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篇1
通過檢查和督導，各方面工作較2013年前有了巨大進步，尤其第四季度醫院通過對科室主任和質控員進行質控管理相關知識培訓，各科室上述各項工作了有明顯改進。主要體現在：
一、制度體系建設
(一) 加強院級醫療質量控制。對醫療質量與安全管理委員會進行了重新調整，成立質控科，根據二甲標準評審細則，對科室質控指標和醫療質量檢查標準進行了重新修訂，并成立了院科兩級質控檢查小組，院級以醫務處質控科主導，12月份將9名兼職質控員采取分工協作，以聯合查房的形式每周工作日對科室質控工作進行督導檢查，做到及時反饋、限期整改。
(二) 加強科室醫療質量控制。醫院各科室調整了質量與安全管理小組并設質控員，科室質量與安全管理小組定期對科室質量進行自查，針對存在問題及不足積極整改。醫院對科室質控員進行了質控內容、質控標準及質控管理工具應用的培訓，提高科室質控管理能力。質控科統一制作質控模板供科室參考使用，規范質控統計分析模式，提高質控分析能力。
二、檢查方式和內容
第一季度醫務處制定醫療質量檢查標準，主要內容為病歷質量、各類核心制度學習及培訓、各類工作流程、二甲資料準備等內容，由宋博、楊本勤、杜玉嶺、醫務處輪轉人員等分組對臨床醫技科室進行檢查和督導。第二、三季度醫務處按照聯合查房方式每工作日輪流對各臨床醫技科室進行質量檢查，檢查內容較前增加和細化，科室醫療質量管理方面工作初具框架。第四季度醫院增設質控科，將醫療質量質控檢查內容進一步細化，針對每個科室和專業制定各自的質控檢查標準，結合聯合查房每日對各科室進行業務檢查和督導，次日進行通報。自10月份以后，科室醫療質量與安全管理和持續改進記錄本全部改為電子版，年底統一裝訂。
三、改進總結
(一)醫務處對醫療核心工作制度進行了重新修訂，由14項增加至21項。充分利用科室早交班時間，督導交接班制度及各項醫療核心工作制度的學習，通過聯合查房及病歷質量檢查等形式重點對三級醫師查房制度、各項病例討論制度、醫患溝通制度、病情評估制度、手術風險評估制度、手術安全核查制度、危急值報告制度等醫療核心工作制度的落實情況進行督導檢查，確保各項工作落到實處，有效確保醫療安全。
(二)修訂本院診療指南和技術操作規范，合理用藥、合理用血，規范診療。
全院各科室專業重新多次修訂了診療指南和技術操作規范，要求各科室進行培訓，以提高診療和技術操作水平。加強規范收治病人監督，每天對科室患者按專業收治情況進行督導檢查，防止不規范收治現象。實行“一單通”，嚴格執行臨床檢查結果互認制度，對山東省指定的醫療機構檢查結果進行互認，防止重復檢查，減輕就醫費用。嚴格抗菌藥物合理應用，加強醫師抗菌藥物合理應用培訓，對醫師抗菌藥物使用級別進行授權，通過病歷對抗菌藥物規范、合理使用情況進行督導。5月4日與藥劑科共同舉辦抗菌藥物合理應用培訓班，邀請濟寧醫學院附屬醫院專家來院對全體醫師進行培訓。聯合藥劑科、院感科檢查抗菌藥物合理用藥，降低抗菌藥物使用強度。今年舉辦2次法律法規知識和臨床用血知識培訓，進行POCT知識培訓和授權。
(三)完善電子病歷質量
自5月28日，實施電子病歷質控，加大醫務人員尤其病案質控員電子病歷質控培訓力度和頻率，10月份輪流對科室病案質控員開展專項培訓，通過電子病歷系統實時監督科室運行病歷、終末病歷書寫質量、住院時間超過30天患者上報、規范收治病人等情況。對醫療文書書寫存在問題嚴重的科室加大督導和指導力度，提高醫療質量。抓好環節質量控制，增加檢查頻率和覆蓋面，以推動醫院整體病案質量的提高。
(四)病例討論及各類病情評估
各種疑難危重、死亡、搶救、術前討論等病例記錄較前完善，增加患者病情評估和再評估，及時發現問題和處理，制定相應的診療方案，規范了診療行為，確保醫療質量安全。檢查資料規整，有圖表數據分析和整改。
(五)質控檢查：通過年初至今的工作檢查，日常督導，3次分別對科主任和質控員進行培訓，使各科室質控資料從無到有，從少到多，從簡單到復雜，學會運用PDCA和各種數據分析方法，制作質控資料。同時增加9名醫務處兼職質控人員，每工作日進行質控檢查。各種工作量、診療患者病種、人次等醫療指標有分析和整改措施。
(六)檢驗科、輸血科和病理科室內質控、室間質評規范合格，同時與影像科室，按照二甲標準進行逐項督導，檢查資料和質控資料完備。
(七)醫療安全不良事件上報
根據醫院《醫療安全（不良）事件管理制度》制訂《關于醫療安全（不良）事件報告的規定》，指定醫患關系辦公室負責對全院發生的醫療、護理、院感、輸血等醫療安全（不良）事件進行系統化統一管理，進一步規范報告、處理流程，并明確獎懲措施，鼓勵上報。有效增強了全體醫務人員風險防范意識，對及時發現、報告、處理醫療安全（不良）事件和安全隱患，保障醫療安全，推動醫療質量持續改進起到重要作用。
(八)加強病員安全管理，及時上報非計劃手術和重大疑難患者，加強重點患者管理。醫院制定《關于加強病人監護的管理規定》，對急危重癥病人、有創檢查及診療病人、門診及住院手術病人、高危孕產婦等重點患者加強監護和管理。重點加強科室住院時間超過30天、非計劃再次手術、重大疑難手術等重點患者的管理，實行隨時上報和審批，每天進行督導，每季度對落實情況進行匯總分析。
(九)手術麻醉分級管理和特殊診療授權管理
為加強醫療技術臨床應用管理，促進醫療技術進步，提高醫療質量，保障醫療安全，醫院根據衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》和《曲阜市人民醫院醫療技術分級管理制度》有關要求，對全院手術、麻醉、腔鏡及高風險等診療技術進行了分級管理，并按照醫師級別進行了分級授權，通過各項醫療質量與安全監管措施對分級授權進行追蹤評價，對考核不合格人員取消授權資格，工作中對袁承信取消內窺鏡檢查資格。日常檢查中對各種診療行為進行監督檢查。
(十)圍術期安全核查，對手術、麻醉評估、手術安全核查等逐項監督檢查，方磊對手術室內圍術期各項工作每日檢查。科室利用晨交班時間定期對科室醫師進行鞏固培訓。醫師在對患者進行手術、有創檢查、特殊治療之前嚴格執行查對制度及談話制度，并簽署知情同意書。馬軍華對術后患者的安全管理進行檢查匯總。
(十一)臨床路徑和單病種
督促開展臨床路徑、單病種控制工作，規范治療行為，各病種入組率不能達到要求，日常檢查中加大開展臨床路徑、單病種控制工作重要意義的宣傳力度，提高工作人員的主動性、積極性，要求每季度進行匯總和分析。日常檢查督導，增加入組率和完成率。
(十二)三基培訓和考核
督導各科室每月2次進行業務學習和培訓，醫技科室增加書面考試內容，各項資料保存基本完整。質控科制定了三基三嚴培訓考核方案，11-12月份對全體醫師進行了心肺復蘇技能培訓及三基理論培訓，12月11-12日組織40歲以下86名醫師進行了心肺復蘇技能考試，平均分94.54分，無不合格人員。12月16-17日組織全體醫師、檢驗科人員進行三基理論考試，及格率為95.83%。
(十三)加強醫患溝通，落實知情同意制度，減少和預防醫療糾紛，做好醫療安全預警，檢查病歷中的知情同意書及各類簽字、病情風險評估、手術安全核查等。今年下半年重大醫療糾紛發生數明顯下降。
(十四)規范收治病人。通過檢查，不規范收治病人的科室及例數明顯下降。
四、及時下發督導單、上交反饋單，分析整改，作為下一月度檢點內容。
五、醫療質量考核工作較前有明顯改進，成效顯著。但仍有需要改進的地方，如對科室質控的評價、缺陷追蹤和改進等、臨床路徑和單病種質控、核心制度落實等問題，今后爭取細化各項質控指標，堅持檢查和督導。
六、醫務處質控科各項質控工作分析和評價詳見各月度質控簡報。
七、存在問題
檢查中臨床科室存在主要問題為：科室主任對考核工作指標不熟悉，質控數據未能與醫院下達目標相結合，統計分析內容較少，具體數據分析和深層次原因分析欠佳，管理工具應用欠合理；各類病例討論記錄不規范，內容簡單量少，缺少原始記錄及參加人員簽名等；術前討論和危重病人搶救登記較少；單病種、臨床路徑管理有統計數據，分析欠佳，數量較少，部分科室有造假，無醫囑僅填寫表單；科務會、業務學習記錄不及時，部分科室混記；抗菌藥物管理有統計但記錄不規范，無總結分析，病歷書寫仍存在復制、打印不及時等現象；各類風險評估表、醫患溝通等簽字不及時。醫囑、病程續打、簽字不及時、不規范。
醫技科室主要存在問題為：質控數據統計困難，資料少，內容空洞，缺少實際原始數據支持，分析欠完善；危急值登記尚及時，但無季度統計和分析；隨訪和疑難病例討論例數較少，真實性欠佳。三基培訓尚可，制度流程培訓少，應知應會知識了解欠缺。
篇2
二、護理質量管理和控制實施情況
（一）繼續完善了護理質量標準與工作流程。
結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、重病護理、消毒隔離、護理文件的書寫，供應室、手術室、門診以及口腔科護理質量等，每月制定重點監測內容并跟蹤存在問題。
（二）依靠嚴格制度打造護理質量管理隊伍
1、繼續實行以護理部---護士長---科室質控員的三級質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。
2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與季度檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。做到每月有一重點，每季度一次全面檢查，并將檢查情況及時向護理部反饋。護理部每月質控小結評分一次，在護士長例會上通報，分析產生原因，提出解決辦法
3、落實各專項護理技術指導（會診）小組的職責，規范護理會診工作。危重病小組、褥瘡評估與技術指導小組、輸液小組、老年病小組、糖尿病小組。
4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好三級質控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。
5、完善護理質控管理委員會制度，職責，每季度召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。
6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。護理部對護理缺陷差錯及時進行討論分析。4月份在完成醫院改擴建工程的基礎上，各病區集中精力做好新醫院的設備添置及病人的回搬工作。
7、加強醫療護理法律法規和專業知識的培訓，以提高護理人員的法律意識和專業意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。第二季度，我們共組織培訓次，培訓護理人員名。
8、建立并健全安全預警工作，及時查找工作中的隱患，并提出改進措施。最近2個月，根據全市精神科統一的病史順序排列要求，我院也積極投入整理病史，力求規范，統一標準。逐步使我們的各項工作，都推進規范化、科學化和標準化軌道。
三、存在的質控問題與原因分析
世博期間，我們天天強調如何加強護理安全檢查，尋找護理不安全因素或薄弱環節，為確保精神病患者的安全管理。但是，在第二季度，由于我們的管理沒有落實到實處，沒有使每位護士的安全責任意識加強，缺乏工作責任心，使2名病人外逃。
篇3
各鎮（街辦）衛生院、市直醫療衛生單位、石化醫院、康寧醫院。
三、巡查方法
局醫政科牽頭，各單位醫政干部參與，交叉檢查，每季度巡查一次。采取現場查看、隨機抽查、考試考核、服務對象調查等方法，本著查實、查細、查嚴的原則，按照巡查標準進行檢查和評分。
四、巡查內容及工作安排
一季度巡點：急診急救
檢查內容：1、院內急診急救組織領導、工作專班、工作制度是否健全。
2、急救室或急診科是否24小時應診，急救藥品、儀器設備是否完好備用，登記是否齊全。
3、120急救專班是否落實，救護車上裝備是否符合急救要求，120急救接診、轉診是否有記錄。
4、隨機抽查急救住院患者病歷，查看記錄是否規范。
5、院前急救、院內急救措施落實情況，急診會診到位時間≤10分鐘。隨機抽查一名醫護人員考試心肺復蘇術。
二季度巡點：藥事管理
檢查內容：1、藥事管理組織領導、工作制度、職責是否建立健全。
2、抗菌藥物臨床應用：①品種限定是否符合要求；②分級管理目錄及落實情況；③用藥培訓及處方權分級管理推行情況；④抗菌藥物使用率和使用金額前10位信息公示、控制措施；⑤抗菌藥物住院使用率、門診使用率；⑥清潔手術預防使用抗菌藥物比例及用藥時間。
3、藥品（含中草藥）存放是否規范，有無變質過期及假冒偽劣藥品。
4、毒、麻、劇等特殊藥品管理是否到位，帳物是否相符。
5、是否開展處方點評工作
三季度巡點：病歷、處方
檢查內容：1、院科二級質控體系是否建立健全，是否按月開展質控工作。查看質控結果是否與績效掛鉤等落實情況。
2、抽查住院病歷。重點檢查核心制度落實情況，手術和麻醉安全告之同意書雙簽字落實情況，病程記錄是否完善等，醫囑書寫是否規范，護士執行醫囑是否及時、準確，護理記錄是否規范等。
3、抽查門診病歷。是否統一使用門（急）診病歷一本通，病歷記錄是否真實、完整、規范等。
4、抽查處方。處方（含中草藥處方）書寫是否完整規范，是否符合因病施藥原則，用藥量及時間是否合理，是否按要求分開書寫毒、麻、劇及門診統籌處方。是否有效開展處方點評，每月至少一次。
5、檢查醫務人員核心制度知曉和執行情況，抽考1人。
四季度巡點：醫療安全。
檢查內容：1、優化門急診病人就診流程。開展便民、利民、導醫、急診優先等服務，落實首診負責制、門診日志登記、傳染病登記報告等制度；優質護理開展情況。
2、住院病人醫療安全。重點檢查醫療核心制度落實情況、疾病診療常規執行情況，護理措施是否規范、安全、有效，醫療文書書寫是否及時、規范，醫患溝通及醫療糾紛防范機制落實情況等。
3、重點科室管理。①院感。消毒供應室、治療室、手術室、產房等重點科室院感管理辦法及執行情況；醫療廢棄物的處置是否符合要求，是否定期開展院感監測。②質控：臨床實驗室規章制度、技術規范和標準是否建立；檢驗報告是否及時、準確，是否建立危、急、值報告制度并落實，是否開展室內質控和室間質控。③臨床用血：輸血科管理是否規范，臨床用血是否嚴格執行輸血前知情同意談話制度，輸血工作流程是否規范，記錄是否完整等。
4、醫護人員考試、考核。隨機抽查醫護人員參加理論知識測試和操作技能考試。
5、醫患溝通機制是否健全，是否設置醫療糾紛接待室，是否配置專（兼）職人員；是否制定醫療糾紛防范及處置預案。
五、人員安排
由局醫政科牽頭，從各醫療機構隨機抽派醫政干部或專家組成巡查組交叉檢查。
六、工作要求
（一）醫療巡查工作的目的是查缺補漏，取長補短，學習交流，促進工作，保障醫療安全。各單位要高度重視、正確對待。
篇4
1.1 細化質控內容，規范醫療管理行為標準
醫院將醫療安全、病歷、院感、護理、特檢、檢驗、放射、血透、骨科、口腔、藥事、麻醉、計量與設備安全管理確定為“十三大質控”對象，細化相應管理標準，覆蓋醫療行為各個層面，為醫務人員依法行醫、廉潔行醫、按章辦事提供了規范依據。（1）細化科室崗位履職標準。以“十三大質控”內容為標準，明確各科室的崗位職責、崗位工作目標、科室之間協調配合要求和科室質控內容，通過每月對各科室履行職責情況進行質控考評，及時通報考評結果，落實存在問題的限期整改，確保各科室整體醫療水平不斷提高。（2）細化科室醫療行為標準。對各科室自身涉及的質控標準再進行嚴格的細化管理，確保醫療行為管理不留死角。如將醫院口腔科的質控安全管理標準細化為口腔、院感、放射、病歷、醫療安全、計量與設備等六大類。質控員、質控小組以此六大類質控細則為口腔科人員必須遵守的規章制度，定期進行詳細檢查、考核，確保安全醫療。（3）細化醫務人員行為標準。對醫務人員的診療行為進行了全程規范，使全體醫務人員能夠對照標準做到按章操作。如醫院病歷記錄作為診療過程中的主要法律依據，醫院在病歷質控上，要求各醫務人員在書寫病歷時不但需要分病種、分類別書寫，而且具體規范了首頁、首（復）診時間、主訴、現病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、病程記錄等所有診療內容，從細節入手，源頭預防各類醫療爭議、糾紛和事故的發生。
1.2 實施層級監督，確保質控要求落到實處
（1）抓好醫療質控管理網絡建設。醫院結合實際，構筑了一個全員參與、多層次的動態四級醫療質控管理網絡，即院級質控、職能部門質控、質控小組質控、科室質控。醫院制定質控目標，明確各質控網絡的工作職能及責任分工，形成了分片、分點自控和互控的閉環監督體系。（2）抓好臨床科室質控監督。各科室設立兼職質控員，嚴格按照質控標準實時監控本科和相關科室的醫療質量動態，檢查各項規章制度、技術操作規程的貫徹執行情況和醫療文件書寫質量，及時報告本科的醫療差錯情況以及提出改進醫療質量的合理化建議。同時，科室成員亦行使自控和互控職責，使科室每個醫務人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監督。（3）抓好質控小組質控監督。每月有計劃地組織“十三大質控”小組開展自測自評工作，根據相應質控指標隨時檢查醫務人員的履職情況，認真分析醫療質量的數據、病人的建議以及質量缺陷問題，并通過開展自我查找醫療隱患、自評工作優劣，將存在不足和整改方案及時上報職能部門，以引起重視，實現了醫療質控管理的嚴密性、規章制度的嚴肅性、技術操作的嚴格性和臨床思維的嚴謹性。（4）抓好職能部門質控監督。醫務處和院務處每季度組織各質控小組進行一次全面檢查，收集反饋各層面質控信息，調查核實醫療缺陷情況，將檢查結果及時書面反饋至有關科室和具體醫務人員，召開醫療安全工作會議開展醫療調研工作，根據實際情況調整考評標準和質量控制方案，推進醫療安全工作管理。（5）抓好醫療質量管理委員會質控監督。醫院質量管理委員會以定期召開會議研討、分析、處理質量管理重要問題的方式進行監督管理，對發生醫療風險的情況和典型案例分析情況，及時通報臨床科室，引起高度重視，預防各類醫療事故發生。
1.3 建立輔助機制，促進醫療服務質量提高
（1）建立醫德醫風監督制度。醫院從駐地社區有關部門、單位、學校聘請了14名醫德醫風監督員，每半年組織監督員座談會，收集監督員對醫療服務、醫療操作等方面的意見和建議，并認真落實整改。（2）建立病人問卷調查制度。每月開展門診及住院病員的問卷調查工作，病區每月組織召開病人及家屬工休會，認真聽取對醫務人員的綜合評價。據歷年數據分析，患者滿意度每上升1%，業務工作量同時上升3%～4.5%，醫療差錯發生率成反比下降5%左右。（3）建立醫療風險責任追究制度。對違反醫療規章制度的科室與個人進行嚴肅處理，對未及時匯報醫療安全隱患的科室與個人加重處罰，對發生重大醫療糾紛、嚴重差錯事故的科室和個人，承擔相應的經濟賠償責任。（4）建立激勵與約束制度。醫院充分運用激勵與約束相結合的方式，將每季度醫療質量考評分數納入科室目標管理，并作為科室的績效評價指標，同時與科室人員年度評比先進、晉升、晉級掛鉤。對落實醫療質控較好的科室與個人給予表彰，并做為業務干部和職工提前晉級的標準之一。
2 體 會
2.1 實行質控管理可以夯實醫療安全的基礎
我們認為，醫院要實現又快又好發展，醫療質量是關鍵，安全工作是重點。醫療質量控制將無序的管理流程變為有序，將操作性不強的管理方法變為可操作性，通過基礎質量和環節質量控制不斷改進和創新，使醫院的醫療質量控制和醫療安全管理工作水平上升到更高的層次，從而達到管理工作的良性循環，確保醫院的社會效益和經濟效益的共同提高［1］。
2.2 推廣質控管理可以提高醫院精細化管理的水平
質控管理具有全方位、全時制、全員額、全過程管理的特點，在醫院安全管理工作中，推行質量控制能夠逐步形成覆蓋式管理、網狀式監督、超前式預防的管理機制，從而促進了醫院精細化管理的深層次發展。
2.3 加強質控管理可以增強紀檢監察的效能
醫療安全、醫德醫風建設、廉政建設和“兩防”工作息息相關，不斷加強質控管理，可以及時有效發現問題、處理問題，將預防“關口”前移，有效促進紀檢監察職能作用的發揮，確保醫院安全無事故［2］。
2.4 深化質控管理可以促進隊伍建設的長足進步
“十三大質控”管理充分依靠層級監督抓落實，從而最大限度地調動科室負責人以及醫務人員參與醫療質量建設的積極性，增強醫務人員的責任感與使命感，增強官兵依法行醫、廉潔行醫的自覺性和主動性，對提高人員整體素質、促進隊伍建設的長足進步起到長效持久的作用［3］。
參考文獻
篇5
病案質量是指病案書寫質量，其重點是內涵質量，即突出病案記錄的準確性、真實性、科學性和及時性【1】。病歷質量管理是醫療質量管理的基礎，提高病歷質量管理的規范化和科學化水平，是醫院管理工作的重點。病案作為合法的法律文件，其書寫質量關系到患者和醫生雙方利益，關系到醫院的社會和經濟效益[2]。因此，病案內涵質量的管理也越來越被人們所重視。多年來我們一直探索和實踐提高病案質量管理的有效方法，取得了一定的成效。
1 病歷內涵質量存在的主要問題
1.1 少入院后3天連續記錄及48小時上級醫生查房記錄。
1.2 個別臨床醫生只注重治療效果及病歷書寫項目的齊全，沒有個性化分析，盲目拷貝，缺乏思考。
1.3 病史記錄不嚴謹，不規范，如主要癥狀不突出或語言不精練，描述不準確，主訴和現病史不相符，診斷依據不充分，主次診斷排序不當。
1.4 上級醫生查房內容空洞，缺乏內涵分析。個別病歷上級醫生查房未提示某某醫師查房字樣。
1.5 病程記錄前后內容不一致，如有手術史，查體無手術疤痕；手術名稱與術前小結名稱不相符。
1.6 病歷記錄日期與入院日期不相或無記錄日期。
1.7 對各種檢查結果不分析，反映不出其對診斷的價值與幫助，和對治療結果的評價。
1.8 治療計劃過于簡單，或有調整診療方案時，沒有調整的理由及治療效果的評價，內容過于簡單。
1.9 危重病例討論與該病人病情不符且無上級醫生討論意見。
2加強環節質控，提升病案內涵質量
2.1 重視環節質控，質控重心前移。加強電子病歷網絡環節質控質控和反饋系統， 使質量控制的重點從終末前移到具體的診療環節中，從完善病歷的源頭和過程著手，狠抓突出問題和薄弱環節，特別是醫療文書的及時性、書寫內容的準確性及書寫的規范性。實時監測病歷運行情況，對存在的個性問題迅速通過網絡反饋系統督促臨床醫生及時糾正，充分發揮事前提醒預防、事中跟蹤監督控制。及時發現缺陷、及時解決問題，是提高醫療質量，確保醫療安全的重要舉措。
2.2 建立健全病案質控網絡體系
2.2.1 建立質控員隊伍，加強病案質量控制。為進一步提高病案內涵質量管理，醫院從每個臨床科室抽調一名具有副高職稱或高年資主治醫師兼職院級病歷質控員，建立健全質控科-院級質控員-科室三級病案質量管理體系，加強病案的層級管理。
2.2.2 充分發揮科室病歷質控作用。科主任是病歷質控小組的第一負責人，要將病歷內涵質量作為基礎醫療質量管理的重點。各專業的上級醫師要把好下級醫師各類文書的書寫質量，做到及時檢查指導，及時修改，及時審核簽字。科內質控人員要認真把好患者出院前和病歷出科前的病歷質量，發現問題，及時糾正。
2.3 采取有效的環節質控方法
各科室每天由專人負責科內運行病歷質控。院級質控由質控科按計劃統一安排質控科室，質控員按內外科系列每季度交叉輪換所查科室。質控科隨時抽查各位質控員質控過的病歷。這樣行了一個有效的層級質控的管理網絡模式。
2.4 信息反饋及效果評價
2.4.1 各質控員按《病歷書寫基本規范》對運行病歷進行逐份質控，發現缺陷及時通過網絡質控程序反饋給主管醫師，要求及時改正，并將缺陷記錄在登記本上，每月匯總后報質控科，質控科根據缺陷結果，給相關職能部門下持續改進通知書，由相應職能部門督促缺陷科室認真整改、落實，并將持續整改反饋至質量管理科，以便進行追蹤檢查。
2.4.2 質控科每月將質控情況分析匯總后，在科主任護士長會議上或者個別科室醫生會議上進行反饋，并在網上公示。
3 完善病案質控獎懲制度
3.1 醫院對質控過的合格病歷（合格率為95%以上），每份獎勵質控員10元。質控科抽檢后若病歷合格率低于95%，每超過1%，扣質控員30元。
3.2 質控員質控出的缺陷病歷，按照缺陷的輕、中、重、嚴重四級進行處罰主管醫師，同時還處罰科室主任和上級醫生。
3.3 醫院督查組抽查質控科病歷質控工作，如質控科質控醫師未抽檢出的缺陷，被醫院督查組督查出來，將按照院級質控員扣罰標準進行處罰。
4 結語
病歷內涵質量是醫院基礎醫療質量、學科建設水平和醫療管理的全面體現，應該成為各級質控人員監控和管理的重點。實時動態監控是加強現代病案內涵質量管理的新趨勢，通過各級質控人員對運行病歷的層層質控，切實提高病歷內涵質量。
篇6
一、護理質量的質控原則：護士長-科室護理質控員--全體護士參與的質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控工作。
二、護理質量管理實施方案：
(一)進一步完善護理質量標準與工作流程。
1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物品管理、護理安全管理等，每月進行護理質量考核并進行分析，制定相應的整改措施。
2、護士長、科室護理質控員隨時進行監督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。
3、每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發現過期物品及藥品。以保證醫療護理安全。
(二)建立有效的護理質量管理體系，組建了一組具有豐富工作經驗的護理人員參與護理質控，以保障護理工作質量。
1、實行以護士長、科室質控員的質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。
2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。
4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。
5、完善護理質控管理制度，職責，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。
6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。
7、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。
8、加強護理人員正規操作，并進行考核。及時發現操作中存在的問題并及時糾正。
9、各班護士每班對醫囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執行醫囑。
10、每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由主班護士初審，護士長最后復審后交病案室。
11、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內院外護理問題，以強化護理人員的安全意識，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患，實行每周重點查找安全問題，并進行分析，提出改進措施。
20xx年醫院質控工作計劃二
護理工作的服務最終體現于保障患者的生命安全，根據醫院質量管理年“質量、安全、服務、費用”的要求，質量管理必須貫穿于護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質量這條主線，根據醫院及護理部20XX年工作計劃，制定護理質量持續改進方案:
一、護理質量的質控原則：
實行院長領導下的護理部-護士長-全體護士的三級質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控前移，加強專項質控，落實糾紛缺陷管理，實施安全預警管理，繼續QC小組活動的開展。
二、護理質量管理實施方案：
(一)進一步完善護理質量標準與工作流程。
1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、重病護理、消毒隔離、護理文件的書寫，供應室、手術室、門診以及口腔科護理質量等，每月制定重點監測內容并跟蹤存在問題。
2、修訂護士長、護士績效考評標準。
(二)建立有效的護理質量管理體系，培養一支良好的護理質量管理隊伍
1、繼續實行以護理部---護士長---科室質控員的三級質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。
2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與季度檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。做到每月有一重點，每季度一次全面檢查，并將檢查情況及時向護理部反饋。護理部每月質控小結評分一次，在護士長例會上通報，分析產生原因，提出解決辦法
3、落實各專項護理技術指導(會診)小組的職責，規范護理會診工作。危重病小組、褥瘡評估與技術指導小組、輸液小組、老年病小組、糖尿病小組。
4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好三級質控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。
5、完善護理質控管理委員會制度，職責，每季度召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。
篇7
1資料與方法
1.1一般資料 收集我科2012年1月～12月醫院感染相關檢查，針對醫務人員開展手衛生依從性相關調查；對當前存在的問題進行仔細分析，并且根據當前存在的問題，研究有效措施加以解決。
1.2方法
1.2.1計劃階段 對檢查資料進行收集，開展醫務人員手衛生依從性相關調查，總結當前存在的問題，研究有效措施給予干預。
1.2.2實施階段 ①組織全科醫務人員參加培訓。按照《醫務人員手衛生規范》準確執行，反復定期開展手衛生知識的相關培訓。②在醫療場所如病房，治療車等配備足夠洗手，手消毒設施。③對我科感染管理工作的相關制度進行不斷完善。并且安排相關人員定期，不定期做好質控檢查工作；創建手衛生依從性調查表，并且有效應用；醫務人員同患者進行接觸前后，實施無菌操作前后以及脫手套后等。對我科醫務人員展開調查，并且實施規范洗手考核[2]。
1.2.3檢查階段 要求科室的質控小組，每3個月組織一次手衛生理論知識考核，每月定期，不定期針對醫務人員手衛生依從性進行調查，并且全科針對我科當前存在的問題進行討論與分析，研究有效整改措施，最終準確落實；針對醫院感染科在固定時間進行抽查，或者進行不定期抽查，將在檢查過程中遇到的問題在科室質控小組會議中進行討論，分析問題，找出解決方法，并與個人考核績效掛鉤[3]。
1.2.4處理階段 要求科室質控小組每一季度將最終的檢查結果以及每一季度的監測信息進行反饋，對最終的總結內容進行系統分析，最終研究有效措施，加以解決。
1.3統計學方法 利用SPSS15.0完成數據庫建立，對實驗數據進行分析統計，以χ2檢驗表示計數資料，以P
2結果
2.1我科醫務人員手衛生的相關知識 PDCA循環未開展前（2012年1月～12月）以及PDCA循環實施后（2013年1月～12月），對我科16名醫務人員每季度進行考試，主要考察手衛生相關知識。于2012年，成績優秀人員共計14人/次（大于85分），成績優秀率為21.9%；合格人員50人/次（處于60分～85分）；于2013年，成績優秀人員共計42人/次（大于85分），成績優秀率為65.6%；合格人員20人/次（處于60分～85分）。實施后考核成績有效率優于實施前成績優秀率極為明顯（P
2.2醫務人員的洗手率 醫務人員在與患者接觸前、后，脫手套后，實施無菌操作前后，以及同患者體液進行接觸后，在實施PDCA循環前后，在醫務人員的吸收率方面，表現了顯著的差異（P
2.3醫務人員手衛生依從性 通過對完成培訓的監控護理人員以及醫院感染科專職人員，對其進行手衛生依從性調查后，最終發現，手衛生依從性表現為顯著的提高。
3討論
我科醫務人員有效實施PDCA循環后，同患者接觸前、同患者接觸后以及脫手套后，醫務人員手衛生的依從性都表現為顯著的提高。
PDCA循環最為重要的便是實施細節量化，對各個環節加以有效控制，進行全程互動，最終顯著提高醫務人員工作積極性。我科PDCA循環管理模式的有效實施，研究整改措施加以解決，最終獲得顯著成效，醫院的感染率獲得顯著的降低，成功提高了醫務人員手衛生依從性。
參考文獻：
篇8
【Abstract】 Objective：To probe into the application effect of basic-level hospitals accreditation standards in medical record quality management.Method：The hospital medical record quality of terminal high repair rate situation from January 2012 to March 2012 was analysed ，then found reasons of this phenomenon and carried out PDCA cycle management from April 2012 to December 2013.The hospital medical record quality evaluation scores，screening repair rate and class A medical record rate were compared.Result：The hospital medical record quality evaluation scores，screening repair rate and class A medical record rate after the PDCA cycle management were better than that before the PDCA cycle management.The difference was statistically significant（P
【Key words】 Medical record quality； PDCA cycle management； Basic-level hospital
First-author’s address：The South District Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528455，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.15.046
基層醫院中，由于臨床科室片面追求經濟效益，醫師存在不同程度的重技術輕書寫，病案質量管理控制不嚴格，責任落實不到位，各級質控存在流于形式，把病案質控的重心放在終末上，而病案的終末質控對發現的問題處理辦法就是返回科室修改，此種修改只能對病案進行合法合規的修改，如對不可修改的病歷缺陷進行修補將失去病案的真實性和法律性[1]。當今法律法規要求日趨嚴格、規范，社會媒體輿論的影響和患方強烈的維權意識，使得加強病案質量管理對醫院管理者來說已是刻不容緩。因此，本研究針對病案終末質控中存在高返修的問題進行分析和思考，結合基層醫院實際情況，運用PDCA管理模式，對病案質量進行全程監控，最終形成科學的病案質控體系，有效地提高醫院的病案質量，防范醫療糾紛。
1 資料與方法
1.1 一般資料 對PDCA循環管理前（2012年1-3月）的病案終末質量現狀進行分析，從2012年4月-2013年12月開始采用PDCA循環法，通過計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）、總結處理（Action）4個階段對病案質量進行規范化管理[2-4]。
1.2 觀察指標 每季為一個PDCA循環周期，評價PDCA循環管理前后住院病案質量評價表得分、甲級病案率和篩查返修率。以《廣東省病歷書寫與管理規范》的評分標準作為病案分級標準：≥90分為甲級，75～89.9分為乙級，
1.3 統計學處理 采用EXCEL收集和匯總數據，SPSS 19.0統計軟件包進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，采用 字2檢驗分析計數資料，P
2 結果
檢查2012年4月-2013年12月出院病案8568份（住院時間不足24 h不參加評分），與PDCA循環管理前的2012年1季度的1011份出院病案質量進行比較，住院病案質量評價得分、甲級病案率均有明顯提升，篩查返修率顯著下降，差異均有統計學意義（P
3 討論
病案質量反映醫師的綜合素質和醫院的醫療、科研、教學服務質量和管理水平，同時它作為處理醫療糾紛和醫療事故鑒定、保險賠付主要采信的證據，具有極其重要的作用[5]。病案質控工作是醫療質量管理工作的重要內容，也是病案科的一項重要工作，但目前許多基層醫院存在病案終末質控時間滯后，缺乏管理主動性等問題[6]。一旦發生糾紛病案被當場封存，病案中的種種缺陷就成了鑒定的依據，加劇了醫患矛盾的對立。
本研究通過引入PDCA管理循環法，強調全員參與、持續改進、預防為主、過程控制的原則，使病案質量管理工作由被動變主動，從“事后處理”轉變為“事前把關”[7]。通過不斷循環、繼續改進，使病案質量獲得階梯式的不斷上升趨勢，保障病案質量持續改進，從而既保證患者的合法權利，也保護醫務人員的自身權利，從而最大限度的防范醫療糾紛[8-9]。
PDCA循環又稱戴明環，此管理模式由計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）和處理（Action）4部分組成，目前，此方法逐漸被廣泛應用于醫院管理工作中[10-12]。主要從以下幾個方面著手[13-15]。
3.1 計劃
3.1.1 現狀調查 對2012年1季度終末病案缺陷存在問題匯總如下：（1）病案首頁填寫不完整、不準確。如住院次數、性別、年齡、出生日期、身份證號、婚姻狀況等基本情況與患者真實情況不符；前后兩次住院血型不一致；診斷漏填；診斷名稱、手術名稱、損傷與中毒外因書寫不規范；搶救與成功次數錯填；三級醫師簽字缺項；入院和出院日期、時間與前后不一致等。（2）入院記錄病史描述不確切，復制病歷；首程和入院記錄體格檢查描述不一致；次要診斷無依據；病程記錄不能反映病情變化；醫護記錄不一致（如輸血始止時間、生命體征等）；申請會診記錄缺主治或上級醫師簽字；手術安全核對單缺手術醫師簽字；未按規定時間內書寫病歷，以致病程記錄不完整。（3）內容缺失：缺轉科記錄、醫囑單、體溫單、麻醉師術前術后訪視記錄、缺輸血前后記錄、重大手術缺術前討論記錄、缺重要檢查報告單等。（4）知情同意書缺診斷名稱或擬實施手術名稱，簽字時間打印錯誤；輸血前9項指標值缺記錄。（5）輔助檢查單張貼不規范；病案號出現一人多號或兩人一號；打印不清楚；誤打印前次住院病案等。
3.1.2 原因分析 運用魚骨圖進行原因分析，見圖3。（1）病歷書寫不及時：隨著人們健康意識增強和保險制度落實，住院患者量逐漸增多，先進的醫療技術大大縮短了平均住院日，使得原來人員配備不足的基層醫院的醫師超負荷工作，工作壓力大，時間、體力和精力不足，以致病歷書寫不及時，拖延時間過長變成書寫“回憶錄”，病歷就會失去其真實性、客觀性、及時性和完整性。（2）科內一級質控不到位：上級醫師沒有完全發揮對下級醫師的指導和監管作用，科主任業務行政工作較多，督促檢查乏力，無暇顧及病歷質量，在病案出科時只是形式上簽字了事。（3）法律意識淡薄：臨床醫師往往重臨床輕病案，導致病歷書寫粗疏漏項，醫護記錄不一致，醫療安全意識、責任意識、法律意識不強，忽略病歷作為書證的作用，一旦發生醫療糾紛甚至封存病歷，在舉證倒置中醫院將會陷入被動的尷尬境地。（4）培訓不到位：醫院長期以來側重于“三基”培訓，忽略普法教育和專題案例分析，對新進人員未進行有效崗前培訓，臨床醫師和科內質控員未進行過系統規范化培訓，不能很好地掌握病歷書寫規范，對評分標準不熟悉。（5）獎懲制度執行不力：由于怕得罪人，只對質控中發現的問題做記錄，沒有真正經濟上的扣罰，往往只是雷聲大雨點小，使處罰成為一紙空談。而對于書寫質量較好的科室和個人沒有任何獎勵機制，無法調動科室質控員和管床醫師的積極性。（6）病案室工作流程有待優化：在基層醫院中，人員配置不足，病案人員負責病案的回收、首頁錄入、終末質控、復印、提供、裝訂、上架，而且臨床科室對病案的質控全依賴于終末質控，由于終末質控滯后，對發現問題未能及時與相關人員溝通，甚至有些病案已經復印，終末質控能提高入庫病案質量，但醫務人員對返修不積極，返修超過7 d者達11.2%，返修次數超過3次者達6.8%。由此說明終末質控不能有利于提高醫務人員的自我質量管理責任意識。
3.2 執行
3.2.1 規章制度 無規矩不成方圓，規章制度是最具權威的約束力。根據《執業醫師法》、《醫療機構病歷管理規定》、《廣東省病歷書寫與管理規范》、《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》等法律法規要求，細化各項規章制度，制定適合本院的《病歷書寫與管理制度》、《13項核心制度》、《電子病歷管理規范》等。
3.2.2 三級質控 領導的重視是堅強的后盾，健全三級質控網絡，成立由業務副院長為主任，醫務科科長兼副主任，護理部、各臨床科室主任和病案人員為委員的病案管理委員會。一級質控由科主任選派1名中級職稱以上的醫師擔任科內質控員，負責指導下級醫師的病案書寫。對出科病案先由管床醫師自查，再由科內質控員進行內涵質量、完整性和格式檢查，最后由科主任把關。護理方面由責任組長每天質控各班護理記錄，護士長做最終審核。二級質控由醫務科負責，主要承擔病歷的環節質量監控。醫務科質控人員不定期在網絡監控查看運行病歷。每月定期進行由業務副院長主持的大查房，醫務科組織門診部、護理部、院感部、藥事管理專職人員、信息系統維護人員共同到科室審查，聽取科室相關情況匯報，對存在問題作書面整改意見，限期整改。三級終末質量控制由病案室質控人員負責。明確各級人員職責和分工，有效優化病案質量管理，避免出現管理上的斷層。
3.2.3 加強培訓 加強培訓是重要的一環院內舉辦相關知識講座，科內業務學習，特別是對新進、低年資醫務人員重點培訓，培訓內容有理論知識與相關知識，新業務、新理論，病歷書寫規范，質量檢查標準等。結合平安醫院的具體要求，加強法律法規培訓和專題案例分析，以此使醫務人員充分認識到病案的法律性、真實性、時效性、完整性、責任性和主體性。
3.2.4 病案室工作流程優化 病案室質控員每天下午回收病案時，對每份出科病案進行初步審核，主要是書寫規范化、完整性和格式檢查，對發現問題及時與管床醫師、科內質控員和科主任反饋，盡量將問題消滅在源頭。在首頁錄入時由錄入人員再次審核首頁內容，并通過電話、飛信、微信群、OA內網等形式及時反饋給責任人，責令其限時修改。以此最大限度降低終末質控返修率，縮短返修時間。
3.2.5 獎懲制度落實 將病案書寫質量考核與績效考核掛鉤，以《醫療質量月報》形式在OA內網公示，并按院內規定落實獎懲制度，通過經濟手段提高大家對病案書寫的重視。
3.3 檢查 計劃實施后需要對結果進行監督和評判，因此，嚴格的檢查顯得非常重要。病案室每月通過質檢病案，對各科室病歷書寫情況用EXCEL表格進行匯總，杜絕不合格病案歸檔上架。同時，進行重要缺陷原因分析，建立反饋制度和管理措施，以提醒在下一輪的工作中注意，也使得下一個循環有據可查，持續改進質控工作。
3.4 總結再優化 每月通過檢查表收集數據、將檢查情況進行分析和總結，總結上一循環的不足之處，通過分析問題，提出優化意見，并對下一輪工作目標重新設定計劃，進入下一循環。
綜上所述，應用PDCA循環法加強基層醫院病案質量管理，運用先進的管理理念來改變醫務人員傳統的觀念，充分調動其書寫病案的積極性，提高書寫能力，強化自我保護意識，以保證患者的合法權利，也保護醫務人員的自身權利，在病案形成階段達到高質量。不但降低了醫院質量管理成本，減少醫療隱患和醫療糾紛，還可優化管理流程，促進質量監控效益，提高基層醫院的病案質控水平和病案管理質量。
參考文獻
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篇9
2012年全國實施統一病案首頁和書寫規范，明確要求規范填術操作相關信息，手術操作信息是評價醫師和醫療機構手術質量指標體系的核心數據，也是DGRs管理和評價體系的核心數據。疾病診斷和手術操作名稱是病案靈魂，《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》（國衛辦醫發（[2016]24號）中第二章8～22條規范中診斷方面高達13條，手術方面只有1條，由此可見首頁質量規范對疾病診斷較手術信息重視，臨床醫師在實際工作中，往往也是著重于主要診斷的填寫，而對手術操作填寫通常重視不足，導致填寫質量較差。回顧性調取某院2016年前3季度住院病案首頁手術操作信息進行質控，對缺陷的問}統計分析，通過加強培訓，提高醫師質量意識，完善相關制度，研發首頁質量監測與評估系統，引入激勵機制等措施提高填寫質量。
1資料與方法
1.1一般資料
回顧性從醫院電子病歷管理軟件中調取某院2016年前3季度24 740份住院病案首頁手術相關信息，其中手術科室18009份，非手術科室8392份。
1.2研究方法
根據《住院病案首頁部分項目填寫說明》（衛醫政發[2011]84號）和《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》，對手術操作欄中手術日期、手術操作名稱、是否擇期手術、手術分級、手術切合/愈合、麻醉方式、手術人員和麻醉師姓名填寫逐項質控，把質控的情況詳細登記并錄入《廣東省病案統計軟件》中對應首頁擴展數據項，對質控缺陷情況在SQL2005中進行歸類、統計并繪制成圖表和進行描述性分析。
2結果
2.1質控總情況
2016年前3季度共質控了有手術操作病案首頁24 740份，2619份填寫存在缺陷，缺陷率為10.59%，缺陷條數共3435，缺陷強度為1.31條/份。其中手術科室缺陷率為9.85%，缺陷強度為1.30條/份，非手術科室缺陷率為10.08%，缺陷強度為1.34條/份，總的來說手術科室填寫質量較非手術科室好。見表1。
2.2質控問題情況
質控24 740份首頁手術和操作相關信息，缺陷條數為3435，缺陷問題排位依次為：第一位是手術切口/愈合填寫有誤，缺陷條數為1411條，占41.08%，第二位是手術級別填寫有誤，缺陷條數為1013條，占29.49%，第三位是擇期手術填寫有誤，缺陷條數為463，占13.48%，第四位是漏填手術操作，缺陷條數為330，占9.61%，第五位是主要手術選擇有誤，缺陷條數為128，占3.73%，第六位是手術名稱填寫不規范，缺陷條數為55，占1.60%，第七位麻醉方式填寫有誤和第八位相關手術麻醉人員或手術日期填寫有誤缺陷很少。手術科室與手術科室缺陷問題排位相同。見表2。
3討論
3.1主要缺陷分析
3.1.1手術切口及切口愈合等級界定 手術切口分類填寫常見問題一是漏填0類切口或把0類切口計到I、Ⅱ、Ⅲ類切口，如“胸腔穿刺引流術”漏填手術切口，“鼻內鏡下鼻息肉切除術”切口計為Ⅱ類，“宮腔鏡下子宮粘膜肌瘤切除術”計為Ⅱ類切口。“0類”切口：指經人體自然腔道進行的手術，如經鼻、口、尿道等的TURP、經皮腔鏡手術、經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。衛生部2010年下發《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》[4]手術切口分類為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ與新首頁中切口分類為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ不太相同，一些醫師對0類切口理解不透徹，特別是老醫生總習慣舊標準，這些是經過人體自然腔道進行的手術應計為0類切口。二是把Ⅰ類無菌切口計為Ⅱ類污染切口。如“甲狀腺切除術”“乳腺腫物切除術”“非創傷性顱腦手術”“開腹漿膜下子宮肌瘤切除術”等計為Ⅱ類污染切口。這些手術能做好術前準備，從臨床上看也符合無菌要求，應計為Ⅰ類無菌切口。三是把Ⅱ類污染切口計為Ⅰ類無菌切口。如“急性闌尾炎切除術”“開腹部全宮切除術”“經腹部輸尿管切開取石”等手術計為Ⅰ類無菌切口，這些手術必須切開或離斷與體表相通并有污染可能的空腔臟器，應計為Ⅱ。四是Ⅲ類污染切口計為Ⅱ類污染切口。如“急性化膿性闌尾炎切除術”“糖尿病足病（足壞疽）行足趾切除手術”等，這些手術不同于單純的空腔臟器的手術，其切口直接暴露在感染物中或鄰近感染區，故計為Ⅲ類。
切口愈合等級界定中容易出現的問題一是把乙級愈合計為甲級愈合，如剖宮產術后切口發生紅腫熱，說明有感染癥狀，應計為乙級愈合。二是把丙級愈合計為乙級愈合，例如：某患者行手指殘端修正術，術后換藥見切口有少許膿性液溢出，是典型的化膿感染切口，應計為丙級愈合切口。三是把其他愈合計為甲級愈合，常見于術后短期內強行出院者或手術后短期出院者和填寫特殊的操作和檢查，如包皮環切術后、雙側輸卵管結扎術1d出院、經皮穿刺活檢術等。愈合等級“其他”：指出院切口未達到時拆線時間，切口未拆線，愈合情況沿未明確的狀態。在填寫特殊的操作和檢查（經皮活檢、穿刺、造影和各種內窺鏡操作）時此英應填寫“0/其他”，由此可見這類手術愈合應計為其他愈合。
3.1.2手術級別界定 手術級別正確也否不僅影響DGRS評價管理而且關系到手術分級管理，這是首頁核心數據，手術分級主觀性強，部分臨床醫生過于隨意，不重視。手術級別缺陷主要一是手術級別普遍低填，手術級別低填最常見惡性腫瘤根治術、外科病人介入醫師做的介入手術、各類鏡下的手術。如子宮內膜癌的病人行“子宮全切術+雙側附件切除術+盆腔淋巴清掃術”，惡性腫瘤根治術手術風險高，操作難度大手術級別應為計為四級。又如普外科肝癌大出血病人在介入室介入醫師行“肝動脈栓塞術+化療術+肝動脈造影術”，普外科醫師填術級別為三，應計為四級。二是相同科室相同手術名稱不同級別，如“腹腔鏡下闌尾切除術”，二級手術有例，三級手術有例，這明顯不對。
3.1.3手術填寫錯誤 擇期手術常見錯誤是把急人院手術填寫為擇期手術。非手術填漏操作比手術科室較為常見，占78.52%，如胸腔穿刺術，雙側輸卵管結扎術、器官活檢術、氣管切開術、胃腸鏡、牽引術、骨折外固定（石膏，夾板）等等，其次是漏填在介入室做的介入手術，占了10.17%，如冠狀動脈造影術、腦血管造影術、主動脈內球囊反博術（IABP）術、三腔二管植入術等。2012年新規范手術定義指手術及非手術操作名稱（包括診斷及治療性操作，如介入操作），即為廣義的手術定義，現時廣義的手術分類可定義為：對患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統意義的外科手術、內科非手術性診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標本診斷操作名稱的分類。醫生在填寫首頁手術操作信息時潛意識僅填寫傳統外科手術，而往往對內科診斷和治療性操作忽略，使資料收集不完整，所以醫生要認識手術操作名稱的定義，按要求及時填寫，杜絕遺漏現象。
3.1.4主要手術操作選擇不當 主要手術操作選擇不當主要問題為個別醫生對患者多次手術和操作，出現按手術日期先后填寫或者轉科患者按本科的手術先填寫，他科手術在后填寫的現象，如患者因卵巢腫物切除術，術后病理為惡性，進行二次手術行根治術，醫生按手術發生時間先后填寫，又如冠心病人住心內科，住院期間出現患者因腦血瘤在神經外科行“腦血管瘤彈簧圈栓塞術”，術后穩定后出現心絞痛轉心內科住院行“冠狀動脈造影術”，醫生把本科“冠狀動脈造影術”先填寫了，他科的手術填寫在后，這明顯是不對，違反了規范補充中“多個手術時，主要手術選擇原則”，主要手術操作是指本次醫療過程中，醫療資源消耗最多的手術或操作，其風險、難度一般也高于本次醫療事件中的其他手術或操作，通常與主要診斷相關。
3.1.5手術操作名稱不規范 在ICD-9-CM-3中，構成手術操作名稱的主要成分為：（范圍）部位+術式+入路+疾病性質，特殊器械的使用和手術目的也是非常重要內容。由此可以看出，手術操作診斷的基本原則上是要求詳細、準確、完整。外科醫師只關注手術質量總認為填寫首頁是件小事，對首頁書寫不太重視，出現違反基本原則，常見的有：一是手術操作名稱缺解剖部位或欠詳，手外科及骨外科較為常見，“手法復位，石膏外固定”“骨折脫位復位內固定術”這些手術操作名稱缺少解部位，“手指血管神經肌腱探查修復術”“咽部腫物切除術”等解剖部位是欠詳的；二是有些手g名稱過于簡單較為籠統，如“惡性腫瘤的根治術”，常填寫為“右乳癌根治術”“單側甲狀腺癌根治術”“子宮內膜癌根治術”等，而惡性腫瘤細胞侵犯周邊或鄰近組織切除術及淋巴的清掃術則不寫；三是為了簡便常使用縮寫，如Kugel（雙側）、LC、TEP（右側）PPH+混合痔切除術、FESS、LA、IPOMTURP術、PCI術等，書寫規范中早規定手術名稱不能采用縮寫；四是有些填術范圍有時候手術操作往往合并多個術式，臨床醫師習慣按照手術操作的步驟順序書寫，如“腹腔鏡探查術+闌尾切除術”“創面清創+植皮術”等，均會導致主次顛倒。
3.2質量改進對策
3.2.1全院醫師培訓，培訓內容全面，提高臨床醫師質量意識醫師的質量意識與病案的質量密切相關，培訓學習是提高醫師醫師質量意識是有效途徑，手術操作欄相關信息是醫師填寫的，必須全院培訓包括新進的醫務人員包括新調入的、實習、進修必須進行培訓并要求考核及格，培訓內容不僅是首頁填寫重要性和規范，各項數據定義、范圍，而且包括相關文件、標準以及生動的案例分析、典型缺陷案例，定期與不定期對本院醫師進行專題講座，提高醫師對首頁填寫意義的認識和責任心，從而提高質量意識。
3.2.2完善相關制度，包括四級質控制度和質控信息反饋制度 完善四級質控制度，做到分級管理，層層把關，努力把填寫的質理問題由事后轉為過程控制。一級質控為科內質控由臨床質控醫師對每份出院病歷首頁數據進行質控；二級質控醫療行政部位，由醫務科組成，定期或不定期抽檢；三級為病案科質控人員對終末病歷首頁進行質控，統計人員把關；四級為病案管理委員組織人員對病案首頁專題檢查，對問題嚴重或老出問題的醫師，采取措施，發揮病案管理委員作用。質控的結果要與反饋相結合，完善結果反饋制度，要求傳達到每個主任，由每個主任傳達醫生，對質控的問題進行總結、反饋定期評價工作，促進持續改進。
3.2.3建立本院的手術分級目錄并與ICD-9-CM-3手術編碼對應 為了提高醫療質量，保障醫療安全，維護患者合法權益，衛生部于09年3月印發《醫療技術臨床應用管理辦法》，要求各級醫療機構建立醫療技術準人和管理制度，建立手術分級管理制度，實施動態管理。參考衛生部《手術分級目錄（2011版）》、2013版各專業科《內鏡診療技術管理規范》中分級目錄和2016廣東省病雜統計管理系統中的省標手術字典庫結合實際情況建立本院各臨床科室手術分級目錄，讓手術分級目錄中的手術名稱與ICD-9-CM-3手術編碼建立一對一或一對多的對應關系。
篇10
1．2細節管理實施方法
1．2．1加強細節管理教育，樹立細節管理的理念自從《細節決定成敗》一書問世以來，細節管理越來越受到人們的關注。我們的護理工作是屬于高風險行業，工作瑣碎而且繁重，一點的疏忽都可能造成難以挽回的嚴重后果。具體到我科，收治病員以病重的離休老干部和醫院周邊的高齡患者為主，疾病涉及各個系統，這就要求每位護士不僅要有良好的護理技能，更要有細節管理的意識，護理工作應從大處著眼，從小處著手。首先護士長在科內加強細節管理教育，宣傳細節管理對護理工作的重要性，同時做好細節管理的培訓工作，如要求科內護士參加醫院醫務科、護理部組織的細節管理講座，派人參觀、學習省內外經驗豐富醫院的細節管理經驗，使科內每位護士都樹立起細節管理的理念，關注護理工作中的每一個細節。
1．2．2反饋分析護理單元在護理質控中存在的問題護士長整理2012年7月～2013年6月期間每月護理質控檢查中存在的問題和以往一年發生的護理不良事件及護理投訴，在科內工作討論會上進行反饋，讓大家一起分析原因，讓每一位護士都清楚護理單元存在的細節問題，并以此作為護理管理的內容。
1．2．3加強護士培訓護士的素質和能力與護理缺陷、事故的發生往往有著直接的聯系，是維護護理安全最重要的基礎，護士的業務素質越高，越能看到問題的本質，看到事物的內在聯系和全局［4］，護理缺陷發生率越低。因此，實施細節管理，必須加強護理人員的安全護理培訓和業務能力培訓。首先護士長要求全科護士必須參加醫院組織的護理安全教育和相關法律知識講座，每月派護理安全員參加護理部組織的護理安全反饋會議和每個季度的護理安全管理論壇，分享其他科室安全護理的經驗，吸取同行護理案例的教訓，以實例教育護士，將細節管理貫徹實施于實際護理工作中;其次成立科內護理病例檢查小組，每個小組成員分管12～15張床位的護理病例，每周檢查一次，把不符要求的反饋給書寫者，并定期組織全科護士護理病例書寫比賽，每個護士都做評委，在評比中互相討論學習;第三，對新入科和低年資護士實行一對一老師帶班，高年資護士做好傳幫帶及表率作用，加強對低年資護士的指導和監督，發現問題及時指出并糾正;第四，護理工作盡管瑣碎重復，但每一項護理工作都有其相應的規章、流程和評價標準。護士長根據存在的細節問題，對照護理規章、護理流程、護理管理質控標準，逐個學習培訓，并把相關的護理規章、常用的護理操作流程和護理質控標準發放至每個護士，如病員請假制度、針刺傷處理流程及病房管理質控評價標準，基礎護理、專科護理質控評價標準，護理病歷質控評價標準，儀器設備、藥品質控評價標準，靜脈輸液質控評價標準等，讓每一位護士知道我們的護理工作都是有法可依，有章可循的。
1．2．4重視細節服務，提供人文關懷，提高病人滿意度通過對出院患者的滿意度調查、在院患者的工休座談會，了解護士在護理工作中的服務態度、存在的問題和患者對護理工作的要求，把文明禮儀和人性化護理作為護理管理的重要內容。根據患者入院、住院、出院這3個環節制定護理服務流程，規范服務內容，把優質護理內容和護理質量標準密切結合起來，貫穿于每個護理環節。
1．2．5加強檢查，完善獎懲制度針對護理工作中的很多問題是由于護士沒有注重細節，沒有按照規章制度辦事，違反工作流程造成的，護士長建立科內每位護士的質控檢查情況記錄本，每周不定期檢查各個班次、各個護士的護理工作1～2次，把每次的檢查結果如實記錄在本子上，讓每個護士及時了解被檢查的情況，明確自己存在的問題。護士長根據上周檢查存在的問題進行跟蹤檢查，同時把質控檢查結果與每位護士的月度績效考核與年度考核掛鉤。
1．3評價方法護理質控檢查形式分護理部主任不定時抽查和其他科護士長定期抽查兩種，每月一次。患者滿意度每月調查一次。比較2012年7月～2013年6月期間與2013年7月～2014年6月期間的質控檢查結果及護理不良事件、護理投訴、病人滿意度。
1．4統計學方法用SPSS13．0統計軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計意義。
2結果
實施細節管理前后，病房管理組、消毒隔離設備藥品組、基礎專科護理組、護理病歷書寫組質控檢查存在的問題比較。見表1。
3討論
3．1細節管理有助于提高護理質量控制水平護理工作量大、瑣碎、重復，涉及環節多，護士往往因忙于治療而疏于其他的護理細節，特別是低年資護士和新入科護士比較多的護理單元。通過反復的問題反饋、培訓、檢查和相互督促等來加強護理細節管理，經過較長時間的堅持，平時的護理工作變得嚴謹、規范。從表1可以看出我們的護理質控檢查成績比上一年有了較大的提高，細節管理收到了較好的效果，同時細節管理過程也符合質量持續改進的要求。
篇11
護理記錄是根據病情與治療對患者住院期內護理過程的及時準確、真實、客觀、記錄，是醫療、教學、科研工作的重要資料之一，也是維護護患雙方在護理活動中的合法權益的法律依據。系統原理是從整體出發，制定護理管理系統的目的與戰略措施，根據科學的分解方法。認識到病歷的重要性，合理對本科護理單元人員進行分解與整合，目的是完善病歷書寫的完整性，符合臨床文書規范。電子護理病歷是電子病歷的重要組成部分，為了保證護理記錄的質量，提高護士書寫記錄水平，我科開展系統性分層管理制度后明顯提高電子病歷的完整性、權威性。現將報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
從我科2012年3月與4月兩個月護理病歷進行統計找出存在護理文書缺陷進行統計，并進行了系統分析，經過開會討論采取了分解與整合的對護理病歷完整性系統性管理，對策實施后并對2012年1月到2012年10月10個月的病歷質量進行統計。
1.2 方法
1.2.1 設立病歷質控檢查記錄單。病歷質控檢查記錄單，每責任組一份，每位護士一份查所管床位病歷；責任組長一份查所管組病歷；病歷責控組長一份每月抽查每組護理病歷5份，共20份；護士長一份，對出院病人進行檢查及時記錄護理書寫問題。
1.2.2 根據病歷檢查質控表，首先對病歷進行檢查。系統性對護理病歷實施管理前，出院病歷先由責任組長檢查，再由護士長檢查把關，最后上交病案室抽查得分。對2012年3月至2012年4月進行出院病歷進行檢查，統計找出護理病歷缺陷歸類，統計出重打張數結果。2012年3月83份出院護理病歷，平均住院天數13.8天，醫院隨時查現病歷平均分為93.5分，上交病案室抽查病歷平均分95.6分，重打張數為268張；2012年4月，79份出院護理病歷，平均住院天數14.6天，醫院隨時抽查現病歷平均分為94.8分，上交病案室抽查病歷平均分96.5分，重打張數是207張。
1.2.3 根據調查結果，首先組織本科護士學習護理病歷書寫標準，《臨床護理文書規范》和《住院病歷護理文書質控表》要求及相關本院評分標準。再次護士長出十份試卷，每位護士隨機抽三份試卷，考試成績每份在95分以上才算合格，才擔任責任護士。責任護士直接護理于病人，屬于一線，績效工資高于其它護士。護士長對于護理病歷書寫的要求，責任護士每季度隨機抽考一次，每次三份試卷，考試在95分以下扣20元，不能上任責任護士，考試合格后才能上任責任護士崗位。
1.2.4 成立科室護理病歷管理組長，每月對每組護理病歷進行抽查與監督，月末進行統計缺陷，對于本月出現重打率最高最多的項目，組織全科護理人員有針對性地學習《臨床護理文書規范》與護理文書質量評價表。使每一位護理人員明確護理文書書寫的基本要求與規范。并制定專科書寫模板，模板內容為疾病護理、宣教及措施，以確保護理文書質量。本科護士進行分層管理：一層管理是科室每位責任護士；二層管理床位護士；三層管理是病歷管理組長；四層管理的責任組長；最后護士長進行終未質量的質控。并將系統管理效果與績效工資結合，根據病案室對每月病歷的檢查得分情況來進行績效工資的分配。
1.2.5 系統性護理病歷管理各護士職責分工：一層管理是責任護士，每日責任護士按書寫標準檢查前一白班及夜班三個班次的體溫單、醫囑單、入院評估單、危重護理記錄單，存在的問題用組長及護士長工號進入修改并記錄在質控表上。二層管理是床位護士每周進行一次對所管床位的病歷進行對體溫單、醫囑單、入院評估單、危重護理記錄單檢查一次。存在的問題用組長及護士長工號進入修改并記錄在質控表上。三層管理是病歷管理組長，每月進行給每組現病歷進行抽查五份，對所管床位的病歷進行對體溫單、醫囑單、入院評估單、危重護理記錄單檢查一次。存在的問題用組長及護士長工號進入修改并記錄在質控表，并對護理組長與床位護士有無每周查檢進行登記上。四層管理是責任組長每周對所管組病歷與出院病歷進行對體溫單、醫囑單、入院評估單、危重護理記錄單檢查。存在的問題進行修改并記錄在質控表上，若為現病歷在當日檢查后寫上“已閱”并暫存。護士長對上交的護理病歷終末質量進行對體溫單、醫囑單、入院評估單、危重護理記錄單查檢存在的問題記錄在質控表上。月底同病歷管理組長進行全部的質控表上進行統計，分別對體溫單、醫囑單、入院評估單、危重護理記錄單各項缺陷進行歸類，對缺陷責任人進行統計次數，對查出缺陷責任人幾次，一次扣二元，對查出其她護士責任人的缺陷可以抵消自已被她護士查出次數，缺陷最少前三名獎金100元，查出責任缺陷最多的前三名扣100元。護理病歷管理組長對進行責任護士、護理組長與床位護士監督，缺一次查檢扣20元，并開會進行反饋來控制動態出現的新問題，適應醫院的治療與護理新進展動態變化。
1.3 評價標準
均以《臨床護理文書規范》和《住院病歷護理文書質控表》要求及相關本院評分標準。
2 結果
經過本科護士全體合作，努力學習與掌握病歷書寫的規范，從5月份開始系統性對病歷進行管理后，護理病歷重打張數統計見表2，2012年5月份至10月份，醫院隨時查現病歷平均分為97.5分，上交病案室抽查病歷平均分98.5分，重打張數平均為61.1張。
3 討論
3.1 完善護理病歷，首先加強護理人員的責任心，強化全科質量意識，做到人人重視，不僅從法律角度提高護理病歷的重視，還應從自我保護意識出發，因為護理病歷在舉證倒置中非常重要性。因此護理人員必須強化自己法律意識，高度重視護理文書書寫質量，使護理文書質量能迎接病歷公開的挑戰，防范醫療糾紛。護理管理者加強護士培訓，以提高書寫能力，因此護士長對科內責任護士每季度進行考試，有利于加強護士記憶，從使護士主動學習《臨床護理文書規范》和《住院病歷護理文書質控表》要求及相關本院評分標準。
篇12
為了提高病歷質量，對2012年1-12月醫院歸檔病歷質量檢查結果進行分析。
資料與方法
2012年1-12月檢查歸檔病歷24 567份，其中外科9 931份，內科14 636份，缺陷病歷2 139份，占病歷總數的8.70%。
方法：根據衛生部制定的《病歷書寫基本規范》、《河南省病歷書寫基本規范實施細則》（試行）以及《三級腫瘤醫院評審標準》（2011年版）等文件對病歷進行質量檢查。
結 果
2012年1月-2012年12月各科室病歷書寫質量情況，檢查的24567份病例中存在2139份缺陷病歷，占總數的8.70%，內科病歷質量顯著（6.63%）優于外科病歷質量（11.77%），見表1。
病歷考核內容缺陷情況：在缺陷病歷中發現“病程無住院醫生手寫簽字”和“病程記錄不及時”最多，分別占病歷總數1.80%和1.44%，其次為“長期醫囑中無出院醫囑”、“病程記錄無上級醫師簽字”、“各種操作記錄、會診及同意書缺失或未簽字”，分別占0.89%，0.51%，2.06%，見表2。
病歷存在問題分析：根據《病歷書寫基本規范》、《河南省病歷書寫基本規范實施細則》（試行）以及《三級腫瘤醫院評審標準》，發現全院缺陷病歷中“住院醫師未及時在病程中簽字”和“不及時記錄病程”是突出問題，還有“各種知情同意書缺失或者未簽字”也不容忽視，尤其是外科需要患者簽字的臨床操作知情同意書，說明臨床醫師對病歷的重要性認識不夠，法律意識薄弱[1]，一味強調工作忙，一旦引起醫療糾紛，唯一說明問題的就是病歷，不及時完成病歷只能為自己留下隱患。上級醫生不能及時審查病歷，糾正病歷缺陷。目前醫院病歷屬于計算機打印病歷，病史信息復制、粘貼錯誤現象時有發生，不能及時更改。
由于本院是腫瘤專科醫院，內科系統主要完成腫瘤患者的化學治療，診斷基本明確，病史簡單、住院時間短，故內科病歷質量較優。外科系統各種操作記錄較內科多，有些科室主任不重視醫療質量，醫生缺乏責任心，導致病歷缺陷率較同類科室明顯增多。
討 論
建立完善的病歷質控體系：建立“三級”病歷質量控制體系[2]：即醫院病歷質量控制小組、病案檢查部門及臨床科室質控醫師。要求科室質控醫師自檢，歸檔病歷出科之前由科室質檢員進行檢查，發現問題科內糾正；病案檢查部門對每天歸檔病歷進行逐一檢查，發現問題及時通知，限期整改，對逾期未整改，給予經濟處罰；院質控小組定期對全院病歷進行抽查，問題突出給予院內通報批評及嚴厲的經濟處罰。
遴選優秀的質量控制醫師，做好病歷質量管理工作，建立科學的質量考核標準，以《病歷書寫基本規范》、《河南省病歷書寫基本規范實施細則》（試行）為基礎，制定適合本院的病歷評分標準，將病歷分為甲、乙、丙3個等級，乙級和丙級病歷均視為不合格病歷，進行懲處，追究責任，責任到三級負責醫師。定期舉行“病歷書寫質量評選活動”，對優秀病歷給予獎勵。
強化體系中各級質控環節：在病歷質控各環節，強調上級醫師要負責檢查下級醫師書寫的病歷，保證病歷的完整性、真實性、可靠性、合理性和及時性。各科醫生要及時填寫電子病歷資料中的每一項，相關醫師要及時簽字。科主任對科室醫療質量進行嚴格把關，醫生不僅要對每位患者負責，還要對每份病歷負責，主要責任為經治醫師[3]。
加強醫療病歷書寫規范培訓：對于新進醫務人員、進修生進行崗前培訓，醫院管理制度和病歷書寫規范是重中之重，定期對本院各級醫務人員進行病歷書寫培訓，加強病歷書寫重要性的思想教育，增強法律意識，使病歷質量貫穿于日常臨床工作中。科室每個月2次進行科內病歷點評，院內每個月歸檔病歷檢查結果進行全院通報，每季度召開醫院病歷書寫點評及醫療糾紛分析會，告誡醫務人員認真書寫病歷的重要性，增強醫務人員的責任心，強化全院病歷質量意識。鼓勵年輕醫師參與病歷質檢，并將此作為職稱晉升的重要考核內容。
參考文獻
篇13
②檢查醫療核心制度的落實。不定期依次深入科室各病區，檢查各病區交接班、查房等各項醫療工作運行情況，參加科室及院級危重、疑難病歷討論。每月每病區至少1～2次選取一定數量住院患者及其家屬進行交談(質控小組隨機選取，對科室醫護人員保密)，談話內容包括查房制度落實(重點是上級醫師查房制度，住院醫師每日至少早晚各一次查房制度)、術后患者、危重患者巡視等制度的落實情況，交談中了解醫療效果、服務態度、后勤保障措施、食堂飯菜質量等各種醫患鏈接的環節，對交談中發現的問題及時反饋至科主任或上級部門，及時處理改正，并監督效果。
③嚴控病歷運行質量及終末質量。專人負責病歷質量監管，以《病歷書寫基本規范》為依據，嚴控病歷質量，杜絕缺項漏項、書寫不規范、書寫潦草。著重病歷內涵質量的提高，病程記錄不及時、不詳實、空洞或流水賬者被記錄在案，對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，及時反饋給科主任及當事人，質控小組連續跟進，督促不斷改進。每季度組織病歷書寫比賽，對優秀者著重獎勵
④每月1次進行科室各側面滿意度調查。側重點為門診患者滿意度調查、住院患者滿意度調查、醫療對醫技滿意度調查，后勤保障滿意度調查等。對“看病貴、看病難”、“醫療水平”、“服務質量”、“醫療價格”、“團隊協作”、及“環境設施”等問題重點調查，積極鼓勵患者、產婦或家屬提出意見或建議，以滿意度調查表及交談的方式收集資料，加強科室與患者及產婦溝通的渠道建設，真正做到“以患者及產婦為中心、構建和諧醫院”，提高醫療質量、降低醫患隔閡，減少醫療糾紛。
⑤對住院產婦及胎兒監測、產后及術后巡視等重點事項重點督查，對醫院感染、抗生素應用、輸血等關鍵環節單獨列項監控。
2.質控小組對檢查中發現的問題做出客觀分析、匯總，對質量偏差的病區或影響質量提高的因素進行綜合分析，提出整改意見，匯總報告科主任，并匯入月底科室質控總結，上報質控科，作為財務科獎懲依據，作為院領導決策依據。對質控檢查中出現的問題，質控小組重點后續跟蹤監督。
二、結論
1.隨著本院三級質控體系特別是科室質控小組的建及運行，本院婦產科以提高科室質量文化理念，調動全科提高醫療質量積極性為重點，認真完成質量目標任務，堅持學習、督導、自測、核查、評估、持續改進、再評估等方法加強目標管理及過程控制。質控小組在組織協調、質量監控等方面強化內涵建設，嚴格獎懲制度，立足長效發展。小組各成員按質控要求分工，各具其責，指導督促落實，充分協調控制，實時監督反饋，質控小組各成員之間相互制約、相互作用、相互依賴。
