本書(shū)是作者在參考了大量臨床資料并廣泛征求了有關(guān)醫(yī)院及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的意見(jiàn)后編寫(xiě)的。內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)概述，病歷的種類(lèi)、格式、內(nèi)容及住院病歷示例、處方、檢查申請(qǐng)單、檢查報(bào)告單書(shū)寫(xiě)、常用數(shù)據(jù)及檢驗(yàn)正常值等，其中重點(diǎn)部分為病歷書(shū)寫(xiě)，包括門(mén)(急)診病歷、完整住院病歷、住院病歷、臨床各科病歷示例等，具有較強(qiáng)的實(shí)用性、規(guī)范性。
本書(shū)既可作為臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的教材，也可作為臨床醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)的參考書(shū)。
內(nèi)容規(guī)范、實(shí)用、系統(tǒng)：涉及醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的各個(gè)方面，涵蓋病歷書(shū)寫(xiě)概述，病歷的種類(lèi)、格式及內(nèi)容，病歷示例，處方、檢查申請(qǐng)單、檢查報(bào)告單書(shū)寫(xiě)，常用數(shù)據(jù)及檢驗(yàn)正常值等，為醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范讀本。
可用作臨床醫(yī)學(xué)教材，也可供臨床醫(yī)務(wù)人員參考。
醫(yī)療文書(shū)是醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床診療工作記錄的醫(yī)學(xué)文件，是進(jìn)行臨床診療、教學(xué)、科研、醫(yī)療技術(shù)鑒定的重要檔案資料。 本書(shū)共分8章，內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)概述、病歷的種類(lèi)、格式及內(nèi)容、住院病歷示例、處方、檢查申請(qǐng)單、檢查報(bào)告單書(shū)寫(xiě)等，其中病歷部分包括門(mén)(急)診病歷、完整住院病歷、住院病歷、臨床各科病歷示例等，配有相應(yīng)的復(fù)習(xí)思考題和練習(xí)內(nèi)容，具有較強(qiáng)的實(shí)用性、規(guī)范性。
前言
及時(shí)章 病歷書(shū)寫(xiě)的意義和作用
及時(shí)節(jié) 病歷的概念和作用
第二節(jié) 病歷書(shū)寫(xiě)統(tǒng)一的名稱(chēng)
第三節(jié) 采集病史和體格檢查
第四節(jié) 病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)定
第二章 病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式及內(nèi)容
及時(shí)節(jié) 門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容
第二節(jié) 完整住院病歷格式及內(nèi)容
第三節(jié) 住院病歷格式及內(nèi)容
第四節(jié) 再次住院病歷格式及內(nèi)容
第五節(jié) 轉(zhuǎn)院病歷摘要
第六節(jié) 表格式病歷
第三章 各科病歷書(shū)寫(xiě)特點(diǎn)及示例
及時(shí)節(jié) 內(nèi)科病歷
第二節(jié) 呼吸內(nèi)科病歷
第三節(jié) 心內(nèi)科病歷
第四節(jié) 消化內(nèi)科病歷
第五節(jié) 內(nèi)分泌科病歷
第六節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科病歷
第七節(jié) 腫瘤科病歷
第八節(jié) 兒科病歷
第九節(jié) 普通外科病歷
第十節(jié) 胸外科病歷
第十一節(jié) 骨科病歷
第十二節(jié) 神經(jīng)外科病歷
第十三節(jié) 泌尿外科病歷
第十四節(jié) 燒傷科病歷
第十五節(jié) 婦產(chǎn)科病歷
第十六節(jié) 眼科病歷
第十七節(jié) 耳鼻咽喉科住院病歷
第十八節(jié) 皮膚科病歷
第四章 各種醫(yī)療文書(shū)、記錄的書(shū)寫(xiě)
及時(shí)節(jié) 病案首頁(yè)
第二節(jié) 醫(yī)囑單
第三節(jié) 病程記錄
第四節(jié) 轉(zhuǎn)科記錄
第五節(jié) 交接班記錄
第六節(jié) 會(huì)診記錄
第七節(jié) 臨床病例討論記錄
第八節(jié) 出院記錄
第九節(jié) 死亡記錄
第十節(jié) 手術(shù)同意書(shū)
第十一節(jié) 重要手術(shù)審批表
第十二節(jié) 術(shù)前小結(jié)
第十三節(jié) 手術(shù)記錄
第十四節(jié) 術(shù)后記錄
第十五節(jié) 麻醉同意書(shū)
第十六節(jié) 麻醉記錄
第十七節(jié) 輸血治療同意書(shū)
第十八節(jié) 透析記錄
第五章 常用檢查申請(qǐng)單與報(bào)告單的書(shū)寫(xiě)
及時(shí)節(jié) 檢驗(yàn)報(bào)告單
第二節(jié) X線(xiàn)檢查申請(qǐng)單與報(bào)告單
第三節(jié) 心電圖及心電向量圖檢查申請(qǐng)單與報(bào)告單
第四節(jié) 超聲波檢查申請(qǐng)單與報(bào)告單
第五節(jié) 腦電圖檢查申請(qǐng)單與報(bào)告單
第六節(jié) ECT檢查申請(qǐng)單、預(yù)約單與報(bào)告單
第七節(jié) 肺功能檢查申請(qǐng)單與報(bào)告單
第八節(jié) 內(nèi)鏡檢查申請(qǐng)單、預(yù)約單與報(bào)告單
第九節(jié) 磁共振成像(MRI)檢查申請(qǐng)單與報(bào)告單
第十節(jié) 病理檢查申請(qǐng)單與病理診斷報(bào)告單
第六章 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估與標(biāo)準(zhǔn)
及時(shí)節(jié) 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的考評(píng)方法
第二節(jié) 病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
第三節(jié) 病案排列順序
第七章 處方書(shū)寫(xiě)
及時(shí)節(jié) 處方書(shū)寫(xiě)的重要性
第二節(jié) 處方的類(lèi)型
第三節(jié) 處方的格式與項(xiàng)目
第四節(jié) 處方的書(shū)寫(xiě)
第五節(jié) 開(kāi)處方的注意事項(xiàng)
第八章 常用數(shù)據(jù)及檢驗(yàn)正常值
及時(shí)節(jié) 血壓?jiǎn)挝粩?shù)值換算表
第二節(jié) 常用英文縮略語(yǔ)
第三節(jié) 常用中文病名、檢查及治療名詞簡(jiǎn)稱(chēng)
第四節(jié) 常用人體檢驗(yàn)數(shù)值新舊制對(duì)照表
第五節(jié) 臨床檢驗(yàn)常用項(xiàng)目及參考值
附圖索引
門(mén)診病歷(圖2-1)
急診病歷(圖2-2)
燒傷統(tǒng)計(jì)表(圖3-1)
產(chǎn)婦人院簡(jiǎn)要記錄(圖3-2)
流產(chǎn)病歷(圖3-3)
引產(chǎn)登記表(圖3-4)
病案首頁(yè)(圖4-1)
病案首頁(yè)(續(xù)頁(yè))(圖4-2)
醫(yī)囑記錄單(圖4-3)
會(huì)診記錄(圖4-4)
手術(shù)同意書(shū)(圖4-5)
重要手術(shù)審批表(圖4-6)
手術(shù)記錄(圖4-7)
麻醉同意書(shū)(圖4-8)
麻醉記錄單(圖4-9)
輸血治療同意書(shū)(圖4-10)
臨床血液檢查申請(qǐng)單(圖5-1)
臨床免疫檢查申請(qǐng)單(圖5-2)
臨床微生物檢查申請(qǐng)單(圖5-3)
X線(xiàn)檢查申請(qǐng)單(圖5-4)
CT檢查申請(qǐng)單(圖5-5)
心電圖申請(qǐng)單(圖5-6)
B型超聲檢查申請(qǐng)單(圖5-7)
彩色多普勒檢查申請(qǐng)單(圖5-8)
腦電圖檢查申請(qǐng)單(圖5_9)
ECT檢查申請(qǐng)單(圖5-10)
肺功能檢查申請(qǐng)單(圖5-11)
纖維內(nèi)鏡檢查申請(qǐng)單(圖5-12)
MRI檢查申請(qǐng)單(圖5-13)
病理檢查申請(qǐng)單(圖5-14)
處方箋(圖7-1)
處方中常用時(shí)間縮寫(xiě)(圖7-2)
處方中常用劑型名稱(chēng)(圖7-3)
處方中常用拉丁詞縮寫(xiě)(圖7-4)
及時(shí)章 病歷書(shū)寫(xiě)的意義和作用
及時(shí)節(jié) 病歷的概念和作用
病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄，也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者文字性醫(yī)療健康檔案。
病歷一般分為：門(mén)(急)診病歷、住院病歷兩大類(lèi)。住院病歷又包括完整住院病歷、住院病歷。住院病歷還應(yīng)包括病程記錄及會(huì)診、轉(zhuǎn)科記錄等。
病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
(一)醫(yī)療
病歷既是確定診斷、進(jìn)行治療、落實(shí)預(yù)防措施的資料，又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評(píng)估的依據(jù)，也是患者再次患病時(shí)診斷與治療的重要參考資料。通過(guò)臨床病歷回顧，可以從中汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，改進(jìn)工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。
(二)教學(xué)
病歷是教學(xué)的寶貴資料，是最生動(dòng)的教材。通過(guò)病歷的書(shū)寫(xiě)與閱讀，可以使所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療實(shí)踐密切結(jié)合起來(lái)，鞏固所學(xué)知識(shí)，開(kāi)闊視野，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生的邏輯思維能力及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)。
(三)科研
病歷是臨床研究的主要素材。通過(guò)臨床病歷總結(jié)分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、治療轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律及內(nèi)在聯(lián)系，研究臨床治療、預(yù)防措施與疾病、康復(fù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)篩選新的醫(yī)療技術(shù)和藥物，推動(dòng)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展。
(四)醫(yī)院管理
大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的重要指標(biāo)。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段之一，也是加強(qiáng)醫(yī)院管理、提高醫(yī)院管理水平的重要措施。
(五)防病
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