引論：我們?yōu)槟砹?3篇中醫(yī)脈診步驟范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。

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1 實訓教學模式的內容設計

1.1 實訓教學模式的目的

實訓教學模式能使學生感受臨床氛圍，掌握四診方法的運用，掌握中醫(yī)的辨證思維。其目的具有雙面性，一是針對枯燥的教學方式，達到非教學目的，二是利用學生的濃厚學習興趣達到或超過預期的教學目的。非教學目的指的是老師或學生分別扮演“醫(yī)生”和“患者”角色，并實際進行交流。教學目的是通過運用中醫(yī)望、聞、問、切四診方法，獲知患者病情，通過分析，最后得出診斷結果。

1.2 實訓教學模式的步驟

實訓教學操作有系統(tǒng)的運行過程及步驟。教師要事先布置內容，介紹任務的要求和實施任務的步驟，并全程進行參與。學生要在明確的教學任務指引下，主動探究摸索，尋求問題，發(fā)現問題，完成任務。教師及時總結分析，指出不足之處，逐步加以改進。如在問診方面，首先要求學生背誦張景岳“十問歌”，熟記問診內容和問診順序，按主訴、現病史、過去史、個人史、家族史的順序詢問，使學生問診時內容不至于遺漏。其次，要求學生問診時突出中醫(yī)的辨證觀，邊問邊辨，邊辨邊問，充分運用和發(fā)揮中醫(yī)辨證思維方法。

1.3 實訓教學模式的角色分配

在實訓課上，通常由教師事先選出典型病例，并扮演患者角色，同時教師也是實訓教學監(jiān)控者和指導者。學生則擔任醫(yī)生。過程要分組進行，可以根據學生的人數，每10人一組，每組又分兩個小組，分別扮演病人、醫(yī)生。扮演病人的5人中，選出1人做為就診者，其他4人為陪診者共同做出就診內容的設計；扮演醫(yī)生的5人中選出1人做為出診的主治醫(yī)生，而其他人參與其診斷的全過程。病人就診后，給醫(yī)生20 min時間詢問病情、討論并寫好病歷內容。最后雙方將各自內容做一比較、討論，老師給予適當點評。在模擬情景過程中要接近于臨床真實，比如，扮演患者時，在回答學生的問診盡量使用真實患者的語言，并盡量展現臨床上可能見到的不同類型的患者。

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2 實訓教學模式的啟示

2.1 變被動學習為主動學習

傳統(tǒng)的教學方法會使學生在學習過程中產生厭煩情緒，只是對概念進行死記硬背，缺乏深刻的理解，更談不上整個理論體系的構建和實踐的運用了。中醫(yī)診斷學實訓教學模式具有被動學習與主動學習相結合的特點：學生在復雜的臨床實訓環(huán)境中，不僅能夠對所學理論知識進行強化記憶，還可以對各部分所學內容重新加以整合、具體應用。此教學過程中，學生的協(xié)作、討論也更有利于學生對原有的知識結構加以修改或重建。

2.2 變理論傳授為臨床實踐

中醫(yī)診斷學實訓教學進一步提高了學生掌握理論、鍛煉思維、提高技能，解決具體臨床問題的能力，較之于傳統(tǒng)的課堂理論教學更貼近臨床。并且這種教學模式也突破了臨床見習中一味的讓學生看。如在脈診模擬訓練中，不僅要求學生掌握脈診方面的知識，還要求學生綜合運用問診、全身望診等所學知識對脈象可能反映的問題進行逐一地確認和排除，進而確立診斷意向。因此，中醫(yī)診斷學實訓教學能夠彌補單純理論教學和見習的不足，更適應現代中醫(yī)教育的要求。

2.3 規(guī)范學生技能操作

能夠避免部分臨床醫(yī)師在中醫(yī)帶教方面的不規(guī)范。通過教師的規(guī)范教學和不斷的實訓強化，保證學生正確掌握中醫(yī)臨床技能與操作，為將來從事臨床工作打下堅實的基礎。

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1 FLASH技術在《中醫(yī)學四診》教學中的價值

按教育部要求，西醫(yī)院校的本科教學中《中醫(yī)學》占3.5個學分，每屆授課達50～70學時，是一門重要的專業(yè)考試必修課。《中醫(yī)學》從整體理論出發(fā)，強調辨證施治，與現代醫(yī)學有完全不同的理論體系和思維方式，學習《中醫(yī)學》，可以完善學生的認知，有益于學生利用中、西醫(yī)的長處創(chuàng)造出新的醫(yī)學成就。

傳承二千多年的中醫(yī)學，由于其理論抽象和深奧，現代教學技術開展得較為困難，目前仍處于摸索之中。傳統(tǒng)的課堂教學難以使之形象化、多元化；中醫(yī)學又是一門經驗醫(yī)學，各個老師的經驗不同，其認知也有差別，教學中又往往難以標準化。所以中醫(yī)學教學迫切需要恰當地運用多媒體手段，使之在保留傳統(tǒng)教學特色的基礎上進一步現代化、標準化。在臨床，《中醫(yī)學》以“四診”為診察疾病的基本手段，是中醫(yī)辨證論治的第一手資料，學生需要直觀、形象、標準化的教學來打好扎實的中醫(yī)臨床基礎；但所給的課時少，內容多，臨床見習短暫，如何精煉、清晰、突出重點地講好《中醫(yī)學四診》，是我們一直在探索的問題。

常用的Microsoft Powerpoint制作的課件，也可插入使用一些圖表、示意圖、照片，甚至鏈接一段視頻，雖然在一定程度上較板書或文檔直觀了不少，但照片是某一瞬間的形態(tài)反映，不能反映事物變化的全過程，而錄像只能以一定的速度播放或暫停，無論是交互性還是清晰度其效果均較差，而且對一些難以直接拍攝的、抽象的、活體內的或一些隱私內容的知識點就無法實現拍攝。我們試用Macromedia FLASH技術制作了《中醫(yī)學四診》課件，收到了良好的教學效果。

FLASH是美國Macromedia公司開發(fā)的矢量圖形編輯和交互式動畫制作專業(yè)軟件，具有矢量描述、數據量小、播放流暢等特點，不僅具有“演示”功能，還可以“操作”［1］，支持多種圖象和文件格式或插圖播放形式，利用FLASH軟件制作的課件可實現逼真的動畫效果；且可利用FLASH內建的Action Script交互功能，可以控制、調用不同的圖像動畫文件。

2 運用FLASH制作《中醫(yī)學四診》動畫課件舉偶

2.1 用于舌診原理的講解舌診原理主要要講解通過經絡系統(tǒng)將舌與人體內臟、氣血津液密切相連，舌苔的變化是人體內臟變化的一面鏡子。我們用經絡立體模型演示了人體內臟通過經絡和舌的密切聯(lián)系。為了使整個圖像清晰逼真，我們用數碼相機分別不同角度拍攝了大量的人體經絡立體模型照片，將這些存于數碼相機的圖形文件， 導入Picture Manager軟件進行圖像處理，再使用flash8軟件自帶的動作腳本功能，根據我們實際的教學需要設置好大小、背景、幀頻、等，反復調試其全局函數和屬性，制成了一個能演示經絡體內外動態(tài)走向的、并連續(xù)作365°旋轉的經絡立體模型動畫，可以反復循環(huán)演示，讓學生們直觀地感受到了全身的經絡溝通著人體內外、上下，把人連接成一個整體，尤其是心、脾、肝、腎、肺等重要臟器與舌的關系能一目了然，這較以往之口頭講解或用模型、示意圖等更直觀生動。

2.2 用于脈診指法的講解脈診指法是診脈正確與否的關鍵，技術性高，課堂上口頭講解或圖片都無法顯示它的全過程和細節(jié)之處，而用學生演示則教室大，學生多，看不清，所以一直是課堂教學中存在的問題。

我們應用數碼照相讓經驗豐富的醫(yī)生拍攝診脈的分解動作，除、姿勢、時間、呼吸等要求外，指法包括：中指定關、食指定寸、無名指定尺、調節(jié)布指、舉、 按、尋（推）、單按等，用FLASH合成動畫電影，同步播放各步驟動作名稱、要領，循環(huán)播放，反復演示，使同學們一目了然，條理清楚，易學易練。

2.3 用于正常脈和病理脈象的講解晉代王叔和在《脈經》中曰：“脈理精微，其體難辨，在心易了，指下難明。”說明了脈診是復雜的，掌握是比較困難的。脈搏位于皮肉之下，不能直觀，個體差異也大，要依靠醫(yī)者手指的靈敏觸覺，長久、反復地體驗、琢磨，才能獲得“心悟”。歷代醫(yī)家為了便于使后人掌握，在脈診的形象化方面也用了不少方法：有宋代《圖注脈訣》的脈象圖；上世紀中《脈學闡微》中西結合改良脈象圖；《脈法》脈象圖；上世紀末用脈象儀描取脈電波，但均不盡人意。

我們綜合上述脈象的特點，用FLASH描繪了教材所列常見脈象的示意動畫，以四條橫線劃分三層空間，分別代表診脈浮取、中取、沉取的位置；用脈道的寬度和脈道內血色的深淺代表脈搏的力度；脈道曲線的圓潤度或曲線表面光滑度表示脈搏的流利度和緊張度；每個單元（一息），脈搏的搏動頻率數和間歇期長短表示節(jié)率快慢或節(jié)律是否整齊，利用FLASH功能，我們把脈搏的頻率或節(jié)律調整到與臨床實際病例基本相似。示意動畫與實際的脈象可能還有一定的差距，但較之以往能夠比較切合地動態(tài)地體現出了中醫(yī)脈象的諸要素，給學生演示后反應良好。

3 運用FLASH技術制作《中醫(yī)學》課件的體會

中醫(yī)學雖然是一門以邏輯思維為主的學科，但在教學中我們發(fā)現，中醫(yī)學的某些章節(jié)如“四診”“中藥炮制與鑒別”“經絡與針灸法”等卻是具備了形象思維的特性，關鍵是如何正確、恰當地有選擇性地利用多媒體形式來體現，而不要牽強附會，生搬硬套，將生命過程人為地簡單化，或使人體內各種生理病理反應“失真”［2］，中醫(yī)學多媒體教學改革的研究是一個系統(tǒng)工程，需要在實踐中不斷地摸索、提高和完善。

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1. 充分利用多媒體的輔助作用

以往中醫(yī)診斷的課堂教學大多只詳其理，未見其形，所配少量電化教學，如望舌的幻燈片、脈診的錄像片等，在教學過程中亦須由教師操作集中進行教學演示，操作非常煩瑣，大多不能按教學意圖停頓、剪接或增加內容，在一定程度上影響教學的質量和效果。

多媒體技術是集文字、數據、圖像、視頻、動畫和聲音等為一體的信息技術［1，2］。這種技術作為中醫(yī)診斷教學手段非常合適，因為中醫(yī)診斷教學本身的特點也正需要通過視覺、聽覺和語言交流等，達到教與學的統(tǒng)一。上課所用的多媒體演示教學課件由教師親自動手制作，將原來分散的板書、圖表、圖譜、幻燈、錄像、錄音等各種教學信息，全部集中到計算機中，在互動平臺上，運用教學軟件對這些信息進行綜合加工處理，授課時由教師控制計算機按教學需要隨時調用。

多媒體教學課件的制作，是一項現代電腦信息技術與傳統(tǒng)課堂教學藝術相結合的創(chuàng)造性勞動。由于任課教師特別熟悉本專業(yè)教學內容，所編課件能有機地將視聽結合，使聲像并茂，把枯燥、空洞、抽象的理論變得生動、具體、形象，使理性知識與感性知識高度統(tǒng)一，尤其符合診法、辨癥形態(tài)教學的特點，不僅節(jié)省了教師寫板書的時間，更重要的是能按教學需要插入圖表，展示圖譜、幻燈、錄像，模擬各種病態(tài)發(fā)音等，將教學內容直觀形象地反映出來，使學生過目難忘，印象特別深刻，有利于“三基”知識的記憶與掌握，頗受學生的歡迎與好評，開創(chuàng)出令師生都為之振奮的教學新局面。

2. 開設現代科學研究實驗課

隨著現代科技的發(fā)展和中醫(yī)科研的不斷深入，社會對中醫(yī)藥人才科研能力的要求越來越高，而我院學生和其它中醫(yī)院校的學生一樣，在這方面普遍能力較差。我們中醫(yī)學科對畢業(yè)生追蹤調查，收到的1200份函調中，不能動手看病的畢業(yè)生占72.3%。可見科學實驗能力的培養(yǎng)是我們教學的薄弱環(huán)節(jié)，而中醫(yī)要現代化、要發(fā)展，重擔就壓在下一代學生肩上。因此必須從中醫(yī)基礎學科做起，加強中醫(yī)實驗教學。

開設中醫(yī)現代科學研究實驗課，中醫(yī)診斷具有得天獨厚的條件，只是我們沒能很好地加以利用。眾所周知，近些年來，各種先進科學技術在中醫(yī)診斷學研究中運用日益廣泛深入，使中醫(yī)診法和證的客觀指標與機理不斷被揭示。如舌診已用比色表、組織切片、組織化學、蛋白電泳、電子顯微鏡、掃描電鏡、微血管造影、電味覺測定、X射線微量元素分析等進行研究；研究脈診最具代表性脈象儀，也已從早期的傳感式演變?yōu)槲C化全自動進行脈圖描記分析；各種證實質的研究更是涉及理、化、光、電、分子、細胞水平，其結果是大大地擴大和延伸了傳統(tǒng)中醫(yī)診斷的范圍。

如果我們能更有效地充分利用現有的科研成果，開設實驗課，不僅能讓學生掌握傳統(tǒng)中醫(yī)診斷的理論和方法，激發(fā)學習興趣，同時也能幫助學生了解現代科學技術在中醫(yī)診斷領域中的應用，為培養(yǎng)學生的科研能力打下良好的基礎。如用脈象儀做實驗，指導學生學會描記脈圖，測量脈圖數據，熟悉常見脈象圖形分析，寫出正規(guī)的實驗報告。使學生不但對“心中了了，指下難明”的各種脈象有了具體脈圖可測的客觀性認識，同時也掌握了現代脈診的研究方法和成果，擴大了知識領域，奠定了科研基礎。

3. 重視和強化臨床見習帶教

中醫(yī)診斷學是一門經驗性、實踐性很強的應用學科，前輩即曰：“熟讀王叔和，不如臨證多。”可見臨床實踐是中醫(yī)診斷教學不可缺少的重要環(huán)節(jié)。近年來，隨著電化、模型、多媒體等教學方法的不斷改進，中診課堂教學效果得以逐步提高，然臨床見習卻得不到應有的重視，見習次數一減再減，呈逐年萎縮之勢，帶教質量亦隨之滑坡。若再不解決這個問題，中醫(yī)診斷的教學質量將難以保證。

中醫(yī)診斷的基礎是四診八綱辨癥，診法、辨癥的可靠性、可信性是決定治療的關鍵，亦是每位醫(yī)學生必須掌握的基本技能。事實證明，不少學生雖然在校考試得分較高，但到臨床面對病人時常手足無措，不知該干什么、怎么干。查體時動作笨拙，詢問病情經常前后不一，甚則語無倫次，切脈更是浮沉虛實滑澀不分。碰上較為復雜的病癥，辨癥診斷更是摸不著頭緒。由此可見，要把診法、辨癥的基本理論、基本知識真正轉化為學生自己掌握的基本技能，必須多次地、反復地臨床實踐。

因此我們必須消除重課堂、輕實踐，重課本、輕動手的傳統(tǒng)觀念，重視和強化臨床見習帶教工作。遴選有臨床經驗、責任心強的教師帶教，做好示范，講解要領，指導學生嚴格規(guī)范操作，逐漸提高學生診察疾病、認識疾病的能力。使學生形成一個由理論到實踐，用實踐檢驗理論，再運用理論指導實踐的過程，真正提高學生的動手動腦能力。如此，不僅能學好中醫(yī)診斷，同時也為學習后續(xù)中醫(yī)臨床各科打下良好的基礎。

4. 采用案例教學組織學生討論

研讀案例(醫(yī)案)，是中醫(yī)傳統(tǒng)的學習與研究方式，因為“中醫(yī)學是一門比較定型的學科，過去限于條件，科學儀器用得很少，但思維方法用得多，經驗非常豐富，這是一個特色”［3］。中醫(yī)診病靠辨癥，辨癥是中醫(yī)臨床思維的精髓，體現了中醫(yī)診斷的特色，是對疾病全面、完整的本質認識。然而臨床辨癥思維不是一種知識，而是一種技能，這種能力的培養(yǎng)，一靠臨床，二靠醫(yī)案。而在中醫(yī)診斷教學階段，采用以問題為中心的案例教學法組織學生討論，無疑是訓練和提高辨癥技能的良好方式。

案例的選擇，不局限于傳統(tǒng)古代醫(yī)案，也不僅是現代典型病案，主要多選臨床常見實例，易于學生理解和接受。一般以臟腑辨癥內容為核心，盡量爭取選用學生在附院見習能看到的典型病人。如將心系病癥中有關“心脈痹阻癥”；肺系病癥中有關“肺氣虛、痰濕阻肺癥”；脾胃病癥中有關“脾胃氣虛癥”；肝系病癥中有關“肝風內動癥”；腎系病癥中有關“腎陽虛、腎虛水泛癥”等常見病例整理成討論所需具有一定難度的案例。

課堂討論安排在臨床見習之后，是對臨床見習的補充和深化。討論時教師要不斷啟發(fā)學生配合積極思維，主要圍繞①辨癥依據――四診資料的收集整理，②辨癥步驟――多種辨癥方法相互聯(lián)系和補充應用，③辨癥分析――對病因、病機、病位、病勢的再認識，④辨癥結論――規(guī)范的證名診斷四方面進行，引導學生各抒己見，暢所欲言，教師則要充分地準備，隨時回答學生提出的各種質疑，并在討論結束時作出精辟的分析和講評。如此反復對學生進行辨癥思維訓練，培養(yǎng)學生知常達變的本領，能有效地提高學生獨立分析問題和解決問題的能力。

參考文獻：

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文章編號：1673-7717（2007）04-0804-02

在第五章脈診的內容里面有“李士材《診家正眼》增定脈象二十八種”，在緒論卻為“李中梓的《診家正眼》”。暫且不論李中梓與李士材是否為一人，但覺這種寫法在同一本教材中，實在難以讓人接受。緒論中有西漢名醫(yī)淳于意(倉公)創(chuàng)立“診籍”，這樣的寫法讓人一目了然，淳于意創(chuàng)立“診籍”，或說倉公也創(chuàng)立“診籍”，何不參考之。在診脈部位的內容里面有：“仲景三部診法：張仲景在《傷寒雜病論》中常用寸口、趺陽、太溪三部診法。”此說法不妥，在張仲景《傷寒雜病論序》里面明確指出：“觀今之醫(yī)，不念思求經旨，以演其所知，……。按寸不及尺，握手不及足；人迎、趺陽，三部不參；動數發(fā)息，不滿五十。……”。據此我們可以斷定仲景三部診法應當是人迎、趺陽、寸口，而并非是寸口、趺陽、太溪三部，仲景在《傷寒雜病論》中診病雖曾用過寸口、趺陽、太溪，但決非是仲景三部診法原意。在脈象要素脈形的內容里面有：“脈管彈性差、欠柔和者為弦脈”，此說欠妥，弦脈應當是脈管彈性高，而不是彈性差。在正常脈象的內容里面有：“正常脈搏的形象的特征是：“寸關尺三部皆有脈，……，一息4～5至，相當于72~80次／min，……，尺部沉取有一定的力量，……。古人將正常脈象的特點概括稱為有胃、有神、有根。”此說法不妥，既然是一息4~5至，就應當相當于64~90次/min或約60~90次/min。既然正常脈象的特點概括為有胃、有神、有根，那么脈之胃、神、根的特點均應涉及到，丟掉有力柔和來談正常脈象，肯定是不妥當的。在談脈之胃氣時引用了《素問•玉機真臟論》，其實應為《素問•玉機真藏論》，這里有臟和藏二字不同，《字典》中雖有臟和藏相通，但筆者認為作為教材還是不可隨編者之心欲而妄加改動經典醫(yī)籍之內容。

此外，在第二節(jié)正常脈象里面有一疑點，許多醫(yī)者把柔和列屬于脈之神氣，僅有少部分醫(yī)者把柔和列進脈之胃氣，這在歷年來的輔導材料中屢見不鮮，包括七版教材也只在脈之神氣提到柔和，其實這是一種錯誤之理解，作為柔和主要是針對脈之力量來講的，并非專屬于脈之神氣或胃氣，脈之胃神根均應當是有力但柔和。在第三節(jié)病理脈象里面只談到了28脈的由來，但本教材實際卻涉及29脈，所以筆者認為最后還應對目前教材出現的29脈的大脈略作說明一下。

此外，教材雖闡述29脈，但教材卻仍把脈象說為28脈，如相兼脈里面有：“在28脈中，有的脈象屬于單因素脈。”類似提到28脈的共有4處，想必這可能受五版《中醫(yī)診斷學》教材的影響，因五版《中醫(yī)診斷學》教材有“近代多從二十八脈論述”，然其實五版《中醫(yī)診斷學》教材脈象的內容也涉及29脈（洪脈下附大脈），因此，七版教材涉及“28脈”的說法必應予以糾正。在尺脈的臨床意義內容里面有：“多見于寒證，遲而有力為實寒，遲而無力為虛寒。亦可見于邪熱結聚的里實證。”這里尺脈主寒證尚可理解，而尺脈亦可見于邪熱結聚的里實證，值得商榷，關于尺脈亦可見于邪熱結聚的里實證，源于仲景之說，《傷寒論》中談到陽明病有滑脈、數脈、洪脈、實脈，但也提到了遲脈，陽明病胃腸有熱，自然是洪數滑實之脈，而只所以見遲脈，原因是陽明腑實證邪熱亢盛與糟粕相搏，結聚為燥屎，經絡阻滯，也可以出現遲脈，其指感遲而有力，但筆者認為既然有熱無寒，脈象就不一定低于60次/min，仲景只所以言遲，是相對于洪數滑而遲，而并非真正的遲脈，對于中醫(yī)的學習，要遵古而不擬于古才是。

在實脈的脈象特征及臨床意義里面有；“若為久病出現實脈，則預后不良，往往為孤陽外脫的先兆，但必須結合其它癥狀加以辨別。”這里有一很大疑點，按編者意孤陽外脫所見實脈為真正的實脈，要與邪氣盛而正氣不虛所見的實脈相鑒別，必須結合其它癥狀方能辨別清楚，本人認為這完全是編者對孤陽外脫所見實脈的一種錯誤理解。在散脈的內容里面有：“陰不斂陽，陽氣離散，……，以致脈浮大無根。”在數脈內容里面有：“若為陽虛陰盛，逼陽上浮；或為精血虧甚，無以斂陽，而致陽氣外越，亦可見數而無力之脈。”在實脈內容里面有：“久病出現實脈則預后不良，往往為孤陽外脫的先兆，但必須結合其它癥狀加以辨別。”綜合散數之脈對虛陽外越（孤陽外脫）的描述，得出結論虛陽外越應見浮大數而無根之脈，這也就其本質來說浮脈、數脈、大脈、實脈4種脈象所見均是虛陽外越，也就是說虛陽外越可見到浮、數、大、實4種脈象，而這四種脈象正好從不同角度反應了虛陽外越時脈動應指的形象，孤陽外越，所以陽氣外浮，從部位講，脈象表現浮；陽氣外浮從至數講，脈象表現數；陽氣外浮從脈體寬度來說，脈象表現大；陽氣外浮從脈象的力度來說，浮表有力，而其實由于陽氣外浮，沉取應指必無根，這也即虛陽外越應是浮數大有力，而沉取無根，顯然虛陽外越所見實脈，也只能是浮取有力，而沉取必無根，因此，久病虛陽外越所見實脈與真正的邪氣亢盛而正氣不虛所見之實脈，從脈象就可以鑒別，而并非象教材中說：“久病出現實脈則預后不良，往往為孤陽外脫的先兆，但必須結合其它癥狀加以辨別。”這種理解為孤陽外脫先兆所見為真正的實脈，只能是錯誤的理解，不符合客觀理論與臨床實際。在長脈的脈象特征及臨床意義里面有：“長脈臨床意義主陽證、實證、熱證。”而在機理分析里面有：“若陽亢、熱盛、痰火內蘊，正氣不衰，……，超出寸尺，如循長竿之狀。”顯然從教材所談內容看，編者是把長脈臨床意義主陽證、實證、熱證理解為陽熱實證或實熱陽證，所以所談內容純?yōu)閷崯彡栕C。其實陽證、實證、熱證與陽熱實證或實熱陽證并非是同一概念，長脈既然主實證，就應有實熱證與實寒證的因素存在，比如牢脈、弦脈均具有長脈的特征，而并非均見于實熱陽證，故教材編者對長脈臨床意義的理解難免有些過于片面，不符合基本理論與臨床實際。但把長脈臨床意義概括為主陽證、實證、熱證，未免又過于籠統(tǒng)，比如表證、熱證、實證均為陽證，實熱證、實寒證均是實證，實熱證、虛熱證均是熱證，筆者認為正確的寫法是“長脈臨床意義為主實證”即可。在弦脈的脈象特征里面有：“端直以長，如按琴弦。……，輕則如按琴弦，重則如按弓弦，甚至如循刀刃。”這里“甚至如循刀刃”不應是弦脈的脈象特征之內容，而應是真臟脈偃刀脈之脈象特征。在緊脈的脈象特征里面有：“繃急彈指，狀如牽繩轉索。……，堅搏抗指，……，其指感比弦脈更加繃急有力，且有旋轉絞動或左右彈指的感覺，但脈體較弦脈柔軟。”這里按編者之意，繃急彈指、堅搏抗指、左右彈指均是指彈醫(yī)生的手指，但筆者認為醫(yī)者切脈，患者脈體不可能左右彈醫(yī)者的手指，這里左右彈指而應是左右彈牽繩人的手指，前人為了確切描述緊脈，用狀如牽繩轉索、左右彈指描述，意在說明緊脈的緊張度非常高，富有一定的硬度，切不可斷章取義而理解為左右彈醫(yī)者手指，據此分析教材說脈體較弦脈柔軟，也是不可取的。

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1 辨證論治步驟和方法

在過去曾經有許多學者對辨證論治的步驟作了探討，如方藥中氏［1］以《內經》病機十九條的概念提出辨證論治七步，即臟腑經絡定位、陰陽氣血表里虛實風火濕燥寒毒定性、定位定性合參、必先五勝、各司其屬、治病求本、發(fā)于機先等。秦伯未氏分三步，即理、法、方藥；肖德罄氏［2］提出三段十二步模式，三階段包括診察、八步辨證、三步論治；郭振球氏［3］提出辨證七步、論治三步；姜春華氏提出從五方面辨證等。趙云長氏［4］提出六辨法辨證體系，即辨病因、病位、病性、病勢、病機，最后辨病證。朱文鋒氏［5］提出60項辨病位、病性的要素組合成證，再從各種辨證方法的關系，說明辨證的原理。董明強氏［6］更創(chuàng)制了十證、七位、四辨的方法來辨證。以上辨證方法的提出，對中醫(yī)辨證論治的發(fā)展起了不同程度的推動作用。

但是，此等研究普遍存在兩個問題：第一，由于歷來大家對“證”的含義理解不統(tǒng)一，所以以上討論的層次并不一致，而且其中有些研究是基于對“證”的錯誤理解而建立出來的，因此其討論亦變得無意義。“證候即通過望、聞、問、切四診所獲知的疾病過程中表現在整體層次上的機體反應狀態(tài)及其運動、變化，簡稱證或者候。”［7］簡言之，證就是“臨床表現”，而不是“疾病發(fā)展過程中，某一階段的病理概括”［8］；第二，類似的研究主要集中在辨證求機、如何準確判斷病機的問題上深入探討，辨證求機雖然是辨證論治的核心內容，但并不是其全過程，因此這些研究未能全面地剖析辨證論治整個過程中的思維方法。

綜合以上的內容，并參考了李致重氏的證、機、方、效辨證論治思維因果鏈［9］，以下將以圖示的形式加以說明辨證論治的整個思維過程（圖1～2）。

2 辨證論治的思維過程

見圖1～2。

圖1 整體觀念下的辨證論治思維過程示意圖

圖1中的大長方形（外框）是指醫(yī)生在診治過程中的思維，而長方形外的地方是指外界環(huán)境的大整體，如自然、社會等，大圓形內部的地方是指人的小整體，即病者的內部整體。

圖2 辨證論治的病機思維過程示意圖

圖2即是圖1中虛線小圓形的放大圖。圖2所示的圓形，其實就是小整體的核心所在，生理上就是藏象，病理上就是病機。

3 辨證論治的思維過程解釋

3.1 四診在醫(yī)者一開始接觸病人時，即透過望、聞、問、切，四診搜集資料，臨床上必須四診合參，而達到全面地認識證候。最外面的大圓形就是為了表達出，如果能夠做到四診合參，從多角度去觀察證候，就能把證候的數據完整地收集起來，從而作出準確的病機判斷。

3.2 證候證候是四診的對象，也是疾病本質（病機）的外在表現。透過全面的診察證候，仔細分析辨別，才能準確認識病機。因此，圖1中病機、證候和四診是用3個由小至大的圓形來表達，表示他們層層遞進的關系。證候跟四診關系十分密切，而醫(yī)生需要運用中醫(yī)的基礎理論，去分析證候跟病機的關系，甚至是各病機互相之間的關系。

3.3 初步病機第3，4和5步可統(tǒng)稱為病機。當醫(yī)者搜集了初步證候資料后，便能夠對疾病本質有一個較簡單的印象，這就是初步病機，是對病機的初步假設。因為這時的病機概念還是比較模糊，所以圖中用虛線的圓形來表達。初步病機是臨床和核心病機的導向，能夠指引醫(yī)者繼續(xù)向那個方向去搜集四診的資料。

3.4 臨床病機在臨床上，即使在同一個病人身上，也會出現多種不同的個別病機，可稱之為“多病機”共存的情況。就像圖2所示，這里舉了一個例子，這個情況中同時有5個不同的病機，有些互相之間有聯(lián)系，有些是獨立的，有些比較深入難發(fā)現，有些比較接近初步病機的判斷等。透過不斷地假設，并重復觀察證候，便能逐一發(fā)現病人身上的各種病機，包括了所有新病、舊病等。將所有個別病機雙加之和，就是臨床病機。

3.5 核心病機在臨床病機中，不一定所有病機都與疾病的主訴有密切關系，臨床上我們不一定能把所有病機同時處理。而且，證候與個別病機之間有時會并不相應，因此，在全面了解臨床病機的前提下，我們才能作出“舍脈從證”或“舍證從脈”等證候的舍從問題，對證候有更全面認識。臨床上我們必須“抓主證”，按照病人的主訴，再從證候整體去判斷疾病的標本緩急先后，找出其中最重要、最必須處理的個別病機，這就是核心病機。

3.6 治則找出核心病機后，我們便能按此選出相應的治療方法、治療原則等。

3.7 主方按著治則，便能從醫(yī)者所認識的方劑中選取其中比較合適的，作為臨床處方的一個基礎方（或多個方合方使用），稱為主方。

3.8 處方醫(yī)者在主方的基礎上按著每一個病人的情況不同，進行藥物的加減，最后落實變成可以交給病人的處方。

4 數項說明

整個辨證論治過程中的每一個環(huán)節(jié)，都必須以中醫(yī)基礎理論為依據。而臨床上醫(yī)生所進行的每一個步驟，都應該與整個辨證論治過程密切聯(lián)系。

整個辨證論治的過程必須在這兩個整體觀念下進行，說明人與自然和人內部臟腑之間也是統(tǒng)一的。由于全過程是在整體觀念下進行，因此亦會包括了動態(tài)觀、體質等因時、因地、因人制宜的思想。

辨證論治的核心是病機，其中每一個步驟，都是與病機密切聯(lián)系的。辨證論治，其實可以分開“辨證求機”和“審機論治”兩個主要部分，中間就是以病機作為橋梁。

圖中用雙箭頭表達，表示每一次向前進一步，也要返回上一步進行驗證，甚或返回核心病機上進行反復驗證思考，以確保理、法、方、藥的一致性和連續(xù)性。

由于中醫(yī)的思維方式可屬于形象思維，不一定按照邏輯的規(guī)律而思考，亦即并不一定按照以上步驟逐步向前。以上這種的表述方式是為了清晰表達辨證論治中所包含的內容。實際上在整個思維過程中，不排除直接跳躍式的思維，比如好些名醫(yī)能夠很快的從證候就聯(lián)想到處方，其實在思維中已經包含了復雜的病機分析。

原則上每一個醫(yī)生也應該能做到相同的治則結論，但到了以后的主方和處方部分，由于可供選擇的藥物、方劑相當豐富，而且每一個醫(yī)生的主體選擇取向有差異，因此在同一個治法下，處方因人而異，不同醫(yī)生開出不同處方是容許的［10］。

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［8］ 吳敦序.中醫(yī)基礎理論［M］.上海：上海科學技術出版社，1995：7.

篇6

1．舌診的文獻評述

祖國醫(yī)學認為，五臟系于舌，無脈不通于舌，正如《舌胎統(tǒng)志》自序云:“蓋舌為五臟六腑之總使，如心之開竅于舌，胃咽上接于舌，脾脈挾舌本，心脈系于舌根，脾絡系于舌旁，腎肝之絡脈，亦上系于舌本，……是以臟腑有病，必變見于舌上也，故舌辨臟腑之虛實寒熱，猶氣口之辨表里陰陽。”吳坤安說:“病之經絡臟腑，營衛(wèi)氣血，表里陰陽，寒熱虛實，皆形于舌。”舌診在臟腑疾病診斷中的作用可見一斑，尤其舌質（主要是舌色）的變化，更是臟腑氣血辨證的重要依據。《辨舌指南》曰:“辨舌質，可辨五臟之虛實。視舌苔，可現六之深淺。”《形色外診簡摩》：“舌質既變，即當察其色之死活。活者，細察底里，隱隱猶見紅活，此不過血氣之有阻滯，非臟之敗壞也:死者，底里全變，干晦枯萎，毫無生氣，是臟氣不至矣，所謂真臟之色也。……故治病，必察舌苔，而察病之吉兇，則關乎舌質也。”病理舌色與臟腑的關系，歷代醫(yī)家早有認識。《舌胎統(tǒng)志》云：“舌色淡紅，平人之候，……紅者心之氣，淡者胃之氣。”《辨舌指南》：“焦紫應肝，舌苔焦紫起刺如楊茍狀者，此陽邪熱毒已入肝臟，險證也。”“厥陰風木從火化，故焦紫應肝。”《傷寒舌鑒》:“淡紫帶青舌，青紫無苔，多水滑而小，為傷寒直中肝腎陰癥。”《通俗傷寒論?秀按》：“舌色見紫，總屬肝臟絡瘀……因寒而瘀者，舌多淡紫帶青，或滑或暗。”關于青紫舌的記載，首見于《金匾要略》:“病人胸滿，唇萎舌青……為有瘀血。”《諸病源候論?卒破損瘀血候》:“夫有瘀血者，……唇萎，舌青，口燥，……。” 歷代醫(yī)家關于舌診的論述頗豐，這為我們臨床疾病的診斷和舌診的現代研究提供了理論依據。

2．CHB舌象與臨床指標的關系

2.1 CHB患者的舌象與生化指標的關系

為探討CHB“大三陽”患者舌象在疾病發(fā)展過程中與機體免疫功能改變的相關性，周曉燕[1]等選取300例慢性乙肝“大三陽”患者，比較舌象與植物血凝素（PHA）皮膚試驗，IgG，IgA，IgM的關系，在觀察過程中可見到隨著病情加重，免疫功能嚴重失調，正常舌象越來越少，出現相應的病理舌象，在常見的紅舌，黃膩苔，黃苔等異常舌象中，無論舌象是單個還是三種混合，許多情況下都提示機體免疫功能亢進;淡白，胖大舌，白膩苔等舌象則相反;暗紫舌常只提示免疫功能異常，其中觀察舌形及色澤比觀察舌苔有統(tǒng)計學意義（P

2.2.病毒性肝炎患者的舌象與病理生理改變的關系

劉文蘭[7]等采用數碼攝像技術對亞健康狀態(tài)大學生及慢性乙肝肝腎陰虛證受試者的舌象進行拍照，在“中醫(yī)舌診專家系統(tǒng)”中檢測其RGB值（R為紅色，G為綠色，B為藍色），結果顯示亞健康狀態(tài)與慢性乙肝肝腎陰虛證在舌質R值方面存在顯著差異（P

2.3 病毒性肝炎息者的舌象變化與臨床分期的關系

趙曉威[13]通過對242例CHB患者舌下脈絡的觀察，據中醫(yī)辨證分型，發(fā)現CHB不同證型間舌下脈絡曲張程度各有差異，肝郁脾虛、脾腎陽虛型舌下脈絡遷曲擴張程度均低于瘀血阻絡型（P

2.4 病毒性肝炎患者的舌象變化在判斷演變與轉歸中的應用

何玲[16]等研究了慢乙肝向肝硬化發(fā)展中舌質出現的先后次序，認為多數病人最先表現為舌質色澤青紫晦暗，次則舌尖邊出現痕點、瘀斑，最后出現舌底靜脈紫黑而增寬。慢性肝灸舌質三聯(lián)征有單見一項者，也有同時兼見兩項或三者同時兼見者。三項改變兼見者在本組病例中有13人，其中11人已被確診為肝硬化。因此，舌質三聯(lián)征的某一項改變或三者同時兼見，往往是病程長，易于反復，并已向肝硬化逐漸轉歸的重要參考體征之一。田輝[17]對75例重型肝炎研究發(fā)現動態(tài)監(jiān)測舌象變化對判斷預后意義重大，舌質色澤加深及舌苔增厚干燥，高度提示預后不良。吳忠早[11]用活血化瘀法治療CHB取得較好療效，特別對肝功能異常，酶活性升高，有纖維化傾向者尤佳，觀察舌下絡脈變化發(fā)現在治療好轉時，舌下絡脈粗張與細絡瘀血也見改善，實驗可證明舌下絡脈粗張與細絡瘀血和微循環(huán)障礙、門脈循環(huán)阻力增大、靜脈壓的升高有密切關系，因此觀察舌下絡脈及細絡變化在肝病辯證治療與預后判斷中有重要價值。劉琦[18]分析了48例乙型慢性重型肝炎的舌象后得出結論：淡紅舌、紅舌、薄白苔、白膩苔預后較好，有舌形，舌態(tài)改變者預后差。李偉林[19]等對35例慢性乙肝患者進行5年隨訪觀察其發(fā)展情況，觀察結果為：舌紅、有齒痕、無苔者預后不佳，經病理診斷為慢活肝者如果舌紅有齒痕、無苔則會較為迅速地發(fā)展為肝硬化或容易發(fā)生慢性重型肝炎而死亡；如果舌淡紅或淡、無齒痕、有苔則病情相對穩(wěn)定；而慢遷肝患者若舌紅無苔有齒痕則容易轉變?yōu)槁罡味M展為肝硬化，反之則相對穩(wěn)定。夏軍權[20]等指出乙型肝炎病毒攜帶者如舌象正常，則發(fā)生“乙肝”的可能性較小，若為黃苔，則應謹防其發(fā)病；“乙肝”病人舌質由紅或黯紫或淡胖舌轉為淡紅舌，舌苔由白膩或黃膩轉為薄白或薄黃苔，則往往是疾病向愈的表現，反之，則往往病情加重：舌質紅或黯，苔黃膩者往往提示“乙肝”病毒復制或“乙肝”活動，傳染性亦較強，預后較差。

3. 討論

舌診是中醫(yī)望診的重要組成部分，但由于在客觀化、定量化、標準化等方面的不足，限制了它的發(fā)展和應用，自上世紀50年代以來，許多中醫(yī)、西醫(yī)及其他研究人員致力于舌診現代化的研究，計算機技術的迅速發(fā)展使許多新方法新儀器不斷引入，在舌診客觀化方面己取得了一定的成果。將舌診的客觀化研究應用于病毒性肝炎，使舌診客觀化研究的成果與中醫(yī)臨床相結合。舌診在CHB的辯證中雖然具有重要的價值，但由于①既往大部分臨床研究缺乏統(tǒng)一條件下多中心、大樣本的數據資料;②既往大部分臨床研究過程，包括數據整理缺乏GCP管理;③舌診結論依賴傳統(tǒng)的肉眼觀察結果，缺少舌像的定量化描述，使得既往的研究結論不能得到共識和臨床推廣。因此，在日后開展課題研究時必需在方案設計、實施過程和后期數據統(tǒng)計等步驟設立GCP，以保證結論的可靠，嘗試中醫(yī)四診資料的采集規(guī)范化，對病毒性肝炎的臨床治療將有更大的指導作用。

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篇7

SOP緣自十八世紀。隨著工業(yè)革命的興起，作坊式的手工業(yè)已不能適應規(guī)模化生產的要求，因此，必須以作業(yè)指導書形式統(tǒng)一各工序的操作步驟及方法，故而有了企業(yè)的SOP。

SOP是對一個過程的描述，是一種標準作業(yè)程序。所謂標準，在此處有最優(yōu)化的概念，即一定是經過不斷實踐總結出來的在當前條件下可以實現的最優(yōu)化操作程序設計。換言之，就是盡可能地將相關操作步驟進行細化、量化和優(yōu)化，而這個細化、量化和優(yōu)化的度要求在正常條件下大家都能理解又不會產生歧義。

說、寫、做一致是SOP的具體體現，具有實現生產管理規(guī)范化、生產流程條理化、標準化、形象化、簡單化等作用。由于SOP是對每個作業(yè)程序的控制點操作的優(yōu)化，這樣都按其相關規(guī)定來做，就不會出現大的失誤。同時，有了SOP，也保證了該項工作的連續(xù)性和相關知識的積累。

2 中西醫(yī)結合檢體診斷SOP的概念

中西醫(yī)結合檢體診斷，就是融望聞切與視觸叩聽于一體的體格檢查。所謂中西醫(yī)結合檢體診斷SOP，就是將中西醫(yī)結合檢體診斷的過程用標準操作步驟和要求以統(tǒng)一的格式描述出來，用來指導和規(guī)范中西醫(yī)結合檢體診斷工作。標準操作步驟和要求，即由一般情況到人體（從頭至足）各部的檢體診斷流程，以及該流程中所涉及的操作方法、診察項目和診斷意義等的具體化。做好中西醫(yī)結合檢體診斷SOP，對于建立統(tǒng)一、規(guī)范的信息采集系統(tǒng)，準確、全面收集臨床資料，嚴密、扎實進行臨床醫(yī)生的操作訓練，迅速、有效提高辨病辨證水平具有重要意義，是中西醫(yī)結合診斷學建設、發(fā)展的關鍵之所在。

3 為何要做中西醫(yī)結合檢體診斷SOP

毋庸置疑，中西醫(yī)結合檢體診斷，是當今中醫(yī)及中西結合醫(yī)的必備臨床技能，也是這兩種醫(yī)學在臨床工作中的必然發(fā)展趨勢。然而，由于程序與內容匯通方面存在的諸多問題，極大地制約了這一技術操作規(guī)程的成熟與運用。

3.1 中醫(yī)、中西結合醫(yī)臨床工作的需要 衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局于2002年頒發(fā)的《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求中西醫(yī)雙重診斷、采用國際通用的疾病分類編碼、體格檢查應全面系統(tǒng)、要求臨床醫(yī)師熟練掌握四診及體格檢查、中醫(yī)望聞切與西醫(yī)體格檢查有機結合等[1]，都充分說明做好中西醫(yī)結合檢體診斷SOP的必要性。欲達到上述要求，其操作只有建立在規(guī)范的中西醫(yī)結合檢體診斷程序之上才有可能實現。

3.2 《中醫(yī)診斷學》的四診編撰體例與臨床實際相悖 迄今為止的歷版中醫(yī)藥院校統(tǒng)編教材《中醫(yī)診斷學》，悉以四診為綱，按望聞問切順序編排診法內容。從理論上講，望聞問切理法分明，層次清楚，歸納得體，且對每一法論述較為透徹。內容系統(tǒng)，宜于教學，然對臨床實際操作來說則弊病甚大。按其特點，是要求對人體單個地、按診察方法依次地運用四法。如果單用一法，或可做到細致全面，但難免重一法而忽略它法。縱然此法用過再行彼法，仍不免有查體無序，局部體征不能幾法相互印證，診察敷衍，取材不整，動作輾轉之嫌[2，3]。這種不以一般情況與人體分部為綱編撰診法內容的體例，不僅與診法的臨床運用相悖，也與當今病歷書寫要求不符，違背了學（理論）、做（實踐）相一致的精神。

3.3 缺乏中、西醫(yī)兩種檢體診斷程序與內容的整合 就中西醫(yī)結合體格檢查而言，迄今尚無融望聞切與視觸叩聽于一個診斷框架內的中西醫(yī)結合診斷學高校教材面世，這不能說不是有效實施中西醫(yī)結合檢體診斷的一個障礙。因為，盡管一個中醫(yī)或中西結合醫(yī)學的本科生分別學習過中、西醫(yī)的診斷學，但在具體運用時，往往會抓住一點不及其余，或臨床操作反復，以致病情資料疏漏而影響中、西醫(yī)病證的雙重診斷。

鑒此，整理、研究望聞切與視觸叩聽的程序和內容，做好中西醫(yī)結合檢體診斷的SOP，是一個克服上述困難，滿足臨床需要的迫切問題。

4 中西醫(yī)結合檢體診斷SOP的設計思路

4.1 設計原則 中西醫(yī)結合檢體診斷SOP，是對結合運用望聞切與視觸叩聽過程的描述，對這個過程的描述，要以中醫(yī)藥院校統(tǒng)編教材中、西醫(yī)診斷學為藍本，統(tǒng)一標準操作步驟。所謂統(tǒng)一標準操作步聚，就是將望聞切與視觸叩聽兩組不同的體格檢查方法統(tǒng)一于由一般情況到人體各部的檢體診斷程序之中，以及該程序中被盡可能細化、量化和優(yōu)化的檢診項目和內容，亦即項目的排列順序、臨床特征及其診斷意義。這樣，做出的中西醫(yī)結合檢體診斷SOP，不僅具體實在，而且有較強的可操作性。

4.2 設計舉例 根據上述中西醫(yī)結合檢體診斷SOP特征對標準操作步驟和統(tǒng)一格式的設計要求，茲列舉“脊柱及四肢”部位檢診操作程序步驟如下[4]。1.脊柱，1.1脊柱彎曲度：[中醫(yī)檢查]過度后彎、脊柱側彎；[西醫(yī)檢查]脊柱前凸、后凸及側凸。1.2脊柱活動度：[中醫(yī)檢查]強直、不可仰俯、轉側不利、角弓反張、腰脊拘急強痛；[西醫(yī)檢查]活動受限。2.四肢，2.1四肢形態(tài)：[中醫(yī)檢查]肌肉萎縮、四肢腫脹、膝部腫大、下肢畸形、青筋暴露、手指變形、爪甲變化；[西醫(yī)檢查]指關節(jié)變形、杵狀指（趾）、匙狀指、腕及膝關節(jié)變形、膝內外翻畸形、足內外翻畸形、肢端肥大、肌肉萎縮、水腫、骨折與關節(jié)脫位、下肢靜脈曲張。2.2四肢功能：[中醫(yī)檢查]肢體痿廢、手足拘攣、蠕動、顫動、四肢抽搐、循衣摸床、撮空理線；[西醫(yī)檢查]參見神經系統(tǒng)檢查。

5 中西醫(yī)結合檢體診斷SOP的臨床意義

5.1 有利于統(tǒng)一中、西醫(yī)檢體診斷程序 現行的中、西醫(yī)診斷學對檢體診斷（望聞切與視觸叩聽）的內容編撰順序迥異，而在臨床操作上體現的則是程序不一。中醫(yī)診斷學以望聞切為綱統(tǒng)領具體診察內容，西醫(yī)診斷學以一般情況和人體分部為綱統(tǒng)領視觸叩聽診察內容。前者臨床操作別扭，也與現行病歷規(guī)范的書寫要求不符。而按標準操作步驟編制的中西醫(yī)結合檢體診斷SOP，可以有效克服這一弊端。

5.2 中西醫(yī)兩法檢體診斷一次完成 按中西醫(yī)結合檢體診斷SOP實施操作，可使中、西醫(yī)兩法檢體診斷一次完成，例如對腹部疼痛的檢查，中醫(yī)重在分辨其痛為喜按還是拒按，腹痛喜按者多屬虛證，腹痛拒按者多屬實證；西醫(yī)重在分辨其痛為壓痛還是反跳痛，腹部一定部位的壓痛，提示該部位臟器有炎癥等病變，反跳痛則提示炎癥已波及到腹膜壁層。如此對待腹痛的檢診，在一個程序中，在一個時間段內，分別運用喜按、拒按；壓痛、反跳痛兩種手法和思維方式，就可通過一次檢查而得出中西醫(yī)雙重診斷，避免了操作上的輾轉反側或顧此失彼。

5.3 有利中西醫(yī)結合檢體診斷的強化訓練 缺乏中西醫(yī)結合檢體診斷的標準操作程序，易致醫(yī)師在綜合運用望聞切和視觸叩聽時帶來隨意性，也不利于中西醫(yī)結合檢體診斷技能的訓練與提高。只有按一定操作程序，反復強化，才可變上述不利為有利，于臨床達到中西醫(yī)結合檢體診斷的從容不迫、井然有序、全面準確的高境界。

中西醫(yī)結合檢體診斷SOP，是臨床辨病與辨證相結合，以及病歷書寫不可或缺的技術操作規(guī)程，筆者以為應該盡早建立。

參考文獻

1 鄧成珊.中醫(yī)及中西醫(yī)結合病歷書寫質量管理釋義.石家莊：河北科學技術出版社，2002.10

篇8

對頗具思維特點的中醫(yī)學的學習研究，其思維方式、思維方法、思維步驟、思維品質等思維能力的優(yōu)劣都會直接影響學習的效果，而作為形象思維、靈感思維等滲透較多的《中醫(yī)診斷學》，其思維方法、思維形式的鍛煉和培養(yǎng)就顯得更為重要。作為中醫(yī)學的主干課程，教學過程中除了著力培養(yǎng)學生的實踐操作能力外，正確、科學、適應本學科特征的思維能力的形成與提高，使學生的靈感悟性有較大發(fā)展，將是教學過程中學生能力培養(yǎng)十分重要的一項教學任務。筆者在《中醫(yī)診斷學》教學過程中，從診法到辨證，始終貫穿著對學生思維能力的養(yǎng)成教育，收到了較好的效果，現總結如下。

1 整體恒動的思維方法

中醫(yī)認識疾病，首先是把疾病看成是人整體的病變，并與自然環(huán)境結合起來去分析，是全面考慮外與內、局部與整體、患者與自然各個方面的多參照系、多變量、全方位的思維過程，根據體質強弱、性別差異、年齡大小、四季交替、晝夜晨昏、土地方域等相關因素多側面、多角度、多層次的綜合分析思考。同時認為，疾病不是孤立靜止不變的，而是始終處在不斷發(fā)展變化之中，表現為全過程與階段性、量變與質變的統(tǒng)一，因此診斷注重在疾病盤根錯節(jié)的復雜表現中找出不同階段的主要矛盾變化。

中醫(yī)學主張認識疾病，要把心理情緒、性格嗜好、生活習慣、社會環(huán)境等因素考慮進去，分析其政治、經濟、文化、家庭、心理等領域的病因，身心同辨，從而做出全面正確的判斷。

2 類比推理的思維方法

類比推理是中醫(yī)思維方法的重要組成部分，諸如高燒患兒面見青色便是肝風內動，病人眼眶周圍發(fā)黑多是腎虛，口甜為脾病，口成屬腎病，這些即是根據五行學說，運用取類比象思維所得出的診斷結果；又如，根據自然界風性主動、寒性收引、燥性干澀等特點，采用援物比類的方法，把具有“動”特征的眩暈抽搐等歸屬于“風”，把脈緊、毛竅閉塞等具有“收引”特點的癥狀診斷為“寒”，將唇、舌、鼻、咽干燥少津等具有“干”的特征癥狀歸結于“燥”等。類比推理法的運用幫助人們啟發(fā)思想，觸類旁通。類比的運用還體現在把病人的臨床表現和某一模型(如典型的疾病或證候表現)進行對比，如果主要特征與對比模型相符，診斷即可成立。但類比的結論有時是或然的，更由于古代夸大人與自然的統(tǒng)一性，忽視類比事物間的差異，這類推導帶有比附色彩，有時會造成認識上的片面。

3 一分為二的思維方法

疾病的證候表現千端萬緒，如何將紛繁的病情表現理出一個頭緒，從中找出帶規(guī)律性的本質性的方面，中醫(yī)便采用了一分為二的思維模式。其診法著眼于兩種對立的癥狀或體征上，如望診“青如草茲者死”、“青如翠羽者生”，聞診聲高氣粗為實、聲低氣怯為虛，問診口渴為熱、口淡不渴為寒，切診浮脈主表、沉脈主里等，這些都是從兩個對立面來分析其究竟偏勝于哪一面，斷定其表里、寒熱、虛實、陰陽及其預后。

這種一分為二的思維方法在一些特定疾病中的運用更加顯示出其優(yōu)勢所在，如水腫之陽水、陰水，黃疸之陽黃、陰黃，瘡腫之陽證、陰證，斑之陽斑、陰斑等，這些診斷無疑起到了執(zhí)簡馭繁的作用。

4 司外揣內的思維方法

中醫(yī)學的研究對象是宏觀整體觀察下的自然、社會與身心一體化的人和病，是用醫(yī)者的感官，通過望、聞、問、切收集有關材料，然后運用中醫(yī)理論及“有諸內者形諸外”的基本原則，根據外在“象”的表現，不打開人體這個“黑箱”，司外揣內，以“象”測證，推求出疾病在這一階段的原因、性質、部位及邪正關系，以判斷其癥結所在。

5 經驗再現的思維方法

對于一些疑難雜病、疑似癥的診斷，常無確切依據，可參照名老中醫(yī)或自己曾經診治類似病證的辦法，采取經驗再現的思維方法進行診治。另外，“無形之痰”的痰證、“久病入絡”的血瘀證等的確立，醫(yī)生靈感與悟性的優(yōu)劣都會直接影響著對這類疾病的診斷水平。

6 模糊判斷的思維方法

通過對多種不夠精確、并非特征性的模糊信息，進行模糊的綜合評判，達到明確的診斷。臨床上許多病情表現，是難以精確表達的模糊信息，如少神、倦怠、痞滿、脈象有力、無力等，缺乏客觀定量的依據，有很大的模糊性和不確定性，其所主的病證，更不是簡單的是非判斷。所以臨床診斷時，主要應將各種癥狀有機地聯(lián)系起來作相關分析，進行模糊思維，求得病證診斷的“近似值”，這種方法看似不夠精確，但由于它是對各種信息進行了綜合分析而作出的評判．因而能從整體上達到認識事物本質的目的。

篇9

1　辨證選方

1．1　風寒型　六氣襲人為病，風寒為首，古有“風為百病之長”，“百病表為先”之說。臨床上肝炎亦有風寒型，此型必有寒熱及頭身疼痛之表證。風寒型又可分為風寒襲表、風寒半表半里及風寒人里三種情況。

1．1．1　風寒襲表　臨床主要表現：惡寒無汗，頭痛項強，筋骨酸楚，脈浮緊，舌苔白滑。治法：疏風散寒，發(fā)汗解表。方藥：荊防敗毒散加減。

如有風寒外襲，瘀熱內伏于肝，不得發(fā)越而發(fā)黃者，治法：解表清熱，兼利小便。方藥：麻黃連翹赤小豆湯。

1．1．2　風寒半表半里　臨床主要表現：往來寒熱，口苦，脅痛，心煩喜嘔，默默不欲飲食，舌苔薄白，脈弦。此證即少陽證，也是臨床肝炎常見證型。治法：和解少陽。方藥：小柴胡湯加減。

1．1．3　風寒人里　臨床主要表現：畏寒不發(fā)熱，四肢逆冷，嘔吐，腹痛，泄瀉清稀，小便清長，口淡不渴。舌淡苔白潤，脈沉遲。此證即為里寒證，臨床不多見，但亦時有之。治法：溫里散寒。方藥：四逆湯加減。

1．2 　濕熱型　此型為肝炎最常見的證型，臨床須注意辨識濕熱孰輕孰重，在表在里，以確定施治的重點。濕熱型中可分為濕邪在表，濕重于熱，濕傷腸胃，熱重于濕及濕熱并重五種情況。

1．2．1　濕邪在表　臨床主要表現：頭重，身倦，項強，筋骨酸痛，口不渴，舌苔白滑，脈緩。治法：發(fā)汗解表，勝濕止痛。方藥：羌活勝濕湯。或用升陽益胃湯，益氣升陽，清熱除濕。

1．2．2　濕重于熱　臨床主要表現：黃疸較輕，身倦，頭重，胸悶納呆，脅脹，口淡不渴，渴亦不多，小便短少，便溏或不爽，苔白膩或厚膩微黃，脈濡緩。治法：利濕清熱，醒脾疏肝。方藥：茵陳四苓湯合平胃散加減。

1．2．3　濕傷腸胃　臨床主要表現：黃疸，食人即吐，胃呆厭食，胸悶或腹?jié)M或腹痛泄瀉，全身倦怠，皮膚發(fā)黃，舌苔厚膩。治法：燥濕健脾，理氣和胃。方藥：平胃散合藿香正氣散加茵陳。

1．2．4　熱重于濕　臨床主要表現：多有發(fā)熱，或發(fā)黃，黃色較鮮明，脅腹脹痛，口苦而干，思冷飲，煩躁不眠，小便短赤，大便干燥或秘結，舌紅苔黃或苔中黃厚乏津或燥，脈弦數。治法：清熱瀉火，利濕退黃。方藥：梔子柏皮湯合茵陳蒿湯加味；或用大柴胡湯加茵陳清熱利濕；熱甚者也可用龍膽瀉肝湯加減。

1．2．5　濕熱并重　臨床主要表現：既有身重肢倦，頭重，胸悶嘔惡，脘痞腹脹，厭食油膩，昏瞀，腳跗浮腫等濕象；又有身目發(fā)黃，發(fā)熱，煩躁，口渴口苦口臭，小便短赤，大便秘結氣臭，舌紅苔白膩或厚濁或黃厚而膩，脈弦而有力等熱象。治法：清熱解毒，利濕化濁。方藥：甘露消毒丹；或用王氏連樸飲加減。

馬老認為濕熱并重型濕象與熱象兩者不必同時具見，只要互見一、二即可認定，因熱人肝經，挾有濕邪，常易將熱邪封蟄不出，必須佐以如枳實、郁金、橘紅、竹茹、菖蒲、桔梗、厚樸等辛開宣氣之品，化濕醒脾，氣行濕行方能凈除邪氣；便秘者必下之，方可減其病勢；如兼挾表邪，頭痛，骨節(jié)酸楚，時有惡寒者，加荊芥、防風、羌活、白芷等解表藥，見效比較快。注意治療此型，不可純用、久用苦寒，以免損傷脾胃陽氣。

1．3　脾虛型　馬老認為脾虛之因有三：一則肝病最易殃及脾經，損害脾胃而成脾虛之證；二則肝炎多因濕熱所致，非用苦寒之藥不可，但如過用或誤用，都可致脾陽虧虛；三則因濕邪困脾，為重濁之陰邪，久留不化，容易遏傷陽氣，致使脾陽不振，運化無力。

病毒性肝炎患者往往消化功能差，服藥時間長，因此在辨證立法、遣藥組方時要時時注意顧護胃氣，治療應遵循”見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪”的治療原則，健脾培土以榮木，杜絕肝木乘克脾土。馬師將脾虛型又分為脾氣虛、脾虛氣滯及脾陽虛三種情況。

1．3．1　脾氣虛　臨床主要表現：以倦怠乏力為主證，或見面色萎黃，少氣懶言，食少納呆， 或食后飽脹，便溏，舌質淡苔白，脈細緩。治法：健脾益氣。方藥：六君子湯加黃芪、茵陳、藿香；或用參苓白術散加減，以益氣健脾，滲濕止瀉。

1．3．2　脾虛氣滯　臨床主要表現：嘔吐痞悶，不思飲食，脘腹脹痛，消瘦倦怠，或氣虛腫滿，舌質淡苔白，脈細緩。治法：健脾益氣，行氣消滯。方藥：香砂六君子湯。

1．3．3　脾陽虛　臨床主要表現：脘腹脹滿或疼痛，喜溫喜按為主證，或見口粘口淡，食少納呆，噯氣，嘔吐，水瀉腹脹，畏寒肢冷，舌淡苔白膩有齒痕等。治法：溫中祛寒，健脾補氣。方藥：理中湯；或以實脾飲治之。脅下不舒加柴胡、白芍、當歸、砂仁；余熱未清，小便黃加黃柏、砂仁。

1．4　陰虛型　肝炎淹纏不愈，熱甚則傷陰，如治療過程中過用香燥之劑或苦寒藥應用較久，都可化燥傷陰，使肝陰內耗，演變成陰虛之證。

臨床主要表現：兩脅隱隱疼痛，悠悠不休，咽干口燥，頭暈目澀，唇焦唇紅，皮膚枯燥，手足心熱，失眠多夢，大便干結如羊屎，舌紅少苔，脈弦細或細數。治法：滋陰柔肝，養(yǎng)血生津。方藥：甘露飲；或用一貫煎或六味地黃丸加減。

1．5　氣滯血瘀型　肝藏血，主疏泄，疏泄功能正常，則氣機條達舒暢，血液的運行暢通無阻。反之，肝經氣郁，濕傷氣，熱傷血，濕熱膠結，脈絡必瘀，致氣滯血瘀。

馬老強調此型是久病發(fā)展的必然結果，此時辨證需認清病之所在，在氣在血，是實是虛。望診如見舌黯，邊有瘀斑，舌下靜脈曲張，面色晦黯，目睛見瘀點，腹部現紫筋及朱砂痔即可斷其有瘀證。問診如脅腹部刺痛不移即為血瘀；肋下不舒，腹脹痛無定處，上下左右移竄者為氣滯。切診如按脅腹部有硬塊，重按不痛是肝已僵壞；按之呼痛者，是內部炎腫，為熱證；按之不硬，無彈力，軟如綿絮者為虛證。

氣滯者，治宜行氣活血，祛瘀止痛。方藥：柴胡疏肝散加茵陳或四逆散加郁金、香附、茵陳。亦可佐加理氣藥如：白豆蔻、砂仁、佛手、青皮、烏藥、川楝子等。

血瘀者，治宜活血化瘀。方藥：膈下逐瘀湯加

減。亦可佐加活血化瘀藥如丹參、三棱、莪術、茜草、馬鞭草、劉寄奴等。

2　病案舉例

例1：風寒半表半里之肝炎案

張某某，男，21歲，家住臺中縣豐原市中興路。1996年7月14日初診。自訴患乙型肝炎年余，曾就診中醫(yī)多處，但服藥終不見療效，肝功能不正常。欲請馬老為其診治，經多方探詢，終于找到馬老之居所。癥見：口干身倦，胃納不香，喉壁見紅點，午后面微紅。問其有無其他不適之處，患者沉默寡言，欲答不答，其父陪來在側，言其沒有顯著之病癥。馬老以為病逾一年應已傷及陰液，治應滋陰柔肝，養(yǎng)血生津。處方：丹參15g 首烏9g 玉竹9g 天花粉9g麥冬12g 扁豆9g 桑皮9g 赤芍9g 柴胡9g丹皮9g 石斛9g 黃芩9g甘草3g。

二診：上藥進6劑，口干減輕，食欲增進，唯肝功能未見改善，繼用前法。

三診：突見患者穿衣較多，有畏寒現象，表情似有難忍之處，始言覺筋骨酸痛已久，自認為與肝炎無關，甚不在意，昨日感冒，筋骨酸痛更厲害了，且有口苦脅痛之象。至此，馬老覺此為風寒由表人里之少陽證，因而肝炎遷延甚久不愈，改用荊防敗毒散合小柴胡湯加減治之。處方：綿茵陳30g，羌活9g，獨活9g，荊芥9g，防風9g，柴胡9g，前胡6g，黃芩9g，川芎6g，茯苓9g，薄荷9g，枳殼6g，半夏9g，桔梗9g，甘草3g。10劑，水煎服。服后大效，去醫(yī)院抽血檢驗，大有進步，后用此方加減服一個月再去檢驗，已完全正常，后以他癥來診，肝炎未見反復。

按：馬老常常強調：今之醫(yī)者，凡是討論流行性肝炎的病因，輒謂濕熱為患，往往忽略了肝炎亦有風寒為患，且風寒之邪，極易蘊為肝炎之惡候。此病案即可證明風寒之邪為肝炎病因之一，表邪不解，肝炎不愈；表邪一解，肝炎愈后不再發(fā)。馬老治療肝炎有表邪之證，常用荊防敗毒散加減，屢屢見效。

例2：脾陽虛之肝炎案

謝某，男，51歲。1989年7月14日初診。患者罹患乙型肝炎年余，先住醫(yī)院治療，不見療效，回家自服生草藥，初尚有效，久亦無效，且演變成腹瀉之癥，繼改請某中醫(yī)診治，服龍膽瀉肝湯，腹瀉更甚，終成鼓脹。就診時患者訴腹瀉如水，一日十余次，食欲不振，食后覺腹部滿脹，望其腹部脹大如鼓，按之柔軟如棉，舌苔白膩，脈沉弦。馬老以為此是誤治所致之脾陽虛證，必須溫中補脾。處方：西黨參9g，土炒白術9g，炮姜6g，厚樸9g，茯苓12g，草豆蔻9g，老木香6s，炮附子9g，大腹皮9g，茵陳12g，炙甘草3g。

7月23日二診：患者訴服上方2劑，腹瀉即止，服7劑，腹脹即消，原方加黃芪30g，扁豆6g。

三診：上藥進14劑，食欲正常，大便恢復每日一次，肝功能檢查已接近正常，最后用參苓白術散加黃芪、補骨脂、茵陳，服30劑而痊愈。

篇10

乙型病毒性肝炎，簡稱乙肝，是一種由乙型肝炎病毒（HBV）感染機體后所引起的疾病。乙型肝炎病毒是一種嗜肝病毒，主要存在于肝細胞內并損害肝細胞，引起肝細胞炎癥、壞死、纖維化。乙型病毒性肝炎分急性和慢性兩種。我國目前乙肝病毒攜帶率為7.18%，其中約三分之一有反復肝損害，表現為活動性的乙型肝炎或者肝硬化。隨著乙肝疫苗的推廣應用，我國乙肝病毒感染率逐年下降，5歲以下兒童的HBsAg攜帶率僅為0.96%。

1 臨床資料

1.1 研究對象。選擇2008年1月-2012年6月期間到貴州省金沙縣中醫(yī)院就診的乙肝患者138例，其中男77例，女61例；最大年齡為75歲，最小年齡為14歲，平均年齡約為36歲，職業(yè)有農民、工人及國家工作人員。

1.2 試劑與方法。抽取靜脈血5ml經離心沉淀，分離血清，采用ELISA法檢測乙肝五項即HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc。操作步驟以及結果判斷均嚴格按照規(guī)定進行。HBV-DNA定量以1.00×103copies/ml為判斷陽性標準，小于1.00×103copies/ml判為陰性，大于1.00×103copies/ml為陽性。

2 病例呈現

2.1 彭XX，女，37歲，貴州省金沙縣第一中學教師。主訴因高考備考晝夜攻堅，勞心過度，自覺頭昏、失眠、飲食銳減、渾身泛力。患者形容消瘦、面色黧黑、步履蹣跚、語聲低微、鞏膜微黃、脈象沉弱，經檢查患乙肝(大三陽)HBsAg高達1∶512，顯系腦力過用、氣血大傷。血檢后主治醫(yī)生囑其停止高考備考工作，以絕病源，處以逍遙散、八珍湯、烏雞白鳳丸等加減進退，一月后諸癥大減，HbsAg下降至1∶32，兩月血檢，各項指標正常。

2.2 李XX，男，42歲，貴州省金沙縣巖孔鎮(zhèn)農機站工作人員。主訴為乙肝病毒攜帶者（ASC），已5年，近1個月來，由于工作勞累，心情郁悶，出現周身疲倦乏力，腹脹，納差，厭油，鞏膜黃染，肝功能檢查：ALT1024IU/L，AST860IU/L，TBil25umol/L，DBil10umol/L，HBsAg(+)、HBeAg（＋）、抗－HBc（＋）。診為急性乙型肝炎。主治醫(yī)生采取中醫(yī)療法，藥方取升麻、滑石、丹參、白花蛇舌草各30g，茵陳15g，郁金、梔子、大黃各10g，水煎服。服藥5劑，燒退納增，腹脹均減，自我感覺良好。上方升麻加至45g，并配服化濁保肝散（冬蟲夏草、升麻、黑豆、豬肝汁等），繼服5劑，諸癥均減。效不更方，繼服30余劑，諸癥消失。血檢復查上述指標，包括HBV－DNA均在正常范圍內。

2.3 朱XX，女，50歲，貴州省金沙縣大田鄉(xiāng)村民。患者3年前因患乙型肝炎，經住院給予保肝、抗病毒、調節(jié)免疫等多方治療，ALT始終波動在150－350IU/L之間。再診見患者腹部脹滿時作，四肢倦怠乏力，納差，厭油，大便溏，肝功能檢查：ALT245IU/L,AST192IU/L,乙型肝炎病毒標志物：HBsAg（＋）,HBeAg（＋），抗－HBc（＋），舌淡旁邊有齒印、苔滑潤微黃，脈沉細緩，診為慢性遷延性肝炎。主治醫(yī)生采取中醫(yī)治療，取升麻、蒼術、白術各15g，滑石、黃芪各30g，柴胡、枳殼、赤芍、白芍、當歸各10g，白花蛇舌草30g，炙甘草5g，水煎服。服藥5劑，感覺尚可，連服20劑，復查肝功能：ALT87IU/L,AST63IU/L，上方繼服，并配以化濁保肝散內服。1個月后復查，肝功能正常，乙型肝炎病毒標志物：HBsAg（＋）,抗－HBe（＋）,抗－HBc（＋）。上方化裁，繼服1個月，除抗－HBe（＋），抗－HBc（＋）外，余皆正常。遂囑常服化濁保肝散，并配以逍遙丸和參苓白術丸以資鞏固。

3 結果分析

在2010年1月-2012年6月期間，經統(tǒng)計，到貴州省金沙縣中醫(yī)院就診的138例乙肝患者，血檢結果主要為乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗體（HBsAb）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗體（HBeAb）、乙肝核心抗體（HBcAb）其中有2例為不常見模式，占1.45%。雖然所占比例較低，但由于我國是乙肝的高發(fā)區(qū)且人口眾多，因此不常見模式的絕對數仍不容忽視。據相關資料介紹，最多見的不常見模式依次為以下5種：HBeAg與HBeAb同時陽性、HBsAg與HBsAb同時陽性、HBsAg單獨陽性、HBsAg陰性而HBcAb-IgM陽性、HBeAg單獨陽性。為此，盡管不常見模式比例極小，但是我們在注重常見模式檢測的同時，還應該對不常見模式予以足夠的重視。

篇11

邵靜 針灸醫(yī)師

所屬機構 上海市氣功研究所醫(yī)療門診部有豐富的臨床針灸診療經驗，根據中醫(yī)的原理用施針搭配湯藥，治愈眾多有痤瘡或面部黃褐斑的病人。

針灸祛痘原理

根據每個人的長痘具體原因，比如肺火、胃火或者脾胃不調等，有針對性地制定針灸調理的方案，通過治療病癥，實現經絡通暢，實現去痘美容的目的。

治療方法

用銅質或者銀質的針刺入臉部以及四肢、腹部的相應穴位，保持30分鐘(醒針)左右起針。 隔天1次，10次左右為一個周期，1~3個月后見效(根據每人體質不同而不同)。需要連續(xù)治療效果才明顯。

禁忌

1 治療期間忌著涼，最好避免游泳等水上運動。

2 個別體質非常虛弱或者精神緊張的患者在治療的時候會出現暈厥的現象，叫做暈針。所以第一次針灸的時候一定要精神放松，最好試扎一次，以免出現意外。如果只是以美容為目的的針灸，則要避開月經期，如果是以調理月經為目的，則不用避開月經期。

觀顏面而辨病因

痘痘長在額頭

多為小顆的

成片痘痘

伴有白色的濃頭

睡眠不足

用腦過度

辨癥:這種類型的人群多為工作、學習壓力過大，導致心火過旺，這類的火氣多為實火，通常此類的痤瘡可以通過刺激瀉去心火的穴位來得到改善。

痘痘長在下巴

嘴周或太陽穴

女性在月經前癥狀

尤其嚴重

經常有便秘的情況

腸胃功能不好

女性經期不準，

月經不調

辨癥:這種類型的人群多為生活飲食不規(guī)律，便秘嚴重，并且伴隨著生理周期不規(guī)律，內分泌失調的問題。以中醫(yī)理論分析這類人肝火旺，脾胃功能失調，需要瀉肝火溫調理。

痘痘多發(fā)于雙頰

性子急躁，易怒

喜好吃酸、辣、

等刺激性食物

一年四季都喝

冰鎮(zhèn)飲料

舌苔發(fā)白有裂痕

辨癥:這種類型的人群多為肝經和腎經虛弱，需要調節(jié)血氣，并且以施針的方式補足腎氣，讓腎氣順暢，氣血平和。

痘痘發(fā)于后腦頭發(fā)里

痘痘發(fā)于頸部、背部

喜好辛辣、油炸食物

生活作息不規(guī)律

煙酒過度

辨癥:這類型的人群發(fā)痘的部位總體為背后的督脈位置，該類痘痘是由于體內火氣過旺，內火過大所導致，應當施針緩解體內熱火，并且配以清火的藥材。

肌膚示意圖 痘痘從無到有的過程

白頭痘痘

皮脂、老化角質堵塞毛孔，肌膚上形成白色的小凸起。

(痤瘡桿菌、皮脂堆積)

黑頭痘痘

堵塞的皮脂接觸空氣后被氧化，看上去發(fā)黑。

紅腫痘痘

堆積的皮脂被氧化，痤瘡桿菌等細菌繁殖引起炎癥的狀態(tài)。形成紅色凸起，碰觸時有痛感。

膿包痘痘

炎癥惡化并化膿，膿液堆積的狀態(tài)。不加以護理可能會引起色素沉著、留下疤痕。

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問診篇

把握診治時機

何為“望、聞、問、切”許多人都會有青春痘的困擾，但是大多數人都會任其自由發(fā)展，開始只是幾個小膿包，因為處理不當或者亂摳亂擠讓青春痘的細菌在全臉滋生，導致最后全臉都產生連結型的囊腫。其實面部的痤瘡問題是身體內在健康出現問題的一個縮影，通過中醫(yī)的望聞問切四個步驟，可以看出你的五臟六腑，五行有哪些內在問題，通過針灸刺激穴位幫助改善。

問診過程逐個看

望&聞

望也稱望診，是對病人的神、色、形、態(tài)、舌象等進行有目的的觀察，以測知內臟病變，中醫(yī)通過大量的醫(yī)療實踐，逐漸認識到機體外部，特別是面部、舌質，舌苔與臟腑的關系非常密切。如果臟腑陰陽氣血有了變化，就必然反映到體表。聞也稱聞診，包括聽聲音和嗅氣味兩個方面。主要是聽患者語言氣息的高低、強弱、清濁、緩急……等變化，以分辨病情的虛實寒熱。

問

問診，是通過詢問患者或其陪診者，以了解病情，有關疾病發(fā)生的時間、原因、經過、既往病史、患者的病痛所在，以及生活習慣、飲食愛好等與疾病有關的情況，均要通過問診才能了解，故問診是了解病情和病史的重要方法之一，在四診中占有重要的位置。

切

切診，包括脈診和按診兩部分，是醫(yī)者運用指端之觸覺，在病者的一定部位進行觸、摸、按、壓，以了解病情的方法。在中醫(yī)主要是指把脈，把脈是雙手同時把脈，通過了解病人不同的脈象，來判斷病人的病癥。結束以上診療環(huán)節(jié)以后，才能真正了解患者究竟內在有怎樣的虛狀或上火，才能對癥下藥，因病施針。

邵醫(yī)師叮囑

睡眠要分四季

中醫(yī)理論認為，人體的生物鐘應當順應大自然的規(guī)律。健康的睡眠，不僅有賴于正常的作息規(guī)律，而且還要順應四季變化，適應四季生、長、收、藏的規(guī)律。

春季：宜早睡早起肝經正旺，萬物復蘇生長，需要每天睡5個小時至7個小時。

夏季：宜晚睡早起夏季白天時間特別長，萬物都生長茂盛，因此人也應當多運動，多消耗。

秋季&冬季：宜早睡晚起秋冬季節(jié)適宜進補收藏，將精氣培養(yǎng)在體內，同時冬季黑夜更長，多睡眠也可以補精益氣。

生活中改善四種痤瘡的養(yǎng)身茶

額頭的心火痘：瀉心火，可以用蓮心、黃蓮等泡茶，每日服用緩解心火。

下巴及太陽穴的肝火痘：瀉肝火，可以用山梔子、杭等泡茶，每日服用緩解肝火過旺導致的燥。

下巴的內分泌痘：調理內分泌，可以用桃仁、紅花、川穹和當歸等煮茶，每日服用。

兩頰的肝腎經痘：需溫補腎，可以用枸杞、熟地等泡茶，但痰濕（痰濕就是四季服冰品，抽煙的人群）嚴重者忌服。

背后督脈痘：瀉督脈火，可以用野、黃岑、黃蓮等泡茶，幫助消除熱毒，清熱去火即可。

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針灸篇

對癥施針，恢復美顏人生

針灸治療是用針刺激一定的穴位，運用迎、隨、補、瀉的手法以激發(fā)經氣，使人體的新陳代謝旺盛，面部的血液循環(huán)加快，從而達到緩解皮膚問題目的的一種手法。 古代關于用針刺治療面部疾患如痤瘡、黑痣等的記載較多，而直接用針刺美容的記載較少。但近年來，隨著人民生活水平的提高，對保健養(yǎng)生的需求增加，一些醫(yī)家開始從古典醫(yī)籍中挖掘并在臨床實踐中摸索出一些針刺治療法，使這門古老的技術重放光彩。 針刺去痘與針刺治療疾病稍有不同，這是因為美容施針側重于增進機體代謝能力、疏通經絡、調節(jié)臟腑氣血、滋養(yǎng)容顏；而針刺治病則著眼于糾正機體陰陽、氣血的偏盛偏衰。即美容意在滋養(yǎng)、調節(jié)，治療則求祛邪療疾。因而，再選穴施針方面存在不同之處。去痘施針，選穴多以具有補益調和功效的穴位為主，治病則應根據其病癥的陰陽、虛實、寒熱等情況，辨證論治而選相應的穴位。

1 額頭的心火痘

瀉心火，需要在緩解心火的穴位加以施針。

Step 1 印堂穴

在兩條眉毛的中心點施針，該位置中醫(yī)上稱為印堂穴，可以瀉除心火和腦力過度導致的疲乏。

Step 2 合谷穴

在手背大拇指和食指根部中間位置，該位置中醫(yī)上稱為合谷穴，可以去心火，緩解心經的壓力。

2 下巴的肝火、

內分泌痘

瀉肝火、調節(jié)內分泌，需要在緩解肝火燥熱的穴位加以施針。

Step 1 天樞穴

在腹部肚臍眼兩側兩指的位置施針，該位置中醫(yī)上稱為天樞穴，可以緩解肝火，幫助通暢排便。

Step 2 血海穴

在膝蓋骨內側凹陷位置施針，該位置中醫(yī)上稱為血海穴，可以加速血液通暢，調節(jié)內分泌。

3 背后督脈痘

督脈需要排毒去火，需要對可以瀉除心火和排除熱毒的穴位加以施針。

Step 1 大椎穴

在后背頸部脊椎突出位置施針，該位置中醫(yī)上稱為督脈穴，可以打通督脈精氣，幫助排除熱毒。

Step 2合谷穴

在手背大拇指和食指根部中間位置，該位置中醫(yī)上稱為合谷穴，可以緩解火氣過大的困擾，調節(jié)內火壓力。

4 兩頰的肝腎經痘

補腎氣，通暢腎經，需要在調節(jié)肝腎經的穴位上加以施針。

Step 1 合谷穴

在手背大拇指和食指根部中間位置，該位置中醫(yī)上稱為合谷穴，可以緩解火氣過大的困擾，調節(jié)壓力。

Step 2 太沖穴

在腳背處大腳趾根部位置，該位置中醫(yī)上稱為太沖穴，可以暢通腎經，調節(jié)腎虛的癥狀。

病患施針全接觸

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護膚篇

戰(zhàn)“痘”到底，護膚品大收集

要頑強地對抗“青春痘”，從內可以通過針灸中藥加以調理，同時注重肌膚的護理也是必不可少的一個環(huán)節(jié)，同樣癥狀的痤瘡問題，處理得當會讓膚質保持得很好，痘印淡化，反之，處理不當，可能導致皮膚容易敏感發(fā)紅，甚至擴散開去。所以根據肌膚痘痘的癥狀輕重，也可以使用不同的護膚產品。

1 Jurlique茶樹修護遮瑕膏 RMB310/15ml2 LANCASTER365修護美肌精華液 RMB850/50 ml 3 ORIGINS韋博士菇菌亮膚精華乳RMB880/50ml 4 D-Q角質調理凝露RMB210/130ml 5 Avène去角質凈柔磨砂凝膠 RMB190 6 DHC抗痘美白精華液 RMB168/60ml 7 DHC抗痘修護精華乳 RMB78/15g

初期抗痘派

在初期抗痘的時候，內服美容原液或膠原蛋白，可以促進肌膚柔韌度，補水對痘痘肌膚也有很大的幫助，油脂分泌嚴重是因為肌膚缺水的自身保護，只有肌膚水潤，油脂才會減少分泌。

撫慰干燥肌膚，締造活力美肌

COSME DECORTE AQ彈力新生喱膏 RMB1,600/30g

潤澤舒緩保養(yǎng)的第一步驟

CHANEL潤澤活力精華水（清新型）RMB550/150ml

高機能濃縮型飲

品喚醒肌膚能量 episteme 源效飲品 RMB880/20mlх20支

中期抗痘派

當痘痘從黑白粉刺發(fā)展到痤瘡，就需要控制水油的平衡，改善肌膚的出油狀態(tài)，因為任其發(fā)展，就會令痘痘惡化成炎癥痤瘡，那個時候就容易產生毛囊炎，在深層造成疤痕。

規(guī)律油脂分泌，幫助粉刺暗瘡修復

Sisley平衡化妝水

RMB 560/125ml

改善暗瘡,幫助愈合及遮瑕

GUERLAIN

暗瘡膏 RMB300/15ml

能促進暗瘡痊

愈并修護

CLINIQUE

凈顏修護哩 RMB160/15ml

重度抗痘派

當痤瘡發(fā)展成嚴重的炎癥痘痘的時候，就需要在肌膚上使用抑制細菌滋長的護膚品，并且也需要一些可以淡化痘印的產品，讓痘痘即使發(fā)作也不會影響以后肌膚的光澤度和平滑度。

可抑制細菌繁殖，擊退成人痘

ORBIS凈痘 美肌精華液（醫(yī)藥部外品）RMB129/20g

舒緩潤澤

篇12

一、對教學內容的分析處理

要上好一門課，授課教師首先對所教內容要做到了如指掌，其次要對所用教材內容進行正確處理。具體來說，就是事先做好授課計劃，分配好每節(jié)課所上內容，確定各章節(jié)的具體授課時間、教學內容的重難點等，以及所需穿插的臨床案例，以此來保證，達到自己的授課目的，最大限度地完成授課目標。那么，在授課時如何具體實行呢？筆者認為，需盡量做到以下三點。

（一）明確教學目的，突出重點難點

簡單來說，當我們在授課時必須要明確自己在說什么，清楚教學流程，不能想到什么就講什么，否則學生就會不知所云，聽得云里霧里，上課聽得再認真也難有收獲。那如何確定教學目的和要求呢，那就要求我們必須根據學生實際情況，在熟練掌握教學大綱的要求和教學知識深度、廣度的基礎上，進行授課。同時，在授課時可通過反復強調的方式來突出重難點。只有掌握了重難點，才能把握中醫(yī)學知識的主要脈絡和精髓，進一步學好中醫(yī)學知識，提高學生的中醫(yī)學理論體系的自學能力，并為系統(tǒng)理解中醫(yī)學理論實質打下扎實的基礎。那么，具體該如何實際授課呢，可通過板書分析、多媒體播放回放等方式對重難點內容進行講授。特別是一些難以理解的知識點，可采用分割法，將難點分步驟一點點地進行講解，這樣可以對難點進行各個擊破，從而幫助學生們更好地理解。

（二）權衡輕重，刪繁就簡

在授課時，牢記只需要對教材中重要內容，或重、難點的內容講深講透，在授課時間上對重難點知識的講授給予充分保證，用多樣化的手段如結合示意圖、投影、形象演示、多媒體教學及臨床示教等給予強化，使學生不僅能正確理解所學的內容，而且對之印象深刻，記憶猶新。對一些不太重要的內容可一言帶過或簡單介紹，或讓學生自學。對于那些剛走上教學崗位的年輕教師，就更要學會對教學內容進行大膽刪減，放下“不講不放心”的顧慮，需知受課程內容和教學學時所限，要想教學效果好，授課內容必須既要有輕重，又要詳略得當，這樣還能在一定程度上培養(yǎng)學生的自學能力。

（三）反復考慮教材的深度及廣度

對于中醫(yī)學內容的學習、掌握需遵循循序漸進的規(guī)律。所謂廣度、深度不僅是指全面的中醫(yī)學知識，還要讓學生們真正做到融會貫通，即能將書本上的理論知識運用到臨床實踐中去。換言之，光靠死記硬背是學不好中醫(yī)學知識的，必須學會舉一反三，將中醫(yī)學知識和其他相關學科知識相聯(lián)系來學習。自我分析和自學能力是醫(yī)學生今后走上臨床一線所必備的能力，只有具備了這些能力，在面對形形的病人、各種各樣的疾病時才不會束手無策、慌里慌張，真正做到將所學的理論知識運用到臨床實踐中，才能成為一名真正優(yōu)秀的醫(yī)務工作者。在授課時，應注意培養(yǎng)學生的自我分析和自學能力，教會他們如何用豐富而寶貴的中醫(yī)學知識造福全人類，解除人類的病痛折磨。

二、對教學方法的思考運用

（一）臨床實踐與日常生活相結合

中醫(yī)學的顯著特點之一在于它來源于日常生活而后通過不斷總結形成一門醫(yī)學理論體系，在授課時，可用一些常見的生活現象舉例，如陰陽學說，可用四季變化來舉例，既形象生動，又能加深學生印象，提高教學效果。

（二）多形式授課

先概念后內容是教材編寫的慣常模式，但如果照此順序授課往往顯得枯燥無味。對此，可轉化教學形式，采取課堂提問、多媒體演示、案例講授、討論教學、實驗教學等多種形式進行教學。

（三）教授記憶方法

俗話說“授之以魚不如授之以漁”，中醫(yī)知識的記憶對于護理專業(yè)學生來說是件頭疼的事，死記硬背往往很快就忘記，在授課時，可以傳授一些行之有效的記憶法，如湯頭、方藥歌訣、經絡穴位歌等。

三、對教學形式的調整改良

（一）巧舉例子

眾所周知，中醫(yī)學理論體系比較抽象，對我校非中醫(yī)專業(yè)的護理專業(yè)學生而言，在學習時就比較難以理解和記憶。對此，在授課時應盡可能地用日常用語來闡述，以便于學生理解。如陰陽依存理論，在教學時可以通過課件以黑白坐標軸的方式表示陰陽的消長變化及其對人體的影響，更加直觀形象地幫助學生理解陰陽學說在臨床中的應用。

（二）結合臨床實例教學

篇13

中醫(yī)學認為心主血脈，其華在面；氣由臟發(fā)，色隨氣華。說明面部色澤是臟腑氣血之外候，心臟的生理功能、病理變化可由面部色澤顯露出來。通過面部光電血流容積的檢測，了解心臟的生理病理特點，因此，為了探討冠心病心血瘀阻證病理特點及機制，特對55例冠心病心血瘀阻證病人和72名健康人進行了面色光電血流容積檢測。

1　資料與方法

1．1　一般資料：健康對照組72名，診斷標準參照世界衛(wèi)生組織確定健康的定義與10項標準，年齡(57 00(1±4 24)歲，男41名，女31名，經病史調查、體格檢查和必要的理化檢查，皆證實為健康人。冠心病心血瘀阻證55例，診斷標準參照1979國際心臟病學會及WHO臨床命名標準化聯(lián)合專題報告及全國內科學術會議心血管病專業(yè)組關于冠心病命名及診斷標準的建議所制定的標準。冠心病辨證分型標準參照2002年國家中醫(yī)管理局醫(yī)政司胸痹急癥組、中國中醫(yī)藥學會內科學會心臟病專業(yè)委員會《中醫(yī)診斷療效標準與用藥規(guī)范》。人選病人年齡(57-32±4-45)歲，男25例，女30例。經病史調查、心電圖、實驗室相關檢查、臨床癥狀、舌脈象，均確診為冠心病心血瘀阻證病人。兩組觀察對象在性別、年齡方面比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1．2　方法及觀察指標應用GD－3型光電血流容積面診儀與Pclab生物機能信號采集系統(tǒng)匹配，Pclab系統(tǒng)采用動物心電(mV)、三通道(CH3、壓縮比為20)、低通濾波(10Hz)，按照《素問?刺熱》篇對人體面部五臟劃分的論述，依次描記額部、左頰、右頰、鼻頭、下頦5個部位的光電血流容積圖，被檢者采取仰臥位，自然放松，用95％的乙醇棉球在檢測部位脫脂后，將光電換能器探頭緊貼檢測部位，記錄光電血流容積圖。按步驟在計算機Pclab軟件中測量波形時間指標：Tag，Tab，Tae，Teg，Tw；波幅指標：Hb，Hd，He，Hf；再計算比值指標：快速充盈系數(Hb/Tab)、血管彈性系數(Hd/Hb)、外周阻力系數(He/Hb)、血管張力系數(Ht/Hb)、血管硬度系數(Tw/Tag)、心搏輸出系數[(Tae－Tab)/Tag]等。

1．3　統(tǒng)計學處理：各項檢測值用均數±標準差(x±s)表示，兩兩比較用t檢驗，所有資料用SPSS 14.0版統(tǒng)計軟件在計算機上完成。

2　結　果

2．1　面部光電血流容積波幅指標的比較，與健康對照組比較，冠心病心血瘀阻證組反映動脈血管的張力和外周阻力狀態(tài)(Hd)、反映血管外周阻力(He)及反映大動脈的彈性狀態(tài)(Hf)均有降低。

2．2　面部光電血流容積比值指標的比較，與健康對照組比較，冠心病心血瘀阻證He/HB，Tw/Tag明顯增高，而Hd/Hb，(TaeTab)/Tag，Hf/Hb降低。