引論：我們?yōu)槟砹?3篇中醫(yī)臨床基礎(chǔ)范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時(shí)的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
為方便基層使用并避免歧義，文章內(nèi)容避開了傳統(tǒng)中醫(yī)方劑理論或病機(jī)病因等解釋性的學(xué)說，重點(diǎn)在“是什么”“如何用”兩個(gè)問題上，其目的是希望讀者能較快上手，提高臨床可操作性。
經(jīng)方不是中醫(yī)的全部，但卻是中醫(yī)臨床的基礎(chǔ)；推廣經(jīng)方不僅可以為社會提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)、簡便的醫(yī)療服務(wù)，而且有利中醫(yī)開展經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、臨床科研和學(xué)術(shù)傳承，是一件利國、利民、利醫(yī)的大好事。
經(jīng)方醫(yī)學(xué)簡介
經(jīng)方安全、有效、簡練、價(jià)廉，是比較適合在我國基層推廣的中醫(yī)適宜技術(shù)。但《傷寒雜病論》原文中許多方證內(nèi)容較為簡略，常為不完全性表述，實(shí)為冰山一角。
經(jīng)方的主治稱之為方證。方證主要由疾病與體質(zhì)狀態(tài)綜合而成。對病用方，是取效的前提。但許多經(jīng)方并不是對某一種病有效，而是適用于一類疾病，這種經(jīng)方主治的疾病種類，也稱之為主治疾病譜。疾病名有中醫(yī)歷代相傳的，也有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷。其中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷明確規(guī)范，疾病的轉(zhuǎn)變預(yù)后清晰，對于有效地使用經(jīng)方具有臨床指導(dǎo)意義。
體質(zhì)狀態(tài)由患者的體型體貌（解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)）、心理行為特征（精神心理類型）、好發(fā)病證（生理病理傾向）等內(nèi)容構(gòu)成。明確經(jīng)方的適用體質(zhì)對于安全地使用經(jīng)方具有十分重要的意義。臨床用經(jīng)方力求方證相應(yīng)，所謂“有是證用是方”。
篇2
1 基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究
張有志、聶惠民[1]研究《傷寒論辨太陽病脈證并治》了解到桂枝加厚樸杏子湯用于治療支氣管哮喘。因此，為探討其免疫作用機(jī)制，通過加入不同劑量的桂枝加厚樸杏子湯加味浸膏觀察其對過敏性哮喘豚鼠支氣管肺泡灌洗（BALF）中腫瘤壞死因子α（TNF-α）、內(nèi)皮素（ET-1）和血漿中ET-1的影響。將豚鼠隨機(jī)分為四組，每組6只，分別為生理鹽水對照組（20ml/kg）、桂枝加厚樸杏子浸膏組（8g/kg）、桂枝加厚樸杏子湯加味浸膏小劑量組（8g/kg）、桂枝加厚樸杏子湯加味浸膏大劑量組（32g/kg）。豚鼠致敏后第4天灌胃給藥，每天1次，連續(xù)2周。結(jié)果顯示：桂枝加厚樸杏子湯加味與桂枝加厚樸杏子湯均能夠抑制TNF-α、ET-1分泌且加味后降低更明顯，表明在傳統(tǒng)配方基礎(chǔ)上加味可達(dá)到增強(qiáng)藥物作用的效果；而桂枝加厚樸杏子湯加味大劑量比小劑量降低更明顯，說明藥物與作用存在一定量效關(guān)系。
馮英菊、楊甫昭[2]等人將60只豚鼠隨機(jī)分為5組，雌雄各半，分別設(shè)為空白對照組、陽性對照組和雷公藤多甙噴霧劑大、中、小三個(gè)劑量組。空白對照組使用生理鹽水霧化，陽性對照組使用布地奈德氣霧劑，霧化濃度為0.20g/L；雷公藤多甙噴霧劑大、中、小濃度分別為1.93mg/mL、0.64mg/mL、0.21mg/mL，均通過霧化吸入給藥，霧化給藥時(shí)間均為1.0min連續(xù)給藥16天。試驗(yàn)中，觀察豚鼠發(fā)生呼吸困難的潛伏期及跌倒死亡數(shù)。實(shí)驗(yàn)觀察結(jié)束后，使用烏來糖麻醉將其處死，取豚鼠右葉肺，常規(guī)予以固定、取材、染色操作制成切片，用生物顯微鏡觀察組織病理改變。結(jié)果顯示吸入雷公藤多甙噴霧劑在濃度分別1.93mg/mL、0.64mg/mL、0.21mg/mL時(shí)分別可保護(hù)6/10、7/10、8/11的動物未發(fā)生致死性的過敏性哮喘反應(yīng)，延長了引喘潛伏期，且濃度為0.21mg/ml時(shí)，相比之下，延長時(shí)間較長。
右肺葉病理學(xué)檢查結(jié)果顯示：吸入雷公藤多甙噴霧劑濃度0.21mg/ml組11例動物，肺支氣管管腔及管壁內(nèi)可見少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤，肺組織內(nèi)見病灶性炎癥，周圍肺組織代償性氣腫改變。相對于高濃度雷公藤多甙，其保護(hù)性更強(qiáng)一些，但與布地奈德氣霧劑相比，治療效果仍欠佳，有需要改進(jìn)的地方。
2 臨床研究
過敏性哮喘中醫(yī)采用辨證分型，急性期：①冷哮：初發(fā)咳嗽，呼吸緊迫感，喉癢，鼻癢或眼癢，噴嚏和鼻流清涕等，繼則喘促加劇，喉中痰鳴，痰稀白，胸膈滿悶如窒，面色蒼白或青灰，背冷，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈浮緊；②熱哮：發(fā)熱，頭痛，有汗，氣促胸悶，喉中哮鳴，痰色黃而膠粘濃稠，嗆咳不利，煩躁不安，面赤口渴，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。緩解期：①肺虛型：噴嚏，鼻流清涕，時(shí)咳，自汗，怕冷畏風(fēng)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱；②脾虛型：咳嗽短氣，痰液清稀，面色蒼白，自汗畏風(fēng)，食少，納呆，便溏，浮腫，舌淡，有齒痕，苔白，脈濡弱；③腎虛型：咳嗽氣短，自汗畏風(fēng)，動則氣促，腰膝酸軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，盜汗，遺精，舌淡，尺脈絡(luò)。
李明華[3]在過敏性哮喘的中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療文章中提到，急性期：輕度發(fā)作，可在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上配合中醫(yī)中藥治療，熱喘方以麻杏石甘湯或定喘湯為主，寒喘方以射干麻黃湯或小青龍湯為主。中度發(fā)作可在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上加用中藥可以減少西藥的的用量，辨證為熱喘方仍以麻杏石甘湯或定喘湯為主，但麻杏石甘湯劑量增加至10g，兩方中均可加入廣地龍12g，以增強(qiáng)抗喘作用。重度發(fā)作在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上可加用中藥以減少西藥的用量，辨證為熱喘仍以麻杏石甘湯或定喘湯為主，但應(yīng)增加麻黃、黃苓等的用量，加入廣地龍等藥，以增強(qiáng)抗喘作用。辨證為寒喘的中藥方以射干麻黃湯或小青龍湯為主，還可加入銀杏、黃苓、廣地龍等。陰虛火旺者，可加用生地、知母、甘草等中藥，腎陰虛可加用熟地、鱉甲、黃精、龜板、枸杞子、女貞子等；腎陽虛可加用仙靈脾、補(bǔ)骨脂、菟絲子、杜仲、狗脊、附子、巴戟天、肉蓯蓉、紫河車、鹿角等藥。
余曉琪[4]采用中醫(yī)不同扶正法治療緩解期成人過敏性哮喘，方法 補(bǔ)肺組，以玉屏風(fēng)散加減治療。處方為黃芪15g，防風(fēng)、白術(shù)、大棗各9g，桂枝、生姜各6g。每日1劑，水煎，分兩次服用。療程為12周。（煎服法及療程下同）。補(bǔ)脾組，以六君子湯加味治療。處方：黨參15g，茯苓10g，白術(shù)、陳皮、半夏、苦杏仁各9g，甘草3g。補(bǔ)腎組，以金匱腎氣丸加味治療。處方：熟地黃、羊藿各12g，山藥15g，山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓、附子各9g，桂枝6g，菟絲子10g。結(jié)果顯示：總有效率 補(bǔ)肺組為54.8%，補(bǔ)脾組為50.0%，補(bǔ)腎組為86.7%。因此，金匱腎氣丸加味治療緩解期成人過敏性哮喘有較好的防治作用。
3 展望
隨著時(shí)代的發(fā)展，中醫(yī)中藥治療過敏性哮喘病的研究越來越深入，治療配方也有了更新與有針對性的調(diào)配，將為過敏性哮喘病患者提供更好的診療手段，從而提供此類患者的生活質(zhì)量。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 張有志，聶惠民.桂枝加厚樸杏子湯加味對過敏性哮喘豚鼠腫瘤壞死因子α、內(nèi)皮素的影響[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，23（2）:23-24.
篇3
1 教學(xué)方法優(yōu)化設(shè)計(jì)簡述
1.1 概述
優(yōu)化的教學(xué)方法并非是一種特殊的、具體的教學(xué)方法,它是由多種具體教學(xué)方法相互作用、相互聯(lián)系組成的一個(gè)有機(jī)系統(tǒng)。在具體教學(xué)過程中,優(yōu)化的教學(xué)方法是根據(jù)教學(xué)目的,按照教學(xué)規(guī)律、教學(xué)原則,全面動態(tài)地分析教學(xué)過程的各個(gè)環(huán)節(jié)和因素,選擇某個(gè)具體條件下的優(yōu)化方案進(jìn)行教學(xué),以達(dá)到現(xiàn)有條件的最佳效果的過程。
1.2 設(shè)計(jì)思路
優(yōu)化的教學(xué)方法是針對一系列教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容,因此要設(shè)計(jì)教學(xué)方法,首先要明確教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行教學(xué)方法設(shè)計(jì)并通過教學(xué)評價(jià)來衡量優(yōu)劣,以反饋、修正教學(xué)方法,最終建立優(yōu)化的中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)方法體系。見圖1。
2 設(shè)計(jì)準(zhǔn)備
2.1 分析和分類教學(xué)內(nèi)容
中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科的本科教學(xué)內(nèi)容在教學(xué)大綱中有一定的界定。對于大綱中每節(jié)課的教學(xué)內(nèi)容,根據(jù)美國著名的教育心理學(xué)家羅伯特·加涅的分類方法,可將其分解為事實(shí)、概念、技能、原理和問題解決5種類型[1-2]。
2.1.1 事實(shí)
指一些術(shù)語。如中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科中的名醫(yī)、名著、重要事件、學(xué)說歷史沿革等。這些在“緒論”和各節(jié)“概述”中多見。
2.1.2 概念
指將具有同樣特征的事物進(jìn)行歸類,用來表征這種事物屬性的名詞。如中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科中的專業(yè)名詞和術(shù)語。
2.1.3 技能
指智力活動和操作活動的基本活動方式。如中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科中的診斷內(nèi)容。
2.1.4 原理
指把若干個(gè)概念組合在一起、用來陳述事物的因果關(guān)系和規(guī)律。如中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科中的辨證方法、診治思路等。
2.1.5 問題解決
指發(fā)現(xiàn)問題、搜集事實(shí)、作出解釋論證的程序與方法。如中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科中的具體案例分析內(nèi)容。
把教學(xué)內(nèi)容分解為以上5方面不僅細(xì)化了知識點(diǎn),也有助于捋順各項(xiàng)知識與技能的相互關(guān)系,為教學(xué)按一定的順序展開奠定基礎(chǔ)。
2.2 確定教學(xué)目標(biāo)
本科中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科的教學(xué)目標(biāo)一般分為“了解”、“熟悉”、“掌握”三級,由于這些詞語說明的是學(xué)習(xí)者內(nèi)部心理過程,太籠統(tǒng)、太抽象,因而對教學(xué)過程和教學(xué)效果的測量與評估不能起指導(dǎo)作用。現(xiàn)代教育學(xué)認(rèn)為,采用具體的、具有可見性和可測量性的教學(xué)目標(biāo)有助于克服上述缺點(diǎn)。因此,根據(jù)美國著名的教育心理學(xué)家布盧姆等人提出的教學(xué)目標(biāo)分類體系,可以把本科中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科每節(jié)教學(xué)目標(biāo)由低級向高級發(fā)展分成記憶、理解、應(yīng)用、分析、綜合和評價(jià)6級層次[3-4]。
2.2.1 記憶
指對以前學(xué)過的知識材料的記憶,包括從特殊事實(shí)到復(fù)雜理論的大范圍的材料回憶。如在中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)中,要求記住一些知識。
2.2.2 理解
指對各項(xiàng)知識點(diǎn)及其相互關(guān)系進(jìn)行解釋。如在中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)中,要求能夠用自己的話解釋某些知識點(diǎn),并能對其做出合理的歸納和分類。
2.2.3 應(yīng)用
指在新的具體的情境中使用知識材料的能力,包括對規(guī)律、方法、概念及原理的應(yīng)用。如在中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)中,要求能夠運(yùn)用所學(xué)解決現(xiàn)實(shí)疾病的診治問題。
2.2.4 分析
指將知識材料分解成為各個(gè)成分,進(jìn)而理解其組織結(jié)構(gòu)的能力。如在中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)中,要求能夠綜合分析疾病的病因病機(jī)。
2.2.5 綜合和評價(jià)
指將各部分組合成一個(gè)新的整體的能力,以及按特定目標(biāo)判斷知識材料價(jià)值的能力。如在中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)中,要求能夠?qū)τ行┯^點(diǎn)進(jìn)行評價(jià)并挖掘新知。
2.3 構(gòu)建教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)對應(yīng)的二維層次模型
根據(jù)上述學(xué)習(xí)內(nèi)容的復(fù)雜程度和教學(xué)目標(biāo)的層次高低,將教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)聯(lián)系在一起,構(gòu)建兩者對應(yīng)的二維層次模型。見圖2。
二維層次模型展示了教學(xué)內(nèi)容在不同階段上所要達(dá)到的認(rèn)知層次。15個(gè)小格是循序漸進(jìn)的,每一步都不能遺漏,后一步的學(xué)習(xí)都是以前一步為基礎(chǔ)。“事實(shí)”的學(xué)習(xí)處在“記憶”的層次,“概念”的學(xué)習(xí)需要達(dá)到“理解”的層次,“技能”的學(xué)習(xí)則需要達(dá)到“應(yīng)用”的層次,“原理”的學(xué)習(xí)應(yīng)達(dá)到“分析”的層次,而“問題解決”的學(xué)習(xí)則要達(dá)到“綜合”與“評價(jià)”的認(rèn)知層次[5-6]。
3 設(shè)計(jì)教學(xué)方法
3.1 選擇教學(xué)方法的原則
3.1.1 以教學(xué)目標(biāo)為導(dǎo)向
對認(rèn)知、理解較低層次的教學(xué)目標(biāo),一般選擇教學(xué)信息傳輸量較大的教學(xué)方法,如系統(tǒng)講授法、圖示講授法和講演法等；對于應(yīng)用、分析中等層次的教學(xué)目標(biāo),可選擇引導(dǎo)式講解、分析法和應(yīng)用法等；對于綜合評價(jià)高級層次的教學(xué)目標(biāo),通常選擇發(fā)現(xiàn)式教學(xué)法、探究法等。
3.1.2 以教學(xué)內(nèi)容為基礎(chǔ)
教學(xué)方法與教學(xué)內(nèi)容是緊密相關(guān)的,因此,對于描述性內(nèi)容,選用直觀教學(xué)法；對于理論性、邏輯性較強(qiáng)的內(nèi)容,采用分析講解、啟發(fā)誘導(dǎo)的教學(xué)方法；對于規(guī)律性較強(qiáng)、發(fā)展成熟的內(nèi)容,采用發(fā)現(xiàn)式教學(xué)法,而對于技能性較強(qiáng)的內(nèi)容,采用示范模仿法等。
3.1.3 多種方法優(yōu)化組合
以教材的“節(jié)”為單元,細(xì)化教學(xué)內(nèi)容,明確教學(xué)目標(biāo),針對每個(gè)“內(nèi)容-目標(biāo)”確定教學(xué)方法,注重方法間的銜接,突出整個(gè)教學(xué)內(nèi)容的邏輯性和整體性。
3.2 具體的教學(xué)方法
3.2.1 課堂播放教學(xué)法
是教師在課堂教學(xué)中以講解、顯示、演示及表演等形式,借助播放媒體教學(xué)教材向?qū)W生呈現(xiàn)教學(xué)信息的方法。運(yùn)用這種方法,師生間能及時(shí)進(jìn)行信息交流,打破了傳統(tǒng)文字教材一統(tǒng)天下的模式。在課堂播放教學(xué)中,有許多具體的教學(xué)方法。包括：①提示法。教師在演播前和在學(xué)生的視聽過程中,要告訴學(xué)生看什么、聽什么,注意什么問題,以達(dá)到什么目的,還要及時(shí)根據(jù)畫面的內(nèi)容指導(dǎo)學(xué)生觀察。②解說法。教師在采用無聲媒體進(jìn)行教學(xué)時(shí),應(yīng)邊演示邊解說,解說與演示的畫面應(yīng)密切配合。③綜合法。教師在教學(xué)中,將現(xiàn)代媒體教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法有機(jī)地結(jié)合并加以綜合運(yùn)用,使二者揚(yáng)長避短,互相配合。④情境法。教師借助現(xiàn)代教學(xué)媒體,利用計(jì)算機(jī)生成的虛擬環(huán)境再現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容所需要的情景,使學(xué)生有身臨其境的感覺。⑤示范法。教師利用視聽媒體向?qū)W生呈現(xiàn)具體、直觀、典型的學(xué)習(xí)范例,提供給學(xué)生仿效或?qū)W習(xí),以便加速培養(yǎng)學(xué)生的技能和技巧。
3.2.2 程序教學(xué)法
將教學(xué)內(nèi)容由大化小、由淺入深地向?qū)W習(xí)者清晰地展示,并提出問題,讓學(xué)生主動地尋求解答或教師通過媒體給出解釋和答案[7]。
3.2.3 啟發(fā)式教學(xué)法
按照認(rèn)識事物、掌握知識技能和解決問題的思維過程,逐步啟發(fā)學(xué)生,引導(dǎo)探究,層層深入,直至學(xué)生能動地領(lǐng)會和掌握知識技能[8]。
3.2.4 發(fā)現(xiàn)式教學(xué)法
在教學(xué)過程中,教師引出探究目標(biāo),即授課的中心問題,引起學(xué)生的懸念,使學(xué)生有一種躍躍欲試的心態(tài)。在教師指導(dǎo)下,學(xué)生對問題進(jìn)行討論,提出假說和解決問題的各種途徑,并大膽地猜想,再從理論上進(jìn)行分析驗(yàn)證,檢驗(yàn)是否正確。最后,對學(xué)生的討論和發(fā)現(xiàn)去粗取精,總結(jié)提高[9-10]。
3.2.5 案例教學(xué)法
以案例作為教學(xué)材料,結(jié)合教學(xué)主題進(jìn)行教學(xué)。隨著中醫(yī)教育的學(xué)院化、擴(kuò)大化,學(xué)生深入臨床解決實(shí)際問題的機(jī)會逐漸減少。利用多媒體,采用“虛擬案例教學(xué)法”,使理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合,這樣就能有效地鍛煉學(xué)生的中醫(yī)臨床思維和實(shí)踐能力[11]。
以上5方面的教學(xué)方法,既相互獨(dú)立,又滲透互補(bǔ)。在實(shí)際教學(xué)中,只有合理搭配才能完成相應(yīng)的教學(xué)過程。
4 進(jìn)行教學(xué)評價(jià)
優(yōu)化的教學(xué)方法是否能達(dá)到更高的教學(xué)目的,要通過教學(xué)評價(jià)來衡量。目前的中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)評價(jià)主要表現(xiàn)為隨堂測試(如課堂提問)、階段測試(如單元考試)和結(jié)課測試(如期末考試)3種形式。由于對教學(xué)內(nèi)容分析、分類不夠詳盡,對學(xué)生學(xué)習(xí)的細(xì)節(jié)知識點(diǎn)要求不明確,所以,這些測試缺乏針對性、規(guī)范性和系統(tǒng)性,測試的結(jié)果不能全面、客觀、真實(shí)地反映教和學(xué)的效果,不能作為優(yōu)化教學(xué)方法的評價(jià)參考。
在中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科本科教學(xué)方法優(yōu)化設(shè)計(jì)的教學(xué)評價(jià)中,最重要的是建立詳盡、客觀、規(guī)范的教學(xué)評價(jià)指標(biāo)體系。這個(gè)評價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)包括評價(jià)指標(biāo)項(xiàng)目、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)重系數(shù)和評判等級4個(gè)要素。其中的評價(jià)指標(biāo)項(xiàng)目就是教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)對應(yīng)的二維層次模型中的每一個(gè)具體知識點(diǎn),對這些知識點(diǎn)要規(guī)定相應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)重和量化方法。在教學(xué)評價(jià)指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上,設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)化的觀察表和問卷(用于收集學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度、行為、意見等反饋信息),并形成與評價(jià)指標(biāo)項(xiàng)目嚴(yán)格對應(yīng)的階段性和總結(jié)性測試資料,以此實(shí)施教學(xué)評價(jià)。然后收集這些資料,采用sas統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析、挖掘,判斷各個(gè)知識點(diǎn)教學(xué)方法的效果,以便修改、更新教學(xué)方法,最終建立優(yōu)化的中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)方法體系[12]。
5 結(jié)語
中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科是中醫(yī)高等教育的主干課程,它具有基礎(chǔ)課和臨床課的雙重屬性。采用優(yōu)化組合的教學(xué)方法能使抽象、艱深的知識更有效地被學(xué)生融會貫通,并能充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性,有助于學(xué)生創(chuàng)新思維與能力的培養(yǎng)。在教學(xué)實(shí)踐中,這個(gè)方法體系有待于進(jìn)一步修正和完善。
【參考文獻(xiàn)】
[1] r.m.加涅.教學(xué)設(shè)計(jì)原理[m].皮連生、龐維國譯.上海：華東師范大學(xué)出版社,1999.248－256.
[2] 何宏耀.加涅教學(xué)設(shè)計(jì)的原理、模式與方法[j].西南民族學(xué)院學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會科學(xué)版),2002,23(4)：242－244.
[3] anderson lw,krathwohl dr.taxonomy for learing,teaching,and assessing. a revision of bloom's taxonomy of educational objectives (a-bridged edition.)[m].new york：longman,2001.38－62,63－92.
[4] krathwohl dr. a revision of bloom's taxonomy：an overview [j].theory into practice,2002,(4)：212－218.
[5] 王漢松.布盧姆認(rèn)知領(lǐng)域教育目標(biāo)分類理論評析[j].南京師范大學(xué)學(xué)報(bào)(社會科學(xué)版),2000,(3)：65－71.
[6] 盛群力,褚獻(xiàn)華.布盧姆認(rèn)知目標(biāo)分類修訂的二維框架[j].課程教材教法,2004,24(9)：90－96.
[7] 張秀芳.程序教學(xué)理論的形成及影響[j].黑龍江教育學(xué)院學(xué)報(bào),2005, 24(6)：51－52.
[8] 第五紅艷.啟發(fā)式教學(xué)的優(yōu)化與創(chuàng)新[j].陜西師范大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會科學(xué)版),2004,33(專輯)：317－319.
[9] 馮德福,張會明.淺談研究性學(xué)習(xí)與發(fā)現(xiàn)式教學(xué)法[j].數(shù)學(xué)教學(xué)通訊, 2003,29(9)：27－28.
篇4
《免疫學(xué)基礎(chǔ)與病原生物學(xué)》包括了醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和人體寄生蟲學(xué)等三門學(xué)科的知識。國內(nèi)絕大多數(shù)中醫(yī)藥院校都將它作為中醫(yī)藥專業(yè)學(xué)生的一門專業(yè)必修課，凸顯其重要性。本課程是一門十分重要的基礎(chǔ)課程，同時(shí)也是橋梁課程，與中醫(yī)藥臨床聯(lián)系十分密切，可作為中西醫(yī)結(jié)合的紐帶，有助于中醫(yī)藥專業(yè)學(xué)生對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的掌握和對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的繼承和發(fā)揚(yáng)。早在三千多年前《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載“正氣存內(nèi)，邪不可干”。這從理論上奠定了中醫(yī)學(xué)與免疫學(xué)緊密聯(lián)系的基礎(chǔ)；中醫(yī)外感病邪的癘氣往往與醫(yī)學(xué)微生物學(xué)的細(xì)菌、病毒和真菌的感染有關(guān)；西周時(shí)期的《周禮?疾醫(yī)》里描述“四時(shí)皆有疬疾”，而“秋時(shí)有瘧寒疾”，其中描述的瘧寒疾即是人體寄生蟲學(xué)的瘧疾。而且，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和中醫(yī)藥研究的廣泛開展，科學(xué)工作者發(fā)現(xiàn)某些中藥具有很強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)與免疫增強(qiáng)的功能，可以保護(hù)免疫器官、滋養(yǎng)免疫細(xì)胞、調(diào)節(jié)增強(qiáng)免疫分子的活力，發(fā)揮抗感染、抗腫瘤等多種免疫作用。目前，中醫(yī)藥界已經(jīng)從多種中草藥中提取出具有廣泛免疫作用的多糖，比如，甘草活性多糖具有抗感染、抗腫瘤的作用，還可廣泛調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)免疫活性，從根本上強(qiáng)身抗病，延緩衰老，健康長壽。從這些文獻(xiàn)的記載可以看出，中醫(yī)藥與《免疫學(xué)基礎(chǔ)與病原生物學(xué)》課程的聯(lián)系十分密切。因此，中醫(yī)藥專業(yè)特別是中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生掌握好《免疫學(xué)基礎(chǔ)與病原生物學(xué)》的理論知識和相關(guān)的實(shí)踐技能，對于本專業(yè)學(xué)生未來學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)和將中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合會奠定良好的基礎(chǔ)。
一、中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《免疫學(xué)基礎(chǔ)與病原生物學(xué)》的教學(xué)現(xiàn)狀
通過對國內(nèi)中醫(yī)藥院校中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和相關(guān)專業(yè)《免疫學(xué)基礎(chǔ)與病原生物學(xué)》課程的教學(xué)情況調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)在本課程的理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)方面存在諸多問題。一是由于中醫(yī)院校學(xué)生要學(xué)習(xí)的科目多，學(xué)校教務(wù)部門在課程安排和設(shè)置上傾向于以中醫(yī)學(xué)科和中藥學(xué)科為主，而《免疫學(xué)基礎(chǔ)與病原生物學(xué)》作為一門西醫(yī)基礎(chǔ)課，往往不能引起學(xué)校和學(xué)生的足夠重視，加之在一些中醫(yī)院校，很多專業(yè)都是將這門課作為考查課或選修課，因而不少同學(xué)都認(rèn)為學(xué)習(xí)這門課程對以后的臨床實(shí)踐用處不大，因而學(xué)生學(xué)習(xí)本課程的積極性和主動性普遍不高；二是中醫(yī)院校內(nèi)西醫(yī)基礎(chǔ)課的課時(shí)數(shù)普遍不足，對于《免疫學(xué)基礎(chǔ)與病原生物學(xué)》課程，大部分中醫(yī)院校的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)都只安排了60～72學(xué)時(shí)的教學(xué)學(xué)時(shí)（其中理論教學(xué)60～64學(xué)時(shí)，試驗(yàn)教學(xué)8～12學(xué)時(shí)），部分專業(yè)（如護(hù)理學(xué)專業(yè)）僅安排了48學(xué)時(shí)，而在西醫(yī)院校中，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和相關(guān)的臨床專業(yè)都將本課程拆分為《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》、《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》和《人體寄生蟲學(xué)》等這三門課程，往往安排的180～210教學(xué)學(xué)時(shí)。從學(xué)時(shí)安排上來看，中醫(yī)院校《免疫學(xué)基礎(chǔ)與病原生物學(xué)》課時(shí)數(shù)的嚴(yán)重不足使得本課程的理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)往往不能充分展開，而《免疫學(xué)基礎(chǔ)與病原生物學(xué)》又是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的課程，與臨床醫(yī)學(xué)各課程的聯(lián)系緊密，因而是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科。本課程中醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)以及人體寄生蟲的理論和基本技能在疾病診斷、預(yù)防和治療方面往往需要大量的實(shí)驗(yàn)教學(xué)才能得到理解和掌握。然而在本門課程的實(shí)驗(yàn)教學(xué)學(xué)時(shí)安排方面，中醫(yī)院校由于受課時(shí)安排不足的限制，往往僅僅安排12～16學(xué)時(shí)的實(shí)踐教學(xué)，與西醫(yī)院校安排的60～80學(xué)時(shí)的實(shí)踐教學(xué)相比，僅為其五分之一，這使得本門課程的實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)嚴(yán)重受限，極大地影響了學(xué)生對醫(yī)學(xué)免疫學(xué)與病原生物學(xué)知識的理解和全面掌握。然而，期望像西醫(yī)院校那樣大規(guī)模增加《免疫學(xué)基礎(chǔ)與病原生物學(xué)》教學(xué)的課時(shí)也不現(xiàn)實(shí)，這對于中醫(yī)藥院校的學(xué)生而言勢必會大大增加他們的學(xué)習(xí)壓力。因而要在較少的實(shí)驗(yàn)學(xué)時(shí)安排下提高《免疫學(xué)基礎(chǔ)與病原生物學(xué)》的教學(xué)效果，對《免疫學(xué)基礎(chǔ)與病原生物學(xué)》課程的教學(xué)改革就勢在必行。
二、中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《免疫學(xué)基礎(chǔ)與病原生物學(xué)》教學(xué)改革的反思
1.確定課程定位，強(qiáng)化教學(xué)理念。隨著社會對高素質(zhì)中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才需求的增加，《免疫學(xué)基礎(chǔ)與病原生物學(xué)》的課程功能應(yīng)從原有的知識定位向著知識、技能和創(chuàng)新并重的定位轉(zhuǎn)變。
2.加強(qiáng)教材建設(shè)，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容。教材是學(xué)校教育的經(jīng)典，是課堂教學(xué)的范本。以中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)為導(dǎo)向，重新構(gòu)建教材體系、優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，重新編寫和出版供中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)使用的教材。
3.加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，提高教師綜合素質(zhì)。高素質(zhì)的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)生工作人員除應(yīng)具備扎實(shí)的專業(yè)知識和專業(yè)技能外，還應(yīng)有健全的人格和良好的人文素質(zhì)。
4.基于綜合性和創(chuàng)新性試驗(yàn)，加強(qiáng)學(xué)生實(shí)踐操作技能和創(chuàng)新意識培養(yǎng)。目前醫(yī)學(xué)院校開展的實(shí)驗(yàn)多為驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，即由老師設(shè)計(jì)好，由學(xué)生按一定的程序?qū)嵤┳寣W(xué)生直接觀察，由此來驗(yàn)證課堂所學(xué)理論。這種傳統(tǒng)的、單一模仿式的實(shí)驗(yàn)教學(xué)，難以激發(fā)學(xué)生對實(shí)踐課的學(xué)習(xí)興趣及創(chuàng)造熱情，缺乏開拓創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力，忽視了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性。國內(nèi)大多數(shù)中醫(yī)藥院校開設(shè)的《免疫學(xué)基礎(chǔ)與病原生物學(xué)》實(shí)踐教學(xué)多是以驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)為主，而我校目前開設(shè)的《免疫學(xué)基礎(chǔ)與病原生物學(xué)》實(shí)踐教學(xué)也是如此。如：玻片凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體溶血反應(yīng)、病原微生物形態(tài)與結(jié)構(gòu)觀察、細(xì)菌代謝產(chǎn)物的鑒定等，而綜合性實(shí)驗(yàn)和設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)開出率低；有些實(shí)驗(yàn)內(nèi)容簡單，實(shí)驗(yàn)方法落后，已經(jīng)不能夠適合于臨床和科研應(yīng)用，如：單向瓊脂擴(kuò)散法、雙向瓊脂擴(kuò)散法5]。因而，改革實(shí)踐教學(xué)的內(nèi)容和教學(xué)方式意義重大。目前，綜合性實(shí)驗(yàn)和設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)在實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革、培養(yǎng)具備創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力人才方面應(yīng)用廣泛。所謂綜合性實(shí)驗(yàn)是指實(shí)驗(yàn)內(nèi)容涉及本課程的綜合知識或與本課程相關(guān)課程知識，讓學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)專業(yè)知識而完成的復(fù)合性實(shí)驗(yàn)。綜合性實(shí)驗(yàn)所涉及理論知識多，解決問題的能力不像驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)?zāi)菢訂我唬蟮氖且芯C合能力。因而，對學(xué)生的要求比較高，學(xué)生不僅要掌握本課程的相關(guān)理論知識和實(shí)踐技能，而且還要熟悉其他相關(guān)課程的知識，這有助于學(xué)生將學(xué)過的知識體系緊密聯(lián)系起來，讓學(xué)生在實(shí)驗(yàn)過程中綜合運(yùn)用各種知識來達(dá)到實(shí)驗(yàn)既定的目的和要求，變學(xué)生的被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，極大地促進(jìn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的效果。每次實(shí)驗(yàn)教師抽取一個(gè)小組對當(dāng)前實(shí)驗(yàn)進(jìn)展情況進(jìn)行匯報(bào)，提出所遇到的問題，學(xué)生一起討論給出解決方案。通過小組式教學(xué)能有效地促進(jìn)學(xué)生之間的交流，加深對知識的理解，拓寬思路，達(dá)到更好的教學(xué)效果。在設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)過程中，學(xué)生要選擇使用的實(shí)驗(yàn)材料，要自己配好試劑，實(shí)驗(yàn)的儀器要調(diào)整，操作、記錄、結(jié)果分析等均由自己獨(dú)立完成，其中每一步驟對學(xué)生來說都是全新的，充滿挑戰(zhàn)，容易調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性。學(xué)生通過設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)的完成，不僅提高了查閱文獻(xiàn)的能力，而且學(xué)到了傳統(tǒng)教學(xué)中不做或由教師代做的許多實(shí)驗(yàn)方面的技能，對學(xué)生的動手能力和分析解決問題的能力會有很大的提高。設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)?zāi)苁箤W(xué)生養(yǎng)成獨(dú)立的分析、動手、反思、創(chuàng)新的精神，對培養(yǎng)科學(xué)研究的能力和應(yīng)用型能力有很重要的作用。
基于中醫(yī)藥院校《免疫學(xué)基礎(chǔ)與病原生物學(xué)》課程教學(xué)的現(xiàn)狀，我們未來擬將綜合性實(shí)驗(yàn)和設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)的實(shí)踐教學(xué)模式引入本課程試驗(yàn)教學(xué)，通過改進(jìn)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、改變實(shí)驗(yàn)考核方式等一系列改革，探索其在提高中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《免疫學(xué)基礎(chǔ)與病原生物學(xué)》教學(xué)效果方面的作用，為培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力的中醫(yī)藥合格人才提供思路和借鑒。
參考文獻(xiàn)：
[1]羅晶，劉艷明.中藥學(xué)專業(yè)微生物學(xué)教學(xué)新模式的研究與實(shí)踐[J].微生物學(xué)通報(bào)，2008，35（8）：1235-1238.
篇5
文章編號：1007-2349（2012）12-0035-02
本院中風(fēng)病科2008年3月～2011年10月采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療腦出血急性期62例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。
1臨床資料
1.1一般資料全部病例均為住院患者，共105例，均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)。排除血液病、腫瘤腦轉(zhuǎn)移、顱腦外傷導(dǎo)致腦出血，入院24 h以內(nèi)死亡以及合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病、治療不夠4周者。隨機(jī)分為2組。治療組62例，男41例，女21例；年齡最小47歲，最大76歲；出血量12～50 mL，平均24.51 mL。對照組43例，男28例，女15例；年齡最小49歲，最大74歲；出血量10～50 mL，平均23.63 mL。2組性別、年齡、出血部位、出血量及臨床癥狀、體征、合并癥等基本情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。
2治療方法
（1）2組患者均給予常規(guī)西醫(yī)治療：根據(jù)病情使用脫水降顱壓、對癥、支持療法，并配合適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練等。（2）對照組在常規(guī)西醫(yī)治療及適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用吡拉西坦注射液10 g靜脈滴注，每日1次，療程為4周。（3）治療組前2周在常規(guī)西醫(yī)治療及適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上予醒腦靜注射液20 mL加葡萄糖（血糖高者用生理鹽水）250 mL靜脈滴注，每日1次；自擬通腑醒腦湯：生大黃（后下）15 g，黃連6 g，黃芩10 g，梔子10 g，三七粉（沖）3 g，郁金12 g，白茅根20 g。每日1劑，水煎250 mL分2次口服或鼻飼（嘔吐者則將中藥高位灌腸）。后2周在常規(guī)西醫(yī)治療及康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用自擬祛瘀通竅湯：大黃12 g，三七粉（沖）3 g，水蛭（烘干研末沖入）6 g，郁金12 g，丹參16 g，紅花6 g，牛膝20 g，每日1劑，水煎250 mL，分2次口服。
3療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果
3.1療效標(biāo)準(zhǔn)[1]基本治愈：神經(jīng)功能缺損程度減少91%～100%，病殘程度為0級；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損程度評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損程度評分減少18%～45%；無變化：神經(jīng)功能缺損程度評分減少17%左右；惡化：神經(jīng)功能缺損程度評分減少不足17%或增加18%以上。死亡。
3.2治療結(jié)果
3.2.12組治療后血腫吸收情況治療組62例中，血腫完全吸收47例（75.81%），部分吸收15例（24.19%）。對照組43例中，血腫完全吸收15例（34.88%），部分吸收28例（65.12%）。治療組血腫完全吸收率優(yōu)于對照組（P
3.2.22組治療后臨床療效情況治療組基本治愈23例（37.10%），顯著進(jìn)步27例（43.55%），進(jìn)步6例（9.68%），無變化4例（6.45%），惡化1例（1.61%），死亡1例（1.61%），總有效率90.33%。對照組基本治愈4例（9.30%），顯著進(jìn)步9例（20.93%），進(jìn)步14例（32.56%），無變化10例（23.26%），惡化5例（11.63%），死亡1例（2.33%），總有效率62.79%。治療組的基本治愈率及總有效率均優(yōu)于對照組（P
3.2.3治療過程中出現(xiàn)感染并發(fā)癥并需要使用抗生素情況治療組出現(xiàn)感染并發(fā)癥并需要抗生素治療者21例（33.87%），對照組出現(xiàn)感染并需要使用抗生素治療者38例（88.37%），2組比較差異有顯著性（P
4討論
腦出血急性期的病理損害主要是血腫壓迫、病灶區(qū)及周圍腦水腫、血腫分解產(chǎn)物和腦組織直接損傷后釋放的血管活性物質(zhì)導(dǎo)致的局部腦缺血及與此缺血相關(guān)的炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加重了繼發(fā)性腦損害。醒腦靜能透過血腦屏障，有良好的醒腦止痙、清熱解毒涼血、行氣活血開竅通閉等功效，可改善大腦功能，其抑制炎癥因子、抗氧化及抗自由基、促醒、抑制血管通透性、改善缺氧細(xì)胞的水和電解質(zhì)代謝、增強(qiáng)組織細(xì)胞耐缺氧能力從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦細(xì)胞等作用及其使用安全性已為臨床和動物實(shí)驗(yàn)所證實(shí)[2]。中醫(yī)認(rèn)為腦出血急性期病機(jī)以標(biāo)實(shí)為主[3]，風(fēng)、火、痰、瘀相互交結(jié)，影響氣機(jī)升降，致氣血逆亂，上沖犯腦。同時(shí)，腑氣不通，濁氣上熏，加重病情[4]。腑實(shí)與瘀血、熱積、痰濁為病機(jī)重點(diǎn)，也是病情轉(zhuǎn)歸關(guān)鍵[5]。通腑清腦湯用具有通腑瀉熱、活血化瘀、涼血止血作用的生大黃為主藥，使上逆的氣血迅速下行，濁氣下泄，腦府得安。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，大黃通腑瀉下作用，不但清除腸源內(nèi)毒素，且能降低血管通透性、促進(jìn)組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，有利于腦水腫消退，并能縮短出、凝血時(shí)間[6]。大黃其成分大黃多糖具有鈣阻滯作用[7]，且抑制氧自由基生成，從而消除腦水腫，減輕神經(jīng)損傷[8]，減輕血腫及高顱壓對下丘腦-垂體的影響，促使其功能恢復(fù)[9]。配伍黃連、黃芩清熱解毒，梔子瀉火清熱、涼血活血，三七止血祛瘀，郁金涼血活血、化痰開竅，白茅根涼血止血利尿，共奏通腑清熱、涼血止血、祛瘀利水、化痰開竅之功效，使腦府中瘀血水濁痰熱迅速清除。從2組出現(xiàn)感染并發(fā)癥及使用抗生素情況比較，證明醒腦靜和通腑清腦湯具有抗炎、預(yù)防和治療感染的作用，從而降低感染并發(fā)癥的發(fā)生和減少抗生素使用。治療2周后，腦水腫及熱毒已基本消除，繼續(xù)祛瘀通竅、恢復(fù)神經(jīng)功能是下一階段的治療重點(diǎn)，所以第3周后改用祛瘀通竅湯，方中大黃、三七、郁金、水蛭、丹參、紅花、牛膝等均具有較強(qiáng)的活血化瘀、開竅通絡(luò)作用。
參考文獻(xiàn)：
[1]中華神經(jīng)學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379～380.
[2]王東升.醒腦靜注射液治療急性腦出血40例臨床療效觀察[J].山西醫(yī)藥雜志.2009，34（9）：787～788.
[3]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：333～340.
[4]林沛，黃永回.加味自擬化血止血利水湯治療腦出血68例[J].廣西中醫(yī)藥，2010，33（2）：19～20.
[5]孟旭.出血性中風(fēng)急性期病機(jī)演變規(guī)律初探[J].光明中醫(yī)，2010，25（3）：411～412.
[6]龍舟.腦出血急性期的中醫(yī)藥治療概要[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（3）：88.
[7]林秀珍，靳珠華.番瀉苷、大黃多糖與腦細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度的影響[J].藥學(xué)學(xué)報(bào)，1995，30（4）：307.
篇6
1 建設(shè)流程
1.1 篩選
本著“醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自主、自愿前提下依照項(xiàng)目類別選擇項(xiàng)目”的基本原則，對示范單位建設(shè)的審核條件進(jìn)行了規(guī)定，其中包括：示范單位積極引進(jìn)項(xiàng)目，指定專人負(fù)責(zé)，安排專門人員接受技術(shù)培訓(xùn);積極參加項(xiàng)目進(jìn)修和學(xué)術(shù)交流活動，開展臨床應(yīng)用和學(xué)術(shù)研究，進(jìn)行項(xiàng)目涉及的專科建設(shè);承擔(dān)項(xiàng)目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地區(qū)的推廣工作，帶動區(qū)域輻射;接受項(xiàng)目推廣管理部門的管理、檢查、監(jiān)督和指導(dǎo);將引進(jìn)項(xiàng)目切實(shí)服務(wù)于患者，創(chuàng)造良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益等。
另外，還確立了不同地區(qū)的不同條件下示范單位的建設(shè)范圍應(yīng)包括縱向和橫向兩方面，即縱向包括省級、市級、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu);橫向包括專科醫(yī)院、婦幼醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等。
1.2 簽訂責(zé)任書
為加強(qiáng)共建力度，定期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，交流中心制定了《共建責(zé)任書》及《中醫(yī)診療技術(shù)示范基地建設(shè)要求》，涉及操作人員、臨床診療管理、病歷資料文獻(xiàn)管理、療效評定、學(xué)術(shù)建設(shè)與交流、中醫(yī)診療技術(shù)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)等6個(gè)方面，明確了示范應(yīng)用單位應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任、義務(wù)以及建設(shè)目標(biāo)。同時(shí)，從提出申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最終確定了廣東省中醫(yī)醫(yī)院、河北唐山市豐潤區(qū)中醫(yī)醫(yī)院等20余所單位為中醫(yī)診療技術(shù)示范單位，就管理、宣傳、政策、科室建設(shè)、技術(shù)培訓(xùn)、人才培養(yǎng)等進(jìn)行全面共建，在實(shí)踐中探索、研究技術(shù)推廣的長效機(jī)制。
本課題組進(jìn)而以標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容為依據(jù)，就中醫(yī)診療技術(shù)應(yīng)用單位的認(rèn)證體系進(jìn)行了研究，提出了認(rèn)證內(nèi)容、認(rèn)證流程、認(rèn)證管理和認(rèn)證審核結(jié)果的公示制度，初步建立了較為完整的中醫(yī)診療技術(shù)單位認(rèn)證體系和管理方法。
2 共建方案
根據(jù)推廣項(xiàng)目具體情況和項(xiàng)目引進(jìn)單位的實(shí)際情況，結(jié)合已經(jīng)開展項(xiàng)目應(yīng)用的重點(diǎn)單位所遇到的實(shí)際情況，通過了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)對引進(jìn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用效果評價(jià)、醫(yī)療人員掌握技術(shù)的程度和普及率，以及在本地區(qū)開展區(qū)域輻射推廣工作的具體情況，制定專門的推廣計(jì)劃。這就使那些影響力較大的省級機(jī)構(gòu)不但可以自己使用，還能帶動周邊地區(qū);而配置較低的縣級機(jī)構(gòu)則可以進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)技術(shù)力量，提高生存能力和競爭能力。
2.1 共建方針
本著以“診療技術(shù)在臨床的掌握、應(yīng)用為主體，向引進(jìn)單位進(jìn)行技術(shù)傳授，幫助引進(jìn)單位培養(yǎng)人才，突出中醫(yī)特色，提高中醫(yī)貢獻(xiàn)率，促進(jìn)醫(yī)院的整體發(fā)展”的原則，明確了示范單位建設(shè)將按照“培訓(xùn)-進(jìn)修-專家指導(dǎo)-專科建設(shè)-認(rèn)證”的建設(shè)階段和過程進(jìn)行，從而規(guī)范了示范單位的建設(shè)內(nèi)容和建設(shè)流程。
另外，對引進(jìn)單位建立一套切實(shí)可行、行之有效的服務(wù)機(jī)制，按照“項(xiàng)目技術(shù)培訓(xùn)指導(dǎo)-專家上門臨床指導(dǎo)-引進(jìn)單位主要人員深化技術(shù)培訓(xùn)”的流程，在技術(shù)方面做好工作;按照“引進(jìn)初期市場策劃-引進(jìn)中期培育孵化-引進(jìn)成熟期配合宣傳”的流程，在市場方面協(xié)助引進(jìn)單位做好市場工作;按照“引進(jìn)初期充分溝通-引進(jìn)中期專人負(fù)責(zé)-引進(jìn)成熟期專人聯(lián)絡(luò)”的流程，在服務(wù)方面加強(qiáng)保障措施。
2.2 專科建設(shè)
根據(jù)各示范單位的實(shí)際情況，整合相關(guān)診療技術(shù)，成立專科，進(jìn)行專項(xiàng)服務(wù)。診療技術(shù)持有單位給與大力配合，提供與成果應(yīng)用相關(guān)的技術(shù)資料、培訓(xùn)相關(guān)的技術(shù)和人員、保證成果轉(zhuǎn)化過程中的后續(xù)支持。經(jīng)過不斷努力，現(xiàn)在已有一批確有特色的專科成立，并形成了一定規(guī)模。如廣東省中醫(yī)院結(jié)合本院的實(shí)際情況成立了“傳統(tǒng)療法中心”，擁有針灸治療室5間，灸療室2間，針灸治療床50張，按摩床6張，以開展特色門診，并開展了以本醫(yī)院為中心的區(qū)域輻射推廣工作，制定了專門的推廣計(jì)劃，得到了省衛(wèi)生廳和中藥局的政策支持和資金支持。而河北省唐山市豐潤區(qū)中醫(yī)院具體實(shí)施了示范單位和專科建設(shè)，在當(dāng)?shù)卣靶l(wèi)生部門的大力支持下，根據(jù)本地區(qū)的多發(fā)病、常見病的種類，醫(yī)院引進(jìn)了“平衡針灸”、“孫氏旋轉(zhuǎn)手法治療神經(jīng)根型頸椎病”、“雷火灸”技術(shù)，設(shè)立了疼痛診療中心，填補(bǔ)了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療的空白。
2.3 監(jiān)督
為了保障技術(shù)項(xiàng)目的有效推廣，專門成立技術(shù)推廣辦公室，對引進(jìn)推廣項(xiàng)目的單位進(jìn)行不定期抽查，保證推廣項(xiàng)目的質(zhì)量和技術(shù)指標(biāo)，對不符合標(biāo)準(zhǔn)的，上報(bào)國家中醫(yī)藥管理局，核準(zhǔn)后取消其推廣項(xiàng)目的資格并公告。與此同時(shí)，建立規(guī)范的檔案管理辦法，其中包括出臺管理制度，對項(xiàng)目遴選與評審過程的資料進(jìn)行登記整理與保管，對推廣過程中產(chǎn)生的記錄、文件、合同、紀(jì)要及推廣項(xiàng)目的匯報(bào)和總結(jié)等資料進(jìn)行管理。正是這些完善、詳實(shí)的檔案管理制度的建立，保證了技術(shù)推廣辦公室可以隨時(shí)與項(xiàng)目持有單位進(jìn)行交流和溝通，以掌握項(xiàng)目推廣的質(zhì)量和程度，切實(shí)做到對推廣項(xiàng)目行之有效的監(jiān)督。
2.4 長效保障措施
①引入市場機(jī)制，同時(shí)與推廣項(xiàng)目持有單位開展形式多樣的合作，實(shí)現(xiàn)推廣技術(shù)社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的最大化。②給各地中醫(yī)醫(yī)院送去科學(xué)研究方法和科技成果，以及政策支持，提高了醫(yī)院的技術(shù)內(nèi)涵，提升了醫(yī)院的品牌形象。③會同有關(guān)部門對示范單位有可能晉升為國家課題(如國家科技部或發(fā)展改革委員會的有關(guān)國家課題)的推廣項(xiàng)目進(jìn)行繼續(xù)申報(bào)，爭取使該項(xiàng)目在稅收、醫(yī)保、廣告宣傳等方面享有優(yōu)惠政策。④與有關(guān)部門開展合作，對某些推廣項(xiàng)目提供整體營銷、品牌策劃、學(xué)術(shù)研討會、推廣會、組織培訓(xùn)等方面的服務(wù)。⑤會同有關(guān)專業(yè)與大眾媒體，對推廣項(xiàng)目、示范單位進(jìn)行多種形式的宣傳展示。⑥建立中醫(yī)診療技術(shù)推廣交易管理平臺，促進(jìn)成果的有償轉(zhuǎn)化和有效管理。⑦建立全國中醫(yī)診療技術(shù)推廣項(xiàng)目協(xié)作單位網(wǎng)絡(luò)。
3 存在的問題
篇7
高血壓性腦出血后血腫周圍組織水腫（PHT，簡稱腦出血后腦水腫）是腦出血病理生理學(xué)的重要環(huán)節(jié)。腦出血后腦水腫形成是導(dǎo)致腦組織結(jié)構(gòu)及功能損傷的重要原因之一，是細(xì)胞毒性水腫和血管源性水腫的共同結(jié)果，血腫周圍水腫往往在腦出血后急性和亞急性期出現(xiàn)，其導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高、腦疝形成、腦干受壓是患者病情惡化或死亡的主要原因之一，同時(shí)，腦水腫也可加重出血后缺血、炎癥反應(yīng)等病理過程的發(fā)生。加強(qiáng)腦出血后腦水腫的救治是搶救患者生命和減少致殘率的關(guān)鍵所在。中醫(yī)中藥對出血性中風(fēng)的治療歷史悠久，療效確切，其作用途徑是多方面的，且無明顯毒副作用，并可調(diào)節(jié)患者的整體狀況，具有西藥所無法替代的綜合治療功效，具有更為廣闊的研究前景。總結(jié)和探討中醫(yī)對腦出血后腦水腫的治療，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
1 資科與方法
1.1一般資料 選擇2005年5月至2007年5月間來我科住院的腦出血病人60例，隨機(jī)分為治療組與對照組各30例，其中治療組中，男21例，女9例，年齡4l～70歲，病程1～lO小時(shí)，平均6小時(shí)，其中左側(cè)基底節(jié)區(qū)11例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)19例，伴發(fā)高血壓病29例，糖尿病5例，冠心病12例：對照組中，男20例，女10例：年齡48～78歲，病程1～9小時(shí)，平均5.5小時(shí)，其中左側(cè)基底節(jié)區(qū)10例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)20例，伴發(fā)高血壓病28例，糖尿病5例，冠心病11例。各組病例平均年齡、既往史積分、出血量、伴發(fā)疾病積分及神經(jīng)功能缺損評分情況無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2急救處理及中醫(yī)治療 所有病例入院后即給予基礎(chǔ)療法，包括臥床休息，保持安靜，低流量吸氧；維持水與電解質(zhì)平衡以及一般支持療法；合并感染者則予有效抗生素：收縮壓超過26kPa或舒張壓超過13kPa者予適當(dāng)?shù)慕祲核幹委煟恢委熌X出血急性期的合并癥，如應(yīng)激性潰瘍、心及腎功能不全等，療程為15天。對照組單純采用20%甘露醇溶液125m1，q4―8h，靜脈快速滴注；治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用通腑化瘀丸（赤茯苓lOg，半邊蓮lOg，水蛭、虻蟲各lOg，大黃15g，桃仁lOg，烘干研末，過120目篩，由萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院制劑室制成膠囊，每粒膠囊含藥粉O.35g，相當(dāng)于生藥3g，一次2粒，一日2次）。
1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)
1.3.1綜合療效評定[1] 按《中藥新藥治療中風(fēng)病的臨床研究指導(dǎo)原則》，采用尼莫地平法：[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100%，以百分?jǐn)?shù)表示。基本痊愈：≥85%，顯效：≥50%，有效：≥20%，無效：
1.3.2神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS） [2] 采用1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)
1.3.3日常生活活動評分（ADL） [2] 日常生活活動（ADL）評分的變化，采用Batlhel氏方案
1.3.4腦CT平掃腦出血量及腦水腫的變化[3] 所有患者均在發(fā)病24小時(shí)之內(nèi)、第3～5天及第13～16天行頭顱CT檢查，按多田氏法[n/6×長軸×短軸×出血層面（或水腫層面高度）]計(jì)算血腫量及其周圍腦水腫量。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有計(jì)量數(shù)據(jù)均以x±s表示。組間均數(shù)比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，自身前后對照采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)：等級資料用Ridit檢驗(yàn)。顯著性水平為P
2 結(jié)果
2.1 綜合療效評定 治療組無退出病例，對照組出現(xiàn)腎功能損害，嚴(yán)重后退出觀察病例2例。
3 討論
祖國醫(yī)學(xué)無“腦水腫”之名，但目前的“中風(fēng)”病名應(yīng)包括急性腦出血及其腦水腫在內(nèi)。近年來，對該病病理機(jī)制的研究，腦水腫屬中風(fēng)中臟腑之痰熱蘊(yùn)蓄腸腑、蒙蔽清竅證，指出最突出的病理特征有二：其一為清竅閉塞、神明被擾，主要見神識迷蒙、頭痛煩躁等癥：其二為痰濁瘀血蘊(yùn)蓄、腸腑結(jié)實(shí)，主要見痰鳴鼻鼾、腹脹便于便秘、舌質(zhì)暗紅或瘀斑、苔黃膩或黃燥干褐、脈弦滑或滑大等癥。從肝陽暴亢、瘀阻腦府、瘀則生水三個(gè)病理變化立論，指出本病之病機(jī)雖然復(fù)雜，但總不離“瘀血”一端，瘀是根本原因，水痰則是病理產(chǎn)物，水痰為害可進(jìn)一步阻礙氣機(jī)、閉塞清竅，使病情進(jìn)一步加重。提出屬中風(fēng)之顱腦水瘀證，病機(jī)主要是“腦部血瘀”， 瘀血化生痰水，而致瘀血痰水互結(jié)，神明被擾，腦竅失養(yǎng)失用，腦失所主，而成腦水腫。認(rèn)為中藥活血化瘀、利尿消腫、清熱解毒是治療腦水腫顱高壓的有效治法，尤其是在應(yīng)用其它脫水利尿劑無效的情況下，應(yīng)用此法可獲得滿意的脫水降顱壓作用，且副作用小，不反跳。因此，活血化瘀、通腑利水是治療腦出血后腦水腫的基本治法[4]。
4 結(jié)論
研究表明，該方案有明顯改善神經(jīng)功能障礙記分和腦水腫的作用。通腑化瘀丸具有減輕腦水腫，改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)患者血腫的吸收，改善患者神經(jīng)功能積分、日常生活功能評分等作用，與傳統(tǒng)的治療方法相比，本研究具有應(yīng)用方便，見效快，明顯減少了甘露醇的腎毒性，縮短住院天數(shù)，無明顯副作用，患者易于接受等特點(diǎn)，是治療腦出血后腦水腫的理想藥物。
參考文獻(xiàn)：
[1] 中華全國中醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)會.中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評定標(biāo)準(zhǔn)[s].中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)。2006，（2）：56.
篇8
【關(guān)鍵詞】 急性腦出血;多中心臨床試驗(yàn);中醫(yī)綜合康復(fù)方案
中醫(yī)藥治療卒中有悠久的歷史和確切的臨床療效，但是以往在急性腦卒中的救治中，人們往往重視急性期的藥物治療，而忽視了急性期的早期康復(fù)。且目前國內(nèi)出血性腦卒中具有中醫(yī)特色的綜合康復(fù)方案和療效評價(jià)體系缺如，已成為阻礙中西醫(yī)結(jié)合出血性腦卒中規(guī)范化治療的瓶頸。本研究即是在以往對急性腦出血康復(fù)治療研究的基礎(chǔ)上，制訂出具有中醫(yī)特色的中醫(yī)康復(fù)醫(yī)療方案，通過多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)，對中醫(yī)藥改善急性腦出血患者的神經(jīng)功能缺損、運(yùn)動功能情況等進(jìn)行探討。
1 資料與方法
1.1 病例選擇
2008年1月至2009年7月就診于我院、南寧市第一人民醫(yī)院、柳州市中醫(yī)院、廣西隆安縣中醫(yī)院等4家單位的住院患者。采用多中心、隨機(jī)、單盲、平行對照的研究方案。試驗(yàn)方案經(jīng)過各單位倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照2005中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會頒布的《中國腦血管病防治指南(試行)》〔1〕。全部以ct確診。
1.2.2 中醫(yī)病名診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組制定的《腦卒中病中醫(yī)診斷、療效評定標(biāo)準(zhǔn)》〔2〕，屬中經(jīng)絡(luò)者。
1.2.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照1996年國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)腦病急癥科研協(xié)作組制定的《腦卒中病中醫(yī)診斷、療效評定標(biāo)準(zhǔn)》〔2〕，主要分為風(fēng)痰瘀阻、痰熱腑實(shí)、肝陽上亢、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動5個(gè)證型。
1.3 病情分級
采用《中藥新藥治療腦卒中病的臨床研究指導(dǎo)原則》病類診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。總分各項(xiàng)相加，0～10分為輕型，11～20分為中型，21分以上為重型。
1.4 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
1.4.1 納入標(biāo)準(zhǔn)
①符合高血壓自發(fā)性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)者(ct等檢查為內(nèi)囊、底節(jié)區(qū)、腦葉出血);②符合中醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬中經(jīng)絡(luò)者;③神經(jīng)功能缺損積分7分以上，并有肢體功能障礙;④年齡40～79歲;⑤發(fā)病72 h內(nèi)入院;⑥第一次發(fā)病或既往有腦卒中病史但無后遺癥者。
1.4.2 排除標(biāo)準(zhǔn)
①腦干、小腦、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱外傷所致的顱內(nèi)出血;②入院后24 h內(nèi)病情急劇加重，神經(jīng)功能缺損總積分達(dá)到40分以上者;③合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)的嚴(yán)重原發(fā)疾病者;伴惡性腫瘤、精神病患者;④血壓未能得到有效控制，或伴有腦動脈炎、類淀粉樣血管病、腦血管畸形(包括顱底異常血管網(wǎng));⑤年齡<40歲或>79歲者;⑥凡在治療過程中使用同類中西藥物者;對本藥過敏者。
1.5 分組方法及入組情況
按入院先后順序，對應(yīng) (sas統(tǒng)計(jì)包軟件產(chǎn)生的)信封上的序號隨機(jī)拆封取卡，實(shí)施臨床隨機(jī)分為中醫(yī)綜合治療組和(中康組)和西醫(yī)綜合治療對照組 (西康組)兩組，共納入病例270例，剔除或脫落12例，共258例患者進(jìn)入試驗(yàn)，其中中康組125例，男91例，女34例;平均年齡(62.7±10.3)歲;病程 0.4～122 h，平均 (17.8±20.6)h;出血部位：基底節(jié)104例，腦葉18例，腦葉并基底節(jié)3例;出血量1～50 ml，平均(12.35±9.15)ml;中線偏移71例，血腫破入腦室14例，發(fā)生占位效應(yīng)47例，接受微創(chuàng)手術(shù)者19例。西康組133例，男99例，女34例;平均年齡(61.4±10.5)歲;病程 0.6～132 h，平均(18.5±22.6)h;出血部位：基底節(jié) 112例，腦葉16例，腦葉并基底節(jié)5例;出血量 1.5～60 ml，平均 (15.65±12.76)ml;中線偏移80例，血腫破入腦室 17例，發(fā)生占位效應(yīng)54例;接受微創(chuàng)手術(shù)者23例。兩組患者一般資料比較，無顯著性差異(p>0.05)，具有可比性。
1.6 治療方法
(1)兩組內(nèi)科基礎(chǔ)治療參照2000年廣州全國腦血管病專題研討會〔4〕通過的“腦卒中的分型分期治療建議(草案)”，針對患者具體情況，分別給予抗腦水腫、降顱內(nèi)壓、調(diào)整血壓、控制血糖、防治并發(fā)癥等常規(guī)治療。(2)兩組外科治療：根據(jù)患者意識狀態(tài)及出血部位、出血量，結(jié)合患者發(fā)病時(shí)間、年齡、全身狀況，選擇微創(chuàng)手術(shù)。(3)中康組綜合治療方案：在基礎(chǔ)治療上加用中醫(yī)治療方法：①中藥湯劑辨證治療，參照2006年田德祿主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》〔5〕進(jìn)行辨證施治，所有單味中藥使用江蘇天江江陰制藥有限公司生產(chǎn)的顆粒制劑;②中藥制劑靜脈點(diǎn)滴用藥：辨證屬于痰熱證明顯者，如痰熱腑實(shí)證患者每天給予醒腦靜注射液20 ml加入生理鹽水250 ml中靜脈滴注，1次/d。其余各型給復(fù)方丹參注射液20 ml加入生理鹽水250 ml中靜脈滴注，1次/d;③石氏“醒腦開竅針刺法”：待患者病情穩(wěn)定即予施行，1次/d;④改良陸氏推拿療法：此法是在繼承名老中醫(yī)陸永昌老先生的陸氏推拿療法的基礎(chǔ)上，針對腦卒中急性期的特點(diǎn)而設(shè)，臨癥時(shí)結(jié)合患者所處的brunnstrom階段調(diào)整手法;⑤肢體功能康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)出血性卒中患者所處的時(shí)期制定相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練方案，積極進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練;⑥藥物熏洗療法：投以活血化瘀、舒經(jīng)活絡(luò)的偏癱活絡(luò)洗液(由透骨草、伸筋草、紅花、兩面針、牛膝、桑枝等藥物組成)。1劑/d，每劑加水3 000 ml，文火煎取汁，熏洗患肢，每次30 min，1次/d。⑦中醫(yī)心理疏導(dǎo)療法：根據(jù)患者的具體情況辨證采用相應(yīng)的情志康復(fù)措施，使患者心情開朗、精神愉快，積極主動地配合治療。⑧中醫(yī)護(hù)理以中醫(yī)整體觀為護(hù)理工作的指導(dǎo)思想，重視良好的生活環(huán)境、穩(wěn)定而舒暢的情志、合理的飲食調(diào)養(yǎng)和必要的功能鍛煉。(4)西康組綜合治療方案：在基礎(chǔ)治療上加用以下治療方法：①運(yùn)動療法：根據(jù)brunnstrom恢復(fù)階段的分期，選用bobath技術(shù)為主進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，1次/d，每次45 min;②關(guān)節(jié)活動：包括各關(guān)節(jié)的被動、助動、主動及抗阻訓(xùn)練;③肢體功能康復(fù)訓(xùn)練：與中醫(yī)組相同，根據(jù)缺血性腦卒中患者所處的時(shí)期制定相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練方案，積極進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練;④理療：如患側(cè)肢體的腕或踝部肌群無肉眼收縮，運(yùn)用低頻脈沖電刺激;出現(xiàn)主動收縮，則采用肌電生物反饋電刺激，1次/d，每次20 min。⑤心理治療：在治療過程中要注意分析和掌握患者的心理活動，及時(shí)給予耐心合理的心理疏導(dǎo)。⑥西醫(yī)護(hù)理：采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理方法，包括定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡;幫助患者保持良肢位，進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練等。以上治療療程均為28 d，發(fā)病3個(gè)月后回訪一次。
1.7 觀察指標(biāo)與方法
參照1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(nfi)標(biāo)準(zhǔn)”中提出的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)〔6〕。每周評定1次，以康復(fù)治療前后積分判定療效。用簡式fuglmeyer運(yùn)動功能評價(jià)法(fma)，以治療前后評分情況判定療效。借助簡易精神狀態(tài)評定量表(mmse)分別于治療前、后及發(fā)病3個(gè)月隨訪時(shí)記錄兩組患者的認(rèn)知功能情況。自擬康復(fù)訓(xùn)練依從性調(diào)查表，完全依從：住院期間能主動接受康復(fù)訓(xùn)練;部分依從：住院期間被動接受康復(fù)訓(xùn)練;不依從：住院期間不接受康復(fù)訓(xùn)練。
1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
所有數(shù)據(jù)采用spss12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用成組資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料用秩和檢驗(yàn)。
2 結(jié) 果
2.1 各組nfi比較
見表1，治療28 d后兩組nfi較療前比較均有顯著差異(p<0.05或p<0.01)，說明兩種治療方案均能改善腦出血患者的神經(jīng)功能缺損程度。治療后28 d和3個(gè)月nfi組間比較有顯著性差異(p<0.05)，中康組顯著優(yōu)于西康組。表1 兩組病例nfi比較
2.2 治療前后fma積分比較
見表2，兩組病例治療前fma 積分無顯著性差異(p>0.05)，具有可比性。兩組治療后28 d fma積分較治療前均有顯著改善(p<0.05或p<0.01)，兩組治療后積分組間相比均有顯著性差異(p<0.05)，提示中康組對fma積分的改善優(yōu)于西康組。
2.3 治療前后fma分級情況比較
見表3，治療后28 d兩組fma 積分分級比較，差異無顯著性(p>0.05);3個(gè)月后兩組fma 積分分級比較，差異顯著(p<0.05)，提示3個(gè)月后中康組fma 積分改善優(yōu)于西康組。
2.4 各組mmse積分比較
見表4，兩組治療前mmse評分無顯著差異(p>0.05)，具有可比性。治療28 d及3個(gè)月時(shí)兩組mmse評分與療前相比均無顯著差異(p>0.05)，說明兩種康復(fù)方案短期內(nèi)對認(rèn)知功能的改善無明顯效果。表2 兩組治療前后fma積分情況比較表3 兩組治療后fma分級情況臨床分布表
表4 兩組病例mmse積分比較
2.5 患者康復(fù)依從性情況比較
見表5，經(jīng)χ2檢驗(yàn)(p<0.05)，應(yīng)用中醫(yī)綜合康復(fù)方案的患者依從性較西醫(yī)康復(fù)組為佳。表5 兩組患者康復(fù)治療依從性情況比較
3 討 論
中醫(yī)藥治療腦卒中有確切療效，以往關(guān)于中醫(yī)藥防治缺血性腦卒中偏癱的文獻(xiàn)多強(qiáng)調(diào)以中藥、針灸或推拿等某一類或一種單一的干預(yù)措施作研究，但在臨床實(shí)際中，由于出血性腦卒中發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，單一的治療方法難以達(dá)到最佳治療效果，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，也要求臨床施治時(shí)需要根據(jù)患者的具體情況應(yīng)用多技術(shù)組合的綜合治療方案進(jìn)行干預(yù)，最大程度降低患者的病死率和致殘率，這也符合中醫(yī)康復(fù)學(xué)的整體康復(fù)和辨證康復(fù)的治療原則。因此，從臨床實(shí)踐出發(fā)，發(fā)揮中醫(yī)藥在腦卒中治療中的獨(dú)到之處，優(yōu)選出確有療效的中醫(yī)綜合康復(fù)方案，以提高腦卒中病臨床療效，具有重要的實(shí)用價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。本研究即是在我們既往參與國家“九五”、“十五”腦卒中攻關(guān)課題研究的基礎(chǔ)上篩選出臨床療效相對肯定的治療方法，結(jié)合腦卒中病中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀，針對腦卒中半身不遂等癥狀綜合運(yùn)用中藥湯劑、靜脈點(diǎn)滴、熏洗、針灸、心理干預(yù)等措施進(jìn)行辨證治療的綜合治療方案，結(jié)合護(hù)理，同時(shí)借助西醫(yī)內(nèi)科的對癥治療措施，達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)，多個(gè)靶點(diǎn)共同作用，以提高療效。
客觀有效的運(yùn)動功能評價(jià)方法在腦出血康復(fù)過程中是必不可少的，患者運(yùn)動功能水平對其生活質(zhì)量起著極為重要的作用。本研究評價(jià)殘損指數(shù)采用fma、nfi法。fma是一種有效、可靠的評價(jià)方法，其細(xì)致量化指標(biāo)能更真實(shí)地評出肢體功能恢復(fù)的確切程度，科學(xué)性較強(qiáng)，是臨床評測偏癱療效的較好辦法，確能反映腦卒中患者運(yùn)動功能的水平。臨床nfi法為我國目前臨床應(yīng)用較普遍的評定腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度的有效指標(biāo)，能準(zhǔn)確反映腦血管病人的病情嚴(yán)重程度〔7〕。因而，在研究中常常將簡式fma和nfi作為標(biāo)準(zhǔn)量表反映偏癱患者的肢體運(yùn)動功能，對指導(dǎo)治療也有一定實(shí)用價(jià)值，近年來為人們所推崇。二者相結(jié)合進(jìn)行評價(jià)，對于卒中的療效評價(jià)特別是遠(yuǎn)期療效評價(jià)具有較高的臨床價(jià)值，將其引入中醫(yī)臨床并進(jìn)行推廣應(yīng)用，從而改善中醫(yī)界臨床療效評定指標(biāo)的構(gòu)成，能更好地驗(yàn)證中醫(yī)藥的療效。本研究提示中醫(yī)綜合康復(fù)治療能改善急性腦出血患者殘障水平，從而提高其生活質(zhì)量。
【參考文獻(xiàn)】
1 饒明俐.中國腦血管病防治指南.2005年(試行版)〔m〕.北京:衛(wèi)生部疾病控制司,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會,2005：306.
2 國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.腦卒中病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)〔j〕.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996;19(1):556.
3 .中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)〔m〕.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002：257.
4 黃如訓(xùn),郭玉璞.2000年廣州全國腦血管病專題研討會腦卒中的分型分期治療(建議草案)〔j〕.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2003;15(9):5924.
篇9
[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B
[文章編號]1006-1959(2009)12-0138-01
急性非靜脈曲張性上消化道出血(Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, ANVU GIB)系指屈氏韌帶以上的消化道(食管、胃、十二指腸)的非靜脈曲張性疾患引起的出血,包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血,屬于祖國醫(yī)學(xué)血證(吐血、便血)范疇,其發(fā)病突然,發(fā)展迅速,年發(fā)病率為50～150/10萬,病死率為6%～10%[1],是臨床比較常見的急重癥。我院內(nèi)科運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療,效果滿意,現(xiàn)介紹如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料:140例均來源于2004年1月～2009年4月某地區(qū)醫(yī)院內(nèi)科收治的住院患者,男76例,女64例;年齡25～61歲,平均41.16歲;病程45min～3d,平均1.4d。在病患知情同意的基礎(chǔ)上,全部病例根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法按入院先后順序隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合治療組(A組)80例和單純西醫(yī)治療組(B組)60例。分組情況見表1,A、B兩組年齡、性別等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)(秩和檢驗(yàn))處理分析,無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)》:①患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象,急性上消化道出血診斷基本可成立。②內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶,ANVUGIB診斷可確立。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)
1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①凡符合上述急性上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn);②參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]符合急性上消化道出血及中醫(yī)辨證屬于中醫(yī)血證嘔血、黑便范疇;③患者知情,依從性好。
1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合納入標(biāo)準(zhǔn),無法判斷療效,或資料不全,影響療效判斷者;②不合作或不愿參加者;③妊娠或哺乳期婦女,年齡在18歲以下或65歲以上,并有心、肝、腎等疾病者。
2 治療方法
B組:在補(bǔ)充血容量(包括輸液、輸血)及對癥支持治療基礎(chǔ)上,采用西醫(yī)常規(guī)治療。A組:在B組治療的基礎(chǔ)上加服中藥。根據(jù)我院臨床醫(yī)生多年臨床經(jīng)驗(yàn),以大黃10g,熟大黃10g,白及20g,海螵蛸10g,三七15g為基礎(chǔ),根據(jù)病患實(shí)際情況,臨床辯證分型加減藥物治療。
1.4 療效觀察:療效標(biāo)準(zhǔn):參照全國血證急癥協(xié)作組和全國中醫(yī)內(nèi)科學(xué)會血證學(xué)組制訂的標(biāo)準(zhǔn)[3]擬定。痊愈:1周內(nèi)吐血或黑便停止,大便潛血試驗(yàn)連續(xù)3d陰性,出血伴隨癥狀明顯改善;顯效:1周內(nèi)吐血或黑便停止,連續(xù)3天大便潛血試驗(yàn)(+),出血伴隨癥狀有所改善;有效:1周內(nèi)出血減少,大便潛血試驗(yàn)由強(qiáng)陽性轉(zhuǎn)為(++),出血伴隨癥狀略有改善;無效:經(jīng)治1周出血不止,重度出血經(jīng)治24h后無好轉(zhuǎn)甚至加重,出血伴隨癥狀也無改善或加重。
2 治療結(jié)果
兩組治療效果及療效比較,見表2。
與對照組比較,*P
3 討論
篇10
1 資料與方法
1.1臨床資料
該組50例患者均為馬龍縣馬過河鎮(zhèn)衛(wèi)生院2009年10月～2012年10月住院病人。男30例，女20例；年齡：52―60歲10例，61―70歲20例，71―80歲16例，81歲以上4例；病程6―30年不等，平均18年；并發(fā)癥：伴I型呼衰36例，II型呼衰15例；伴I度心功能不全20例，伴II心功能不全27例，伴III度心功能不全3例；50例患者均有肺部感染，均有不同程度的咳嗽、咯痰、呼吸困難、心悸氣促、口唇紫紺腹脹、頸靜脈怒張、肺氣腫征（+）、雙肺有干、濕性羅音，心率或增快或不齊（主要為心房纖顫），顏面及雙下肢浮腫。舌質(zhì)紫暗或紫絳，有瘀斑，舌下瘀筋增粗，苔白厚膩或黃厚膩，脈沉細(xì)滑數(shù)或有結(jié)代，胸片提示有肺氣腫征，肺動脈高壓征及肺部感染。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》[2]中醫(yī)診斷依據(jù)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]及《今日中醫(yī)內(nèi)科》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)主要有咳痰、喘、氣促、心悸、紫紺、痰液粘稠、呼多吸少、顏面及雙下肢浮腫，舌胖大，舌紫暗紫絳兼有瘀斑，苔白厚膩或黃厚膩，脈沉細(xì)滑數(shù)或有結(jié)代。
1.3 治療方法
1.3.1 西醫(yī)治療
（1）低流量持續(xù)給氧，保持呼吸道通暢；（2）抗感染：青霉素類，頭孢類靜滴；（3）解痙平喘，氨茶堿靜滴或口服；（4）糾正呼吸衰竭，及心力衰竭適當(dāng)使用呼吸興奮劑，小劑量運(yùn)用強(qiáng)心劑利尿劑，必要時(shí)使用血管活性藥物。
1.3.2 中醫(yī)辨證論治
（1）常規(guī)給予丹參注射液20～30ml加入10%葡萄糖250ml靜滴，雙黃連粉針3.0～3.6g加入10%葡萄糖靜滴中。
（2）治則：益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)肺納腎、清熱豁痰、強(qiáng)心利尿、活血化瘀。基礎(chǔ)方用云南名中醫(yī)詹文濤經(jīng)驗(yàn)方黃芪生脈葦莖湯加減：黃芪30g、太子參30g、麥冬15g、五味子10g、蘆根30g、桃仁12g、冬瓜仁30g、薏苡仁30g、大力子15g、蘇子15g、葶藶子15g。感染重者加用蒲公英、魚腥草、忍冬藤、金銀花、黃芩；痰涎雍盛者，加用川貝、浙貝或全瓜蔞；心衰加用車前子、益母草、白茅根，澤瀉、白術(shù)、茯苓；腹脹水腫者予大劑五苓散，五皮飲化裁；瘀血阻滯加用赤藥、丹參、 桃仁、川芎；肺性腦病出現(xiàn)昏迷，重用郁金、石菖蒲、天竺黃等。
1.4 觀察指標(biāo)
臨床癥狀體征：咳嗽、咯痰、呼吸困難、心悸氣促、唇舌紫紺、腹脹水腫、肺部羅音、心率、心律、肝臟大小、舌質(zhì)、舌苔、脈象、胸片、血尿常規(guī)、心電圖。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]
顯效：臨床癥狀明顯減輕，雙肺偶聞干濕性音，肺部炎癥大部分吸收，心功能改善達(dá)到I級，生活能基本自理。有效：臨床癥狀明顯改善，陣咳，但痰液粘稠、難咯，雙肺有散在濕音，肺部炎癥部分吸收，心功能達(dá)到II級，能下床活動。無效：臨床癥狀無明顯改善或惡化。
2 結(jié)果
50例患者經(jīng)上述治療10―30天后觀察結(jié)果，顯效38例占76%；有效10例占20%；無效2例占4%，總有效率為96%，隨訪36例患者半年，病情基本穩(wěn)定，定期來醫(yī)院維持治療。
3 討論
3.1慢性肺源性心臟病chronic pulmoary heard diseas 簡稱肺心病，是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，中老年患病率較高。是由肺組織血管或胸廓的慢性病變引起肺組織和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴(kuò)張肥大伴或不伴右心衰竭的心臟病，年齡越大病程越長，病情越嚴(yán)重，治療就越困難。目前西醫(yī)治療主要是抗感染、抗心衰、強(qiáng)心利尿。往往由于大劑量廣譜抗生素及強(qiáng)心或利尿劑的運(yùn)用造成重感染或伴臟器損傷或伴洋地黃中毒或伴水鹽代謝紊亂，臨床上十分棘手。筆者嘗試中西結(jié)合取得了理想療效，減輕了西藥的用量，減少了西醫(yī)治療的很多副作用和耐藥性。
3.2肺心病急性發(fā)作期屬中醫(yī)“肺脹、咳喘、痰飲、水腫”等范疇，臨床表現(xiàn)以咳、疾、喘、瘀、腫等為特征。病因是內(nèi)外合邪，病位在肺腎脾心，涉及五臟六腑。肺脹病機(jī)雖然復(fù)雜，但詹氏認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜是本病的基本特征。本虛在于肺腎脾心氣陰兩虧，標(biāo)實(shí)是指痰熱寒瘀水互結(jié)。該組患者多為久病，正氣耗傷，肺腎脾心氣陰大虧，衛(wèi)外不固，更易遭受外邪，加之氣血津液運(yùn)行障礙，痰熱瘀血水濕內(nèi)停，凌心射肺，困遏脾土，瘀阻心脈、蒙閉清竅，而形成因?qū)崳ㄍ庑埃┲绿摚ㄅK腑虧損），因虛（肺腑虧損）致實(shí)（內(nèi)生痰瘀水飲等邪實(shí)），虛虛實(shí)實(shí)的惡性循環(huán)鏈，使病情日趨加重，致使危重急癥險(xiǎn)象環(huán)生，臨床變化多端。
3.3中醫(yī)治療
3.3.1辯證淪治方面，我們承接了詹氏的可貴經(jīng)驗(yàn)理論，高度重視辨證施治，辨清疾病演變過程中正邪相爭惡性因果循環(huán)鏈的主要環(huán)節(jié)，主要矛盾及矛盾主要方面（患病機(jī)體的邪正虛實(shí)標(biāo)本緩急態(tài)勢），及時(shí)采取扶正祛邪的有效方法，盡快截?cái)嗥鋹盒匝h(huán)鏈，阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展，并在此基礎(chǔ)上，重建或恢復(fù)臟腑陰陽氣血的平衡，促使機(jī)體康復(fù)。
3.3.2扶正方面，針對本病本虛以肺腎氣陰兩虧為主，用大劑黃芪生脈飲益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)肺納腎；心肺氣虛明顯，心功能不全者加用種洋參或太子參、蘇條參，三參合用加強(qiáng)扶正功效。
3.3.3祛邪方面
（1）痰熱壅盛者，擅用葦莖三子湯，方中蘆根清熱瀉肺，冬瓜仁清肺化痰，薏苡仁健脾利濕，大力子清熱豁痰，軟堅(jiān)散結(jié)，蘇子降氣平喘，葶藶子瀉肺豁痰，共奏降氣平喘，清肺化痰之功效。（2）瘀血阻滯，予丹參、赤芍、桃仁、川芎活血化瘀、丹參既能活血通絡(luò)，又能養(yǎng)血益肺，桃仁不寒不燥活血通絡(luò)，諸藥合用能行氣寬中止咳化痰平喘，用丹參注射液靜滴，或方藥中丹參桃仁合用效果較好。（3）感染情況下加用蒲公英、魚腥草、忍冬藤、金銀花、黃芩清肺解毒等具有廣譜抗菌、抗病毒的藥物。（4）治療中不主張輕易使用止咳藥品，認(rèn)為老年肺心病因源于虛，排痰困難，如用止咳藥，痰涎更難排出，而加重感染，加重病情，應(yīng)從化痰豁痰著手加用川貝、浙貝或全瓜萎清熱豁痰通暢氣道。（5）針對心衰，用葶藶子、車前子、益母草、白茅根，改善微循環(huán)、強(qiáng)心利水。（6）肺性腦病，選用郁金、石菖薄、天竺黃等醒神開竅。二服藥方法，改變傳統(tǒng)日服二次或三次的常規(guī)，而取少量多次頻服，保證了藥物在體內(nèi)的有效的血藥濃度。從病效、證效、癥效、藥效、量效、時(shí)效達(dá)到扶正祛邪。從源頭治起，力求提高整體抗病力，減少復(fù)發(fā)率。
3.4 西醫(yī)方面，主要通過吸氧改善缺氧狀態(tài)，抗感染控制炎癥，以免加重病情；氨茶堿解痙平喘，減少咳嗽刺激引起的感染加重，抗呼吸衰竭和心力衰竭，為中醫(yī)辨證施治提供良好條件，適當(dāng)運(yùn)用強(qiáng)心利尿劑，減緩心臟負(fù)荷。總之西醫(yī)治其標(biāo)，中醫(yī)治其本，中西醫(yī)結(jié)合治療肺心病急性發(fā)作是一種值得進(jìn)一步探討的治療方法。
典型病例：
汪××，男，78歲，因反復(fù)咳、痰、喘30余年，間歇性雙下肢浮腫20余年，加重10天院外治療3天，無明顯緩解而入院。就診時(shí)咳、痰、喘、氣促、心悸、紫紺、痰液粘稠，呼多吸少、動則加重，顏面及雙下肢浮腫，脘痞、納差、小便黃少、夜尿頻繁，不能平臥。查體：T37℃、P132次/分，R2.6次/分、BP108/65mmHg神志稍模糊，精神差。端坐，頸靜脈怒張，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺聞及大量干、濕性音，心音低鈍，心率132次/分，心律不齊，腹膨隆柔軟，肝臟劍突下4cm，肝頸靜脈回流征（+），雙下肢凹陷性水腫。口唇爪甲紫紺，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，苔黃厚膩，脈滑數(shù)結(jié)代。實(shí)驗(yàn)室資料：白細(xì)胞11.6×109/L，中性0.89，林巴0.12，胸片報(bào)告：慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺心病伴肺部感染。西醫(yī)診斷慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺心病伴肺部感染，心功能IV級。中醫(yī)診斷：肺脹一、肺腎氣陰兩虧、痰熱水瘀互結(jié)。西醫(yī)治療：（1）端坐，兩下肢下垂，吸氧2L/min，每天持續(xù)8―10h，保持呼吸道通暢。（2）予氨茶堿0.3g加入10%的100ml中緩慢靜滴。（3）抗感染：苯拉西林3.5―4.5g+5%葡萄糖氯代鈉中250ml滴注。（4）根據(jù)病情適當(dāng)小劑量運(yùn)用強(qiáng)心劑：西地蘭0.6mg加入10%的葡萄糖100ml靜滴；利尿劑：速尿40mg加入50%葡萄糖40ml靜脈注射；必要時(shí)應(yīng)用呼吸興奮劑和適當(dāng)運(yùn)用血管活性藥物。中醫(yī)治療：治則：益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)肺納腎、清熱豁痰、強(qiáng)心利水、活血化瘀。方選黃芪生脈葦莖三子湯加減：黃芪30g、太子參30g、麥冬15g、五味子10g、蘆根30g、桃仁12g、冬瓜仁30g、薏苡仁30g、大力子15g、蘇子15g、葶藶子15g、車前子15g、蒲公英30g、魚腥草30 g、粉葛30 g、川貝15 g、浙貝12 g、益母草30 g、丹參15 g、赤芍15 g、澤蘭12 g二日一劑，少量多次頻服，另外每日常規(guī)予丹參針20ml加入10%葡萄糖250ml中滴注，雙黃連粉針3―3.6 g加入10%葡萄糖200ml中滴注。經(jīng)上述綜合治療10天后，納食、精神、睡眠均有所改善，稍能行走活動，夜間能平臥，雙肺底僅聞及少許干、濕性音。維持中藥加減化裁結(jié)合西醫(yī)抗炎、對癥治療一月，病情大有好轉(zhuǎn)。胸片示：肺部感染較前有所減輕。
參考文獻(xiàn)：
[1] 李春、琚堅(jiān)，詹文濤導(dǎo)師中醫(yī)施治52例肺心病急性發(fā)作期的臨床探討，云南中醫(yī)中藥雜志2002.（4）2
[2] 葉任高、陸自英，內(nèi)科學(xué)，第5版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2000.23―28
篇11
關(guān)鍵詞 婦產(chǎn)科臨床護(hù)理；問題；對策
1 資料與方法
1.1 臨床資料
隨機(jī)選取于2012 年5 月至2013 年5月間我院婦產(chǎn)科收治的孕產(chǎn)婦，共計(jì)84例。所有產(chǎn)婦年齡范圍為20 ～ 34 歲，平均年齡為27.5±2.4 歲； 懷孕時(shí)長范圍為36 ～ 41 周，平均孕周為38.9±3.3 周。其中初產(chǎn)婦有56 例，經(jīng)產(chǎn)婦有28 例。將上述病例隨機(jī)均分為護(hù)理組和對照組，各42例，臨床采用不同的護(hù)理方式，統(tǒng)計(jì)并分析護(hù)理效果和患者反饋情況。上述病例及家屬均簽署知情同意書，對即將開展的研究工作表示同意并支持。所有患者在性別、年齡、家庭背景、受教育程度、遺傳病史以及孕期其它疾病方面均無顯著性差異，P>0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2 護(hù)理方法
醫(yī)護(hù)人員給予對照組患者臨床常規(guī)護(hù)理方法，包括針對孕期女性生理反應(yīng)的治療性護(hù)理，對患者身體各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，對患者的進(jìn)行常規(guī)心理疏導(dǎo)，緩解心理壓力。對于治療組患者，我院醫(yī)護(hù)人員開展護(hù)理工作前對病例及其家屬進(jìn)行咨詢，有針對性地設(shè)計(jì)護(hù)理措施和方法。對比婦產(chǎn)科護(hù)理過程中兩組孕婦的護(hù)理滿意情況，發(fā)現(xiàn)常規(guī)護(hù)理中存在的問題和方向，針對性提出解決方法和措施。其中包括：
（1）心理護(hù)理，孕期婦女由于妊娠時(shí)生理各項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)一定變化，加之心理負(fù)擔(dān)過重，易導(dǎo)致產(chǎn)前恐懼癥等心理疾病的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員針對孕婦焦慮、恐慌、不安等表現(xiàn)，積極與孕婦進(jìn)行溝通，通過向其介紹和講解產(chǎn)前、產(chǎn)后知識，詳細(xì)說明各類注意事項(xiàng)等緩解其壓抑心理，同時(shí)引導(dǎo)其關(guān)注產(chǎn)后新生兒事項(xiàng)，鼓勵產(chǎn)婦家屬探訪和陪伴，增強(qiáng)孕婦幸福感，提高心理耐受能力。
（2）對于待產(chǎn)婦，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行飲食搭配和日常清潔等工作時(shí)應(yīng)主動詢問患者及家屬的意見和建議，鼓勵產(chǎn)婦主動提出要求和意見，從行為和心理上增強(qiáng)其安全感；同時(shí)，對于臨床常規(guī)檢查，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動說明其意義和作用，引導(dǎo)孕婦和家屬積極配合，一方面有利于醫(yī)護(hù)工作順利進(jìn)行，另一方面避免因信息傳達(dá)不暢出現(xiàn)不必要的醫(yī)患糾紛。
（3）新生兒出生后，1 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早接觸、早吸吮、早開奶等母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，將新生兒期幾種常見的生理現(xiàn)象告知家長讓其了解，能盡早對新生兒病征作出判斷，盡早治療，并指導(dǎo)家長對新生兒進(jìn)行正確護(hù)理，勤換貼身物品以免新生兒出現(xiàn)濕疹等皮膚疾病。
1.3 觀察指標(biāo)
我院制定護(hù)理滿意度調(diào)查表，對孕婦及家屬進(jìn)行調(diào)查和統(tǒng)計(jì)，采用百分制打分方式，將醫(yī)護(hù)人員護(hù)理情況分為四個(gè)等級，分別為滿意（分?jǐn)?shù)≥ 90）、較滿意（90> 分?jǐn)?shù)≥ 75）、一般（75> 分?jǐn)?shù)≥ 60）、不滿意（60> 分?jǐn)?shù)）。計(jì)算滿意度：滿意度=（滿意人數(shù)+ 較滿意人數(shù)）/ 總?cè)藬?shù)，比較兩組婦產(chǎn)科護(hù)理的實(shí)施效果。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
本次研究所有數(shù)據(jù)均使用spss 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，計(jì)數(shù)資料間的對比采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行，P<0.05 為有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 滿意度情況統(tǒng)計(jì)
護(hù)理組和對照組患者的護(hù)理滿意度情況如表1 中所示：
（1）護(hù)理組中有孕婦42 例，其中27例表示對護(hù)理過程滿意，14 例孕婦表示較滿意，調(diào)查過程中沒有出現(xiàn)不滿意患者，滿意度為97.6%。
（2）對照組中有孕婦42 例，其中9例表示對護(hù)理過程滿意，15 例孕婦表示較滿意，調(diào)查過程中出現(xiàn)不滿意6 例，滿意度為54.8%。對比可發(fā)現(xiàn)針對性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理對于護(hù)理效果明顯提升，護(hù)理組中孕婦滿意度情況明顯好于對照組，兩組數(shù)據(jù)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即P<0.05。
2.2 對照組護(hù)理情況分析
從表1 滿意度調(diào)查可發(fā)現(xiàn)，護(hù)理組中有1 例孕婦護(hù)理滿意度表示一般；對照組病例對于護(hù)理效果滿意度較低，其中表示一般的產(chǎn)婦有12 例，不滿意的有6 例。經(jīng)我院醫(yī)護(hù)人員走訪詢問后，總結(jié)一下幾點(diǎn)問題：
（1）心理疏導(dǎo)：臨床常規(guī)護(hù)理忽視對待產(chǎn)婦女的心理疏導(dǎo)工作。妊娠期婦女由于生理和心理均發(fā)生一定變化，導(dǎo)致焦慮、暴躁、恐懼等情緒較為嚴(yán)重，若不及時(shí)疏導(dǎo)和治療，極易產(chǎn)生焦慮癥等心理疾病，不利于孕婦和新生兒的健康。
（2）護(hù)理規(guī)范和制度：護(hù)理過程中，婦科護(hù)理人員操作時(shí)若違反相關(guān)操作規(guī)定，極易導(dǎo)致護(hù)理意外和糾紛情況的發(fā)生。
（3）人才流失，由于護(hù)理對象的特殊性，婦產(chǎn)科護(hù)理工作量極大，并且工作復(fù)雜，部分專業(yè)護(hù)理人員人才流失情況嚴(yán)重，導(dǎo)致護(hù)理團(tuán)隊(duì)整體專業(yè)素養(yǎng)出現(xiàn)下滑，團(tuán)隊(duì)人心不定，工作時(shí)責(zé)任心不強(qiáng)等現(xiàn)象，造成醫(yī)患糾紛的發(fā)生。
3 體會
3.1 護(hù)士的自身素質(zhì)有了明顯的提高
在平時(shí)的日常工作中我們不斷加強(qiáng)專科理論知識學(xué)習(xí)，并每月進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房。因?yàn)橹挥胁欢蔚膶W(xué)習(xí)相關(guān)知識，才能更好的為不同層次的產(chǎn)婦進(jìn)行溝通，幫助她們養(yǎng)成科學(xué)坐月子、科學(xué)母乳喂養(yǎng)等正確的生活方式。
3.2 密切了護(hù)患關(guān)系
病人對護(hù)士服務(wù)態(tài)度非常滿意，當(dāng)病人遇到困難時(shí)也想到找護(hù)士為其排憂解難，從而也重新樹立并且提高了護(hù)士的社會地位。產(chǎn)婦及家屬對護(hù)士的服務(wù)態(tài)度及服務(wù)質(zhì)量的滿意率由原來的90% 提高到了100%。
3.3 從開展健康教育以來護(hù)士的責(zé)任心以及學(xué)習(xí)的自覺性大大的提高，同時(shí)觀察問題的能力也有了很大的進(jìn)步。
篇12
KEY WORDS: liver transplantation; immunosuppressant; donor; immunological tolerance
我國大陸肝移植起步較晚但發(fā)展迅速。近10年來，隨著更新型的免疫抑制劑的相繼應(yīng)用、手術(shù)和加強(qiáng)治療等技術(shù)的全面提高，肝移植成為治療終末期肝病常規(guī)而有效的方法。任何局限于肝臟本身的疾病發(fā)展至終末期都是肝移植的手術(shù)指征，其中包括肝硬化、肝臟腫瘤、暴發(fā)性肝炎、肝膽道疾病、代謝性肝病、自身免疫性肝病等。目前全球每年施行肝臟移植手術(shù)10000余例，1年存活率>90%。至2008年底，我國肝移植總數(shù)累計(jì)超過16000例(中國肝移植注冊網(wǎng)cltr.org)，其中僅2005年就施行了3000例。我國肝移植頗有特色，包括：乙型肝炎相關(guān)終末期肝病是最重要的適應(yīng)證，超Milan標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)展期肝癌占肝癌肝移植病例的多數(shù)，供體來源的不確定性，熱缺血時(shí)間普遍較長等。總結(jié)筆者17年從事肝臟移植的基礎(chǔ)和臨床研究經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為我國肝移植領(lǐng)域應(yīng)更注重臨床基礎(chǔ)研究。
1 要有效防治乙型肝炎病毒再感染
我國乙型肝炎病毒感染率達(dá)9.09%，最終發(fā)展成為肝硬變者約23%。在美國乙肝相關(guān)性終末性肝病如肝硬化、肝癌和急性肝功能衰竭占肝移植的5%～10%，在我國則占了肝移植的85%，已成為肝移植的最主要適應(yīng)證。大多數(shù)乙肝病毒再感染發(fā)生于移植術(shù)后1年內(nèi)，在缺乏有效防治時(shí)乙肝病毒再感染率可高達(dá)80%以上，并且10%～30%乙肝病毒再感染的患者在幾個(gè)月內(nèi)快速發(fā)展為纖維淤膽性肝炎而導(dǎo)致移植肝功能衰竭[1]。肝移植術(shù)后HBV再感染的主要原因是：血液循環(huán)中存在的病毒顆粒或外周血單核細(xì)胞中復(fù)制的HBVDNA在術(shù)中或術(shù)后感染供肝；輸入的血制品中的乙肝病毒感染供肝；移植術(shù)后機(jī)體的免疫系統(tǒng)嚴(yán)重受抑制，腎上腺皮質(zhì)激素可直接促進(jìn)HBV的復(fù)制，加速移植肝再感染的進(jìn)程[2]。因此，肝移植術(shù)后有效防治乙肝復(fù)發(fā)對于提高乙肝肝移植患者的生存起著極為重要的作用，是我國肝移植的重要課題之一。
近年來隨著防治乙肝病毒感染藥物的發(fā)展，肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)率已明顯下降。乙肝肝移植患者術(shù)后須長期服用核苷類藥物進(jìn)行抗病毒治療，常用的藥物包括拉米夫定、阿德福韋和恩替卡韋等。拉米夫定(lamivudine， LAM)通過抑制HBV的逆轉(zhuǎn)錄酶/DNA聚合酶活性來阻斷其復(fù)制，它的副作用小，有良好的耐受性，并且有改善肝功能的作用。因此，LAM廣泛單獨(dú)應(yīng)用于移植前階段。然而長期使用可誘導(dǎo)HBV逆轉(zhuǎn)錄酶的活性部分(YMDD區(qū)域)發(fā)生基因突變，稱為YMDD變異。YMDD變異率與LAM的使用時(shí)間和治療前HBVDNA的水平有關(guān)[3]。對于YMDD變異患者，仍采用LAM治療將難以避免HBV再感染。拉米夫定耐藥是肝移植術(shù)后HBV再感染預(yù)防的一個(gè)新難題。
阿德福韋(adefovir， ADV)是一種新的人工合成的核苷類藥物，具有廣譜的抗病毒作用，對野生型和耐LAM的HBV病毒株均有效[4]。但是肝移植術(shù)后長期服用普樂可復(fù)等有腎毒性免疫抑制劑或長期ADV治療有可能造成腎功能損害。恩替卡韋(entecavir)是一種鳥苷羧基類似物，可通過在HBV多聚酶的啟動、前基因組mRNA逆轉(zhuǎn)錄酶形成和HBVDNA正鏈合成等多個(gè)環(huán)節(jié)中的作用，抑制HBV多聚酶活性。臨床研究已證實(shí)恩替卡韋具有高效選擇性和強(qiáng)大的抗病毒作用，且起效最為迅速，尤其適用于急性重癥乙肝肝移植患者。
國外學(xué)者相繼單獨(dú)和聯(lián)合應(yīng)用乙肝免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin， HBIG)和LAM，明顯降低了肝移植術(shù)后乙肝的復(fù)發(fā)率。HBIG預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)的主要機(jī)制為中和病毒Dane顆粒，阻止HBV侵入肝細(xì)胞，激活抗體介導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答，但單獨(dú)應(yīng)用HBIG也會誘發(fā)病毒基因突變，導(dǎo)致乙肝復(fù)發(fā)。HBIG與LAM的作用機(jī)制和耐受形成的機(jī)制不同，由于兩者具有互補(bǔ)性，大劑量HBIG與LAM聯(lián)用被認(rèn)為是當(dāng)今預(yù)防HBsAg陽性患者移植后乙肝復(fù)發(fā)的首選方案。我們研究發(fā)現(xiàn)[56]，術(shù)中移植肝開放前采用4000u HBIG靜滴，術(shù)后一周每天采用2000u HBIG肌肉注射，之后通過監(jiān)測血液乙肝表面抗體濃度來調(diào)整肌注HBIG的間隔時(shí)間及用量，維持HBsAb在100u/L以上，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用拉米夫定或恩替卡韋。90%患者病毒感染指標(biāo)陰性，其中1/3患者連續(xù)2年以上各項(xiàng)病毒學(xué)指標(biāo)陰性。這組患者能否完全停藥、能否應(yīng)用乙肝疫苗誘導(dǎo)主動免疫，還待肝移植醫(yī)生、肝病內(nèi)科醫(yī)生和病毒學(xué)專家共同研究。
2 要重視防控肝癌肝移植后腫瘤復(fù)發(fā)
肝癌是我國肝移植的主要適應(yīng)證之一，肝癌肝移植約占我國每年肝移植例數(shù)的30%～40%，比例較國外明顯偏高[7]。影響肝癌肝移植遠(yuǎn)期療效的最大障礙就是術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，目前基礎(chǔ)研究在分子機(jī)制、生物學(xué)標(biāo)記、預(yù)后判斷等方面有了一定的進(jìn)展。然而移植肝肝癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移是免疫抑制狀態(tài)下外周血中殘存游離癌細(xì)胞加速生長、定殖的特例。有研究顯示，腫瘤中具有干細(xì)胞性質(zhì)的惡性細(xì)胞亞群可能在腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移中起重要作用[8]，免疫抑制狀態(tài)對肝癌干細(xì)胞的影響尚不確定。
國內(nèi)外多數(shù)移植中心的經(jīng)驗(yàn)表明，肝癌肝移植的適應(yīng)證是影響術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的最關(guān)鍵因素。1996年，意大利MAZZAFERRO等[9]首先提出Milan標(biāo)準(zhǔn)(單個(gè)腫瘤直徑≤5cm或多發(fā)腫瘤數(shù)≤3個(gè)且最大直徑≤3cm)，取得了較好療效。2001年美國加州大學(xué)又提出了UCSF標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯增加。
在我國嚴(yán)格用Milan標(biāo)準(zhǔn)篩選患者，將會使大部分患者失去接收肝移植的機(jī)會。因此，國內(nèi)多個(gè)移植中心在肝癌肝移植適應(yīng)證方面都進(jìn)行了很多有益的探索，均較國際通用的Milan標(biāo)準(zhǔn)寬松。比如，“上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)”[10]，即單發(fā)腫瘤直徑≤9cm，或多發(fā)腫瘤≤3個(gè)且最大腫瘤直徑≤5cm、全部腫瘤直徑總和≤9cm、無大血管(包括門靜脈主干及大分支、肝靜脈、下腔靜脈)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移。按照這一標(biāo)準(zhǔn)篩選肝癌肝移植病例，其術(shù)后5年生存率和無瘤生存率與Milan標(biāo)準(zhǔn)相比無明顯差異。
此外，肝移植術(shù)后長期應(yīng)用免疫抑制劑對肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)有著重要的影響。理論上認(rèn)為，長期使用免疫抑制劑使機(jī)體免疫力整體下降，對腫瘤監(jiān)視和抑制作用減弱，使腫瘤易于復(fù)發(fā)與增長。如何調(diào)整免疫抑制劑用量，在抑制術(shù)后排斥反應(yīng)與加速腫瘤生長間求得平衡，是需要進(jìn)一步考慮的問題。已明確激素可促進(jìn)腫瘤復(fù)發(fā)。我們中心平均在移植術(shù)后1個(gè)月就停用激素，取得了很好療效。鑒于環(huán)孢素A(CsA)和他克莫司(FK506)在肝癌肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)中起著負(fù)面效應(yīng)，我們減少CsA、FK506用量，維持在能夠抑制排斥反應(yīng)的最低濃度。雷帕霉素(RPM)是新型強(qiáng)效免疫抑制劑，初步實(shí)驗(yàn)研究顯示RPM對多種腫瘤細(xì)胞具抑制效應(yīng)。目前未證實(shí)霉酚酸酯(MMF)與移植術(shù)后腫瘤風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。近期陸續(xù)有研究表明，肝癌肝移植術(shù)后其他腫瘤，特別是免疫系統(tǒng)來源的腫瘤，以及病毒感染導(dǎo)致腫瘤的發(fā)病率也會有所升高[11]。我院開展肝移植200例，最長生存9年，僅1例再次肝移植術(shù)后繼發(fā)極其少見的喉部神經(jīng)內(nèi)分泌癌[12]，發(fā)生此類腫瘤與移植術(shù)后免疫抑制狀態(tài)易發(fā)腫瘤有關(guān)。因此對不同患者施與個(gè)體化精準(zhǔn)的免疫抑制方案是十分必要的。
3 邊緣供體使用和器官功能保護(hù)值得深入研究
供肝匱乏與肝移植需求增多的突出矛盾嚴(yán)重影響臨床肝移植深入開展。我國由于尚未建立腦死亡相關(guān)法案，加之中國傳統(tǒng)觀念等諸多因素的影響，迫使很多移植中心不斷修改供肝的標(biāo)準(zhǔn)以擴(kuò)大供體來源，包括使用脂肪肝、HCV(+)和HBsAg(+)供肝等在內(nèi)的邊緣供體。供肝脂肪變性對移植物和受體的存活都存在一定風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后肝臟原發(fā)性無功能、遲發(fā)性無功能和早期移植物功能不良的發(fā)生率高于正常供肝[13]。使用脂肪肝很關(guān)鍵的是取活檢在最短時(shí)間內(nèi)區(qū)分脂肪肝的程度和類型。選擇供肝脂肪變
使用邊緣供體不能完全解決供肝匱乏的矛盾，提倡和推廣活體肝移植手術(shù)(living donor liver tranplantation， LDLT)，尤其是成人間活體肝移植(adulttoadult living donor liver transplantation， ALDLT)已迫在眉睫。隨著活體肝移植外科技術(shù)逐步成熟，右半肝做為供肝使用以后，活體肝移植的適應(yīng)證得以拓展，尤其使得那些高度危急的患者獲得更多存活的機(jī)會。活體肝移植已成為治療成人終末期肝病的重要手段之一，被許多肝移植中心采用，我國活體肝移植總例數(shù)已超過1173例，僅2008年完成437例活體肝移植。此外，以左半肝為供肝的雙供肝手術(shù)方案，以減少供體風(fēng)險(xiǎn)，適用于供、受體體積不匹配或供肝脂肪變性較嚴(yán)重等情形。我中心2007年對1例患者實(shí)施此類雙供肝移植手術(shù)，這種手術(shù)對資源的需求量以及技術(shù)的復(fù)雜性遠(yuǎn)高于其他形式。雙供肝技術(shù)的開展更加擴(kuò)大了活體肝移植的適應(yīng)證。
器官保存是開展器官移植的支撐技術(shù)之一，目前已有多種器官保存液在臨床應(yīng)用。UW液高黏滯性的特點(diǎn)不利于膽道及血管末梢的灌注。供肝冷保存時(shí)間過長、缺血/再灌注損傷和肝動脈狹窄、血栓形成及膽道周圍小動脈灌注不充分等問題皆可引起膽道并發(fā)癥，其是影響肝移植術(shù)后遠(yuǎn)期效果的主要因素，發(fā)生率為10%～30%，被稱為肝移植的“阿基里斯之踵”。 我中心在器官保護(hù)方面，從另外一個(gè)視角進(jìn)行了初步創(chuàng)新性探索，成功研制出新型磁性吻合環(huán)進(jìn)行犬肝移植血管快速重建[15]，無縫線磁性膽腸吻合支架修復(fù)犬膽管連續(xù)性中的成功應(yīng)用[16]，進(jìn)一步進(jìn)行適于膽道和肝血管吻合用納米磁性可降解吻合器創(chuàng)制的相關(guān)基礎(chǔ)研究，擬在創(chuàng)建肝移植手術(shù)無縫線化快速吻合技術(shù)，解決肝臟植入過程再次熱缺血打擊。
4 肝移植的免疫耐受研究前景光明
實(shí)體器官移植已經(jīng)走過了50多年，盡管肝臟是一個(gè)“免疫特惠”器官，免疫排斥依然是肝移植主要的并發(fā)癥之一。不同移植中心關(guān)于免疫抑制劑的應(yīng)用未達(dá)成共識。在肝移植的開始階段，皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤是任何免疫抑制方案的主要組成藥物，隨著神經(jīng)鈣蛋白抑制劑(環(huán)胞素A和他克莫司)和其他藥物如霉酚酸酯、西羅莫司等的出現(xiàn)，已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的激素治療方案，占據(jù)了免疫抑制治療的主置。
隨著肝移植患者生存率的提高，人們的注意力逐漸集中到減少因免疫抑制劑的應(yīng)用引起的并發(fā)癥。免疫抑制治療方案的基本原則是在手術(shù)后早期聯(lián)合用藥，依據(jù)藥物作用方式和毒性的不同，使每種藥物達(dá)到最低有效濃度。未來選用免疫抑制劑應(yīng)該是以其不良反應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)，而不是以效能為標(biāo)準(zhǔn)。憑借濃度依賴治療，而不是劑量依賴治療。肝移植術(shù)后免疫抑制劑藥物濃度監(jiān)測有助于減少藥物的毒性、危及生命的感染和急、慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生。這些目標(biāo)指明了肝移植免疫抑制的研究方向：一方面通過免疫抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用，降低每種藥物的潛在不良反應(yīng)；另一方面研究肝移植術(shù)后誘導(dǎo)免疫耐受的產(chǎn)生，開發(fā)高效低毒的新型免疫抑制劑。我們研究發(fā)現(xiàn)[17]，大黃素在體外和體內(nèi)均具有免疫抑制活性，其潛在的免疫抑制機(jī)制可能抑制了淋巴細(xì)胞增殖和影響其細(xì)胞因子的產(chǎn)生。另外，我們系統(tǒng)研究了調(diào)節(jié)性T細(xì)胞在誘導(dǎo)和維持免疫耐受中的作用[18]，為進(jìn)一步研究誘導(dǎo)移植物的細(xì)胞特異性免疫抑制甚至免疫耐受的機(jī)制奠定了基礎(chǔ)。
5 合并特殊感染疾病的肝移植值得關(guān)注
肺結(jié)核病在我國逐年增加，移植受體合并肺結(jié)核感染的死亡率高達(dá)約30%，其比普通肺結(jié)核患者死亡率高。標(biāo)準(zhǔn)的抗結(jié)核治療包括異煙肼和利福平均有肝毒性，導(dǎo)致一些患者肝衰竭。據(jù)報(bào)道在具有免疫力的患者中異煙肼誘導(dǎo)的肝毒性發(fā)生率為20%，合并暴發(fā)性肝衰竭有17.4%。因此，等待移植的患者合并活動性肺結(jié)核被列為禁忌證。我們中心有3例肝移植患者術(shù)前合并有活動性肺結(jié)核，肝功能惡化至無法繼續(xù)抗癆治療，接受了肝移植，術(shù)中和術(shù)后接受改良的抗結(jié)核治療。隨訪期間結(jié)核治愈。我們認(rèn)為移植前合并肺結(jié)核感染不是肝移植的絕對禁忌證，對肝移植受體采用抗結(jié)核的治療是安全有效的[1920]。
另外，我國肝包蟲病主要流行于西北和西南地區(qū)。近幾年，臨床實(shí)踐將肝移植作為晚期肝泡狀棘球蚴病(hepatic alveolar echinococcosis， HAE)的治療選擇。但由于移植前多有感染合并以及存在新肝病灶復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能性，故被視為外科手術(shù)治療的最后選擇。我們中心成功地完成了1例晚期肝泡狀棘球蚴病患者行肝移植術(shù)治療[21]，但尚需對其基礎(chǔ)進(jìn)行深入研究以預(yù)防包蟲病的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。
總之，我國肝移植應(yīng)更注重臨床基礎(chǔ)研究。目前，包括肝移植器官保存液、免疫抑制劑等支撐技術(shù)均需國外進(jìn)口，如果我國臨床肝移植基礎(chǔ)研究蓬勃發(fā)展，研制出具有自主知識產(chǎn)權(quán)的器官保存液和免疫抑制劑等產(chǎn)品，將會使我國臨床肝移植事業(yè)具有更廣闊的前景。
參考文獻(xiàn)
[1]DIBENEDETTO F， DISANDRO S， DERUVO N， et al. Human immunodeficiency virus and liver transplantation: our point of view [J]. Transpl Proc， 2008， 40(6):19651971.
[2]RIEDIGER C， BERBERAT PO， SAUER P， et al. Prophylaxis and treatmentof recurrent viral hepatitis after liver transplantation [J]. Nephrol Dial Transpl， 2007， 22 (Suppl8):viii37viii46.
[3]WESTLAND CE， YANG H， DELANEY W E， et al. Activity of adefovir dipivoxil against all patterns of lamivudineresistant hepatitis B viruses in patients [J]. J Viral Hepat， 2005， 12:6773.
[4]INADA M， YOKOSUKA O. Current antiviral therapies for chronic hepatitis B [J]. Hepatol Res， 2008， 38(6):535542.
[5]LU Y， WANG B，YU L， et al. Lamivudine in prevention and treatment of recurrent HBV after liver transplantation [J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int， 2004， 3(4):504507.
[6]劉陽，呂毅，劉昌，等. 應(yīng)用拉米夫定聯(lián)合肌肉注射乙肝免疫球蛋白預(yù)防肝移植術(shù)后乙型肝炎再感染:35例分析 [J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù)， 2007， 11(25):48704873.
[7]樊嘉，徐泱，周儉. 國內(nèi)肝移植進(jìn)展及展望 [J]. 國外醫(yī)學(xué)：消化系疾病分冊， 2005， 25(1):35.
[8]MURIELLE M， SURINDER KB. Critical roles of tumorigenic and migrating cancer stem/progenitor cells in cancer progression and their therapeutic implications [M]//BAGLEY RG， TEICHER BA. Cancer drug discovery and development: stem cells and cancer. Univ Nebraska: Humana Press， 2009:287308.
[9]MAZZAFERRO V， REGALIA E， DOCI R， et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis [J]. N Engl J Med， 1996， 334(11):693699.
[10]樊嘉，周儉，徐泱，等. 肝癌肝移植適應(yīng)證的選擇：上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn) [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2006， 86(18):12271231.
[11]VAJDIC CM， MCDONALD SP， MCCREDIE MR， et al. Cancer incidence before and after kidney transplantation [J]. JAMA， 2006， 296(23):28232831.
[12]呂毅，胡良碩，劉昌，等. 再次肝移植術(shù)后繼發(fā)喉部神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例 [J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)， 2008， 16(7):12101211.
[13]BUSUTTIL RW， TANAKA K. The utility of marginal donors in liver transplantation [J]. Liver Transpl， 2003， 9(7):651663.
[14]CHENG YF， CHEN CL， LAI CY， et al. Assessment of donor fatty livers for liver transplantation [J]. Transplantation， 2001， 71(9):12211225.
[15]SHI Y， LV Y， WANG B， et al. Novel magnetic rings for rapid vascular reconstruction in canine liver transplantation model [J]. Transpl Proc， 2006， 38(9):30703074.
[16]LI J H， LU Y， QU B， et al. Application of a new type of sutureless magnetic biliaryenteric anastomosis stent for onestage reconstruction of the biliaryenteric continuity after acute bile duct injury: An experimental study [J]. J Surg Res， 2008， 148(2):136142.
[17]LIU Y X， SHEN N Y， LIU C， et al. Immunosuppressive effects of emodin: an in vivo and in vitro study [J]. Transpl Proc， 2009，41:18371839.
[18]ZHANG Y， LIU C， YANG X M， et al. Role and mechanism of CD4(+) CD25(+) regulatory T cells in the induction and maintenance of transplantation tolerance [J]. Transpl Immunol， 2007， 17(2):120129.
篇13
1.研究方法
1.1臨床路徑的確定
1.1.1病種選擇：在選擇病種時(shí)考慮以下原則[3]：①選取多發(fā)病、常見病；②突出代表專科水平的病種；③要保證有一定的病例數(shù)。根據(jù)以上原則，“白內(nèi)障、唇裂、鼻息肉”作為被選病種。2010年此類病種的住院病人占各科總住院病人數(shù)的18%左右。
1.1.2確定被選疾病的實(shí)際臨床路徑：一是關(guān)鍵知情人訪談：通過與專科醫(yī)師、護(hù)士、相關(guān)醫(yī)技科室的人員進(jìn)行訪談，確定了該病種的臨床路徑及其中服務(wù)過程中涉及的所有服務(wù)項(xiàng)目的時(shí)間及各類資源(人員、試劑、設(shè)備、低值易耗品等)，最終確定的路徑既包括了病人所接受的服務(wù)項(xiàng)目，同時(shí)也包括了各項(xiàng)目所消耗的時(shí)間及資源。二是病史分析：通過翻閱分析2011年上述幾類病種所有住院病人的病史，對知情人所提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行修正。
1.1.3確定“優(yōu)化臨床路徑”：在“實(shí)際臨床路徑”的基礎(chǔ)上，通過專家咨詢對流程進(jìn)行了優(yōu)化修正，稱為“優(yōu)化臨床路徑”。優(yōu)化主要側(cè)重于對平均床日數(shù)的縮短，減少不必要的檢查化驗(yàn)次數(shù)，并增加必要的服務(wù)項(xiàng)目，主要目的是使流程更趨合理、有效和節(jié)省。
1.2實(shí)際病種平均成本測算：
1.2.1平均床日數(shù)；
1.2.2各類檢查治療的平均次數(shù)；
1.2.3平均的藥品使用量；
1.2.4平均輸血、氧氣量。將此數(shù)值與各項(xiàng)目成本進(jìn)行乘積后加和，即可計(jì)算各類病人的病種平均成本。實(shí)際病種平均成本=病種床日成本×床日數(shù)+∑（某檢查、治療項(xiàng)目單位成本×某項(xiàng)目服務(wù)次數(shù)+按成本核算后的藥品成本+輸血和氧氣成本)
1.3優(yōu)化病種平均成本估算：優(yōu)化病種平均成本的估算以該病種的平均成本為依據(jù)，即以“優(yōu)化臨床路徑”為基礎(chǔ)，結(jié)合各項(xiàng)目成本，來估算各疾病的優(yōu)化病種平均成本。
2.資料來源與分析
2.1 資料來源：一是關(guān)鍵知情人深入訪談(keinformant survey)；二是現(xiàn)場調(diào)研，統(tǒng)計(jì)各科室的各類固定資產(chǎn)清單；三是現(xiàn)有資料；包括：
a.全院各科室人員數(shù)；
b.2011年財(cái)務(wù)年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表；
c.相關(guān)科室2011年度衛(wèi)生材料、低值易耗品的領(lǐng)用數(shù)量、單價(jià)；
d.2011年各服務(wù)項(xiàng)目平均操作工時(shí)數(shù)和各科室全年操作總工時(shí)數(shù)、消耗的專用衛(wèi)生材料和專用設(shè)備使用情況；
e.2011年度各類病種的住院病人病史；
2.2資料分析：所有數(shù)據(jù)均使用Excel錄入與分析。本調(diào)查所用的皆為2011年數(shù)據(jù)。
3.結(jié)果(如表1)
4.討論與建議
4.1本研究所提出的實(shí)際臨床路徑，反映了該醫(yī)院對各類病種的病人的實(shí)際處理過程，以此來尋找所存在的問題。而優(yōu)化臨床路徑是在實(shí)際路徑的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家意見對所存在的問題進(jìn)行改進(jìn)后所形成的流程。因此，須指出的是，此處的實(shí)際路徑和優(yōu)化臨床路徑都是針對樣本醫(yī)院的。
4.2臨床路徑在病種質(zhì)量管理方面有較多運(yùn)用方式，以其為基礎(chǔ)來測算病種平均成本的理論基礎(chǔ)就是作業(yè)成本法(activity-based cost, ABC)。其優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在2個(gè)方面。第一：每類病種的臨床路徑中已考慮了各種類型的病人在入院后可能接受的治療流程，即在整個(gè)臨床路徑中已考慮了病種分型的問題，故一旦確定了某個(gè)病種的臨床路徑，就可較簡潔、合理的計(jì)算出此病種的平均成本。第二：在確定各病種的“實(shí)際臨床路徑”的同時(shí)，可根據(jù)專家意見及對臨床路徑的資源量計(jì)算，畫出“優(yōu)化臨床路徑”。
4.3由于成本測算中涉及醫(yī)院各方面的大量數(shù)據(jù)，而且計(jì)算方法比較繁瑣，因此對相關(guān)數(shù)據(jù)建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫是十分必要的。本研究對科室的基本成本數(shù)據(jù)及各項(xiàng)目成本的相關(guān)數(shù)據(jù)，都制定了相應(yīng)的Excel數(shù)據(jù)庫，此數(shù)據(jù)庫已運(yùn)用于樣本醫(yī)院，對于今后數(shù)據(jù)的收集及修改和推廣病種成本測算可發(fā)揮積極作用。
5.應(yīng)用前景推測
為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)宏觀管理，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，單病種費(fèi)用核定及影響因素的研究將針對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長提出有效控制的新措施。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步發(fā)展，此項(xiàng)研究方法，在促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，合理配制和有效利用衛(wèi)生資源，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，以及醫(yī)院管理學(xué)科發(fā)展方面必將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。
參考文獻(xiàn)：
1.Graybeal KB, Green M, Mckenna B. Clinical Pathway develop-ment. The overlake model. Nurs Manage. 1993 Apr;24:42-45.
2.Coffey RJ, Richards JS, Remmert CS. An introduction to critical paths. Qual Manag Health Care. 1992,1:45-54.
3.王冬，董軍，朱士俊.臨床路徑-臨床醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)化管理模式.醫(yī)院管理論壇，2006，1:38-42．
