度創(chuàng)新會(huì)給企業(yè)面貌和員工素質(zhì)帶來變化?有助于資源的有效整合，形勢(shì)在發(fā)展，改革在深入。環(huán)境在變化，
2.負(fù)責(zé)公司制度建設(shè)，推動(dòng)、協(xié)調(diào)制度的落實(shí)，制度執(zhí)行情況的監(jiān)督與檢查！
①加強(qiáng)對(duì)制度的學(xué)習(xí)宣傳，強(qiáng)化制度意識(shí)
篇2
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.28.042
人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是當(dāng)前緩解關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)功能、畸形矯正的主要治療手段，主要的適應(yīng)證包括骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折、股骨頭壞死及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病，無論何種疾病只要X線片顯示有關(guān)節(jié)破壞征象即可采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，但術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)肌肉萎縮、感染、髖關(guān)節(jié)脫落等并發(fā)癥[1]，為此圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中具有重要意義，本文將階段式康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于臨床中，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年1月-2015年1月筆者所在醫(yī)院收治的82例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，男61例，女21例，年齡55～85歲，所有患者均為擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，按照隨機(jī)分層分組法將82例患者分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者均自愿參加本文試驗(yàn)，并簽署知情同意書。觀察組46例，男34例，女12例，平均年齡（61.9±2.4）歲；致病因素：股骨頸骨折19例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎8例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例，股骨頭壞死11例，良性和惡性骨腫瘤3例；固定方式：非骨水泥固定35例，骨水泥固定11例；術(shù)前Harris評(píng)分12～42分，平均（31.09±2.15）分；病灶位于左側(cè)者29例，右側(cè)者27例。對(duì)照組36例，男27例，女9例，平均年齡（60.6±2.8）歲；致病因素：股骨頸骨折17例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，股骨頭壞死8例，良性和惡性骨腫瘤2例；固定方式：非骨水泥固定29例，骨水泥固定7例；術(shù)前Harris評(píng)分10～43分，平均（30.84±2.38）分；病灶位于左側(cè)者19例，右側(cè)者17例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護(hù)理方法
對(duì)照組圍術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組圍術(shù)期給予階段式康復(fù)護(hù)理干預(yù)，具體措施包括：（1）良肢位擺放干預(yù)，良肢位是為了保持肢體的良好功能而將其擺放在一種或姿勢(shì)，是從治療護(hù)理的角度出發(fā)而設(shè)計(jì)的一種臨時(shí)性，其能夠使術(shù)后關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)固，從而預(yù)防預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)出現(xiàn)病變模式，促進(jìn)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)[2-3]。（2）早期康復(fù)干預(yù)，早期康復(fù)主要在于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，在康復(fù)鍛煉和治療中預(yù)防髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋超過中立位等過大禁忌動(dòng)作，鍛煉方法包括踝泵部、臀肌收縮、足跟滑動(dòng)、髖關(guān)節(jié)屈曲等，康復(fù)鍛煉效果較好者可逐步練習(xí)高椅坐位[4-5]。（3）鞏固康復(fù)鍛煉，根據(jù)患者切口愈合、肌力恢復(fù)及疼痛等情況，逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度，期間可增加柔韌性綜合功能訓(xùn)練，期間指導(dǎo)患者避免雙叉上樓等易導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)受力過大動(dòng)作，同時(shí)指導(dǎo)仰臥位膝關(guān)節(jié)屈曲、蝶式牽引、提踵練習(xí)、哈殼式運(yùn)動(dòng)及坐位曲髖等訓(xùn)練[6]。（4）術(shù)后晚期康復(fù)干預(yù)，患者在術(shù)后3個(gè)月后可視情況指導(dǎo)患者進(jìn)行交替性上下樓梯，髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度可逐步增加至90°，亦可進(jìn)行單膝貼近胸壁練習(xí)，完成較好者可進(jìn)行托馬斯式牽引訓(xùn)練，在不引起疼痛前提下進(jìn)行仰臥位直抬腿訓(xùn)練，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行髖部伸肌、外展肌肉等抗阻訓(xùn)練，逐步幫助患者恢復(fù)平衡感及日常生活能力[7-9]。
1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
觀察兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)度、關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、康復(fù)鍛煉依從性及生活質(zhì)量。（1）術(shù)后12、24周采用MX三維步態(tài)分析系統(tǒng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度測定，通過骨盆傾斜角度評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，傾斜角越大說明髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越高，通過運(yùn)動(dòng)弧度對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)，弧度越大說明關(guān)節(jié)活動(dòng)度越高[10-11]。（2）關(guān)節(jié)術(shù)后功能采用Harris標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別從疼痛、日常活動(dòng)、步態(tài)、行走輔助、行走距離、畸形、活動(dòng)范圍共計(jì)7個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，各維度及總評(píng)分越高說明關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳[12]，總分在0～100分，90～100分表示關(guān)節(jié)功能優(yōu)，80～89分表示關(guān)節(jié)功能良，70～79分表示關(guān)節(jié)功能可，70分以下者表示關(guān)節(jié)功能差[13]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（3）康復(fù)鍛煉依從性采用筆者所在醫(yī)院自制問卷表進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括康復(fù)鍛煉時(shí)間、鍛煉強(qiáng)度等，根據(jù)調(diào)查結(jié)果分為完全依從、部分依從及不依從三類。（4）生活質(zhì)量采用GQOLI-74量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共計(jì)5個(gè)維度及74個(gè)單項(xiàng)，每個(gè)單項(xiàng)分為5級(jí)，評(píng)分越高說明患者生活質(zhì)量越佳[14]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度比較
觀察組術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較
觀察組術(shù)后關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分及關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 兩組康復(fù)鍛煉依從性比較
觀察組康復(fù)鍛煉完全依從率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較
觀察組術(shù)后生活質(zhì)量GQOLI-74量表評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐已趨于成熟，但術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況則有所差異，這種差異與圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量有顯著相關(guān)性，傳統(tǒng)護(hù)理模式過多關(guān)注于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)重視不夠，此指導(dǎo)思路也導(dǎo)致臨床護(hù)理路徑中功能康復(fù)干預(yù)措施不足，而本文采用的階段式護(hù)理干預(yù)措施，則將早期康復(fù)鍛煉及鞏固康復(fù)鍛煉作為護(hù)理模式中的主要內(nèi)容，確保患者能夠快速、早期恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，試驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組Harris評(píng)分及關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均高于對(duì)照組，術(shù)后生活質(zhì)量亦明顯優(yōu)于對(duì)照組，由此說明，階段式康復(fù)護(hù)理能有效改善患者置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能，這主要源于早期康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者關(guān)節(jié)部位血液循環(huán)[15]，促進(jìn)手術(shù)部位炎性物質(zhì)重新吸收，進(jìn)而減少粘連、炎癥等導(dǎo)致的手術(shù)部位損傷[16]，而分階段康復(fù)訓(xùn)練則利于促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能逐步恢復(fù)，避免訓(xùn)練強(qiáng)度不足導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能康復(fù)不佳，亦可避免訓(xùn)練強(qiáng)度驟然增大導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能受損[17]，因此階段式康復(fù)護(hù)理利于促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。
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篇3
一、巫文化美飾變奏
巫文化以自然為對(duì)象施行溝通人、鬼、神的功效。自然物之于巫術(shù)，啟發(fā)人從中獲得某種神靈啟示的憑借，因此巫文化以對(duì)自然物的能動(dòng)美飾為最多。在這種巫文化的能動(dòng)美飾結(jié)構(gòu)與自然物固有的美飾結(jié)構(gòu)之間，神靈充當(dāng)著協(xié)調(diào)者的角色。由于神靈本身是觀念化的，從而它能從與自然物形相不相符方面提供某種意念、憧憬、夢(mèng)幻和臉想，來使民眾感覺到物化的神靈。對(duì)于民眾而言，則是對(duì)物的敏銳感受與對(duì)神靈的覺知呈正比結(jié)合，愈是感性鮮明的自然物。愈韶強(qiáng)化人對(duì)神靈的某種敬畏感。于是，內(nèi)在的矛盾漸漸從這里產(chǎn)生，當(dāng)不具鮮明感性之物給人的生存以或福或患的影響時(shí)，人們雖崇拜也愿其如己之所盼;而習(xí)見的色彩鮮艷之物.當(dāng)它們并不能對(duì)人的生活產(chǎn)生有力影響時(shí)，人們就動(dòng)用自己的意志對(duì)它的“表象”進(jìn)行分解，結(jié)果就產(chǎn)生了由初民創(chuàng)造的、受神靈統(tǒng)御的美飾之物。133229.coM這種新創(chuàng)的美飾之物自然把美飾功效看做根本的東西:愈是符合心愿的創(chuàng)造。當(dāng)然也愈是能激發(fā)他們對(duì)神靈的特殊體驗(yàn)與感受。
神靈統(tǒng)馭的美飾結(jié)構(gòu)實(shí)質(zhì)上包含三個(gè)方面的構(gòu)成要素:一是自然實(shí)相;二是美化飾相;三是顯德虛相。這三種相，越在古樸階段越合抱為一;越到巫文化晚期越趨向分離。而其中之“實(shí)相”，即自然固有之相，會(huì)漸漸因附著在神靈(虛化的或粘實(shí)的)身上而具有可漂移功能，如光、形、色，怪狀、奇特之野力等。《山海經(jīng)》有個(gè)神名叫昆吾，他的形飾為虎身、九尾、人臉、虎爪。過去多視此為圖騰標(biāo)識(shí)，其實(shí)圖騰標(biāo)識(shí)正是自然美飾的綜合之物。從美飾角度對(duì)神之昆吾加以分解，虎身之威風(fēng)，九尾之瀟灑，人臉之平易與虎爪之有力……這些表相無不實(shí)現(xiàn)其隱喻功能，使得所飾之神真真切切成為超自然的奇異之神。
具備可漂移功能的美飾受神靈統(tǒng)馭，于是，當(dāng)神靈在民眾觀念中變得越來越具有實(shí)體性時(shí)，便使神靈的超異能力外化為對(duì)象，“美飾”之相則隨神靈之變與人呈若即若離態(tài)勢(shì)。神靈的演化依循這樣的程序:1.萬物有靈—自然物依自身之形相而產(chǎn)生相應(yīng)之神靈觀念。“萬物有靈論”表明諸神靈無明顯尊卑區(qū)分，此可稱為自然固有之“神”德;2.萬物擇神有靈—民眾漸漸發(fā)現(xiàn)自然禍福施于人并不相同，有的恩澤，有的造害，變幻無常難以捉摸。為此，他們選擇并推重某些天神，如“太陽”、“天”、“山”等等，認(rèn)為萬物惟其具備天神屬性才有靈性，這又可稱為“天”德。“天神”是天德的美飾，如“昆吾”相傳就主管著天上的九個(gè)部落和一個(gè)苑圃。與“萬物有靈論”的“神”德相比，“天”德更顯得至高無上。說:“天之本質(zhì)為道德，而其見于事物也，為秩序。故天神之下，有地抵;又有日月星辰山川林澤之神，降而至于貓虎之屬。皆統(tǒng)轄于上帝。據(jù)天神觀念所造的天人之靈。最初是萬物皆靈，而后是萬物因天而靈，現(xiàn)在則是人因秉有了“天德”而成為人間的天神，“天子”即是這種人間“天神”的美稱。此可稱為“天人”之德。史家以我國商代為主“天人”之德的時(shí)期，意味著德性觀念由天上正向人間過渡。如果前面對(duì)天神的美飾表明對(duì)萬物的一種希冀，現(xiàn)在則美飾轉(zhuǎn)化為象征。所謂“天”不外是人間某種觀念本體的外化。4.依照人的方式創(chuàng)造出的神靈。到了巫術(shù)晚期，初民在大量的祭祀活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)被外化的神靈只是某種僵硬的象征，毫無鮮活生命氣息，于是人們?cè)谔焐裰獗M量用人的方式來美飾、創(chuàng)造神:商代后期人神的祭祀占據(jù)重要位置，表明人的感性呈現(xiàn)借助舊式巫術(shù)典儀，被移置到天神身上而使之降為人神。同時(shí)鬼神亦為人神的變形。由畏天轉(zhuǎn)而畏人畏鬼，自然災(zāi)害變故比之祖先功德不過“小巫”而已。先祖神靈若發(fā)怒縫怨則人間會(huì)降臨莫大的災(zāi)難!對(duì)此則可稱為“人天”之德。雖然至此美飾人性成份的比例加重，但人類仍腳躇在陰履的暗夜，以異化的人性統(tǒng)馭著人的現(xiàn)實(shí)生存。人本意識(shí)覺醒的“神靈”。商周之際，雖然祭祀仍是國家政治、經(jīng)濟(jì)、文化和日常生活的重大內(nèi)容，但根本性質(zhì)已發(fā)生了轉(zhuǎn)化，人本意識(shí)開始走向覺醒!《尚書·舜典》記述一則舞蹈:人們狂放縱情，邀神同歡:
帝曰:夔!名汝典樂。教宵子:直而溫，寬而果，剛而無虐，簡而無傲。詩言志，歌永言，聲依永，律和聲。八音克諧、無相奪倫、神人以和!夔曰:予擊石扮石，百獸率舞。
這則巫事的“巫師”是一個(gè)管理音樂、舞蹈的“小官”，他“率民以事神，先鬼而后禮”，體驗(yàn)人與神相溝通的樂趣。“商人了媚神，真可謂彈精竭慮，無所不用其極”“商人尊神事鬼并非只是一種外在的形式，而是發(fā)自于內(nèi)心，來自于民族最深厚、最熾熱的宗教情感”’,4_。固然尊神事鬼有其宗教感覺發(fā)展的局限，但宗教形式可以通過信仰讓渡人性蘊(yùn)含二青銅藝術(shù)從商代的純祭祀功效到周代融合審美寄托，就反映了審美意識(shí)的覺醒。如紋飾圖騰方面，“在西周早期的青銅器紋飾中，出現(xiàn)了一種為殷商所未見的長垂角獸面紋。最具西周特征的紋飾是蝸體獸紋，形狀怪詭，想象奇特。殷商本是以玄鳥為圖騰的，但殷商的青銅器紋飾中，鳳凰的紋飾不算很多，最多的倒是西周初期。審美意識(shí)最集中地體現(xiàn)著人本意識(shí)，特別是在中國禮樂相通，樂教就是禮教，結(jié)果德性的審美象征就不時(shí)回復(fù)到其原位，在強(qiáng)化審美效力的同時(shí)，把更現(xiàn)實(shí)、深刻的人倫觀念浸潤到人的意識(shí)深處;《周禮·春宮·宗伯下》云:”大司樂掌成均之法，以治建國之學(xué)政，而合國之弟子焉。凡有道者，有德者，使教焉。死則以為樂祖，祭于著宗。樂德教國子，中、和、抵、庸、孝、友”這是一種向人開放樂教的觀念表達(dá)，它說明從事巫祭者，以后不一定為至尊王族，凡“有德”“有道”者都可以做巫師，而且只要做得好，死了一樣像神靈可受祭拜(樂祖)。這里人本意識(shí)的凸顯似乎借助著宗傳達(dá)出來，但“中、和、抵、庸、孝、友”這些熔鑄社會(huì)、個(gè)人意識(shí)于血緣情結(jié)的觀念，卻體現(xiàn)了把人的自在生命、情感，與人的現(xiàn)實(shí)位置聯(lián)系起來看待的意識(shí)，可以理解為是一種與自我人本非常切近的觀念。在東方社會(huì)，一旦形成這樣的觀念，我們說它的倫理歸宿與審美境界就達(dá)到某種價(jià)值坐標(biāo)的諧和。那崇高的祭樂，表達(dá)的不正是一種對(duì)崇高人德的向往嗎?
上述有關(guān)神靈、德性的演化，表明美飾在文化內(nèi)涵的整個(gè)演變過程，始終都扮演一個(gè)基本角色:“飾相顯德”。無論這“德”為“神”德，抑或“天”德、“人”德，都要通過“美飾”助人悟解以獲得人倫境界的提升。而作為顯德之“飾”，它的符號(hào)特性，又略顯復(fù)雜，或?yàn)榫邔?shí)體性媒介的顯示(實(shí)相)，或?yàn)橛坞x實(shí)體的“物相”呈示(飾相)，亦可成為純粹觀念喻說之象(虛相)……幾種復(fù)雜情形表明:符號(hào)功能的不單一，特別是符碼的呈相可漂移這一特點(diǎn)，為美飾的效用發(fā)揮提供了巨大的方便。語義符號(hào)學(xué)對(duì)此也稱贊不已，有的強(qiáng)調(diào)它的能指表象性，有的則認(rèn)為表象的轉(zhuǎn)換其實(shí)正是“意指”的轉(zhuǎn)換，里面暗含著由文化規(guī)約賦予的結(jié)構(gòu)效用。“它們系有限狀態(tài)的因素集合而成，這些因素又是以偶對(duì)方式構(gòu)造并受某些組合規(guī)則制約，這些組合規(guī)則能夠生成這些成分的有定串和無定串，或有定鏈和無定鏈。這種觀點(diǎn)對(duì)說明美飾的藝術(shù)結(jié)構(gòu)意味頗有益處，我們可據(jù)此理解:飾相顯德，表明既可作為獨(dú)立的能指成分充分施現(xiàn)其審美效用，又可在轉(zhuǎn)換中不斷移置所指，兩相結(jié)合則得以始終維系藝術(shù)之固有結(jié)構(gòu)規(guī)律。從而，審美結(jié)構(gòu)規(guī)律成為最基礎(chǔ)性的限定，它限定必然呈示的“有限的因素集合”，以審美規(guī)律的“偶對(duì)方式構(gòu)造”、“顯相”，服務(wù)于“有定鏈和無定鏈”的崇“德”職能。
二、“風(fēng)和夷樂”的功能性標(biāo)識(shí)
商代父權(quán)、男權(quán)對(duì)人本意識(shí)的重視，還只是社會(huì)性的結(jié)構(gòu)。藝術(shù)的美飾象征結(jié)構(gòu)也與此相應(yīng)，側(cè)重于以粗獷獰厲之美體現(xiàn)某種社會(huì)化的抽象觀念、因此，總體而言，商代的藝術(shù)結(jié)構(gòu)水平是被動(dòng)性的，不像周代以自主性的審美意識(shí)完成藝術(shù)結(jié)構(gòu)之協(xié)調(diào)與整合。
但任何東西的生成都不是在“是其所是”時(shí)才得到生長的權(quán)利，相反，更多的情況是在“非其所是”時(shí)孕育了它的雛形。此即黑格爾所說“自為”乃通過“他在”向“自在”的返歸“本質(zhì)的東西直接轉(zhuǎn)化為非本質(zhì)的東西，反之亦然……力的交互作用就是發(fā)展了的否定。因此，透過商代的審美現(xiàn)象，我們就可以看到反映審美自覺的主體性端倪。以甲骨文為例，在占卜中凝聚了非常多的主體意愿_如《甲骨文合集》所收之14294版和14295版系兩種類同的風(fēng)向記錄，其中涉及“西風(fēng)”的用詞兩版相“顛倒”:一為“西方曰豐風(fēng)曰彝”，一為“西方曰彝風(fēng)曰豐”考古學(xué)家認(rèn)為應(yīng)以“西方日彝風(fēng)曰豐”為準(zhǔn)，另一種可能系誤刻，因?yàn)橐惋L(fēng)即夷風(fēng)，是和風(fēng)之意它與“南風(fēng)謂之凱風(fēng)，東風(fēng)謂之谷風(fēng)，北風(fēng)謂之涼風(fēng)，西風(fēng)謂之泰風(fēng)”語序及“修飾”之意相通—和風(fēng)送“泰”，萬物豐成、但筆者以為所謂筆誤說也不過后人的揣測，難免以今斷古的隔膜因?yàn)榧坠俏倪@類卜測事皆依當(dāng)時(shí)的祭拜心意而定。甲骨文是根據(jù)灼烤龜甲的紋理進(jìn)行推測的，它帶有濃重的心理機(jī)動(dòng)性，故不能全然如今天的筆記那樣來看心理、觀念的轉(zhuǎn)換很難有什么標(biāo)準(zhǔn)版本可言，所以無論龜甲所“顯”為何，當(dāng)不存在“筆誤”一說。依此而論，則“西方曰豐風(fēng)曰彝”大可考究。李圃《甲骨文選注》說:本段文字“為前期武丁時(shí)期刻辭。…記錄了古代東西南北四方神名和四方風(fēng)神名，是我國四方的順序、四方名和四方風(fēng)名稱的最早的文獻(xiàn)資料”初民對(duì)方位及風(fēng)名如此稱謂，顯然是把主體的體驗(yàn)、渴望熔鑄其中的緣故、“西風(fēng)”曰“豐風(fēng)”，說明秋季豐收的景況;“彝風(fēng)”則是“相就命名”或“反向述辭”，把由西方或西風(fēng)之“豐”所帶來的內(nèi)在贊嘆轉(zhuǎn)化為歌詠式表述、語言學(xué)家馮·洪堡特這樣理解:“所謂的野蠻人可能比較接近這樣一種自然狀態(tài)，他們的語言恰恰處處顯示了大量超出需要、豐富多樣的表達(dá)詞并不是迫于需要和出于一定目的而萌生，而是自由自在地、自動(dòng)地從胸中涌出的…語言結(jié)構(gòu)的規(guī)律與自然界的規(guī)律相似，語言通過其結(jié)構(gòu)激發(fā)人的最高級(jí)，最合乎人性的(menschlichste)力量投人活動(dòng)，從而幫助了人深人認(rèn)識(shí)自然界的形式特征”從西風(fēng)的秋季豐收‘到萬物彝和、平泰的詠唱，不正反映了一種樸素而能動(dòng)的主體審美意識(shí)嗎?在這種描述中，融合著判斷和價(jià)值，把本屬自然的東西，經(jīng)過人的感知滲透又還給了自然，真可謂最純樸的“主體意識(shí)”的呈露!
篇4
0 引言
農(nóng)村自建房節(jié)能工作，因涉及一家一戶的單體，做起來很不容易，單純?yōu)楣?jié)能而節(jié)能地采取各種規(guī)定，推進(jìn)時(shí)可能差強(qiáng)人意。本文根據(jù)太陽能熱水器在新農(nóng)村建設(shè)中的應(yīng)用推廣所開展的調(diào)查研究，了解到在城市周邊，農(nóng)村人思想開放、易于接受新信息、新技術(shù)、新產(chǎn)品，既奉行節(jié)約行為，同樣追求品質(zhì)生活，處處折射出農(nóng)村傳統(tǒng)文化、歷史發(fā)展的影響。
1 節(jié)能產(chǎn)品啟示
太陽能熱水器在農(nóng)村應(yīng)用廣泛，深受農(nóng)村和小城鎮(zhèn)家庭喜歡。對(duì)于太陽能熱水器這個(gè)在農(nóng)村鄉(xiāng)間有著強(qiáng)大市場的行業(yè)而言，起初國家沒有扶持政策，媒體輿論沒有刻意宣傳，但卻發(fā)展得蓬蓬勃勃，無限風(fēng)光。究其主要原因，一是未經(jīng)規(guī)劃改造的農(nóng)村，基礎(chǔ)設(shè)施不完善，電力不充足，管道煤氣不通，太陽能熱水器具備乘虛直入農(nóng)村市場的客觀條件；二是太陽能熱水器使用成本低，節(jié)能經(jīng)濟(jì)，符合農(nóng)村家庭消費(fèi)能力和意愿。可見，只要符合農(nóng)村現(xiàn)狀和農(nóng)民利益，建筑節(jié)能在農(nóng)村就會(huì)有廣闊的發(fā)展前景。
在農(nóng)村受歡迎的建筑節(jié)能技術(shù)和產(chǎn)品，除了太陽能熱水器以外，還有節(jié)能燈、太陽能大棚保溫、即熱式電熱水龍頭等，不少產(chǎn)品通過口碑相傳，某一家用得好，其它人家很快就會(huì)接受，并適時(shí)購買。對(duì)于條件有限、收入微薄的農(nóng)村家庭，節(jié)約意識(shí)是骨子里的行為意識(shí)，追求品質(zhì)生活是對(duì)時(shí)代的感應(yīng)，二者毫不矛盾，一旦有條件時(shí)就會(huì)產(chǎn)生行動(dòng)。因此成熟的、經(jīng)濟(jì)的節(jié)能技術(shù)在自建房中應(yīng)大有可為，所需做的工作就是示范應(yīng)用和推廣，讓人們了解、認(rèn)識(shí)和采用，讓技術(shù)和材料易于獲取，并且有設(shè)計(jì)施工等技術(shù)服務(wù)人員作指導(dǎo)，建立完善的售后服務(wù)保障體系。
推廣工作應(yīng)做到農(nóng)民家門口，將本地農(nóng)民自建房可采用的成熟節(jié)能措施整理匯編成冊(cè)，發(fā)放到村民小組，組織由專業(yè)技術(shù)人員組成的義務(wù)服務(wù)隊(duì)伍進(jìn)行宣傳、講解和推廣。手冊(cè)里的節(jié)能措施應(yīng)有技術(shù)經(jīng)濟(jì)比較，使農(nóng)民在建房前做到心中有數(shù)。比如用散裝水泥替代袋裝水泥，列出每噸單價(jià)、一棟房子水泥大致用量、成本總節(jié)約數(shù)這些敏感數(shù)據(jù)，同時(shí)介紹散裝水泥的優(yōu)缺點(diǎn)和選擇方法，使大家了解散裝水泥的性能不會(huì)降低甚至更好，使用損耗率更小，不用包裝袋還可減少造紙對(duì)環(huán)境的污染。有條件的地方，采用商品混凝土替代自拌混凝土。
2因地制宜，將傳統(tǒng)技術(shù)推陳出新
傳統(tǒng)技術(shù)根置于歷史土壤、根置于農(nóng)民心中，大多因地制宜地利用地方材料，性價(jià)比高，易于推廣。傳統(tǒng)技術(shù)和材料的推陳出新，可為農(nóng)村自建房建筑節(jié)能打開新的天地。
比如竹樓，作為山地建筑其歷史由來已久。竹子具有硬度高、耐磨性強(qiáng)、生長周期短等特性，有節(jié)、中空的結(jié)構(gòu)又賦予其先天的隔熱保溫性能，如果將竹子與鋼板、混凝土或其他材料進(jìn)行結(jié)合，研制開發(fā)出新型的輕質(zhì)保溫墻體材料，不僅節(jié)能環(huán)保、節(jié)省其他能源和資源的消耗，減少污染，而且可以擴(kuò)大竹子產(chǎn)業(yè)，使竹子這一種植適應(yīng)性強(qiáng)的綠色生態(tài)植物在建筑節(jié)能領(lǐng)域開辟新的功能用途，發(fā)揮更大作用。
農(nóng)村的茅草房是以前常見到的，在過去沒有空調(diào)的時(shí)代，茅草屋頂良好的隔熱保溫性能讓窮苦百姓得到了冬暖夏涼的感受。如果將茅草、秸稈等農(nóng)業(yè)廢棄物以骨架加以支撐，再包裹塑鋼、鋁合金等現(xiàn)代材料，解決好防火問題，制造成輕質(zhì)保溫屋面板、墻板，既是農(nóng)民熟悉了解的東西，又為秋后秸稈焚燒污染空氣問題找到了一條新的解決途徑。
3少拆少建、拆了異地可用，是最大的節(jié)能
在浙南農(nóng)村，多年以前農(nóng)民們的樓房不管新的還是舊的，很多外立面都是的磚砌塊，不做外墻面裝飾，有的甚至連一般的砂漿粉刷也不做。這種現(xiàn)象主要是當(dāng)?shù)厝藙?wù)實(shí)崇商，需要資金，省下的錢都投入到可以生錢的地方去了；同時(shí)經(jīng)濟(jì)實(shí)力不夠，蓋房子不可能一步到位，總是隨著歷史發(fā)展一步步進(jìn)行；最根本原因，是缺少百年基業(yè)的思想和保障，大部分農(nóng)民生活條件改善后的第一件事就是翻建新房，近30年的變化可見一斑：30年以前基本上是單層瓦房，20年以前是兩層小樓，后來是漂亮的樓房，現(xiàn)在的新農(nóng)村建設(shè)則是集中規(guī)劃、建設(shè)高樓大廈。在發(fā)達(dá)的東部地區(qū)，被拆遷的舊房所建造的時(shí)間都不長，照片1、照片2為農(nóng)村拆遷現(xiàn)狀，這種8成新的房子被拆掉，無疑是巨大的浪費(fèi)和環(huán)境污染，這種情景在城市近郊、尤其是鎮(zhèn)改街道時(shí)司空見慣。
照片1農(nóng)村拆遷現(xiàn)狀 照片2拆遷的舊房
如果房子按照百年基業(yè)的思想規(guī)劃和建造，農(nóng)村自建房及其所在的土地受到法律保護(hù)，拆遷只能在獲得房主同意的前提下進(jìn)行，可以傳承的房子，建造時(shí)不僅會(huì)追求堅(jiān)固、實(shí)用，而且也會(huì)逐步追求美觀、舒適，使建筑節(jié)能在農(nóng)村自建房中的應(yīng)用和推行向前跨進(jìn)一大步。
房屋建了不拆，少拆少建，減少社會(huì)再生產(chǎn)，減少資源被消耗，減少環(huán)境被污染，這是最大的節(jié)能思想。遵循這一思想，應(yīng)加快發(fā)展拼裝結(jié)構(gòu)住宅體系，發(fā)展房屋結(jié)構(gòu)整體平移技術(shù)，引入農(nóng)村自建房，使農(nóng)民最大的財(cái)產(chǎn)可以整體搬移。目前拼裝結(jié)構(gòu)材料有鋼結(jié)構(gòu)、鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)、木結(jié)構(gòu)等。
4社會(huì)保障和長久穩(wěn)定是最大動(dòng)力
社會(huì)在變革，農(nóng)民們正在逐步獲得基本的養(yǎng)老和醫(yī)療保障，但長期二元社會(huì)結(jié)構(gòu)積累的問題非一朝一夕可以改變，多數(shù)農(nóng)民經(jīng)濟(jì)條件和社會(huì)保障跟不上發(fā)展，因此立足實(shí)際、量入為出、謹(jǐn)慎花錢是農(nóng)村的普遍現(xiàn)象，是農(nóng)民的共性心里。而城鎮(zhèn)化建設(shè)、路網(wǎng)建設(shè)、農(nóng)村土地綜合整治等各種近期、遠(yuǎn)期規(guī)劃上的變動(dòng)，引起今天建明天拆的擔(dān)憂心理，使農(nóng)民自建房建造標(biāo)準(zhǔn)往往滿足基本功能即可。
目前不少地方舊房拆遷補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，不與房屋質(zhì)量好壞、標(biāo)準(zhǔn)高低掛鉤，更讓需要附加投入的節(jié)能技術(shù)和要求，比如保溫玻璃窗、外墻保溫技術(shù)等難以在農(nóng)村自建房中被采用。
農(nóng)村自建房，往往沒有設(shè)計(jì)、沒有監(jiān)理，大致參考已建好的鄰居房子蓋，建筑節(jié)能對(duì)于農(nóng)民而言是新技術(shù)和新材料，易產(chǎn)生用得不好反而花冤枉錢的擔(dān)心，同時(shí)不少人在認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)，把建筑節(jié)能理解成奢侈品，追求的是更舒適的使用功能，所以主動(dòng)采用的積極性不高。
這些客觀情況應(yīng)正視，不容回避，節(jié)能工作推進(jìn)時(shí)應(yīng)充分尊重農(nóng)村實(shí)際，體諒農(nóng)民艱辛，拔苗助長式的冒進(jìn)有傷農(nóng)民感情，有礙社會(huì)和諧穩(wěn)定。真正實(shí)用可靠的節(jié)能技術(shù)應(yīng)是雪中送炭，錦上添花的東西應(yīng)放在后面。
5尊重歷史、尊重鄉(xiāng)土文化
相對(duì)于城市，農(nóng)村地曠房少，空氣流通，氣溫通常比附近城市低2～4℃。農(nóng)村的生活節(jié)奏慢，自然環(huán)境通透，帶給人們心靈寧靜，使對(duì)冷熱溫度有更好的承受力，使農(nóng)村人對(duì)居住舒適性的改變意愿較城市淡漠。
農(nóng)村老宅，往往依風(fēng)水而建，依地質(zhì)氣候環(huán)境而建，既注重居住功能又注重舒適性，比如山地吊腳樓防潮防蛇，冬暖夏涼的陜西窯洞是地質(zhì)水文的影響產(chǎn)物，歷史和自然環(huán)境造就的建筑風(fēng)格在農(nóng)村自建房中更能得以保留和體現(xiàn)。江浙一帶的農(nóng)村自建房，依照主導(dǎo)風(fēng)向和太陽朝向建造，層高一般達(dá)到3.6米，進(jìn)深小，采光通風(fēng)好，通長南陽臺(tái)，采用當(dāng)?shù)亟ㄖ牧希渚幼∈孢m性不亞于城市的新樓房。
歷史和環(huán)境造就了農(nóng)村原生態(tài)住房，他們是幾百上千年與自然環(huán)境相融相依的智慧結(jié)晶。建筑作為古老的技術(shù)，其燦爛文明應(yīng)在充分尊重繼承的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新。應(yīng)用于農(nóng)村自建房的節(jié)能新技術(shù)、新產(chǎn)品，應(yīng)如同太陽能熱水器一樣，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)實(shí)需求、解決現(xiàn)實(shí)問題，尊重實(shí)際、獲得認(rèn)可。
篇5
1電力需求側(cè)管理的重要意義
電力需求側(cè)管理項(xiàng)目具有非常高的綜合效益，除了可以顯著提升電力公司的效益之外，對(duì)于實(shí)現(xiàn)電力市場的有效控制也有一定的益處。電力需求側(cè)管理的實(shí)施可以降低電網(wǎng)公司的成本，促進(jìn)資源節(jié)約的有效實(shí)現(xiàn)，還可以促進(jìn)用戶合理用電。另外，項(xiàng)目實(shí)施還可以降低電網(wǎng)負(fù)荷，為穩(wěn)定供電提供保障，帶動(dòng)電網(wǎng)設(shè)備運(yùn)維成本的降低；促進(jìn)電力資源的合理配置，促進(jìn)電力市場的健康發(fā)展。由于電力需求側(cè)管理可以促進(jìn)用戶節(jié)約用電，因此，能夠?qū)﹄娔苡昧看蠡蛘吖?yīng)能力不足的地區(qū)提供一定的支援，滿足當(dāng)?shù)氐膶?shí)際用電需求，維護(hù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的正常秩序。
2 面向智能電網(wǎng)的電力需求側(cè)管理規(guī)劃分析
電力需求側(cè)管理規(guī)劃本質(zhì)上也就是電力需求和節(jié)能宣傳等項(xiàng)目的實(shí)施規(guī)劃。節(jié)能環(huán)保宣傳難度比較低，因此，本文不再做過多敘述，重點(diǎn)探討電力資源項(xiàng)目和電網(wǎng)需求項(xiàng)目的規(guī)劃。這兩個(gè)項(xiàng)目在實(shí)施過程中不僅需要專業(yè)技術(shù)提供支撐，還必須進(jìn)行大量的資金投入，并且實(shí)施起來比較麻煩，難度相對(duì)較大。電力資源項(xiàng)目在具體規(guī)劃時(shí)，一般來講需要經(jīng)過三個(gè)環(huán)節(jié)，才能形成一套具有較高可行性的方案。三個(gè)規(guī)劃階段是：
2.1潛力分析
這個(gè)階段的主要任務(wù)是搜集盡可能全面的信息和數(shù)據(jù)，并進(jìn)行合理的分析和評(píng)定，只有這樣才能真正實(shí)現(xiàn)對(duì)于項(xiàng)目潛力的全面分析和科學(xué)評(píng)估。通過上述過程，可以幫助明確電力資源項(xiàng)目的實(shí)施目標(biāo)，還能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)于后期成本和效益的科學(xué)預(yù)估。總體而言，通過進(jìn)行信息收集和分析，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)于規(guī)劃區(qū)域用電情況的有效估測。
2.2入選企業(yè)和技術(shù)篩選
在前期的資料收集和分析之后，就可以基本明確入選企業(yè)以及技術(shù)措施。因此，這一環(huán)節(jié)的篩選應(yīng)以其潛力和成本、資源效益為參照，進(jìn)行評(píng)定結(jié)果的科學(xué)分析，篩選的企業(yè)應(yīng)具有較大的潛力和較高的技術(shù)。對(duì)于這個(gè)環(huán)節(jié)來講，需要引起注意的是企業(yè)成本效益的綜合評(píng)定應(yīng)結(jié)合用戶、企業(yè)和社會(huì)影響等方面合理進(jìn)行，確保評(píng)測結(jié)果的科學(xué)性。
2.3方案確定
方案確定是電力資源項(xiàng)目規(guī)劃的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，在信息收集、分析和合理篩選的基礎(chǔ)上，電力資源項(xiàng)目已經(jīng)基本成型，方案確定環(huán)節(jié)的主要任務(wù)是依據(jù)前期的信息分析結(jié)果和篩選結(jié)果，本著節(jié)能原則，開展項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)效益和環(huán)境效益、技術(shù)等的科學(xué)計(jì)算，待得出結(jié)果之后，就可以定下實(shí)施方案。
電網(wǎng)需求管理項(xiàng)目規(guī)劃與電力資源項(xiàng)目規(guī)劃具有一定的相似性，同樣需要經(jīng)過潛力分析和方案確定階段，但是，也存在一定的差異性：電網(wǎng)需求管理項(xiàng)目規(guī)劃不僅過程復(fù)雜、內(nèi)容多，其實(shí)施目的也不局限于簡單的節(jié)能，而是要兼顧節(jié)能和安全、負(fù)荷等。電網(wǎng)需求管理項(xiàng)目規(guī)劃的兩個(gè)階段包括：① 需求和潛力分析。分析電網(wǎng)需求的目的，是尋求能夠?qū)崿F(xiàn)用戶引導(dǎo)、促進(jìn)實(shí)現(xiàn)用電方式轉(zhuǎn)變的有效策略，通過影響個(gè)別用戶的用電情況，以點(diǎn)帶面，進(jìn)而影響整個(gè)電網(wǎng)系統(tǒng)。電網(wǎng)需求機(jī)理的研究分析可以采用的方法有多智能體模擬法等，即將其看做進(jìn)化系統(tǒng)，通過智能分散過程，實(shí)現(xiàn)對(duì)于用電行為的科學(xué)模擬，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效益的提升。② 確定方案。這個(gè)環(huán)節(jié)的實(shí)質(zhì)是分析電網(wǎng)需求管理項(xiàng)目的外部效益，其中包括節(jié)能效益和安全效益等多方面的內(nèi)容。因此，效益分析應(yīng)將其要素和評(píng)估模型等作為切入點(diǎn)，綜合進(jìn)行效益評(píng)價(jià)，確定實(shí)施方案。
3 面向智能電網(wǎng)的電力需求側(cè)管理實(shí)施探討
從我國目前的情況來說，電力需求側(cè)管理項(xiàng)目具有很大的特殊性，其雖然屬于公共物品性質(zhì)，但是現(xiàn)實(shí)卻是其被劃入了私人物品投資范疇。所以，鑒于其具有的特殊性，在其實(shí)施時(shí)，政府必須重視主導(dǎo)功能的發(fā)揮，通過制定有效的政策和完善相關(guān)法規(guī)，為其順利實(shí)現(xiàn)創(chuàng)造有利條件，促進(jìn)其有效實(shí)現(xiàn)，提升電力效益。節(jié)能效益的實(shí)現(xiàn)離不開電力資源管理，需要通過合理制定和保障實(shí)施才能順利實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，政府對(duì)于項(xiàng)目實(shí)施的影響力十分重要，政府作為其中的主導(dǎo)，除了要在政策上進(jìn)行扶持、財(cái)政上給予照顧之外，還應(yīng)對(duì)相關(guān)企業(yè)順利實(shí)現(xiàn)貸款提供幫助，必要時(shí)應(yīng)作為擔(dān)保或者進(jìn)行資金支持。另一方面，政府也是整個(gè)項(xiàng)目實(shí)施的重要監(jiān)督者，應(yīng)注重監(jiān)督作用的發(fā)揮。與此同時(shí)，政府和電力企業(yè)、相關(guān)銀行等都為項(xiàng)目實(shí)施提供了資金幫助，是項(xiàng)目得以順利實(shí)施的重要保障。同時(shí)，電力需求側(cè)管理項(xiàng)目的實(shí)施，在一定程度上會(huì)造成電網(wǎng)公司利益的降低，因此，實(shí)施時(shí)應(yīng)盡量贏得電網(wǎng)公司的配合，使其支持項(xiàng)目實(shí)施，確保項(xiàng)目的科學(xué)性，促進(jìn)健康發(fā)展。最后，電力需求側(cè)管理項(xiàng)目的順利實(shí)施，可以帶來很大益處，不僅能夠促進(jìn)電力能源公司經(jīng)濟(jì)效益的提升，對(duì)其健康發(fā)展也有著非常積極的意義，是推動(dòng)我國電力事業(yè)穩(wěn)定發(fā)展的重要舉措。
4 結(jié)語
當(dāng)今時(shí)代背景下，我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展十分迅速，智能電網(wǎng)建設(shè)正在穩(wěn)步開展，電力需求側(cè)管理顯得格外重要。電力需求側(cè)管理不僅能夠提升相關(guān)企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)其健康穩(wěn)定發(fā)展，還可以顯著提高其社會(huì)環(huán)保效益，對(duì)于提升電力服務(wù)質(zhì)量有著極為重要的現(xiàn)實(shí)意義，對(duì)于我國電力事業(yè)的健康發(fā)展貢獻(xiàn)極大。
參考文獻(xiàn)：
篇6
（一）把課堂教學(xué)融入職業(yè)技能大賽，以賽促教
將課堂教學(xué)內(nèi)容的更新反映在職業(yè)技能大賽中，通過職業(yè)技能大賽促進(jìn)教師使用新的課堂教學(xué)方法，并創(chuàng)新課堂教學(xué)理念和教學(xué)設(shè)計(jì)。把職業(yè)技能大賽作為考場，檢驗(yàn)高職院課堂教學(xué)是否突出了高職院校“服務(wù)社會(huì)、以就業(yè)為導(dǎo)向”的辦學(xué)特色，是否培養(yǎng)了學(xué)生綜合職業(yè)素質(zhì)，是否把握了市場人才需求方向。在這種模式下，教師可以把課堂教學(xué)核心內(nèi)容以一個(gè)或多項(xiàng)目形式，通過職業(yè)技能大賽形式把課程任務(wù)分配給學(xué)生。學(xué)生通過互相討論，在教師指導(dǎo)下完成相應(yīng)任務(wù)，從而提高學(xué)生職業(yè)能力和專業(yè)知識(shí)。同時(shí)，也可促進(jìn)工學(xué)結(jié)合、項(xiàng)目導(dǎo)向?qū)W習(xí)法的推廣，進(jìn)而提升教師的職業(yè)素質(zhì)。
（二）課堂教學(xué)和職業(yè)技能大賽相結(jié)合，以賽促改
這種銜接模式是將課堂教學(xué)和職業(yè)技能大賽相結(jié)合，把職業(yè)技能大賽納入高職院校人才培養(yǎng)方案，直接將職業(yè)技能大賽結(jié)果作為教師課堂教學(xué)測量和評(píng)價(jià)的一個(gè)環(huán)節(jié)，以職業(yè)技能大賽來推動(dòng)整個(gè)專業(yè)群人才培養(yǎng)模式的改革，從而達(dá)到課堂教學(xué)和職業(yè)技能大賽一體化目的。
開展這種模式的課堂教學(xué)和職業(yè)技能大賽銜接，一方面需要完善制定職業(yè)技能大賽模式的專業(yè)教學(xué)計(jì)劃，在各專業(yè)課堂教學(xué)中的基礎(chǔ)技能板塊和專業(yè)核心技能板塊都要安排職業(yè)技能大賽形式的專業(yè)教學(xué)課程；另一方面需要組織、經(jīng)費(fèi)、設(shè)備、師資等方面完善職業(yè)技能大賽管理和獎(jiǎng)勵(lì)辦法。這樣能為提升學(xué)生職業(yè)技能和教師職業(yè)素質(zhì)提供有利平臺(tái)，也能為課堂教學(xué)和職業(yè)技能大賽銜接創(chuàng)造良好平臺(tái)和氛圍。該模式將職業(yè)技能大賽納入高職院校實(shí)踐教學(xué)，因此成為了高職院校教學(xué)改革的重要方式。
（三）把高職學(xué)生學(xué)習(xí)納入職業(yè)技能大賽，以賽促學(xué)
將學(xué)生的專業(yè)核心能力培養(yǎng)和日常學(xué)習(xí)管理融入職業(yè)技能大賽中，從而出現(xiàn)學(xué)生到職業(yè)技能大賽中學(xué)習(xí)，教師到職業(yè)技能大賽中教學(xué)的局面。在設(shè)計(jì)制定專業(yè)人才培養(yǎng)方案和實(shí)際操作中，要求每個(gè)專業(yè)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間都要參加一次或多次各級(jí)各類職業(yè)技能大賽，還必須完成各專業(yè)課程以項(xiàng)目任務(wù)形式出現(xiàn)的其他類型技能競賽，并以此為依據(jù)取得該門課程的學(xué)習(xí)成績。這種模式將多種貫穿于高職學(xué)生專業(yè)課程學(xué)習(xí)過程中，可以較好地調(diào)動(dòng)教師和學(xué)生學(xué)習(xí)技能和用技能的積極性和主觀能動(dòng)性，從而打破了高職院校原來理論課起主導(dǎo)作用的課程教學(xué)體系，進(jìn)而有效地強(qiáng)化和加強(qiáng)了高職學(xué)生職業(yè)能力的培養(yǎng)。
這種模式除了能較大提高學(xué)生學(xué)職業(yè)技能外，還存在著不少缺點(diǎn)，比較明顯的是過分強(qiáng)調(diào)職業(yè)技能大賽的重要性，過多要求學(xué)生參與職業(yè)技能大賽，這樣可能會(huì)違背“學(xué)生意愿”，造成學(xué)生參與職業(yè)技能大賽積極性不高的局面出現(xiàn)。這種模式教師和學(xué)生能動(dòng)性的發(fā)揮，需要一定條件才能發(fā)揮出來。如果出現(xiàn)職業(yè)技能大賽成績不佳的情況，將會(huì)極大的挫傷學(xué)生和老師學(xué)習(xí)技能的積極性。
二、相關(guān)性分析
高職院校課堂教學(xué)和職業(yè)技能大賽銜接形式是高等職業(yè)教育改革和發(fā)展產(chǎn)物，其促進(jìn)了高職教育發(fā)展，但是這些模式也存在不少問題[5-8]。這些問題的存在制約了課堂教學(xué)和職業(yè)技能大賽銜接效果發(fā)揮的程度，因此，必須采取一定措施加以解決。
（一）高職院校課堂教學(xué)和職業(yè)技能大賽銜接模式優(yōu)點(diǎn)
以賽促教、以賽促改和以賽促學(xué)都比較有效地促進(jìn)了高職院校的學(xué)科建設(shè)，在專業(yè)學(xué)科建設(shè)和完善過程中，專業(yè)定位比較清晰。職業(yè)技能大賽能從市場職業(yè)需求變化和方向考核相關(guān)專業(yè)的知識(shí)點(diǎn)。它們也促進(jìn)了高職院校在專業(yè)知識(shí)課堂教學(xué)組織和實(shí)施中有清晰的目標(biāo)，即以市場為導(dǎo)向，注重培養(yǎng)學(xué)生綜合的職業(yè)核心競爭力，完善學(xué)科設(shè)置，把學(xué)生專業(yè)能力、學(xué)習(xí)能力和社會(huì)能力培養(yǎng)為目標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)學(xué)生高質(zhì)量和零距離就業(yè)為最終教學(xué)目標(biāo)。
課堂教學(xué)和職業(yè)技能大賽銜接平臺(tái)，會(huì)對(duì)相關(guān)教師的課堂教學(xué)觀念和思想造成一定沖擊，能夠啟發(fā)教師思考課堂教學(xué)相關(guān)問題，促進(jìn)其更新教學(xué)手段和教學(xué)理念，進(jìn)而提升其課堂教學(xué)能力。在專業(yè)教師參與和指導(dǎo)下，學(xué)生協(xié)作利用技能訓(xùn)練、模擬比賽運(yùn)用專業(yè)理論知識(shí)解決課堂教學(xué)項(xiàng)目任務(wù)問題，這樣不但強(qiáng)化了專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，也提升自己專業(yè)操作能力，因此學(xué)生在提高自身職業(yè)能力的同時(shí)，了解到相關(guān)專業(yè)社會(huì)人才需求狀況，也為今后的課堂學(xué)習(xí)方向和基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)目標(biāo)明確了，從而拓展學(xué)生的視野。這些銜接模式能比較好地促進(jìn)高職院校學(xué)科建設(shè)和師生綜合素質(zhì)提升。
（二）高職院校課堂教學(xué)和職業(yè)技能大賽銜接模式缺點(diǎn)
高職院校課堂教學(xué)和職業(yè)技能大賽銜接促進(jìn)了高職院校人才培養(yǎng)工作提升，提高了高職院校社會(huì)美譽(yù)度，但是在具體實(shí)施過程中也出現(xiàn)了有些偏差和問題。
1.高職職業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)發(fā)生偏離。高職院校實(shí)施課堂教學(xué)和職業(yè)技能大賽銜接是為了促進(jìn)職業(yè)教育發(fā)展，是為了高職院校進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)科建設(shè)和師資隊(duì)伍建設(shè)，提升課堂教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)技能人才。在一些高職院校，具體實(shí)施過程中出現(xiàn)了以職業(yè)技能大賽代替課堂教學(xué)，緊緊以少數(shù)優(yōu)秀學(xué)生為對(duì)象，偏離了高職教育是面向全體高職學(xué)生，從而走向一個(gè)以職業(yè)技能大賽為中心的極端。沒有發(fā)揮課堂教學(xué)真正作用，造成學(xué)生發(fā)展缺乏后勁，不利于他們的可持續(xù)發(fā)展。
2.課堂教學(xué)有時(shí)會(huì)受到一定的影響。職業(yè)技能大賽需要較長的準(zhǔn)備時(shí)間，任課教師有時(shí)會(huì)放棄日常課堂教學(xué)備課時(shí)間，節(jié)省時(shí)間指導(dǎo)學(xué)生訓(xùn)練，而學(xué)生則會(huì)放棄正常的課程教學(xué)，把大量時(shí)間投入到高強(qiáng)度的訓(xùn)練活動(dòng)。學(xué)校有時(shí)也會(huì)投入大量物力、財(cái)力和人力，這給學(xué)校造成了一定的負(fù)擔(dān)，因此干擾了正常課堂教學(xué)秩序，甚至直接影響了高職院校正常課堂教學(xué)活動(dòng)的開展。
篇7
1 資料與方法
1.1 一般資料 60例擇期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，男23例，女37例，年齡55～72歲，體重51～72 kg，排除肝功能異常、凝血系統(tǒng)疾病及術(shù)前已有血栓形成者。所有患者隨機(jī)分為全麻組和硬膜外組，每組30例。
1.2 方法 兩組病人均于術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.5 mg，魯米那鈉0.1 mg。入室后監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏氧飽和度，建立靜脈通路，以8 ml/kg速度輸入乳酸林格氏液。全麻組以異丙酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，阿曲庫銨0.5 mg/kg誘導(dǎo)下氣管插管行機(jī)械通氣。參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率12 次/min、潮氣量8 ml/kg，術(shù)中以異丙酚8 mg·kg-1·h-1、阿
曲庫銨10 μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼4 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注維持麻醉。硬膜外組以L1～2為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管3 cm，給予2%利多卡因3 ml，未見不良反應(yīng)則給予二次量2%利多卡因5～8 ml，術(shù)中間斷追加2%利多卡因維持麻醉。
1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組病人麻醉前(T1)、麻醉后6 h(T2)、術(shù)后第1天清晨(T3)的靜脈血凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)、纖維蛋白原(FIB)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、D二聚體濃度，并記錄手術(shù)時(shí)間、出血量及輸液、輸血量，并于手術(shù)前后行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以x±s表示，采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié) 果
2.1 一般情況 見表1。兩組患者性別、年齡、體重及手術(shù)時(shí)間，失血量、輸液、輸血量組間比較差異無顯著意義(P>0.05)。
2.2 兩組各凝血指標(biāo)的比較 見表2。兩組間PT、PTA、APTT、TT及FIB比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;T2及T3時(shí)點(diǎn)全麻組D二聚體濃度明顯高于硬膜外組(P
2.3 DVT發(fā)生率 全麻組術(shù)后發(fā)生DVT 4例，經(jīng)過溶栓治療均好轉(zhuǎn);硬膜外組均未發(fā)生DVT。兩組DVT發(fā)生率有明顯差異(P
3 討 論
D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白(Fb)的特異降解產(chǎn)物，在生理或各種病理狀態(tài)下，凝血系統(tǒng)的激活可導(dǎo)致Fb的生成，而Fb的生成又激活纖溶系統(tǒng)導(dǎo)致纖溶酶的生成以及Fb的降解，從而產(chǎn)生包括D二聚體在內(nèi)的一系列特異性的Fb降解產(chǎn)物。其濃度高低在一定程度上反映是否有血栓形成，迄今為止對(duì)將血清D二聚體>500 μg /L的標(biāo)準(zhǔn)作為深靜脈血栓栓塞癥的陽性預(yù)示值并不認(rèn)同，但D二聚體500 μg/L者4例發(fā)生DVT，D二聚體濃度
異丙酚對(duì)凝血功能的影響有很多報(bào)道，認(rèn)為異丙酚對(duì)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集有顯著的抑制作用，而對(duì)血小板數(shù)目和反映凝血因子功能的PT、APTT等無明顯抑制。阿片類藥物對(duì)凝血功能基本上沒有影響〔6〕。局部麻醉藥可以抑制血小板的功能，包括抑制血小板α顆粒的釋放和血小板的聚集，同時(shí)抑制血栓烷A2的信號(hào)傳導(dǎo)通路，從而抑制凝血功能。硬膜外阻滯麻醉時(shí)局麻藥經(jīng)硬膜外腔部分吸收入血，減少血小板黏附、聚集和釋放抑制凝血功能〔7〕。患者全麻下手術(shù)較硬膜外麻醉下手術(shù)更易激活血小板膜糖蛋白，引起血小板聚集，這主要與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。各種創(chuàng)傷、疼痛和手術(shù)操作都可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，改變機(jī)體的內(nèi)分泌功能，使患者分泌大量腎上腺激素，腎上腺激素作為血小板聚集的誘導(dǎo)劑，可自發(fā)激活血小板，并增加血小板的敏感性和聚集功能〔8〕。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為硬膜外麻醉可以降低術(shù)后血栓形成和肺栓塞的發(fā)生率，但其機(jī)制尚不清楚，其除了與區(qū)域阻滯麻醉時(shí)交感神經(jīng)抑制，血管擴(kuò)張，下肢血流量增加有關(guān)，還可能由于區(qū)域阻滯麻醉使兒茶酚胺釋放減少，同時(shí)局麻藥物的殘余作用減輕了術(shù)后的疼痛刺激，從而減輕了應(yīng)激反應(yīng)對(duì)凝血功能的影響〔2，3，8〕。靜脈全麻對(duì)內(nèi)分泌的影響大于硬膜外麻醉，而膝關(guān)節(jié)表面置換多為老年患者，心血管功能多有退行性變化，對(duì)麻醉藥物的抑制作用較為敏感，致使靜脈全麻用藥量受限，麻醉深度不夠，易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，激活血小板形成高凝狀態(tài)，并持續(xù)至術(shù)后，血管結(jié)構(gòu)、代謝、血管活性物質(zhì)形成等因素隨年齡增加更易形成血栓。
綜上，本文認(rèn)為對(duì)那些沒有嚴(yán)重心血管疾病的膝關(guān)節(jié)表面置換患者在保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，應(yīng)首選硬膜外阻滯麻醉，或者采用全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，可降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，確保患者圍術(shù)期的安全。
參考文獻(xiàn)
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篇8
1.1 一般資料 選取2013年12月至2014 年12月在我院治療的RA患者40例，均符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1987年的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男性12例，女性28例，年齡24-51歲，平均年齡38.4±11.9歲。所有患者均采用包括非甾體類抗炎藥和金制劑在內(nèi)的綜合治療。
1.2心理護(hù)理
患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，由經(jīng)過專門的醫(yī)護(hù)人員，充分了解患者的心理變化和存在問題后，采用一對(duì)一的方式進(jìn)行綜合心理行為干預(yù)治療，為期6個(gè)月。主要內(nèi)容包括：向患者介紹病情、治療方法、藥物可能并發(fā)癥及如何配合治療；說明各種精神心理因素產(chǎn)生的原因及其對(duì)疾病、生活等方面的影響，促使患者保持樂觀情緒；每個(gè)月定期隨訪復(fù)查，了解患者出現(xiàn)的心理問題，針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者以理性信念面對(duì)現(xiàn)實(shí)生活，增強(qiáng)自我評(píng)價(jià)及自我接納意識(shí)，擺脫悲觀消極情緒。
1.3 自我效能評(píng)價(jià)
心理治療前及治療后，采用一般自我效能量表（general self-efficacy scale，GSES）進(jìn)行評(píng)估。該量表共10個(gè)條目，各項(xiàng)目均為1～4分，具有良好的信度和效度[4-5]。得分指標(biāo)=（量表實(shí)際得分/該量表的可能最高分）×100 。得分越高表示自我效能水平越高。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 12.0軟件處理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行治療前后比較。P
2 結(jié)果
2.1 RA患者存在的心理障礙：
本組患者均存在有不同程度的心理問題，包括：（1）抑郁34例，主要表現(xiàn)為情緒低落、懶散、不愿活動(dòng)、對(duì)病情預(yù)后持悲觀、失望。（2）焦慮32例，主要表現(xiàn)為緊張、焦急、憂慮、擔(dān)心等復(fù)雜情緒反應(yīng)。（3）恐懼10例，主要表現(xiàn)為對(duì)害怕病情進(jìn)展而產(chǎn)生的緊張狀態(tài)。（4）不堅(jiān)持功能鍛煉8例：因?qū)μ弁吹哪褪艹潭扔胁町悺?duì)疾病的認(rèn)識(shí)不夠，一些患者在疼痛狀態(tài)下不愿意堅(jiān)持功能鍛煉。
2.2 心理治療前后自我效能比較：
心理治療6個(gè)月后自我效能量表評(píng)估結(jié)果顯示，心理治療后患者的自我效能總分明顯高于治療前（7.90±1.48 vs 6.44±1.12，P
3 討論
RA是一種免疫性疾病，治療上無特殊藥物，病程長、病情復(fù)雜、致殘率高，患者容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁、悲觀失望等心理問題。這些心理問題不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且會(huì)對(duì)患者的免疫系統(tǒng)造成影響，進(jìn)而加重RA病情[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，RA患者均存在不同程度的心理問題。患者的心理歷程最初反應(yīng)為震驚，不接受事實(shí)；隨后是期待，希望有醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)生或靈丹妙藥可以治愈自己的疾病；到最后是屈服和接受。RA的治療目的是控制病情的發(fā)展和對(duì)關(guān)節(jié)的損害程度，更重要的是為了改善患者生活質(zhì)量。因此糾正患者的心理障礙極為重要。
篇9
1.當(dāng)前高校圖書館知識(shí)服務(wù)能力的影響因素
筆者通過網(wǎng)絡(luò)調(diào)查、問卷調(diào)查、走訪等方式，了解到高校圖書館知識(shí)服務(wù)中尚存在一些影響因素，導(dǎo)致當(dāng)前其提供的知識(shí)服務(wù)能力還不能滿足各種類型用戶的需求。現(xiàn)將這些影響因素總結(jié)如下：
1.1特色館藏
特色館藏指的是信息資源，是高校圖書館在激烈競爭中占據(jù)優(yōu)勢(shì)、站穩(wěn)腳跟的基礎(chǔ)與砝碼。因此，高校圖書館要想切實(shí)優(yōu)化自身的知識(shí)服務(wù)能力，就需要盡可能提高自身獲取資源信息的能力、優(yōu)化獲得信息Y源的方式與手段，最大限度提高各種信息的數(shù)量與質(zhì)量。
1.2館員素質(zhì)
知識(shí)服務(wù)主要面對(duì)的是內(nèi)容，只有為用戶提供優(yōu)質(zhì)的內(nèi)容，才能真正優(yōu)化服務(wù)能力，需要高校圖書館工作人員可對(duì)用戶進(jìn)行個(gè)性化的、全面的需求分析，嘗試借助大量的數(shù)據(jù)分析挖掘出已知的與潛在的有用信息，以明了的形式展示出來，盡可能與用戶需求高度匹配，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)圖書館知識(shí)的高效利用。
1.3知識(shí)服務(wù)內(nèi)容
知識(shí)服務(wù)的基礎(chǔ)是對(duì)信息知識(shí)的重組、分析、整理與搜集的能力與技術(shù)，是在最短時(shí)間內(nèi)把用戶需要的個(gè)性化知識(shí)信息傳送過去的服務(wù)，是高校圖書館工作的最高追求。因此，高校圖書館應(yīng)依據(jù)具體的服務(wù)特點(diǎn)，有針對(duì)性地協(xié)調(diào)、設(shè)計(jì)、安排、組織服務(wù)工作，以便更好地滿足用戶服務(wù)需求。
2.有效提升高校圖書館知識(shí)服務(wù)能力的對(duì)策
依據(jù)上文總結(jié)的影響高校圖書館知識(shí)服務(wù)能力的一些因素，筆者在全面分析這些因素特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，憑借自身在高校圖書館工作中積累的經(jīng)驗(yàn)，有針對(duì)性地提出了幾點(diǎn)提升高校圖書館知識(shí)服務(wù)能力的對(duì)策，供各位讀者參考。
2.1做好資源信息的搜集與處理工作
高校圖書館應(yīng)確保自身館藏的文獻(xiàn)具有很高的系統(tǒng)性、專業(yè)性及完整性，但以前受到財(cái)力、物力、人力的制約，工作人員都將主要精力用在文獻(xiàn)的流通、編目及分類等方面，未對(duì)信息資料的內(nèi)容進(jìn)行揭示與報(bào)道，因此只能借助原始文獻(xiàn)為讀者提供知識(shí)服務(wù)。而在新的網(wǎng)絡(luò)及數(shù)據(jù)背景下，圖書館將工作中心轉(zhuǎn)變到了知識(shí)服務(wù)方面，需要圖書館專門安排專業(yè)人員對(duì)館藏的資源信息進(jìn)行恰當(dāng)?shù)纳疃燃庸ぃ院侠順?gòu)建各種類型的資源數(shù)據(jù)庫。另一方面，圖書館還應(yīng)爭取參與到本系統(tǒng)及本地區(qū)之內(nèi)的信息資源共享機(jī)制與保障體制，從而為高校圖書館提升知識(shí)服務(wù)能力所需要的資源共享提供良好條件。
2.2合理加大對(duì)館員的培訓(xùn)教育工作
在高校圖書館知識(shí)服務(wù)能力方面，館員是最活躍與核心的因素，其自身綜合素質(zhì)的高低直接影響了圖書館服務(wù)水平與服務(wù)能力的高低。因此，要想切實(shí)提高高校圖書館的知識(shí)服務(wù)能力，就需要圖書館管理人員充分重視對(duì)館員綜合素質(zhì)的增強(qiáng)，在實(shí)際操作中應(yīng)做好以下幾點(diǎn)：
（一）加大對(duì)館員進(jìn)行能力與知識(shí)培訓(xùn)。圖書館的根本是知識(shí)服務(wù)，在新的數(shù)字時(shí)代，館員不僅應(yīng)熟練掌握各種傳統(tǒng)的檢索文獻(xiàn)的方法，而且應(yīng)了解本館、外館及網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)的檢索方法，特別是各種數(shù)據(jù)庫及搜索引擎的使用方法。
（二）加大對(duì)館員的職業(yè)精神教育。職業(yè)精神涵蓋館員熱愛、關(guān)心讀者、一心一意為讀者提供高質(zhì)量服務(wù)的精神；不為名利、默默奉獻(xiàn)、愛館敬業(yè)的奉獻(xiàn)精神；創(chuàng)新服務(wù)模式、服務(wù)理念的精神，只有讓館員都具有很高職業(yè)精神，才能確保圖書館知識(shí)服務(wù)高質(zhì)量、順利開展。
2.3開展全面而優(yōu)質(zhì)的知識(shí)服務(wù)工作
全方位開展知識(shí)服務(wù)是數(shù)字化時(shí)代背景對(duì)高校圖書館知識(shí)服務(wù)提出的新標(biāo)準(zhǔn)，需要圖書館工作人員全面了解本校專業(yè)人員的文獻(xiàn)查詢與閱讀需求，有效而及時(shí)地為他們提供精準(zhǔn)的文獻(xiàn)資料，以充分發(fā)揮圖書館資源信息的使用價(jià)值，從而真正提高其知識(shí)服務(wù)能力，在實(shí)際操作中應(yīng)做好以下幾點(diǎn)：
篇10
DOI：10.11876/mimt201605010
膝關(guān)節(jié)病變占據(jù)骨關(guān)節(jié)病很大比例[1]，膝關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重者須實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行徹底根治性治療。由于膝關(guān)節(jié)周圍血管豐富，關(guān)節(jié)置換對(duì)膝關(guān)節(jié)及其周圍組織的外科破壞較大，出血量大，術(shù)中采用止血帶止血，不但可減少患者失血，也能為手術(shù)醫(yī)師提供清晰的術(shù)野及相對(duì)干燥的截骨面。然而，研究指出[2]，止血帶可誘發(fā)術(shù)后水腫、組織缺血性損傷，且對(duì)術(shù)中髕骨軌跡定位產(chǎn)生顯著干擾，部分患者還可誘發(fā)下肢深靜脈血栓。因此，臨床在嘗試優(yōu)化該術(shù)式的止血帶使用方法 [3-4]。我院近年來即開展了此項(xiàng)研究，觀察全程應(yīng)用止血帶及半程應(yīng)用止血帶的綜合臨床效果，以期指導(dǎo)臨床應(yīng)用。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本次研究已在我院倫理委員會(huì)報(bào)批備案，正式授權(quán)開展。106例患者均為我院2011年9月―2014年12月住院并初次擬接受單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者。入選患者均排除凝血障礙、貧血、糖尿病、心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、周圍神經(jīng)/血管病變、惡性腫瘤惡性腫瘤、既往血栓病史或下肢感染史等不適宜納入本次研究的情況。所有患者均得到了臨床知情權(quán)保障，自愿參與，簽署了知情同意書。患者依照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組53人。兩組一般資料對(duì)比如表1所示，具有可比性。
1.2 治療方法
全部手術(shù)在1.5h內(nèi)完成，術(shù)中止血帶壓力設(shè)定為患者（自身收縮壓+100）mmHg。研究組給予半程止血帶止血，即在截骨前采用止血帶止血，待手術(shù)完畢無菌敷料加壓包扎后即松解。對(duì)照組給予全程止血帶止血，即做皮膚切口之前即給予止血帶止血，待手術(shù)完畢無菌敷料加壓包扎后即松解。術(shù)后12 h均常規(guī)日1次口服利伐沙班，每次10mg。患者術(shù)后將患肢抬至心臟平面以上，常規(guī)恢復(fù)訓(xùn)練。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 兩組綜合失血情況評(píng)價(jià)：①對(duì)比兩組的預(yù)計(jì)失血量，以臨床常用的Gross公式[5]實(shí)時(shí)測算，對(duì)圍手術(shù)期含隱性失血量的失血總量進(jìn)行預(yù)算。②術(shù)中失血量：即吸引器瓶內(nèi)收集血液量與術(shù)中所用紗布的凈增重之和。③術(shù)后引流量：常規(guī)留置引流管的48h期間，統(tǒng)計(jì)總引流量。④測定兩組術(shù)后24h的血紅蛋白水平及血細(xì)胞比容。⑤術(shù)后24h復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白低于90g/L者需輸血，統(tǒng)計(jì)兩組輸血率。
1.3.2 兩組術(shù)后疼痛、腫脹及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比：對(duì)比兩組術(shù)后1d及7d的大腿及膝關(guān)節(jié)疼痛程度，以臨床常用的疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估。術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d對(duì)大腿周徑進(jìn)行測量，若周徑增長即判定大腿腫脹，對(duì)比兩組術(shù)后當(dāng)日、3d及7d的大腿腫脹率。統(tǒng)計(jì)患者自術(shù)后到能實(shí)現(xiàn)直腿抬高及屈膝90度所需時(shí)間。
1.3.3 深靜脈血栓篩查：兩組術(shù)后1、3、7d均進(jìn)行雙下肢彩色多普勒超聲檢查[6]，以觀察深靜脈血栓發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
本次臨床數(shù)據(jù)以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組綜合失血情況對(duì)比
研究組術(shù)中失血量顯著高于對(duì)照組（P0.05）。
2.2 兩組術(shù)后功能恢復(fù)及血栓發(fā)生率對(duì)比
研究組術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后7d大腿疼痛VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，直腿抬高及屈膝90度時(shí)間均顯著快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、術(shù)后大腿腫脹率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。研究組隱匿性下肢深靜脈血栓者14例、發(fā)生率26.42%；對(duì)照組隱匿性下肢深靜脈血栓者18例，發(fā)生率33.96%。兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3 討論
數(shù)據(jù)表明，若不應(yīng)用止血帶，術(shù)中出血量最大；全程應(yīng)用止血帶，術(shù)中出血量最小；半程應(yīng)用止血帶，出血量介于這二者之間[7-8]。半程應(yīng)用止血帶雖然術(shù)中出血量顯著高于全程應(yīng)用，但是二者實(shí)際出血量差可控制在100mL以內(nèi)，這是一個(gè)可以接受的臨床預(yù)期[9]，
而半程應(yīng)用止血帶對(duì)術(shù)后疼痛和腫脹的正面作用與100mL的出血量增加相比，更具有臨床價(jià)值。全程應(yīng)用止血帶雖然術(shù)中失血量顯著降低，但是術(shù)后引流量卻顯著高于半程止血的患者[10]，因此，其圍手術(shù)期總失血量并未因此減少。另有觀點(diǎn)認(rèn)為，初次實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)患者其術(shù)野解剖層次非常清晰，發(fā)生噴射性出血的概率很低，即使不應(yīng)用止血帶，其術(shù)中失血量增幅也在可接受范圍，且可以術(shù)后輸血作為彌補(bǔ)，比半程止血對(duì)術(shù)后疼痛腫脹的預(yù)防效果更好[11]。筆者認(rèn)為，使用止血帶可以查找和干預(yù)術(shù)野內(nèi)出血點(diǎn)，不用止血帶，一旦出血點(diǎn)被遺漏，術(shù)后引流量會(huì)非常大，導(dǎo)致術(shù)后引流時(shí)間延長，圍手術(shù)期出血量會(huì)顯著增加，更會(huì)增加引流切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，這反而會(huì)增加患者的痛苦，因此不應(yīng)用止血帶是不可取的臨床策略。
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中實(shí)施止血帶止血，術(shù)后可誘發(fā)缺血-再灌注損傷[12]，進(jìn)而引發(fā)術(shù)后疼痛和腫脹，同時(shí)可刺激術(shù)后的應(yīng)激性出血。本次研究中，研究組術(shù)后大腿疼痛VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說明半程止血帶的應(yīng)用能夠顯著避免術(shù)后的大腿疼痛。兩組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，系因?yàn)閮山M術(shù)式相同，對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍的組織破壞相同，這與止血帶的應(yīng)用并無顯著直接關(guān)系。兩組大腿腫脹率整體上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與其他報(bào)道[13]不同，可能由于各中心技術(shù)成熟度差異，術(shù)中對(duì)組織的不必要破壞較少、術(shù)后護(hù)理干預(yù)及消腫藥物應(yīng)用及時(shí)有關(guān)。而兩組直腿抬高和屈膝90度的動(dòng)作實(shí)現(xiàn)時(shí)間有顯著差異，說明半程使用止血帶能夠顯著促進(jìn)患者早期膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。
止血帶應(yīng)用后誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成是本領(lǐng)域十分關(guān)切的問題，而本次研究中，兩組均無癥狀性深靜脈血栓出現(xiàn)，只有隱匿性深靜脈血栓發(fā)生，說明降低止血帶應(yīng)用時(shí)間無法遏制下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
參 考 文 獻(xiàn)
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[2] 何濤，曹力，楊德盛，等. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用止血帶療效與安全性的meta 分析[J]. 中華外科雜志，2011，49（6）：551-557.
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[4] 李菊芬， 曾鵬. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中分時(shí)段應(yīng)用止血帶療效和安全性的對(duì)比研究[C]// 浙江省骨科學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì). 2014.
[5] 張福江. 止血帶對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)隱性失血量的計(jì)算及臨床影響[C]// 全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病學(xué)術(shù)會(huì)議. 2014.
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[9] 李彬，錢齊榮，昊海山，止血帶在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后近期作評(píng)用價(jià)[J].中華外科雜志，2008，46（14）：1054-1057.
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篇11
[Key words] Remitted schizophrenia； Social function level； Family support； Coping style
精神分裂癥具有較高的致殘率，且很可能導(dǎo)致患者終身患病無法治愈，不僅會(huì)對(duì)患者的精神層面造成嚴(yán)重危害，而且會(huì)直接影響到患者的社會(huì)生活能力。針對(duì)精神分裂癥患者的患病特征，研究過程中主要針對(duì)患者家庭方面的支持程度以及應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行探討，并分析家庭監(jiān)護(hù)對(duì)患者的社會(huì)功能水平形成的影響。基于此，該文對(duì)該院2013年4月―2015年4月收治的54例緩解期精神分裂癥患者實(shí)行分析觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
方便選擇該院2013年4月―2015年4月收治的54例緩解期精神分裂癥患者的臨床資料實(shí)行回顧性分析，全部患者均符合該院緩解期精神分裂癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，無嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病或者智能障礙等情況；此次研究經(jīng)過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，且全部患者及其家屬均了解、同意此次研究。其中男性31例，女性23例；年齡17～54歲，平均（29.64±7.18）歲；婚姻狀況：已婚30例，未婚24例；病程：2～11年，平均（5.54±1.28）年；城市居民17例，農(nóng)村居民37例。
1.2 方法
①利用世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表對(duì)全部患者的社會(huì)功能水平進(jìn)行評(píng)定，量表中一共包含6個(gè)內(nèi)容，36個(gè)條目，內(nèi)容為社會(huì)參與、理解與交流、自我照顧、與人相處、軀體移動(dòng)還有日常生活；條目中最高分為5分，最低分為1分，分?jǐn)?shù)越低，說明患者的社會(huì)功能水平越高；當(dāng)總分超過52分則判定為精神殘疾。②利用家庭支持量表對(duì)全部患者的家庭支持程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表中有9各個(gè)條目，是為1分，否為0分，評(píng)估內(nèi)容主要有情感交流、信息接收還有精神層面等，最高分為9分，分?jǐn)?shù)高，說明患者獲得的家庭支持程度越高。③利用特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問卷對(duì)全部患者所獲得的應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括患者的個(gè)性特征還有身心健康等方面，并分成兩個(gè)部分的量表，即積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)；兩個(gè)分量表的最高分均為50分，10個(gè)條目中最高分為5分，最低分為1分，量表的總分分?jǐn)?shù)越高，說明該應(yīng)對(duì)方式越為明顯；同時(shí)，還要將兩個(gè)量表的分?jǐn)?shù)與常模進(jìn)行比較。④調(diào)查方法與過程：請(qǐng)專業(yè)的調(diào)查員完成此次問卷評(píng)分和量表的發(fā)放；調(diào)查過程中需要耐心向患者解釋調(diào)查的目的和原因，并充分獲得患者以及患者家屬的完全知情和同意；此次問卷發(fā)放份數(shù)為55份，回收有效問卷54份，問卷的回收率為98.18%。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
采用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，用（x±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，P
2 結(jié)果
2.1 分析全部患者的社會(huì)功能狀況
根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，全部患者中總分超過52分的患者有37例，精神殘疾的比重為67.27%。
2.2 分析全部患者的家庭支持程度
根據(jù)家庭支持量表的評(píng)分結(jié)果，對(duì)全部患者的家庭支持程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，此次研究中全部患者的家庭支持量表評(píng)分為（6.57±2.04）分。
2.3 分析全部患者的應(yīng)對(duì)方式與常模的比較
此次研究中國，全部患者的社會(huì)功能水平與消極應(yīng)對(duì)方式呈正相關(guān)的關(guān)系，且與積極應(yīng)對(duì)方式的對(duì)比上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
篇12
急性心肌梗死（AMI）后及時(shí)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA），對(duì)AMI有明顯療效[1， 2]， 以挽救瀕死心肌和頓抑或冬眠心肌，縮小梗死面積，使心功能得到部分或完全恢復(fù)，阻止左室重構(gòu)的發(fā)生和發(fā)展，對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要，但在基層醫(yī)院由于經(jīng)濟(jì)和技術(shù)條件的限制及發(fā)病后就診時(shí)間的早晚、臨床上能在心肌梗死24h內(nèi)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的患者不足1/3，故擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）成為IRA再通的主要手段之一，但擇期PCI的治療效果目前尚有爭議。為此，我們對(duì)一組急性AMI患者靜脈溶栓后常規(guī)施行延遲PCI與藥物保守治療進(jìn)行對(duì)比分析，并隨訪觀察6個(gè)月，采用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)治療前后心功能參數(shù)的變化， 以評(píng)估常規(guī)延遲PCI的臨床價(jià)值。為臨床醫(yī)師選好的治療方法提供依據(jù)。
1對(duì)象和方法
1.1對(duì)象：2008-01～2010-05住我院急性心肌梗死患者78例，（男56，女22例，年齡54～75（62±10）歲排除伴有惡性腫瘤、嚴(yán)重肺部疾病、心臟瓣膜病及心肌病。將患者分為延遲PCI組（擇期組）40例， 指AMI靜脈溶栓后10-15天進(jìn)行介入治療者，其中急性廣泛前壁心肌梗死13例，前壁7例，下壁1例， 側(cè)壁1例，下壁+正后壁8例，下壁+正后壁+右室10例。常規(guī)藥物治療組（對(duì)照組）38例，指AMI靜脈溶栓后不愿接受介入治療而僅采用藥物治療者。其中急性廣泛前壁心肌梗死14例，前壁2例，下壁2例，，側(cè)壁2例，下壁+正后壁9例，下壁+正后壁+右室9例。
1.2介入治療時(shí)機(jī)：擇期組，指在靜脈溶栓治療基礎(chǔ)上，于發(fā)病24 h后10-15天進(jìn)行介入治療者，術(shù)前給予阿司匹林100mg，氯吡格雷75 mg。
1.3隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo)：超聲心動(dòng)圖檢查：發(fā)病半年后做超聲心動(dòng)圖檢查，觀察左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）及舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有資料均使用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以x±s表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為有顯著性差異。
2結(jié)果
2.1延遲組和對(duì)照組住院期間基本情況的比較兩組在性別構(gòu)成比、年齡、并發(fā)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素、心臟功能（Killip分級(jí)）、梗死部位及溶栓再通率等方面無顯著性差異。
2.2兩組患者住院及隨訪期間藥物應(yīng)用種類的比較，住院期間兩組硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子，拮抗劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及阿司匹林等藥物的應(yīng)用無差別，延遲組波立維的應(yīng)用高于對(duì)照組。隨訪期間，對(duì)照組硝酸酯類和鈣離子拮抗劑應(yīng)用高于延遲組，延遲組波立維的應(yīng)用高于對(duì)照組，其他藥物的應(yīng)用兩組仍無顯著性差異，提示藥物治療的差異對(duì)預(yù)后影響的可能性較小，見表1。
2.3超聲心動(dòng)圖的比較：與對(duì)照組比較， LVED、LAD、LVEDV、LVESV顯著減少（P
表2心肌梗死患者PCI治療前后二維超聲心動(dòng)圖的比較組別LAD（min）LVE（min）LVEDV（mL）LVES（mL）LVEF（%）LVFS（%）PCI組術(shù)前39.4±3.4257.5±3.34114.1±35.879.4±4.5743.5±4.5225.9±3.45術(shù)后6月32.6±3.72*46.5±4.37* 89.5±20.42*45.5±5.29*54.3±5.33*33.5±4.35*保守組1月39.5±4.2156.5±3.46114.4±38.5178.9±5.3244.5±5.3926.6±3.65 6月41.3±3.32#65.8±4.45*#126.6±41.11*#90.4±6.33*#40.9±2.31#23.4±4.45注：本組治療前后比較，*P
3討論
心梗后左室大小和功能是影響AMI遠(yuǎn)期預(yù)后重要因素之一。心肌梗死后左心室重構(gòu)（LVRM） 是心肌梗死后進(jìn)行性發(fā)展的病理生理過程， AMI 后24 h 內(nèi)既已開始， 壞死心肌不協(xié)調(diào)的拉長、變薄和非梗死區(qū)心肌的離心性肥厚導(dǎo)致梗死區(qū)室壁膨展、心室擴(kuò)大和心室腔幾何形態(tài)發(fā)生改變[2] 。心室重構(gòu)的過程不僅影響梗死節(jié)段，也影響非梗死節(jié)段，早期的心室重構(gòu)（梗死后6周內(nèi)）主要由梗死區(qū)的伸展所致，而晚期的心室重構(gòu)（梗死后6周至1年）是梗死區(qū)的伸展和非梗死區(qū)的伸長共同作用的結(jié)果。國內(nèi)也有研究顯示AMI 后予延遲PCI 或予靜脈溶栓后延遲PCI 可改善慢性左心室重構(gòu)，改善左心功能，降低近遠(yuǎn)期心臟不良事件發(fā)生率，改善預(yù)后[3-5]。
溶栓治療、硝酸酯類、ACEI等一些藥物干預(yù)雖能阻止左心室擴(kuò)大，在改善心功能方面起一定的積極作用[6]，但是左心功能與早期開通梗塞相關(guān)動(dòng)脈（IRA）更相關(guān)。IAR是AMI最重要的治療策略。研究證明[7]，發(fā)病3 h內(nèi)進(jìn)行院前溶栓治療30 d的病死率低于急診PCI治療，而發(fā)病后3～12 h的急診PCI治療效果則優(yōu)于藥物溶栓治療，即使失去了急診PCI的機(jī)會(huì)，部分患者補(bǔ)救性PCI的遠(yuǎn)期療效仍然優(yōu)于常規(guī)藥物治療[8]。但由于就診時(shí)間、醫(yī)院技術(shù)水平、患者經(jīng)濟(jì)條件等諸多因素，使許多患者錯(cuò)失了急診和補(bǔ)救性PCI的時(shí)機(jī)，導(dǎo)致大量心肌細(xì)胞死亡。對(duì)于這部分患者，采取延遲PCI治療能帶來多大的臨床益處，目前尚無令人信服的資料予以證明。
我們進(jìn)行此項(xiàng)觀察，期望能夠客觀評(píng)價(jià)常規(guī)施行延遲PCI的應(yīng)用價(jià)值。從理論上講，在IRA閉塞超過3 h就會(huì)發(fā)生廣泛心肌壞死，除非有臨床資料證明梗死區(qū)存在存活心肌，否則AMI晚期開通IRA的臨床價(jià)值有限。但一些臨床試驗(yàn)的結(jié)果卻證明了延遲PCI的治療益處。Kanamasa等[9]觀察了19例AMI患者行延遲PCI后LVEDD的變化，發(fā)現(xiàn)梗死相關(guān)動(dòng)脈血流達(dá)TIMI II級(jí)并且行延遲PCI治療后LVEDD長期隨訪無明顯變化，而非延遲PCI組LVEDD則逐漸擴(kuò)大，說明延遲PCI能有效地阻止左室發(fā)生重構(gòu)。本研究觀察的兩組患者基本情況、梗死部位、溶栓再通率及使用的藥物等均無明顯差異，但與對(duì)照組比較， 6個(gè)月時(shí)心臟功能明顯改善。表明靜脈溶栓后延遲PCI可以顯著改善AMI患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。
延遲PCI抑制心室重構(gòu)的可能機(jī)制：①梗死區(qū)出血、水腫、細(xì)胞腫脹可使室壁僵硬度增加，限制梗死區(qū)擴(kuò)展和左室擴(kuò)張。②梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)血液充盈有軟管效用（garden hose effect），對(duì)梗死區(qū)室壁起支持作用而限制梗死區(qū)和左室的擴(kuò)張。③使梗死區(qū)存活心肌恢復(fù)功能，限制左室重構(gòu)。由此可見，延遲PCI主要是通過使存活心肌功能恢復(fù)及抑制左室重構(gòu)以降低心臟事件，改善AMI患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。
總之， 本研究結(jié)果提示急性心肌梗死患者恢復(fù)期已發(fā)生左心室重構(gòu)伴收縮功能減低， 擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療可有效逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)， 提高左心室收縮功能。
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篇13
1資料與方法
1.1臨床資料
2012年11月-2014年11月于我院行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者78例，所有患者均采用椎管內(nèi)麻醉，麻醉方案標(biāo)準(zhǔn)化，術(shù)中采用骨水泥型固定平臺(tái)全膝關(guān)節(jié)人工假體，手術(shù)采用膝關(guān)節(jié)正中為切口，髕旁內(nèi)側(cè)如路，所有患者均未行髕骨置換，而給予骨贅修整，髕骨去神經(jīng)化。患者年齡51-68歲，平均年齡57歲，男47例，女31例。將78例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組39例，兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為骨關(guān)節(jié)炎，初次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重高血壓、心律失常、腰椎疾病、長期服用鎮(zhèn)痛藥物史、神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯的患者。
1.2觀測指標(biāo)和檢測方法
1.2.1疼痛評(píng)分
分別于術(shù)前、術(shù)畢1h內(nèi)、術(shù)后6、12、24、48、72h 、14d 9個(gè)時(shí)間點(diǎn)，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)估。
1.2.2關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分
對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后24、48、72h膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）進(jìn)行評(píng)估。
1.3治療方法
1.3.1鎮(zhèn)痛方法
本研究所采用的雞尾酒配方為利多卡因0.2g+哌卡因75mg+嗎啡5mg+美洛昔康15mg，加入40ml生理鹽水。治療組：39例患者從術(shù)前3d開始口服塞來昔布，每天400mg；手術(shù)當(dāng)天在椎管內(nèi)麻醉下行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，切皮前沿切口周緣皮下注射雞尾酒20ml，縫合前切口在關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱止點(diǎn)幾皮下注射雞尾酒40ml；采用大小適中的干毛巾包裹10%鹽水冰袋置于膝關(guān)節(jié)前、內(nèi)、外側(cè)，并用繃帶加壓，松緊度以患者自覺有壓力，但無明顯不適，不影響患者靜脈回流為宜，術(shù)后24h開始給予塞來昔布00mg口服，持續(xù)至置換術(shù)后第五天，必要時(shí)給予杜冷丁50mg肌注。冷敷期間密切監(jiān)測患者膝關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度，仔細(xì)觀察患者肢體感覺和末梢血液循環(huán)情況，及時(shí)聽取患者主訴，當(dāng)患者肢體出現(xiàn)腫脹加劇、刺痛或感覺障礙時(shí)，及時(shí)解除鹽水冰袋，打開切口輔料查看皮膚，并調(diào)節(jié)彈力繃帶的松緊度。對(duì)照組：39例患者，術(shù)中予以生理鹽水40ml，術(shù)后予以PCIA治療，必要時(shí)給予杜冷丁50mg肌注。
1.3.2術(shù)后處理
術(shù)后兩組均行常規(guī)脫水、抗凝治療。鼓勵(lì)患者早期行主動(dòng)直腿抬高和屈膝活動(dòng)，術(shù)后第一天行CMP機(jī)膝關(guān)功能鍛煉，視患者疼痛忍受程度，逐漸增加屈曲數(shù)度。
1.4統(tǒng)計(jì)分析
采用SPSS 18.0軟件系統(tǒng)對(duì)兩組計(jì)量和計(jì)數(shù)變量分別采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，p
2結(jié)果
2.1患者VAS評(píng)分
統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，對(duì)照組與對(duì)照組患者術(shù)前VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性；治療組與對(duì)照組患者術(shù)后6h、12h、24h、48h及72h的VAS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。
表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較
2.2治療組和對(duì)照組關(guān)節(jié)活動(dòng)度
治療組與對(duì)照組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05），見表2。
表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較
2.3治療組合對(duì)照組術(shù)后不良反應(yīng)
治療組術(shù)后24h內(nèi)3例患者出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)，對(duì)照組24h內(nèi)9例出現(xiàn)上述不良反應(yīng)；治療組24h后無患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)照組24h后仍有5例患者出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。
3討論
隨著關(guān)節(jié)軟骨的退變，關(guān)節(jié)間隙變窄，68%的老年人會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，人工全膝關(guān)節(jié)置術(shù)是最終治療方案[1-2]。然而，術(shù)后疼痛給患者帶來了巨大的痛苦，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和手術(shù)效果。因此，無痛人工全膝關(guān)節(jié)置換顯得尤為重要。目前研究認(rèn)為，手術(shù)疼痛分為兩個(gè)階段，第一個(gè)階段為手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致疼痛，第二個(gè)階段為炎癥因子釋放導(dǎo)致疼痛，兩者一方面降低痛閾，引發(fā)外周神經(jīng)過敏，一方面使脊髓神經(jīng)元興奮性升高而導(dǎo)致中樞過敏，進(jìn)而使術(shù)后疼痛擴(kuò)散[3]。目前推薦的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛包括[4]：（1）超前鎮(zhèn)痛：實(shí)質(zhì)是提高痛閾，防止外周及中樞敏感化的發(fā)生。包括手術(shù)組織創(chuàng)傷引起的周圍神經(jīng)過敏及術(shù)后刀口疼痛及炎性反應(yīng)的第二個(gè)階段；（2）術(shù)中鎮(zhèn)痛：切皮前級(jí)切口閉合前局部神經(jīng)阻滯；（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛：局部阻滯及鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用。最佳鎮(zhèn)痛方案為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后聯(lián)合，以減少疼痛超敏反應(yīng)，避免單一藥物療效不足及副反應(yīng)的發(fā)生。
聯(lián)合鎮(zhèn)痛的方案中采用非甾體抗炎藥可抑制前列腺素合成酶，從而起到抑制炎癥反應(yīng)、降低外周及中樞神經(jīng)敏感性的作用。非甾體抗炎藥可分為非選擇性或選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑。非選擇性藥物可同時(shí)抑制環(huán)氧合酶-1和環(huán)氧化酶-2。環(huán)氧合酶-1能夠維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，調(diào)節(jié)胃腸道血流、調(diào)節(jié)胃酸分泌，非選擇性非甾體抗炎藥可同時(shí)抑制環(huán)氧合酶-1與環(huán)氧合酶-2，容易引發(fā)胃潰瘍及出血性疾病。而環(huán)氧合酶-2是導(dǎo)致疼痛的主要因素，因此選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑優(yōu)于非選擇性藥物。本研究選擇塞來昔布，主要考慮其為選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑，具有胃腸道反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)。沈彬課題組研究顯示圍手術(shù)期使用非甾體抗炎藥塞來昔布具有超前鎮(zhèn)痛作用，較單純置換后使用可明顯減輕早期疼痛，減少止痛藥用量，加快關(guān)節(jié)功能康復(fù)[5]。
本研究中的雞尾酒配方為利多卡因+羅哌卡因+嗎啡+美洛昔康的組合。嗎啡作用于外周阿片受體，通過抑制疼痛感覺傳輸至中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到鎮(zhèn)痛作用。羅哌卡因與利多卡因分別為長效和短效局麻藥，其中羅帕卡因可收縮血管、減少血漿吸收，從而延長的效能。且局部應(yīng)用非甾體抗炎藥能夠降低外周致敏性，并通過抑制花生四烯酸途徑產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，抑制損傷相關(guān)的感受器。關(guān)節(jié)置換后傷口周圍應(yīng)用冰袋冷敷可緩解疼痛，且這種方式很少或根本沒有不良反應(yīng)。陳松[6]認(rèn)為人工全膝關(guān)節(jié)置換后膝周持續(xù)10%鹽水冰袋冷敷，有助于減少置換后麻醉鎮(zhèn)痛劑消耗量，減輕置換后早期疼痛，且可以有效減少隱性出血量，可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且沒有明顯的不良反應(yīng)。
本研究結(jié)果顯示，多種模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛優(yōu)于傳統(tǒng)的PCIA鎮(zhèn)痛方案，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后治療組患者疼痛程度與對(duì)照組相比較明顯減輕，早期關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練配合良好，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。綜上，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛可以減輕早期肢體疼痛，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。
參考文獻(xiàn)：
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