《新病歷書寫基本規范》的《規范》要求，病歷書寫應當客觀、真實、、及時、完整、規范。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和沒有正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。同時，病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，由修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過醫院注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注"取消"字樣并簽名。為了尊重患者的知情權，《規范》明確提出，對需要取得患者書面同意才可以進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書，患者不具備民事行為能力時，應當由其法定人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；同時，規范也人性化地提出，為搶救患者，在法定人或被授權人無法及時簽字的情況下，可以由醫院代病人簽署知情同意書。
西醫部分
及時章 總則
及時節 基本概念
第二節 病歷書寫的原則及基本要求
第三節 新規范的改動
第二章 常用醫療文書
及時節 住院病案首頁書寫規范及要求
第二節 人院病歷書寫格式及要求
第三節 人院記錄書寫規范及要求
第四節 病程記錄書寫規范及要求
第五節 手術同意書
第六節 麻醉同意書
第七節 輸血治療知情同意書
第八節 特殊檢查、特殊治療同意書
第九節 病危(重)通知書
第十節 醫囑
第十一節 輔助檢查報告單
第十二節 出院記錄
第三章 常用醫療文書的范例
第四章 門(急)診病歷書寫要求及示例
及時節 病歷首頁(手冊封面)的內容、式樣及初(復)診病歷書寫要求
第二節 初(復)診書寫內容及示例
第三節 急診病歷書寫要求與示例
第四節 急診留觀記錄書寫要求與示例
第五章 各科室入院記錄書寫的?？铺攸c及示例_
及時節 消化內科病歷書寫要求及示例
第二節 內分泌科病歷書寫要求及示例
第三節 呼吸內科病歷書寫要求及示例
第四節 神經內科病歷書寫要求及示例
第五節 腎臟病科病歷書寫要求及示例
第六節 風濕性疾病科病歷書寫要求及示例
第七節 心內科病歷書寫要求及示例
第八節 血液科病歷書寫要求及示例
第九節 精神科病歷書寫要求及示例
第十節 傳染科病歷書寫要求及示例
第十一節 結核科病歷書寫要求及示例
第十二節 腫瘤科病歷書寫要求及示例
第十三節 老年病科病歷書寫要求及示例
第十四節 皮膚科病歷書寫要求及示例
第十五節 兒科病歷書寫要求及示例
第十六節 普通外科病歷書寫要求及示例
第十七節 胸外科病歷書寫要求及示例
第十八節 泌尿外科病歷書寫要求及示例
第十九節 骨科病歷書寫要求及示例
第二十節 神經外科病歷書寫要求及示例
第二十一節 心血管外科病歷書寫要求及示例
第二十二節 肝膽外科病歷書寫要求及示例
第二十三節 燒傷外科病歷書寫要求及示例
第二十四節 肛腸外科病歷書寫要求及示例
第二十五節 腎移植科病歷書寫要求及示例
第二十六節 微創外科病歷書寫要求及示例
第二十七節 整形外科病歷書寫要求及示例
第二十八節 美容外科病歷書寫要求及示例
第二十九節 婦科病歷書寫要求及示例
第三十節 產科病歷書寫要求及示例^
第三十一節 眼科病歷書寫要求及示例
第三十二節 耳鼻喉科病歷書寫要求及示例
第三十三節 口腔頜面外科病歷書寫要求及示例
第三十四節 高壓氧病歷書寫要求及示例
第六章 病歷內容及排列順序
及時節 運行病歷排列順序
第二節 出院病案排列順序
護理部分
第七章 總則
及時節 基本概念
第二節 護理文書書寫的基本要求
第八章 各種記錄單書寫的基本要求
及時節 體溫單
第二節 醫囑單
第三節 病危(重)患者護理記錄單
第四節 手術清點記錄單
附錄一 醫療機構門診病歷書寫質量評估標準(試行)
附錄二 衛生部印發病歷書寫基本規范(全文)
附錄三 電子病歷基本規范(試行)
附錄四 住院患者基礎護理服務項目(試行)
附錄五 基礎護理服務工作規范
附錄六 常用臨床護理技術服務規范
二、病歷書寫的基本要求
1.病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、檢驗、切片、影像等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
2.病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應遵循客觀、真實、、及時、完整的原則。
3.病歷書寫中涉及到日期記錄，統一采用公歷制，按"年、月、日"順序書寫，例如"2009-08-28"；時間記錄書寫采用24小時計時制，如"上午8點記為8：00，下午8點記為20：00"；涉及到度量衡單位，均采用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號；涉及疾病分類，均按照國際疾病分類ICD-10；涉及到手術、操作分類按ICD-9-CM-3。
4.病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
5.住院病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫。門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水圓珠筆書寫。一份病歷或一種記錄不得使用兩種以上的顏色的筆書寫。
6.病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字字體上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
7.病歷書寫應當由相應資格的醫務人員書寫并簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員、進修醫師(尚未得到進修醫院批準獲得獨立執業資格者)書寫的有關記錄，如"日常病程記錄"應及時由本院具有執業醫師資格的帶教醫師審閱、修改并簽名。進修醫師書寫病歷必須經接受進修的醫療機構認定后方可書寫病歷。鄉鎮醫療機構的病歷書寫可根據情況需要由執業助理醫師書寫。
8.本院上級醫師應及時審查、修改下級醫師書寫的病歷。修改時，應在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原記錄清晰可辨，在其上方填寫修改內容。如果上方無空隙填寫修改內容時，可以在就近的空白處填寫，并注明修改日期和修改人員簽名。修改用筆和書寫用筆一致。
9.因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，參加搶救的醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并注明補記時間。醫、護記錄應當、一致?！?/p>
