引論：我們?yōu)槟砹?3篇臨床醫(yī)學(xué)定義范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時(shí)的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。

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1 醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)模式的初次提出

在1964年的全國(guó)藥劑學(xué)研究會(huì)上，醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)模式首次被提出，此后經(jīng)過(guò)了幾十年的發(fā)展，醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)模式逐漸成形，已經(jīng)具備了一定的規(guī)模和比較健全的體系[1]。

本次研究對(duì)我院的醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)模式進(jìn)行了全面的考察和研究，根據(jù)其發(fā)展歷史和現(xiàn)狀，總結(jié)了其中的問(wèn)題所在，并提出了可行性的建議。

2 醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)模式的現(xiàn)狀與發(fā)展

2.1 制度發(fā)展： 最初在改革初期，少數(shù)醫(yī)院就已經(jīng)開(kāi)始了不同程度的臨床藥學(xué)服務(wù)工作。中國(guó)藥學(xué)會(huì)在1983年召開(kāi)了首屆藥學(xué)學(xué)術(shù)交流會(huì)和專題討論會(huì)[2]。緊隨其后，又陸續(xù)舉行了多次學(xué)術(shù)交流會(huì)和經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)。這些活動(dòng)的順利召開(kāi)，對(duì)于醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)模式的形成和后期的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)，也使得醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)模式能夠迅速的發(fā)展起來(lái)。

目前，臨床藥學(xué)和藥學(xué)服務(wù)已經(jīng)被人們廣泛接受，很多醫(yī)院，根據(jù)自己的層次和實(shí)際需求，系統(tǒng)性的調(diào)整了臨床藥學(xué)服務(wù)模式的內(nèi)容和重點(diǎn)，在軟硬件上重新進(jìn)行了醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)模式的工作建設(shè)[3]。

2.2 工作分層和內(nèi)容分類： 醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)指的是藥師應(yīng)用專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)為公眾人群直接提供責(zé)任性的、與藥物應(yīng)用有關(guān)的專業(yè)針對(duì)，以此來(lái)提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，并最終實(shí)現(xiàn)提高和改善人們生活質(zhì)量的目標(biāo)。公眾人群包括醫(yī)務(wù)人員、患者病及其家屬。實(shí)際應(yīng)用返現(xiàn)，醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)模式的建立不僅能夠改善需求者的生活質(zhì)量，而且能夠促進(jìn)優(yōu)質(zhì)臨床藥師隊(duì)伍的培養(yǎng)的完善具有良好的促進(jìn)作用。

2.3 問(wèn)題分析

2.3.1 內(nèi)容分類和工作層次問(wèn)題： 新醫(yī)改政策施行推廣后，我國(guó)的醫(yī)療體制和社會(huì)保障體制在相關(guān)制度方面可以說(shuō)已經(jīng)比較完善，但是在實(shí)際實(shí)施工程中，醫(yī)療結(jié)構(gòu)和社區(qū)藥房還沒(méi)有形成比較完整的網(wǎng)絡(luò)體制，還處于比較分離的狀態(tài)[4]。患者病人在對(duì)應(yīng)的醫(yī)院或者門診就醫(yī)后，通常是不會(huì)拿著處方單到社區(qū)藥房去調(diào)配藥物的。雖然這一定程度的提高了醫(yī)院藥房的藥物銷量，但是大量的簡(jiǎn)單藥物調(diào)配工作使得醫(yī)院專業(yè)藥師的精力分散，無(wú)法專心或者更全面的致力于給患者合理用藥的工作中。此外，醫(yī)療資源的配置不均衡和不合理，相關(guān)資源的低效率應(yīng)用也使得醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)模式的工作層次和內(nèi)容無(wú)法全面的實(shí)施。

2.3.2 藥師問(wèn)題： 時(shí)至今日，藥師的社會(huì)角色還僅僅局限于對(duì)藥師處方進(jìn)行配置調(diào)整的階段，并沒(méi)有做到真正意義上的審核，更不用說(shuō)介入患者的治療中。這就使得藥師的作用發(fā)揮十分有限，藥師得不到正確的自我定位，從而導(dǎo)致他們的社會(huì)定位模糊。這也一定程度的影響了他們的待遇問(wèn)題。久而久之，人們就不愿意再?gòu)氖逻@個(gè)工作，或者在工作中帶有一定的負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響了藥師工作的開(kāi)展和工作的質(zhì)量。

2.3.3 社會(huì)問(wèn)題： 由于藥師在患者的治療過(guò)程中扮演的單一性和治療作用發(fā)揮的局限性，使得人們產(chǎn)生了“重醫(yī)輕藥”的觀念。由于社會(huì)發(fā)展的原因，人們對(duì)臨床藥學(xué)缺乏了正確的認(rèn)識(shí)，也沒(méi)有很好的橋梁引導(dǎo)人們正確認(rèn)識(shí)藥學(xué)的重要性和意義，使得藥學(xué)的發(fā)展缺乏大眾人群的支持，導(dǎo)致醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)只能是被動(dòng)的接受，無(wú)法發(fā)揮其真正的功效。此外，在臨床藥學(xué)的開(kāi)展也受到了利益關(guān)系的巨大沖擊，醫(yī)師以及醫(yī)院方面不能堅(jiān)決的站在患者的角度為患者減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使得人們承受巨大經(jīng)濟(jì)壓力而積累的怨氣不得不灑向醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)，這嚴(yán)重影響了醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)的形象，加大了醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)工作的開(kāi)展的模式的發(fā)展。

2.4 發(fā)展建議

2.4.1 明確理念： 要想開(kāi)展好醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)和促進(jìn)其發(fā)展，首先要明確醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)的理念。主要表現(xiàn)在四個(gè)方面：

1）明確醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)的對(duì)象是患者；

2）明確臨床藥學(xué)服務(wù)是所有藥師的共同職責(zé)；

3）明確臨床藥學(xué)服務(wù)的最終目的是為了改善患者的治療效果和生命質(zhì)量；

4）明確臨床藥學(xué)服務(wù)的對(duì)象不僅僅局限于住院的患者，而是全部需要幫助的患者。

2.4.2 分層分類方式： 各個(gè)醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合本單位的實(shí)際，綜合考慮自己的專業(yè)和各自的特長(zhǎng)進(jìn)行短期的安排和長(zhǎng)期的規(guī)劃，承擔(dān)起分層分類起步工作及逐步提高的工作。同時(shí)制定出相應(yīng)的考察指標(biāo)，在工作實(shí)踐中篩選出有能力、符合要求的業(yè)務(wù)骨干作為組織者，對(duì)更大范圍的工作進(jìn)行策劃、組織和計(jì)劃，推動(dòng)這一工作取得更大的發(fā)展[5]。還應(yīng)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外已仙劍的藥學(xué)工作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，合理建立考察體制，促進(jìn)其良性發(fā)展。

2.4.3 健全藥學(xué)人才培養(yǎng)模式： 要培養(yǎng)與時(shí)俱進(jìn)的符合醫(yī)藥發(fā)展需要的藥學(xué)人才，必須打破傳統(tǒng)的以教為主的教學(xué)理念，注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，知識(shí)與技能并重。通過(guò)在教學(xué)過(guò)程中把傳授知識(shí)、科研能力、人文精神有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，建立以應(yīng)用及實(shí)踐能力為重心的高素質(zhì)應(yīng)用型人才培養(yǎng)體系。 通過(guò)宣傳正確的臨床藥學(xué)服務(wù)的意義和重要性，健全藥學(xué)人才培養(yǎng)模式，提供優(yōu)質(zhì)人才，也可以很好的改善臨床藥學(xué)服務(wù)模式。

2.4.4 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員和藥師的合作： 為了藥師能夠更好的協(xié)助醫(yī)師治療患者，在臨床工作中，就需要藥師與醫(yī)師、護(hù)理人員進(jìn)行技術(shù)合作。通過(guò)建立相互的信任管理，利用醫(yī)護(hù)人員帶動(dòng)藥師的職能發(fā)揮，是一種可行性比較高的方式。

3 結(jié)束語(yǔ)

本文針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)模式的現(xiàn)狀進(jìn)行了簡(jiǎn)單的分析，并針對(duì)性的提出了一些簡(jiǎn)單意見(jiàn)。臨床藥學(xué)服務(wù)的社會(huì)價(jià)值是毋庸置疑的，但是其發(fā)展還需要一定的考驗(yàn)，還需要更多人的關(guān)注，只有各方面的相關(guān)人員共同努力，才能使其良性發(fā)展，以體現(xiàn)臨床藥學(xué)服務(wù)的社會(huì)價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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微量元素是人體正常生命活動(dòng)必需的營(yíng)養(yǎng)成分，對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育、智力和健康成長(zhǎng)等各個(gè)方面都起著重要作用。隨著現(xiàn)代工業(yè)和交通的高速發(fā)展，環(huán)境鉛重金屬污染日趨嚴(yán)重，加上兒童對(duì)鉛暴露的高度敏感及鉛對(duì)人體全身性多系統(tǒng)、多器官均具有不同程度的毒害作用，極大地影響兒童的生長(zhǎng)和發(fā)育，已成為影響兒童健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。本研究選擇2012年1月-2013年1月在筆者所在醫(yī)院就診的911例兒童進(jìn)行血鉛水平和血紅蛋白濃度測(cè)定，初步探討兒童血鉛與貧血的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月-2013年1月在筆者所在醫(yī)院就診的911例兒童，其中男488例，女423例，年齡為出生～14歲。根據(jù)血紅蛋白濃度

1.2 方法

所有對(duì)象采集2 ml靜脈血于EDTA-K2抗凝，于MG2血液鉛鎘分析儀采用原子吸收石墨爐分析技術(shù)測(cè)定血鉛濃度，血紅蛋白濃度測(cè)定采用SYSMEX KX-21N全自動(dòng)血液分析儀完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)由SPSS 15.0軟件完成，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 貧血組與非貧血組血鉛水平的比較

2.2 不同程度貧血組血鉛水平比較

3 討論

鉛是一種具有蓄積性和多親和性的毒物，中毒兒童易出現(xiàn)食欲不振、胃疼、失眠、智商低下、學(xué)習(xí)障礙、免疫力低下、惡心、腹瀉、便秘、疲勞、反復(fù)呼吸道感染及貧血等癥狀，對(duì)神經(jīng)、血液、心血管、消化及骨骼等多個(gè)系統(tǒng)造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷[2]。兒童鉛中毒與工業(yè)、汽車尾氣、居室裝修污染、家長(zhǎng)吸煙、含鉛量超標(biāo)的兒童玩具、兒童食品等密切相關(guān)[3]。由于兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，解毒功能有限，隨著鉛暴露機(jī)會(huì)多，主要經(jīng)呼吸道和消化道入侵人體，以離子形式進(jìn)入血液，通過(guò)鉛鹽與血漿蛋白結(jié)合的方式分布于全身各組織[4]。兒童對(duì)鉛中毒具有易感性，對(duì)于鉛代謝具有吸收多、排泄率低、半衰期長(zhǎng)、易儲(chǔ)存的特點(diǎn)，所以血鉛水平的測(cè)定是反映近1～2個(gè)月時(shí)間內(nèi)鉛負(fù)荷狀況[5]。許多兒童體內(nèi)鉛含量已超過(guò)正常水平，絕大多數(shù)兒童均無(wú)明顯的癥狀，但這一血鉛水平直接影響胎兒或年幼兒童神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[6]。此外，研究還表明鉛具有生殖毒性、胚胎毒性和致畸作用，能影響宮內(nèi)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，在低水平也能造成早產(chǎn)、畸形和低出生體重兒[7]。最新研究表明孕期低水平鉛暴露增加胎膜早破、早產(chǎn)的機(jī)會(huì)，使孕期縮短，因此推測(cè)胎兒鉛暴露可能與新生兒緊張行為有關(guān)[8]。

鉛對(duì)血液系統(tǒng)中血紅蛋白的作用主要有以下幾個(gè)方面：（1）鉛、鋅、鐵、鈣在腸道吸收過(guò)程中都使用同一轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，鉛可競(jìng)爭(zhēng)性地抑制鐵、鋅、鈣的吸收，降低卟啉代謝過(guò)程中血紅素合成酶的活性，從而導(dǎo)致貧血的發(fā)生；（2）鉛能抑制血紅素合成的限速酶和主要調(diào)節(jié)酶-δ-氨基-γ-酮戊酸合成酶，從而抑制亞鐵絡(luò)合酶導(dǎo)致貧血的發(fā)生；（3）鉛影響珠蛋白的合成，阻礙其與血紅素的結(jié)合，導(dǎo)致其血紅蛋白合成障礙；（4）鉛能抑制紅細(xì)胞嘧啶-5’-核苷酸酶，導(dǎo)致大量嘧啶核苷酸蓄積在細(xì)胞漿內(nèi)，阻礙紅細(xì)胞的成熟；（5）鉛通過(guò)抑制紅細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶的活性，使紅細(xì)胞內(nèi)K+逸出，致細(xì)胞膜崩解，從而降低紅細(xì)胞的壽命；（6）鉛與紅細(xì)胞表面的磷酸鹽結(jié)合成不溶性的磷酸鉛，增加了紅細(xì)胞脆性，易發(fā)生溶血作用[9-10]。本文初步探討了鉛中毒與貧血的關(guān)系，結(jié)果表明，貧血患兒血鉛水平明顯高于非貧血患兒，并且重度貧血患兒血鉛水平高于中度貧血組，中度貧血組血鉛水平高于輕度貧血組，這表明鉛高負(fù)荷對(duì)血液及造血系統(tǒng)，特別是血紅蛋白的合成具有一定影響。因此血鉛水平與貧血有相關(guān)性，需早期對(duì)貧血兒童進(jìn)行血鉛水平檢測(cè)，并對(duì)鉛負(fù)荷過(guò)高的兒童進(jìn)行干預(yù)治療，可防止鉛毒性對(duì)兒童危害。

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1.2　試劑：采用新成生物科技有限公司生產(chǎn)的試劑盒。

1.3　儀器：日本東芝全自動(dòng)生化分析儀。

1.4　方法：空腹抽取靜脈血，分離血清。標(biāo)本量6μl，波長(zhǎng)400～415nm，溫度37度。

2　結(jié)果與分析

2.1　正常人參考值：本法測(cè)定88例健康成人空腹血清TBA含量。

2.2　各種肝膽疾病患者血清TBA水平：本法對(duì)208名肝膽疾病患者血清TBA測(cè)定結(jié)果顯示TBA均升高。急性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化時(shí)TBA顯著升高，陽(yáng)性率達(dá)90%以上。

肝臟在膽汁酸的生物合成、分泌、攝取、加工轉(zhuǎn)化中占重要地位。肝細(xì)胞損傷或膽道阻塞時(shí)都會(huì)引起膽汁酸的代謝障礙，常表現(xiàn)為病人血清中膽汁酸因清除能力下降而濃度升高。

（1）急性肝炎：在急性肝炎時(shí)，血清TBA與AST一樣呈顯著增高，如持續(xù)升高說(shuō)明可能在向慢性轉(zhuǎn)化，據(jù)21例急性肝炎隨訪調(diào)查，凡TBA在10μmol/L以下恢復(fù)正常者，一年后未發(fā)現(xiàn)有慢性轉(zhuǎn)歸病例；但TBA升高，而AST降至正常者5例中有4例轉(zhuǎn)為慢性肝炎。

（2）慢性肝炎：血清TBA測(cè)定對(duì)慢性肝炎肝損傷是一個(gè)敏感指標(biāo)。TBA定量測(cè)定可用于區(qū)分慢性活動(dòng)性肝炎和慢性遷徙性肝炎。本文18例慢活肝患者TBA異常升高，陽(yáng)性率達(dá)91%,而慢遷肝陽(yáng)性率才4%。血清TBA測(cè)定可以監(jiān)測(cè)慢性活動(dòng)性肝炎的預(yù)后和治療效果。

（3）肝硬化：TBA為肝硬化活動(dòng)性最靈敏的指標(biāo)。即使是晚期肝硬化患者TBA也明顯升高，而膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶等其它指標(biāo)有時(shí)卻保持正常水平。TBA在肝硬化患者出現(xiàn)率較高，25例中24例（97.5%）異常增高。TBA為肝硬化的診斷指標(biāo)。

（4）酒精性肝病：酒精性肝病一般有血清TBA升高。重度酒精性肝病TBA明顯增高，而輕度和中度損傷的酒精性肝病血清TBA增高比明顯。

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1 血清降鈣素原的分子構(gòu)架

一般來(lái)說(shuō)血清降鈣素原是血清降鈣素?zé)o活性的前肽物質(zhì)，血清降鈣素原是通過(guò)116氨基酸構(gòu)建而成，血清降鈣素原的半衰期大概在27 h，在體內(nèi)以及體外具有較高的穩(wěn)定性。一般環(huán)境下，血清降鈣素原在甲狀腺濾泡附近細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)翻譯成含141個(gè)氨基酸殘基的前血清降鈣素原，分子濃度

2 可能來(lái)源與其生物學(xué)特點(diǎn)

人血清降鈣素原的總比例不高，大概2.5 pg/ml，而成熟CT含量大概為6.3 pg/ml。髓質(zhì)甲狀腺腫瘤以及其它神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的血清降鈣素原與其構(gòu)成都會(huì)有顯著的提升，構(gòu)成相對(duì)含量也出現(xiàn)明顯的改變。很多非甲狀腺損傷患者血清降鈣素原及其組分也有顯著的提升。很多患者血清降鈣素原甚至上升幾倍，而CT提升不顯著。在甲狀腺切除后，感染較為嚴(yán)重的患者血清降鈣素原的密度依然偏高。由此證實(shí)除甲狀腺髓質(zhì)細(xì)胞分泌貯存血清降鈣素原外，甲狀腺以外的很多細(xì)胞也具有這一類功能。血清降鈣素原來(lái)源可能的生物學(xué)機(jī)制：靶細(xì)胞在LPS一些敗血癥相關(guān)因素作用下會(huì)分泌血清降鈣素原。此類應(yīng)急分泌大于細(xì)胞后轉(zhuǎn)換過(guò)程，這樣就造成實(shí)驗(yàn)所看到的血清降鈣素原成倍提高，而CT無(wú)顯著改變或略微提升。

3 血清PCT臨床特點(diǎn)

血清降鈣素原是一種新的具有創(chuàng)新意義、用于診斷以及監(jiān)控嚴(yán)重細(xì)菌感染及膿毒血癥、敗血癥等疾病的理想標(biāo)準(zhǔn)。血清降鈣素原針對(duì)系統(tǒng)性細(xì)菌感染以及膿毒血癥、敗血癥等具有較強(qiáng)的敏感性以及特異性。血清降鈣素原超過(guò)其它用于診斷細(xì)菌感染的標(biāo)準(zhǔn)。血清降鈣素原在一般人血中1000 ng/ml，是一般人的2000倍。血清降鈣素原和炎癥的嚴(yán)重程度存在一定聯(lián)系，在SIRS/膿毒血癥、敗血癥/嚴(yán)重膿毒血癥/膿毒性休克患者的濃度有明顯改變。血清降鈣素原能夠在感染后120 min后內(nèi)檢測(cè)到，對(duì)臨床初期診斷具有非常深遠(yuǎn)的影響。血清降鈣素原在感染后一天達(dá)到峰值，體內(nèi)、外有較高的穩(wěn)定性。在炎癥完全失去后恢復(fù)一般水平。

血清降鈣素原和局部感染沒(méi)有相關(guān)性。血清降鈣素原和病毒感染同樣沒(méi)有相關(guān)性。血清降鈣素原不會(huì)因外傷影響。血清降鈣素原不會(huì)因?yàn)槁匝装Y以及自動(dòng)免疫疾病而受到影響。血清降鈣素原不會(huì)因臨床用藥而被影響。

4 血清降鈣素原的應(yīng)用及臨床意義

血清降鈣素原可以用于細(xì)菌感染早期的鑒別診斷。一般在出現(xiàn)細(xì)菌感染后120 min迅速提升，同時(shí)能夠很明顯的檢測(cè)到，而對(duì)細(xì)菌感染的診斷特異性超過(guò)88.4%，在病毒感染以及自身免疫性疾病與慢性非特異性炎癥等情況下無(wú)顯著的提升。血清降鈣素原和感染病情的嚴(yán)重性以及發(fā)展情況有聯(lián)系。伴隨感染嚴(yán)重程度的提高，血清降鈣素原濃度限度提升，特別是對(duì)嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克的診斷特異性顯著超過(guò)WBC以及CRP等指標(biāo)，很多文獻(xiàn)表明其特異性有的能夠超過(guò)98.7%，所以血清降鈣素原濃度測(cè)定是MODS發(fā)生的先兆。血清降鈣素原程度的顯著下降可以反映出感染灶的清除，所以可分析良好的預(yù)后與治療效果，和疾病的發(fā)展存在密切聯(lián)系。通過(guò)血清降鈣素原濃度監(jiān)測(cè)和細(xì)菌血培養(yǎng)、鑒定藥敏等相結(jié)合，能夠輔助臨床有效、科學(xué)的使用抗生素。

所以，降鈣素原全定量檢測(cè)對(duì)臨床重癥監(jiān)護(hù)室、急診科以及呼吸科等科室有著深遠(yuǎn)的臨床價(jià)值；而且還能夠作為其他科室如普通內(nèi)科門診手術(shù)后、放化療以及器官移植后的一般感染性監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)；還能夠輔助微生物室的評(píng)測(cè)培養(yǎng)機(jī)制對(duì)醫(yī)院院內(nèi)感染予以更為直接的監(jiān)測(cè)與評(píng)測(cè)。高靈敏度、全定量血清降鈣素原測(cè)檢不但能夠深化檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)細(xì)菌感染、膿毒血癥早期的快速診斷和治療監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，而且也可以深化臨床急診、危重癥實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目體系。

伴隨臨床以及實(shí)驗(yàn)室性研究的持續(xù)發(fā)展，我們也積累了很多臨床經(jīng)驗(yàn)，血清降鈣素原作為一個(gè)全身性細(xì)菌感染以及膿毒癥輔助的一般指標(biāo)將成為共識(shí)，同時(shí)也會(huì)在臨床的到廣泛的推廣。而且在全身性細(xì)菌感染與膿毒癥中血清降鈣素原的來(lái)源以及病理生理意義還亟待進(jìn)一步研究[1-5]。

參考文獻(xiàn)：

[1]可海霞，賈銀明，王淑紅，等.辛伐他汀對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血清妊娠相關(guān)蛋白-A和高敏C-反應(yīng)蛋白的影響[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，16（05）：512-516.

[2]白艷輝，陳旭勤，王浙東，等.細(xì)菌性腦膜炎患兒腦脊液和血清B7-H3、白細(xì)胞介素-1β水平變化及其臨床意義[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2012，14（06）：605-608.

篇5

1.1 一般資料

本組165例冠心病為住院患者，冠心病診斷符合WHO標(biāo)準(zhǔn)，其中男100例，女65例，年齡42～79歲，平均年齡(65.4±7.4)歲。對(duì)照組為100例健康體檢者，其中男73例，女27例，年齡45～72歲，平均(61.4±6.5)歲。兩組均排除了痛風(fēng)、糖尿病、惡性腫瘤、肝腎功能不全。

1.2 方法

采集清晨空腹取血分離血清，血尿酸測(cè)定使用瑞士Cobas mira全自動(dòng)生化分析儀，酶法測(cè)定膽固醇及甘油三酯。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所測(cè)參數(shù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，及百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1，表2。表1 冠心病組與對(duì)照組血尿酸結(jié)果比較 (略)表2 高尿酸血癥與冠心病危險(xiǎn)因子之間的關(guān)系 例(略)

表1可以看出，冠心病組血尿濃度明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有顯著性，P＜0.01，說(shuō)明高尿酸血癥是冠心病的可能危險(xiǎn)因素之一。表2可以看出，高尿酸血癥的冠心病組并發(fā)高血壓、高膽固醇的比例較高尿酸血癥的非冠心病組明顯增高。而兩組的甘油三酯比較差異無(wú)顯著性。

3 討論

嘌呤代謝最終產(chǎn)物為血尿。血尿酸≥417μmol/L應(yīng)考慮為高尿酸血癥［1］，尿酸的生成增加或排泄不足可導(dǎo)致高尿酸血癥。尿酸是主要的水溶性內(nèi)源性抗氧化劑之一，而氧化的增加和動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，循環(huán)尿酸水平增高可能是機(jī)體試圖通過(guò)增加內(nèi)源性抗氧化劑來(lái)保護(hù)自己免受自由基毒性作用，而尿酸結(jié)晶又可引起炎癥反應(yīng)，炎癥是動(dòng)脈硬化的特征之一。有試驗(yàn)證實(shí)人類動(dòng)脈硬化斑塊中有較高的尿酸。說(shuō)明尿酸在動(dòng)脈硬化形成中有直接作用［2］。高尿酸血癥可致血液循環(huán)中的內(nèi)皮素增高，后者也可誘發(fā)和加重冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的發(fā)生。另有資料提示血漿中尿酸值水平的增高與心血管病死亡危險(xiǎn)之間存在著獨(dú)立的密切的關(guān)聯(lián)［3］。

多年來(lái)研究表明冠心病與高血壓、糖尿病、高血脂等有極為密切的關(guān)系，本資料中冠心病血尿酸濃度及發(fā)生率明顯高于對(duì)照組。說(shuō)明高尿酸血癥是冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因子之一，符合Edward等［4］提出的觀點(diǎn)。高膽固醇可能影響血管內(nèi)皮功能，而內(nèi)皮功能失調(diào)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展有重要影響。國(guó)內(nèi)資料提示膽固醇是冠心病事件發(fā)生率的顯著預(yù)測(cè)因素，并且對(duì)冠心病病變程度有一定的參考價(jià)值［5］。本文將高尿酸血癥分為冠心病組及非冠心病組，前者高膽固醇的發(fā)生率明顯增高與后者相比差異有顯著性，顯示了膽固醇與冠心病的相關(guān)性，高尿酸血癥的冠心病組與非冠心病組兩者的高甘油三酯發(fā)生率均較高，相比較差異無(wú)顯著性。說(shuō)明高尿酸血癥常伴有甘油三酯的增高，而冠心病與甘油三酯之間的關(guān)系尚不能確定。在高尿酸血癥的冠心病組，其高血壓的發(fā)生率高于高尿酸血癥的非冠心病組，兩者比較差異有顯著性。說(shuō)明冠心病的發(fā)生與高血壓有密切的關(guān)系。

綜上所述，高尿酸血癥是冠心病除高血壓、高膽固醇之外不可忽視的危險(xiǎn)因素之一，在臨床實(shí)踐中不可忽視。

【參考文獻(xiàn)】

1 施桂英.痛風(fēng)及藥物治療的策略.中華內(nèi)科雜志，1995，34（2）：77.

2 Suarna C，Dean RT，May J，et al.Human atherosclerotiv piaque contains both oxidized lipids and ascorbate.Arterioscler Thromb Vasc Biod，1995，15：1616-1624.

篇6

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2006年7月至2007年1月湘雅醫(yī)院外科胃癌住院患者60例。其中男性47例，女性13例，年齡26～76歲，平均年齡(50．47±13．18)歲。術(shù)前未接受過(guò)手術(shù)，放療，化療，術(shù)后經(jīng)病理診斷證實(shí)，其中胃癌Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期22例，Ⅳ期25例。胃潰瘍患者60例，其中男性36例，女性24例，年齡31～60歲，平均年齡(49．88±15．65)歲，來(lái)自于同期湘雅醫(yī)院接受胃鏡檢查及病理檢查者；健康體檢者60例，其中男性36例，女性24例，年齡31～60歲，平均年齡(40．00±11．27)歲，作為對(duì)照。3組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．1)。胃潰瘍患者及健康體檢者無(wú)腫瘤家族史，所有患者均排除腎結(jié)石、嚴(yán)重心血管疾病、骨骼系統(tǒng)等疾病。胃潰瘍患者及健康體檢者均經(jīng)病理確診。胃癌患者術(shù)前、胃潰瘍患者和健康體檢者于胃鏡檢查前清晨空腹抽取靜脈血3 ml于促凝管中，自然靜置1 h，用2 400 r/min 4℃離心10 min后，小心吸取血清置0．5 ml離心管按0．3 ml/支的量分裝，保存于-20℃冰箱備用。

1．2 試劑和儀器 人OPN ETA試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D systems公司，自動(dòng)酶標(biāo)儀Model 680由美國(guó)Bio RAD公司生產(chǎn)。

1．3 人骨橋蛋白濃度的測(cè)定 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行操作。應(yīng)用自動(dòng)酶標(biāo)儀，以450 nm/540 nm波長(zhǎng)下讀取吸光度值，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線得出OPN濃度，實(shí)驗(yàn)中所有樣品及標(biāo)準(zhǔn)品均雙份檢測(cè)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS10．0 for Windows統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用方差分析、t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1血清OPN濃度以胃癌組最高，健康體檢組最低，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，胃癌組血清OPN濃度明顯高于胃潰瘍及健康體檢組(F=10．663，P0．05)，見(jiàn)表1。

2．2 血清OPN濃度與胃癌不同臨床病理特征的關(guān)系 分別比較了病理類型、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、pTNM分期等不同臨床特征組別的血清OPN水平是否存在差異，其中血清OPN水平與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)(t=3．14，P

3 討論

OPN是一種具有多種功能的分泌型細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，在人類許多腫瘤中可被檢測(cè)到，與腫瘤進(jìn)展、復(fù)發(fā)甚至預(yù)后顯著相關(guān)［2］。近年來(lái)有研究報(bào)道，外周血中OPN水平可用于預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)或預(yù)后。Le等［3］研究顯示頭頸腫瘤患者血漿OPN升高與臨床預(yù)后相關(guān)，較高的血清OPN水平往往導(dǎo)致較高的近期內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和較差的預(yù)后，并且是無(wú)瘤生存與生存期預(yù)測(cè)的獨(dú)立指標(biāo)，提出了把測(cè)量血清OPN作為一種無(wú)創(chuàng)性判斷腫瘤患者預(yù)后的方法的可能性。Van Heek 等［4］對(duì)乳腺癌患者研究，發(fā)現(xiàn)已播散癌癥病人血清中OPN濃度升高，其生存期較短，轉(zhuǎn)移灶數(shù)目較多，并以Affymefrix人類基因組U133標(biāo)記基因分析235例基因片段，認(rèn)為血清OPN測(cè)定優(yōu)于基因片段分析，血清OPN測(cè)定可作為惡性疾病篩查指標(biāo)之一。

孫現(xiàn)軍［5］等報(bào)道外周血漿OPN濃度與胃癌分期、最大直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移關(guān)系密切，胃癌分期越晚、直徑越大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度越高，患者外周血OPN濃度越高。以O(shè)PN濃度222．6 ng/ml為臨界值，將66例胃癌患者分為OPN>222．6 ng/ml組(20例)和

OPN廣泛存在于消化道，胃黏膜表面的上皮細(xì)胞外基質(zhì)層及黏液細(xì)胞中的粘蛋白顆粒和酶原顆粒可分泌OPN［7］，故胃潰瘍患者與健康體檢者的血清OPN水平可檢測(cè)到，而其血清OPN水平低于胃癌患者，說(shuō)明胃癌細(xì)胞OPN分泌過(guò)多，兩者產(chǎn)生的活性不一樣，有認(rèn)為機(jī)體產(chǎn)生的OPN具有抗腫瘤的作用，而腫瘤細(xì)胞自身分泌的OPN具有促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和發(fā)展的生物學(xué)活性。

張忠等比較了胃癌與不典型增生、腸上皮化生、慢性淺表性胃炎組和正常對(duì)照組血清OPN的濃度，發(fā)現(xiàn)在胃癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，血清OPN水平在癌前期各階段降低，癌形成階段呈進(jìn)行性升高趨勢(shì)；其對(duì)胃癌的診斷及鑒別診斷具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。本文比較胃癌患者與胃潰瘍患者、健康體檢者的血清OPN水平，獲得類似結(jié)果，胃癌的血清OPN水平顯著高于胃潰瘍及健康對(duì)照者，提示其可作為胃癌篩選診斷及與胃潰瘍相鑒別的輔助診斷指標(biāo)。高水平的血清OPN濃度，意味著胃癌的可能性大，因此血清OPN水平的檢測(cè)，有利于高危人群的甄別，對(duì)于確診的病人，動(dòng)態(tài)觀察血清OPN水平的變化，可作為預(yù)后或療效觀察的指標(biāo)，但需大量樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。由于血清OPN測(cè)定方法經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、易接受，本研究結(jié)果提示其可作為胃癌篩查診斷的參考指標(biāo)之一，也可作為胃癌的預(yù)后判斷指標(biāo)之一。

參考文獻(xiàn)

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4 Van Heek NT，Maitra A，Koopmann J，et al.Gene expression profiling identifies markers of ampullary adenocarcinoma.Cancer Biol Ther，2004，3:651-656.

5 孫現(xiàn)軍，張毅，侯文紅，等.胃癌患者外周血骨橋蛋白的檢測(cè)及臨床意義.山東醫(yī)藥，2004，44(24)：44-45.

篇7

本人是**醫(yī)科大學(xué)臨床外科專業(yè)**級(jí)的學(xué)生，在學(xué)校的組織安排下我來(lái)到**人民醫(yī)院外科為期一個(gè)月的實(shí)習(xí)。充實(shí)而緊張的實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)眼間就結(jié)束了，這次經(jīng)歷可謂收獲頗豐，使自己對(duì)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)有了質(zhì)的飛躍，下面就是對(duì)實(shí)習(xí)的個(gè)人鑒定。

在進(jìn)入icu前帶教師向我講解icu內(nèi)管理制度和消毒制度，并介紹icu環(huán)境，使我對(duì)監(jiān)護(hù)室有所了解，工作起來(lái)得心應(yīng)手。特別安排專科疾病知識(shí)講座，即對(duì)胸心外科常見(jiàn)病的介紹，使我對(duì)胸心外科疾病有一定的認(rèn)識(shí)，有利于術(shù)后監(jiān)護(hù)。使我了解中心靜脈測(cè)壓的意義和重要性，它是直接反應(yīng)左心功能和衡量血容量的客觀標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)補(bǔ)液速度和評(píng)估血容量。

在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，我往往把學(xué)習(xí)重心放在了操作上，而對(duì)理論學(xué)習(xí)和臨床思維的訓(xùn)練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術(shù)多，我極易把注意力全部放在手術(shù)操作上。所以我把多上手術(shù)、多練手作為實(shí)習(xí)的主要目的，手術(shù)后的病理生理會(huì)發(fā)生很大改變，我必須全面準(zhǔn)確的綜合病史、體征、病情程度、手術(shù)方式等多方面考慮，方能準(zhǔn)確掌握要害所在，看清本質(zhì)，理解手術(shù)對(duì)患者的影響，制定正確的處理措施。

通過(guò)一個(gè)月的實(shí)習(xí)，使我對(duì)胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)有所了解，基本掌握監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)，除顫儀，微量泵等的臨床應(yīng)用和注意事項(xiàng)，并能獨(dú)立完成中心靜脈壓的檢測(cè)，氣管插管內(nèi)吸痰，護(hù)理記錄單的書寫，出入量的總結(jié)等監(jiān)護(hù)技能。

這次寶貴的實(shí)習(xí)對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)上十分欠缺的我來(lái)說(shuō)就是雪中送炭，在實(shí)習(xí)過(guò)程中我保持謙虛、認(rèn)真的學(xué)習(xí)態(tài)度，積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)。對(duì)從醫(yī)者整體素質(zhì)也有比較深刻的了解，為我以后的學(xué)習(xí)道路指明了方向。

篇8

本人是XX醫(yī)科大學(xué)臨床外科專業(yè)XX級(jí)的學(xué)生，在學(xué)校的組織安排下我來(lái)到**人民醫(yī)院外科為期一個(gè)月的實(shí)習(xí)。充實(shí)而緊張的實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)眼間就結(jié)束了，這次經(jīng)歷可謂收獲頗豐，使自己對(duì)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)有了質(zhì)的飛躍，下面就是對(duì)實(shí)習(xí)的個(gè)人鑒定。

在進(jìn)入icu前帶教師向我講解icu內(nèi)管理制度和消毒制度，并介紹icu環(huán)境，使我對(duì)監(jiān)護(hù)室有所了解，工作起來(lái)得心應(yīng)手。特別安排專科疾病知識(shí)講座，即對(duì)胸心外科常見(jiàn)病的介紹，使我對(duì)胸心外科疾病有一定的認(rèn)識(shí)，有利于術(shù)后監(jiān)護(hù)。使我了解中心靜脈測(cè)壓的意義和重要性，它是直接反應(yīng)左心功能和衡量血容量的客觀標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)補(bǔ)液速度和評(píng)估血容量。

在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，我往往把學(xué)習(xí)重心放在了操作上，而對(duì)理論學(xué)習(xí)和臨床思維的訓(xùn)練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術(shù)多，我極易把注意力全部放在手術(shù)操作上。所以我把多上手術(shù)、多練手作為實(shí)習(xí)的主要目的，手術(shù)后的病理生理會(huì)發(fā)生很大改變，我必須全面準(zhǔn)確的綜合病史、體征、病情程度、手術(shù)方式等多方面考慮，方能準(zhǔn)確掌握要害所在，看清本質(zhì)，理解手術(shù)對(duì)患者的影響，制定正確的處理措施。

通過(guò)一個(gè)月的實(shí)習(xí)，使我對(duì)胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)有所了解，基本掌握監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)，除顫儀，微量泵等的臨床應(yīng)用和注意事項(xiàng)，并能獨(dú)立完成中心靜脈壓的檢測(cè)，氣管插管內(nèi)吸痰，護(hù)理記錄單的書寫，出入量的總結(jié)等監(jiān)護(hù)技能。

這次寶貴的實(shí)習(xí)對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)上十分欠缺的我來(lái)說(shuō)就是雪中送炭，在實(shí)習(xí)過(guò)程中我保持謙虛、認(rèn)真的學(xué)習(xí)態(tài)度，積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)。對(duì)從醫(yī)者整體素質(zhì)也有比較深刻的了解，為我以后的學(xué)習(xí)道路指明了方向。

篇9

大學(xué)四年中，我參加了不少的校內(nèi)活動(dòng)和做過(guò)一些社會(huì)實(shí)踐。參加校內(nèi)的活動(dòng)可以認(rèn)識(shí)到更多的同學(xué)，也就增加了與其他同學(xué)交流和向其學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，鍛煉了自己的交際能力，學(xué)到別人的長(zhǎng)處，認(rèn)清自己的短處。

除了本臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)外 無(wú)特別專長(zhǎng) 但愛(ài)好比較廣泛，繪畫 唱歌 跳舞 寫作等，對(duì)于一切未知的富有挑戰(zhàn)的 健康的愛(ài)好都充滿興趣。學(xué)習(xí)成績(jī)不是非常好，但我卻在學(xué)習(xí)的過(guò)程中收獲了很多。首先是我端正了學(xué)習(xí)態(tài)度，在學(xué)習(xí)中也逐漸學(xué)會(huì)更合理的 分配自己的時(shí)間，最重要的是，在學(xué)習(xí)中同他人建立了良好的學(xué)習(xí)關(guān)系。這一點(diǎn)是我收獲最大的。

在臨床課的實(shí)習(xí)中，我對(duì)內(nèi)科，外科，婦產(chǎn)科，兒科等專業(yè)課的學(xué)習(xí)努力，重點(diǎn)掌握了疾病的診斷和治療，對(duì)一些常見(jiàn)病的特點(diǎn)，診斷，鑒別及治療原則等更為重視，但從中也知道了還有許多疾病我們?nèi)祟愂菬o(wú)法克服的，所以，我更加知道自己肩上責(zé)任，還要在以后的工作中刻苦努力，注重理論與實(shí)踐的結(jié)合。

篇10

交通事故是當(dāng)前威脅人類生命安全和身體健康的一個(gè)主要因素[1]。其中：脊柱損傷是交通事故中的常見(jiàn)損傷[2]。從實(shí)踐來(lái)看，脊柱損傷的傷情嚴(yán)重而且復(fù)雜，給鑒定帶來(lái)了困難[3]。本文綜合當(dāng)前國(guó)內(nèi)外有關(guān)研究成果，對(duì)脊柱損傷的法醫(yī)臨床鑒定進(jìn)行了綜述。

1 脊柱損傷的評(píng)估與分類

1.1 脊柱損傷的評(píng)估

脊柱損傷評(píng)估需要對(duì)脊柱材料特性、結(jié)構(gòu)特性、加速度、載荷大小與形式等方面進(jìn)行綜合考量，然后在此基礎(chǔ)上，才能較為客觀的評(píng)估脊柱損傷[4]。從國(guó)外來(lái)看，有部分國(guó)家從骨折形態(tài)、脊柱完整度和神經(jīng)功能方面出發(fā)，對(duì)脊柱損傷進(jìn)行評(píng)估[5]。我國(guó)當(dāng)前的脊柱損傷主要根據(jù)醫(yī)院的臨床病例和交通事故分析報(bào)告等進(jìn)行判斷。但是，通常脊柱損傷會(huì)合并多種并發(fā)癥，目前關(guān)于并發(fā)癥的評(píng)估還沒(méi)有得到有效的開(kāi)展，影響了受害者的正當(dāng)權(quán)益。從美國(guó)的實(shí)踐來(lái)看，其脊柱損傷委員會(huì)制定的脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)（ASIA）在對(duì)脊柱損傷并發(fā)癥的評(píng)估方面發(fā)揮了巨大的指導(dǎo)作用。根據(jù)ASIA標(biāo)準(zhǔn)，可以較為客觀的對(duì)傷者神經(jīng)功能損傷實(shí)現(xiàn)分類。當(dāng)然，該標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有充分結(jié)合損傷機(jī)制，而且缺乏感覺(jué)功能的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，還有待于進(jìn)一步細(xì)化。

1.2 脊柱損傷的分類

脊柱損傷的分類是當(dāng)前法醫(yī)鑒定的難點(diǎn)問(wèn)題。由于脊柱解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，損傷機(jī)理也不完全一致，要制定一個(gè)統(tǒng)一的損傷分類方法從現(xiàn)在的情況來(lái)看，還不具有可行性。從我國(guó)實(shí)踐來(lái)看，脊柱損傷分類主要根據(jù)脊柱穩(wěn)定性、損傷機(jī)制、損傷病程以及部位進(jìn)行。這些分類方法各有優(yōu)點(diǎn)，也存在自身的局限性。而從國(guó)外的發(fā)展來(lái)看，學(xué)者們更傾向于綜合分類方法。其中：隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，丹尼斯所提出的三柱分類法得到了較多的認(rèn)同，實(shí)踐中運(yùn)用較廣[6]。

2 脊柱損傷程度和鑒定

2.1 我國(guó)當(dāng)前的損傷鑒定法醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》、《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》、《人體輕微傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》等是當(dāng)前我國(guó)法醫(yī)鑒定的主要參考標(biāo)準(zhǔn)。在這幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中，除第三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)外，其余標(biāo)準(zhǔn)都有關(guān)于脊柱損傷的規(guī)定。在《重傷標(biāo)準(zhǔn)》中，脊柱出現(xiàn)脫位、骨折，并伴有脊髓損傷或神經(jīng)損傷情況，即為重傷。根據(jù)《輕傷標(biāo)準(zhǔn)》，脊柱損傷如果只是體現(xiàn)在外傷，比如外傷性的骨折或脊柱脫位、椎間盤突出等，都被認(rèn)定為輕傷。從上述的脊柱損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，具有極強(qiáng)的伸展性，有利于根據(jù)不同的情況進(jìn)行損傷鑒定。但是，這些規(guī)定目前僅僅關(guān)注于脊柱本身，忽視了并發(fā)損傷，造成了各自之間的隔離。

2.2 脊柱損傷程度鑒定存在的問(wèn)題

脊柱損傷鑒定雖然具有一定的可行性，但是在實(shí)踐中也存在一些問(wèn)題。突出問(wèn)題表現(xiàn)如下：（1）當(dāng)前鑒定忽視了損傷機(jī)制[7]。從客觀的鑒定結(jié)果來(lái)看，需要結(jié)合傷者當(dāng)時(shí)的損傷情況，同時(shí)還要充分考慮傷者的損傷機(jī)制。但是，不同傷者的損傷機(jī)制判定存在困難，這也導(dǎo)致了在實(shí)踐中傾向于重視傷情標(biāo)準(zhǔn)，忽視了損傷機(jī)制；（2）忽視了合并癥的判定。從嚴(yán)格意義講，脊柱的損傷程度應(yīng)該評(píng)價(jià)傷者的并發(fā)癥。但是，現(xiàn)行的損傷程度鑒定主要局限于脊柱本身，與并發(fā)癥的評(píng)定相隔離；（3）鑒定時(shí)機(jī)的選擇。鑒定時(shí)機(jī)與損傷程度的鑒定有密切的關(guān)系。對(duì)于大多數(shù)脊柱損傷患者，多數(shù)需要進(jìn)行二次手術(shù)甚至多次手術(shù)。在何時(shí)進(jìn)行脊柱損傷鑒定，直接關(guān)系到最后的脊柱損傷程度鑒定。但是，現(xiàn)行鑒定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)損傷時(shí)機(jī)并沒(méi)有明確的規(guī)定，容易在評(píng)定結(jié)果方面引起爭(zhēng)議；（4）脊柱損傷評(píng)定結(jié)果受到主觀因素較大。比如傷者的感受和有關(guān)鑒定人員的主觀看法。這些也可能影響脊柱損傷鑒定結(jié)果。

3 脊柱損傷傷殘?jiān)u定

3.1 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》是交通事故導(dǎo)致脊柱損傷致殘的主要依據(jù)。根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》，需要結(jié)合損傷部位情況、損傷部位對(duì)傷者活動(dòng)的影響、四肢情況、軀體感覺(jué)、大小便和生理功能進(jìn)行評(píng)定。從有關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，傷殘鑒定主要以生物學(xué)特點(diǎn)作為依據(jù)。這與目前國(guó)際通行的《國(guó)際殘損、殘疾和殘障分類》（ICIDH）標(biāo)準(zhǔn)有一定的差異。

3.2 現(xiàn)行傷殘?jiān)u定存在的問(wèn)題

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和鑒定實(shí)踐來(lái)看，當(dāng)前的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)主要存在如下幾個(gè)問(wèn)題：（1）當(dāng)前的傷殘鑒定以醫(yī)學(xué)鑒定為主，甚至是唯一標(biāo)準(zhǔn)，忽視了傷者融入社會(huì)的不便。從ICIDH的思想來(lái)看，傷殘鑒定在重視醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果的同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)了傷者重新融入社會(huì)的重要性。這無(wú)疑可以更客觀的反映鑒定結(jié)果，保證傷者權(quán)益；（2）當(dāng)前的傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)的具體操作缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，受主觀影響較大。從利于操作的角度出發(fā)，在標(biāo)準(zhǔn)中應(yīng)該避免出現(xiàn)“嚴(yán)重”、“難以”等極具主觀性的詞語(yǔ)[8]。但是，目前的標(biāo)準(zhǔn)這類詞語(yǔ)較多，導(dǎo)致了評(píng)定結(jié)果受到了過(guò)多的主觀影響。

4 未來(lái)展望

我國(guó)是交通事故發(fā)生大國(guó)，與此同時(shí)，因交通事故所致的脊柱損傷增多。從世界范圍來(lái)看，脊柱損傷也是法醫(yī)鑒定中存在的突出問(wèn)題。我國(guó)當(dāng)前涉及交通事故所致脊柱損傷及傷殘?jiān)u定的標(biāo)準(zhǔn)有《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》、《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》、《人體輕微傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》、《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》等。這些標(biāo)準(zhǔn)在指導(dǎo)脊柱損傷評(píng)定方面起到了積極的作用。但是，也存在重醫(yī)學(xué)鑒定、忽視社會(huì)功能，重病情、忽視損傷機(jī)制，主觀評(píng)定比重較大等問(wèn)題。為此，未來(lái)有必要完善有關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，增加社會(huì)功能在評(píng)定中的比重，強(qiáng)化損傷機(jī)制，并盡可能的對(duì)有關(guān)指標(biāo)進(jìn)行量化，減少主觀因素對(duì)評(píng)定結(jié)果的影響。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 周英杰，李鳳春等.脊柱損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：38.

[3] 張士杰，耿孟錄等.臨床脊柱外科學(xué) [M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008：22.

[4] Magerl F， AebiM， Gertzbein SD， et al. A comprehensible classification of thoracic and lumbar injuries [J]. Eur Spine J， 1994， 3 （4）：184-201.

[5] 黃松波，王茂斌.國(guó)際殘損、殘疾和殘障分類進(jìn)展[J] .中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2001，16（6）：374-376.

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2.1臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)免費(fèi)定向?qū)W生報(bào)考原因結(jié)果顯示臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)免費(fèi)定向?qū)W生報(bào)考原因由高到低依次為老師或家長(zhǎng)推薦（59人，31.89％）、個(gè)人志愿（55人，29.73％）、經(jīng)濟(jì)原因（53人，28.65％）和任意選取（18人，9.73％）。

2.2臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向?qū)W生專業(yè)認(rèn)同情況為了解臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向?qū)W生專業(yè)認(rèn)同的基本情況，對(duì)參與本次調(diào)查的185名大學(xué)生在專業(yè)認(rèn)同及其4個(gè)維度上進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中，最高為5分，最低為1分，中等臨界值為3分。結(jié)果顯示，臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向?qū)W生專業(yè)認(rèn)同總平均分為（3.52±0.53）分，高于中等臨界值（3分），各維度得分由高到低依次為行為性（3.75±0.68）分、情感性（3.62±0.81）分、認(rèn)知性（3.35±0.62）分和適切性（3.16±0.716）分。2.3臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向?qū)W生專業(yè)認(rèn)同的性別比較臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向?qū)W生專業(yè)認(rèn)同男生得分為（3.57±0.54）分，高于女生得分（3.48±0.52）分，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝0.215，P＝0.232）。2.4臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向?qū)W生專業(yè)認(rèn)同的年級(jí)比較不同年級(jí)的臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向?qū)W生專業(yè)認(rèn)同差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝1.323，P＝0.269），但隨著年級(jí)的變化而不同，專業(yè)認(rèn)同水平得分由高到低依次為大學(xué)一年級(jí)（3.61±0.49）分、大學(xué)三年級(jí)（3.52±0.53）分、大學(xué)二年級(jí)（3.42±0.57）分，其中大學(xué)一年級(jí)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同水平最高，大學(xué)二年級(jí)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同水平最低。

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2．1臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)免費(fèi)定向?qū)W生報(bào)考原因結(jié)果顯示臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)免費(fèi)定向?qū)W生報(bào)考原因由高到低依次為老師或家長(zhǎng)推薦（59人，31．89％）、個(gè)人志愿（55人，29．73％）、經(jīng)濟(jì)原因（53人，28．65％）和任意選取（18人，9．73％）。

2．2臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向?qū)W生專業(yè)認(rèn)同情況為了解臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向?qū)W生專業(yè)認(rèn)同的基本情況，對(duì)參與本次調(diào)查的185名大學(xué)生在專業(yè)認(rèn)同及其4個(gè)維度上進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中，最高為5分，最低為1分，中等臨界值為3分。結(jié)果顯示，臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向?qū)W生專業(yè)認(rèn)同總平均分為（3．52±0．53）分，高于中等臨界值（3分），各維度得分由高到低依次為行為性（3．75±0．68）分、情感性（3．62±0．81）分、認(rèn)知性（3．35±0．62）分和適切性（3．16±0．716）分。

2．3臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向?qū)W生專業(yè)認(rèn)同的性別比較臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向?qū)W生專業(yè)認(rèn)同男生得分為（3．57±0．54）分，高于女生得分（3．48±0．52）分，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝0．215，P＝0．232）。

2．4臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向?qū)W生專業(yè)認(rèn)同的年級(jí)比較不同年級(jí)的臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向?qū)W生專業(yè)認(rèn)同差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝1．323，P＝0．269），但隨著年級(jí)的變化而不同，專業(yè)認(rèn)同水平得分由高到低依次為大學(xué)一年級(jí)（3．61±0．49）分、大學(xué)三年級(jí)（3．52±0．53）分、大學(xué)二年級(jí)（3．42±0．57）分，其中大學(xué)一年級(jí)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同水平最高，大學(xué)二年級(jí)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同水平最低。

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3．1臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)免費(fèi)定向?qū)W生報(bào)考原因分析

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)免費(fèi)定向?qū)W生報(bào)考原因結(jié)果顯示，僅有少部分（18人，9．73％）報(bào)考該專業(yè)是任意選取，大部分同學(xué)（167人，90．27％）報(bào)考該專業(yè)是出于理性的選擇。醫(yī)學(xué)專業(yè)是救死扶傷的高尚職業(yè)，醫(yī)生被譽(yù)為“仁愛(ài)之士”，以及醫(yī)生職業(yè)定性和中等偏上的收入等都構(gòu)成了吸引廣大青年學(xué)生志愿報(bào)考醫(yī)學(xué)的原因；個(gè)人志愿原因之外，老師或家長(zhǎng)的意見(jiàn)也對(duì)學(xué)生高考志愿選擇有著舉足輕重的作用，高中學(xué)生與社會(huì)接觸不多，高考志愿選擇上一般是聽(tīng)取老師或家長(zhǎng)的意見(jiàn)；其次也會(huì)考慮家庭經(jīng)濟(jì)的原因，免費(fèi)醫(yī)學(xué)生在校期間免收學(xué)費(fèi)、住宿費(fèi)，并補(bǔ)助生活費(fèi)，這個(gè)條件對(duì)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)貧困的學(xué)生有一定吸引力。理性報(bào)考志愿的這個(gè)結(jié)果對(duì)臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向?qū)W生專業(yè)認(rèn)同也有一定正向影響。本文結(jié)果顯示，從整體上看，臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向?qū)W生專業(yè)認(rèn)同的總分和4個(gè)維度的平均分普遍高于中等臨界值（3分），專業(yè)認(rèn)同得分呈現(xiàn)一種正向趨勢(shì)，這表明臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向?qū)W生專業(yè)認(rèn)同處于中等偏上水平。

各維度得分為3．16～3．75，表明臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)免費(fèi)定向得到了大部分學(xué)生的認(rèn)同，各維度由高到低依次為行為性、情感性、認(rèn)知性和適切性，其中最高的是行為性維度。中國(guó)自2010年開(kāi)設(shè)招收免費(fèi)醫(yī)學(xué)生，與其他普通在校大學(xué)生不一樣，免費(fèi)醫(yī)學(xué)生在入校之前與培養(yǎng)學(xué)校和當(dāng)?shù)乜h級(jí)衛(wèi)生行政部門簽署定向就業(yè)協(xié)議，學(xué)生簽訂協(xié)議書也是深思熟慮和經(jīng)過(guò)慎重考慮的，不管簽訂這個(gè)協(xié)議是出于個(gè)人志愿，還是老師、家庭推薦及經(jīng)濟(jì)原因、隨便選取的，既然已成了既定事實(shí)，內(nèi)心還是把臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)免費(fèi)定向當(dāng)成了自己未來(lái)的職業(yè)來(lái)追求和努力，愿意通過(guò)在校期間積極努力的學(xué)習(xí)，順利完成本專業(yè)的學(xué)習(xí)任務(wù)，達(dá)到全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的行為規(guī)范和要求，這是對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)免費(fèi)定向?qū)W生認(rèn)同的一種外在的積極的行為反應(yīng)；源于內(nèi)心的認(rèn)同，在情感上也接受了臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向?qū)I(yè)，情感上體現(xiàn)出對(duì)臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向?qū)I(yè)的一種持續(xù)的意愿；4個(gè)維度中，認(rèn)知性排在第3位，可能與中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向?qū)I(yè)的開(kāi)設(shè)時(shí)間短、尚沒(méi)有畢業(yè)生等因素有關(guān)，臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向?qū)I(yè)自2010年開(kāi)始招生才有三屆在校學(xué)生，學(xué)生對(duì)自己未來(lái)的發(fā)展方向還沒(méi)有明確的目標(biāo)可以借鑒，雖然有國(guó)家政策的支持和宣傳，但是對(duì)臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向?qū)I(yè)基本情況的了解程度還相對(duì)較低；適切性反映臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向?qū)I(yè)在排除其他外在因素的影響，單就自身與該專業(yè)的符合匹配程度，審視自己是否適合該專業(yè)的學(xué)習(xí)，以及具備學(xué)習(xí)該專業(yè)的條件。在校3個(gè)年級(jí)的臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向?qū)W生專業(yè)認(rèn)同結(jié)果顯示，大學(xué)一年級(jí)學(xué)生的專業(yè)認(rèn)同水平最高，大學(xué)二年級(jí)學(xué)生的專業(yè)認(rèn)同水平最低，與既往其他專業(yè)的研究結(jié)果不同。

原因可能為：大學(xué)一年級(jí)新生剛脫離高中的艱苦學(xué)習(xí)階段步入大學(xué)校園，入校后經(jīng)歷過(guò)入學(xué)教育和專業(yè)思想穩(wěn)定教育，對(duì)人生和未來(lái)充滿了激情和向往，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)免費(fèi)定向這個(gè)致力于基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的專業(yè)正處于個(gè)體豪情壯志、投身社會(huì)的激情期；大學(xué)二年級(jí)學(xué)生，經(jīng)過(guò)1年的專業(yè)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)，專業(yè)課程陸續(xù)開(kāi)始接觸，繁重的學(xué)習(xí)壓力致使部分學(xué)生疲勞和學(xué)習(xí)倦怠，其次，度過(guò)大學(xué)激情期后，也開(kāi)始冷靜下來(lái)考慮將來(lái)的就業(yè)和職業(yè)發(fā)展問(wèn)題，逐漸習(xí)慣大學(xué)生活，習(xí)慣了城市的生活，部分同學(xué)不愿再回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，對(duì)自己當(dāng)初的選擇開(kāi)始有所懷疑，故而專業(yè)認(rèn)同程度最低；大學(xué)三年級(jí)學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)專業(yè)課程和部分臨床課程，臨床實(shí)踐課程的開(kāi)設(shè)和接觸有效激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的成就感，提高了學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的積極性，經(jīng)歷過(guò)了激情期和懷疑期，對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)也有了較為深入的認(rèn)識(shí)和了解，隨著年齡的增長(zhǎng)開(kāi)始冷靜下來(lái)，專業(yè)思想逐步穩(wěn)定，學(xué)習(xí)目的逐漸明確，因此專業(yè)認(rèn)同程度開(kāi)始回升。

3．2建議與對(duì)策

免費(fèi)醫(yī)學(xué)生政策是國(guó)家在全面推進(jìn)社會(huì)現(xiàn)代化進(jìn)程中提出來(lái)的戰(zhàn)略舉措，是國(guó)家支持和引導(dǎo)的一個(gè)發(fā)展方向，是國(guó)家培養(yǎng)大批優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生長(zhǎng)期服務(wù)基層，鼓勵(lì)更多優(yōu)秀青年終身做醫(yī)療工作者的一項(xiàng)國(guó)策，免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)制可以為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸送一定的新鮮“血液”。

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1.2方法

對(duì)照組：采取Miiligan一Morgan術(shù)治療。

觀察組：采取PPH術(shù)治療。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)

有效：外觀平整，自覺(jué)癥狀良好，口痔核脫出及大便出血等癥狀和體征消失。

無(wú)效：上述癥狀和體征無(wú)顯著緩解，甚至惡化者。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以p＜0.05為有顯著差異性，提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組療效及復(fù)發(fā)率比較

兩組療效及復(fù)發(fā)率比較結(jié)果如表1所示，兩組有效率分別為96.77%和98.53%，提示兩種方法治療III、IV期內(nèi)痔均有較好的療效；隨訪1～5年，復(fù)發(fā)率分別為9.68%和2.94%，x2=3.944，p＜0.05，提示組間比較存在顯著差異性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較