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全科醫(yī)生論文:全科醫(yī)生社區(qū)管理論文
1高血壓社區(qū)管理的適宜性技術
高血壓的社區(qū)管理是一項適宜性技術、是一個系統(tǒng)工程，應當有一個統(tǒng)一的適用性技術規(guī)范。而現狀是各地涌現出各具特色的管理和服務模式，即使是同一地市也很難有統(tǒng)一實施的技術層面管理的標準和規(guī)范，筆者走訪過不同區(qū)域多個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科團隊(包括社區(qū)衛(wèi)生服務站和農村社區(qū)的村衛(wèi)生室)，當問及管理高血壓的理論依據時答案各異，有的甚至根本不知道。2009年12月原衛(wèi)生部疾病預防控制局、國家心血管病中心和中國高血壓聯盟共同制定了基層版的《中國高血壓防治指南》正式，是我國及時部面向基層的部級實用性高血壓防治指南，也是基層醫(yī)生培訓的統(tǒng)一教材，我國先后制定了1999年版、2005年版和2010年版《中國高血壓防治指南》，但研究表明這些指南在基層醫(yī)療機構和醫(yī)師中的掌握和應用情況一直不理想。而2009年基層板的《中國高血壓防治指南》簡明扼要，強調實用性和可操作性，更易為廣大基層醫(yī)生掌握和應用。以往國內的臨床和相關研究多選用140/90mmHg作為控制達標的標準，根據基層指南，不同高血壓人群的血壓達標應有所區(qū)別，從而實現真正意義上的血壓達標獲益。因此，全科醫(yī)師團隊在進行社區(qū)高血壓管理前技術培訓均應該以此基層版指南為理論和操作依據，高血壓的社區(qū)管理是區(qū)域化管理，區(qū)域范圍內全科醫(yī)師實施高血壓管理的適宜性操作技術的理論依據上也應當是統(tǒng)一的，便于客觀評價管理效果。
2高血壓患者的發(fā)現和血壓的測量
隨著我國覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的逐步建立，各地社區(qū)衛(wèi)生服務機構都在積極開展慢病管理等基本公共衛(wèi)生服務，特別是在社區(qū)衛(wèi)生服務機構施行的首診測血壓、為轄區(qū)居民建立居民健康檔案，為診斷和發(fā)現高血壓患者提供了制度保障，另外、患者在各級醫(yī)療機構隨機就診、單位組織的員工年度體檢也是發(fā)現高血壓患者的重要途徑之一?；颊叩臋z出需特別注意在未服抗高血壓藥物的情況下，經過至少3次不同日血壓測量，均達到診斷標準，方可診斷為高血壓患者。2005年初，美國心臟學會(AHA)了“人和實驗動物血壓測量的建議”，該建議再次肯定了水銀汞柱血壓計、袖帶聽診法是目前間接血壓測量法的“金標準”，該法雖有100余年的臨床應用經驗，然而建議明確指出：血壓測量是執(zhí)行的“最不”的測量之一，故全科醫(yī)師在發(fā)現和檢出新患者時一定要嚴格按照技術規(guī)范操作，獲取血壓值，研究顯示，如果高血壓診斷中收縮壓從140mmHg調高至141mmHg，將使患病率由25.9%降至13.3%，可見血壓值的獲取與否，哪怕是1mmHg都將極大影響高血壓的患病率和診斷分級，同時也影響了高血壓患者治療決策和療效判定。因此全科醫(yī)師應加強對高血壓的測量和記錄的質控意識，指式或腕式血壓計可能不，應避免使用，建議使用水銀汞柱血壓計，并注意定期監(jiān)測和更換老舊的血壓計，對肥胖的測量對象使用加寬加長袖帶血壓計，應當認識到為血壓計配備多種規(guī)格的袖帶的緊迫性，以盡量減少袖帶規(guī)格不當帶來的血壓測值誤差，記錄血壓值時盡可能避免血壓值尾數偏好的發(fā)生，鼓勵動態(tài)測壓和家庭自測血壓，減少白大衣高血壓被納入慢病管理。篩查中對疑似繼發(fā)性高血壓患者應及時轉診至?？漆t(yī)院進一步明確診斷。
3高血壓患者的社區(qū)群組干預
高血壓的社區(qū)管理是一項長期而系統(tǒng)的工作。傳統(tǒng)的高血壓三級管理模式存在臨床與預防分離，管理不連續(xù)，患者缺乏主動性，未能充分利用社區(qū)資源，使得高血壓的管理效果受到嚴重影響。2009年我國實施城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生逐步均等化服務項目，高血壓是該項目中重點管理的慢性病之一，社區(qū)衛(wèi)生服務機構已不局限于六位一體的工作職能，各地相繼開展了形式多樣的高血壓社區(qū)綜合管理模式，國內外實踐表明，在社區(qū)進行規(guī)范化管理能夠顯著改善高血壓的控制情況，降低高血壓引起的心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率。組建全科醫(yī)生團隊進行群組干預管理以及實行家庭醫(yī)師簽約制服務是目前有益的探索和實踐，是一種集高血壓診療與管理、群體健康教育和個體化治療為一體的新模式，是對傳統(tǒng)的臨床藥理學、護理、公共衛(wèi)生等條線分塊式的工作模式的梳理和整合，有利于同一管理小組成員就高血壓管理中遇到的問題進行溝通交流和學習，相互支撐，群組干預管理也強調了患者的主體意識，通過注重以技能培訓為主的健康教育和行為指導，使患者積極地參與對自身疾病的管理，使高血壓管理由被動變主動，進而提高參與者的自我效能。更能體現效率和效益優(yōu)先。同時這種群體健康教育和個體隨訪管理相結合的綜合干預模式大大提高了高血壓患者的健康教育效果和依從性。為了提高高血壓管理的控制率，美國的慢病保健模式不斷發(fā)展和完善，目前美國高血壓控制率已達50%，美國的管理群組由家庭醫(yī)生、護士、臨床藥師或其他保健人員組成。我國慢病管理群組大多由全科醫(yī)師、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師及全科醫(yī)師助理(社區(qū)義務社工)組成全科醫(yī)生團隊，實行網格化管理。因此，全科醫(yī)生團隊和患者都是社區(qū)高血壓管理的主體，全科醫(yī)生在管理高血壓患者過程中要充分調動高血壓患者及其家庭成員的主動性和積極性，才能更好地提高依從性，利于管理和干預，管理才能更有效率和效果。但目前我國各地社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展不均衡，相當的農村社區(qū)高血壓等慢病管理仍有村醫(yī)承擔，如何彌合城鄉(xiāng)高血壓管理中的短板，進一步擴大干預范圍，整合資源，形成新型更富成效的管理模式的長效機制仍是進一步研究和探索的方向。
4高血壓患者的社區(qū)治療
就我國高血壓防治現狀而言，90%的高血壓患者在基層就診，有些衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構制定了對高血壓實施規(guī)范化管理的標準，并提出了高血壓的管理率、控制率的相關指標，而社區(qū)醫(yī)生在實際管理過程中也存在一些問題，比如急于達標凸顯出的不合理用藥、降壓過急過快、短期不達標盲目轉診等問題。應從循證醫(yī)學角度出發(fā)、較大限度地減少或避免由于過度治療或治療不足引發(fā)的心腦腎等血管事件、讓高血壓患者較大受益而非一味盲從達標率，是全科醫(yī)師在指導高血壓患者合理用藥的根本出發(fā)點。對確診的高血壓患者納入慢病管理系統(tǒng)，進行風險評估，制定個體化的綜合干預方案并進行系統(tǒng)化的管理。全科醫(yī)師要注意到：在藥物干預過程中，無論那一種類型的高血壓，無論用什么藥物降低血壓，低鹽飲食，加強運動，控制體重等改變生活方式都是有效治療的基礎和根本。研究顯示，若膳食鈉平均減少77mmol/d可使收縮壓下降1.9mmHg(1mmHg=0.133kPa)、舒張壓下降1.1mmHg，長期限制食鹽攝入，可使高血壓腦卒中死亡下降14%、冠心病死亡下降9%，使血壓正常的患者分別下降6%、4%，說服管理對象日控制食鹽量在6g以下(普通啤酒瓶蓋去掉膠墊后，1平蓋的食鹽量約是6g)。通過運動和科學飲食控制體重，力求將體重指數(MBI)控制在24kg/m2以下，體重每增加10%收縮壓將增加6.5mmHg，血壓和體重指數直接相關，體重每減輕1kg，收縮壓可降低1.0~2.4mmHg。鼓勵高血壓患者進行并堅持體力運動，體力活動自然、易行、成本低，已成為控制高血壓的有效措施之一，早在1933年，就有人注意到經常運動者的靜息血壓低于不經常運動者，收縮壓約低3mmHg，以后證實，在中度和臨界性高血壓患者，體力活動科室收縮壓和舒張壓分別降低6~7mmHg，由此可見高血壓患者藥的非藥物干預有非常重要的意義。上述高血壓相關危險因子調節(jié)，高血壓基層實用規(guī)范和高血壓基層版指南都做出了明確描述，是很好的參照，全科醫(yī)生團隊更要對不同年齡段、受教育程度、職業(yè)特點、生活環(huán)境不同的高血壓患者實施門診、隨訪時的或群組的有針對性的健康教育，實現有效地知信行相統(tǒng)一。對于非藥物干預不能達標的高血壓患者，要本著小劑量開始、優(yōu)先選擇長效制劑、聯合及個體化的原則指導患者用藥。選擇藥物干預要綜合考慮患者全身及其他情況，比如與患者在服治療其他病癥藥物之間互相作用，長期用藥可能出現的不良反應；特別應當注意到有些患者同時服用的非常規(guī)降壓藥物的降壓作用，比如他汀類貝特類調酯藥、硝酸酯類等；針對單純收縮期高血壓(ISH)二氫吡啶類鈣拮抗劑是藥物之一，與硝酸酯類合用可進一步降低收縮壓(SBP)而不降低舒張壓(DBP)，而單純舒張期高血壓(IDH)多見于年輕肥胖高血壓患者，應選擇直接擴張外周血管的二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(CCB)、α受體阻滯劑，除非心率快者一般不選擇增加外周阻力的β受體阻滯劑；老齡高血壓患者應考慮藥物經濟學和該藥能否改善其預后及減少心血管事件的發(fā)生，利尿劑和ACEI均符合合理選擇的要求，筆者工作中注意到，有些高齡記憶力差或者自理能力不足的高血壓患者藥物治療過程中有重復或漏服抗高血壓藥的風險，選擇長效控釋藥物劑型、固定時間點服藥以及取得監(jiān)護人配合是切實可行的；在治療高血壓患者的同時要重視那些血壓達標但脈壓增寬的人群，在正常血壓和高血壓患者中，寬脈是冠心病的獨立危險因子；對于2級及以上的高血壓、高于目標血壓20/10mmHg并伴多種危險因素的高危人群，為了達到目標血壓水平，許多高血壓患者需要2種及2種以上的抗高血壓藥物，聯合用藥已成為降壓治療的基本方法；在高血壓的隨訪和治療過程中，全科醫(yī)生還應當警惕那些血壓明顯升高且有癥狀的患者，極有可能為高血壓急癥，要加強監(jiān)測，必要時及時安排轉診，若發(fā)現降壓后腎功能惡化者要考慮腎動脈狹窄的可能，高血壓患者出現胸痛合并無脈要考慮夾層動脈瘤的可能性，高血壓患者合并低鉀血癥除了考慮是否使用利尿劑以外，還要考慮甲狀腺機能亢進癥、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)醛固酮增多癥，低鉀血癥是這類疾病的特點也是診斷依據之一，此外還要留心睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者中有45%合并高血壓且降壓藥物治療效果不佳；對于初診的高血壓患者合并嚴重臨床情況活靶器官損壞、妊娠及哺乳期婦女、頸部及腹部有大血管雜音、可能有白大衣高血壓需明確診斷等情況的應向上級醫(yī)院轉診，隨訪患者中規(guī)律藥物治療2~3個月，降壓效果不好、血壓平穩(wěn)后再度波動且難以控制、出現新的嚴重臨床癥狀或靶器官損壞、出現不能解釋或處理的不良反應應及時向上級醫(yī)院轉診，對于高血壓急癥或高血壓合并急危重癥的患者應現場邊做緊急處理邊聯系轉診。
5關注社區(qū)失訪漏管的高血壓患者
由于我國經濟、政治體制改革的不斷深化以及近幾年來城市化進程快速發(fā)展，流動人口高血壓管理問題越來越成為突出問題。據國家統(tǒng)計局的2010年全國第六次人口普查數據1號公報指出：居住地與戶口登記地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道不一致且離開戶口登記地半年以上的人口為2.6億人，其中市轄區(qū)內人戶分離的人口接近0.4億人。這部分人口多以青壯年短期居住為主，居留顯著特征之一就是人員流動性大，且管理并未真正納入政府行為的管理軌道，國家基本公共衛(wèi)生服務項目資金也是按照居住地戶籍人口數補助，加上現階段居民醫(yī)保異地結算渠道仍不通暢，各地居民健康檔案信息系統(tǒng)仍不能互聯互通，居民健康檔案編號如同個人身份證編碼，具有性，不可異地重復新建等，這部分人群中的高血壓患者成為高血壓管理失訪或漏管最主要因素之一，還有不乏因疑慮基層衛(wèi)生服務服務能力而拒絕全科醫(yī)生者、特殊職業(yè)群體如船民等也是社區(qū)高血壓漏管或失訪的關鍵因素。因此全科醫(yī)生更要本著高度重視的職業(yè)責任感，關注這些失訪或漏管的高血壓患者，如何做到失訪不失管，是各級各部門值得關注的問題，全科醫(yī)生要將此作為問題積極向上級主管部門反映并爭取相關政策的支持，以及盡快實現網絡信息平臺的互聯互通。利用盡可能的通訊方式交代流出的高血壓患者如何異地管理血壓，對于同區(qū)域內流動的高血壓患者要積極做好慢病檔案的遷出、遷入交接。按要求管理好外來人口的高血壓患者也是全科醫(yī)生義不容辭的責任。
6管理好高血壓，全科醫(yī)生要加強繼續(xù)教育學習
我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)工作起步較晚，目前合格的全科醫(yī)生數量極少。就慢病管理而言，高血壓發(fā)病隱匿、危險因素復雜多變、病程遷延和需終身綜合干預等特點決定其防治必須以基層為陣地、以社區(qū)醫(yī)生為“主力軍”，而目前社區(qū)醫(yī)生隊伍總體業(yè)務素質不高、技術水平偏低、慢病防治知識和實際診治能力存在不足，研究發(fā)現，僅有不到1/3的社區(qū)醫(yī)生知曉高血壓的危險因素和高血壓分級，僅有27.4%的社區(qū)醫(yī)生能對高血壓患者規(guī)范應用降壓藥治療，尤其令人堪憂的是超過50%的社區(qū)醫(yī)生不清楚5類常用降壓藥的主要不良反應，相當的基層醫(yī)生還不清楚兒童等特殊人群的高血壓特點和診斷標準，這樣的現狀無疑會嚴重影響基層高血壓規(guī)范管理，也會制約高血壓患者主動配合干預的依從性。可喜的是，近幾年來國家出臺了針對農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生培訓計劃并正在付諸實施，有些省份制定了二級及以上專家定期對口支援基層醫(yī)療機構等相關政策，有的地區(qū)利用現代化信息網絡系統(tǒng)，發(fā)揮三級醫(yī)院專家的優(yōu)勢，實施專家對社區(qū)醫(yī)生的長期跟蹤指導。因此全科醫(yī)生要緊抓契機不斷加強繼續(xù)教育學習，還可以充分利用專業(yè)期刊、學術會議、網絡平臺等其他多種途徑獲取更多的適宜的專業(yè)技術和醫(yī)學進展，花費更多的精力學習新技術新方法，熟練掌握血壓測量技巧、高危人群的識別、心血管危險因素綜合防治能力，掌握老年人和兒童等特殊人群的高血壓特點，更有利于全科醫(yī)生對處于各生命周期的人群提供規(guī)范的連續(xù)性的健康照顧，以更加適應社區(qū)居民的健康需求。全科醫(yī)生還要看到，凡是深受社區(qū)居民喜歡的，往往就是那些具備一個醫(yī)生的基本能力，人品好、情商高、有愛心和責任心、具有奉獻精神的全科醫(yī)師，而不一定是醫(yī)術高超的專家。醫(yī)術高超的專家在大醫(yī)院具有不可替代的作用，全科醫(yī)生在社區(qū)也有不可替代的作用，是一個分工協作的服務體系。全科醫(yī)生只有在不斷工作、學習、實踐的過程中才能把自己磨練成有理想、有追求的服務團隊，反之社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)是很難成功的，高血壓的社區(qū)管理也就很難取得顯著成效。
作者：屈超 單位：阜陽市穎東區(qū)向陽辦事處東平社區(qū)衛(wèi)生服務中心
全科醫(yī)生論文:全科醫(yī)生制度公共政策論文
一、我國全科醫(yī)生制度構建的現狀與功能分析
（一）我國全科醫(yī)生制度構建的現狀
我國于上世紀80年代引進了全科醫(yī)生理念并逐步獲得了醫(yī)療衛(wèi)生界的廣泛認同，政府也在積極推行全科醫(yī)生制度并將其作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）（以下簡稱《意見》）標志著我國“新醫(yī)改”的序幕正式拉開?！兑庖姟诽岢隽松罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標，即建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，并指出要完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務關系。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需要大量的、以全科醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務人員，因此《意見》指出，要建立可持續(xù)發(fā)展人才保障機制，完善全科醫(yī)師任職資格制度，加強全科醫(yī)學教育。全科醫(yī)生是分級診療模式得以建構的制度基礎，完善的全科醫(yī)生制度將為全民提供的初級衛(wèi)生保健服務。如何構建全科醫(yī)生制度體系，從目前來看，我國仍采取慣常的做法，即通過政府頒布大量的政策性文件來推行該制度。如國務院于2011年頒布的《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)〔2011〕23號）（以下簡稱《指導意見》），其進一步明確了全科醫(yī)生在分級診療中的核心地位?！吨笇б庖姟窂恼邔用婢腿漆t(yī)生制度的指導思想、基本原則、總體目標、培養(yǎng)制度、執(zhí)業(yè)方式、激勵機制和保障措施等作了總結和部署，但對于全科醫(yī)生制度中的許多具體問題并未給出明確答案，而是授權各部委和地方省級政府根據《指導意見》精神作出具體規(guī)定。由此說明，《指導意見》是建立全科醫(yī)生制度的總動員和宣誓詞，其本身并未就如何建立全科醫(yī)生制度給出規(guī)范性制度建議。對此，各部委聯合頒布了政策性文件，如《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》、《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準》、《助理全科醫(yī)生培訓標準（試行）》、《全科醫(yī)學師資培訓實施意見（試行）》、《中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準（試行）》。國務院衛(wèi)生行政主管部門頒布了《關于開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生轉崗培訓工作的指導意見（試行）》。各省級人民政府為貫徹國務院和各部委政策性文件精神也頒布了政策落實性文件，如《北京市中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培訓標準（試行）》、《河北省人民政府關于建立全科醫(yī)生制度的實施意見》、《重慶市人民政府關于建立全科醫(yī)生制度的實施意見》、《山東省人民政府關于建立全科醫(yī)生制度的實施意見》等。一些地方政府為貫徹省政府的“實施意見”也頒布了相應的具體“實施意見”，如《廣州市人民政府關于建立全科醫(yī)生制度的實施意見》、《滁州市人民政府關于建立全科醫(yī)生制度的實施意見》、《承德市人民政府關于建立全科醫(yī)生制度的實施意見》等。上述政策性文件說明，我國全科醫(yī)生制度的制定者是政府，政府通過政策性文件“從上到下”推行全科醫(yī)生制度，這是典型的“政策推進型”制度構建模式。眾所周知，公共政策是政府為實現公共利益和公共目標的法制體系之外的決定和行動策略。因此，目前建立我國全科醫(yī)生制度的公共政策還處于法制的外圍。
（二）全科醫(yī)生制度之公共政策的功能分析
不可否認，通過政策性文件推行全科醫(yī)生制度在我國目前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進程中具有一定的優(yōu)越性。其一，我國全科醫(yī)生制度還處在嘗試階段，政策本身具有一定的靈活性。盡管全科醫(yī)生理念已經引入我國20余年，但制度層面的建設仍然處于探索階段，既需要借鑒世界各國的先進經驗，又需要根據我國實際國情探索制度細微層面的設計。政策富于靈活性，對地方政府實施該制度僅具有宏觀指導作用，地方政府根據文件精神和本地實際再制定具體的實施意見，也符合具體問題具體分析的哲學原理。其二，全科醫(yī)生制度之公共政策為將該制度真正貫徹到基層提供了“權力”基礎。全科醫(yī)生制度的推行，其首要職責在于政府。政府制定符合社會可行性和組織可行性的公共政策來履行自身職責，也是政府行使國家權力的一種方式。全科醫(yī)生制度為全民提供的初級衛(wèi)生保健服務，需要對現行醫(yī)療衛(wèi)生體制進行大幅度改革。例如：將大醫(yī)院的品質醫(yī)療資源進行“下沉”式調整，建立大量的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構，培養(yǎng)大量合格的全科醫(yī)生以及建立科學、合理的全科醫(yī)生激勵和約束機制等。換言之，只有依靠政府權力才能將該制度推行到基層，也只有政府才能有效調動各方面資源，從而高效和快速地構建此制度。全科醫(yī)生制度的政策推進型策略與我國立法者的立法思維有關。改革開放以來，立法總是滯后于改革實踐，“先改革后立法”已成為改革與立法關系的主要思路。也正是在這種“慣行”的立法思路指導下，全科醫(yī)生制度作為我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要人力資源制度仍然依靠政策性文件向前推進，而沒有選擇通過立法方式來建構此制度。
二、全科醫(yī)生制度之公共政策的法制評說
（一）公共政策不具有法的規(guī)范性
法作為事實規(guī)律性之集合，是人按照規(guī)范去行動而已然實現的活的秩序。規(guī)范性是法的核心特征，法的規(guī)范性向人們提出了明確的行動規(guī)范和指引，告訴人們應該做什么、可以做什么、禁止做什么。法的規(guī)范性的內容是當事人之間乃至當事人與國家之間的權利和義務關系，權利是法律保護的合法利益和自由，義務是為實現權利人之權利而由法律所規(guī)定的負擔和不利，通過權利和義務來規(guī)范當事人之間的法律關系，從而形成規(guī)范性的人際關系。規(guī)范性還意味著法不是針對一個人、一件事而立的，而是針對一類人、一類事而立并具有反復適用性。而以黨和政府文件為主體的公共政策則不具有規(guī)范性。例如《指導意見》是目前建立全科醫(yī)生制度的核心政策文件，該文件關于“充分認識建立全科醫(yī)生制度的重要性和必要性”，“建立全科醫(yī)生制度的指導思想、基本原則和總體目標”部分僅為政策的一種集中的政治宣誓，表明國家將要建立全科醫(yī)生這樣一種制度體系，不具有法的規(guī)范性和約束性。再比如：全科醫(yī)生培養(yǎng)模式的構建在該文件中表述為“5＋3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學（含中醫(yī)學）本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。事實上，這種培養(yǎng)模式在目前推廣起來還有一定的難度，因此，筆者建議，在過渡期內，3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)可以采用“畢業(yè)后規(guī)范化培訓”和“臨床醫(yī)學研究生教育”兩種方式。由此可知，“5＋3”模式僅為“標桿”，是未來培養(yǎng)全科醫(yī)生的運作模式，但現在還不適宜。另外，作為替補的兩種培養(yǎng)方式并未到達規(guī)范層面，適用的具體方式由各省（區(qū)、市）確定。與此類似的還包括全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)方式、激勵機制和相關保障措施等。集中的政治宣誓表明了國家建立全科醫(yī)生制度的明確態(tài)度和構建思路，政策的“精神”通過該文件予以承載并按照行政層級逐級傳達，具體如何領悟政策精神和要求即落實問題，則取決于各?。▍^(qū)、市）。宣誓性有余而規(guī)范性缺失，必將使全科醫(yī)生制度的落實大打折扣。
（二）公共政策缺乏法制調整公共政策處
在法制的外圍，法律對于公共政策之間的矛盾、沖突甚至違反“法治”精神無法予以調整。公共政策之間的矛盾與沖突只能依靠行政機關通過行政權力予以管控。全科醫(yī)生制度的公共政策并非行政機關的抽象行政行為，亦非具體行政行為，其本身并不直接觸及不確定的多數人的利益或者確定的某些人的利益，僅為行政機關內部行政事務的指導性文件，行政法律無法對其進行合法性審查。此外，全科醫(yī)生制度之公共政策中的某些提法與現行法律仍存在不一致的地方，其合法性還有待研究。例如《指導意見》明確指出，取得執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生一般注冊1個執(zhí)業(yè)地點，也可以根據需要多點注冊執(zhí)業(yè)。多點注冊執(zhí)業(yè)是否可行，從《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定來看存在一定難度。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第13條規(guī)定，取得醫(yī)師資格的，可以向所在地縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請注冊。但問題是我國的衛(wèi)生行政部門均依照行政層級而設立，不同行政層級的衛(wèi)生行政部門管轄的行政區(qū)域范圍不同，在一個地方的衛(wèi)生行政部門注冊為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，則該執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍只能是該衛(wèi)生行政部門管轄的區(qū)域范圍，不可能“跨越”到其他行政區(qū)域。因此，在注冊時填寫的注冊地點只能是該行政區(qū)域的行政名稱，不可能是其他的行政名稱。那么，換一種思路，在一個地方注冊為執(zhí)業(yè)醫(yī)師并領取執(zhí)業(yè)證后，再去另一個地方注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師，這種做法具有可行性嗎？顯然沒有。因為執(zhí)業(yè)證書管理制度是全國性的，也是統(tǒng)一的。從“新醫(yī)改”多點執(zhí)業(yè)的實踐來看，情況也不容樂觀。因此，通過對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關法條的解釋可以發(fā)現，至少從目前來看，多點執(zhí)業(yè)在法律層面上存在障礙。多點執(zhí)業(yè)的案例表明，當全科醫(yī)生制度的某些內容與現行法律發(fā)生沖突時，既無法對政策進行合法性審查，又必須維護法律的性，由此政策與法律之間內在的緊張關系就非?，F實地擺在我們面前。筆者認為，解決的路徑只有一個，就是將全科醫(yī)生制度之公共政策法制化。
（三）公共政策的半公開性
弱化了有關公眾健康權保障的內容公共政策是國務院、各部委以及地方人民政府在日常行政管理過程中頒布的具有指導意義的內部文件，不一定對外公示，有些內部機密政策性文件只能在行政機關內部傳閱。盡管公共政策的目標在于公共利益的實現，關乎所有社會成員之利益，全科醫(yī)生制度之公共政策性文件，國家層面上的政策性文件基本在官方網站上公示，但地方層面的落實性政策文件是否公示則不統(tǒng)一。落實性政策文件的公示至關重要，地方行政機關是否違反政策而不作為，是否違反政策而亂作為，只有加強公眾監(jiān)督才能促進行政機關高效行政，然而，公共政策不公示將使這一切失去可能性。此外，從已經公示的全科醫(yī)生制度之公共政策來看，全科醫(yī)生制度除了全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式、執(zhí)業(yè)方式、激勵機制和保障措施外，極少涉及公眾健康權保障的內容。健康權包括人權意義上的健康權和一般意義上的健康權，前者涉及國家向公眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的義務，后者涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量、可及性與救濟等。在國家向公眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的過程中，公眾健康權如何保障將是值得關注的議題。全科醫(yī)生制度帶有濃厚的行政色彩，片面強調全科醫(yī)生制度的構建而忽視全科醫(yī)生與公眾的基本權利保障，勢必會影響該制度的實際功效。
（四）公共政策缺少法的性和效率諸
如公共政策等由非立法機關制定、不能運用國家強制力保障實施的規(guī)范，通常被稱為“軟法”。與“軟法”對應的自然是立法機關制定的、能夠依靠國家強制力保障實施的“硬法”，兩者的區(qū)別在于能否依靠國家強制力來保障其實施。由于國家政策等“軟法”不具備法律的實施、制裁和救濟機制，因而這類“軟法”在實際運作中缺乏性。上文已述及，我國全科醫(yī)生制度的構建是通過國務院及各部委的政策性文件下達到地方的，省級政府是構建全科醫(yī)生制度的主體，而具體落實國務院及各部委政策性文件精神的權力又取決于省級政府。結果就演變?yōu)槭〖壵贫鋵崌鴦赵杭案鞑课呔竦摹皩嵤┮庖姟保瑫r自身也是具體實施構建全科醫(yī)生制度的主體，各省都有貫徹國務院及各部委政策精神的權力和義務，因此，各省的“實施意見”不相同，都具有地方特色。另外，各省的“實施意見”出臺先后時間也不一致，有些省會城市還有貫徹省政府“實施意見”的具體“實施意見”，政府層級越往下則人、財、物等資源越不足，因此，這種建構策略的效率是值得懷疑的。追根溯源可以發(fā)現，國務院及各部委沒有通過“立法”的形式來構建全科醫(yī)生制度，國家公共政策不具有法律的性，缺乏有效監(jiān)督、效績考核與責任機制，影響社會公平。筆者認為，宣誓性、號召性和鼓勵性等政治意識形態(tài)內容可以通過國家政策予以傳達，沒有必要立法；但某種具體制度則不宜通過國家政策這種“軟法”形式來構建，因為缺乏性會使制度在構建過程中就“發(fā)育不良”，進而影響制度實施的實效。
三、全科醫(yī)生制度構建的模式選擇
政策化抑或法制化通過上文分析我們發(fā)現，全科醫(yī)生制度之公共政策雖然具有靈活性，但與法制相比，弊端仍十分明顯。而如何選取全科醫(yī)生制度的構建模式，也不是“非此即彼”式的單項思維。任何一種已經確定要構建的制度形式必須要與該國的基本國情相適應，無視基本國情的現實要求強行以法制的方式推進也許會適得其反。就全科醫(yī)生制度構建的實際情況來看，該制度的真正建立需要大量的、經過規(guī)范化培訓的全科醫(yī)生，而我國的全科醫(yī)生數量嚴重不足，按照國務院設定的每萬名城鎮(zhèn)人口配備2名全科醫(yī)生的目標，到2015年我國全科醫(yī)生總數應達到18．8萬人，而目前具有職業(yè)資格的全科醫(yī)生卻不到1萬人，僅為國際低標準的10％。因此，該制度的真正建立還需要有足夠的全科醫(yī)生進行規(guī)范化培訓的硬件場所和合格的培訓教師，由于各地經濟發(fā)展不均衡，政府重視程度不同，因而各省情況差異較大。另外，該制度的真正建立還需要合理規(guī)劃并新建完善的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構、建立科學合理的全科醫(yī)生薪酬調整機制和規(guī)范化的繼續(xù)教育機制以及健全高效的基本醫(yī)療衛(wèi)生保險體系等。
四、總結
總之，全科醫(yī)生制度是一個較為復雜的體系性設計，需要多方面具體制度予以配合，缺少任何一項具體制度或任何一項具體制度存在瑕疵，公眾渴望得到的、可及性的初級衛(wèi)生保健服務都將成為空中樓閣。因此，現階段全科醫(yī)生制度的公共政策推進具有現實的合理性，但依靠公共政策無法構建該制度，必須在總結各地有益經驗的基礎上適時制定我國全科醫(yī)生法律制度或者修改并完善現行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，對全科醫(yī)生制度的配套性制度措施以行政法規(guī)或部門規(guī)章形式予以規(guī)范。全科醫(yī)生制度從一個由文件組成的公共政策體系逐步演變?yōu)橐粋€由規(guī)范性法律文件構成的法制體系，將是該制度最終建立并牢牢扎根于我國的必然選擇。
作者：李學成單位：復旦大學
全科醫(yī)生論文:全科醫(yī)生臨床醫(yī)學論文
一、在臨床醫(yī)學專業(yè)開設全科醫(yī)學方向的必要性
1.老齡化社會和養(yǎng)老方式的改變需要大量全科醫(yī)生
目前中國已進入了老年型社會，老齡化已成為社會問題。隨著獨生子女家庭的增多，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式應向社會養(yǎng)老轉變，當前社會養(yǎng)老機構和社區(qū)服務都隨著社會的發(fā)展而發(fā)展，只有滿足老年人對衛(wèi)生服務的需要，才能提高老年人的健康狀況和生命質量。
2.民眾對醫(yī)療保健要求提高的需求
隨著我國市場經濟的發(fā)展，人民群眾對生活質量和醫(yī)療保健的需求日益增加。民眾對醫(yī)療機構診療、服務水平的期望值愈來愈高，同時也對從業(yè)人員的素質有了較高的要求。全科醫(yī)學的發(fā)展,還承擔起社區(qū)教育的功能，為人們提供健康教育、預防疾病和保健康復等具體服務，可以促進社區(qū)整體的發(fā)展。
3.減輕民眾“看病貴、看病難”壓力的需要
在農村實行的新型合作醫(yī)療制度和城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系，是解決民眾“看病難、看病貴”的主要途徑，讓80%的病人在社區(qū)醫(yī)療服務機構得以解決，要實現這一目標，主要是為社區(qū)衛(wèi)生服務機構培養(yǎng)能擔當起醫(yī)療服務、康復任務的全科醫(yī)生。鼓勵大醫(yī)院醫(yī)生向基層醫(yī)院流動，吸引病人在基層醫(yī)院社區(qū)門診就醫(yī)，從而減輕“看病貴、看病難”的社會壓力。
二、在教學過程中實施的具體措施
1.研究制訂臨床醫(yī)學專業(yè)全科醫(yī)生方向人才培養(yǎng)方案
開展全科醫(yī)學人才需求和崗位能力要求的調研，聽取有關專家和教師的意見，形成了調研報告，為修訂人才培養(yǎng)方案提供參考依據。在臨床專科學生中確定全科醫(yī)生方向學生，組建試點班，采用“前期趨同、后期分流、分段培養(yǎng)”的方法，創(chuàng)新“夯實基礎、強化能力、注重應用、提高素質”的“3+2”全科型人才培養(yǎng)模式，在教育的過程中加強全科醫(yī)學教育，使之適應基層診治常見病、多發(fā)病、雙向轉診、預防保健、衛(wèi)生宣教等工作崗位需求，培養(yǎng)新一代具有全科醫(yī)生素養(yǎng)的臨床醫(yī)學人才，為后二年進入培訓基地奠定了基礎，儲備和輸送了人才。
2.構建以應用能力培養(yǎng)為主線的“平臺+模塊”課程體系
打破傳統(tǒng)的課程體系，設立通識教育課、醫(yī)學基礎課、專業(yè)課和實踐教學課四大平臺，在此基礎上，開發(fā)全科醫(yī)生方向課程模塊，將全科醫(yī)學概論、臨床診療與護理基本技術、社區(qū)康復、社區(qū)衛(wèi)生服務管理、社區(qū)預防與保健5門課程融入課程體系中，集醫(yī)療、康復和公共衛(wèi)生為一體，努力培養(yǎng)學生的全科醫(yī)學素養(yǎng)。在教學內容方面以農村基層常見病、多發(fā)病為切入點，在基礎醫(yī)學教學中融入臨床、全科醫(yī)學的相關內容，早期接觸臨床，刪減部分與基層醫(yī)療實際需要脫節(jié)或掛鉤不緊密的課程、章節(jié)和內容，為學生的自主學習預留充分的時間和空間，保障全科醫(yī)生課程的理論講授。
3.加強實踐教學，充分利用校內、校外兩大實訓平臺，強化實踐教學
校內以模擬場景、模擬病房、模擬病人為主，進行情景式教學。校外加強附屬醫(yī)院和6所臨床教學見習基地建設，做到理論聯系實際，教、學、做一體化。在畢業(yè)實習期間，安排一個半月到鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構實習，在帶教教師的指導下，走村串戶，開展衛(wèi)生宣教、計劃免疫、義診咨詢、健康查體、幫助建立健康檔案等，進一步增加學生的感性認識和實踐機會，提高社區(qū)衛(wèi)生服務的綜合能力，增強社區(qū)醫(yī)療和大衛(wèi)生觀念。
4.校院合作，共建雙師型教學團隊
制訂專兼職教師任職標準，由校院共同聘任臨床醫(yī)學專業(yè)任課教師，對聘任的教師實行雙向培訓，每年選派青年教師到臨床及時線鍛煉，提高他們的實踐教學能力，保障專業(yè)教師每四年有半年時間到醫(yī)院掛職鍛煉，彌補實踐教學能力的不足。同時，學校定期不定期指派校內專家教授到各教學基地進行專題報告和學術講座，提高醫(yī)院教師的理論授課和臨床帶教水平。
5.持續(xù)不斷地對學生進行職業(yè)素質教育
從入學開始就對大學生進行專業(yè)思想教育，講清楚醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新趨勢，臨床醫(yī)學人才的需求狀況，教育他們審視度勢，主客觀結合，主動適應人才需求變化，到基層去為廣大群眾防病治病。三年內醫(yī)德、醫(yī)風教育不斷線，在“健康所系、性命相托”醫(yī)學生誓言的引領下，培養(yǎng)醫(yī)學生“誠信、責任、堅守”的職業(yè)道德信念，促進職業(yè)素養(yǎng)的形成，為臨床醫(yī)學生“下得去、留得住”奠定思想基礎。
三、取得的成效
1.學生學習熱情高漲，全科醫(yī)學課程成績優(yōu)良
由于以就業(yè)為導向，學生學習熱情高漲，到課率高，課堂互動熱烈，全科醫(yī)學方向課程考試成績優(yōu)良，學生全部通過畢業(yè)考試。
2.學生的綜合職業(yè)能力得到極大提升，就業(yè)率高，用人單位滿意
經過實踐，學生的綜合職業(yè)能力得到極大提升，2014年畢業(yè)生就業(yè)率為80.87%，其中縣以下醫(yī)療衛(wèi)生機構就業(yè)的占76.4%，受到用人單位好評。2014年在共青團中央、財政部開展的“西部志愿計劃”實施中，我校臨床畢業(yè)生占山東省支援人數的55%，我校是我省民辦高校榮獲全國大學生志愿服務西部計劃“等次項目辦”稱號的高校。
3.促進了專業(yè)建設的發(fā)展
成立了由兄弟院校知名教授、校內教師、行業(yè)專家組成的第二屆臨床專業(yè)指導委員會，有效地指導和督促專業(yè)建設的開展。先后建成了以“人體機能學”為代表的省級精品課程7門，以“診斷學”為代表的校級精品課程14門；主編和參編省級以上教材33部，全國普通高等教育臨床醫(yī)學專業(yè)“5+3”教學改革五年制教材《全科醫(yī)學概論》定稿會在我院召開，課題組成員劉西常擔任副主編，專業(yè)建設的發(fā)展也培育了教師隊伍的成長，一大批中青年教師的教學水平和實踐能力得到大幅度提升。
4.社會服務能力不斷提升
臨床專科學生大部分在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就業(yè)，相當一部分做了全科醫(yī)生，為全科醫(yī)生方向人才培養(yǎng)打通了渠道，為基層群眾服務的隊伍中增添了有生力量。積極開展職業(yè)技能培訓。為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試提供場地和指導，累計23場次，受訓人員198人；有6名教師參與培訓營養(yǎng)師、按摩師等計1000人/天，為淄博市鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生進行全科醫(yī)生轉崗培訓300人次。大力開展衛(wèi)生扶貧。扶持臨沭縣玉山鎮(zhèn)村級衛(wèi)生室8個，針對性地對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行全科醫(yī)學培訓，為玉山鎮(zhèn)提供規(guī)劃設計，對村衛(wèi)生室進行了改造和完善。
作者：劉純景 徐媛媛 單位：山東萬杰醫(yī)學院
全科醫(yī)生論文:鄉(xiāng)村醫(yī)生全科醫(yī)學教育現狀研究
1方法
本研究通過問卷調查、團體深度訪談、試卷分析等方法收集資料。調查內容包括性別、年齡、現有學歷、現有職稱、工作年限、執(zhí)業(yè)（助理執(zhí)業(yè)）醫(yī)師資格、農村常見病的處理和院前急救知識、全科醫(yī)學教育培訓內容和項目、全科醫(yī)學教育的需求調查、全科醫(yī)學教育培訓的形式、影響鄉(xiāng)村醫(yī)生全科醫(yī)學教育的原因和阻礙鄉(xiāng)村醫(yī)生全科醫(yī)學教育的因素等。被調查者當場填寫問卷，當場回收，統(tǒng)計有效回收率，并對調查內容進行綜合分析。
2結果
2.1一般情況被調查的鄉(xiāng)村醫(yī)生共356人，其中男181人（50.84％）、女175人（49.16％），平均工齡18.86年，平均年齡40.56歲。本科27人（7.58％），大專147人（41.29％），中專139人（39.04％），其他（高中或初中）43人（12.08％）。有執(zhí)業(yè)（助理執(zhí)業(yè)）醫(yī)師資格證201人（56.46％），無執(zhí)業(yè)（助理執(zhí)業(yè)）醫(yī)師資格證155人（43.54％）。中級職稱37人（10.39％），初級職稱136人（38.20％），無職稱183人（51.40％）。
2.2鄉(xiāng)村醫(yī)生全科醫(yī)學教育培訓項目必要性從表1可以看出大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生能清楚地認識到參加全科醫(yī)學教育的必要性，接受全科醫(yī)學教育的態(tài)度是積極的結果顯示在全科醫(yī)學教育培訓項目必須性上，認為學歷培訓、農村常見病、多發(fā)病診斷和治療、執(zhí)業(yè)（助理執(zhí)業(yè)）醫(yī)師考試輔導、常見急病的處理和院前急救知識、臨床用藥、專題講座、職業(yè)院護很必要的比例較高，認為各項很有必要的為61.52%~91.01%，僅有0~19.10%認為全科醫(yī)學教育沒有必要。
2.3鄉(xiāng)村醫(yī)生全科醫(yī)學教育需求調查由調查結果可見，鄉(xiāng)村醫(yī)生中贊成短期培訓學習占73.88%（263人），半脫產學習者占12.92%（46人），贊成脫產學習和業(yè)余自學的人數較少，僅占總人數的0.84％（3人）和12.36%（44人）。贊成在高等醫(yī)學院校學習者占69.38%（247人），在市級以上醫(yī)院學習者占30.62%（109人）。2.4影響鄉(xiāng)村醫(yī)生全科醫(yī)學教育的原因356人中有217人不同程度存在妨礙因素，139人無妨礙因素，在存在妨礙因素的人中，結果顯示無時間和精力及缺乏規(guī)范化要求（26人，11.98%）、缺乏適宜全科醫(yī)學教育形式（86人，39.63%）和醫(yī)務繁忙（63人，29.03%）是阻礙鄉(xiāng)村醫(yī)生參全科醫(yī)學教育的主要因素。
3討論
鄉(xiāng)村醫(yī)生是農村三級醫(yī)療網點最基礎的環(huán)節(jié)，其職能與全科醫(yī)生十分相似，他們直接擔負著我國億萬農民的基本醫(yī)療和大部分的農村衛(wèi)生保健工作。調查顯示我校在崗培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生多數具有中專以上學歷，大專和本科學歷較以往培訓人員有較大提高，但是相當一部分鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有執(zhí)業(yè)（助理執(zhí)業(yè)）醫(yī)師資格證，大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生僅有初級職稱稱或者沒有職稱，這表明鄉(xiāng)村醫(yī)生的整體水平較低、工作環(huán)境較分散、難以統(tǒng)一管理，這給全科醫(yī)學教育集體培訓帶來困難。因此，提高全科醫(yī)生素質，是新型農村合作醫(yī)療成功實行的關鍵［7］。在調查研究中我們發(fā)現，我校在崗培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生多數具有中專以上學歷，大專和本科學歷較以往培訓人員有較大提高，鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育的范圍也較廣，但培訓內容和效果不盡如人意。在培訓需求方面，認為學歷培訓、常見病診治與急救、執(zhí)業(yè)（助理執(zhí)業(yè)）醫(yī)師考試輔導、合理用藥、知識講座等很必要的比例較高。356名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，約69.38%的學員希望在高等醫(yī)學院校院進行培訓；73.88%的鄉(xiāng)村醫(yī)生更傾向于短期培訓。鄉(xiāng)村醫(yī)生進行全科教育培訓的主要目的是掌握新技能、擴展理論新知識、提高臨床技能，其次是提升學歷、崗位聘任和職稱晉升需要。由此可見，在設置鄉(xiāng)村醫(yī)生全科醫(yī)學教育培訓課程時，不僅要注重職業(yè)資格和學歷提高的培訓，還要注重新知識的教育、基本技能和基本理論。調查顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生的學歷、職稱水平和職業(yè)資格都較低，而且由于工作環(huán)境較分散，使鄉(xiāng)村醫(yī)生參加全科醫(yī)學教育的時間難以統(tǒng)一。因此鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓可以采用以函授和短期培訓為主的全科醫(yī)學教育方式。在鄉(xiāng)村醫(yī)生的全科醫(yī)學教育中，應針對性不同年齡、不同學歷的學員有針對性地進行授課，教學手段可采用多媒體教學和傳統(tǒng)教學相結合的方法，教學內容應以實際應用為主，加強臨床實踐操作的培訓，除課堂授課、床旁教學外，可以采用講座結合案例討論、以問題為導向的教學方法、角色扮演、標準化病人等多種方式教學，以改變全科醫(yī)生業(yè)務水平較低、工作熱情不高的現狀［8］。應規(guī)范教學過程和考核機制，加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)教育和管理，這對落實衛(wèi)生下鄉(xiāng)、推動新農村建設及促進新型合作醫(yī)療的進一步完善意義重大。
作者：常景芝 陳劍 胡靈衛(wèi) 單位：商丘醫(yī)學高等?？茖W?；A醫(yī)學院
全科醫(yī)生論文:全科醫(yī)學及全科醫(yī)生的展望
全科醫(yī)學作為現代醫(yī)學的新生力量隨著時代的快速發(fā)展而不斷進步，特別是在2011年我國衛(wèi)生部提出的新醫(yī)改方案中提出，將向全國人民廣泛提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務－全科醫(yī)學，進一步為全科醫(yī)學在全國的發(fā)展中奠定了堅實的基礎。
1全科醫(yī)學及全科醫(yī)生的概念
全科醫(yī)學是臨床二級學科的綜合性醫(yī)學學科專業(yè)，面向社區(qū)與家庭，融合了各學科的綜合知識，覆蓋范圍廣，強調以人為中心，是將個體與群體健康融為一體的社區(qū)服務的長久、整體的維護。全科醫(yī)生又稱家庭醫(yī)生，是專門接受過全科醫(yī)學訓練的新型醫(yī)生，能提供品質、方便、經濟有效的一體化的醫(yī)療保健服務，多方位負責管理生命、健康與疾病。
2我國全科醫(yī)學的發(fā)展歷程
在20世紀80年代后期，我國正式地提出了全科醫(yī)學的概念。1989年11月及時屆國際全科醫(yī)學學術會議召開并成立了北京全科醫(yī)學會，首都醫(yī)科大學成為首家全科醫(yī)生培訓中心，并于2000年7月成為衛(wèi)生部直屬的及時個全科醫(yī)學培訓中心，廣泛覆蓋建立了全國范圍的培訓網絡。與此同時，各職能部門協調運作共同制定了全科醫(yī)生任職資格和晉升條例，至此，我國的全科醫(yī)學步入正規(guī)渠道。總理于2011年6月22日在國務院常務會議中提出“建立全科醫(yī)生制度”，會議要求在2012年使每個城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構和農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生。經過幾年的努力，形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，基本實現城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3個合格的全科醫(yī)生。
3全科醫(yī)學的特點
“以人為中心”是全科醫(yī)學的服務理念，其特點包括以下幾方面：（1）對病人要進行綜合、持續(xù)并具有個體化的照顧，較大化的協調、利用一切有利于病人康復的資源。（2）強調早期發(fā)現并處理疾患；強調預防疾病和維持健康。（3）增強全科醫(yī)生的責任感，加強對被服務者的長期照顧。由此可見，全科醫(yī)生必須具備綜合性的知識，包括醫(yī)學及醫(yī)學以外的行為科學、社會學、人類學、倫理學、文學、藝術學等，以及高尚道德及情操、豐富的生活經驗、的管理才能、執(zhí)著的科學精神，進而更好的服務于患者，更加體現醫(yī)學的公益性。
4我區(qū)全科醫(yī)學的展望
內蒙古自治區(qū)全科醫(yī)學的發(fā)展歷程較為曲折，即便是醫(yī)學專業(yè)人士也對全科醫(yī)學及全科醫(yī)生的概念比較模糊；不知道全科醫(yī)生應該培養(yǎng)到什么程度，全科醫(yī)生應該承擔什么及如何開展工作等等。此外，由于我區(qū)的地理位置、經濟發(fā)展速度等相關條件的制約，衛(wèi)生醫(yī)療條件相對較為落后，老年病、慢性病、慢性非傳染性疾病日益增多，尤其是近年來的SARS、甲型流感的出現再次敲響了人們健康意識的警鐘，從而逐步提高對衛(wèi)生服務的要求。而全科醫(yī)生缺乏必要的職業(yè)認同、難以從基礎醫(yī)療中獲得榮譽、收入低；有大部分群眾認為全科醫(yī)生不是?？漆t(yī)生，不是對某一?？凭?，看不了大病，從而不愿意相信全科醫(yī)生，這些直接導致目前我區(qū)全科醫(yī)生人數較少，與醫(yī)療的快速發(fā)展嚴重不相符。為此，國家相關部門聯合印發(fā)了《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》，明確到2020年，通過各種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生，逐步形成一支數量適宜、質量較高、結構合理、適應基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要的基層醫(yī)療隊伍。總之，在這個日新月異變革的大時代，我區(qū)努力順應時展的大趨勢，解放思想，更新觀念，大力加強全科醫(yī)學的建設，吸引大批高素質人才，投身于自治區(qū)全科醫(yī)學事業(yè)的建設中，促其蓬勃發(fā)展；此外，建立健全醫(yī)療網絡覆蓋范圍，實施精準的全科醫(yī)療和?？漆t(yī)療間的雙向轉診制度，確保被服務的對象得到最滿意的服務；加強全科醫(yī)生和專科醫(yī)生的臨床聯系，特別是在信息收集、病情監(jiān)測、疾病系統(tǒng)管理等各方面業(yè)務的積極合作，從而改善醫(yī)療服務質量與提高醫(yī)療服務效率，做到“大病去醫(yī)院、小病在基層”。讓全科醫(yī)學真正的走到百姓身邊，惠及百姓，讓百姓對全科醫(yī)學的認可度和信任度大大增加。與此同時，加大經濟投入的力度，給予相關的扶持政策，增加勞動報酬，提高社會地位，較大程度地激發(fā)全科醫(yī)生的工作積極性，完善健全全科醫(yī)學的迅速發(fā)展。
作者：齊紅霞 單位:內蒙古包鋼醫(yī)院
全科醫(yī)生論文:兒科全科醫(yī)生培訓模式研究
在兒科輪轉期間實行“導師制”，由臨床經驗豐富，帶教能力強，責任心高的的副主任醫(yī)師來負責每一名全科醫(yī)生。這種一對一的指導模式，使帶教老師能更好的幫助和指導學員在輪轉期間的工作、學習，保障學員在短時間內掌握更多的知識，有利于提高學員的整體素質。通過嚴格的管理和考核保障學員按時完成學習任務，并掌握一定的兒科相關知識和技能，不使培訓流于形式。為保障培訓質量，還需要加強師資隊伍建設。被選派參加主管部門組織的全科醫(yī)生師資培訓班的骨干醫(yī)生在全科范圍舉辦專題講座或召開經驗交流會，讓更多醫(yī)師了解全科醫(yī)學、社區(qū)衛(wèi)生服務相關知識，不斷提高帶教水平[2]。帶教老師在掌握一定的全科醫(yī)學基礎理論和技能的基礎上，按照全科醫(yī)生的臨床培養(yǎng)目標和帶教要求，應用全科醫(yī)療臨床思維模式在診斷和治療中指導全科醫(yī)生。
規(guī)范診治常見病和多發(fā)病
針對全科醫(yī)生的兒科教學，應包括不同年齡小兒主要衛(wèi)生問題及社區(qū)保健，社區(qū)兒童疾病的綜合管理等。學員在短期內進一步提高處理社區(qū)兒童常見健康問題的醫(yī)療技術，掌握正確的邏輯思維方法，其中，一般急診急救技術、常見疾病的診斷和鑒別診斷能力及初級治療與預防技術是重點培訓內容。
1強化基本技能培訓：、系統(tǒng)、正確的采集病史，系統(tǒng)、規(guī)范地進行體格及精神檢查，規(guī)范書寫病歷的能力是醫(yī)生最基本的技能要求，是得出診斷和鑒別診斷的重要信息來源。學員應在帶教老師的指導下親自操作，規(guī)范和強化此項技能。現代的社會—心理—生物醫(yī)學模式是以患者為的中心，患者的感受受到重視，要求臨床醫(yī)生應具備廣博的知識和良好的溝通與交流能力。
2擴展思維，善于診斷和鑒別診斷：兒科常見病和多發(fā)病的規(guī)范化診斷和治療是全科醫(yī)生教學培訓的重點，當發(fā)現一種臨床癥狀時，能夠從多系統(tǒng)多視角去考慮、分析、鑒別，同時還要考慮患者心理和社會因素，逐漸建立起全科醫(yī)療的臨床思維。例如：某一患兒出現嘔吐、腹痛或皮疹等癥狀，不能單一考慮小兒內科疾患，擴展臨床思維，考慮與兒科相關的其他疾病，如急腹癥、傳染性疾病等，予以鑒別并及時處理，以免誤診或耽誤病情。
3正確選擇輔助檢查項目：檢驗項目是疾病的診斷和鑒別診斷必不可少的輔助檢查項目之一，是指導醫(yī)生臨床用藥的重要依據。學員通過培訓要學會正確選擇相關檢驗項目和對檢驗結果進行正確分析的能力。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，影像學信息更是醫(yī)生診斷和鑒別診斷所必不可少的重要依據。學員通過兒科相關科室輪轉，如影像科、電診科等，學會或提高在心電圖、X線、CT、MRI等檢查結果的分析技能，熟練運用于臨床實踐中。
4合理用藥：帶教老師應按照嚴格的臨床路徑，規(guī)范診療患者。指導學員用藥前正確閱讀和使用藥品說明書，不僅掌握藥物的適應證，還要注意藥物的不良反應、配伍禁忌，必要時應向家屬交代可能出現的反應，避免發(fā)生不必要的醫(yī)患矛盾。近年來，濫用抗生素的使用問題備受關注以來，輸中藥制劑的患兒逐漸增多。因有些中藥成分比較復雜，其所含蛋白質或生物大分子作為過敏原導致過敏反應的發(fā)生率高，故輸液時勿與其他藥物混合使用，特別是過敏體質的患兒更應該慎用[3]。還有，喘息患兒輸氨茶堿時會出現煩躁、心動過速等不良反應，嚴重可出現驚厥等，需嚴格掌握指證，輸液時速度應緩慢，同時密切注意病情變化。因病情需要使用特殊藥物時，應向家屬明確交代可能的風險，經簽字同意后方可使用。
正確評估病情，及時轉診
學員通過脫水、抽搐、心力衰竭、呼吸衰竭及休克等重癥患兒的病情變化及治療轉歸的學習，掌握正確評估患兒病情的思路，如腹瀉病、急性喉炎等疾病。初期雖然不嚴重，但時刻考慮其并發(fā)癥的發(fā)生，需及時向家屬交代病情及可能出現的后果，同時進行必要的健康教育，使患兒爭取在病情進入不可逆階段之前能夠在綜合醫(yī)院得到綜合治療，否則重度脫水伴有血壓下降，進入休克失代償期或喉炎加重出現極重度呼吸困難時，搶救成功率就很低了。對于新生兒，需正確評估高危兒，如有高膽紅素血癥風險的患兒，需積極查找原因，密切觀察病情變化，及時干預，以免病情進一步加重和遺留膽紅素腦病、腦癱等后遺癥的發(fā)生。因此，兒科專科醫(yī)生帶教時，應充分考慮社區(qū)的需求，幫助全科醫(yī)生識別危急重患兒危險程度，熟練掌握轉診指標，有效地進行轉診。這些培訓對確?；鶎俞t(yī)務人員的醫(yī)療安全，提高危重患兒存活率，減少后遺癥具有重要的意義。
積極開展兒科特色教學—兒童保健教學
目前，很多基層單位在兒童保健方面，關注范圍過窄，不注重發(fā)育和行為問題。因此，充分利用綜合醫(yī)院兒童保健專業(yè)的優(yōu)勢，在培訓期間，讓學員了解影響兒童發(fā)育和行為的因素，認識各類兒童時期的發(fā)育和行為問題和疾病狀態(tài)下的兒童行為，參與評估、提供并指導使用一些簡單的篩查表格等，幫助受訓者在以后工作中拓寬思路。此外，把兒童的軀體和心理行為統(tǒng)一起來，也有助于全科醫(yī)生篩查出社區(qū)中有行為偏離或異常的兒童，尤其是有高危圍產因素的嬰幼兒，使其盡早地接受專科檢查評估，并協助家屬找出一些家庭、學校、社會等影響因素[5]。
加強繼續(xù)教育
積極參加繼續(xù)教育項目，讓學員了解國內外兒科疾病診斷和治療上的近期進展及循證醫(yī)療結果，以保障對新知識和技能的更新，特別是《兒科高級生命支持》培訓項目是不可缺少的培訓項目之一。全科醫(yī)生是社區(qū)及時線醫(yī)療服務的提供者，難免遇到突發(fā)公共衛(wèi)生醫(yī)療事件的發(fā)生，需掌握緊急處理或院前急救的基礎知識和技術，但接受全科醫(yī)生培訓的學員主要來自具有一定臨床工作經驗，但知識面較窄、基礎欠扎實的社區(qū)醫(yī)生和缺乏臨床經驗的醫(yī)學院校畢業(yè)生。他們缺乏近期的心肺復蘇（CPR）知識，有的仍沿用目前認為是錯誤的CPR方法。因此，通過學習近期的CPR理念和方法，使他們對CPR有統(tǒng)一的認識，規(guī)范具體的實施措施，從而在臨床上正確實施CPR，改善心肺驟?；純旱念A后，使危重病患者得到更有效的搶救。
建立?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生的交流平臺
隨著信息技術的不斷發(fā)展，網絡已成為醫(yī)學教育不可缺少的有益平臺。我們科室承擔的《兒科學》課程是省精品課程，學校的精品課程網站常年對外開放。在對外開放的《兒科學》精品課程網站里，開辟全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生交流的專欄，定期上傳醫(yī)院舉辦的“科內講座”課件、兒科疾病診治的近期研究進展等資料，做到資源共享，有利于全科醫(yī)生的知識更新和提高。另外，綜合醫(yī)院定期免費舉辦由全科醫(yī)生參加的各種形式的繼續(xù)教育，及時解決全科醫(yī)生在日常工作中碰到的疑難問題。全科醫(yī)生培養(yǎng)是一項系統(tǒng)工程，需要相關部門通力合作，才能培養(yǎng)出基層衛(wèi)生事業(yè)急需的實用型人才。在綜合醫(yī)院全科醫(yī)生培訓過程中，將醫(yī)院內系統(tǒng)性輪訓和兒科特色培訓相結合，認真帶教、嚴格考核，有效發(fā)揮臨床教學優(yōu)勢，才能培養(yǎng)出高質量的全科醫(yī)生，使他們真正成為看病防病的“多面手”，居民健康“守門人”。（本文作者：金貞愛、金正勇、池永學 單位：延邊大學附屬醫(yī)院兒科）
全科醫(yī)生論文:專科臨床醫(yī)學學生的全科醫(yī)生就業(yè)趨向
全科醫(yī)學（generalpractice）又稱家庭醫(yī)學（familymedi－cine），是一門面向個人、社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性臨床二級專業(yè)學科。其主旨是強調以患者為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧，并將個體與群體健康照顧融為一體［1］。20世紀80年代后期，中國引入全科醫(yī)學概念，近年來隨著城市社區(qū)衛(wèi)生服務的深入開展，全科醫(yī)學也得以蓬勃發(fā)展。但是，2011年國務院頒發(fā)的《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》中也明確指出：多年來，中國基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設相對滯后，合格的全科醫(yī)生數量嚴重不足，制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平提高。所以需要為基層培養(yǎng)大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科醫(yī)生，從而提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。那么如何才能真正培養(yǎng)出“下得去、留得住、用得好”能在基層開展疾病預防、保健、醫(yī)療、康復等工作的高素質技術技能型全科醫(yī)生呢？特別考慮到臨床實習階段是醫(yī)學生轉變?yōu)閷嵙曖t(yī)生進而逐步成長為臨床醫(yī)師不可逾越的關鍵階段［2］，因此更應為?？茖哟闻R床醫(yī)學專業(yè)的學生安排最為適用的臨床實習。本文通過問卷調查專科層次臨床醫(yī)學專業(yè)、臨床醫(yī)學專業(yè)（全科醫(yī)學方向）、臨床醫(yī)學專業(yè)（婦幼保健方向）畢業(yè)生的全科醫(yī)生就業(yè)趨向，分析臨床實習對學生就業(yè)選擇的影響，評價全科醫(yī)學知識指導學生臨床實踐的實用性和對其就業(yè)的導向作用。
1對象與方法
1．1對象
選擇本校面向城鄉(xiāng)基層培養(yǎng)的?？茖哟闻R床醫(yī)學專業(yè)、臨床醫(yī)學專業(yè)（全科醫(yī)學方向）、臨床醫(yī)學專業(yè)（婦幼保健方向）2011級（三年級）學生作為本次調查對象。
1．2方法
1．2．1調查方法
整群抽取本校2011級?？茖哟稳昙墝W生臨床醫(yī)學專業(yè)224名（臨床組）、臨床醫(yī)學專業(yè)（全科醫(yī)學方向）116名（全科組）、臨床醫(yī)學專業(yè)（婦幼保健方向）50名（婦幼組）。采用自行設計的調查表對其進行無記名問卷調查，調查內容包括：基本情況，如性別、是否落實工作、就業(yè)崗位等；對畢業(yè)實習的評價，如是否運用全科知識、社區(qū)實習對業(yè)務能力的幫助等；對全科醫(yī)師的認同，如就業(yè)前景、全科醫(yī)學對臨床診療的幫助等；畢業(yè)后工作意向，如是否愿意從事全科醫(yī)師工作及不愿意從事全科醫(yī)師工作的原因等。通過問卷調查了解學生的就業(yè)趨向，分析全科醫(yī)學知識指導學生臨床實踐的實用性及臨床實習對學生就業(yè)選擇的影響。
1．2．2實習安排
（1）臨床組實習安排：內科10周、外科8周、婦產科4周、兒科4周、傳染科2周、中醫(yī)科2周、五官科／皮膚科2周。（2）全科組實習安排：內科9周、外科4周、婦產科4周、兒科5周、五官科1、感染科1周、社區(qū)8周（包括預防保健科2周、全科4周、康復2周）。（3）婦幼組實習安排：內科4周、外科4周、婦產科8周、兒科4周、兒童保健科4周、婦女保健科4周、新生兒科2周、社區(qū)2周。在社區(qū)實習期間，培養(yǎng)學生全科醫(yī)療服務技能、預防保健與公共衛(wèi)生服務技能，以及社區(qū)衛(wèi)生服務管理技能。在全科醫(yī)療服務方面，要求學生掌握全科醫(yī)生的接診方式、與患者溝通技巧；全科醫(yī)學基本理論和醫(yī)學倫理學基本原則的實際應用；以個人為中心、家庭為單位的照顧方式，至少與一個家庭建立聯系；社區(qū)常見病和常見健康問題的診治方法，對基層醫(yī)療中常見慢性病進行規(guī)范管理；社區(qū)常用藥物的用量、用法及不良反應；社區(qū)健康檔案建立的思路和資料收集途徑，實習期間，每人至少完成2份不同健康問題的健康檔案（內容包括：個人的一般信息、SOAP的記錄方式、家系圖、隨訪記錄、流程表）；入戶調查5戶家庭，收集并填寫居民健康調查表，通過社區(qū)診斷的個案教學，基本掌握所在社區(qū)衛(wèi)生服務機構的社區(qū)診斷資料的形成過程。在預防保健與公共衛(wèi)生服務方面，要求學生掌握社區(qū)重點人群（老人、婦女、兒童、殘疾人、貧困居民）的健康管理及相關政策；法定傳染病報告程序，傳染病的社區(qū)管理方法；患者群體和個體的健康教育技能（包括教育、咨詢、評價等），至少組織實施一次群體性的健康教育活動；熟悉社區(qū)常見傳染?。ㄈ绺窝?、肺結核）的社區(qū)管理方法。在社區(qū)衛(wèi)生服務管理方面，要求學生掌握患者滿意度調查及分析方法；熟悉社區(qū)衛(wèi)生服務團隊的工作模式，與社區(qū)組織和其他專業(yè)人員溝通的渠道和溝通的技術；了解社區(qū)衛(wèi)生服務管理軟件的使用。
1．3統(tǒng)計學處理
采用SAS8．2軟件進行統(tǒng)計學分析，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2．1學生基本情況
本次調查發(fā)放問卷390份，收回有效問卷390份，回收率為100％。所調查學生基本情況，3組學生在性別分布和是否落實工作上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）；婦幼組學生在落實工作方面優(yōu)于臨床、全科組學生（P＜0．01），在就業(yè)崗位方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），絕大多數學生均在醫(yī)療崗位就業(yè)，其中半數以上在基層醫(yī)療機構，見表1。
2．23組學生對畢業(yè)實習的評價
被調查學生在畢業(yè)實習中，運用全科醫(yī)學知識的為336名（86．15％）；認為社區(qū)實習對業(yè)務能力提高有幫助的為333名（85．38％），3個專業(yè)學生對具體幫助內容的認識上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。
2．3學生對全科醫(yī)學職業(yè)的認識
被調查的學生中，認為學習全科醫(yī)學對臨床診療能力有幫助的為257名（65．90％）；認為全科醫(yī)學專業(yè)就業(yè)前景好的為324名（83．08％）。在分析臨床醫(yī)學專業(yè)和全科醫(yī)學專業(yè)就業(yè)前景誰占優(yōu)勢中，臨床、全科組學生多認為兩個專業(yè)優(yōu)勢均等，婦幼組學生認為全科醫(yī)學專業(yè)的就業(yè)前景更好。
2．4對全科醫(yī)生就業(yè)趨向的調查
被調查的學生中，不愿意從事全科醫(yī)生工作的原因前3位分別為待遇太低117名（30．00％）、其他因素70名（17．985％）、只能到社區(qū)工作59名（15．13％）。愿意從事?？漆t(yī)生工作的為211名（54．10％）；愿意從事全科醫(yī)生工作的為98名（25．13％）；愿意專升本的49名（12．56％）；愿意參加全科住院醫(yī)師培訓的為6名（1．54％）；選擇其他工作的為26名（6．67％）。
3討論
3．1學生在臨床實習中運用全科醫(yī)學知識情況
被調查學生在臨床實習中運用全科醫(yī)學知識的比例為86．15％；認為社區(qū)實習對業(yè)務能力提高有幫助比例為85．38％，這一比例較高，說明全科醫(yī)學理論知識的學習和社區(qū)實習的安排對指導學生的臨床實踐有著較強的實用性。本校在臨床醫(yī)學專業(yè)和臨床醫(yī)學專業(yè)（婦幼保健方向）的第4學期均安排了《全科醫(yī)學概論》這門課程，該課程主要介紹全科醫(yī)學的基本概念、基本原則與方法、基本技術，使學生了解全科醫(yī)學的思想、觀念、原則以及核心知識和技能，理解以人為中心以及防治結合的醫(yī)療照顧新觀念，培養(yǎng)學生對全科醫(yī)學的興趣；而臨床醫(yī)學專業(yè)（全科醫(yī)學方向）更是采用“以社區(qū)為基礎結合社區(qū)問題的教育［3］”的培養(yǎng)模式，按全科醫(yī)生工作任務和職業(yè)能力開設臨床常見疾病防治技術、社區(qū)預防、重點人群保健、全科醫(yī)生應診技術、社區(qū)康復、社區(qū)健康教育技術等課程，使專業(yè)課程有效的服務于職業(yè)崗位能力的培養(yǎng)［4］，促使學生掌握全科醫(yī)療服務技能、預防保健與公共衛(wèi)生服務技能。在臨床實習的32周，臨床醫(yī)學專業(yè)學生主要實習地點在專科醫(yī)院，臨床醫(yī)學專業(yè)（婦幼保健方向）和臨床醫(yī)學專業(yè)（全科醫(yī)學方向）學生除了?？漆t(yī)院實習外，前者安排了2周社區(qū)實習，后者安排了8周社區(qū)實習。通過問卷調查，學生在社區(qū)實習，跟隨帶教老師共同參與社區(qū)調查、家庭訪視、健康檔案建立、資料分析與評價等活動，更能將課堂所學與臨床實踐結合起來，增強其醫(yī)患溝通能力、團隊合作能力、健康教育能力、社區(qū)預防保健能力、衛(wèi)生服務管理能力等［5］。高職高專醫(yī)學類專業(yè)學生的主要就業(yè)方向在農村、社區(qū)等基層一線醫(yī)療單位，近年來隨著新醫(yī)改的穩(wěn)步推進，基層衛(wèi)生服務功能重新定位、需求發(fā)生重大變化，“公共衛(wèi)生＋基本醫(yī)療”成為基層衛(wèi)生服務的新坐標［6］?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構不僅要診斷和處理城鄉(xiāng)社區(qū)的常見病、多發(fā)病，還承擔著社區(qū)健康教育、慢性非傳染性疾病預防控制、傳染病地方病預防控制、健康檔案信息管理、特殊人群保健、計劃生育指導和咨詢及配合處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件等公共衛(wèi)生服務工作［7］，社區(qū)實習能讓學生提前接觸這些工作內容，了解自身是否對這樣的工作感興趣，能否勝任這些工作，從而為就業(yè)選擇奠定一定的基礎。如果學生對基層工作感興趣，那么在社區(qū)的實習還可以通過實際工作激發(fā)他們學習掌握醫(yī)學知識和技能的熱情，同時也有助于學生在畢業(yè)后盡快融入基層醫(yī)療工作崗位。所以，在臨床醫(yī)學專業(yè)學生臨床實習階段安排社區(qū)實習有其必要性。
3．2學生認為全科醫(yī)學專業(yè)就業(yè)前景情況
被調查學生認為全科醫(yī)學專業(yè)就業(yè)前景好的比例為83．08％，這說明學生通過對全科醫(yī)學理論知識的學習以及社區(qū)實習，能認識到在現今基層衛(wèi)生服務中全科醫(yī)學和全科醫(yī)生所處的重要地位。但在畢業(yè)后愿意從事全科醫(yī)生工作的僅為25．13％，從問卷調查來看，學生不愿意從事全科醫(yī)生工作的原因排名前3位的分別為待遇太低（30．00％）、其他因素（17．95％）、只能到社區(qū)工作（15．13％）。這說明影響?？漆t(yī)學生就業(yè)選擇的因素有多種，其中最主要的還是與個人相關的利益（如薪酬福利、發(fā)展空間等），而社區(qū)衛(wèi)生服務機構的工作環(huán)境、綜合實力也會影響學生的就業(yè)、擇業(yè)。雖然2009年4月出臺的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和2010年六部委聯合頒發(fā)的《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》都表明醫(yī)學類畢業(yè)生的就業(yè)重心將下移，城市重點補充社區(qū)，農村重點補充鄉(xiāng)鎮(zhèn)，但從國內其他相關研究來看該改革的推進并不順暢［8－9］。?？漆t(yī)學生不愿意進社區(qū)，不愿意從事全科醫(yī)生工作，可能與以下幾方面因素有關：（1）目前國家對全科醫(yī)學教育給予了足夠的重視，但由于整個社會相關配套政策、措施沒有跟上，使得很多政策沒有貫徹，如社區(qū)醫(yī)生的待遇和地位問題［10］。（2）部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構可能存在人才管理制度不完善，人才培養(yǎng)措施欠缺，軟硬性條件欠佳等問題，從而讓學生對于單位所能提供的未來發(fā)展空間感到擔憂。（3）學校對學生進行的就業(yè)指導針對性不強，沒能隨著醫(yī)改政策的改變做出相應的調整，學生對醫(yī)療衛(wèi)生就業(yè)市場的需求了解不夠。（4）部分學生及其家庭就業(yè)觀念存在誤區(qū)，多從利己角度思考個人職業(yè)和就業(yè)的發(fā)展問題。綜上所述，根據國家政策指向，大力加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，加強全科醫(yī)學學科建設，為中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)全科醫(yī)生仍是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，緩解看病難、看病貴問題，改善城鄉(xiāng)居民健康水平的重要途徑。因此，作為學校更應積極開設全科醫(yī)學相關課程，提高學生對全科醫(yī)學的認知度，并通過社區(qū)實習培養(yǎng)學生進入社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作的興趣，提升工作能力。為了達到“到2020年，通過多種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生，逐步形成一支數量適宜、質量較高、結構合理、適應基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，基本滿足‘小病在基層’的人力支撐要求［11］”，需要大力推動專科醫(yī)學生熱愛基層，走進社區(qū)，可采取的措施有：
（1）相關部門應根據國家政策指導進一步完善推進社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展和全科醫(yī)生隊伍建設的相關配套政策、措施（如設置全科醫(yī)師特殊崗位津貼，解決人事編制，優(yōu)先晉升職稱，建立退出機制等措施，引導學生“下得去”；同時，出臺與全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)特點相適應的“多點執(zhí)業(yè)、簽約式服務、集體隨訪”等支持性政策保障，讓學生“留得住”），為全科醫(yī)生的發(fā)展創(chuàng)造良好的社會環(huán)境。
（2）社區(qū)衛(wèi)生服務機構應在人事管理制度方面盡可能地為醫(yī)學生設計好今后的職業(yè)發(fā)展路徑，提供對外交流與學習的機會，加強職業(yè)培訓和繼續(xù)教育，使其有晉升發(fā)展的空間［12］；應主動完善工作環(huán)境，增強自身的感召力和向心力，提高醫(yī)學生的工作積極性。
（3）學校要緊密聯系國家衛(wèi)生改革現狀和衛(wèi)生人才實際需求進行就業(yè)指導，開展新醫(yī)改政策和全科醫(yī)學制度的宣傳，增強學生對國家衛(wèi)生政策的了解，正確認識社區(qū)衛(wèi)生服務和全科醫(yī)生的發(fā)展道路。
（4）學生及其家庭應積極參考各方面的信息和指導，樹立正確的就業(yè)觀念，定位自身的就業(yè)趨向。
作者：劉彥 何坪 鄧宇 張冬青 單位：重慶醫(yī)藥高等?？茖W校臨床醫(yī)學院
全科醫(yī)生論文:全科醫(yī)生遠程教育信息化培訓思考
全科醫(yī)學強調以病人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為基礎、以預防為導向的健康照顧。通過集預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、優(yōu)生優(yōu)育等“六位一體”的服務，在有效提高民眾健康水平的同時，能獲得的衛(wèi)生成本/健康效益比。全科醫(yī)學20世紀60年代誕生于美國，20世紀80年代后期才被引入中國內地。國外全科醫(yī)學有完整的教育與培訓體系［1-3］，主要有本科生教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育3種形式。世界衛(wèi)生組織倡議，本世紀各國全科醫(yī)生應占醫(yī)生總數的1/2或更多。1966年，英聯邦啟動了及時個全科醫(yī)學住院醫(yī)師培訓項目，隨后加拿大、美國、澳大利亞等國家也啟動了全科醫(yī)生培訓項目。我國臺灣地區(qū)1987年開始辦理全科醫(yī)生的資格認定工作。我國香港特區(qū)1985年開始全科醫(yī)學專科醫(yī)師培訓。我國全科醫(yī)學培訓從1989年開始試點，2000年衛(wèi)生部全科醫(yī)學培訓中心在首都醫(yī)科大學成立。目前國內全科醫(yī)學培訓形式主要包括本科生全科醫(yī)學教育、全科醫(yī)生崗位培訓、全科醫(yī)生轉崗培訓和全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓4類［4-5］。然而這些培訓項目均以實體機構培訓為主。盡管國外有一些全科醫(yī)學網站，但大多數是以學科網站形式出現，不能進行遠程網絡教育。為此，我們在軍隊網絡課程構建基礎上，建設了國內首家“全科醫(yī)生遠程教育培訓網”和相應的“全科醫(yī)生遠程教育培訓體系”軟件資源庫，目標是為我國全科醫(yī)生培訓提供信息化平臺［6］。通過網絡平臺結合實體基地的培訓模式，為社區(qū)醫(yī)院和基層部隊提供了跨時間、跨空間的全科醫(yī)生培訓機會，有效緩解了當前全科醫(yī)生崗位急需與培養(yǎng)周期較長的矛盾。
1全科醫(yī)生遠程培訓網的建設和應用
“全科醫(yī)生遠程教育培訓網”由硬件系統(tǒng)和軟件系統(tǒng)組成。其中硬件系統(tǒng)由3臺高性能服務器組成，服務器后臺使用2臺IP-SAN，存儲總量達到20TB以上，并實現數據網絡鏡像。該網絡建設的關鍵技術是運用OCR技術對資源進行深度加工，運用自主研發(fā)的詞庫進行知識點深度鏈接，在同一個知識內容上進行立體化展示。軟件系統(tǒng)是一個對外網站，即“全科醫(yī)生遠程繼續(xù)教育培訓網”。平臺下建設由自主學習模塊、疾病診治模塊、心理咨詢模塊、優(yōu)生優(yōu)育模塊、健康教育模塊［7］、預防保健模塊、在線考試模塊和在線交流模塊8個數據庫系統(tǒng)組成。以下重點介紹自主學習模塊、疾病診治模塊和在線考試模塊。
1.1自主學習模塊
自主學習模塊建有6個虛擬教室，分別為臨床醫(yī)學、優(yōu)生優(yōu)育、心理健康、預防保健、健康教育和康復醫(yī)學教室。根據國家衛(wèi)計委頒布的“全科醫(yī)生培養(yǎng)標準”設立了全科醫(yī)學概論、內科學、外科學、康復醫(yī)學、臨床心理咨詢等20門網絡課程。每門課程由網絡教材、視頻教材、作業(yè)練習和考試以及互動交流等功能板塊組成。課程的資源豐富、配置齊全，為學員提供了很好的自學與自測平臺［8］。
1.2疾病診治模塊
目前全科醫(yī)生面臨的較大挑戰(zhàn)是有間和海量知識的矛盾，醫(yī)生每天的常規(guī)工作包括診斷和治療需要查詢大量相關信息。但由于紙質教科書過時，無專業(yè)化數據庫可供使用，無法及時獲得有效信息，導致很多臨床問題不能得到及時處理。為此，我們建設了“疾病診療系統(tǒng)”，該系統(tǒng)是國內及時套多媒體醫(yī)用數據庫系統(tǒng)，它收集海量醫(yī)學資源，并進行深度挖掘和加工，使之電子化﹑數據庫化，可按多種方式進行查詢。該系統(tǒng)由9個功能數據庫組成，即①疾病診斷數據庫:該數據庫收錄常見疾病14000多種，可以按該病的中英文名稱、發(fā)病機制、臨床表現、流行病學、診斷依據、實驗檢查、治療流程、并發(fā)癥及預后等途徑進行檢索。②臨床癥狀數據庫:該庫按照人體部位分類，收錄常見癥狀6000多種。可以按照癥狀名稱、部位、病因、鑒別等途徑檢索。③中國醫(yī)學數據庫:該庫收錄中醫(yī)常見病癥1500多種。每種疾病都有詳盡闡述，包括病因病機、辨證施治，結語出處、轉歸預后等，可以按中醫(yī)內、外、婦、兒、針灸、方劑學進行分類檢索。④疾病研究數據庫:該庫收錄了2000多種疾病的近期診治方法和研究進展，每3個月更新1次。⑤實驗室檢查數據庫:該庫收錄1300多種實驗室常規(guī)檢查的方法和數據，為全科醫(yī)生工作中快速查詢提供方便。⑥藥品數據庫:該庫收錄常用藥品12000多種，含每一種藥品的藥理知識和治療原則。每種藥品包含一級分類、二級分類、藥品名稱、英文名、別名、藥理作用、藥代動力學、適應癥、禁忌癥、不良反應、注意事項、用法用量、藥物相互作用、專家點評及相關疾病等內容。該數據庫還提供了多種全文檢索模式，包括藥品名稱檢索﹑功能主治檢索﹑臨床應用及幾種模式的組合檢索和多次二次檢索，還可以按二級學科分類按臨床科室進行系統(tǒng)化學習。⑦疾病路徑數據庫:按臨床科室進行分類，收錄300多種臨床路徑，均為衛(wèi)生部近期公布。除了衛(wèi)生部頒發(fā)的每種疾病的詳細內容，還和其他幾個數據庫有深度鏈接。⑧操作規(guī)范數據庫:由3000余種臨床常見手術的視頻操作規(guī)范和治療方法組成。⑨臨床教學資源數據庫:收錄包括文本、視頻、音頻、課件等3000余種教學資源。使用者可按多種方式和途徑對9個數據庫進行查詢，如輸入疾病名或體征等均可獲得相應疾病的理論知識，包括診斷和鑒別診斷、實驗室檢查、用藥原則以及臨床操作規(guī)范等全套處理方法。該系統(tǒng)不僅實現了不同模塊之間的相互關聯，而且也運用了一定課件、音頻、視頻進行對照，讓全科醫(yī)師在參考的時候不僅能看到文字內容，也能通過課件學到相關內容，還能通過聲音聽到相應內容。如在進行各類心臟病診斷時，不僅能看到各類心臟病相應的理論知識，也能通過音頻聽到相應的心臟節(jié)律，方便全科醫(yī)師正確進行診斷?！凹膊≡\療系統(tǒng)”對全科醫(yī)生的適時幫助，極大提高了工作效率。如果用于手機終端，將成為他們手邊查詢快捷攜帶方便的電子診治手冊。
1.3在線考試模塊
隨著信息化技術的飛躍發(fā)展，人類已經迎來大數據時代。而大數據時代對教育發(fā)展帶來的革命性影響，正迅猛沖擊和取代傳統(tǒng)教育的各個環(huán)節(jié)，其中考試系統(tǒng)就是很重要一個環(huán)節(jié)。在線考試系統(tǒng)是建立在國際互聯網上的應用系統(tǒng)，客戶端配置極為簡單，在節(jié)省大量人力物力前提下，還可以使考試不受時間和地域局限。因而，基于大數據時代的信息化教育改革需要在線考試系統(tǒng)的配合實施。盡管國內外許多大學都已開設了遠程教育，但與之匹配的在線考試軟件系統(tǒng)開發(fā)還不能滿足要求，目前僅有極少國際著名計算機公司所舉辦的各種認證考試采用在線考試方式。而醫(yī)學在線考試系統(tǒng)的開發(fā)、建設和研究，在國內僅僅處于起步階段，我們于2006年開始研究設計并構建臨床醫(yī)學題庫管理系統(tǒng)，于2007年建成了涵蓋全科醫(yī)學崗位培訓的20門網絡課程的題庫［9］。我們首先組織臨床各學科專家制定出命題原則和細則后，進行命題、審題和建庫;二是確立建庫原則，需要建立的題庫結構層次清晰，知識要點明確，試題屬性，題型豐富、完整;三是采用結構化設計思想進行系統(tǒng)開發(fā)，采取2010企業(yè)版作為服務器開發(fā)平臺，采用C#，作為開發(fā)語言，采用Framework4.0作為框架版本，采用MSSQLServer2000SP4及以上版本建設數據庫;四是每項考試均設計和建設了“在線練習”和“在線考試”2個功能模塊，適用于全科醫(yī)學專業(yè)各學科各層次考試以及遠程教育考試等;五是保密性好:數據采用加密傳輸和存儲，有效防止非法訪問。該系統(tǒng)除用于全科醫(yī)學培訓外，還用于重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的結業(yè)考試。目前，我們建設的醫(yī)學在線考試系統(tǒng)運行良好，題庫動態(tài)維護，使用單位不斷增多。
2全科醫(yī)生遠程培訓方式初探
2.1線上培訓與線下實踐相結合的立體培訓模式探索
為與全科醫(yī)生培訓網結合，我們依托西南醫(yī)院全科醫(yī)學培訓基地，實施線上培訓與線下實踐相結合的全科醫(yī)生立體培訓模式。首先制定在線學習指南，全科醫(yī)學理論學習以線上培訓為主，實踐教學以基地培訓為主，包括社區(qū)實踐和科室輪轉等環(huán)節(jié)，二者有機融合、交叉滲透。應用網絡教學結合基地培訓的立體化培訓模式，我們開展了全科醫(yī)生崗位培訓項目，培訓對象是長期在基層部隊和基層醫(yī)院從事醫(yī)療服務的衛(wèi)生人員，通過較短時間培訓獲得全科醫(yī)學的知識與技能，這是我國為解決當前全科醫(yī)學人才短缺而規(guī)范化培訓周期較長之間的矛盾所采取的過渡性措施，也是近3年來全科醫(yī)生培訓的主要途徑。培訓內容分為全科醫(yī)學理論、急診和常見病處理以及慢性病防治3個方面的內容。包括全科醫(yī)學和全科醫(yī)師理念介紹、衛(wèi)生政策法規(guī)等，重點是“老年人群的特點”“保健的目標原則和實施”“老年人常見的健康問題”等。培訓手段包括網絡教育、課程模塊教學和基地見習。迄今已舉辦軍隊全科醫(yī)生崗位培訓班5期，培訓人員500多名。
2.2計劃培訓模式與隨機培訓模式構建與探索
應用全科醫(yī)生遠程教育培訓平臺，構建了新的全科醫(yī)生信息化培訓模式。包括一是按全科醫(yī)生崗位需求進行“計劃信息培訓”;二是按全科醫(yī)生個性化需求進行“隨機信息培訓”。按崗位需求的計劃培訓要納入醫(yī)院的全科醫(yī)生規(guī)范化規(guī)培軌道，注冊為正式學員后，按照3年的規(guī)培計劃，通過網絡學習完成各類必修課程后，進入醫(yī)院科室和培訓基地進行輪轉。而對于大多數按個性化需求進行隨機信息培訓的基層全科醫(yī)生，可以不受時間、空間的限制，根據自身的需要進行隨機的課程學習、參與討論和接受考核。即按全科醫(yī)生崗位需求的“計劃信息培訓”以立體化培訓為主;按個性化需求的“隨機信息培訓”以網絡遠程教育培訓為主。綜上所述，通過全科醫(yī)生遠程教育網絡平臺和信息化培訓體系實施，一是可以將高校的品質教學資源開發(fā)出來，提升教育效應。二是利用本網絡平臺在國內普及全科醫(yī)學理念和內涵，使公眾了解全科醫(yī)生是一種專業(yè)化程度很高的職業(yè)，營造全社會尊重信任全科醫(yī)生的氛圍，提高全科醫(yī)生的職業(yè)認同感和社會認可度［10-11］。三是能使培訓對象根據個性化需求進行選擇，真正實現以學生為主體，教師為主導的理念［12］，創(chuàng)新了全科醫(yī)生信息化培訓模式，使培訓對象根據個性化需求進行選擇。因為平臺內有數十門課程可選擇，相當于圍繞在他(她)身邊的有數名教師在授課。真正實現“以學生為主體，教師為主導”的教學理念，創(chuàng)新了全科醫(yī)生的信息化教育模式。四是有效解決了邊遠地區(qū)的教育資源匱乏問題，可以讓邊遠地區(qū)全科醫(yī)生也獲得高水平教育，解決教育發(fā)展的不平衡問題。
作者：吳強 劉剛 向國春 姬軍生 陳虹 黃河清 郭海濤 李碧元 李澤桂 李由 王可厚 單位：第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院臨床教學管理中心 重慶遠秋科技有限公司
全科醫(yī)生論文:老人初診,不妨先看全科醫(yī)生
王老太80歲了，患糖尿病、高血壓多年，心臟亦不甚佳。老太太認為，看醫(yī)生一定要到大醫(yī)院找專家?？伤饶_不方便，每個月看兩次病，必須由子女陪同，“打的”去一所大醫(yī)院。每看一次病，半天是少不了的，花費還多。
李老伯最近去了南方朋友家，“生猛海鮮”吃了不少，總覺胃部不適，于是去了某大醫(yī)院，看了消化科專家。老伯唯恐專家不夠重視，自然把病情往重里說。專家對胃腸道癌癥素有研究，便建議做胃鏡檢查。老伯有點害怕，和專家商量是否可以不做。專家說可以先查腫瘤指標，再做糞便隱血試驗。老伯欣然接受。結果竟是：“癌胚抗原”略高、隱血試驗“弱陽性”。盡管專家解釋不一定是癌癥，老伯這回堅決要做胃鏡檢查了。幸而結果出來只是“輕度淺表性胃炎”。專家開了胃藥，李老伯只吃過一次，也就好了。但由于做了一系列檢查，錢花了不少。李老伯感到“看病貴”這話不假。
上面兩個病例，看病一律去大醫(yī)院找專家，費時費力費錢，這樣“看病”，也的確難、貴。那怎么辦呢？我的意見是：不妨先看全科醫(yī)生。
全科醫(yī)生擅長慢性病管理
全科醫(yī)生，顧名思義，是不分科的醫(yī)生，他們能處理內、外、婦、兒各科的常見病。王老太的糖尿病、高血壓病都是常見病，還有心腦血管病、治療之后的癌癥、慢性呼吸道疾病等，病人需要的幾乎都是持續(xù)終身的醫(yī)學照顧，如：調整藥物、預防并發(fā)癥、營養(yǎng)指導、心理調適之類，即“慢性病管理”，這恰恰是全科醫(yī)生的所長。全科醫(yī)生，在國外或境外又稱家庭醫(yī)生，因為他們在社區(qū)工作，是家庭的朋友。
實際上，像王老太這樣患慢性病已經確診和已經治療穩(wěn)定的病人，是適合在社區(qū)醫(yī)院由全科醫(yī)生診治的。在社區(qū)醫(yī)院就診一般無需預約，也不必“打的”（實在不能行動，全科醫(yī)生還可上門服務），更無需久等，看病又有何難呢？
看全科醫(yī)生，不難也不貴
其實，李老伯實在應該先看全科醫(yī)生。全科醫(yī)生能處理一般常見病，這“輕度淺表性胃炎”肯定屬于常見病。
假設，李老伯去社區(qū)醫(yī)院看全科醫(yī)生了，那應診的張醫(yī)生就住在附近，平時也常見面。張醫(yī)生看出李老伯好像清瘦了一些，便問：“最近忙什么啊？”李老伯說：“去了南方老朋友家，應酬不少。最近胃還不太舒服，就想吃點清淡的。”張醫(yī)生查了一下李老伯的身體，又問了問大便的顏色，說：“沒事，給你開點消化藥吃吃。若是不好再來（這叫“隨訪”，是全科醫(yī)生的法寶）?！背运幒?，李老伯不覺得有什么不好了，也不去“隨訪”。張醫(yī)生卻記得這事（這是全科醫(yī)生的本事，專家沒有的），下班時碰到李太太，便問道：“老李好些嗎？”回答是：“好了，沒事了?！边@回李老伯只花了幾塊錢。
假設換一個場景，李老伯吃了張醫(yī)生的藥不管用，于是去復診。張醫(yī)生仔細問下來，李老伯胃確有些痛，并與飲食無關，食欲也確實不太好，于是又給他加服一種抑制胃酸分泌的止痛劑，并且關照：“若還是不好，可能要轉院檢查。”又過了幾天，李老伯仍覺不怎么好。于是，張醫(yī)生把他轉診給區(qū)中心醫(yī)院消化科的趙主任了……但這種情況終究不多。適時轉診，是全科醫(yī)生的責任，也是病人就診于全科醫(yī)生在安全方面的保障。
（摘自《養(yǎng)生保健指南》）
全科醫(yī)生論文:全科醫(yī)生制度對社區(qū)居民就醫(yī)行為影響路徑分析
摘 要：新醫(yī)改目標為合理分配醫(yī)療資源和促進患者形成合理就醫(yī)行為，因此，如何通過政策影響患者的就醫(yī)行為就顯得至關重要。本文通過文獻研究，結合國內外相關就醫(yī)行為影響路徑分析的模型建立出本文的就醫(yī)行為影響路徑分析模型，并與全科醫(yī)生制度相關內容的結合，聯系現實，從正反向兩個層面分析了全科醫(yī)生制度對我國社區(qū)居民就醫(yī)行為的影響。并對其影響結果和不足進行探究，提出相應的發(fā)展建議。
關鍵詞：全科醫(yī)生制度；社區(qū)居民；就醫(yī)行為
一、導論
（一）研究背景。隨著經濟水平的提高，城市社區(qū)居民對健康水平的要求也逐步提高。但目前醫(yī)療服務資源不均勻，社區(qū)服務水平遠不及需求。社區(qū)居民存在著就醫(yī)不及時、就醫(yī)機構趨高、不合理用藥以及遵醫(yī)行為不足、健康意識保健意識缺乏等不合理的就醫(yī)行為。為提高衛(wèi)生服務的可及性與公平性，我國2011年出臺《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，實行社區(qū)全科醫(yī)生負責制，合理規(guī)范全科醫(yī)生行為，引導社區(qū)居民形成良好的就醫(yī)行為。目前，國內外對全科醫(yī)生制度的研究集中在對該制度設計的描述上，對其政策影響研究較少，政策的反饋不足。因此，分析政策的影響結果對其調整和完善有著現實的必要性。
（二）研究目的與意義。本文通過文獻研究，建立在全科醫(yī)生制度相關理論、就醫(yī)行為相關理論、政策與行為的互動理論基礎上，建立本文的影響路徑分析邏輯框架，結合相關現實狀況對全科醫(yī)生制度對社區(qū)居民就醫(yī)行為的影響做出探討。對政策的有效性和完善性進行相關評價，指出當前全科醫(yī)生中存在的問題及解決建議。
二、文獻綜述
（一）國內外就醫(yī)行為理論及分析路徑。國外學者建立了較為豐富的就醫(yī)行為理論模型。戴維?麥肯尼克將就醫(yī)行為區(qū)分為衛(wèi)生資源利用行為和就醫(yī)促進行為，后者包含了預防行為、衛(wèi)生服務利用行為、保健行為。在就醫(yī)行為分析路徑的分析上，首先，從研究主體來區(qū)分，姜麗（2010）指出，國外對于就醫(yī)行為的研究分為關注結果和關注過程的研究；國內學者張容瑜（2012）將衛(wèi)生服務利用行為的分析路徑分為兩類，一種分析影響因素，另一種分析就醫(yī)路線。目前，國內大多數學者建立在Andersen模型上選取部分影響因素直接進行結果檢驗，并將就醫(yī)行為僅僅局限于衛(wèi)生服務行為。本文就醫(yī)行為定義為就醫(yī)促進行為，并結合Andersen模型影響因素與健康理念模型中建立新的分析路徑。
（二）社區(qū)居民就醫(yī)行為及其影響因素。蔣敏，李曉松（2007）利用關聯規(guī)則中的Apriori算法，探討影響患者就醫(yī)行為各種因素間潛在的、有價值的關系，指出社區(qū)居民就醫(yī)行為影響因素是復雜而多變的。黃歡（2010）通過問卷調查對日照市社區(qū)居民就醫(yī)行為研究發(fā)現，以往就醫(yī)經歷、媒體信息情況、他人推薦對社區(qū)居民就醫(yī)行為有影響。任曉（2010）運用spss軟件統(tǒng)計分析，對社區(qū)居民就醫(yī)行為影響因素及其影響力大小進行了研究，對就醫(yī)選擇影響的前八名因素為疾病程度、居民類別、婚姻狀況、醫(yī)療服務價格、家庭規(guī)模、是否參保。但是國內大多數對于影響因素的分析具有分散性的特征，本文對影響因素分析進行了分類，并為政策的引入建立了影響路徑模型。
（三）全科醫(yī)生制度下社區(qū)居民就醫(yī)行為研究。王敏，張開金（2010）提出，只有不斷改善就診環(huán)境，完善社區(qū)衛(wèi)生服務模式，才能引導居民合理就醫(yī)；靳婕，周穎清（2011）指出，全科醫(yī)生制度縮短了人們看病治病的路徑，提高了就醫(yī)的及時性與可及性，就醫(yī)意愿加強；陳憲澤，詹小清（2014）指出，全科醫(yī)生制度中簽約服務存在著供方誘導需求的現象，會影響社區(qū)居民合理就醫(yī)；高其法（2006）從醫(yī)患關系層面指出，全科醫(yī)生的年齡、性別、學歷、醫(yī)療質量及水平對社區(qū)居民的就醫(yī)行為有著一定程度的影響?？偟脕碚f，國內基于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務改善對居民就醫(yī)行為的研究較多，而全科醫(yī)生制度對居民就醫(yī)行為的影響很少。本文將從正負兩個方向進行分析，并對全科醫(yī)生制度的完善提出一定的建議。
三、理論模型
本模型建立在健康理念模型和衛(wèi)生服務利用模型上。通過內在的知覺、態(tài)度和信念進行心理決策以及外在即輸入變量共同影響就醫(yī)行為。
四、現實分析
（一）全科醫(yī)生的服務模式與內容。首先，我國全科醫(yī)生的服務模式與先進發(fā)達國家一樣為簽約服務模式，即醫(yī)生責任制度。二者之間的關系是通過建立契約關系而進行的委托關系。其次，在服務內容上，我國與其他國家也大致相似，但是包含了基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務兩大項。集健康教育、預防、醫(yī)療、保健、康復、計劃生育等為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務，并且與二、三級醫(yī)院進行競爭與合作，雙向轉診。
（二）全科醫(yī)生制度對社區(qū)居民就醫(yī)行為的影響路徑及結
果分析。（1）準入機制。在準入機制層面，政策主要通過改變外在醫(yī)生水平與態(tài)度這個因素，內在患者在心理層面對基層社區(qū)衛(wèi)生服務建立信任度，從而改變患者的就醫(yī)機構選擇、醫(yī)生選擇及遵醫(yī)行為。從正向來看，高學歷要求及“5+3”培養(yǎng)模式提高了基層醫(yī)療服務水平，加強了患者就醫(yī)的信心，就醫(yī)機構選擇回流社區(qū)，醫(yī)療費用一定程度降低，社區(qū)的遵醫(yī)行為有所提高。但是，目前我國準入機制也存在著軟約束力的現象，社區(qū)全科醫(yī)生供不應求，高質量人才趨高就業(yè)，導致正向引導不足。（2）服務內容及模式上。在服務內容和模式上，政策主要通過改變醫(yī)生建議與經濟費用兩個因素，來影響社區(qū)居民預防及保健行為、就醫(yī)機構醫(yī)生選擇及用藥行為。首先，全科診療提高了服務資源的可及性與及時性，降低了醫(yī)療費用，因此社區(qū)居民趨向社區(qū)就診取藥。其次，在委托―模式下，人與消費者建立長期關系，供方誘導需求行為會減少。再者，健康檔案管理提高了居民進行健康管理的意識，但也存在著流于形式的現象，作用發(fā)揮受限制。（3）分級診療。在分級診療層面，主要是通過影響衛(wèi)生服務的可及性、醫(yī)療技術水平與態(tài)度、醫(yī)療技術設備三個因素來影響社區(qū)居民就醫(yī)行為。在社區(qū)首診、雙向轉診制度下，醫(yī)療服務資源可及性增強，由于政策支持，社區(qū)醫(yī)療技術設備，醫(yī)生水平和態(tài)度在一定程度上提高，對社區(qū)居民就醫(yī)機構選擇的影響是會向社區(qū)醫(yī)療機構流向。但實際實施過程中，社區(qū)首診的比例增加并不明顯，其次，由于患者及其家人心里因素的影響，單向轉診嚴重，回轉不暢問題層出不窮。（4）監(jiān)管付費補償激勵機制。對于監(jiān)管付費及補償激勵機制，兩個層面進行了整合，主要是通過影響醫(yī)生的水平和態(tài)度來影響社區(qū)居民對社區(qū)全科醫(yī)生的信任度，從而就醫(yī)機構、遵醫(yī)行為、及用藥行為進行引導。實際狀況中，我國的監(jiān)管、付費補償激勵機制并不完善，社區(qū)全科醫(yī)生認為自己沒有得到應有的報酬，從而對社區(qū)居民就醫(yī)行為并沒有形成好的正向的引導。大多數社區(qū)居民還是選擇趨向大醫(yī)院及專家診療。
（三）全科醫(yī)生制度的不足及完善建議分析。（1）當前我國全科醫(yī)生制度存在的問題。1）供需失衡。由于收入的差異性和制度的不完善，大多數醫(yī)護人才就業(yè)趨高，供不應求。從質量上來看，準入機制軟約束，社區(qū)全科醫(yī)生的整體質量水平較低，大多數醫(yī)生仍然是老社區(qū)的傳統(tǒng)醫(yī)生。其次，服務范圍有限，局限于基層首診與轉診，誘導需求存在。社區(qū)居民對全科醫(yī)生滿意度與信任度較低。2）激勵機制不足。國外對于全科醫(yī)生的獎勵機制類似于績效獎勵，按照全科醫(yī)生完成的服務數量與質量進行綜合考核，一方面，提高了整體的服務質量，另一方面，對全科醫(yī)生進行了獎勵激勵。我國在激勵機制層面非常薄弱，缺乏考核，處于政府發(fā)放固定工資的狀況。3）政府補貼不足。政府補貼即，增加社區(qū)居民報銷比例及為全科醫(yī)生提供培訓學習機會、獎金福利。但目前我國對于全科醫(yī)生制度下的社區(qū)主體只有制度層面的規(guī)定，補貼較少，導致制度的推廣和運行緩慢，對整個社區(qū)居民就醫(yī)行為的合理化作用較小。
（2）國外先進經驗借鑒。1）完善準入機制與服務內容。在當前供不應求的情況下，通過高校醫(yī)藥專業(yè)、高級醫(yī)院調用的專業(yè)人才任用及新人才的招聘來實現全科醫(yī)生數量和質量的保障。其次，完善服務內容，學習國外強制性轉診手續(xù)，并且通過費用給付過程對專科醫(yī)生進行約束，從而使社區(qū)居民形成從社區(qū)先就診的就醫(yī)行為。2）逐步建立起自愿簽約服務。社區(qū)居民可以自由更換全科醫(yī)生，促進全科醫(yī)生之間的競爭，從而提高服務質量。促進醫(yī)生合理的規(guī)范自身的行為，從而對社區(qū)居民進行正向的就醫(yī)引導。3）政府要進行相應的補貼。在社保的基礎上，通過相應的中介購買全科醫(yī)療服務，按照服務任務完成情況和人頭數多少付費，對其業(yè)績進行一個考核和獎勵，即付費與個人業(yè)績和服務質量掛鉤，從而實現保障服務質量和控制醫(yī)療費用；4）建立完善的質量監(jiān)督、考核、培訓、激勵機制。通過設置指標，如荷蘭的患病率、按年齡的處方次數、服務利用年增長率、年轉診率等進行考核。并通過進一步的培訓，從而提高社區(qū)全科醫(yī)生的服務素養(yǎng)與專業(yè)技能。建立和形成好的激勵機制，如與任務掛鉤，通過績效進行獎勵，形成其合理的行為，為社區(qū)居民負責。
五、小結
我國全科醫(yī)生制度建立之后，通過提高服醫(yī)療服務資源可及性、衛(wèi)生服務質量等，對社區(qū)居民就醫(yī)行為進行了一定程度的正向引導，但由于制度本身的不足，如準入機制、監(jiān)管獎勵機制的不完善，醫(yī)生對患者也進行了一定程度的不合理導向。因此，結合現狀及國外先進經驗對全科醫(yī)生制度進行完善有著重要的現實意義。
全科醫(yī)生論文:基于社區(qū)實訓評估基地的全科醫(yī)生培訓效果研究
【摘要】 目的：對基于社區(qū)實訓評估基地的全科醫(yī)生培訓效果進行分析評價。方法：選取本社區(qū)衛(wèi)生中心的30名全科醫(yī)生為本次研究對象，均基于社區(qū)實訓評估基地對其進行培訓，包括理論知識培訓、操作技能培訓、體格檢查培訓以及醫(yī)患溝通培訓等。培訓前后分別對全科醫(yī)生各項能力水平進行評估比較，包括理論知識、操作技能、體格檢查、醫(yī)患溝通能力、臨床技能和心理服務能力，以此評價社區(qū)培訓效果。結果：實踐培訓前，全科醫(yī)生理論知識評分為（73.2±1.5）分、操作技能評分為（62.9±2.4）分、體格檢查評分為（59.8±1.3）分、醫(yī)患溝通能力評分為（65.2±3.2）分、臨床技能評分為（64.3±4.2）分、心理服務能力評分為（56.3±3.2）分；實踐培訓后，全科醫(yī)生理論知識評分為（93.4±1.4）分、操作技能評分為（93.3±2.1）分、體格檢查評分為（89.6±2.5）分、醫(yī)患溝通能力評分為（91.2±4.3）分、臨床技能評分為（93.1±3.2）分、心理服務能力評分為（89.4±1.1）分。培訓后，全科醫(yī)生的各項能力水平均顯著高于培訓前，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P
【關鍵詞】 社區(qū)； 實訓評估基地； 全科醫(yī)生
近年來，我國醫(yī)療水平得到了較大的進步。為了進一步推進我國醫(yī)療水平的發(fā)展，加強社區(qū)診療工作便顯得極為重要[1]。在社區(qū)診療工作中，全科醫(yī)生是不可或缺的一部分，針對社區(qū)疾病患者，比如高血壓、糖尿病患者，全科醫(yī)生對診療工作的指導以及參與，能夠在一定程度上有效控制患者的病情。因此，需要針對全科醫(yī)生展開社區(qū)實踐培訓，以期提高全科醫(yī)生整體素質水平，進一步使全科醫(yī)生在社區(qū)醫(yī)療工作中發(fā)揮積極作用。本次將30名全科醫(yī)生納入研究，其目的是分析評價社區(qū)實訓評估基地的全科醫(yī)生培訓效果，現將研究成果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
此次納入研究的30名全科醫(yī)生中，男23名、女7名；年齡22～43歲，平均（28.6±1.3）歲；均于2015年2月前參與社區(qū)實訓評估基地培訓。
1.2 方法
對本次納入研究的30名全科醫(yī)生在社區(qū)實訓評估基地進行有針對性的培訓，其中涉及的專病實訓區(qū)共有五類，涵蓋了糖尿病實訓區(qū)、高血壓實訓區(qū)、腦卒中實訓區(qū)、冠心病實訓區(qū)以及骨關節(jié)病實訓區(qū)[2]。此外，還包括了1個“心理溝通”實訓室。進而針對全科醫(yī)生應具備的各項素質展開實踐培訓，具體內容包括：
1.2.1 理論知識 通過人機對話測試，了解全科醫(yī)生對疾病相關知識的掌握程度；進而使用計算機對考試試題隨機抽取，讓全科醫(yī)生在掌握相關知識的條件下，使自身理論知識得到有效強化。
1.2.2 操作技能 選擇高仿真全科教學模具作為教學器材，以提高全科醫(yī)生基本操作技能為目標，進而使全科醫(yī)生操作技能水平得到有效提升。
1.2.3 體格檢查 將學員自身以及志愿者作為體格檢查對象，讓全科醫(yī)生通過檢查了解人體體格基本情況。通過考評人員觀摩了解全科醫(yī)生體格檢查的水平，并加以指導。
1.2.4 醫(yī)患溝通 “兩兩”成組，構建病患情境，角色一為社區(qū)醫(yī)生，角色二為患者，通過情境的構建，讓兩個角色人員進行相關疾病知識的對話，讓全科醫(yī)生了解換位思考的重要性，并提高全科醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力。
1.2.5 臨床技能 構建有效教學平臺，以專家對疑難雜癥的示范診療為主，在對專病案例進行具體分析、總結的條件下，使全科醫(yī)生的臨床診療技能水平得到有效提高。
1.2.6 心理服務能力 在“心理溝通室”進行培訓，以加強全科醫(yī)生心理服務能力為目標，針對高血壓、糖尿病以及冠心病等常見病患者的心理狀態(tài)加以了解，并結合以往臨床具體溝通案例，從而使全科醫(yī)生心理服務能力水平得到有效提高。
1.3 評價指標
在社區(qū)實訓評估基地培訓前對納入研究的全科醫(yī)生各項素質指標水平進行評估，進而展開有針對性的實踐培訓工作。實踐培訓時間為1個星期，培訓結束后，再次對全科醫(yī)生各項能力水平進行評估。評估內容主要包括六大項：理論知識、操作技能、體格檢查、醫(yī)患溝通能力、臨床技能、心理服務能力。每項總分為100分，分數越高表示全科醫(yī)生此項能力水平越高[3]。
1.4 統(tǒng)計學處理
使用SPSS 19.0軟件對本研究相關數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s）表示，數據比較使用t檢驗，以P
2 結果
培訓后全科醫(yī)生的理論知識評分、操作技能評分、體格檢查評分、醫(yī)患溝通能力評分、臨床技能評分、心理服務能力評分較培訓前均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
社區(qū)醫(yī)療工作的開展不能缺少社區(qū)全科醫(yī)生，對于社區(qū)全科醫(yī)生來說，與普通醫(yī)生比較，在各項醫(yī)療服務水平上院方均提出了更高的要求。為了使社區(qū)醫(yī)療工作能夠順利開展，便有必要針對醫(yī)院的全科醫(yī)生展開有針對性的培訓工作[4-5]。
對全科醫(yī)生進行培訓之前，通常需評估全科醫(yī)生在各個方面的能力水平，比如對相關疾病涉及的理論知識的掌握水平、臨床診療水平、醫(yī)患溝通水平以及心理服務水平等等。在評估全科醫(yī)生各項能力水平的基礎上，才能夠了解全科醫(yī)生基本情況，進而展開有針對性的培訓措施。就現狀而言，針對全科醫(yī)生在實訓基地進行評估及培訓尚且存在一些難度，一方面體現為實訓教學工作人員偏少，另一方面體現為“實訓評估”，“再實訓再評估”的模式較為陳舊[6]。本次納入研究的30名全科醫(yī)生在社區(qū)實訓評估基地進行了相關能力水平的評估及培訓。評估過程中，很好地利用了計算機、仿真教學器材以及“心理溝通室”等，在我國這樣的評估模式較為先進，且得到了各大醫(yī)院的肯定及支持。有學者經研究表明：對全科醫(yī)生在社區(qū)實訓評估基地進行培訓，可使全科醫(yī)生各方面的知識水平、能力技巧得到有效提高，進而為社區(qū)診療工作的順利開展提供保障；本研究得出了與該學者基本一致的研究成果[7-8]。
本次研究結果顯示：實踐培訓前，全科醫(yī)生理論知識評分為（73.2±1.5）分、操作技能評分為（62.9±2.4）分、體格檢查評分為（59.8±1.3）分、醫(yī)患溝通能力評分為（65.2±3.2）分、臨床技能評分為（64.3±4.2）分、心理服務能力評分為（56.3±3.2）分；實踐培訓后，全科醫(yī)生理論知識評分為（93.4±1.4）分、操作技能評分為（93.3±2.1）分、體格檢查評分為（89.6±2.5）分、醫(yī)患溝通能力評分為（91.2±4.3）分、臨床技能評分為（93.1±3.2）分、心理服務能力評分為（89.4±1.1）分，各項能力水平都得到了有效提高。
綜上所述，基于社區(qū)實訓評估基地對全科醫(yī)生進行培訓有顯著效果，能夠使全科醫(yī)生理論知識、操作技能水平以及醫(yī)患溝通能力等均得到有效提高，進一步為社區(qū)診療工作的順利開展提供有效保障。
全科醫(yī)生論文:以全科診療為服務主路徑的模式在推動家庭醫(yī)生服務工作中的作用
[摘要]目的 探索以全科診療為服務主路徑的模式在推動家庭醫(yī)生服務工作中的作用，為深圳及其他地區(qū)開展家庭醫(yī)生服務提供參考。方法 以社區(qū)健康服務中心為主要服務場所，將全科診斷、治療、篩查、重點人群分類管理、隨訪等一系列連貫的服務融為一體，集于同一團隊完成的模式稱為“以全科診療為服務主路徑模式”，簡稱為“主路徑”。隨機抽取2014年3月～2015年2月推行“家庭醫(yī)生服務團隊與?？茍F隊并存”的管理模式，和2015年3月～2016月2月推行“主路徑”模式兩個時間段的簽約居民各100例分別作為對照組和實驗組，比較其重點人群家庭醫(yī)生服務簽約率、簽約居民健康知識知曉率、家庭醫(yī)生服務知曉率、家庭醫(yī)生服務滿意度等指標。結果 與實驗前對比，實行“主路徑”后，重點人群的家庭醫(yī)生簽約率由11%提高到67%；簽約居民健康知識知曉率由34%提高到92%，家庭醫(yī)生服務知曉率由24%提高到91%，家庭醫(yī)生服務滿意度由58%提高到95%，差異有統(tǒng)計學意義（P
[關鍵詞]全科診療；主路徑；模式；家庭醫(yī)生服務
家庭醫(yī)生簽約服務模式是國內近年來興起的社區(qū)衛(wèi)生服務新模式，它以社區(qū)衛(wèi)生服務網絡為基礎，充分利用現有資源，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務的優(yōu)勢和特色，滿足社區(qū)居民的需求，為社區(qū)居民提供較為方便、的基本衛(wèi)生服務[1-4]。通過簽約式服務，使全科醫(yī)生與居民家庭建立一種長期、穩(wěn)定、互動的服務關系，從而更好地為居民提供、連續(xù)、及時的健康責任制服務[5]。深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院自2013年1月開始先后在所轄陽光、大學城、桃源等多家社區(qū)健康服務中心（簡稱“社康中心”）探索以全科診療為服務主路徑的社區(qū)衛(wèi)生服務模式，在研究過程中發(fā)現該模式在推動家庭醫(yī)生服務工作的開展方面也取得了良好的效果[6]。
1資料與方法
1.1一般資料
對深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院桃源社康中心現場研究情況進行分析。桃源社康中心從2015年3月起采用以全科診療為服務主路徑的服務模式進行管理，之前采用的是家庭醫(yī)生服務團隊與?？茍F隊并存的管理模式。收集桃源社康中心2014年3月～2015年2月及2015年3月～2016年2月兩個時間段家庭醫(yī)生服務相關數據，均采用相同的問卷調查方式，隨機抽取100例簽約居民（若抽到兒童，則由其家長代替）參與調查，2014年3月～2015年2月的簽約居民為對照組，其中男54名，女46名，年齡24～82歲，平均（45.3±4.5）歲；2015年3月～2016年2月的新簽約居民為實驗組，其中男52名，女48名，年齡25～80歲，平均（44.5±4.7）歲。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2評價指標
比較實施以全科診療服務主路徑前后的重點人群（包括高血壓、糖尿病、0～6歲兒童、精神病患者、殘疾人等）的家庭醫(yī)生服務簽約率、健康知識知曉率、簽約居民家庭醫(yī)生服務知曉率、家庭醫(yī)生服務滿意度等指標。
1.3社區(qū)衛(wèi)生服務模式
1.3.1家庭醫(yī)生服務團隊與?？茍F隊并存的管理模式
目前深圳市多數社康中心采用家庭醫(yī)生服務團隊與?？茍F隊并存的管理模式，即為了推動家庭醫(yī)生服務工作在社康中心內建立家庭醫(yī)生服務團隊，每個團隊包括有1～3名全科醫(yī)生、1～3名護士或其他醫(yī)務人員。同時社康中心內還設有針對不同公共衛(wèi)生服務項目的“?？茍F隊”，比如慢病管理團隊、老年人管理團隊、婦幼保健團隊等，每個團隊多由1～3名醫(yī)務人員組成，其功能主要是管理整個社區(qū)的該類人群，比如慢病團隊將負責整個社區(qū)的慢病患者的管理工作。在這種模式下，家庭醫(yī)生團隊只負責一般的簽約、建立家庭檔案、健康咨詢等服務，而涉及專科團隊的服務內容則由?？茍F隊來提供服務。
1.3.2以全科診療為服務主路徑的服務模式
采用深圳市觀瀾人民醫(yī)院牛湖社康中心的社區(qū)衛(wèi)生服務首診負責制[7]，組建社區(qū)衛(wèi)生服務團隊，以全科診療為做好公共衛(wèi)生服務的突破口，對患者在處理現有疾病的同時，及時進行必要公共衛(wèi)生問題的篩查，對重點人群進行分類、建立專案、追蹤管理，在充分解決居民相關健康問題的基礎上建議居民簽約家庭醫(yī)生服務。實際上，社康內組建的社區(qū)衛(wèi)生服務團隊就是家庭醫(yī)生服務團隊，各團隊能滿足居民絕大部分基本診療和基本公共衛(wèi)生服務需求，取消了各種?？茍F隊，實現將基本診療與基本公共衛(wèi)生服務有機融合在一起。
1.3.2.1組建團隊 桃源社康組建了3個社區(qū)衛(wèi)生服務團隊，團隊由2名全科醫(yī)師+4名護士或其他醫(yī)務人員構成。團隊組建之后對團隊成員進行公共衛(wèi)生管理技能培訓及學習，使其成員熟悉以全科診療為服務主路徑的模式的服務理念、服務流程及各?？乒芾韮热菁耙?，具備預約服務、疾病診療、慢病篩查、各種專案建立、健康教育、健康評估、健康體檢、電話隨訪、家庭醫(yī)生簽約等能力，促使每個團隊的能力能滿足居民日常的健康服務需求。
1.3.2.2服務流程制定 制定全科團隊服務流程、團隊轉診流程、家庭醫(yī)生服務簽約流程。流程的制定堅持“社區(qū)衛(wèi)生服務首診負責制”原則。
1.3.2.3完善家庭醫(yī)生服務配套措施 制作家庭醫(yī)生名片及宣傳資料，提高家庭醫(yī)生形象；增加社康中心固定電話數量，為各團隊及時電話隨訪提供硬件保障；建立家庭醫(yī)生服務QQ群，給居民提供健康咨詢服務；為有需要的居民提供家庭病床服務、上門服務等。
1.4統(tǒng)計學方法
采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P
2結果
2.1實驗前后重點人群家庭醫(yī)生簽約率的比較
實驗前建檔管理的重點人群數為3709人，簽約家庭醫(yī)生人數為408人，家庭醫(yī)生服務簽約率為11%；實驗后建檔管理的重點人群數為3802人，簽約家庭醫(yī)生人數為2548人，家庭醫(yī)生服務簽約率為67%。反映出以全科診療為服務主路徑的服務模式在家庭醫(yī)生服務簽約效率上明顯高于以前的服務模式。
2.2實驗前后不同管理模式下家庭醫(yī)生服務效果的比較
實驗組健康知識知曉率、家庭醫(yī)生服務知曉率、家庭醫(yī)生服務滿意度均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P
3討論
2009年深圳市政府積開始極推廣“家庭醫(yī)生責任制”服務模式，但進展緩慢。相關調查研究[8]顯示，社區(qū)居民患病時家庭醫(yī)生（或經過家庭醫(yī)生轉診）占9%；居民感到孤獨或出現情緒問題時，傾訴對象家庭醫(yī)生僅占13%。這說明目前居民對家庭醫(yī)生服務仍未信任，對家庭醫(yī)生服務項目、服務內容仍缺乏深入了解。且目前深圳很多社康中心實行專科化管理模式，即每個模塊如慢病管理、老年人管理、兒童保健、婦女保健等均由專人管理，其他醫(yī)務人員對非對應模塊的服務內容不一定熟悉，從而導致醫(yī)務人員的服務與技能不夠。居民簽約家庭醫(yī)生服務后感覺有很多常見的健康問題自己的家庭醫(yī)生并不能很好的解決。
因此，要較好地推動家庭醫(yī)生服務工作，在有良好的政策支持和導向的基礎上，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心層面，亦需多做努力。
3.1優(yōu)化家庭醫(yī)生服務路徑
目前國內有很多地方在探索并實踐家庭醫(yī)生服務健康管理與臨床路徑模式的合作應用，成果眾多，為家庭醫(yī)生服務模式的變革提供了借鑒與參考[9-12]。臨床路徑與家庭醫(yī)生健康管理服務相結合的實踐，有助于實現家庭醫(yī)生服務行為標準化管理，找到成本-效益的健康管理服務模式，提升服務質量和患者滿意度，有利于協調醫(yī)務人員與各部門之間的配合合作，有助于降低醫(yī)療成本，因此要進一步加強臨床路徑管理模式與家庭醫(yī)生健康管理模式的深入合作[13-14]。在家庭醫(yī)生服務還沒有得到廣泛認可的情況下，應根據自己社區(qū)特點來綜合分析，選擇一個恰當的路徑、恰當的時機向居民推薦家庭醫(yī)生服務。相關研究[15]發(fā)現，最容易使一個人改變其不良行為方式的時機是患病時。因此，全科醫(yī)生可在進行全科診療時與患者建立良好的信任關系，進而為后續(xù)的家庭醫(yī)生服務簽約打下基礎，這樣也就能大大提高家庭醫(yī)生服務簽約的成功率。
3.2提高家庭醫(yī)生服務技能以及團隊協作能力
醫(yī)務人員的服務能力不足直接影響了居民對家庭醫(yī)生的信任。實行“主路徑”的模式，要求家庭醫(yī)生不僅具備基本疾病的診療能力，還要具備多種基本公共衛(wèi)生服務的基本知識及技能，并以全科診療窗口為切入點將基本診療和基本公共衛(wèi)生服務有機融合。家庭醫(yī)生團隊成員的分工也由原來的模塊“?？苹狈止?，轉化為環(huán)節(jié)分工，比如，對高血壓病人的管理，原來由專人負責所有的慢病管理工作，現在則由團隊的家庭醫(yī)生和護士按環(huán)節(jié)分工，醫(yī)生主要負責慢病篩查、建立慢病專案、藥物調整等，而團隊護士則負責慢病的定期電話隨訪、健康教育等。在這種模式下，家庭醫(yī)生的知識和服務技能更，更能滿足居民對健康服務的需求，提高了居民對家庭醫(yī)生服務的認可度及滿意度。
全科醫(yī)生論文:度十佳全科醫(yī)生吳浩勇于實踐創(chuàng)新服務模式
解放思想銳意改革的努力開拓者
“我們要始終堅持以病人為中心，以醫(yī)療質量為核心，為社區(qū)居民提供更好、更快、更多、更方便的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務?！边@是北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任吳浩常常說的話。
吳浩，2010年被任命為方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任，上任后，吳浩帶領領導班子認真進行調研，提出了“以學科建設促進社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展、以科研教學提升社區(qū)衛(wèi)生服務品質、以管理鑄造社區(qū)衛(wèi)生服務品牌、以服務贏得社區(qū)百姓信任”的發(fā)展理念，從制度建設抓起，從創(chuàng)新人才培養(yǎng)、引進、使用和激勵機制著手，引進人才，開展學科建設，持續(xù)提升服務能力，全力提高社區(qū)衛(wèi)生服務水平。
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2015年，中心全年門診量達42萬人次、業(yè)務收入13億元，人均門診量達到三級醫(yī)院同等水平，基本實現了方莊地區(qū)70%的簽約居民首診在基層。方莊社區(qū)衛(wèi)生服務踏上了健康發(fā)展的高速路，各項業(yè)務指標創(chuàng)歷史好水平，社會各界和人民群眾普遍贊譽，社會影響力顯著增強。
注重質量社區(qū)衛(wèi)生服務內涵建設的科學管理者
“服務質量是社N211生服務發(fā)展的根基，是永恒不變的主題。只有注重內涵建設社區(qū)衛(wèi)生服務才能實現可持續(xù)發(fā)展”。吳浩提出，要把方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心打造成受到社區(qū)居民信賴、社會廣泛認可的品牌中心就要不斷提高服務質量和水平，加強社區(qū)衛(wèi)生服務內涵建設。
在吳浩的帶領下，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心不斷完善制度建設，通過各部門協商研討重新修訂了《方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心制度匯編》，持續(xù)改進基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務質量，不斷加大對醫(yī)務人員的績效考核力度，獎懲分明，提高職工品質服務的積極性。2010年是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅之年。作為北京市家庭醫(yī)生式服務的試點單位，在豐臺區(qū)“片兒醫(yī)”工作模式的基礎上進一步深化家庭醫(yī)生責任制服務內涵，率先在全國探索家庭醫(yī)生式服務簽約和與三級醫(yī)院雙向轉診分級診療模式，為北京乃至全國醫(yī)改提供了基層樣板。2013年中心進行全科醫(yī)學規(guī)范化診療流程再造，利用信息化手段大力推行家庭醫(yī)生式服務簽約和預約就診服務，落實家庭醫(yī)生式服務內涵建設。
為適應科技進步、社區(qū)衛(wèi)生服務的需求，吳浩領導方莊社區(qū)中心緊密結合社區(qū)工作的實際需要，凝練社區(qū)衛(wèi)生服務學科方向，打造學科團隊，構筑學科基地。中心依托高校，以社區(qū)教學基地有效運行為主導，逐步提升師資隊伍的醫(yī)療及教學能力，完善各學科梯隊建設，培養(yǎng)了一支在社區(qū)衛(wèi)生服務體系有影響力的醫(yī)教研學術團隊。
坦坦蕩蕩愛崗敬業(yè)的無私奉獻者
“生命之燈因熱情而點燃，生命之舟因拼搏而前行”。這是吳浩的座右銘。作為一個管理型專家，吳浩并沒有放松自身的提高與進步，而是與時俱進，不斷探索，創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務管理模式。成功的甘霖，是由艱苦奮斗的汗水釀成的。沒有人能夠計算出吳浩為方莊社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展付出了多少心血和汗水。他幾乎沒有什么個人愛好，工作就是他生活的全部，無論是午餐時間、出差途中，只要有同事在身邊，他談話的主題就離不開工作，只要是一個人，他就離不開書。對知識的廣泛涉獵、對政策的深入研究使他對社區(qū)衛(wèi)生服務管理方面有著獨到的見解，在社區(qū)衛(wèi)生服務及全科醫(yī)學方向具有較高的學術地位。
吳浩的社區(qū)衛(wèi)生服務管理理念得到了政府相關部門及學術界人士廣泛認同，他從來沒有固守著自己取得的成績，而是以寬廣的胸懷將多年來總結的社區(qū)衛(wèi)生服務經驗積極與同行分享。他積極探索社區(qū)衛(wèi)生服務管理的新模式、新方法，使方莊社區(qū)衛(wèi)生服務實現了跨越式發(fā)展。
方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心曾多次接受國內外代表團參觀及境內外主流媒體采訪。2011年4月25，國務院總理同志曾親臨方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心視察工作，對中心的發(fā)展理念和工作情況給予了充分肯定。2013年6月17日，國務院副總理劉延東在北京市委副書記、市長王安順等領導的陪同下，蒞臨豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心調研社區(qū)衛(wèi)生服務工作，劉延東副總理說：“如果全國的社區(qū)醫(yī)院都像方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心的話，那老百姓看病就太方便了?！?
全科醫(yī)生論文:全科醫(yī)生接診頭暈患者的要點及診斷思路
頭暈是一組包含多種癥狀的癥狀群，不能將之視為單純或特定的癥狀。同樣，導致頭暈癥狀的病因機制也是豐富和多樣的，需要評估和判斷。由于我國全科醫(yī)學發(fā)展緩慢和落后，專科醫(yī)師又僅局限于本專業(yè)狹小的領域，導致大量頭暈患者的診斷錯誤和治療無效，臨床正確診治率極低，患者滿意度極差。然而，有效治療的前提應該是正確的診斷，故而明確患者頭暈的診斷是廣大全科醫(yī)生必須掌握的基本功。
頭暈接診的要點
頭暈癥狀的定義和分類 目前，對頭暈的主流認識和定義仍然是按照Drachman等1972年的方法，將頭暈定義為非特異性的癥狀，包括了眩暈、暈厥前、失衡和非特異的頭重腳輕等4種癥狀。雖然2009年國際Barany協會參考國際頭痛學會的模式推薦了前庭性癥狀的分類，但存在實際操作使用不夠方便的問題，同上也未被廣泛驗證和推廣。
頭暈的問診 按照上述的頭暈和眩暈定義，接診醫(yī)師應首先對患者的癥狀訴說進行分析，一定要問“你的頭暈（或頭昏或其他訴說）到底是什么意思？”或“請詳細地描述你的頭暈”。
通過病史問詢，醫(yī)生應首先明確患者的頭暈訴說到底是什么。①眩暈，是感到周圍環(huán)境在運動（主要是旋轉，三維空間上任何方向均可）或是自身旋轉感；②失衡，是患者有不穩(wěn)感，尤其是行走和站立時；③暈厥前，是患者感到站立不住或欲傾倒，多伴有眼前發(fā)花、黑、四肢無力、心慌、出冷汗等；④頭重腳輕及其他非眩暈性的頭暈最缺乏特異性，總體上應該是患者感到視空間定位困難，有“騰云駕霧”或“不踏實”的感覺。重要的是需要將頭暈與頭脹（屬于頭痛范疇）、“腦子不清醒”或“頭昏沉’’（屬于精神癥狀）相區(qū)分。
頭暈癥狀特點的問詢 許多病因均可導致頭暈，但各種病因所引起的頭暈癥狀在發(fā)作頻率、癥狀持續(xù)時間、誘發(fā)因素方面存在明顯的差異（見表1），是鑒別診斷的要點，必須問詢和了解。
頭暈伴隨癥狀的問詢 不同病因因損害部位不同，所導致的頭暈癥狀容易伴隨有不同的其他癥狀，是診斷和鑒別診斷的要點。如：前庭中樞性病變（累及小腦、腦干或半球），容易伴隨其他神經系統(tǒng)功能損害的癥狀和體征，而不伴其他神經癥狀的單純頭暈或眩暈者則極少，同樣，伴隨其他神經系統(tǒng)或耳科癥狀者，則基本不應考慮為前庭周圍性病變。因此，問診中要對可能的病變部位的相關癥狀進行問詢。
頭暈患者個人史的問詢 頭暈、眩暈是多種病因導致的異質性的癥狀，因而患者的個人醫(yī)學史非常重要，必須問詢。如對慢性頭暈患者，必須問詢睡眠、心境、情緒等情況；對老年頭暈患者必須問詢系統(tǒng)疾病病史和用藥情況；對暈厥前患者必須問詢心臟?。ㄐ乃?、心律失常等）、服用降壓藥、糖尿病、貧血等情況；對失衡癥狀者必須了解眼科及神經系統(tǒng)疾病史。
頭暈診斷思路要點
頭暈癥狀的定位診斷 雖然我們通過病史問詢，可以將多數的頭暈癥狀予以分類，但臨床上，由于醫(yī)生缺乏問詢經驗或患者的不理解和不合作（非常多見），不少患者的頭暈癥狀還是無法正確分類。對此，必須明確患者的癥狀描述可能是不的，而且患者也可以同時有多種癥狀，切勿機械地分類。
通常認為，眩暈癥狀主要來源于前庭系統(tǒng)（包括內耳的前庭周圍和腦干等的前庭中樞結構）障礙；失衡癥狀主要來源于神經感覺系統(tǒng)（視覺、深感覺、小腦腦干等）障礙；暈厥前癥狀主要來源于心血管系統(tǒng)障礙；非特異的頭重腳輕癥狀主要來源于精神障礙、藥物不良反應或系統(tǒng)疾病。但應注意，癥狀并非與病因一一對應，病因與癥狀間存在較多的重疊，如：前庭性偏頭痛患者可以同時有持續(xù)眩暈、位置性眩暈、不穩(wěn)或非旋轉性的頭暈；良性發(fā)作性位置性眩暈可以只是眩暈，或是同時有眩暈、不穩(wěn)和非旋轉性的頭暈，更有些患者只訴說頭暈或頭昏，而無眩暈；后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作或梗死可以是眩暈，也可只是頭暈。同一癥狀可以有不同的病因，同一病因可以有不同的表現。因此，絕不能簡單地認為不同癥狀就是不同系統(tǒng)的疾病。
頭暈癥狀的定性診斷 通過病史和癥狀分析，可以鑒別90%的眩暈與非眩暈的頭暈，也能區(qū)分70%～80%的頭暈病因。為使全科醫(yī)生能在日益繁忙的臨床工作中快速識別和診斷常見的頭暈和眩暈疾患，國內外發(fā)表了多種頭暈診斷流程和指南，值得參考。2009年，中華內科雜志刊登的《頭暈診斷流程建議》，見圖1。
眩暈是最常見的頭暈，其中前庭周圍性病因多見（約占70%～80%），主要有良性發(fā)作性位置性眩暈、梅尼埃病和前庭神經炎。前庭中樞性病因中除前庭性偏頭痛常見外，其他病因（如后循環(huán)梗死或短暫性腦缺血發(fā)作、腫瘤、脫髓鞘等）均很少見。
失衡的主要病因是視覺障礙、深感覺障礙、小腦病變、共濟失調等。
暈厥前主要病因是體位性低血壓、貧血、低血容量、低血糖、嚴重心律失常等。
頭重腳輕則與多種精神障礙（抑郁、焦慮、驚恐、軀體化障礙等）、藥物不良反應和內科疾病有關。不伴有其他癥狀和體征的慢性頭暈（慢性主觀性頭暈）的最主要病因是焦慮和抑郁障礙。
我國廣大全科醫(yī)師最容易犯的診斷錯誤是不能掌握上述的常見頭暈和眩暈病因，反而將學術界已經淘汰或不認同或極少見的情況當作常見病因，如椎-基底動脈供血不足、頸椎病或頸性眩暈。
正確掌握頭暈的體檢方法 對頭暈和眩暈患者的體檢非常重要，尤其是床邊檢查，從事頭暈和眩暈診治的全科醫(yī)師必須掌握。相關內容本期有專門的論述，在此不再贅述。簡而言之，醫(yī)師在結束問診后，必須予以基本的體格檢查，如生命體征、心律、體位血壓等。要開展相關的神經耳科檢查，包括眼震、聽力、共濟運動、步態(tài)等，位置誘發(fā)試驗（如Dix-Hallpike試驗）可以即刻診斷最常見的眩暈（良性發(fā)作性位置性眩暈），甩頭試驗可以很好地鑒別中樞性與周圍性急性前庭病變。
正確掌握頭暈的輔助檢查 已有大量研究顯示，不加區(qū)分地予以頭暈患者各種檢查（尤其是頸椎、頭、頸部血管的各種影像學檢查），幾乎不能幫助診斷（診斷率不及1%），反而明顯干擾診斷思路。因此，輔助檢查的目的只能是證實臨床的診斷假設并排除其他重要的疾病。
在我國，較大的問題是全科醫(yī)師對頭暈和眩暈幾乎沒有任何臨床診斷方向，只期望輔助檢查能提供診斷信息。但因缺乏對影像學發(fā)現（診斷支持率極低、無關病變發(fā)現率極高）的正確理解，使得患者統(tǒng)統(tǒng)被診斷為頸椎病、頸動脈粥樣硬化、多發(fā)腔隙性腦梗死或腦供血不足等，不僅沒有正確診斷，反而傷害患者和浪費資源。
小結
全科醫(yī)師在診治頭暈患者中，必須明確以下幾點內容：頭暈癥狀的分類，頭暈診斷中問診技巧和重要性，床邊檢查非常方便和重要，影像學輔助檢查很少能幫助診斷，開展檢查必須有針對性。
全科醫(yī)生論文:當今我國全科醫(yī)生目前的現狀及主要問題
摘 要 目前，在全國城市廣泛開展的社區(qū)衛(wèi)生服務試點和推廣工作取得初步成效，顯示出其旺盛的生命力和廣闊的發(fā)展前景。與此同時也面臨不少的困難和問題，其中全科醫(yī)生隊伍建設問題突出，全科醫(yī)學人才的嚴重匱乏已經成為制約我國社區(qū)衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展的一大“瓶頸”。
關鍵詞 全科醫(yī)生學 醫(yī)療 主要問題
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，群眾對醫(yī)療水平的要求越來越高，中國醫(yī)改進入瓶頸階段，提出了分級診療、醫(yī)藥下沉、構建病人的健康管理檔案，因此賦予了全科醫(yī)生新的職能與義務。
當前，我國疾病譜發(fā)生顯著轉變，慢性非傳染性疾病成為健康的主要威脅。社會、環(huán)境以及個人生活習慣等因素對健康的影響逐漸為人們所重視。隨著生活水平的提高，人們日益關注自身健康問題，而且對于看病就醫(yī)的方便性、及時性與舒適性等提出了更高要求。但是，長期以來醫(yī)療服務高度專業(yè)化的模式使?？漆t(yī)生更多地注重疾病本身的處理，往往在疾病發(fā)展的中后期依賴藥品、醫(yī)療設備等在醫(yī)療機構內被動地為病人提供診治服務，不能滿足疾病預防、慢性病長期治療與方便患者就醫(yī)等需要，而且往往忽視了對患者的人文關懷。與此同時，伴隨醫(yī)學分科的日益細化，診療高新技術與設備層出不窮，雖然可能有利于疾病的診斷與治療，但卻造成了醫(yī)療服務成本的不斷攀升?？傮w而言，對于?？漆t(yī)療的過度依賴是導致我國“看病難、看病貴”、醫(yī)患關系緊張的重要原因之一。全科醫(yī)學的理念彌補了醫(yī)學技術?？苹牟蛔?，隨之產生的全科醫(yī)生成為維護人們健康的重要力量。在英國、澳大利亞、美國等發(fā)達國家，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數的30%～50%，且擔任居民健康、醫(yī)療衛(wèi)生服務和醫(yī)療保險領域“守門人”的重要職責。他們在提供以人為中心的基本綜合性衛(wèi)生服務、重視預防保健、合理利用衛(wèi)生資源、開展慢性病管理、控制醫(yī)療費用等方面的作用得到了社會各界的廣泛認同。世界衛(wèi)生組織和世界家庭醫(yī)生組織在一份合作文件中曾指出：“任何國家的醫(yī)療保健系統(tǒng)若不是以接受過良好訓練的全科醫(yī)生為基礎，注定要付出高昂的代價?！庇醒芯勘砻?，建立了全科醫(yī)生“守門人”制度的國家，其衛(wèi)生系統(tǒng)整體績效明顯高于未建立的國家，而衛(wèi)生總費用則較低。
隨著人口老齡化進程加快、慢病人群增加和居民醫(yī)療衛(wèi)生服務需求水平的提高，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生以支撐基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展是亟待解決的問題。據統(tǒng)計，我國大約80%～90%患者的健康問題可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構得到解決，但大多數患者就診或住院的機構為二級以上醫(yī)院。在城市中僅有36.6%的門診病人和5.1%的住院病人利用了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。這種現象不但導致大醫(yī)院人滿為患、基層衛(wèi)生資源閑置，而且由于大醫(yī)院診療費用較高，也加劇了患者和整個社會的經濟負擔。因此，我國迫切需要建立、完善全科醫(yī)生制度，以實現人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，亦可有效緩解老百姓“看病難、看病貴”的問題。
主要存在如下問題：
（1）全科醫(yī)生的認識存在誤區(qū)，人員業(yè)務素質不強。長期以來，我國僅注重?？漆t(yī)學的發(fā)展，高學歷、高素質醫(yī)學生絕大部分成為?？漆t(yī)生。社會各界普遍認為全科醫(yī)生的綜合素質和業(yè)務水平無法與專科醫(yī)生相提并論。普遍認為，全科醫(yī)生是什么科都了解一點但卻不精通的“萬金油”醫(yī)生，對他們的業(yè)務水平高度不信任。在現實中，全科醫(yī)生普遍存在學歷低、職稱低、知識結構老化、經驗欠缺等問題。
（2）未建立合理激勵機制。全科醫(yī)生崗位缺乏吸引力受工作條件與內容的限制，全科醫(yī)生崗位往往難以出成果，也不易得到認同。目前，大多數地區(qū)尚未建立具有激勵性的全科醫(yī)生人事制度、考核制度以及分配制度。這些因素打擊了在職全科醫(yī)生的積極性，很容易導致人員流失。同時也造成全科醫(yī)生崗位缺乏吸引力，衛(wèi)生技術人才不愿從事全科醫(yī)生職業(yè)，進而出現“下不去、留不住”的現象。例如，2010年，浙江省率先開展了全科醫(yī)師規(guī)范化培訓，但一年內首批30名全科醫(yī)生中僅剩下5名還在從事全科門診。
（3）未建立全科醫(yī)生“首診制”。全科醫(yī)生作為患者尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務的及時站，發(fā)揮著“守門人”作用。除了急診患者外，所有患者應該首先接受全科醫(yī)生的診治，然后再由全科醫(yī)生根據病情決定是否轉診到上級醫(yī)院。但是，一方面我國全科醫(yī)生數量少、業(yè)務水平低，難以承擔“首診制”的重任；另一方面，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中也沒有建立有效的全科醫(yī)生“首診制”制度，病人可以越過全科醫(yī)生直接到上級醫(yī)院就診，導致這些醫(yī)療機構人滿為患，而全科醫(yī)生的服務量卻嚴重不足。據調查， 在國外所有病人中只有5%左右的患者需要專科醫(yī)生診治，而人群中90%以上的健康問題可通過訓練有素的全科醫(yī)生來解決。
（4）缺乏合理、有效的雙向轉診機制。全科醫(yī)生的重要職責之一就是根據病情需要將患者轉到上級醫(yī)院，以確保他們接受及時、有效的治療。上級醫(yī)院在患者病情允許時則需要把病人轉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構繼續(xù)治療，以提高衛(wèi)生資源的利用率、節(jié)省醫(yī)療費用。但在絕大多數情況下，全科醫(yī)生所在的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構與上級醫(yī)院之間存在著利益競爭關系，兩者之間難以建立有效的雙向轉診制度。最終形成了各級醫(yī)療衛(wèi)生機構為了追求自身利益較大化而爭搶病源的混亂局面，不但造成有限衛(wèi)生資源的浪費，而且也很可能貽誤疾病診治的時期。