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教師講、學生聽，學生不動腦筋，對教師所講內容不能消化吸收，靈活運用，甚至死記硬背，應付考試，學生的綜合分析，邏輯推理能力很少在教學中得到開發和提高。

2實踐機會少，動手能力差

由于某些原因，實習學生在臨床實習階段不能很好的將所學的理論知識用于實踐，導致臨床動手能力差。為提高學生實習時的臨床動手能力，我校在畢業實習前，每個學生都必須進行臨床實踐考核，對盡快適應臨床實習起到了一定的作用。

3臨床帶教老師的責任心不強

臨床帶教老師缺乏教學責任心，對學生不能啟發引導，不嚴格要求，教學意識淡薄，教學查房簡單，對教學缺乏熱情，用于教學的時間少，學生不能從中學到知識，更缺乏應有的臨床思維能力的培養。

4診斷疾病的辨證思維缺乏

實習生常常產生臨床思維上的缺陷，如表面思維、片面思維、印象思維和慣性思維等。此外，一些學生片面的認為疾病的診斷只要有先進的設備就可以了，忽視了對一些基本診斷方法的重視，影響了臨床思維能力的培養。中醫學是一門應用科學，中醫臨床思維理論包括理、法、方、藥，它們是指導中醫實踐的依據，清代名醫葉天士指出，醫道之關鍵在于識證、立法、用藥。此可謂是對中醫辨證思維過程的經典歸納，點明了中醫臨床思維的程序和步驟，即收集癥狀，辨識證候，建立法則，選方用藥，中醫的發展和臨床療效證明：只有培養了正確的中醫臨床思維，才能真正掌握中醫的精髓，也才能取得良好的臨床療效。

中醫臨床思維步驟中又以中醫辨證思維最為關鍵，辨證論治是中醫思維的一大特色，又是靈魂和關鍵。中醫學在長期的醫療實踐中,創立出了八綱辨證、臟腑辨證、經絡辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證以及辨病因(六、疫癘等)、病性(氣、血、津液)等多種辨證歸類的方法。八綱辨證是辨證的基本綱領，表里、寒熱、虛實、陰陽可以從總體上反映證候的部位和性質。臟腑辨證、經絡辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證,是八綱中辨表里病位的具體深化,即以辨別疾病現階段的病位(包括層次)為綱,而以辨病因病性為具體內容。其中臟腑辨證、經絡辨證的重點是從“空間”位置上辨別病變所在的臟腑、經絡,主要適用于內傷雜病；六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證則主要是從“時間”上區分病情的不同階段、層次,主要適用于外感時病。

辨病因病性則是八綱中寒熱虛實辨證的具體深化,即以辨別病變現階段的具體病因病性為主要目的,自然也不能脫離臟腑、經絡等病位。其中辨病因主要是討論六、蟲、食等邪氣的侵襲或停聚為病,與六經、衛氣營血、三焦等辨證的關系較為密切；辨病性主要是分析氣、血、津液等正氣失常所表現的變化,與臟腑辨證的關系尤為密切?？傊?八綱是辨證的綱領；辨病因病性是辨證的基礎與關鍵；臟腑、六經、衛氣營血、三焦辨證等,是辨證方法在內傷雜病、外感時病中的具體運用。中醫辨證體系中除上述病因辨證、八綱辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、及三焦辨證等而外，現代研究認為還有“體質辨證模式”、“系統辨證模式”、“主次癥辨證模式”、“癥狀貢獻度辨證模式”、“指標辨證模式”等等[1]。

隨著現代科學技術的發展，辨病治療越來越受到重視，臨床實踐中辨證與辨病治療相結合已漸普遍，面對如此復雜龐大的中醫臨床思維體系，在臨床帶教中更應強化對實習生在這些方面的培養與訓練。

第一、加強基本理論的再學習

雖然學生經過近4年系統的理論學習，但是因不常臨證使大部分知識塵封己久，甚至有的知識已經淡忘，所以在畢業實習階段要重視基本理論知識的再認識，包括《內經》《溫病學》《傷寒論》《金匱要略》等經典著作的學習，要重視對理論知識的溫故與拾遺，一是可以使原本零散的無序的混雜堆砌的知識系統化條理化，進而建立起有機的知識體系，二是通過讓學生明白理、法、方、藥而全面了解中醫的臨床思維過程，為中醫臨床思維的建立奠定扎實的基礎，只有整個畢業實習階段都體現從理論———實踐———再理論———再實踐的認識過程，學生的基本功才能扎實，中醫臨床思維才能真正建立。[2]

第二、重視臨床實踐

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1 對象與方法

1.1 考核對象

為廣西醫科大學臨床醫學專業五年制本科2002級實習生，正在桂林市及柳州市五所三級甲等醫院內科實習的學生56名。按不同的實習醫院分為桂林1組8人，桂林2組8人，柳州1組15人，柳州2組20人，柳州3組5人。

1.2 考核內容

內科學主要考核體格檢查及病歷書寫。體格檢查主要考核心血管系統檢查及腹部檢查。心血管系統檢查要求規范地望診，準確觸及心尖搏動及其他瓣膜聽診區、觸震顫、準確叩出心界并測量、區別收縮期、舒張期雜音。腹部檢查要求規范地望診，掌握幾種觸診手法，作肝脾觸診及測量，腹部移動性濁音的檢查及聽診順序等。查體從、順序、系統性、手法、準確性、熟練程度、服務態度等方面來評分，病歷書寫從主訴、現病史、其他病史、體格檢查、輔助檢查、病歷摘要、診斷、規范文字等方面來評分。

2 結果

56名在醫院進行畢業實習同學的實際技能考核成績，見表1。表1 五年制醫學生畢業實習實際技能考核成績 (略)

從表1結果進行比較發現，病歷書寫桂林1組的成績最好，柳州3組的成績最低，體格檢查也是桂林1組的成績最好，柳州3組的成績最低，總分也是如此，兩組比較差異有高度顯著性（P

3 存在的問題

3.1 體格檢查成績最低

有的學生檢查內容完成不全面、普遍不能在規定的時間內完成，手法不規范，定位不準確，程序不嚴謹。比如：心界叩不準，心臟聽診位置不準確，漏聽其他瓣膜聽診區有無雜音， 腹部觸診普遍不能掌握深部和淺部觸診法，肝脾觸診不準確，腹部移動性濁音叩不出等，或重要檢查項目遺漏或顛倒或描述不準確，或無中生有，背書或照搬。

3.2 書寫病歷的基本功差

學生書寫的病歷，相當數量是參考或照抄老師已寫好的病歷，缺乏自已的思維和見解，體現問診和診斷水平的主訴、現病史寫得混亂，不能如實反映疾病發生和演變過程。

3.3 理論和實踐脫節

實習是從書本理論到實踐的過程，是學習過程中重要的一環。學生缺乏自我動手能力，前后知識連貫性差，死背書本應付考試，所學知識掌握不牢。如讓學生指出病人的心尖搏動位置，學生都未對病人進行望診就直接說出心尖搏動位于左側第五肋間鎖骨中線內1cm，明顯是在背書。

4 思考與建議

床教學中如何提高醫學生的臨床技能，是提高臨床教學質量的一個關鍵。對學生能力的培養的重要性，已是一個無可爭議的問題，但更為重要的是培養什么能力，如何培養等實際問題［1］。醫學實習結束前的教學檢查考試，是一個評估學生臨床實習質量的重要手段，或者說是對培養結果的一個檢查和驗收。通過考核不僅可以發現臨床教學中的偏差或失誤，更重要的是今后能夠有針對性地采取相應的改進措施。根據對考核成績的分析，以及平時臨床教學工作中發現的問題，對今后的醫學生臨床技能培訓提出如下建議：

4.1 加強對體格檢要性的認識

技能屬于實踐的范疇，形成技能的唯一有效途徑就是練習［2］。實踐性教學環節是培養學生理論聯系實際和提高知識應用能力的重要環節。我們認為體格檢查是臨床實踐能力的重要組成部分，絕不可忽視。由于科學技術的發展，各種先進的診斷及輔助診斷設備在臨床應用，使得臨床實踐工作中對病人進行詳細體格檢查的比例大為降低，再加上少數帶教醫師自身的臨床技能也不高，對學生的指導不足，就造成了學生臨床鍛煉機會少，訓練不足的情況，這些都是造成學生臨床技能掌握不好的主要原因。因此，在臨床教學工作中應該加強對體格檢要性的認識，爭取給學生更多的全面查體機會，同時應選派臨床技能精湛的醫師擔任帶教老師，言傳身教，正確指導學生實踐，及時糾正體格檢查中出現的錯誤。何志紅［3］的研究發現，以“糾錯法”帶教，可提高體格檢查的正確性。

4.2 優秀病歷的示教

帶教老師必須認真修改實習生寫的病歷，對于病歷書寫中的個性問題，要采取面對面的帶教修改，指出不足，提出修改的意見和理由，從而不斷提高實習生分析問題和解決問題的綜合思維能力。還應定期組織病歷書寫的理論考試。還可收集帶教老師書寫的優秀病歷和實習生書寫的優秀病歷，定期給實習生分析優秀病歷的特點和寫法，通過講解、參閱及反復練習，促進和提高實習生病歷的書寫質量和病歷的內涵質量。雷鳴［4］的研究發現，通過嚴格訓練、制訂各項管理制度可提高實習生書寫病歷的質量。

4.3 強化臨床教學管理

臨床實習階段是學生容易自我放松、教學秩序難以管理的時期，一方面是學校要管卻是鞭長莫及，另一方面醫院想管卻力不從心。這樣學校與醫院都管卻都難以管好，在對學生的教育管理上存在一個真空。而且，有的醫院對學生疏于管理，特別是對紀律和醫療工作缺乏監督、指導，忽視臨床帶教過程。在本研究中發現，實習醫院對實習生嚴格要求、經過強化訓練的桂林1組的成績最好，而實習醫院對實習生不進行培訓及考核的柳州3組的成績最低，說明對實習生管與不管結局不一樣。因此，對于教學管理部門，不僅要為臨床教學和提高教學質量制定出目標任務和執行程序，還要在臨床教學實施過程中不斷獲取反饋信息，及時糾正偏差和錯誤，適時調整目標和執行程序。

4.4 完善教學檢查考核項目

臨床實習的考核是檢查教學效果的一種手段和方法，它是保證和控制教學質量的重要環節。姜莉鳴［5］發現，通過反復考核，強化技能訓練，可以有效提高醫學生檢體診斷能力。林建榮［6］也發現，強化訓練，是提高醫學生臨床應用能力及實踐技能水平的有效方法。目前很多學校沒有一套有效的約束機制來控制醫學生的臨床實習質量，包括臨床技能水平，從而導致臨床技能考與不考、考好與考差一個樣的結果。因此，完善教學檢查考核項目十分必要。

【參考文獻】

潘琳.淺談對醫學實習生臨床工作能力的培養［J］.西南軍醫，2004，6（1）：68-69.

孫梯業，朱錫光，陳自強.淺談醫學實習生臨床實踐能力的培養［J］.醫學教育，2004，12（6）：48-50.

何志紅，計浩翔.以“糾錯法”帶教　提高體格檢查的正確性［J］.中等醫學教育，2000，18（7）：33-34.

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1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年5月—2010年5月在本院內科帶教護生396人。醫學院本科生48人，大專生234人，中專生114人。

1.2 方法 按照教學大綱規定：每年度在內科各?？戚嗈D共6～8周，通過各?？茙Ы讨鞴苡^察和收集護生臨床實習過程中常見的各種問題，結合自己的親身體會，分析了影響護生實習效果的主要因素--護生的自身因素和帶教老師的因素，并在實踐總結出相應的帶教對策。具體概括如下。

2 分析與對策

2.1 護生的自身因素

2.1.1 環境生疏與緊張、恐懼心理 護生通常要經過在校兩年半以上的理論知識學習之后，才進入臨床實習階段，由學校的學生變成了醫院的實習生。此時，他們遠離了熟悉的學習和生活環境，來到一個完全陌生的地方，每天要不斷地接觸不熟悉的面孔、痛苦不堪的患者甚至是死亡的情景，還有治療室、搶救室、監護室擺放的各類治療物品、搶救器材、監護儀器以及病房中不斷變化的病種、床位布局和患者信息，使他們產生不同程度的陌生、緊張、恐懼的心理。對策：(1)加強學校與實習醫院的聯系，讓學生盡可能地多了解實習醫院的實際情況和工作環境，避免巨大的反差帶來的失落和茫然。到各臨床專科第一天，帶教主管或護士長介紹帶教老師，病房環境，專科病種特點，物品放置等。操作前講解操作步驟方法及注意事項。護生提出來的問題，老師耐心傾聽，耐心指導。(2)做好實習前的心理疏導和心理教育，消除緊張、焦慮和恐懼情緒，讓學生盡快適應角色的轉變，以良好的心態進入內科臨床實習階段。

2.1.2 護生責任心不強 不做好“三查七對”，實習目的不明確，缺乏責任感和敬業精神。部分護生由于人生觀與人生價值觀念的模糊，對護理工作缺乏正確的認識，以為護理就是伺候人，又累又臟，被人瞧不起，因而看不起自己和護理工作，認為自己沒有出息和前途，表現為工作散漫，獨立性和主動性差，沒有同情心和責任心，不與病人溝通，去了解他們的病情和希望，對病人漠不關心，無做好“三查七對”。對策：(1)學校要重視護生的職業道德、人生觀、價值觀的教育和素質培養，增強對護理工作的認識，逐步培養他們的敬業精神、職業榮譽感和幸福感。護生在內科臨床實習期間醫院也要強化這方面的教育和培訓，實習生崗前培訓：職業道德規范和護士素質要求，介紹臨床優秀護士的先進事跡，利用榜樣的力量，激發護生工作熱情，使他們了解護理工作的性質、含義和理念，充分認識到護士是崇高的職業，擔負著救死扶傷的神圣使命，作為一名學校實習生要自尊、自愛、自強、自律。(2)在實習結束時，評選優秀護生名單，給予獎勵，點名留院或推薦就業單位。(3)針對護生自身特點，對其臨床操作技術查漏補缺，及時糾正不良習慣，培養和加強護生“三查七對”、無菌觀念，樹立全心全意為患者服務的思想，在工作中做到使護生在不脫離帶教老師視線下進行實習活動。護理工作薄弱環節和特殊治療，相互提醒，掛各種標識牌：如需要禁食患者掛禁食牌;年齡較大，四肢活動不方便，視力不好，病情嚴重掛防跌倒，防墜床牌;輸血患者掛血型牌等。

2.1.3 護生法律知識淡薄，缺乏溝通技巧 護生進入醫院，由于對環境的陌生，一方面渴望很快歸屬護理群體，得到老師的關心和幫助，但又不知如何主動與老師溝通，不知道該干什么，該問什么，不知用什么方式與病人交流，只愿學習打針、輸液等技術操作，而不愿給病人作基礎護理及生活護理。從而造成與老師、病人之間的溝通困難，產生一種自卑、焦慮情緒，缺乏自信心。專業知識學的又不夠扎實，不能把學到的知識運用于臨床實踐。對策：建立良好的師生關系，促進帶教老師與實習生之間的溝通。加強護理法律知識教育，建立法律意識，學習新發護士條例，學習護理差錯的分級，學習護理文件的書寫，護生崗前培訓：用語、禮儀、溝通技巧等培訓。學習專科知識。

2.1.4 護生三基知識薄弱 專業知識不扎實，出現不懂不問，不能將理論和臨床結合起來，動手能力不強，操作不熟練。書本上的理論知識與實際的操作規程相差較大，學生無所適從，臨床適應期加長，隨著科學技術的進步、醫療和生活水平的提高，臨床護理用品的更新不斷加快，一次性用品及高科技的護理產品如電子新產品越來越多。藥物品種較多。對策：加強基本理論學習，?？评碚撝v課;各種?？圃囼灂r間容易出錯—調好鬧鐘到點準時執行;?？苾x器的使用不熟練—掛儀器使用流程圖;不重視基礎護理生活護理—工作量化;醫療垃圾分類和處理不清楚—掛各種垃圾分類和處理標識牌;藥物的用法、用量錯誤：氯化鉀注射液只能稀釋后靜脈滴注;靜脈使用瓶裝胰島素只能用1ml注射器吸藥;嚴格控制輸注速度藥物設專用藥提醒牌和使用輸液泵;加藥后無簽名—加藥后老師過目簽名;漏接補液瓶并拔針—拔針前查看臺面是否有液體和查看輸液卡是否輸完;各種危急值要匯報：如舒張壓>130mmHg;收縮壓100次/min;過慢38℃;CVP>15cmH2O;CVP

2.2 帶教老師的因素

2.2.1 部分帶教老師資歷淺 授課能力差，經驗不夠豐富，缺乏責任。知識面窄，對學生提出的問題不能很好回答，缺少師生溝通。對策：加強帶教老師自身業務學習，舉辦兩期帶教老師核心能力提高班，演講比賽和教學查房比賽，提高教學質量。有條件科室選擇學歷層次高，具有中級職稱，大專學歷，五年專科護齡，素質好，能勝任教學工作的護理人員擔任帶教崗位。明確職責，通過帶教促進帶教老師的素質，同時促進了臨床護理工作水平的提高[2]。

2.2.2 帶教老師自身素質影響實習生 個別老師在實習生面前不注重自己的言行，著裝不整，無菌觀念不強，慎獨修養差。對策：學生每出一科都要填寫帶教反饋表。實習結束，評出最佳帶教老師及科室，并給予獎勵。同時將老師的帶教情況記入個人技術檔案，作為選擇人才和晉升的參考條件之一。作為老師，應注意個人形象，知道要為學生做什么，激發、誘導并增強學生內在的這股力量，教會學生做人做事。

2.2.3 部分科室帶教老師緊缺 因為學生多，帶教老師相對少。對策：科學合理地安排學生數量到各科室，根據教學大綱目標完成教學任務，鼓勵實習生多觀察、多思考，培養他們獨立解決護理問題的能力。

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傳統的臨床技能培養模式以帶教老師為中心，在查房時帶教老師針對患者進行講解，一般多無精心準備，講解不系統；學生一味接受，不懂得融會貫通，傳統的填鴨式教學模式使其學習熱情削弱。

1.理論聯系實際，注重培養臨床思維能力

學生經過課堂學習，可能對神經病學理論知識了解清晰，但面對具體病人時，由于缺乏臨床經驗，不能全面系統地收集病史材料，遇到病情復雜的病人更無所適從。

因此，培養醫學生的臨床思維能力應當注意引導學生實現從課堂思維方法向臨床思維方法的轉變，完成一個科學的臨床思維過程。

我主要采取以下方法：（1）注重教學查房。

在教學中，以患者主訴作為臨床思維的切入點，教會他們如何分析，如何鑒別。不能只停留在檢查患者和更改醫囑的層面上，而應針對具體病人，從主訴、現病史講起，結合?？茩z查結果綜合分析，最后給出合理的診斷及治療意見；（2）積極參與病例討論。鼓勵學生參與病例討論，引導學生運用神經病學理論知識解釋并解決臨床問題，這樣有助于訓練學生的臨床思維能力、表達能力和綜合分析能力［3］。

2.改革教學模式，更新教學手段

臨床醫學是一門實踐性很強的學科，脫離醫院、脫離病人，則很難掌握診斷、治療與預防的知識和技能。神經內科臨床見習與其他課程相比，最大特點是直觀性與復雜性并存。

現代臨床實踐教學需要運用多樣的教學形式和手段來豐富教學內容，活躍課堂氣氛，調動學生學習的積極性。先復習該堂臨床見習課中要求的理論知識，帶著理論知識觀察相關疾病的臨床表現，做到有放矢。圍繞常見病的典型病例，從問診開始，由教師指導書寫病例，組織討論，啟發學生進行診斷和鑒別診斷，提出教學意見［2］。

在實習教學中采用以提問題為主的教學方法，提高學生分析問題及解決問題的能力，既調動了學生學習的積極性，又增強了對疾病的感性認識，在感性認識中加強了對該疾病相關知識的理解和記憶。

還要充分利用現有的直觀教具、電化教學和模擬臨床實踐教學手段，增強教學效果，培養和發展了自我學習的意識及能力，使學生的知識橫向、縱向地聯系起來［4］。

3.突出臨床基本功訓練

3.1神經系統查體。

神經系統查體是神經內科臨床見習的較重要內容之一，內容較為復雜繁多。實習生需要嚴格訓練，使醫學生熟練掌握臨床各項基本技能神經系統疾病總是先定位后定性，而定位的第一步就是規范正確的神經系統查體，這有時甚至能直接幫助醫生確定診斷。教師手把手糾正誤，使實習生完全掌握后再獨立操作，使學生樹立信心，防止因過于緊張而造成操作失誤。

3.2增強病歷書寫能力。

病歷書寫是臨床醫師必須掌握的基本功，病例書寫過程是以往所學疾病理論知識的回放，也是臨床搜集資料的歸納。每個患者都有特殊性，病例分析就是一份病例的精華，是病歷書寫的重中之重，是一個優秀醫師的基本功，在對醫學生臨床思維培養中應加以重視。

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1.資料與方法

1.1一般資料

自2014年7月至2016年7月在我院腎內科實習的本科生100名，所有實習周期為2周，年齡23-26歲，男性42人，女性58人，平均年齡（24±1.9歲）。參照隨機數據表將所有實習生隨機分為觀察組（角色互動組）和對照組（傳統教學組）各50例。2組學生的年齡、專業類型及學歷水平差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1傳統教學法：每位具有帶教資格的老師帶3-5名學生，講述課本理論知識，每日完成實習工作要求，包括書寫病歷、粘貼化驗單等。實踐操作以老師現場講述為主。

1.2.2角色互動組：

1.2.2.1帶教學生的分配。選擇具有帶教經驗豐富且責任心較強的老師，每位老師最多帶2名學生，從入科直到出科，帶教老師固定不變。

1.2.2.2制訂帶教計劃及目標。按照教學大綱制訂的計劃，根據其所需掌握的知識點及操作，制訂教學計劃，分階段完成，并于出科時考核。

1.2.2.3角色互動教學實施過程：

第一階段：熟悉腎內科的環境、人員配置及工作流程。入科第一天，向學生詳細介紹科室的環境，及科室每個成員及其分工情況，講解科室各項規章制度，講述每日的工作流程，及實習醫生的工作職責。

第二階段：與每個學生深入交談，平等溝通，了解學生的個性，以及其對本科的興趣點。師生間建立起信任。

第三階段：學生參與帶教老師一天的工作，從上班開始，每一個環節均帶學生參與，包括早交班、查房、會診、病歷討論等，使學生深入了解腎內科醫生的工作。在此過程中鼓勵學生積極提問，老師需詳細解答，有理論知識不足的地方要求課后補足，隨時考查。

第四階段：經過熟悉過程及對本科有了詳細的了解后，要求學生作為主治醫師角色開始工作。包括交班、查房、接收病人、疾病的診斷及基本用藥、書寫病歷、處理病人病情變化、病歷討論、發表自己的觀點等。對于簡單的操作，可作為主要助手參與。為確保醫療安全，整個過程均需帶教老師監督。在此工作過程中，學生自己遇到問題，及時查閱資料或詢問帶教老師。如果能正常順利完成教學計劃，帶教老師就可與學生在其感興趣點上更深入地探討。

第五階段：考核階段。對于實習尾聲階段，可以采取隨時提問的方式和試卷、操作的方式進行考核。

1.3判定標準

考試成績由兩部分組成，即理論成績（基礎及腎內科專業）和操作技能考試成績。理論成績分為主觀題及客觀題。客觀題包括腎內科基礎知識及基本理論，主要考查其基本功是否扎實。主觀題是給一份具體的病歷，分析疾病的診斷及基本的治療方法及判斷預后。滿分為100分[4]。

1.4數據處理

應用SPSS13.0對數據進行統計分析，其中計量資料采用均數±標準差表示，符合正態分布的數據，采取t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

角色互動教學和傳統教學組相比，其理論成績、操作成績與出科前相比均明顯提高，且均高于傳統教學組，差異有統計學意義，P<0.05（表1，表2）。

與對照組比P<0.05;與入科前比#P<0.05。

3.討論

腎內科的知識結構相對復雜，專業性很強，其支持內容抽象，較難理解，這是腎內科教學所面臨的一個較大難題[5]。

我們采用了角色互動教學方法，在臨床實習帶教當中，每個老師固定帶有1-2個學生，這樣避免了傳統的輪流帶教中，帶教老師經常變動的特點，有利于建立良好的師生關系。在這種良好的關系中，學生更容易與老師溝通，有利于提高學習熱情。在教學過程中，教學目標明確?；趯嵕V的要求，結合我院的實際情況，針對腎內科疾病的特點，確保學生能夠掌握這些疾病的臨床知識，并且能夠應對腎內科絕大多數基本疾病。另外，使學生成為主治醫生角色，引導學生作為實習主體，通過臨床工作，主動發現工作中遇到的難點，積極主動彌補自身理論的不足。通過對病人的診治過程，對患者病例資料進行分析，鍛煉學生的臨床思維能力。通過處理疾病的病情變化及并發癥，提高學生的臨床應對能力。并且在此過程中，需要與病人及家屬溝通，通過這樣的交流訓練，大大鍛煉了學生的醫患溝通能力，為以后的工作打下了堅實的基礎。

這種教學方法，大大激發了學生的主觀能動性，保障了學生的主體性，經過一段時間的觀察后發現，學生處理臨床實際問題的實踐能力和自學能力均得到了大大的增強，并且學生對相關知識與能力的掌握非常深刻，能夠有效將這些知識能力應用到臨床當中。

通過參與實際工作，學生們學到了許多課本上所學不到的知識，體會到了醫患溝通的重要性，也體會到了團隊合作的重要性，這對于他們職業素養的提高至關重要。

參考文獻：

[1]楊燕霞.分階段目標教學在腎內科護理實習帶教中的應用[J].中國實用醫藥，2012，11，（7）：237-238.

[2]陳麗仙，盧傳堅，黃秀云.構建臨床課程教學質量評價指標體系的研究與實踐[J].西北醫學教育，2010，18（4）：701-712.

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內科臨床實習是醫學生從課本理論學習轉向臨床實踐的重要過渡階段之一，在學習方式和學習內容上有很大的轉變。在臨床實踐中需要結合多種學科知識來深入了解臨床現象的本質，這就要求學生首先要復習生理學、病理學、解剖學等多門基礎學科的相關知識，同時需要掌握一定的臨床操作技能，如病史采集、體格檢查等;然后和病人的臨床癥狀、體征結合起來，才能作出正確的診斷，是一個主動思考、主動學習的過程。部分學生不能很好實現角色轉變，懶于思考，仍寄希望于教師的填鴨式教育，實習工作浮于表面，不去深入病房和病人多交流、多溝通;再加上部分實習學生基本功較差，不能及時獲得臨床信息，以至于不能作出正確的臨床診斷，使得不少學生在輪轉幾個科室后就消耗掉了開始實習時的熱情，消極對待臨床實習工作，極大影響了實習的質量。

2.應對策略

2.1重視基本臨床技能

基本臨床技能包括采集病史和體格檢查。采集病史的過程，應該是醫師充分運用自己的專業理論知識，篩取各種可能有意義的病情資料，并進行及時的分析思考，本質上是一種探索的過程。即在了解病史過程中，醫師可以隨時產生某種診斷假說，但隨著了解的進展和深入，又隨時修正自己原有的想法，并不斷因此產生新的假說，尋求新的證據和資料，在了解病史過程中要始終進行鑒別診斷。通過采集病史產生的診斷假說是否成立尚難以確定，因此需要通過查體尋找陽性或陰性體征，驗證或排查各種假說，使診斷更加接近實際病情。

2007一2008年度在我院內科進行臨床實習的五年制學生共52人，其中男生22人、女生30人。實習期間，每周組織1次病例討論。由帶教教師在自己管理的病例中選擇典型病例，在教師的指導下由學生自己查閱相關文獻，并寫出綜合臨床報告。討論時，先由學生匯報病例，提出自己的診斷、鑒別診斷及相關治療方案。然后由學生之間互相提問，由主角學生解答；回答不準確或不知道時由帶教教師解答。教師可向學生提出問題并給予指導。然后由病房負責人進行重點講授，講解本次討論的重點、難點，同時簡單介紹國內外的有關新進展，最后總結本次病例討論的優缺點。實習結束進行問卷調查。

另外，在教學活動中，嘗試采用以問題為基礎的學習的教學方法（Problem-basedlearning，PBD針對各專業教學的重點和難點，定期選擇部分典型病例設計了一系列臨床問題;誘導學生主動思考、探究和分析問題，提高了其理論知識的實際應用能力、臨床推理能力，并且在小組討論過程中提高了學生團結協作的能力。

2.2運用先進教學手段

運用計算機模擬病人、多媒體技術、網絡技術，結合臨床見習、實習進行臨床技能訓練，可以豐富臨床技能實踐教學的教學手段和內容。主要在以下幾個方面作了改進：

①在講解疾病時，配合典型的癥狀、體征的照片，幫助學生建立形象思維，“千言萬語不及一張圖”，使枯燥的學習變得直觀、形象。利用音頻在同步授課中讓學生身臨其境地感受到干濕羅音、心臟雜音等;多媒體教學在醫學教學中能多角度地向學生傳遞教學信息，大大提高課堂效率與效果。②體格檢查采用“一對一”、模擬病人、臨床見習和實習進行訓練。③臨床診療操作技術和急救技術采用模擬技術進行訓練。④癥狀學、臨床檢驗診斷學、心電圖學、影像診斷學采用討論患者化驗結果、胸片結果、心電圖結果等進行討論式教學。⑤通過晨間查房、晚間查房和教學查房、病例討論等形式進行等病例分析、醫患溝通、問診和臨床思維訓練。

2.3重視帶教教師的示教作用

教師的一言一行都會對學生起到潛移默化的作用。古人云:“親其師，信其道”，帶教教師在實習醫生培養過程中的作用舉足輕重。優秀的臨床教師必然會對學生產生積極的影響。我校積極推行本科生導師制度，目的就是選拔優秀的高年資主治醫師或副主任醫師作為臨床帶教教師。本科生導師在臨床帶教前接受學校有關臨床溝通與交流技能的培訓，并定期接受學校的考核，保證帶教教師的高素質。帶教教師既是醫療工作者，又是教育工作者。帶教教師要嚴格要求自我，恪守醫療道德，做到既教書又育人。帶教教師在與患者溝通時，要以理服人，交流溝通條理有序，言談舉止大方。要做到言傳身教，注意樹立良好的當代醫生形象。要認真了解不同疾病、不同年齡、不同職業患者的心理需求，并根據情況進行相應的有效溝通，為醫學生樹立一種積極、主動的醫患交流態度。醫學生要學會如何與患者及家屬進行良好的溝通，如何同患者建立互相信任的良好關系，要了解患者的心理狀態，如何與患者接觸，這對于了解病情同樣也是缺不可少的，如何在學習專業知識的同時加強自身的修養，培養自己的溝通能力非常重要。

3.問卷調查

在實習結束時對所有學生發放調查問卷52份，回收問卷52份。詳細結果見表1。

調查結果顯示，該實習組學生對該實習帶教方法滿意，在對內科常見疾病診療原則的掌握程度、病史采集的能力、體格檢查的規范和熟練程度等方面得到提高，對臨床實習的積極性、主動性均達90%以上。但是仍然有7%的學生在選擇和運用實驗室和影像學檢查的能力提高方面不甚滿意，這也是今后教改中值得注意的問題。

篇7

Abstract： Objective To evaluate the clinical value of coralline hydroxyapatite for Osteotome Sinus Floor Elevation（OSFE） with simultaneous implantation. Methods 12 cases with maxillary posterior tooth loss were underwent Osteotome Sinus Floor Elevation（OSFE） with simultaneous implant placement，whose height of residual alveolar bone were 4.0-7.0mm（mean 5.08mm）.The coralline hydroxyapatite was inserted into the sinus floor during the procedure.Restoration of upper structure was constructed after 6 months.Follow-up period remained 12 months. Results Twelve implants were inserted in 12 cases，the mean elevated sinus membrane height was 7.36mm（5.4-11.2mm）.Three implants failed to osseointegrate and lost within 4 months，these failed cases were reimplanted successfully after 5 months.the main complications were postoperative headache and nasal bleeding，but the symptoms disappeared after antibiotic therapy.The grafting materials inside the floor of sinus was remodeled obviously after 6 months of operation and the Schneiderian membrane was well retained above the implant apex. Conclusion Osteotome Sinus Floor Elevation（OSFE）in combination with coralline hydroxyapatite is a less invasive procedure than the lateral window elevation technique.the simultaneous placement of implants using the OSFE is a feasible treatment option for patients with inadequate vertical dimension in the posterior maxillary region.

Key words：osteotome sinus floor elevation；dental implantation；coralline hydroxyapatite

上頜竇內提升技術是解決上頜竇竇底垂直骨量不足的一種極有臨床價值的方法， 臨床上常用的上頜竇底提升方式主要有沖頂式（osteotome technique）上頜竇底提升術又稱內提升術（internal sinus lift）和側壁開窗式（lateral window technique）上頜竇底提升術[1]。上頜竇內提升小于3mm一般不用任何骨移植物，種植體頂端也會有骨組織包繞，內提升超過3mm往往需要植入自體骨或骨替代材料[2]，以維持成骨空間，促進骨再生。我科從2009-2014年共有12例（12枚種植體）上頜竇底內提升同期植骨病例，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2009年8月-2014年12月在我院口腔頜面外科就診的上頜后牙缺失患者12例（男6例，女6例），均無上頜竇炎及全身系統性疾病，年齡21～64歲。術前測量剩余牙槽嵴高度（RBH）4.0～7.3mm（平均5.08mm），其中RBH4.0～5.0mm（8枚），5.1～6.0mm（2枚），6.1～7.0mm（2枚）；牙位上頜第一磨牙11顆，上頜第二磨牙1顆；其中上頜磨牙單顆缺失10例，上頜第一第二磨牙連續缺失2例；竇底形態深凹型4例，淺凹型5例，平3例。

1.2 主要器材

德國費亞丹公司的Ankylos種植系統，Summers骨鑿，骨擠壓器，可吸收珊瑚羥基磷灰石（天博R骨粉，直徑0.25～1.0mm，北京市意華健科貿有限責任公司）。

1.3 手術方法

1.3.1 術前拍攝數字曲面斷層片（如圖1）和/或上頜骨CBCT，測量上頜缺牙區剩余牙槽嵴高度，計算計劃植入種植體所需提升上頜竇底的高度。

1.3.2 常規消毒鋪手術巾，局部浸潤麻醉生效后，行術區牙槽嵴頂切口，剝離粘骨膜瓣，顯露牙槽嵴頂，先用球鉆鉆穿骨皮質，再用直徑2mm的先鋒鉆擴孔，深度距上頜竇底 1mm 為止，逐級骨擠壓擴大種植窩至將植入種植體的適合直徑，竇底下1mm骨皮質用summer骨鑿輕輕向上敲擊至有落空感，捏鼻鼓氣檢查上頜竇黏膜是否穿孔，若無，在孔底與竇底粘骨膜之間緩慢填入可吸收珊瑚羥基磷灰石，注意骨粉充填器頭端不能超出上頜竇底，骨粉填入體積按提升高度3mm（0.36ml）、4mm（0.5ml）、5mm（0.7ml）、6mm（0.9ml）計算，植入適量骨粉至合適的提升高度后，再植入種植體至骨下1mm左右，檢查種植體初期穩定性良好，傷口縫合關閉。

1.3.3 術后即拍數字曲面斷層片觀察種植體及竇底情況（如圖2），術后使用抗生素 6d，注意預防感冒，勿擤鼻涕，盡量避免打噴嚏，10d拆線，術后 6個月復查X線片（如圖3）確認種植體周有骨整合后，行上部結構修復。修復后定期每6個月復診1次。

1.4 效果評定

種植體存留率評價標準：①臨床檢查種植體穩定；②無疼痛或其他主觀不適；③無種植體周圍炎；④種植體周無透射區。

2 結果

12例患者共植入 Ankylos 種植體 12枚，均為直徑4.5mm×9.5mm種植體，平均提升上頜竇底高度為 7.36mm（5.4～11.2mm）；有3枚種植體在骨整合期失敗脫落，分別是術后2個月（2枚）和4個月（1枚），所有脫落種植體5個月后均重新補種成功；有1例術后鼻腔出血，2例局部傷口疼痛伴有上頜竇脹痛，經消炎治療后癥狀消失。術后6個月行上部結構修復，修復后追蹤觀察 12個月，種植體穩固無脫落，咀嚼功能恢復滿意，種植體周牙齦組織健康。

3 討論

3.1 上頜竇底內提升術與側壁開窗提升術比較

上頜竇提升技術通過提升上頜竇底黏膜并植骨來增加剩余牙槽骨高度，解決了上頜后牙缺牙后牙槽骨高度不足的難題，擴大了種植義齒的適應范圍[3]。目前常用的術式有上頜竇側壁開窗提升和經牙槽嵴頂入路的上頜竇底內提升。一般認為，剩余牙槽骨高度小于5mm是行上頜竇側壁開窗提升術的適應證，可提升上頜竇底黏膜10mm以上，但是手術創傷大，患者反應重，竇內植骨的成骨時間相對較長；上頜竇底內提升術具有微創、術后反應輕的優點，但術中不能直視竇底黏膜，提升時易發生竇黏膜穿孔[4]，提升高度超過5mm時，竇黏膜撕裂的風險也會增加，目前上頜竇底內提升是否植骨仍存在爭議[5-6]。

3.2 上頜竇底內提升植骨的適應證

若上頜竇底內提升高度

若上頜竇底內提升幅度>3mm，竇內的種植體頂端僅部分會被新生骨包繞，當上頜竇底提升高度>4mm 時，絕大部分種植體頂端無骨組織。Anavi等[7]利用血液浸潤的膠原蛋白海綿作為上頜竇黏膜的支撐，6個月后并沒有發現明顯的新骨生成，由此可見，在上頜竇底內提升中植骨比不植骨更能有效地起到維持成骨空間的作用。上頜竇底骨移植的目的就是在種植體頂部提供一層皮質層， 以確保上頜竇底的封閉及種植體植入以后獲得足夠的骨支持。此外，通過植入骨粉還可以協助進行竇底粘骨膜的提升，骨粉可向竇底粘骨膜均勻傳導壓力，使竇底粘骨膜更容易分離，提升高度更高，骨粉在竇底粘骨膜帳篷下成骨量也會更多。

3.3 上頜竇內提升植骨的成骨原理

上頜竇內提升同期植入種植體后，較之外提升，可加快種植體周圍的新骨形成和骨再生。上頜竇黏膜具有成骨潛能，上頜竇黏膜內含有間充質干細胞和具有成骨能力細胞，它們與骨髓來源的干細胞一同組成新骨形成的細胞來源。采用經牙槽突開窗的上頜竇底抬升術，新骨生成所需的成骨細胞不僅來源于上頜竇黏膜，更主要的是來源于被鑿開了的上頜竇底牙槽骨的骨髓中，牙槽骨髓內大量的成骨細胞和生長因子有利于促進新骨的生成；同時手術中所植入的骨移植材料較少，竇底提升后所留下的空間主要被血凝塊所充填，新骨生成質量好。

在骨移植材料中，自體骨移植的效果最為理想，至今仍是骨移植的金標準，自體骨與種植體骨結合率明顯高于其它任何骨移植材料。人工骨材料中可吸收羥基磷灰石和β-磷酸三鈣（β-TCP），均為臨床上頜竇提升術較為理想的骨移植材料[8-9]，這些顆粒狀材料均具有良好的骨結合性、降解性和骨傳導性，其多孔的結構便于骨細胞的長入，吸收后可為新生骨所替代。理想的骨替代材料是能和自體骨一起使用，植骨后骨結合與骨再生同時進行，可與竇底原有皮質骨和種植體發生骨結合，所形成的新骨有較好的質與量。

一般認為植骨后的種植修復完成的時間6～9個月，上頜竇內提升植骨后6個月左右形成的新骨量已較充足，骨質改建也較成熟，即可行二期種植術或者種植體暴露術。但當骨質較差時，種植修復時機相對延長到術后9個月并漸進性負重，有利于提高骨的質量。因人工骨移植材料吸收較慢，為防止過多的骨移植材料影響以后生成新骨的質量， 手術中無需植入過多的骨移植材料。

3.4 上頜竇底內提升植骨的優點

本組病例剩余牙槽骨高度為4～7mm（平均5.08mm），上頜竇底提升高度為 5.4～11.2mm（平均7.36mm），內提升植骨后同期植入種植體，由于不用行上頜竇前壁開窗抬升竇黏膜，創傷更小，術后6個月種植體周圍均會有新生骨的形成，而且對于骨量的增加，內提升術要比外提升術好。經側面開窗的上頜竇外提升術，新骨生成所需的成骨細胞主要來源于被剝離了黏骨膜的上頜竇內側骨皮質表面及上頜竇底的黏骨膜。由于成骨細胞并非直接來自于骨髓且植入了大量的骨移植材料，因此經側壁開窗的上頜竇提升術成骨的速度相對減慢。

3.5 上頜竇內提升植骨術中應注意的問題

術前應拍攝曲面斷層X線片，有條件的患者應作CBCT 掃描，準確判定剩余骨量的高度、骨質類型及上頜竇底形狀，有無分隔及骨嵴等。上頜竇底呈深凹型的單顆牙缺失，術中竇黏膜往往可以提升幅度更高，而竇底呈平或凸起形狀，術中竇黏膜提升幅度往往有限。

植骨前正確判斷上頜竇黏膜是否穿孔很重要[10]。沖壓竇底后，若發現上頜竇底粘骨膜破裂，鼓氣時有氣體從種植窩冒出，此時應停止植骨以減少上頜竇黏膜感染幾率，并用可吸收生物膜和/或明膠海綿修補，選擇短粗種植體，避免深入竇內過深，減少植入體末端暴露于上頜竇腔內。

防止植骨材料的過度充填和過度提升很重要，由于竇底黏骨膜剝離范圍小，過度植骨提升易導致竇內粘骨膜張力過大，影響血供，進而誘發感染發生。

術前后應盡量避免上呼吸道感染和咳嗽等情況，術后上頜竇黏膜的保護也很重要，術后1周建議不要用力擤鼻和打噴嚏，保持上頜竇通暢，減少對上頜竇黏膜的刺激。

本組2例失敗病例都與上呼吸道感染有關，1例因感冒推遲1周手術，術后又打羽毛球運動等，1例有過敏性鼻炎史。另1例失敗病例是術后4個月開始二期修復，種植體直接就擰出來，建議至少等到6個月種植體周圍產生骨整合，同時拍攝根尖片幫助確認。

綜上所述，與開窗式上頜竇外提升相比，上頜竇底內提升植骨手術創傷小，成骨快，可有效解決上頜后部牙槽骨高度嚴重不足的牙種植問題。

[參考文獻]

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[2]黃建生，周磊，宋光保，等.閉合式上頜竇擠壓提升同期人工牙種植修復45例分析[J].中國口腔頜面外科雜志，2005，3（1）：38-42.

[3]Kim SM，Park JW，Suh JY，et al.Bone-added osteotome technique versus lateral approach for sinus floor elevation： a comparative radiographic study[J].Implant Dent，2011，20（6）：465-470.

[4]王麗萍，張樹標，范長斌，等，超聲內提升骨刀在上頜竇內提升術中的臨床應用[J].口腔頜面外科雜志，2010，20（3）：187-191.

[5]陳璐，周文清，吳燕平，等.β-磷酸三鈣復合自體骨移植在上頜竇閉合式提升中的應用[J].上?？谇会t學，2011，20（3）：282-285.

[6]方玉柱，柳麟翔.植骨在上頜竇內提升術同期種植修復中的效果評價[J].口腔醫學，2013，33（1）：69-70.

[7]Anavi Y，Avishai G，Calderon S，et al.Bone remodeling in onlay beta-tricalcium phosphate and coral grafts to rat calvaria： microcomputerized tomography analysis[J].J Oral Implantol，2011，37（4）：379-386.

[8]Luo ZB1，Zhang QB，Zhang ZQ，et al. Performance of coralline hydroxyapatite in sinus floor augmentation： a retrospective study[J].Clin Oral Investig，2013，17（9）：2003-2010.

篇8

2.加強對實習生的醫德醫風教育

目前來看些醫院還存在相關醫療糾紛，醫療糾紛的存在，不僅阻礙了醫院正常開展診療工作，還嚴重影響了醫院的社會形象。因此,在實習生進入血液內科開始,就需要加強對他們的醫德醫風教育，讓他們在具備良好專業素養的同時，能夠有效與患者進行溝通交流,學會進行角色轉換,將自己置于患者與家屬的位置,從而減少醫療糾紛事件的發生。在醫院的血液內科之中，不可避免的就是與患者及家屬交流溝通。因此，醫院的血液內科需要將培養實習生良好的醫患溝通能力提上日程。目前來講，醫院血液內科的實習生中，存在較為明顯的一個問題就是，實習生不具備較好的醫患溝通技巧，在面對患者時，缺乏相應的自信。在血液內科之中，有許多腫瘤病人,這些病人具有情緒不穩定、精神緊張、心理壓力大等特點,這就需要帶教醫師在開展血液內科臨床教學的過程中，鼓勵實習生與患者進行溝通，能夠去傾聽患者的心聲,給患者力所能及的關懷與溫暖,從而有效緩解患者的緊張情緒。除此之外,帶教醫師還要引導實習生向患者及家屬做一些疾病解釋,讓他們意識到這種疾病并不是無法治愈的，從而使他們積極配合治療,營造了良好的醫患關系。

3.培養實習生的臨床實踐能力

血液內科是一門實踐性較強的醫學學科，帶教醫師不僅要給實習生傳授專業知識,還需要重視培養實習生的臨床實踐能力。在實習生剛來血液內科時,帶教醫師首先需要對實習生開展相應的入科教育，同時合理安排好實習生值班,讓實習生掌握急救與無菌物品的擺放位置與正確使用方法。與此同時,還要帶教醫師能夠制定詳細的講課計劃，教授實習生掌握一些基本的診療方法與具體的診療操作,像進行骨穿與腰穿時的一些注意事項、具體步驟等。實習生要在帶教醫師的指導下按照病歷規范的基本要求來填寫各類醫療文件，同時跟隨帶教醫師做好對分管病床病人的診療工作，同時制定相應的治療方案,并開出相關醫囑。另外，實習生還要在帶教醫師的引導下記錄各種治療操作,有效整理病人的出院病歷等全套工作。除此之外,實習生還要熟記各項臨床檢查的正常值與臨床意義，明確一些常用藥物的具體劑量，這是有效提高實習生臨床診療水平的關鍵環節。

4.關懷與愛護實習生

篇9

1.1一般資料

選取2017年7月—12月在我院進行臨床實習的學生60人，根據教學模式不同將其分為對照組、觀察組，各30例。對照組：男17人，女13人；年齡21歲~25歲，平均年齡（22.65±0.41）歲；文化程度：?？?0人，本科20人。觀察組：男20人，女10人；年齡20歲~25歲，平均年齡（22.70±0.48）歲；文化程度：?？?2人，本科18人。2組研究對象的一般資料比較差異無統計學意義（P0.05）。

1.2方法

2組均包括課題方案指導教師、授課教師、協調實習生教師各1名。每組分為6個小組，以小組為單位進行學習討論。對照組（PBL教學法）由課題方案指導教師提出臨床問題，由實習生通過查閱資料和小組討論完成書面報告。觀察組（CBL教學法）由課題方案指導教師對案例進行設計，帶教老師根據案例進行授課，提出問題，實施情景模擬，由小組進行分析討論。2組在課堂上與授課教師進行互動，明確臨床案例的解決方法，由授課教師進行總結。

1.3評價指標及判定標準

①在實習第1個月和第6個月時對基礎知識、基本理論的掌握和運用情況進行理論知識考核，對比2組實習生的考核成績，其評價標準：60分及以上為合格，61~79分為尚可，80~90分為良，90分以上為優。②在授課結束后，2組實習生填寫滿意度調查問卷，對教學效果進行評價，85分以上為滿意，60~84分為一般，低于60分為不滿意，計算滿意度。

1.4統計學方法

使用SPSS20.0統計學軟件處理數據，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，P0.05表明差異具有統計學意義。

2結果

2.1理論知識考核成績

觀察組實習生第1個月的理論知識考核成績為（72.65±8.36）分，第6個月為（90.31±6.85）分；對照組實習生第1個月的理論知識考核成績為（77.62±9.35）分，第6個月為（86.65±9.27）分。觀察組實習生第1個月的成績比對照組低，第6個月的成績比對照組高，差異具有統計學意義（t=6143，P=0.001；t=6.000，P=0.001）。

2.2滿意度

篇10

醫學生臨床實習是作為醫學教育的重要組成部分，也是醫學生成長成為一名臨床醫生的必經而且是關鍵的一個階段。其中，呼吸內科學是臨床內科醫學中必不可少的一門，呼吸內科的實習輪轉是每一個醫學實習生的必經階段。作為一名醫科大學附屬醫院的呼吸內科醫生，在臨床實際工作中有幸參與了醫學生的呼吸內科臨床實習教學，以下淺談“呼吸內科實習教學中的幾點體會”。

一、強調醫德醫風的的教育

首先，在目前，大多數臨床帶教老師認為自己帶實習生的任務就是教導以及引導學生學習臨床知識、醫療技術，而忽略了醫德醫風的教育。其實，一個好的醫生具有良好的醫德醫風與她/他的醫療技術水平高低是相輔相成的，并且是互相促進、互相提高的良性循環。只有在臨床實習中建立“一切為病人服務”的目標，才會全心全意地想盡一切辦法盡快為病人檢查以確定診斷和治療方案，盡量減少病人的痛苦。如果接受了錯誤的醫德醫風教育“一切向錢看，凡事首先保護自己，大檢查，大處方”的話，就不能向患者提供優質的、高效的、合理收費的醫療服務，在自我提高中亦會走錯方向，甚至走下坡路。

其次，考研以及就業找工導致了部分醫學生的組織紀律渙散，遲到早退，甚至曠課，違反校章院紀等。有的醫學生在實習期間把精力都花在考研的復習上以及找工就業上，而把醫學臨床的實習過程給忽視了，甚至把這種作風帶入以后的臨床實際工作中，而造成極壞的影響。

最后，部分帶教老師責任心不夠，而使部分學生的思想道德教育出現了偏差。帶教老師是醫學生接觸臨床的一面鏡子，必須隨時注意言傳身教，身體力行。如果老師給醫學生提供了一個錯誤的榜樣：遲到早退、收受紅包、不負責任等，都會給學生帶來極壞的影響，甚至會毀了醫學生的醫學生涯。好的負責任的帶教老師不僅僅是教會醫學生臨床醫療實踐，更重要的是要先培養他們的醫德醫風和不斷在臨床實習教學中對醫學生進行思想品德教育[1]。

所以，強調醫德醫風的教育，是臨床呼吸內科實習中不可或缺的一環

二、熟悉患者病情，理論結合實際，學以致用，教學相長

首先，要求實習生熟悉整個呼吸病區的重病人、典型病人以及疑難病人。很多醫學生這時候就會只熟悉所管的這幾個病人，而對其他的病人毫無所知。要進行有主觀能動性的學習，主動地了解病區的危重病人、典型病人以及疑難病人，了解常見病的診療常規、危重病人的處理、搶救原則，疑難病人的診治過程。病人就是我們的“活標本”，每一個病人都可以教會我們不同的臨床知識。呼吸內科的實習時間一般是2周，要像想海綿一樣的多吸收病人的各種信息，把握時間以達到最大的效益，并理論聯系實際，為以后進行臨床實踐活動積累經驗。

其次，實習生需要實行值班制度，并且隨時觀察病人變化。在臨床實踐活動中，實習生跟值班制度由來已久，而且是臨床醫學系實習生涯的重要組成部分，是積累臨床經驗的重要手段，為以后畢業后在各自的醫療工作單位獨立值班提供寶貴的經歷。尤其是我們呼吸內科，急癥、重癥的發生率高，發病時間短、病情危重者多見。這時候跟值夜班的實習生就發揮了重要的作用。

最后，在臨床實踐過程中，雖然臨床經驗非常重要，，但是，有時候現實生活問題的提出、換位思考、另類的切入點等都有存在的必要，甚至能有驚喜的結果[2]，這些不一定與醫學相關，但是卻能幫助解決問題。例如，曾經有位女性肺癌病人，確診后卻拒絕手術治療，其子女多次與其溝通亦無法令其同意治療，其原因也無法得知。后來，有位實習生提出是否與信仰有關？經誘導溝通后，果然如此，后來已成功做了手術。所以，作為一名醫師，在解決病理生理上的疾患的同時亦需注意其心理上的矛盾，才能更好地解決問題。

因此，從單純的書本知識到進入復雜的臨床實踐中，必須從病人入手，學以致用，才能達到理論知識的融會貫通和提高臨床能力。

三、貫徹三級查房制度，從不同層面理解和實現醫學實踐

首先，住院醫師查房可以詳細地了解病情及其變化、患者目前的診治方案及進展。住院醫師查房可以了解患者最新的病情變化以及根據目前的檢查報告總結目前患者的最新診療現狀。作為一個主動學習的實習生來說，隨時了解所管病人的主訴、體格檢查的變化和最新綜合的檢查報告，以及與患者良好的溝通是掌握其病情變化的最好指標。例如，對于急性發作的支氣管哮喘患者，剛接診時肺部明顯哮鳴音，經治療后患者癥狀及體征可以有明顯改善，若是一個主動認真的實習生必定能首先發現其改變。

其次，主治醫師查房可以制定進一步的診治計劃，并進一步學習常見病、多發病的診療常規以及規范化的診治過程，深化知識層面。在主治醫師查房時，實習生可以通過病史、病情匯報、以及診療經過的總結，進一步加深對該患者的了解以及提高自身總結概括能力和提出進一步的可能的診療方向。主治醫師通過對該患者的實際情況的了解以及相關資料的總結，提出相應的診療計劃。并可針對該病例對實習生進行提問或者深入闡述該病的病因、發病機理、病理生理、臨床癥狀、體征、實驗室檢查、診斷、分級分期、治療、預后，以深化實習生對該病的認識。

最后，主任/教授查房可以了解重癥患者、疑難病例等的診治過程。主任查房制度：通過對病區內典型病例的查房，可以在更深層面介紹該病的相關知識以及國內外最新進展，可以開闊實習生的視野，提高其科研意識；通過對疑難病例的查房，提出進一步的診治方案，解決主治醫師查房所未能解決的問題；通過對重癥患者的查房了解其病情的變化，診療計劃的調整以及需要監測的指標。查房期間，亦可通過提問的形式教學相長，甚至提出不同的意見表達各自的想法以達到共同進步。

因此，三級查房制度，不僅是實踐臨床醫療活動的制度，亦是培養實習生學習臨床思維及技能的重要活動之一。

四、定期組織醫學實習生參加理論學習及病例討論

首先，科室可以根據實習生的輪轉情況，定期組織剛剛輪轉至呼吸內科的實習生進行小課學習呼吸科的簡單相關知識，安排高年資的住院醫師或者主治醫師進行講授。每位新的實習生在剛入呼吸科時可能會覺得不熟悉、無所適從。如能在此時安排一位老師開個小課，介紹一些簡單的呼吸科相關知識如檢查、常用藥物使用（例如霧化器的使用等），實習生就能更快地熟悉呼吸科的常見病例?，F在我科制定了一本“呼吸科常用藥物使用、常見檢查方法、常見病的診治指南”手冊，以幫助實習生更快更好地熟悉呼吸科常見疾病的診療常規。

其次，內科會定期進行每周一次的理論知識學習或者是病例大討論（針對疑難病例、少見病例、典型病例或者重癥患者診療計劃的研究討論）。每周都會舉行一次理論知識或者病例大討論，這個是針對所有的內科醫師舉行的。內科是整體性較強，涉及面較廣的一門學科，需要各科的整合及聯系，呼吸內科作為是內科中重要的一科，不能獨立于內科之外，每周的大內科知識的更新、學習和整合更有助于深化學習呼吸科的知識。而對于病例大討論，尤其是疑難病例或者重癥病例的學習，更體會到呼吸內科的重要性（幾乎每一個疑難病例或者重癥病例的診療計劃都必須有呼吸內科的參與討論和研究）。

最后，科室會每個季度組織一次名師名醫帶教，由教學水平極高和臨床經驗豐富的教授/主任進行授課，結合實際病例進行分析。這是專門針對實習生而舉行的帶教學習。一般是邀請一位德高望重的名師名醫，結合典型病例或者疑難病例，進行系統講解，以講課、閱片、病例討論等多種形式進行授課，使實習生能夠理論聯系實際，使實習生能夠掌握呼吸科多見病、常見病的診治要點以及如何分析、處理呼吸內科的疑難病例。

由此可見，定期舉行理論知識的再學習和病例討論，可以重新梳理理論知識以及加深對處理疑難病例的認識，以達到培養臨床思維和積累臨床經驗的目的。

五、培養實習生操作動手能力以及協助能力

首先，呼吸內科的操作不多，主要是胸腔穿刺、支氣管鏡檢查、血氣分析檢查等，但是協助操作的機會仍然是很多的。例如常見的胸腔穿刺術檢查，需要助手在旁協助。在協助過程中，帶教老師的每一個操作都要認真仔細的觀察，并了解其臨床意義，以積累經驗。因為每一個操作都是在病人的身體上進行，一個操作的微小錯誤都會導致病人的損失甚至造成巨大的創傷，差之毫厘，失之千里。因此，作為助手，可以近距離的觀察學習操作是以后成功進行獨立操作的前提，畢竟書本上教的操作步驟遠遠比不上實際觀摩學習來得有效和直接。

其次，上級帶教老師在動手操作的時候，都應該讓實習生參與協助，并且認真透徹地講解操作重點和注意事項。帶教老師應該在操作之前先讓學生對照書本上的操作步驟學習一遍；在此之后向學生講解一遍大致的操作步驟及其中需要注意的重點事項；在操作時亦應讓實習生能仔細地觀察到實際的操作手法及步驟，并適當進行要點講解。這樣可以加深對操作流程的熟悉，使其以后獨立操作可達到操作成功。

所以，實際臨床動手操作的機會雖然不多，但是經過努力把握并且事前做好充分的準備、學習和現場觀摩，仍然是有極大獲益的。

總的來說，呼吸內科的實習是在培養良好的醫德醫風的基礎上，理論聯系實際，深化理論知識、病例討論，以及培養其動手操作能力，教會學生如何運用所學知識去分析、解決呼吸科常見問題，培養學生的綜合分析能力、臨床思維能力，為其以后的臨床工作打下堅實的基礎。

[參考文獻]

篇11

WANG Baoxia YAN Fang WANG Xiaoying

Department of Respiration，Macheng People's Hospital in Hubei Province， Macheng 438300， China

[Abstract] Objective To analyze the application effects of clinical pathway model in respiratory medicine nursing practice teaching. Methods 90 nursing trainees who received clinical practice in our respiratory medicine of hospital from July 2015 to February 2016 were selected as research objects， and they were randomly divided into two groups， 45 cases in each group. Control group received conventional teaching model， observation group received clinical pathway teaching model. The examination results of two groups of trainees， teachers to trainees’ work satisfaction score， trainees to teachers’ teaching quality score， nursing satisfaction were compared. Results The trainees’ examination results， working ability， work attitude， enterprising spirit， errors accident scores， teaching quality scores and nursing satisfaction in observation group were higher than those in control group， errors accident scores in observation group were less than that of the control group，the differences were significant（P0.05）. Conclusion Clinical pathway model in respiratory medicine nursing practice teaching has significant application effects. It defines teaching aims， improves teaching efficiency and increases patients’ nursing satisfaction， which has promotional value in clinical application.

[Key words] Clinical pathway； Teaching model； Respiratory medicine； Nursing practice； Application effects

?R床路徑是由醫院一組專業人員針對某一疾病建立一套標準化治療模式及程序，屬臨床治療管理綜合模式，以循證醫學證據和指南作為促進治療和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少醫療資源浪費，加快患者康復進程的作用[1，2]。近年來，臨床路徑已被引入臨床教學工作中，以臨床路徑為基礎對臨床學生組織教學的方法稱之為臨床路徑式教學方式[3]。大量數據表明[4]，臨床路徑式教學方法規范醫學生對疾病的認知，并將錯誤的臨床思維方式進行糾正，在醫學生以后的工作中更好地發揮作用具有非常重要的意義。本研究分析臨床路徑模式在呼吸內科護理實習帶教中的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2016年2月在我院呼吸內科進行臨床實習的90名護理實習生作為研究對象，所有實習生的帶教老師均由呼吸內科臨床經驗豐富的護理人員擔任。將所有實習生隨機分為兩組。觀察組45人，年齡18～24歲，平均（20.15±2.03）歲；中專12人，大專29人，本科4人。對照組45人，年齡18～24歲，平均（20.37±2.14）歲；中專14人，大專26人，本科5人。納入標準：所有護理實習生年齡均≥18歲，均可完全理解帶教老師及患者的要求。排除標準：排除無法遵循此次實習規章制度的護理實習生。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組給予常規帶教模式，以帶教老師為中心，待實習生進入科室后，由帶教老師進行人員介紹及分配，主要教學內容根據實?大綱制定，包括基礎護理操作技能、多發病及常見病護理等，實習時間為4周。觀察組給予臨床路徑帶教模式，待實習生全部入科后，由帶教老師對實習生進行首次護理理論基礎及護理操作能力評估，發放臨床實習路徑表，詳細說明表格使用方法，明確每位實習生學習目標，與對照組一致，實習時間為4周。具體實習內容如下：①第一周：帶教老師向實習生講解病區環境、醫院的規章制度、護理流程、工作職責及物品消毒方法等；帶領實習生熟悉呼吸內科常規護理工作，例如：出入院流程，合理安排日常工作時間；帶教老師需告知安全護理及遵循制度等重要性，規范氧氣吸入及霧化吸入操作規范，并于周三下午進行40 min 的?？评碚撝v授。②第二周：帶教老師向實習生講解呼吸內科常見癥狀的臨床表現及護理注意事項，如咳痰、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等；指導實習生掌握痰液標本的采集方法及檢測的臨床意義，指導如何正確的輔助咳嗽、咳痰、拍背等；告知胸腔閉式引流瓶的更換及更換時的注意事項；由帶教老師帶領實習生熟悉胸腔閉式引流術或胸腔穿刺的護理方式，纖維支氣管鏡檢查及術前術后的護理。與第一周一致，周三下午進行40 min 的專科理論講授。③第三周：帶教老師向實習生講解呼吸內科常見的危急重癥主要臨床表現，如呼吸衰竭、重癥哮喘及大咯血等，同時告知實習生如何正確配合醫護人員實施急救與護理；指導實習生掌握血氣分析的臨床意義，告知血氣分析正常值范圍；由帶教老師進行無創呼吸機管路消毒及呼吸功能鍛煉等方面的示范，并組織教學查房。與第二周一致，周三下午進行40 min的?？评碚撝v授。④第四周：帶教老師組織實習生學習護理文件的書寫，注意護理文件書寫規范及注意事項，同時對所有實習生進行綜合能力測定；組織所有實習生進行?？评碚摷安僮骷寄芸荚嚕o出此次實習專業鑒定；最后向所有實習生發放帶教老師評價表及滿意度調查表，由實習生做出評估。

1.3 評價指標

對比兩組實習生的考核成績，包括基本操作、分析能力、評估能力、解決能力、理論知識，每項滿分100分，分數越高，表明實習生成績越好，反之，越差。對比兩組實習生工作滿意度評分，由帶教老師對實習生做出評分，分為思想品德（15分）、工作能力（20分）、工作態度（15分）、勞動紀律（15分）、進取精神（15分）、差錯事故（20分）共6個方面，除了差錯事故評分外，其余分數越高，表明對實習生工作越滿意，反之，越不滿意。對比兩組實習生對臨床帶教質量評分，采用自制的教學質量評分表，分為帶教老師態度、帶教老師教學管理、帶教老師知識水平及技能水平，滿分100分，分數越高，表明帶教老師教學質量越好，反之越差。對比患者對實習生滿意度評價，采用自制滿意度調查表，分為非常滿意、滿意、不滿意。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0 軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P

2 結果

2.1兩組考核成績比較

觀察組每項考核成績均高于對照組，差異有統計學意義（P

2.2 兩組實習工作滿意度評分比較

觀察組工作能力、工作態度、進取精神評分均高于對照組，差錯事故評分低于對照組，差異有統計學意義（P0.05）。

2.3 兩組帶教質量評分比較

觀察組對帶教質量評分高于對照組，差異有統計學意義（P

2.4兩組護理滿意度比較

觀察組的護理滿意度為95.56%，顯著高于對照組的護理滿意度77.78%，差異有統計學意義（P

3 討論

篇12

一、資料與方法

1．一般臨床資料選取2014年2月～2017年4月我院腫瘤內科實習或輪轉的40位年輕醫生，將其隨機分為兩組，對照組和實驗組，每組20位；對照組中女性8位，男性12位；年齡為22～25歲，平均年齡（23．4±1．1）歲；實驗組中女性6位，男性14位；年齡為23～25歲，平均年齡（24．4±0．8）歲；兩組實習生的一般資料對比差異不存在統計學意義（P＞0．05），具有可比性。2．方法對照組實習生采用傳統帶教方法；實驗組實習生采用多媒體技術教學、PBL法教學以及臨床路徑教學法等多種教學法聯合教學。對比兩組實習生實習結束后綜合成績。3．評定指標在兩組實習生實習結束后進行綜合測評，其中包括理論知識、技能操作以及病例分析三項內容，滿分100分，90～100分為優；80～89分為良；60～79分為合格，60分以下為差。良好率＝（優＋良）／總例數×100％。4．統計學分析以SPSS19．0軟件進行分析，計數資料以（n，％）加以描述，行X2檢驗，計量資料以（x±s）加以描述，行t檢驗，若P＜0．05時則對比數據存在統計學意義。

二、結果

1．兩組實習生實習綜合成績對比實驗組實習生的綜合考試成績良好率明顯高于對照組，實驗組20例實習生綜合成績：優5例，良10例，及格4例，差1例；對照組20例實習生綜合成績：優1例，良7例，及格9例，差3例。對比差異存在統計學意義（P＜0．05）。2．討論雖然我國醫療水平不斷提升，但是腫瘤死亡率依舊極高，嚴重危害著人類的健康。根據相關死亡原因研究調查可知，腫瘤位居死亡發生原因排行的第二位。多媒體教學法是指帶教老師在帶教過程中應用多媒體課件，將所涉及的重點和難點顯示出來，同時將與抽象理論知識轉化為形象化的圖形進行講解，同時與臨床實際案例相結合，可以使學生的學習興趣顯著提高，進一步促進學生所學習的內容進行主動思考和探求，使學習效果顯著提升。PBL法教學是基于問題的學習，帶教老師在課堂教學之前根據所要學習知識內容選擇一個典型的臨床案例，并根據病例中針對性地設計3～5個大問題，并在其中設計2～3個小問題，所設置問題要由淺入深地加以論述和探討，將所設計的問題選擇合適的時機進行小組探討，帶教老師在旁要適當進行引導，并對學生所給出的答案進行歸納總結，并將所涉及的重點和難點進行重點強調。臨床路徑教學法是依據臨床路徑對帶教方式進行設置，帶教老師將臨床路徑發放給學生后對各項知識點進行講解，并指導實習生學習，在帶教過程中帶教老師也要對實習生所提出的問題，給予詳細的解答和指導，并在帶教老師的帶領下，使實習生對臨床資料和病理進行探討研究，同時對所學知識進行總結歸納。傳統臨床教學模式重視對知識的傳授，忽略了學生的能力和素質培養，實習生在學習過程中大多是被動學習，積極性和自主學習能力較弱。而多媒體教學模式的應用使實習生更加直觀地了解相關知識點，激發學生的熱情和求知欲。PBL教學法則可以使復雜的知識點通過問題設置的方式，加深實習生的記憶力，使學生可以主動學習，有利于培養學生的自主學習能力、創新能力以及獨立工作能力。臨床路徑教學法則是通過規范性的帶教流程，使帶教內容的系統性和完整性大幅度提高，使學生在操作學習的效率顯著提升，有利于實習生在實習和未來臨床工作中可以端正自身態度，從而自身綜合能力和職業素質大幅度提升。綜上所述，采用多種教學方法聯合教學后實驗組綜合成績良好率為75％明顯高于對照組40％，對比差異存在統計學意義（P＜0．05）。根據研究結果表明，多種教學方法可使實習生的綜合成績大幅度提升，提高實習生的學習積極性和自主性，使教學質量大幅度提高，因此，多種教學方法聯合帶教可作為臨床帶教的有效教學方法，值得應用推廣。

參考文獻：

［1］王玉敏，王洪武，綦會霞等．CBL聯合PBL模式在腫瘤內科臨床實習教學中的應用［J］．包頭醫學院學報，2014（6）：141－142．

［2］覃秀玉，唐忠敏，巫曉帆等．臨床教學路徑教學法對腫瘤內科實習護生的應用研究［J］．實用臨床護理學電子雜志，2017，2（3）：183－184．

篇13

一、資料和方法

（一）臨床資料選取我院在神經內科實習的2015級實習生共60名，分為實驗組和對照組，每組30名實習生，隨機選取。實驗組采取PBL教學法，對照組采取傳統教學方法。所選實習生均采用相同教學大綱進行授課，并保持每節授課內容一致，由兩名帶教經驗豐富的講師進行授課。實習生班級、年級、入科考試成績等一般資料均保持一致，不存在明顯統計差異情況，見表1。

（二）教學方法1.對照組實習生對照組實習生采取傳統授課模式進行教學內容講授，按照神經內科的教學大綱要求進行相應理論知識教學。代課教師首先將大綱要求的理論知識進行講解后，帶領實習生在模擬病房及模擬病人處進行相應的詢問病史、檢查身體等神經內科基本查房操作，演示完畢后再將對照組實習生帶回教室。選取幾名學生對當堂授課內容進行總結匯報，讓實習生根據患者病史以及身體檢查結果進一步確認患者是否需要新的檢查來進行確診。根據學生提出的檢查方法，代課教師將相應的檢查數據進行公布，并讓實習生提出相關疾病的診斷、診斷依據以及治療措施?？偨Y完畢后，由代課教師將本次授課內容進行總結歸納，并布置相關課后作業讓實習生完成以對此次授課內容進行復習[3]。2.實驗組實習生第一，講師通過選取本院真實案例，選擇較為貼合本次授課內容，具有代表性的病例，在授課前七天左右將患者的一般情況以及患者病情資料告知實習生，使其對于患者病情以及資料有充分了解，方便在授課中開展文體探究。第二，授課問題的設計：授課老師根據實習生目前掌握的臨床知識以及此次授課內容中的患者所患疾病的特征提出針對性的問題，并告知實習生查詢相關資料文獻的途徑。譬如腦梗死患者中可提出：此類疾病存在的主要誘因有哪些？該疾病發生的病例基礎主要包括哪些？該類疾病的臨床典型表現有哪些？該疾病主要病變在患者機體哪些部位？如何合理解釋此類疾病病變部位所產生的癥狀？與臨床腦出血疾病相比有哪些區別？此類疾病采取哪些藥物以及治療原則有哪些等問題。同時在授課前要求實習生學習并掌握相關神經系統疾病的病史采集方式以及查體的相關操作，并在授課過程中隨機選取幾名實習生進行操作[4]。第三，設立學習小組并按時完成任務：授課老師在授課前七天將相關問題布置給實習生，讓其在七天時間內完成相關問題，并自行組建討論組，將所設立的問題進行小組內討論，由小組成員選出一名小組長來監督成員各項臨床技能操作的熟練程度。實習生根據授課老師所提出的問題，利用課本、圖書館、網絡等各種渠道來收集信息并將收集到的信息進行整合總結，要求其在授課前將所提出的病例作出初步診斷并可以清晰回答診斷原因。第四，落實病床上教學：授課老師在講解完大綱要求的理論知識后，帶領實習生進行模擬病房與模擬病人的實際操作練習。在實際操作教學前由各個小組長將小組成員名單報告給授課教師，并在實際操作授課中按照小組為一個單位進行技能操作示范，以實習生為實際操作的主要操作對象。授課教師觀察各個小組實習生的實際操作情況，并對操作過程中出現的各類問題及時糾正。對于操作較為熟練且符合臨床標準的小組提出表揚，并要求此小組幫助其他小組不斷完善正確的臨床操作。第五，課堂總結病例并討論：在實際操作完畢后，授課教師讓實習生首先對于此次授課內容以及實際操作等知識進行討論與總結，聽取各個小組長的授課內容總結匯報。由各個小組長進行主持任務，每個小組均發表自己對于此次授課內容的學習心得，通過小組成員的分享來共同探討此次授課的內容。授課教師根據小組成員總結的情況及時進行補充與鼓勵，適當對實習生進行引導，幫助其擴展學習思維，并不斷對此類問題進行總結，鍛煉實習生在病例分析中舉一反三的學習能力。第六，最后教師進行授課內容總結：授課老師根據各個小組的總結匯報情況系統性的歸納此次授課內容主要討論的問題，同時對各個小組成員總結情況進行點評，將本次授課內容所提出的問題與解剖學理論知識進行相應聯系，讓實習生對授課內容更加清晰[5]。

（三）判定指標數據對兩組實習生實習結束后的考核成績進行比較。考核成績的評比主要包括：實習生對于神經內科授課的理論知識掌握情況與實際技能操作的評分。實習結束后對兩組實習生進行匿名教學質量問卷調查，按照不滿意、滿意、較滿意、非常滿意進行判定。

（四）研究方法數據用SPSS20.0統計分析，計量資料采取正太分布的標準進行計算，實驗計量資料數據均采取均數、標準差進行標識。P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結果

（一）兩組實習生考核成績數據對比通過對兩組實習生的實習完畢考核成績進行比較后發現，理論知識考核成績相似不存在明顯統計學差異（P＞0.05），而實驗組的技能操作考核成績明顯高于對照組，存在明顯的統計學差異（P＜0.05），見表2。

（二）實習生的問卷調查結果通過對兩組實習生采取不記名問卷調查后發現，實驗組實習生自己搜集相關資料的能力以及對于目前采取的教學模式的滿意程度明顯優于對照組（P＜0.05），且實驗組其他問卷調查內容也都不同程度上高于對照組的滿意程度，存在明顯的統計學差異（P＜0.05），見表3。

三、討論

通過對于神經內科實習生采取PBL模式進行授課后，多數實習生認為相比于傳統神經內科教學模式而言，此類新型教學模式在神經內科教學中具有顯著的優越性。傳統授課中主要以授課老師為核心，教學任務授課完成后即為課程結束。但采取PBL教學模式，以學生為教學主體，在課前對實習生進行相關問題的布置后，由其自主完成，老師在教學過程中起到輔助與及時糾正錯誤的角色，能夠將理論知識與實際操作密切結合，較為全面地分析處理問題，通過實習生對問題的學習與討論，從而引發其學習興趣，提高教學質量。

四、結語

綜上所述，對于神經內科實習生采取PBL教學模式進行授課，提高其自主搜集資料及分析能力，培養實習生舉一反三的學習能力，使其具備較高的創造能力與較強的分析能力，具有較高的臨床教學意義。

參考文獻：

[1]張效云，董明綱，劉潔.淺談PBL教學模式[J].張家口醫學院學報，2002，19（3）：80-82.

[2]倪桂蓮，王欣鵑.PBL教學法在神經內科臨床見習教學中的應用[J].基層醫學論壇，2010，14（1）：72-74.