引論：我們?yōu)槟砹?篇精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)研究和臨床轉(zhuǎn)化

人類基因組計劃的完成使得人類得以從基因的角度透析疾病?而后分子和細(xì)胞生物學(xué)的多層次的表觀基因組?轉(zhuǎn)錄組?蛋白質(zhì)組?脂質(zhì)組?微生物組?代謝組以及暴露組的研究使得能夠從分子和細(xì)胞水平解讀疾病發(fā)生和發(fā)展?同時,大量臨床試驗數(shù)據(jù)及經(jīng)驗的積累,為實(shí)施大規(guī)模隊列研究和人類表型組計劃打下基礎(chǔ)?測序技術(shù)的迅猛發(fā)展以及超級計算機(jī)對生物大數(shù)據(jù)的處理能力也使得分析表型與遺傳因素之間關(guān)系成為可能?

組學(xué)研究?大規(guī)模隊列試驗和數(shù)據(jù)處理是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的核心?精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是綜合個體遺傳因素及環(huán)境因素信息與表型關(guān)聯(lián)的個體化醫(yī)學(xué)模式,是在大數(shù)據(jù)驅(qū)動下的一門多學(xué)科交叉學(xué)科?鑒于我國巨大的醫(yī)療資源需求的現(xiàn)狀,研究和實(shí)施適合我國國情的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃旨在解決以“群體”為對象的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診斷誤差大?用藥非精準(zhǔn)以及醫(yī)療資源浪費(fèi)大的難題,具有積極的社會意義和經(jīng)濟(jì)意義?本文就精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的提出和發(fā)展基礎(chǔ),以及國內(nèi)相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述?

1從循證醫(yī)學(xué)到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

在2008年提出以表述分子診斷使得醫(yī)生不用依賴于直覺和經(jīng)驗便可以明確診斷?循證醫(yī)學(xué)時代強(qiáng)調(diào)“群體”的臨床證據(jù),而忽視了“個體”的復(fù)雜性以及“個體”的遺傳特性和環(huán)境因素的差異性?循證醫(yī)學(xué)過分關(guān)注群體統(tǒng)計學(xué)差異,忽視了臨床實(shí)踐的真正意義;而精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)正是關(guān)注于“個體”:這便決定未來的醫(yī)學(xué)模式將從循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榫珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)?“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)(precision medicine)”一詞最早是由哈佛大學(xué)商學(xué)院商業(yè)戰(zhàn)略家Clayton Christensen但是,當(dāng)時這個描述并沒有引起太多的關(guān)注?2011年美國國立研究委員會下屬的“發(fā)展新疾病分類法框架委員會”發(fā)表的《邁向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué):建立一個生物醫(yī)學(xué)知識網(wǎng)絡(luò)和一個新疾病分類法框架》藍(lán)圖,作為“個體化醫(yī)學(xué)”的新表述形式,“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”才開始被廣泛重視?精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是指為每位病患的個體特征制定醫(yī)療方案,根據(jù)對某種疾病的易感性或特定治療方案的反應(yīng)將患者個體分成亞群;然后將預(yù)防或治療措施集中于有效病患,而免去給無效患者帶來費(fèi)用和副作用?“精準(zhǔn)”包括“(accurate)”和“精密(precise)”兩重含義?精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)根據(jù)病人個體特異性制定個性化精準(zhǔn)預(yù)防?精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療方案,是具有顛覆性的醫(yī)學(xué)新模式?2015年初,奧巴馬政府在國情咨文中提出美國的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃(precision medicine initiative,PMI)”,并為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃的5個具體內(nèi)容在2016財年預(yù)算案中提出2.15億美元預(yù)算?“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”是以遺傳信息的發(fā)現(xiàn)和人類基因組計劃的實(shí)施為基礎(chǔ),依靠百萬志愿者的基因組信息和臨床信息的大數(shù)據(jù)來支撐癌癥與其它多基因病研究,轉(zhuǎn)變相關(guān)管理部門的監(jiān)管方式,尋求公立機(jī)構(gòu)和私立機(jī)構(gòu)良好合作的大型全國性乃至全球性前瞻性項目?從循證醫(yī)學(xué)到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一個粗放到的過程:循證醫(yī)學(xué)關(guān)注于“群體”統(tǒng)計學(xué)差異,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)則關(guān)注于“個體”組學(xué)特征;循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對照數(shù)據(jù),精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)分子生物學(xué)證據(jù)?

2精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的核心和基礎(chǔ)

基因組研究中新產(chǎn)生的流行病學(xué)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為與未來臨床應(yīng)用相關(guān)的信息?組學(xué)技術(shù)的質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵之一?精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)和關(guān)鍵環(huán)節(jié):通過對患者遺傳特性的研究和分型,在我國原創(chuàng)抗癌新藥西達(dá)本胺(組蛋白去乙酰化酶抑制劑)的研發(fā)和上市過程中,藥物基因組學(xué)便起到了極大的促進(jìn)作用?精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的主要目的是通過標(biāo)準(zhǔn)化的各種大型的隊列研究和多種組學(xué)研究,尋找疾病的新的生物標(biāo)志物以完善疾病分類;完善后的新疾病分型通過藥物基因組學(xué)等手段進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化,達(dá)到個體化的精準(zhǔn)醫(yī)療(Fig 2)?其中大型隊列研究是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的核心;多種組學(xué)研究是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ),其中藥物基因組學(xué)?藥物表觀基因組學(xué)以及藥物蛋白組學(xué)等是精準(zhǔn)醫(yī)療臨床轉(zhuǎn)化的橋梁;大數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化處理與發(fā)掘是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要憑據(jù)?

2.1大型隊列研究

作為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的核心,大規(guī)模隊列研究通過對大規(guī)模健康和疾病人群的隨訪信息和臨床樣本的收集,進(jìn)行多層次綜合性的組學(xué)研究,有利于發(fā)現(xiàn)疾病早期診療的生物標(biāo)志物?其中新藥臨床試驗由于規(guī)范度高?標(biāo)準(zhǔn)化好等優(yōu)勢,是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)大規(guī)模隊列研究中規(guī)范樣本和表型數(shù)據(jù)的重要來源?醫(yī)院生物樣本和臨床信息是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的寶貴資源和重要前提,由于其復(fù)雜的多樣性,其性成為決定精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)成敗的關(guān)鍵?

歐洲癌癥與營養(yǎng)關(guān)系的前瞻研究計劃(european pro-spective investigation into cancer and nutrition,EPIC)自二十世紀(jì)末起開始調(diào)查膳食?代謝及遺傳因素與癌癥發(fā)病之間的關(guān)系?EPIC通過對10個歐洲國家的50萬余人群的長期隨訪(其中2.6萬人后期發(fā)展為癌癥),以及對900萬例樣本的收集和分析,研究了不同膳食類型?遺傳多態(tài)性等與癌癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)系?其研究結(jié)果對降低癌癥發(fā)病率?減輕癌癥患者的痛苦并延長患者的生存期具有積極的意義?

歐洲遺傳和基因組流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)(european network forgenetic and genomic epidemiology,ENGAGE)薈萃了13個國家的39份隊列研究中超過60萬的研究對象?其目的是通過將歐洲及其他種群隊列遺傳和ENGAGE使得研究人員能夠確定大量的影響代謝?行為和心血管性狀的新易感基因,并研究基因和生活方式的因素之間的相互作用?

電子醫(yī)療記錄(electric medicine record,EMR)作為數(shù)字化的臨床信息記錄,具有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一?可讀性強(qiáng)等特點(diǎn)?電子醫(yī)療記錄基因組學(xué)網(wǎng)絡(luò)(eMERGE網(wǎng)絡(luò))是EMR的發(fā)展?自2007年成立以來,eMERGE網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)在基因組學(xué)和生物信息學(xué)領(lǐng)域取得了長足的進(jìn)步,是基因組學(xué)研究的一個強(qiáng)大且非常具有成本效益的工具?

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:論高職高專院校口腔醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教育

摘 要： 隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)以及口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，高職高專口腔醫(yī)學(xué)學(xué)專業(yè)的生存以及畢業(yè)生的就業(yè)成為了較大的困難，造成了比較突出的醫(yī)療矛盾。因此明確培養(yǎng)目標(biāo)，改變培養(yǎng)方式，將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教育以及創(chuàng)業(yè)教育有機(jī)結(jié)合，才能實(shí)現(xiàn)高職高專口腔醫(yī)學(xué)生的長遠(yuǎn)發(fā)展，解決就業(yè)以及醫(yī)生缺口等問題。

關(guān)鍵詞：高職高專 口腔醫(yī)學(xué) 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教育 創(chuàng)業(yè)教育

中國作為口腔疾病的高發(fā)國家，我國目前的口腔醫(yī)學(xué)教育和口腔衛(wèi)生事業(yè)與發(fā)達(dá)國家相比差距很大，且地區(qū)發(fā)展不均衡，廣大農(nóng)村基層地區(qū)的人們?nèi)缘貌坏秸?guī)有效的口腔醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因此，高醫(yī)學(xué)院校為社會培養(yǎng)服務(wù)于基層的高素質(zhì)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)用型人才是解決當(dāng)前基層口腔醫(yī)療人才需求問題的重要措施。但是由于種種原因，高職醫(yī)學(xué)院校口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在教學(xué)模式上普遍存在專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)不明確、課程設(shè)置高度模仿五年制本科、口腔基礎(chǔ)和專業(yè)課程課時不足、教學(xué)內(nèi)容應(yīng)用性不強(qiáng)、教學(xué)手段單一落后、實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)薄弱等問題，嚴(yán)重影響了教學(xué)效果，致使培養(yǎng)出來的畢業(yè)生崗位適應(yīng)性差，動手能力不強(qiáng)，難以適應(yīng)基層工作崗位的需要。

如何培養(yǎng)出符合基層需要的合格口腔醫(yī)學(xué)人才是高職醫(yī)學(xué)院校不可回避的問題，漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校口腔系在深入行業(yè)基層調(diào)研的基礎(chǔ)上，將精準(zhǔn)醫(yī)療的理念與高職高專口腔醫(yī)學(xué)教育相結(jié)合，開展三年制高職高專口腔醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教育改革研究，提出“河南口腔”的宏偉目標(biāo)，現(xiàn)就口腔人才需求調(diào)研、職業(yè)能力、教學(xué)改革等方面進(jìn)行探討。

一、基層口腔醫(yī)療人才的需求

1.專業(yè)能力

專業(yè)能力主要是指從事某一職業(yè)的專業(yè)能力。專業(yè)技術(shù)能力是崗位職業(yè)能力的核心和基礎(chǔ)，是高職高專教育的重點(diǎn)內(nèi)容。本著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教育的理念，為基層培養(yǎng)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，成就河南口腔的偉大夢想。我校口腔系經(jīng)過基層調(diào)研，現(xiàn)將專業(yè)技術(shù)能力總結(jié)如下。

掌握口腔疾病的病史采集，口腔檢查及病例書寫

掌握牙體牙周以及口腔頜面部組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

掌握口腔及頜面部常見疾病的臨床診療原則和診療技術(shù)

掌握口腔常用材料性質(zhì)和作用

掌握口腔常用藥物的藥理和應(yīng)用

掌握口腔疾病與全身疾病的關(guān)系

掌握人體的基本結(jié)構(gòu)和體格檢查的方法

掌握全身常見疾病的臨床表現(xiàn)和診斷

掌握無菌術(shù)、心肺復(fù)蘇等急救常識

掌握牙體牙髓、牙周、粘膜疾病的基本治療方法

掌握牙齒拔除術(shù)，牙槽外科手術(shù)

掌握口腔頜面部缺損的常見的修復(fù)方式

2.創(chuàng)業(yè)能力

在“大眾創(chuàng)業(yè)、萬眾創(chuàng)新”的號召下，在現(xiàn)階段全國經(jīng)濟(jì)不景氣，中國GDP增速首次突破了7%的大背景下，鼓勵創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)是具有劃時代的意義。高職高專口腔醫(yī)學(xué)畢業(yè)生能通過創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)開辟一條新通道，在這個開放有規(guī)則的社會和市場里，每個人都有可能通過自己的努力拓展自己的人生，獲取更好的生活[1]。

二、口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)綜合改革建設(shè)

1.以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為基礎(chǔ)滿足個體需求的課程設(shè)置

醫(yī)師資格考試是評價一名醫(yī)學(xué)畢業(yè)生是否具備從業(yè)資格的基本知識與技能考試，是國家醫(yī)師管理制度的核心內(nèi)容。口腔醫(yī)學(xué)作為更具實(shí)踐操作性的學(xué)科，其執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試具有自己的特點(diǎn)。在口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)施十年后，2009 年考試大綱進(jìn)行了修訂，不僅增加了考試的范圍和內(nèi)容，同時評分標(biāo)準(zhǔn)也更加細(xì)化和規(guī)范。因此，我校口腔醫(yī)學(xué)教育應(yīng)在課程設(shè)置、學(xué)時安排等方面進(jìn)行調(diào)整和改革。由專門研究執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的教師負(fù)責(zé)分析執(zhí)業(yè)考試執(zhí)考點(diǎn)以及權(quán)重分，并且以此重新定義教學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)以及各科以及理論實(shí)踐技能的課時分配。兩年課程根據(jù)需要進(jìn)行優(yōu)化組合，將綜合英語納入選修課，學(xué)生可以根據(jù)自己制定的自身發(fā)展目標(biāo)以及規(guī)劃進(jìn)行選擇。同時適當(dāng)增加解剖病理等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的比例，為我系學(xué)生的可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。增設(shè)口腔設(shè)備學(xué)、口腔市場拓展與營銷、河南各市文化集錦等課程為學(xué)生更好的了解口腔醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀、個人創(chuàng)業(yè)奠定基礎(chǔ)。

2.創(chuàng)業(yè)教育實(shí)踐課程體系的構(gòu)建

我系結(jié)合本校以及河南省實(shí)際情況出發(fā)，在實(shí)習(xí)階段，通過帶教老師進(jìn)行系統(tǒng)的創(chuàng)業(yè)知識培訓(xùn)，使創(chuàng)業(yè)教育貫穿整個過程。同時鼓勵學(xué)生參與到醫(yī)院以及門診的運(yùn)作管理當(dāng)中，激勵學(xué)生與患者的溝通能力，并邀請國內(nèi)外創(chuàng)業(yè)的成功人士，行業(yè)專家做創(chuàng)業(yè)方面的講座。

3.教學(xué)模式方法的調(diào)整

高職高專口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在校時間相對較短，課程任務(wù)量繁重，如何讓學(xué)生在短時間內(nèi)掌握書本上的重難點(diǎn)，一直是困擾教師的問題所在。我校口腔醫(yī)學(xué)系制定了臨床見習(xí)--理論講解--實(shí)訓(xùn)室操作--生產(chǎn)實(shí)習(xí)互相滲透的教學(xué)方式。讓學(xué)生在學(xué)習(xí)書本知識前了解，實(shí)訓(xùn)操作后讓知識更加形象具體，幫助學(xué)生理解。為學(xué)生以后臨床執(zhí)業(yè)以及應(yīng)對考試打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。同時學(xué)校制定了每一學(xué)年的的臨床見習(xí)規(guī)劃，返校后進(jìn)行見習(xí)交流。

單純的課堂講述已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前形勢對醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)提出的更高的要求。現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)培養(yǎng)出的應(yīng)該是技能與人文并重，良好的溝通能力與終身學(xué)習(xí)能力兼?zhèn)洹Ｎ倚？谇幌翟谝允谡n為基礎(chǔ)的教學(xué)（lecturebasedlearning，LBL）模式下，對某些疾病采取以問題為中心的教學(xué)（problem-based learning，PBL）模式，引入以案例為中心的教學(xué)（case-based learning）方法進(jìn)行教學(xué)，同時MOOC（massive open onlinecourses）為學(xué)生提供自主式學(xué)習(xí)平臺。實(shí)驗室采用標(biāo)準(zhǔn)化病人、虛擬診室等虛擬口腔科常見疾病診療程序，訓(xùn)練學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化接診。醫(yī)患角色扮演，加強(qiáng)課堂趣味性，充分調(diào)動學(xué)生參與的積極性，使枯燥的理論知識與臨床訓(xùn)練無縫對接，為口腔醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換做好充分的知識及心理儲備，更快的適應(yīng)臨床工作。

創(chuàng)業(yè)能力與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教育是高職高專口腔醫(yī)學(xué)生應(yīng)對就業(yè)壓力及適應(yīng)社會的積極探索。盡管精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教育在我院仍處于起步階段，但通過對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重視及課程體系的建設(shè)和評價機(jī)制的完善，高職高專口腔醫(yī)學(xué)學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力也會隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教育得改革而不斷得到深化。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代,如何修好“腫瘤治療心臟毒性”一課?

有“生物導(dǎo)彈”之稱的分子靶向治療，是在細(xì)胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)――腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個蛋白質(zhì)分子、某個核苷酸片段，或一個基因產(chǎn)物進(jìn)行治療。靶向藥物在人體內(nèi)會特異地選擇與致癌位點(diǎn)相結(jié)合，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，不波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞，分子靶向治療在乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸等高發(fā)癌癥治療中取得了鼓舞人心的效果，成為全球腫瘤治療領(lǐng)域的新熱點(diǎn)。然而，即使是針對性很強(qiáng)的腫瘤細(xì)胞分子靶向治療往往也會產(chǎn)生心血管毒性。伴隨著各種分子靶向藥物相繼投入臨床應(yīng)用，相關(guān)心血管不良反應(yīng)報道也日漸增多，越來越多的研究者對其可能的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行了初步研究，試圖從源頭解決這一問題。

在2016年11月18～19日在大連舉行的第七屆中國心力衰竭論壇（CHFS2016）暨及時屆中國腫瘤心臟病學(xué)會議（CCOC）上，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科主任、全軍腫瘤診治中心主任謝曉冬教授概述了全球?qū)δ[瘤分子靶向藥物導(dǎo)致心血管毒性的近期研究進(jìn)展。

腫瘤分子靶向治療。走到哪一步？

歷數(shù)全球腫瘤分子靶向治療發(fā)展的歷程，不能不提到幾個節(jié)點(diǎn)性藥物，如1997年上市的利妥昔單抗、1998年的曲妥珠單抗（主要治療HER2陽性乳腺癌和轉(zhuǎn)移性胃癌）、2003年的吉非替尼、2004年的貝伐珠單抗、2006年的索拉非尼、2011年的克唑替尼、2013年的新型抗HER2藥物T-DMl（用于治療過表達(dá)HER-2晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌）。一些國產(chǎn)靶向藥也相繼上市，且療效不劣于進(jìn)口藥物，如我國及時個自主研發(fā)的小分子靶向藥埃克替尼于2011年上市，將肺癌患者化療平均7-8個月的生存期有效延長至15～16個月，療效不劣于吉非替尼且常見不良反應(yīng)腹瀉的發(fā)生率顯著降低。

謝曉冬教授表示，常見實(shí)體瘤分子靶向治療幾乎涵蓋了所有高發(fā)癌癥，如肺癌、乳腺癌、肝癌、結(jié)直腸癌、胃癌、腎癌等。靶點(diǎn)為EGFR突變和ALK重排的兩種藥物都是酪氨酸激酶抑制劑（TKI）。以肺癌治療為例，該領(lǐng)域不斷涌現(xiàn)一些前沿藥物――分子靶向藥物和免疫藥物。其中分子靶向藥物針對多個不同的作用靶點(diǎn)，比如針對EGFR（HERI/ERBBl）的TKI包括吉非替尼和奧斯替尼（osimertinib）。前者用于EGFR-TKI，基因具有敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的一線治療；后者是治療晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的口服藥物；國內(nèi)臨床尚未應(yīng)用的阿法替尼可抑制EGFR和HER-I在內(nèi)的整個HER家族。抗HER2單抗主要有厄羅替尼（erlotinib）和耐昔妥珠單抗（necitumumab）。而目前針對ALK重排的酪氨酸激酶抑制劑塞利替尼（ceritinib）和艾樂替尼（alectinib）兩種藥物均未在國內(nèi)上市。針對其他靶點(diǎn)的藥物有以ALK、ROSI、MET為靶點(diǎn)的小分子抑制劑克唑替尼（即將國內(nèi)上市）、以VEGFR為靶點(diǎn)的貝伐珠單抗和雷莫蘆單抗（VEGFR2）。在肺癌的免疫治療方面，PD-1抗體藥物納武單抗（nivolumab）、派姆單抗（pembrolizumab）均未進(jìn)入國內(nèi)臨床。

在乳腺癌治療領(lǐng)域也已經(jīng)推出針對HER2、HERI、mTOR和CDK4/CDK6多個靶點(diǎn)的藥物。2015年全球首個CDK4、CDK6激酶抑制劑的帕博西尼（palbociclib）在美國上市，抗HER2單抗目前在國內(nèi)應(yīng)用較多的只有曲妥珠單抗，T-DMI、帕妥珠單抗均未進(jìn)入國內(nèi)臨床，而HERI抑制劑拉帕替尼和mTOR抑制劑依維莫司已在國內(nèi)上市。在肝癌治療領(lǐng)域，多靶點(diǎn)口服抗癌新藥索拉非尼不僅能抑制RAF-MEK-ERK通路，還能抑制VEGFR、PDGFR、Fh-3c，Kit等多種受體型酪氨酸激酶的活性。在腎癌治療領(lǐng)域，針對PD-I、VEGFR2、roTOR、VEGFR等靶點(diǎn)推出了一些治療藥物，如納武單抗、樂伐替尼（lenvatinib）、重組人白介素-2、卡博替尼、依維莫司、阿普替尼、貝伐珠單抗、舒尼替尼、索拉非尼、帕唑帕尼、替西羅莫司等。在胃癌治療領(lǐng)域則主要應(yīng)用曲妥珠單抗（HER2）和雷莫蘆單抗（國內(nèi)未上市）。對婦科腫瘤的靶向治療藥物有奧拉帕尼和貝伐珠單抗。在結(jié)直腸癌治療領(lǐng)域，目前有西妥昔單抗、帕尼單抗、瑞戈非尼、阿柏西普、雷莫蘆單抗、貝伐珠單抗等。

分子靶向治療的成功范例

目前針對晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），分子靶向治療成為可選的治療策略之一。表皮生長因子受體（EGFR）是一種跨膜糖蛋白受體酪氨酸激酶，由表皮生長因子激活，影響細(xì)胞的生長和分化。EGFR的過表達(dá)對推進(jìn)惡性腫瘤的演變起到重要作用，c腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移、浸潤、預(yù)后差有關(guān)，在肺癌、乳腺癌、腎癌、前列腺癌、胰腺癌、膠質(zhì)細(xì)胞等組織中都存在EGFR的過表達(dá)。EGFR通路是促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖和侵襲的關(guān)鍵信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，干預(yù)該信號通路成為當(dāng)前肺癌治療中一個有前途的策略。其中，特別是EGFR酪氨酸激酶小分子抑制劑（EGFR-TKI）已成為肺癌治療領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。EGFR-TKIs是一類能作用于細(xì)胞內(nèi)EGFR酪氨酸激酶區(qū)的小分子藥物，能抑制酪氨酸激酶磷酸化和下游信號傳導(dǎo)，從而發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。比如24小時一片的口服EGFR酪氨酸激酶小分子抑制劑吉非替尼，對于既往接受過化學(xué)治療、EGFR突變型局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者而言，療效還是顯著的。而對于HER2陽性的乳腺癌患者，曲妥珠單抗可以明顯延長生存期。

先來看看兩項EGFR-TKI研究。ISEL和BR21研究是EGFR靶向治療迄今為止最有影響的研究，分別發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》和《柳葉刀》雜志上。2004年發(fā)表的多中心、隨機(jī)、雙盲對照的NSCLC患者吉非替尼Ⅲ期生存評估研究（ISEL研究），將1692個患者隨機(jī)分為吉非替尼組和安慰劑組（2：1）。結(jié)果顯示，吉非替尼的療效并不優(yōu)于安慰劑支持治療。吉非替尼組和安慰劑組的中位生存期（MST）分別為5.6和5.1個月，即吉非替尼組主要終點(diǎn)結(jié)果為陰性（P=0.087），提示吉非替尼治療在NSCLC總體人群中不能帶來生存優(yōu)勢。但預(yù)先設(shè)計的亞組分析結(jié)果證實(shí)，吉非替尼在亞洲患者和非吸煙者人群中可以改善生存。亞洲患者（n=342）的吉非替尼組和安慰劑組的中位生存期分別為9.5和5.5個月（P=0.010），至治療失敗時間中位數(shù)分別為4.4和2.2個月（P=0.0089），從未吸煙者與吸煙者的中位生存期分別為8.9和6.1個月（P=0.01），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。該研究觀察到的不良反應(yīng)主要為皮疹、皮膚干燥、腹瀉和轉(zhuǎn)氨酶升高，且多為I一Ⅱ度，提示吉非替尼是一種低毒安全藥物。

與ISEL設(shè)計相似的BR21研究卻獲得了陽性結(jié)果，這項針對EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）厄洛替尼（n=488）對比安慰劑（n=243）的臨床研究中，中位生存期是6.7個月和4.7個月，HR--0.73（0.60―0.87），P=0.001。有分析者指出，兩項研究獲得的迥異的結(jié)果并不能單用藥物差異來解釋，而是涉及多方面因素。及時，ISEL研究覆蓋不同地域的研究對象，樣本量（n=1692）遠(yuǎn)大于BR21研究（n=731）；第二，使用不同的藥物劑量。ISEL研究中使用的是藥物劑量（吉非替尼250mg/d），而BR21研究中則用了藥物較大劑量（厄洛替尼150mg/d）；第三，差異明顯的人組條件。ISEL研究納入的患者90%以上是難治性患者，而這類患者在BR21研究中只占很少的比例。

另一個成功范例是曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉類藥物成為晚期乳腺癌一線治療藥物。這一治療方案地位的奠定源自兩項關(guān)鍵性臨床研究（H0648g和M77001）的結(jié)論――曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉類藥物治療HER2過表達(dá)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌（mBC），可提高患者的生存獲益。在H0648g研究（n=469）中，曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉醇治療晚期乳腺癌總緩解率由32%增加到50%，并顯著延長無進(jìn)展生存期（PFS）（P

作為Ⅱ期隨機(jī)對照試驗，M77001研究則驗證了曲妥珠單抗聯(lián)合多烯紫杉醇和單用多烯紫杉醇在HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌一線治療中的療效和安全性，結(jié)果顯示聯(lián)合組中位總生存期（mOS）較單一化療組明顯延長（31.2 vs.22.7個月，P=0.0325），延長進(jìn)展時間5.6個月，延長總體生存期8.5個月，總有效率提高27%。兩組研究中，聯(lián)合組均未見心血管毒性等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增加。

心血管毒性高企。源頭在哪？

分子靶向藥物的常見不良反應(yīng)有皮疹、腹瀉、乏力和心血管毒性。在這些不良反應(yīng)中，最受關(guān)注的是心血管毒性的發(fā)生率及發(fā)生機(jī)制。2016年8月27日歐洲心臟病學(xué)會年會（ESC）《2016年歐洲癌癥治療與心血管毒性實(shí)用指南》指出，化療藥物存在相關(guān)心血管毒性（如左室功能不全），尤其是蒽環(huán)類藥物毒副反應(yīng)非常高，其中多柔比星心血管毒性較高，發(fā)生率為18%-48%；異環(huán)磷酰胺心血管毒性較低，發(fā)生率為0.5%；紫杉醇（PTX）類心血管毒性普遍較低，發(fā)生率

2015年，在Bayer等報道的案例中，46歲女性乳腺浸潤性導(dǎo)管癌術(shù)后，三藥聯(lián)合CAF方案（CTX+ADM+5-Fu）×3個月序貫多西他賽化療×3個月方案。18個月后由于出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移行紫杉醇聯(lián)合曲妥珠單抗治療，靶向治療期間出現(xiàn)右心衰和右心室功能不全，停藥后恢復(fù)。（Bayer，et a1.TherapeuticAdvance in Drug Safety，2015）

靶向藥物引起心血管毒性的臨床病例很多，不少腫瘤內(nèi)科醫(yī)生對靶向治療心血管不良反應(yīng)的原因不甚明確，對于藥物導(dǎo)致不良反應(yīng)的病例記錄不全，比如應(yīng)記錄心血管不良反應(yīng)是發(fā)生具體的哪24小時，因為有些靶向作用的不良反應(yīng)，恰恰是療效預(yù)測因子，比如吉非替尼。

對于靶向藥物單藥和靶向藥物與化療藥物聯(lián)用時心血管毒性的發(fā)生率及機(jī)制，相關(guān)報道日益增多。2002年腫瘤學(xué)雜志《臨床腫瘤學(xué)雜志》（J Clin Oncol）就有研究者提出，單用曲妥珠單抗時的心血管毒副作用發(fā)生率為3%-7%；曲妥珠單抗與蒽環(huán)類藥物聯(lián)用時，心血管毒副作用發(fā)生率較大達(dá)到27%，曲妥珠單抗與紫杉醇類聯(lián)合使用時，心血管毒副作用發(fā)生率為13%。因此指南建議單用曲妥珠單抗，而不能與蒽環(huán)類藥物聯(lián)用；曲妥珠慰箍梢雜胱仙即祭嘁┪锪用，但必須注意心臟毒副反應(yīng)。

曲妥珠單抗心血管毒副作用的可能發(fā)生機(jī)制是HER2在心肌細(xì)胞發(fā)育、維持心肌細(xì)胞功能，對心肌細(xì)胞損傷的修復(fù)具有重要作用。曲妥珠單抗與心肌細(xì)胞的HER2受體結(jié)合，導(dǎo)致Bcl-xL和Bcl-sL失衡而激活線粒體凋亡途徑，使心肌細(xì)胞凋亡。

Seidman等和Slamon等研究者分別發(fā)表在《臨床腫瘤學(xué)雜志》（J Clin Oncol）和《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）上的文章指出，曲妥珠單抗引起的心血管毒性與化療引起的心血管毒性不同，前者稱為II型，后者稱為I型。蒽環(huán)類藥物，以多柔比星（doxorubicin）為例，其引起的I型心血管毒性主要體現(xiàn)為細(xì)胞死亡明顯，心臟活檢呈典型的蒽環(huán)類病理改變，有超微結(jié)構(gòu)改變，與累積性及劑量相關(guān)，屬于長期性損害，心功能不全往往發(fā)生在蒽環(huán)類藥物治療后數(shù)月至數(shù)年。而靶向藥物曲妥珠單抗引起的II型心血管毒性則表現(xiàn)為細(xì)胞功能不全，心臟活檢呈現(xiàn)非蒽環(huán)樣改變，無超微結(jié)構(gòu)改變；非長期性、非累積性、無劑量相關(guān)性；通常可逆；心功能不全發(fā)生在治療期間。免疫治療的心血管毒性較小，是否出于免疫原性的原因還需要進(jìn)一步探討。相比于國外，我國腫瘤內(nèi)科醫(yī)生對心血管毒性不太重視，美國紐約紀(jì)念醫(yī)院成立十幾個成員的研究小組，專門研究各種藥物的不良反應(yīng)。

2016年6月，《美國醫(yī)學(xué)會雜志一腫瘤》（JAMA Oncology）刊登了我國臺灣地區(qū)一項大規(guī)模隊列研究――亞裔人群曲妥珠單抗治療導(dǎo)致乳腺癌患者心衰（HF）和心肌病（CM）風(fēng)險探究。與既往研究相比，臺灣地區(qū)女性乳腺癌患者接受曲妥珠單抗治療后相關(guān)心衰或心肌病的發(fā)生率降低5倍，提示東西方患者在抗HER2治療心血管毒性的差異值得關(guān)注。這些差異是由于年齡層、蒽環(huán)類藥物暴露及心血管合并癥，還是由于亞裔人種對曲妥珠單抗心血管毒性耐受較好而產(chǎn)生，仍需進(jìn)一步研究。

另外，舒尼替尼導(dǎo)致心血管毒性的報道已有不少，2014年李娜等發(fā)表在《臨床腫瘤學(xué)雜志》的研究報告了因舒尼替尼心臟毒性死亡的病例。46歲女性胃腸間質(zhì)瘤患者，既往無心臟病史，使用舒尼替尼治療后的療效評價較好，達(dá)到部分緩解（PR），用藥期間心臟進(jìn)行性增大，并出現(xiàn)咳嗽、痰中帶血、雙下肢凹陷性水腫等心力衰竭癥狀，之后患者因心功能衰竭死亡。

Medlinda Telli教授在2008年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）泌尿生殖高峰論壇上報告，在斯坦福大學(xué)綜合癌癥中心接受舒尼替尼治療的48例患者中，12.5%的患者發(fā)展為有癥狀的3-4級心力衰竭。《柳葉刀》（The Lancet）雜志報道，舒尼替尼治療無心臟病的胃腸間質(zhì)瘤患者心臟不良事件發(fā)生率為11%，其中NYHA3-4級充血性心力衰竭發(fā)生率為8%。他認(rèn)為，舒尼替尼導(dǎo)致心功能衰竭是由于心肌細(xì)胞酶的變化。

可能的發(fā)生機(jī)制由于直接抑制心肌細(xì)胞內(nèi)腺苷酸活化的蛋白激酶，造成線粒體能量合成障礙，從而引起心肌細(xì)胞損傷。小分子TKI介導(dǎo)的長期抑制VEGF信號可能會削弱正常的血管生成反應(yīng)，使血管生長速度慢于心肌生長速度，導(dǎo)致心肌收縮障礙和心功能衰竭。

在肺癌和結(jié)直腸癌領(lǐng)域療效較好的貝伐珠單抗同樣會產(chǎn)生高血壓等嚴(yán)重心血管毒性。2008年貝伐珠單抗處方信息中，心血管不良事件如心肌梗死和心絞痛的發(fā)生率為4.4%。一項納入7項臨床研究，1850例患者的Meta分析顯示，使用貝伐珠單抗治療的低劑量組（3、5、7.5mg/kg）高血壓發(fā)生率為217%-32%，而高劑量組（10或15rng/kg）高血壓的發(fā)生率為17.6%-36%。[ZhuX，et a1.AmJKidneyDis，2007，49（2）：186]

貝伐珠單抗導(dǎo)致高血壓可能的發(fā)生機(jī)制如下：由于抑制VEGF信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而抑制VEGF受體下游P13K、MAPK信號級聯(lián)對內(nèi)皮型一氧化氮合成酶（eNOS）的誘導(dǎo)和一氧化氮的產(chǎn)生。由于阻斷MAPK和Akt通路，使一氧化氮、PGl2等血管舒張物質(zhì)減少生產(chǎn)，從而導(dǎo)致高血壓。即VEGF（血管內(nèi)皮生長因子）可增加一氧化氮生成，導(dǎo)致血管舒張，抑制VEGF可導(dǎo)致一氧化氮減少、血管收縮，引起高血壓。

綜合以上文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，分子靶向藥物存在嚴(yán)重的心血管毒性，尤其是聯(lián)合用藥時心血管毒性的發(fā)生率還相當(dāng)高，需要引起心臟科和腫瘤科醫(yī)生的共同關(guān)注。如曲妥珠單抗的心血管毒性為3%-7%，貝伐珠單抗為4.4%（各劑量組不同），舒尼替尼為11%（充血性心衰8%），曲妥珠單抗+紫杉類為13%，曲妥珠單抗+蒽環(huán)類則達(dá)到27%。

靶向治療心血管毒性，如何評估和防治？

如何評估分子靶向治療導(dǎo)致的心血管毒性？分子靶向治療心血管毒性的評估標(biāo)準(zhǔn)，通常使用美國國立癌癥研究所的常見不良反應(yīng)術(shù)語評定標(biāo)準(zhǔn)（NCICTCAE）4.0版本；而目前全球臨床研究中對分子靶向治療心臟毒性的定義，則大多沿用2002年美國心臟檢查和評估委員會（CREC）對曲妥珠單抗相關(guān)心臟毒性的定義――伴隨有心力衰竭的癥狀或體征時，左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）較基線期下降至少5%至值

為了規(guī)范靶向藥物心血管毒性防治原則，2006年心臟指南專家共識委員會（Cardiac guidelines consensus committee，CGCC）在《自然一醫(yī)學(xué)》雜志（Nat Med）上了曲妥珠單抗（赫賽汀）治療前心功能監(jiān)測流程的指南。首先評估HER2是否為陽性，隨即進(jìn)行基線左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）分析。通過紅綠黃燈進(jìn)行了形象的比喻。當(dāng)LVEF50%時，代表亮起“綠燈”，從心臟安全性角度對化療選擇并無限制，但赫賽汀不能和蒽環(huán)類藥物同時使用，建議赫賽汀治療前、第4～8個月、第12個月或根據(jù)臨床需要進(jìn)行LVEF隨訪。（Kerkela R，Grazette L，et al.Nat Med，2006，12（8）：908）

CGCC同時提出了赫賽汀治療期間無癥狀LVEF下降的處理流程建議。當(dāng)LVEF下降≥15%或LVEF下降≥10%且低于正常值下限（LLN），LLN=50%時，有兩種提示燈。當(dāng)LVEF為40%-50%時，代表亮起了“S燈”，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行赫賽汀單藥治療，同時每3個月監(jiān)測LVEF，一旦LVEF

CGCC指南還對有癥狀的心功能不全提出了處理建議――美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能二級（NYHAII）伴隨輕度心力衰竭癥狀，按照無癥狀處理流程進(jìn)行處理；NYHAIII/IV級并伴有嚴(yán)重心力衰竭癥狀（不歸因于其他因素），則暫停赫賽汀并請心臟科醫(yī)生會診同時對患者進(jìn)行LVEF監(jiān)測。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:談精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代“基因組學(xué)”在醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)中的重要性

[摘要] 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展趨勢，基因組學(xué)是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要手段。常見病、罕見病的基因組學(xué)研究及藥物基因組學(xué)在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代得到廣泛應(yīng)用。因此，基因組學(xué)教學(xué)應(yīng)緊跟學(xué)科發(fā)展的步伐，使醫(yī)學(xué)研究生既能掌握基因組學(xué)的基礎(chǔ)知識，又能及時了解近期的基因組學(xué)發(fā)展及應(yīng)用，通過學(xué)習(xí)這門課程提高研究生的科研能力和水平，并為他們將來從事臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。這也要求基因組學(xué)教學(xué)模式進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，適應(yīng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代基因組學(xué)快速發(fā)展的要求，拓展醫(yī)學(xué)研究生的基礎(chǔ)知識面，培養(yǎng)出具有多個學(xué)科交叉背景的醫(yī)學(xué)人才。

[關(guān)鍵詞] 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)；基因組學(xué)；醫(yī)學(xué)研究生；培養(yǎng)

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)、隨著基因組測序技術(shù)快速進(jìn)步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來的新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式。2015年1月20日，美國總統(tǒng)奧巴馬發(fā)表講話，呼吁美國要增加醫(yī)學(xué)研究經(jīng)費(fèi)，推動個體化基因組學(xué)研究，依據(jù)個人基因信息為癌癥及其他疾病患者制訂個體醫(yī)療方案，拉開了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的大幕。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展趨勢，也代表了臨床實(shí)踐發(fā)展的方向，必將在不遠(yuǎn)的將來惠及國民健康及疾病防治。基因組學(xué)研究是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要手段。本文就精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生利用基因組學(xué)進(jìn)行科研工作和疾病診療的重要性以及基因組學(xué)教學(xué)模式的調(diào)整進(jìn)行初步探討。

1 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的本質(zhì)

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是通過基因組、蛋白質(zhì)組等組學(xué)技術(shù)和其他前沿科技，依據(jù)患者內(nèi)在生物學(xué)信息及臨床特點(diǎn)，在分子學(xué)水平為疾病提供更加精細(xì)的分類及診斷，從而對患者進(jìn)行個性化精準(zhǔn)治療，以期達(dá)到治療效果較大化和副作用最小化的一門訂制醫(yī)療模式[1]。、準(zhǔn)時、共享、個體化是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的四要素。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的主要目的是通過標(biāo)準(zhǔn)化的各種大型的隊列研究和多種組學(xué)研究，尋找疾病的新的生物標(biāo)志物以完善疾病分類；完善后的新疾病分型通過藥物基因組學(xué)等手段進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化，達(dá)到個體化的精準(zhǔn)醫(yī)療[2]。如何將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究成果轉(zhuǎn)化，服務(wù)于臨床實(shí)踐，將是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式下需要著重思考的問題。

2 基因組學(xué)在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中的重要作用

基因組學(xué)屬于生命科學(xué)最活躍的研究領(lǐng)域之一，包括結(jié)構(gòu)基因組學(xué)和功能基因組學(xué)，是研究生物基因組的組成、組內(nèi)各基因的結(jié)構(gòu)、相互關(guān)系及表達(dá)調(diào)控的科學(xué)。基因組學(xué)對生物的研究比傳統(tǒng)遺傳學(xué)而系統(tǒng)。隨著人類基因組草圖的公布及第二代測序技術(shù)的發(fā)展，基因組學(xué)研究揭開新的一頁，使醫(yī)學(xué)工作者對疾病機(jī)制及其診斷和治療有了新的認(rèn)識。基因組學(xué)是多組學(xué)研究的基礎(chǔ)，能夠發(fā)現(xiàn)包括單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNPs）、插入與缺失（insertions and deletions，InDels）、基因組結(jié)構(gòu)變異（structure variations，SVs）及拷貝數(shù)變化（copy number variations，CNVs）等在內(nèi)的疾病特異性突變，以及包括DNA甲基化在內(nèi)的表觀遺傳學(xué)層面的調(diào)控機(jī)制；轉(zhuǎn)錄組水平的測序還有助于了解基因在轉(zhuǎn)錄水平的表達(dá)差異和調(diào)控機(jī)制。第二代測序技術(shù)使基因組檢測成本大大降低，速度快速提升，使得針對普通個人的基因組應(yīng)用成為可能。個體基因組為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用（個體化醫(yī)療）提供基礎(chǔ)。因此，基因組學(xué)研究是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要手段，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代對基因組學(xué)應(yīng)用能力的培養(yǎng)具有重要意義。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是什么

大家恐怕都有這樣的體驗，某一種病用同一種藥治療，對這個患者療效很好，但對另一個患者卻效果很差，這說明每個人本身的體質(zhì)等方面與他人是有不同的。最簡單的如男性與女性不同，老年人與中年人不同等。中醫(yī)主要把感冒分為風(fēng)熱與風(fēng)寒兩型，一定要用不同的方藥治療，否則療效差甚至加重，這就是辨證論治，以后發(fā)展為同病異證，同證異病。不過幾千年前的辨證用的是四診（望、聞、問、切），是比較粗淺的。以后發(fā)展了影像學(xué)、檢驗醫(yī)學(xué)等，檢查得更詳細(xì)了，如今更發(fā)展了分子診斷，可以檢測每個人的基因情況。發(fā)現(xiàn)某些腫瘤基因改變，因而發(fā)明了針對這基因的靶向治療，提高了藥物療效。所以提出了“個體化醫(yī)療”，認(rèn)為每個患者的治療應(yīng)該因人而異，實(shí)施個體化、差異化的治療和預(yù)防方案。

從個體化醫(yī)療到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和基因組學(xué)、代謝組學(xué)等的發(fā)展，感到以上這些還不夠，于是2011年11月美國醫(yī)學(xué)院提出了“邁向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的報告，闡述了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念。就是在疾病新分類基礎(chǔ)上循病施治，創(chuàng)建適用于生物醫(yī)學(xué)研究和疾病新分類的知識網(wǎng)絡(luò)，使患者得到最合理的治療。實(shí)際上，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是根據(jù)患者不同的基因型、代謝狀態(tài)、生活方式（包括膳食、運(yùn)動、吸煙等）、心理精神情況及環(huán)境，制定出最合理的治療及預(yù)防方案。

此時已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了某些肺癌的基因突變而創(chuàng)造出一些靶向性的治療藥物，而提高了療效。對某些攜帶BCR-ABL融合基因的慢性髓性白血病患者發(fā)明了伊馬替尼治療。對某些胃腸道基質(zhì)性腫瘤發(fā)明了拉美替尼治療等。這些發(fā)明使原來的不治之癥有了希望。

2013年發(fā)生一件事更使V大群眾震驚。美國著名影星安吉麗娜?朱莉外表健康，但因其母親46歲就患卵巢癌，后又患乳腺癌，于56歲去世，其他親戚也有類似情況，故去做了基因測序，發(fā)現(xiàn)了BRCA-1基因有突變。一般美國婦女乳腺癌的患病率為12%，有此突變者診斷為罕見的單基因遺傳病――遺傳性乳腺癌卵巢癌綜合征，此病的乳腺癌患病率達(dá)87%。故她決定作了雙側(cè)乳腺預(yù)防性切除，保留了皮膚，幾個月后用假體充填，使外觀正常，以后她又切除了卵巢。她患乳腺癌的風(fēng)險由87%降到5%。她自己寫文章給《紐約時報》，傳至全球，影響很大，使美國婦女做基因測序者增加了2～3倍。這雖然不是一個精準(zhǔn)治療的例子，但對于預(yù)防醫(yī)學(xué)是一個新課題。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然

這些醫(yī)學(xué)上的進(jìn)展使美國總統(tǒng)奧巴馬于2015年1月的新年國情咨文中宣布啟動“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”，撥款2.15億美元，交美國國立衛(wèi)生研究院牽頭，以加速精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究。計劃分為兩部分，首先是癌癥臨床試驗研究，主要方向為癌癥的靶向治療。以后是全美國的大型人群隊列研究，預(yù)期征集100萬美國人的各種資料，進(jìn)行長期前瞻性隨訪研究。包括各種疾病如糖尿病、心血管病及上述的罕見病等。這遠(yuǎn)期計劃十分巨大，預(yù)計要許多年才能完成。此計劃于2016年正式行動，已有些結(jié)果。如根據(jù)BRAF、EGFR及ALK基因的有關(guān)突變來把黑色素瘤及肺癌進(jìn)行分型。正在對此研制靶向藥物。

我國科技部于2016年3月8日了國家重點(diǎn)研發(fā)計劃“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究”等重點(diǎn)專項的指南，提出以我國常見高發(fā)、危害重大的疾病及若干相對較多的罕見病為切入點(diǎn)，構(gòu)建百萬人的自然人群健康隊列及重大疾病隊列，建立大數(shù)據(jù)共享平臺等。如此大的計劃恐怕要相當(dāng)長時間才能有結(jié)果。

我們要明確，雖然以上舉的例子大多與基因有關(guān)，但精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)決不僅僅是基因組學(xué)的研究，還應(yīng)該包括目前已知的全身健康監(jiān)測指標(biāo)、性別、種族、環(huán)境、生活方式、生物學(xué)，以及心理、精神狀態(tài)等。尤其要重視這些內(nèi)容之間的相互影響及關(guān)系，因此是十分復(fù)雜的。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究與基因組學(xué)、代謝組學(xué)、微生物組學(xué)、蛋白組學(xué)等的發(fā)展分不開，而且要動用大數(shù)據(jù)分析。當(dāng)然，在收集這上百萬人的大數(shù)據(jù)時，還必須考慮個人隱私的保密、倫理和道德等問題，要加以解決。

之所以要提出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，就是因為目前的醫(yī)學(xué)還有不精準(zhǔn)的地方，中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)都是如此。上述的個體化醫(yī)療，大致上可與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)通用，都要求對每個患者量身定制各種治療方案，問題是醫(yī)師“量”得完整不完整，不。

我們目前的醫(yī)療上不精準(zhǔn)的地方很多，一般的誤診不少，如以精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的角度來看就更多。對同一種病，所用藥物各個醫(yī)師往往不同，效果也有差異，各種檢查也有假陽性和假陰性。國外認(rèn)為乳房X線檢查及前列腺特異抗原測定假陽性很多，所以有人提出男性體格檢查時不測前列腺特異抗原，如此等等。對于我們醫(yī)師來說，應(yīng)該有職業(yè)道德，應(yīng)該盡我們所能，向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，認(rèn)真檢查患者，多做思考分析。即使在目前不精準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)中，盡量多精準(zhǔn)一些，以有利于患者。另外希望國內(nèi)外的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究能夠加速，多出成果以造福患者。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:精準(zhǔn)醫(yī)療將引領(lǐng)未來醫(yī)學(xué)新時代

我國正在制定“精準(zhǔn)醫(yī)療”戰(zhàn)略規(guī)劃，并且這一規(guī)劃被納入到“十三五”重大科技專項，將改變現(xiàn)有診療模式、引領(lǐng)未來醫(yī)學(xué)新時代

醫(yī)療和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)雙重推動下，精準(zhǔn)醫(yī)療正在成為潛力巨大的市場。隨著人們健康意識的提高，為病人量身定制治療方案，不僅可以實(shí)現(xiàn)治療效果較大化和副作用最小化，還會給全球健康和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)帶來巨大變革。目前的精準(zhǔn)治療在大數(shù)據(jù)技術(shù)、基因診斷、腫瘤免疫細(xì)胞治療以及干細(xì)胞藥物研發(fā)等技術(shù)的推動下，距離“治未病”的預(yù)防理念已經(jīng)不遠(yuǎn)。目前我國正在制定“精準(zhǔn)醫(yī)療”戰(zhàn)略規(guī)劃，并且這一規(guī)劃被納入到“十三五”重大科技專項。在未來，精準(zhǔn)醫(yī)療將改變現(xiàn)有的診斷、治療模式，引領(lǐng)未來醫(yī)學(xué)的新時代。

事件 精準(zhǔn)醫(yī)療納入中國“十三五”規(guī)劃

“精準(zhǔn)醫(yī)療”的概念距今天并不遙遠(yuǎn)。20世紀(jì)初，人類基因組計劃開始萌芽并快速發(fā)展，人類從此才有了基因組學(xué)的概念。隨后直到3年前，奧巴馬提出精準(zhǔn)醫(yī)療計劃（PMI），才讓精準(zhǔn)醫(yī)療開始大規(guī)模見諸報端。

目前，“精準(zhǔn)醫(yī)療”還沒有明確的定義，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）給出的定義是：一個建立在了解個體基因、環(huán)境以及生活方式基礎(chǔ)上的新興疾病治療和預(yù)防方法。而中國“清華系”的定義是：集合現(xiàn)代科技手段與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方法，科學(xué)認(rèn)知人體機(jī)能和疾病本質(zhì)，以最有效、最安全、最經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)獲取個體和社會健康效益較大化的新型醫(yī)學(xué)范疇。最簡單的定義則是“針對合適的人在合適的時間給出合適劑量的對癥藥物”的醫(yī)療技術(shù)。

“精準(zhǔn)醫(yī)療”其實(shí)質(zhì)與中醫(yī)的“治未病”非常相似。

中國工程院院士程京認(rèn)為，精準(zhǔn)醫(yī)療應(yīng)當(dāng)包括精準(zhǔn)檢測、精準(zhǔn)調(diào)理、精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療幾大方面。在他看來，精準(zhǔn)檢測和精準(zhǔn)調(diào)理尤為重要，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的預(yù)防理念。“精準(zhǔn)醫(yī)療可以幫助我們了解自身有哪些疾病的易感基因，從而采取相應(yīng)的應(yīng)對措施。”比如說利用一個基因芯片可以檢測人體近 3000 個基因位點(diǎn)，預(yù)測 13 大類、150 種疾病的患病風(fēng)險。目前中國的中醫(yī)體質(zhì)分類就體現(xiàn)了精準(zhǔn)調(diào)理的理念。在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)體系下，精準(zhǔn)醫(yī)療需要的個體化檢測方法目前有 10 多種，檢測項目數(shù)百種。比如肺癌，現(xiàn)在已經(jīng)能達(dá)到 16 種標(biāo)準(zhǔn)的檢測。美國生物醫(yī)藥制藥公司，正在研發(fā) 907 種針對 100 多種疾病的藥物和醫(yī)療，其中包括 338 個單抗藥物，250 個疫苗，93 個重組蛋白、60 個細(xì)胞療法、45 個基因治療、30 個特殊藥物。

精準(zhǔn)醫(yī)療具有廣闊的應(yīng)用前景，在大數(shù)據(jù)技術(shù)、基因診斷、腫瘤免疫細(xì)胞治療以及干細(xì)胞藥物研發(fā)的技術(shù)帶領(lǐng)下，我國也意識到其重要性。隨后在2015年2月，批示科技部和國家衛(wèi)生計生委，要求成立中國精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略專家組；3月，科技部召開了首次精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家會議；4月，衛(wèi)計委和科技部進(jìn)一步完善精準(zhǔn)醫(yī)療計劃并將提交國務(wù)院。到了2016年3月，精準(zhǔn)醫(yī)療正式被納入中國“十三五”規(guī)劃。

隨著精準(zhǔn)醫(yī)療被納入中國“十三五”規(guī)劃，如何進(jìn)一步挖掘我國醫(yī)健領(lǐng)域巨大的發(fā)展?jié)摿Γe極推進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)療、醫(yī)療創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)、產(chǎn)融合作等，成為我國醫(yī)療界關(guān)注的重點(diǎn)。2016年9月10日下午，為貫徹落實(shí)《國家精準(zhǔn)醫(yī)療“十三五”規(guī)劃》，由海上絲綢之路投資基金管理中心、海上絲綢之路醫(yī)療控股集團(tuán)有限公司聯(lián)合主辦的“全國百家精準(zhǔn)醫(yī)療醫(yī)院簽約儀式”在北京國家會議中心舉行。會上，有53家醫(yī)院與主辦方簽訂了戰(zhàn)略合作。未來將采取建設(shè)、收購、重組的方式，在三年內(nèi)完成全國百家精準(zhǔn)醫(yī)療醫(yī)院布局，實(shí)現(xiàn)國家精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略規(guī)劃。

目前的精室攪普在和大健康產(chǎn)業(yè)一起，有望在順應(yīng)全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展潮流的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)提速增量、跨界融合和創(chuàng)新發(fā)展。

2016年11月19日，在“第六屆Bio4P精準(zhǔn)醫(yī)療創(chuàng)新論壇暨2016中國醫(yī)健創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大會”上，中國工程院院士、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任詹啟敏說：“作為未來大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要方向，基于大數(shù)據(jù)、認(rèn)知計算等技術(shù)的精準(zhǔn)醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)、個人基因測序的普及正在給全球健康和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)帶來巨大變革。”

背景精準(zhǔn)醫(yī)療將引領(lǐng)未來醫(yī)學(xué)新時代

現(xiàn)代生物醫(yī)藥科技的發(fā)展受益較大的就是醫(yī)療產(chǎn)業(yè)。國際領(lǐng)域精準(zhǔn)醫(yī)療的建立主要源自美國醫(yī)學(xué)界2011年首次提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”概念。作為一種可以將個人基因、環(huán)境與生活習(xí)慣差異考慮在內(nèi)的疾病預(yù)防與處置的新興方法，精準(zhǔn)醫(yī)療強(qiáng)調(diào)了幾個以前難以考量的參量，及個體化、基因組測序技術(shù)以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用。但是隨著基因組測序技術(shù)快速進(jìn)步和大數(shù)據(jù)科學(xué)的發(fā)展，這種新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式得到了廣泛的認(rèn)同，并且取得了很多意想不到的成就。

比如我國屬于出生缺陷高發(fā)國，保守估計我國出生缺陷的總發(fā)生率至少在4%―6%，每年大約有80萬―120萬出生缺陷患兒出生，每年因神經(jīng)管畸形造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)到2億元。在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中，一些孩子一出生就需要靠自己的能力存活下來，此時風(fēng)險度較高。如何用基因檢測的辦法，把瀕臨危險的孩子挽救回來，這是非常重要的。

2016年6月8日，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院成立“兒童精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心”。主要利用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的干預(yù)有望降低高危目標(biāo)新生兒死亡率。比如新生兒單基因疾病單例模式全外顯子測序（singletonWES）作為一線分子檢測技術(shù)已經(jīng)開始用于新生兒的臨床檢測。

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院副院長周文浩指出，精準(zhǔn)醫(yī)療在保障新生兒安全大有作為。“有一個孩子在出生時做了基因檢測，發(fā)現(xiàn)有分子突變型的糖尿病，如果按傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方式治療，就得注射胰島素，根本沒產(chǎn)生效果，后來用磺脲類藥物治療后發(fā)育情況得到了改善。“這可謂精準(zhǔn)醫(yī)療給醫(yī)生當(dāng)頭棒喝，原來教科書教給的東西需要重新審視。”周文浩說。他表示，其病房一年收六七千個孩子，僅醫(yī)生肉眼能夠看到明顯畸形和遺傳相關(guān)聯(lián)的是3000例左右。如果按照傳統(tǒng)做法，究竟是什么樣的基因問題造成的，并不清楚。如今，他們的平臺建成后，他們對2000多個孩子遺傳相關(guān)的分子原因進(jìn)行了逐一篩查，其中40%非常明確地找到了病因。”

這還只是精準(zhǔn)醫(yī)療潛在應(yīng)用的冰山一角。

2016年5月10日，由國家心血管病中心組織編撰的《中國心血管病報告2015》正式出爐。報告顯示，2014年心血管病患者約2.9億，每5個成年人中即有1人罹患心血管病。每年因心血管病死亡的人數(shù)約350萬，居各種疾病之首。癌癥、心血管以及遺傳疾病等是高度復(fù)雜且高度個性化的疾病，治療癌癥、心血管以及遺傳疾病等需要對每個病例進(jìn)行詳細(xì)分析。只有利用精準(zhǔn)醫(yī)療模式，拋棄通用的解決方案，才能為找到個性化的醫(yī)療救治模式奠定基礎(chǔ)。

目前，跨界 IT 大鱷們也都在布局精準(zhǔn)醫(yī)療。比如重組創(chuàng)立新的控股公司 Alphabet 的谷歌，就開始對基因組分析技術(shù)大量投入。在2007年至 2016 年間， 谷歌已向 23andMe、 Foundation Medicine、 Flatiron Health、 DNAnexus等公司投資。google X實(shí)驗室啟動的Baseline Study項目，目的就是大量收集人類基因組標(biāo)本并利用大數(shù)據(jù)合成健康人類基因圖譜。這些都為精準(zhǔn)醫(yī)療的未來發(fā)展增添無限想象。

焦點(diǎn) 精準(zhǔn)醫(yī)療目前面臨諸多挑戰(zhàn)

作為當(dāng)前大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展最為活躍的細(xì)分領(lǐng)域，精準(zhǔn)醫(yī)療融合了生物信息分析、醫(yī)療大數(shù)據(jù)以及生物醫(yī)藥、高性能醫(yī)療設(shè)備、移動醫(yī)療等前沿技術(shù)，成為人類疾病治療和健康管理的發(fā)展方向，也是眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)、制藥企業(yè)、醫(yī)療設(shè)備研發(fā)制造企業(yè)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)積極爭奪的市場，更是國家醫(yī)療健康體系建設(shè)重大領(lǐng)域之一。

精準(zhǔn)醫(yī)療確實(shí)有著美好的前景，但是也要看到，精準(zhǔn)醫(yī)療計劃的夙愿雖好，挑戰(zhàn)卻不少。

首先，常見疾病變得小眾化，技術(shù)新難度大，治療費(fèi)用愈發(fā)高昂。由于針對不同基因子類型的疾病，藥物變得越來越精準(zhǔn)，因此受益于該藥的人數(shù)也越來越少。其結(jié)果就是，開發(fā)出來的藥物越來越有效，但所面對的市場空間卻越來越小。

比如目前精準(zhǔn)醫(yī)療已涉及無創(chuàng)產(chǎn)前、輔助生殖、單基因病、新生兒篩查、腫瘤個體化治療、遺傳性腫瘤篩查、心血管病篩查、血液病篩查等。其中，腫瘤領(lǐng)域被業(yè)內(nèi)視為未來較大的市場。據(jù)了解，目前腫瘤基因組已發(fā)現(xiàn)2000個已知和潛在的基因靶點(diǎn)，上百個腫瘤驅(qū)動基因已被確證，但真正完成靶點(diǎn)藥物開發(fā)的并不多。

其次，是需要克服數(shù)據(jù)問題。精準(zhǔn)醫(yī)療的精準(zhǔn)化、個性化必須基于數(shù)據(jù)進(jìn)行，中國精準(zhǔn)醫(yī)療當(dāng)前最缺的就是中國人的癌癥數(shù)據(jù)庫。“美國惡性腫瘤患者五年內(nèi)存活率達(dá)到85%，中國僅有25%，在中國，很多患者發(fā)現(xiàn)癌癥時已經(jīng)到了晚期，精準(zhǔn)醫(yī)療的運(yùn)作已經(jīng)迫在眉睫。”衛(wèi)生部原副部長何界生認(rèn)為，精準(zhǔn)醫(yī)療就是“量體裁衣”，制訂個性化的治療方案，這涉及到臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)、預(yù)防學(xué)等領(lǐng)域。個體之間基因、環(huán)境與生活習(xí)慣有差異，精準(zhǔn)醫(yī)療立足于基因大數(shù)據(jù)之上，是把這些因素都考慮在內(nèi)的疾病預(yù)防和處置的新型方法。

第三，則是病人數(shù)據(jù)隱私的保護(hù)問題愈發(fā)凸顯。隨著醫(yī)療數(shù)據(jù)采集、加工和應(yīng)用，數(shù)據(jù)泄露時有發(fā)生，進(jìn)而帶來患者隱私的泄露。數(shù)據(jù)泄露會危及患者個人隱私，如孕婦個人信息的泄露，可能帶來的一系列推銷、詐騙等問題。而在大數(shù)據(jù)環(huán)境下隱私泄露的危險，不僅僅限于其泄露本身，還在于在此數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上對于下一步行為的預(yù)測與判斷。目前在中國個人信息經(jīng)常被販賣，在未來基因組信息將成為個人身份及隱私的重要部分，如何更好地保護(hù)個體數(shù)據(jù)隱私，構(gòu)筑數(shù)據(jù)安全網(wǎng)絡(luò)，將是不得不考慮的問題。

為了解決這些問題，我國反應(yīng)速度不亞于其他發(fā)達(dá)國家，國家層面高度重視精準(zhǔn)醫(yī)療研究應(yīng)用工作，在政策、資金、技術(shù)等方面都給予了支持，我國臨床資源豐富，存在大量樣本，為精準(zhǔn)醫(yī)療的研發(fā)實(shí)施提供了便利。目前精準(zhǔn)醫(yī)療計劃獲得眾多政策利好支持。

比如中國科技部提出，到2030年，我國將在精準(zhǔn)醫(yī)療領(lǐng)域投入600億元。《科技部關(guān)于國家重點(diǎn)研發(fā)計劃精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究等重點(diǎn)專項2016年度項目申報指南的通知》指出，精準(zhǔn)醫(yī)療將是2016年優(yōu)先啟動的重點(diǎn)專項之一，并正式進(jìn)入實(shí)施階段。該年度的科研專項涵蓋八大目標(biāo)，包括構(gòu)建百萬人以上的自然人群國家大型健康隊列和重大疾病專病隊列，建立生物醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)共享平臺及大規(guī)模研發(fā)生物標(biāo)志物、靶標(biāo)、制劑的實(shí)驗和分析技術(shù)體系，建設(shè)中國人群典型疾病精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床方案的示范、應(yīng)用和推廣體系，推動一批精準(zhǔn)治療藥物和分子檢測技術(shù)產(chǎn)品進(jìn)入國家醫(yī)保目錄等。

此外在臨床領(lǐng)域，“十三五”期間我國生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)將重點(diǎn)發(fā)展重大疾病化W藥物、生物技術(shù)藥物、新疫苗、新型細(xì)胞治療制劑等多個創(chuàng)新藥物品類，同時發(fā)展生物3D打印技術(shù)等重大醫(yī)療技術(shù)。這些政策和資金的加速落地實(shí)施，對推動我國精準(zhǔn)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展有著重要的作用。

啟示

新產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策引導(dǎo)非常關(guān)鍵

由于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)目前剛剛起步，一定會遇到在技術(shù)創(chuàng)新、法律法規(guī)、倫理層面等帶來的挑戰(zhàn)。“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)較大的風(fēng)險不是醫(yī)生，也不是院長，而是政策。一個好的政策可以讓精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的技術(shù)發(fā)展得很好。”上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部部長張繼東說。“現(xiàn)在國家提倡精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，這是很好的助推，但還面臨著真正落地的障礙，即如何在醫(yī)院中實(shí)施，這是政策層面的東西。”

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求和目標(biāo)，精準(zhǔn)醫(yī)療是這個時代大眾對健康的需求，也是醫(yī)學(xué)和臨床發(fā)展的需求，在這個發(fā)展過程中，科技創(chuàng)新是的動力。但是如果法律法規(guī)不完善、隱私保護(hù)缺失，則會影響國內(nèi)精準(zhǔn)醫(yī)療落地。

特別是由于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將改變原有的診療模式，比如基因數(shù)據(jù)的應(yīng)用、數(shù)據(jù)的分析和治療方案的提出，都屬于醫(yī)療界的巨大創(chuàng)新。例如當(dāng)前，國內(nèi)臨床醫(yī)療多局限于依靠病人主訴、臨床癥狀、生理生化指標(biāo)和影像學(xué)改變來確定疾病情況。但在組織器官改變的下面，是大量的深層次分子生物學(xué)改變，包括遺傳背景、變異、免疫和內(nèi)分泌改變。以癌癥早期診斷為例，發(fā)達(dá)國家的早期診斷率為50%以上，北歐甚至高達(dá)70%-80%，而中國不足 20%。

醫(yī)療的實(shí)踐，必然需要解決一系列的支付、倫理、醫(yī)患等問題，所以非常需要政策來引導(dǎo)，與此同時，從業(yè)者非常有必要將技術(shù)向老百姓用得起這樣的方向努力，而不是過度地夸大，不然這個行業(yè)也會發(fā)展受挫。

目前國家層面已經(jīng)有了部分政策安排。比如2015年發(fā)改委的《實(shí)施新興產(chǎn)業(yè)重大工程包的通知》中，“新型健康技術(shù)惠民工程”子項所支持的主要方向就是針對基因檢測。《實(shí)施新興產(chǎn)業(yè)重大工程包的通知》第二條指出，“充分發(fā)揮基因檢測等新型醫(yī)療技術(shù)以及現(xiàn)代中藥在疾病防治方面的作用，提升群眾健康保障能力。一是支持擁有核心技術(shù)、創(chuàng)新能力和相關(guān)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)，采取網(wǎng)絡(luò)化布局，率先建設(shè)30個基因檢測技術(shù)應(yīng)用示范中心，以開展遺傳病和出生缺陷基因篩查為重點(diǎn)，推動基因檢測等先進(jìn)健康技術(shù)普及惠民，引領(lǐng)重大創(chuàng)新成果的產(chǎn)業(yè)化。”

2016年6月國家科技管理信息系統(tǒng)公共服務(wù)平臺《關(guān)于對國家重點(diǎn)研發(fā)計劃“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究”2016年度項目安排進(jìn)行公示的通知》是將61個精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)方面的重點(diǎn)項目信息進(jìn)行公示，并首度明確了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用、商業(yè)規(guī)劃、技術(shù)開發(fā)等，在業(yè)內(nèi)被視為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的指南。

業(yè)內(nèi)人士表示，開展精準(zhǔn)醫(yī)療是國際醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，盡快切入有可能彎道超車；隨著社會逐漸進(jìn)入老齡化，醫(yī)療方面的負(fù)擔(dān)越來越重，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)是剛性內(nèi)需且邊際效應(yīng)巨大，可以有效拉動整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展。但是同時在過去的兩年里，由于信息不對稱，國內(nèi)精準(zhǔn)醫(yī)療市場出現(xiàn)投資火爆但需求疲軟的現(xiàn)象，這增加了精準(zhǔn)醫(yī)療落地過程中的不確定性。所以如何在未來行業(yè)內(nèi)部努力地擠破“泡沫”也是政策引導(dǎo)的重要方向。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:甘肅醫(yī)學(xué)院精準(zhǔn)扶貧學(xué)生思想扶貧研究

摘 要 本文主要論述了部分經(jīng)濟(jì)貧困大學(xué)生的思想問題，如自卑、焦慮、誠信缺失、感恩意識淡薄等，分析產(chǎn)生問題的原因，并提出了對策。要樹立正確的人生觀和價值觀、世界觀。貧困大學(xué)生要學(xué)習(xí)長征精神，艱苦奮斗精神，要具有樂觀自信的精神。

關(guān)鍵詞 貧困大學(xué)生 思想問題 扶貧研究

根據(jù)對甘肅醫(yī)學(xué)院經(jīng)濟(jì)困難的調(diào)查，精準(zhǔn)貧困大學(xué)生的比例約為30%，貧困前檔的更多。可以見得，高校經(jīng)濟(jì)困難生群體是一個數(shù)量極龐大的群體，這個群體所產(chǎn)生的復(fù)雜的思想問題，當(dāng)然他們中的大多數(shù)人，在國家的自助下，更加努力學(xué)習(xí)，更懂得報答社會和國家，思想積極樂觀，有戰(zhàn)勝困難的勇氣。但也有一部分同學(xué)產(chǎn)生的復(fù)雜的思想問題，一直困擾著所有高校的教育者、管理者，也被社會高度的重視和關(guān)注。

1經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生的思想問題

（1）自卑心理嚴(yán)重，自尊心受到挫折。由于同學(xué)之間經(jīng)濟(jì)條件的差別和特殊的生活閱歷，使貧困生的自尊心受到了挫折。

（2）焦慮心理嚴(yán)重。貧困生和其他大學(xué)生一樣有理想，他們渴望成才，對未來充滿了向往。但經(jīng)濟(jì)的壓力使他們自卑，長期的自卑又容易使他們心理慢慢轉(zhuǎn)向憂郁，強(qiáng)烈地渴望擺脫貧困、改變命運(yùn)。但是，現(xiàn)實(shí)又一時無法改變，這使他們在產(chǎn)生了焦慮。

（3）誠信意識缺失。部分經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生為獲得國家的助學(xué)金，謊報自己的家庭收入，夸大自己家庭的困難程度。在寫助學(xué)金申請時，很多學(xué)生不能如實(shí)寫自己的家庭收入，寫出的家庭收入和現(xiàn)代普遍貧困線標(biāo)準(zhǔn)有很大差距。

2導(dǎo)致貧困大學(xué)生思想問題的原因

通過分析研究，筆者認(rèn)為導(dǎo)致貧困大學(xué)生思想狀況的原因，主要來自以下幾方面的壓力：

2.1來自于家庭經(jīng)濟(jì)的貧困和現(xiàn)代社會物質(zhì)需求之間的矛盾壓力

首先，由于大學(xué)均設(shè)在中心城市，有較濃厚的城市色彩，即使是平?jīng)觯粋€欠發(fā)達(dá)地區(qū)的城市，相對農(nóng)村，他的城市色彩也非常的濃烈。貧困大學(xué)生要適應(yīng)大學(xué)生活，就要逐漸適應(yīng)和養(yǎng)成城市的生活習(xí)慣，而這些習(xí)慣的養(yǎng)成是建立在一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上的。這對于只能吃飽穿暖的貧困大學(xué)生來說，顯然是十分困難的。

2.2來自于同學(xué)間比較中產(chǎn)生的壓力

作為中國社會中文化層次較高而又思維活躍的群體，貧困大學(xué)生和所有的當(dāng)代大學(xué)生一樣富有理想、渴望成才，有著與其他學(xué)生一樣的強(qiáng)烈的求知欲和對未來生活的美好向往。在我們的調(diào)查中，很多貧困生認(rèn)為：進(jìn)入大學(xué)從來沒有快樂過，看著別的同學(xué)無憂無慮的學(xué)習(xí)生活，而自己不僅要努力的學(xué)習(xí)，還要為生活費(fèi)操心。

3對經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生思想幫扶的對策

3.1幫助高校經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生樹立正確的人生觀、世界觀和價值觀

人生觀世界觀和價值觀是思想問題的根本，解決了思想問題的根本，就能解決貧困生出F的問題。要大力在貧困學(xué)生中提倡如下思想政治教育以幫助他們形成正確的人生觀、世界觀和價值觀。

（1）學(xué)習(xí)長征精神。紅軍指戰(zhàn)員在長征途中表現(xiàn)出了對革命理想和事業(yè)無比的忠誠、堅定的信念，表現(xiàn)出了不怕犧牲、敢于勝利的無產(chǎn)階級樂觀主義精神，表現(xiàn)出了顧全大局、嚴(yán)守紀(jì)律、親密團(tuán)結(jié)的高尚品德。這些構(gòu)成了偉大的長征精神。我們貧困學(xué)生要發(fā)揚(yáng)這種精神，也克服一切困難。今天，貧困生再苦也比不了當(dāng)年爬雪山過草地的紅軍戰(zhàn)士。紅軍能勝利，貧困生也一定能勝利。

（2）學(xué)習(xí)中華民族傳統(tǒng)美德。中華民族傳統(tǒng)美德有很多，其中艱苦奮斗的思想，永遠(yuǎn)值得我們學(xué)習(xí)。今天我們貧困生，作為共產(chǎn)主義的接班人，要繼續(xù)發(fā)揚(yáng)這種艱苦奮斗的精神，不和別人比吃比穿，以苦為樂，生活上以溫飽就滿足，城市的高消費(fèi)，城市的娛樂場所，貧困生不羨慕，把一元錢當(dāng)十元錢用。以節(jié)約為美。

（3）要學(xué)習(xí)中華民族傳統(tǒng)美德中知恩圖報的思想。感恩，是對自然、他人和社會給自己的幫助和恩惠的由衷認(rèn)可，并真誠回報的一種認(rèn)識、情感和行為，它是人類精神生活中重要而永恒的主題。“實(shí)施感恩教育，培育感恩文化，讓孩子有情感、有靈性、有愛心，敬畏生命，知恥知榮，知恩圖報，是教育之本。”今天我們大學(xué)生受到國家政府的自助，明天要更好的報答國家和政府，做一個知恩圖報的人。

（4）樹立樂觀自信的人生風(fēng)格。因為自信是一種對自我內(nèi)在素質(zhì)和存在價值的積極肯定，生活中很多困難的戰(zhàn)勝也離不開希望的引導(dǎo)，而自信正是信心和希望的基礎(chǔ)，所以，自信的人更容易取得成功。面對家庭困難，我們大學(xué)生要昂起頭，更加樂觀自信去接受挑戰(zhàn)。

3.2幫助他們消除“等靠”的心理

高校的教育者應(yīng)當(dāng)通過一些列的教育和引導(dǎo)讓經(jīng)濟(jì)困難生群體認(rèn)識到，依靠資助并不是長久之計，政府的資助永遠(yuǎn)只能是維持他們的溫飽問題，而能讓自己轉(zhuǎn)變?nèi)松秤鍪亲陨淼呐Γ咝?yīng)該搭建起勤工助學(xué)的體系，讓想通過自己努力獲得收益的同學(xué)能夠有地方去從事合理的勞動。我們還應(yīng)該鼓勵他們積極參與社會實(shí)踐，參加社會公益事業(yè)。

3.3建立體系完善的心理幫扶機(jī)制

高校經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生的問題更多的是心理問題，高校的教育者應(yīng)當(dāng)高度關(guān)注經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生的心理狀態(tài)，開展多種形勢的心理教育活動，引導(dǎo)這部分大學(xué)生主動的尋求心理幫助。另處要建立一支專兼結(jié)合的心理健康教育與輔導(dǎo)隊伍。既要精通專業(yè)的心理學(xué)教師指導(dǎo)和咨詢，又要有熟悉管理和服務(wù)的輔導(dǎo)教師來及時疏導(dǎo)學(xué)生的不良情緒。基于精準(zhǔn)扶貧視角對貧困醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)倦怠的現(xiàn)狀及原因分析

一、精準(zhǔn)扶貧背景分析

據(jù)資料記載，我國目前還有貧困人口7 000萬人，2013年，在湘西考察時指出：扶貧要實(shí)事求是，因地制宜；要精準(zhǔn)扶貧，切忌喊口號，也不要定好高騖遠(yuǎn)的目標(biāo)。中國共產(chǎn)黨的及時個百年目標(biāo)就是要在2020年建成小康社會，當(dāng)前，我們正站在第13個五年計劃的及時年，扶貧攻堅任重而道遠(yuǎn)。

贛南原中央蘇區(qū)仍是全國較大的集中連片特殊困難地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展基礎(chǔ)薄弱，群眾生產(chǎn)生活條件艱苦，教育基礎(chǔ)條件差。據(jù)調(diào)查，有30%的人口上學(xué)困難，21%的人口看病難，醫(yī)療設(shè)備簡陋。

教育扶貧是中央扶貧攻堅“五大工程”之一，中央提出治貧先治愚，扶貧先扶智。國家將在教育經(jīng)費(fèi)方面向貧困地區(qū)傾斜，幫助貧困地區(qū)改善辦學(xué)條件，給予貧困家庭特殊關(guān)愛。

在扶貧工作中，不僅要治標(biāo)，更要治本，讓貧困家庭在思想上先脫貧，從精神上先富進(jìn)來，從“富腦袋”到“富口袋”，幫助貧困家庭樹立擺脫貧困的勇氣和信心，讓貧困家庭的孩子也能平等地接受良好的教育，阻斷貧困代際傳遞。

二、學(xué)習(xí)倦怠概述

1969年，Bradley在研究中提出“倦怠”（Burnout）一詞。1974年，F(xiàn)reuberger用“倦怠”一詞來描述長期的職業(yè)壓力引起的身體、情緒、精神等負(fù)面體驗，引起了廣泛關(guān)注。

一開始，關(guān)于倦怠的學(xué)術(shù)研究主要集中在服務(wù)行業(yè)。對職業(yè)倦怠理論研究頗有影響的學(xué)者M(jìn)aslach（1981）認(rèn)為，由于工作壓力無法緩解，出現(xiàn)了情感上的衰竭，導(dǎo)致身心疲乏、疏遠(yuǎn)的消極態(tài)度、負(fù)面的自我評價，以及在工作中缺乏成就感等綜合癥狀。隨著研究的深入，“倦怠”一詞開始進(jìn)入到社會各個領(lǐng)域。

20世紀(jì)80年代，Pines和Meier認(rèn)為學(xué)習(xí)倦怠是指學(xué)生由于長期的學(xué)習(xí)壓力而產(chǎn)生的精力衰竭，對學(xué)習(xí)活動喪失興趣，失去熱情并逐漸疏遠(yuǎn)、冷淡的態(tài)度。由此引發(fā)了對學(xué)習(xí)倦怠的研究熱潮。

我國對學(xué)習(xí)倦怠的研究相對較晚，其中連榕和楊麗嫻關(guān)于學(xué)習(xí)倦怠的研究被引用得最多。連榕和楊麗嫻認(rèn)為，學(xué)習(xí)倦怠是由于學(xué)習(xí)壓力和學(xué)習(xí)興趣的缺乏而導(dǎo)致的消極態(tài)度和行為。學(xué)習(xí)倦怠主要表現(xiàn)為個體身上的消極情緒，學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)動力減退，進(jìn)而導(dǎo)致學(xué)習(xí)活動的低效甚至無效，出現(xiàn)退縮和回避行為，例如，早退、逃課、休學(xué)、退學(xué)等行為，這直接導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績下降，個體成就感降低。

三、基于精準(zhǔn)扶貧視角對貧困醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)倦怠的現(xiàn)狀及原因分析

1.貧困醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)倦怠的現(xiàn)狀

一是情緒低落，心情沮喪。學(xué)習(xí)倦怠在情緒方面表現(xiàn)為情緒低落，意志力不強(qiáng)，學(xué)習(xí)興趣減退，注意力不集中，容易感到疲勞，形成挫折感，產(chǎn)生厭學(xué)情緒，不利于學(xué)生的身心健康。

二是行為退縮，消極回避。學(xué)生由于情緒低落、缺乏學(xué)習(xí)興趣，所以經(jīng)常不認(rèn)真聽課，上課玩手機(jī)、看小說、打游戲、看電影。通宵娛樂導(dǎo)致上課無精打采，對其他活動逐漸喪失興趣，不愿參加班級活動，興趣范圍縮小，不愿運(yùn)動，只喜歡抱著手機(jī)靜靜待著，人際交往圈子變小，這些直接導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績的下降。

三是自我成就感低。情緒的低落、行為的退縮，導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績的下降，這將影響到學(xué)生對自身能力的評價，認(rèn)為自己無法掌控一切，對自己的評價降低、否定自己，這將越發(fā)影響到學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和信心。

2.貧困醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)倦怠原因“鐵三角因素”分析

貧困醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)倦怠的原因可以概括為“鐵三角因素”：個體因素、客體因素和環(huán)境因素，這三者構(gòu)成了三角形的三個角，相互影響，相互依靠，相互滲透。任何一個因素的變化，必將影響其他因素，最終影響學(xué)習(xí)倦怠的狀態(tài)。所以，貧困醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)倦怠狀態(tài)的形成是個體因素、客體因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。

一是個體因素。從唯物辯證法的角度講，內(nèi)部原因才是事物發(fā)生變化的根本原因。貧困醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)倦怠的根本原因是個體因素。

及時，學(xué)習(xí)興趣不高。學(xué)生原有的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)不扎實(shí)，考試成績不理想，缺乏學(xué)習(xí)的信心，導(dǎo)致學(xué)習(xí)興趣不高。第二，人格特征影響。貧困醫(yī)學(xué)生受成長環(huán)境和家庭背景的影響，大多情緒不穩(wěn)定，喜憂無常，比較內(nèi)向，沉默寡言，比較自卑，在學(xué)校成績不是很理想，感到自己對學(xué)習(xí)和未來無能為力，而這些特征容易導(dǎo)致他們對學(xué)習(xí)、環(huán)境產(chǎn)生抵觸情緒。第三，有不少研究表明，自我效能感、自尊水平能有效反映學(xué)習(xí)倦怠情況，自我效能感水平高，外顯自尊低，學(xué)習(xí)倦怠水平也低；相反，自我效能感水平低，學(xué)習(xí)倦怠水平就高。第四，應(yīng)對方式是指對應(yīng)激狀態(tài)下的行為模式，一般采用積極的、成熟的應(yīng)對方式，學(xué)習(xí)倦怠水平就偏低。貧困醫(yī)學(xué)生性格內(nèi)向、自卑，對外界多采用消極、不成熟的應(yīng)對方式，極易引起高水平的學(xué)習(xí)倦怠狀態(tài)。

二是客體因素。這里所指的客體是相對個體本身而言的，主要包括社會支持系統(tǒng)和學(xué)業(yè)壓力。

社會支持系統(tǒng)是指個人在自己的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中所能獲得的，來自他人的物質(zhì)和精神上的幫助和支援。在校生的社會支持主要來源于父母、教師、朋友和同學(xué)。研究表明，及時的社會支持能有效緩解學(xué)生在學(xué)習(xí)生活方面的壓力和負(fù)面情緒，從而降低學(xué)習(xí)倦怠水平。

學(xué)生的主要任務(wù)是學(xué)習(xí)。醫(yī)學(xué)課程的緊湊、醫(yī)學(xué)行業(yè)的嚴(yán)謹(jǐn)、就業(yè)壓力的增加等客觀壓力導(dǎo)致貧困醫(yī)學(xué)生心理壓力加大。醫(yī)學(xué)生承擔(dān)著社會、父母、教師等的殷切期望，這些期望容易轉(zhuǎn)化成學(xué)生的主觀壓力，尤其是貧困學(xué)生，家庭經(jīng)濟(jì)狀況本來就不太好，更容易出現(xiàn)思想包袱，形成巨大的心理壓力。

三是環(huán)境因素。環(huán)境因素主要指宏觀的大環(huán)境，包括校園環(huán)境、社會環(huán)境。

學(xué)校環(huán)境主要指學(xué)風(fēng)的影響。隨著大學(xué)生教育由精英式教育轉(zhuǎn)變?yōu)榇蟊娛浇逃髮W(xué)的大門放開了，考入大學(xué)已經(jīng)不是件難事，所以學(xué)校的生源變多了，生源素質(zhì)相對就降低了。現(xiàn)在在大學(xué)校園里，有不少學(xué)生上課玩手機(jī)、逃課、談戀愛、兼職打工。有些大學(xué)生加入學(xué)生會的動機(jī)不純，是為了賺取人脈資源，獲得“權(quán)力”。相比較而言，大學(xué)的學(xué)習(xí)氛圍不夠濃厚，尤其在大學(xué)一、二年級更明顯。這與現(xiàn)在的大學(xué)“寬進(jìn)寬出”有關(guān)系，擴(kuò)招讓學(xué)生覺得進(jìn)入大學(xué)不是件難事，同時“寬出”又使學(xué)生覺得畢業(yè)不用擔(dān)心，遲早會畢業(yè)，學(xué)校肯定會發(fā)文憑，所以學(xué)習(xí)沒有了壓力。貧困醫(yī)學(xué)生由于性格和家庭經(jīng)濟(jì)狀況等原因，缺乏人際交往的技能，沒有自己的人脈圈子，在人際交往過程中容易封閉自己，在這種享樂主義的校園環(huán)境下，更無心讀書，放棄了刻苦學(xué)習(xí)的信念，產(chǎn)生了學(xué)習(xí)倦怠。

從社會環(huán)境看，我國正處于社會轉(zhuǎn)型期，價值觀多樣化，信息網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)。大學(xué)生好奇心重、求知欲強(qiáng)，但心智不夠成熟，容易受到不良信息的影響。不少大學(xué)生受到社會不良風(fēng)氣的影響，價值觀迷失，缺乏自控力，在實(shí)用主義、拜金主義、享樂主義等思想的影響下，容易形成攀比心理，比物質(zhì)享受，不比精神提升，一切向錢看，道德誠信缺失，產(chǎn)生了急功近利的浮躁心理。貧困學(xué)生由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況等因素的影響，在和同學(xué)交往中，常被同學(xué)誤會，易受到歧視或忽視，因此情緒長期低落，學(xué)習(xí)積極性下降，學(xué)習(xí)熱情消失，產(chǎn)生了厭學(xué)情緒。

課 題：本文是贛州市社會科學(xué)研究課題（編號：16434）階段性成果。

（作者單位：龔超，江西省贛州衛(wèi)生學(xué)校、贛南衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院；劉林嬌，贛州師范高等專科學(xué)校）

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)重塑整個精準(zhǔn)醫(yī)療體系

醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的架構(gòu)具有很強(qiáng)的擴(kuò)展性，在獲取人體的基本數(shù)據(jù)以后，不僅可以構(gòu)建人體的解剖結(jié)構(gòu)和生理結(jié)構(gòu)，而且可以從分子層面去構(gòu)建微觀模型。例如，基于一些復(fù)雜的數(shù)學(xué)模型，可以從DNA序列推演到mRNA結(jié)構(gòu)，構(gòu)建這段DNA序列表達(dá)的蛋白結(jié)構(gòu)。近年來包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的多種學(xué)科不斷交叉融合，學(xué)術(shù)界的交流以及創(chuàng)業(yè)公司都在努力推動多種技術(shù)的融合。在醫(yī)學(xué)上不僅僅牽涉到臨床醫(yī)學(xué)，同時涉及生物學(xué)、分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、化學(xué)等等，以及自動化，包括檢測、統(tǒng)計、分析、影像等方面都會涉及。當(dāng)然，數(shù)學(xué)肯定是最基礎(chǔ)的，建立數(shù)學(xué)模型、復(fù)雜的算法都跟數(shù)學(xué)基礎(chǔ)息息相關(guān)。新興的大數(shù)據(jù)即數(shù)據(jù)科學(xué)，也離不開基礎(chǔ)的計算機(jī)科學(xué)。所以，未來醫(yī)學(xué)是眾多學(xué)科融合的綜合科學(xué)，大數(shù)據(jù)的價值是眾多領(lǐng)域量化的數(shù)據(jù)融合，這就是技術(shù)趨勢。

市場需求是重要驅(qū)動

去解決實(shí)際臨床問題更多依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗，不論是生理層面還是分子層面許多都還沒有被的量化，而是記錄在醫(yī)生的經(jīng)驗當(dāng)中。醫(yī)院也已經(jīng)采集到很多數(shù)據(jù)，存放在不同的計算機(jī)系統(tǒng)中，但是基本以數(shù)據(jù)孤島的形式存在，并沒有被充分利用和挖掘，而這些其實(shí)就是做基礎(chǔ)研究最重要的數(shù)據(jù)。

醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)發(fā)展有三大價值驅(qū)動力，首先是生活質(zhì)量的提高，人們對生命質(zhì)量或者是健康質(zhì)量的不斷追求和高標(biāo)準(zhǔn)的要求；其次是在高品質(zhì)生命健康需求下促使成的生命科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步；是基于生命科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的臨床手段不斷豐富，臨床治療質(zhì)量不斷提高，這就是整個醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)價值驅(qū)動的核心。此外，巨大的患者人體組織器官替換的市場需求也是重要的驅(qū)動因素。

整個再生醫(yī)學(xué)行業(yè)的大背景是全球每年大概有8000多萬的各種組織器官的需求，包括臟器器官、軟骨、胰、顱頜面、眼膜等，目前只能通過捐獻(xiàn)滿足，而捐獻(xiàn)所能滿足的需求是非常有限的。所以，眾多科學(xué)家希望可以獲得除了捐獻(xiàn)以外的方式來替代和滿足大量的需求。脫細(xì)胞異體移植是正在研究的一種方法，即從供體上取出的組織脫細(xì)胞后，種植受體的細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)，然后再移植到新物體上。比如豬或牛跟腱組織取出來進(jìn)行脫細(xì)胞處理，然后異體組織移植。自體移植的方法可能會造成二次創(chuàng)傷，而異體移植也可能因為分子層面未被認(rèn)知的部分影響生物的生存。所以，眼下的科學(xué)家研究采用人工合成、天然高分子或者生物仿生等材料，構(gòu)建人體組織器官的結(jié)構(gòu)，如骨骼的結(jié)構(gòu)，把細(xì)胞種植在上面，然后再做培養(yǎng)骨骼的移植，目前大量的實(shí)驗證明這種方法是可行的。每個人的人體骨骼從頭到腳的結(jié)構(gòu)都不一樣，不同骨骼的功能也不一樣，有的是起支撐作用，有的是為神經(jīng)和血管等提供營養(yǎng)供給載體，有的起保護(hù)臟器的作用。因此需要針對每個患者的骨骼等受損組織器官的微結(jié)構(gòu)進(jìn)行精準(zhǔn)構(gòu)建，而組織器官微結(jié)構(gòu)的精準(zhǔn)構(gòu)建需要通過艾科賽龍進(jìn)行精準(zhǔn)的解析并構(gòu)建，然后才能提供給臨床去做治療。在中國通過捐獻(xiàn)方式獲得器官移植的每150萬人當(dāng)中，只有1萬例獲得捐獻(xiàn)，其余的因未能得到及時治療而死亡。癌癥、新發(fā)腫瘤、心腦血管疾病等患者數(shù)量，再加些意外創(chuàng)傷、事故等患者人數(shù)，再生醫(yī)學(xué)技術(shù)的需求將越來越大，并且日趨緊迫。

國內(nèi)對精準(zhǔn)醫(yī)療的理解主要是停留在基因?qū)用嫔希珳?zhǔn)醫(yī)療的概念在外科領(lǐng)域最早被提出，精準(zhǔn)醫(yī)療其實(shí)是針對個體化治療的、針對個性化各器官的醫(yī)療服務(wù)。例如，骨組織的修復(fù)，完整的骨組織功能重建，需要匹配生理環(huán)境，這也是精準(zhǔn)治療的范疇。重塑精準(zhǔn)醫(yī)療的整個流程首先是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集，這是醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的挖掘的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)的采集方式很多，包括臨床經(jīng)驗數(shù)據(jù)、自動化設(shè)備的影像數(shù)據(jù)（CT、MRI）、基因測序數(shù)據(jù)等。其次是數(shù)據(jù)的解讀與分析，通過建立相應(yīng)數(shù)學(xué)模型、采用機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)對醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘。接下來是臨床治療和技術(shù)支持，把數(shù)據(jù)解讀和分析的結(jié)果變成實(shí)用、落地的產(chǎn)品或方案，用于臨床治療或技術(shù)支持，如個性化解決方案、手術(shù)導(dǎo)航板及個性化植入物等。再者結(jié)合個性化治療的量化指標(biāo)，跟蹤隨訪、復(fù)診，形成精準(zhǔn)醫(yī)療的閉環(huán)。，將匯聚眾多的臨床經(jīng)驗、數(shù)據(jù)進(jìn)行完整的解析與融合，形成精準(zhǔn)醫(yī)療完整的路徑和思路，從而建立巨大的精準(zhǔn)醫(yī)療系統(tǒng)。這個系統(tǒng)不僅包含外科，也會涵蓋內(nèi)科。借助這樣一套巨大的系統(tǒng)，將骨骼等外科以及臟器等內(nèi)科學(xué)所涵蓋的組織器官量化解析，從數(shù)據(jù)開始重塑整個精準(zhǔn)醫(yī)療體系。

數(shù)據(jù)融合讓結(jié)論更精準(zhǔn)

人體生理環(huán)境下各種數(shù)據(jù)是有相互關(guān)聯(lián)性的，單個數(shù)據(jù)拿出來，如影像數(shù)據(jù)與血液的檢測數(shù)據(jù)，與單個細(xì)胞或者干細(xì)胞是什么關(guān)系？在人體外的彼此間的關(guān)系不大，所以必須構(gòu)建彼此之間相互關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)，模仿人體真實(shí)環(huán)境。搭建這樣的系統(tǒng)涉及的數(shù)據(jù)非常龐大，通常需要通過多層的運(yùn)算，應(yīng)用較為普遍的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的架構(gòu)與人體神經(jīng)系統(tǒng)有些類似，通過計算機(jī)模擬神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行方式來構(gòu)建，據(jù)說谷歌已經(jīng)可以建立50到100多層的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)算，而通常應(yīng)用只有幾層。在實(shí)際應(yīng)用中，艾科賽龍沒有建立那么復(fù)雜的關(guān)系，但會經(jīng)過多個環(huán)節(jié)的處理以達(dá)到更好的效果。人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的單神經(jīng)元通常由計算單元、連接單元和計算結(jié)果組成，再由多層神經(jīng)元建立神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。計算單元對外面獲取的信息進(jìn)行計算，獲得信息分配的權(quán)重，也是經(jīng)驗值，對計算結(jié)果再進(jìn)行加權(quán)、綜合等處理，經(jīng)過多層的運(yùn)算，就形成人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)架構(gòu)。

擁有海量數(shù)據(jù)和建立分析的系統(tǒng)架構(gòu)后，利用相關(guān)專業(yè)的算法和分析的數(shù)學(xué)模型進(jìn)行挖掘，從而獲取最終結(jié)果。海量數(shù)據(jù)和龐大的工作量，需要有效利用計算機(jī)的計算與運(yùn)算能力，通過機(jī)器學(xué)習(xí)和深度學(xué)習(xí)賦予計算機(jī)一定的智能，并結(jié)合人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)自動化架構(gòu)。

建立這樣一套架構(gòu)的目的是要經(jīng)過大量數(shù)據(jù)對機(jī)器進(jìn)行訓(xùn)練，使得機(jī)器可以相對獨(dú)立地計算與判斷，并得出相對精準(zhǔn)的結(jié)論。艾科賽龍做的骨科學(xué)領(lǐng)域，基于幾萬例的數(shù)據(jù)不斷地對機(jī)器進(jìn)行訓(xùn)練，機(jī)器現(xiàn)在可以獨(dú)自進(jìn)行計算與判斷，并得出相當(dāng)?shù)慕Y(jié)論。基于深度學(xué)習(xí)和人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)運(yùn)算，得出的數(shù)據(jù)和結(jié)果是結(jié)構(gòu)化的。這個結(jié)果就是結(jié)合臨床和醫(yī)學(xué)，進(jìn)行定量計算、結(jié)構(gòu)解析、判別細(xì)胞毒性和癌癥病變等，以及對腫瘤標(biāo)識和藥物篩選，甚至是組織構(gòu)建和再生。所以量化與解析的目標(biāo)就是解析人體的組織的微環(huán)境及微結(jié)構(gòu)。骨骼結(jié)構(gòu)可以看做脫細(xì)胞之后的物理結(jié)構(gòu)，微環(huán)境就是組織生存的復(fù)雜的生理環(huán)境，最終的目標(biāo)就是要解析組織的微結(jié)構(gòu)和微環(huán)境，具體表現(xiàn)為細(xì)胞與細(xì)胞之間、細(xì)胞與組織之間、組織與組織之間的相互作用。例如解析血管的微環(huán)境和微組織，需要清楚認(rèn)識血管細(xì)胞與構(gòu)成管壁的肌細(xì)胞，甚至脂肪細(xì)胞之間的關(guān)系，即細(xì)胞與細(xì)胞之間的關(guān)系，以及組織與組織之間的關(guān)系，血管的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)化以后，如何向組織滲透營養(yǎng)、輸送營養(yǎng)等。將多領(lǐng)域的數(shù)據(jù)融合，經(jīng)過缺失量化和精準(zhǔn)構(gòu)建，可以做到統(tǒng)計、預(yù)測，最終地輸出一個產(chǎn)品或者是一個結(jié)論。

再生醫(yī)學(xué)技術(shù)是用醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、化學(xué)等多個學(xué)科與工程學(xué)相結(jié)合的方式，重新構(gòu)建或修復(fù)人體或動物失去功能的組織、器官，使其具備正常的生理功能。具體包括多功能干細(xì)胞誘變、細(xì)胞遷移、組織再生修復(fù)，組織替代等。修復(fù)組織結(jié)構(gòu)和生理結(jié)構(gòu)以后，再生醫(yī)學(xué)技術(shù)最終目的是要恢復(fù)生理功能。再生技術(shù)最重要的環(huán)節(jié)是干細(xì)胞，幾種有代表性的干細(xì)胞定向誘變，如iPS、MSCs等在技術(shù)和實(shí)驗中已經(jīng)比較成熟。再生技術(shù)與干細(xì)胞的結(jié)合的路徑首先是通過種子細(xì)胞培養(yǎng)獲得組織細(xì)胞。然后通過對組織器官的精準(zhǔn)解析和構(gòu)建，并結(jié)合生物3D打印構(gòu)造仿生的微結(jié)構(gòu)和微環(huán)境。接著將培養(yǎng)的組織細(xì)胞與仿生微結(jié)構(gòu)在微環(huán)境下進(jìn)行活性的培養(yǎng)，激活構(gòu)建的組織器官的功能。活性培養(yǎng)完之后就構(gòu)建了具備相對完整功能的組織器官，從而可以繼續(xù)進(jìn)行臨床治療。經(jīng)過整個過程的治療，患者能夠較大限度地恢復(fù)缺失的組織生理功能，從而真正提高患者治療質(zhì)量。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代來臨

30多年后，用蠟封保存下來的標(biāo)本切片重新檢驗的結(jié)果表明，聳人聽聞的淋巴肉瘤實(shí)際上是一個發(fā)炎的淋巴節(jié)。何等橫蠻、冷酷而又無理！”徐曉在《半生為人》中記述了丈夫周d英因被誤診、過度治療，與傷病抗?fàn)幦d的痛苦經(jīng)歷。

“營養(yǎng)液、白蛋白、血漿、鮮血一滴滴一瓶瓶，日復(fù)一日年復(fù)一年地流進(jìn)他的體內(nèi)，可是身體仍然不可抑止地衰竭，每一根神經(jīng)都異常地敏感和脆弱，每一個細(xì)胞都奄奄一息……”

“精準(zhǔn)”一直是醫(yī)者孜孜以求的目標(biāo)。但不得不承認(rèn)，醫(yī)學(xué)是一門非常復(fù)雜的學(xué)科，醫(yī)學(xué)上仍有很多未被攻克的難題。而醫(yī)生在診斷和治療的過程中，過度診斷和過度治療、無效治療及有害治療等問題如噩夢一般困擾著醫(yī)生和病人。發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)不僅能推動醫(yī)療的進(jìn)步，或許還能幫助人們跨越醫(yī)患矛盾的鴻溝。

政策利好下的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)代表著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展的前沿方向，歐美等國都在積極布局精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃。

為了加快突破重大疾病防控技術(shù)，占據(jù)未來醫(yī)學(xué)及相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展主導(dǎo)權(quán)，打造中國生命健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的新驅(qū)動力，2015年中國啟動了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃。

2016年3月，科技部的《國家重點(diǎn)研發(fā)計劃精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究等重點(diǎn)專項2016年度項目申報指南的通知》，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究被列為2016年優(yōu)先啟動的重點(diǎn)專項之一，并正式進(jìn)入實(shí)施階段。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究專項主要部署新一代臨床用生命組學(xué)技術(shù)研發(fā)，大規(guī)模人群隊列研究，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的資源整合、存儲、利用與共享平臺建設(shè)，疾病防診治方案的精準(zhǔn)化研究，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)集成應(yīng)用示范體系建設(shè)等5個任務(wù)，旨在為提升人口健康水平、減少無效和過度醫(yī)療、避免有害醫(yī)療、遏制醫(yī)療費(fèi)用支出快速增長提供科技支撐，使精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)成為經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展新的增長點(diǎn)。

此外，2016年7月28日，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)被列入《“十三五”國家科技創(chuàng)新規(guī)劃》重點(diǎn)部署任務(wù)之一。

一系列政策利好，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)引起了國內(nèi)學(xué)術(shù)界、醫(yī)療界、資本界的極大重視。

從人類基因組計劃到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的過渡

說到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，繞不開人類基因組計劃。上個世紀(jì)90年代初啟動的人類基因組計劃，被譽(yù)為生命科學(xué)的“登月計劃”。歷時十年，耗費(fèi)約30億美元。最終以科學(xué)家宣布完成人類基因組草圖的繪制工作落下帷幕。這一切的起因是為了“理解腫瘤”，卻開啟了基因測序技術(shù)研究的序幕。

基因測序是一種新型基因檢測技術(shù)，能夠從血液或唾液中分析測定基因全序列，預(yù)測罹患多種疾病的可能性。2013年5月，有著家族癌癥史的女星安吉麗娜?朱莉通過基因測序，發(fā)現(xiàn)乳腺癌高風(fēng)險后切除乳腺，這項技術(shù)也引發(fā)了世界范圍內(nèi)的關(guān)注。而隨著基因測序技術(shù)的不斷成熟，成本的不斷降低，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃的大幕也由此拉開。

對基因組的解讀仍是待解之謎

基因測序是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)之一，但不是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的全部。

復(fù)旦大學(xué)生物醫(yī)學(xué)研究院劉雷教授告訴《經(jīng)濟(jì)》記者，由于疾病的復(fù)雜性，過去大眾化的診療方案往往不。通過基因測序可將疾病的分類更細(xì)致，并針對患者的個人情況、遺傳背景制定更的診療方案。中醫(yī)理論中的“同病異治”也蘊(yùn)含著這一道理。過去醫(yī)生看病只停留在細(xì)胞層面，“其實(shí)這種分類很粗糙”。如今我們可以觀察疾病在分子層面上的變化。“通過基因測序可檢測出哪個基因出了問題，不同基因用藥也不同，可以提高用藥效率。”

很多臨床醫(yī)生認(rèn)為，疾病尤其是癌癥的早期發(fā)現(xiàn)比晚期的精準(zhǔn)治療更有意義。

首都醫(yī)科大學(xué)肺癌診療中心主任支修益告訴《經(jīng)濟(jì)》記者，30年前，經(jīng)臨床癥狀確診為晚期癌癥患者超過85%，他們直接失去了外科手術(shù)的機(jī)會。如今省會城市的晚期肺癌患者已降至60%-70%，而地縣級以下地區(qū)的晚期患者仍在70%-80%之間。“由此可見，我國在癌癥早期診斷方面仍有很大缺陷，應(yīng)予以重視。”

如果通過基因檢測、液體活檢等技術(shù)提前鎖定癌癥高發(fā)地區(qū)和高危人群，“一旦發(fā)現(xiàn)早期肺癌，可以通過現(xiàn)有的技術(shù)治愈腫瘤，不必讓患者毫無尊嚴(yán)地經(jīng)受放療、化療，也不必因肺癌而死亡。”

支修益表示，吸煙、霧霾、廚房油煙、裝修材料、愛生悶氣等“五氣纏身”的人是肺癌的高發(fā)人群。相關(guān)性并不意味著它們互為因果關(guān)系。譬如，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者的肺部有陰影時，到底哪些人需要進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)？哪些是外科手術(shù)后的高危人群？哪些是化療后注定失敗的人群等，仍需要通過對基因組學(xué)的研究、解讀獲得答案。

從基因測序的技術(shù)來看，第二代測序技術(shù)不僅大大地減低了基因測序成本，也大幅提高了測序速度。“相比及時個基因組花費(fèi)了上億美元的測序成本，如今檢測一個人的基因組大約需要1000美元。”劉雷認(rèn)為，目前來看基因測序已不是問題，但我們并不清楚這些基因所代表的意義和功能。我們對基因的了解只是冰山一角，甚至不到10%。“人類的基因組像一本書，但是我們還無法讀懂”。因而，對基因組的解讀仍是待解之題。

清華大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院教授孟安明表示，精準(zhǔn)醫(yī)療的前提是我們對疾病相關(guān)的基因作用機(jī)制有了深入了解。人類約有兩萬個基因，我們對它卻知之甚少。“目前來看，當(dāng)前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)能做的十分有限，精準(zhǔn)只是針對有限的疾病，而且并非十分，但它的確是未來的發(fā)展方向。”

基因產(chǎn)業(yè)發(fā)展遇瓶頸

近年來，隨著基因測序技術(shù)不斷突破，基因產(chǎn)業(yè)的發(fā)展也漸入佳境。

在第三屆全國功能基因組學(xué)學(xué)術(shù)峰會上，北京百邁客生物科技有限公司總裁鄭洪坤告訴《經(jīng)濟(jì)》記者，國外Illumina、Life Tech、Roche等基因測序儀、試劑的制造商在基因產(chǎn)業(yè)上游形成壟斷局面，“其他企業(yè)在上游的生存空間相對較小。”

中游為基因測序服務(wù)領(lǐng)域，也被稱為“測序工廠”，企業(yè)從上游買來測序儀、試劑為機(jī)構(gòu)和個人提供測序數(shù)據(jù)和測序服務(wù)，“由于沒什么技術(shù)門檻，中游基本處于“紅海”狀態(tài)，是整個產(chǎn)業(yè)鏈價值低的一環(huán)”，凱風(fēng)創(chuàng)投管理合伙人黃昕告訴記者。

鄭洪坤表示，下游是基因解讀和挖掘的環(huán)節(jié)。隨著中游呈現(xiàn)爆發(fā)式的增長，基因測序成本的降低，也產(chǎn)生了大量的基因數(shù)據(jù)。“但基因數(shù)據(jù)背后的價值，是大家面臨的一個難題。”目前對基因大數(shù)據(jù)挖掘、技術(shù)儲備，以及人才儲備等相對短缺，“這是一個偏藍(lán)海的市場”。

“未來基因測序的競爭優(yōu)勢體現(xiàn)在對基因數(shù)據(jù)的解讀上，而不在于測速有多快。”劉雷指出，對基因大數(shù)據(jù)的分析和解讀是當(dāng)前國內(nèi)外基因產(chǎn)業(yè)面臨的較大瓶頸。

健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享難題有待破解

據(jù)了解，美國的“精準(zhǔn)醫(yī)療”計劃將收集超過100萬個美國人的健康信息和遺傳數(shù)據(jù)，以用于靶向藥物的研發(fā)。大規(guī)模人群隊列研究也是中國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃的重點(diǎn)項目之一，而“百萬級自然人群國家大型健康隊列研究”是其中的分項。

可以說，健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)是精準(zhǔn)醫(yī)療的另一個基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，它由基因組學(xué)數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)、表型數(shù)據(jù)、居民生活方式數(shù)據(jù)，以及環(huán)境等其他數(shù)據(jù)構(gòu)成。南通大學(xué)醫(yī)學(xué)信息學(xué)系主任、數(shù)字醫(yī)學(xué)研究所所長董建成告訴《經(jīng)濟(jì)》記者，表型是指個體形態(tài)、功能等各方面的表現(xiàn)，如身高、膚色、血型、酶活力、藥物耐受力乃至性格等。環(huán)境是指大氣污染、土壤污染、食品安全等環(huán)境因素對人體的影響。

值得注意的是，個人生活方式的數(shù)據(jù)，也越來越受到關(guān)注。“越來越多的人認(rèn)識到吸煙、飲酒、不良飲食習(xí)慣對身體的危害，也意識到在飲食中限鹽、限油可以降低患病幾率。”

董建成表示，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵是在大樣本獲得疾病分子機(jī)制的知識體系基礎(chǔ)上，以生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)特別是生命組學(xué)數(shù)據(jù)為依據(jù)，根據(jù)患者個體在基因型、表型、環(huán)境、生活方式等各方面的特異性，應(yīng)用現(xiàn)代遺傳學(xué)、分子影像學(xué)、生物信息學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)等方法與手段，制定個性化的精準(zhǔn)預(yù)防、精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療方案。“醫(yī)生只有在獲得了真正的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，其預(yù)防、診斷和治療方案才能更加精準(zhǔn)。”劉雷指出，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將產(chǎn)生海量數(shù)據(jù)，而精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用也將依賴于對數(shù)據(jù)和信息的深度、分析。

從2009年，我國開始建立社區(qū)健康檔案，采集了社區(qū)的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)，以及有限的生活方式數(shù)據(jù)。醫(yī)院的臨床數(shù)據(jù)仍保存在各家醫(yī)院之中，與基因組數(shù)據(jù)的交互較少。從目前來看，我國的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)資源較為分散。“大數(shù)據(jù)資源難以共享是當(dāng)前較大的問題。”現(xiàn)在每個人的臨床數(shù)據(jù)、社區(qū)數(shù)據(jù)及基因數(shù)據(jù)難以有效整合。然而，只有實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享，才能通過大數(shù)據(jù)的技術(shù)將它們進(jìn)行分析、解讀，應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，幫助醫(yī)生提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯。

2016年6月24日，國務(wù)院的《關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見》指出，到2017年底，實(shí)現(xiàn)國家和省級人口健康信息平臺以及全國藥品招標(biāo)采購業(yè)務(wù)應(yīng)用平臺互聯(lián)互通，基本形成跨部門健康醫(yī)療數(shù)據(jù)資源共享共用格局。到2020年，建成國家醫(yī)療衛(wèi)生信息分級開放應(yīng)用平臺，實(shí)現(xiàn)與人口、法人、空間地理等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資源跨部門、跨區(qū)域共享，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保和健康各相關(guān)領(lǐng)域數(shù)據(jù)融合應(yīng)用取得明顯成效。“但是目前科研人員無法從任何一家醫(yī)院調(diào)出數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，要實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，我們還有很長的路要走。”董建成指出，未來隨著健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，處理大數(shù)據(jù)的技術(shù)和方法愈來愈重要，相關(guān)的人才培養(yǎng)及相關(guān)技術(shù)的研究應(yīng)予以重視。

據(jù)第四次全國城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果顯示，2014年中國居民健康素養(yǎng)水平為9.79%，比2013年的9.48%提高0.31個百分點(diǎn)，比2012年的8.80%提高0.99個百分點(diǎn)，據(jù)此估計，全國15-69歲的人群中，具備健康素養(yǎng)的人數(shù)約為1.01億。董建成告訴記者，隨著百姓健康素養(yǎng)的不斷提高，他們認(rèn)識到并非所有的疾病都能夠治愈，我們還有很多醫(yī)學(xué)難題尚待攻破，“不僅可以解決當(dāng)前愈演愈烈的醫(yī)患矛盾，還能提升他們的健康水平。”

知識庫助力大數(shù)據(jù)解讀

基因組學(xué)數(shù)據(jù)尚待解讀，臨床數(shù)據(jù)與基因組學(xué)數(shù)據(jù)無法有效整合等問題，導(dǎo)致醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)無法應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。劉雷認(rèn)為，精準(zhǔn)醫(yī)療知識庫的構(gòu)建能夠解決這一瓶頸。

2016年10月，由劉雷負(fù)責(zé)的“疾病研究精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)知識庫構(gòu)建”正式啟動，這是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)項目之一。劉雷告訴記者，目前世界上缺少較為完善的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)知識庫。他希望通過5年時間做成經(jīng)驗豐富國外的精準(zhǔn)醫(yī)療知識庫，填補(bǔ)國內(nèi)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)知識庫領(lǐng)域的空白。知識庫將為科研人員從海量信息中高效地找到相關(guān)的知識開展研究，幫助臨床醫(yī)生通過診斷結(jié)果精準(zhǔn)地判斷疾病類型，尋找治療方案。“這是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。”

劉雷認(rèn)為，對基因組學(xué)數(shù)據(jù)的解讀是一個限速步驟。如果沒有完善的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)知識庫便制約了解讀基因組的速度。我們可以在24小時之內(nèi)讀出很多人的基因組，卻無法知曉它代表的意義、基因突變代表的意義，以及藥物與疾病之間的關(guān)系。“我們在這方面的解讀很慢，需要查找散落在各地的數(shù)據(jù)庫，然后通過查找文獻(xiàn)，再進(jìn)行解讀。”精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)知識庫就是加快對基因組解讀的速度。將基因檢測的結(jié)果通過知識庫解讀出來，甚至形成報告，對科研、診療都是一種支撐。一旦把限速步驟拿掉，會提高精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的效率。

精準(zhǔn)醫(yī)療投資虛火過旺

未來精準(zhǔn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展?jié)摿薮螅瑒⒗讓Υ耸謽酚^。

據(jù)火石創(chuàng)造統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)精準(zhǔn)醫(yī)療相關(guān)的企業(yè)數(shù)量約370家。從2010年開始關(guān)注國內(nèi)精準(zhǔn)醫(yī)療領(lǐng)域的黃昕認(rèn)為，精準(zhǔn)醫(yī)療仍處于發(fā)展初期。但是創(chuàng)業(yè)者和資本的蜂擁而至，尤其是在臨床應(yīng)用領(lǐng)域，當(dāng)前精準(zhǔn)醫(yī)療有些虛火過旺。

“相比國外，我國的臨床數(shù)據(jù)資源更豐富，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人的數(shù)量眾多。”黃昕告訴記者，但從國家在精準(zhǔn)醫(yī)療的整體構(gòu)架來看，缺乏完善的生態(tài)體系的支持。“不管是科研機(jī)構(gòu)還是企業(yè)都在單打獨(dú)斗，沒有良好的生態(tài)環(huán)境促進(jìn)整個行業(yè)的成長。”

再者，國內(nèi)缺乏一套完善的醫(yī)療效果評估及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評估體系，“如果不對精準(zhǔn)醫(yī)療在臨床應(yīng)用的效果進(jìn)行評估，就無法指導(dǎo)精準(zhǔn)醫(yī)療未來的方向。”對于創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊研發(fā)的產(chǎn)品，沒有相應(yīng)的評估體系，醫(yī)生和患者無法評估應(yīng)用效果，只能依靠創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊的自律和綜合實(shí)力。“而那些不懂得自律的企業(yè)可能會擾亂整個行業(yè)。”

此外，在發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的同時，醫(yī)生也要與時俱進(jìn)，“要具備設(shè)計全新臨床方案的能力。“目前來看，臨床醫(yī)生的臨床研究能力跟國外相比還是有很大差距。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)之路可謂任重道遠(yuǎn)。”

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:精準(zhǔn)醫(yī)療:醫(yī)學(xué)模式的第三次變革

2015年1月，美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文中首次提及精準(zhǔn)醫(yī)療計劃。隨后，這一概念持續(xù)升溫。僅僅一個月以后，我國就成立了中國精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略專家組，并于2015年3月召開了國家精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略專家會議，計劃在2030年前在精準(zhǔn)醫(yī)療領(lǐng)域投入600億。可以說，精準(zhǔn)醫(yī)療已經(jīng)成為全球醫(yī)學(xué)界的新共識，并迅速上升到國家戰(zhàn)略層面。

相對于精準(zhǔn)醫(yī)療在醫(yī)學(xué)界的大熱，不少非醫(yī)療界人士卻對此表示難以理解。如果只是強(qiáng)調(diào)療效精準(zhǔn)，治好病、治對病，又有什么新意可言呢？病人來醫(yī)院，圖的不就是這些嗎？現(xiàn)在才開始熱捧“精準(zhǔn)”，難道說以前的治療都是瞎蒙？即便是部分醫(yī)務(wù)人員，也可能不以為然。畢竟從醫(yī)學(xué)發(fā)展的角度來講，醫(yī)學(xué)進(jìn)步本身就是精準(zhǔn)化的過程。從傳統(tǒng)的望聞問切，發(fā)展到現(xiàn)代檢驗、影像技術(shù)，本身就是不斷校正、不斷精準(zhǔn)。

“精準(zhǔn)醫(yī)療”的實(shí)質(zhì)是什么呢？簡而言之，精準(zhǔn)醫(yī)療是運(yùn)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)等，結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的疾病分類及診斷，制定個性化疾病預(yù)防和治療方案。它的誕生有三大契機(jī)，分別是人類基因組測序技術(shù)的革新、生物醫(yī)學(xué)分析技術(shù)的進(jìn)步和大數(shù)據(jù)分析工具的出現(xiàn)，這也就決定了它和以往醫(yī)學(xué)模式的本質(zhì)區(qū)別。

過去，醫(yī)生診治疾病往往是從“經(jīng)驗”出發(fā)，根據(jù)患者的癥狀（如是否發(fā)熱、腹痛）來做判斷，即“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”。如今，醫(yī)生診治疾病主要基于查體、問診，以及影像學(xué)、化驗室檢查結(jié)果，在拿到足夠的證據(jù)后，再進(jìn)行診治，也叫“循證醫(yī)學(xué)”。而在精準(zhǔn)醫(yī)療的時代，醫(yī)生先通過基因測序等新型檢測技術(shù)，得到患者的DNA信息、代謝產(chǎn)物、微生物，蛋白質(zhì)組等生物大數(shù)據(jù)信息，再通過云端技術(shù)把患者的數(shù)據(jù)與大數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行比較分析，找到疾病原因和治療靶點(diǎn)，并對一種疾病的不同狀態(tài)和過程進(jìn)行分類，通過靶向治療，“精準(zhǔn)打擊”病灶。

在我看來，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)至少有三大優(yōu)點(diǎn)：及時，提高治療的有效性；第二，降低不必要的藥物副作用；第三，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。通過基因測序技術(shù)預(yù)測未來可能會患有哪些疾病，從而更好地預(yù)防；一旦患上了某種疾病，可以早期診斷；治療針對性也更強(qiáng)，用藥會在劑量和最小副作用，以及最精準(zhǔn)用藥時間的前提下進(jìn)行。而做到了以上幾點(diǎn)，也就避免了臨床治療中不必要的盲目用藥，去除無意義甚至有害的診治措施，從而極大降低醫(yī)療費(fèi)用。用奧巴馬自己的話來說，就是“在正確的時間 ，給正確的人以正確的治療 ，而且次次如此”。

當(dāng)然，我們也不能神化精準(zhǔn)醫(yī)療。所謂精準(zhǔn)，永遠(yuǎn)是相對的。百分之百的精準(zhǔn)，即便在理論上也難以做到。認(rèn)為它可以徹底消滅疾病，更不現(xiàn)實(shí)。因為治療結(jié)果并非由基因決定，還受到生活環(huán)境、教育程度及其他諸多因素的影響。同時，由于人類對自身及疾病的認(rèn)識尚存在局限，現(xiàn)有的知識體系、科學(xué)模式（包括精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)）亦非盡善盡美。

王國斌

華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院院長、教授、博士生導(dǎo)師，中國醫(yī)師協(xié)會微創(chuàng)專業(yè)委員會副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會外科分會委員、胃腸學(xué)組副組長，湖北省外科腔鏡學(xué)會主任委員，武漢市科協(xié)副主席，武漢市外科學(xué)分會主任委員。先后榮獲“全國百名院長”“湖北省勞動模范”等榮譽(yù)稱號。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:為什么選擇安亭這里是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)療新高地

上世紀(jì)90年代，吳孟超院士就高瞻遠(yuǎn)矚地提出走基礎(chǔ)研究與臨床治療相結(jié)合的道路，在成立東方外科肝膽醫(yī)院的同時成立了東方肝膽外科研究所，期以臨床治療帶動基礎(chǔ)研究，以基礎(chǔ)研究推動臨床治療，互相促進(jìn)，互為轉(zhuǎn)化，也就是現(xiàn)在所說的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)。

事實(shí)證明，這條路子是對的。

以東方肝膽外科研究所的研究成果為參照和依托，20年來，醫(yī)院收治肝膽病人600多萬人次，其中手術(shù)治療30多萬人次，手術(shù)成功率達(dá)98.6%，術(shù)后病人5年生存率達(dá)53.6%，積累了世界較大的肝膽疾病病理標(biāo)本庫和國內(nèi)規(guī)模較大、資料最完整的肝臟腫瘤樣本庫。

依托肝膽醫(yī)院豐富的肝膽疾病腫瘤標(biāo)本和病理標(biāo)本這一得天獨(dú)厚條件，加上對攻克肝膽疾病的強(qiáng)烈愿望，東方肝膽外科研究所近10年來對腫瘤發(fā)生發(fā)展的分子機(jī)制、細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和肝癌個性化診治等有重要建樹，獲得以國家自然科學(xué)二等獎、何梁何利科技進(jìn)步獎、上海醫(yī)學(xué)科技一等獎、上海市自然科學(xué)一等獎等為代表的獎勵，發(fā)表SCI論文近千篇，并獲首批國家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎創(chuàng)新團(tuán)隊獎。

與新院一河之隔的國家肝癌科學(xué)中心由吳孟超院士和王紅陽院士帶頭發(fā)起，由國家發(fā)改委立項，總后與上海市合作共建，第二軍醫(yī)大學(xué)牽頭，東方肝膽外科醫(yī)院具體負(fù)責(zé)建設(shè)和運(yùn)行，是繼國家納米科學(xué)中心后立項的第二個部級科學(xué)中心。

中心主任王紅陽院士是我國精準(zhǔn)醫(yī)療的積極倡導(dǎo)者、實(shí)踐者和推動者。

據(jù)她介紹，這個中心將以安亭新院為依托，利用安亭新院肝癌病人資源豐富的條件，緊緊圍繞降低我國肝癌發(fā)病率、病死率的目標(biāo)，聚焦肝癌研究領(lǐng)域的重大科技關(guān)鍵問題，開展肝炎、肝硬化向肝癌發(fā)展的預(yù)警與預(yù)防研究，開展肝癌標(biāo)志物篩選及早期診斷、分子分型和個性化治療中的應(yīng)用，以及肝癌發(fā)生發(fā)展的分子機(jī)制研究，積極為精準(zhǔn)醫(yī)療提供有益幫助。

醫(yī)院生物治療科主任錢其軍博士也是我國精準(zhǔn)醫(yī)療的代表，他提出的腫瘤精準(zhǔn)細(xì)胞治療，基于腫瘤患者基因檢測，篩選可引起強(qiáng)烈免疫反應(yīng)的新抗原，并進(jìn)而尋找并富集針對新抗原的精準(zhǔn)T細(xì)胞，擴(kuò)增后回輸患者。

他認(rèn)為，相對其它精準(zhǔn)治療方式，精準(zhǔn)細(xì)胞作為一種“活的藥物”，為快速制定針對新抗原表位的治療方式提供足夠的廣度與可行性，有望成為我國惡性腫瘤治療的一大突破口。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:揭開精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的神秘面紗

伴隨高通量基因測序技術(shù)和醫(yī)學(xué)生物技術(shù)的迅猛發(fā)展、生命科學(xué)知識的日益積累、臨床應(yīng)用的不斷探索，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域正悄悄發(fā)生一場革命――“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”這一全新的理念逐步走進(jìn)人們的視野，成為高科技領(lǐng)域的又一場世界性角逐，現(xiàn)在就讓我們一起來揭開精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的神秘面紗――

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)被稱為當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一場革命

遠(yuǎn)古時代，人們認(rèn)為世間一切都由神靈控制，包括人的健康和疾病、生與死。生產(chǎn)力的發(fā)展和人們對大自然的認(rèn)識加深，一些生物醫(yī)學(xué)學(xué)科的不斷完善和發(fā)展，人們開始運(yùn)用生物醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)識健康與疾病，認(rèn)為健康不僅是人體、環(huán)境和病因三者的關(guān)系，而且與人的精神因素有關(guān)。臨床醫(yī)學(xué)行為也由過去的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人類基因組計劃的完成，人們對自身的認(rèn)識進(jìn)入了分子水平，臨床行為也由循證醫(yī)學(xué)向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是指利用患者的遺傳組成和生活環(huán)境信息，對患者進(jìn)行“量身定制”的醫(yī)學(xué)治療，以期獲得理想化的治療效果，減少不必要的治療和避免副作用。“量身定制”并不意味著對每個病人都準(zhǔn)備一套藥物或設(shè)立一套醫(yī)療設(shè)備，而是根據(jù)病人對特定疾病的易感性以及對特定治療的應(yīng)答程度進(jìn)行分類治療，提高治療的效果、減低副作用。

2015年1月美國總統(tǒng)奧巴馬宣布投入2.15億美元用于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，我國政府也提出在2030年前投入600億元用于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究和運(yùn)用。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)被稱為當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一場革命，將為病人帶來更高效的治療效果和更少的花費(fèi)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的分子生物學(xué)信息90%來自實(shí)驗室，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是新一代高通量測序技術(shù)的應(yīng)用為臨床精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)運(yùn)用提供了大量的實(shí)驗室數(shù)據(jù)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的終極目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)個體化診療，根據(jù)病人基因組學(xué)等特征制定個體化預(yù)防、診斷和治療方案，個體化檢測是鑒別病人基因特征、實(shí)現(xiàn)個體化醫(yī)學(xué)目標(biāo)的關(guān)鍵手段。個體化檢測在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的運(yùn)用主要包含以下幾方面。

在基因指導(dǎo)下實(shí)施個性化精準(zhǔn)用藥

診斷的目的是什么？診斷的目的不僅為了更精準(zhǔn)的“治療”，同時也是為了更精準(zhǔn)的“預(yù)防”。所謂精準(zhǔn)醫(yī)療，就是在正確的時間，給合適的人以正確的劑量，使用正確的藥物；不過度治療，也不治療不足；治療花費(fèi)在合理范圍內(nèi)，療效盡可能較大化。但前提是有更好的治療選擇。在基因指導(dǎo)下用藥是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵之一，這個大幕剛剛拉開。

23歲的王強(qiáng)患高血壓3年多，一直吃4種降壓藥也無法控制，突發(fā)腦梗后進(jìn)行基因檢測，發(fā)現(xiàn)一種常染色體顯性遺傳的基因突變，確診為假性醛固酮增多癥。“這是單基因遺傳性高血壓病最常見的病因之一。”主治醫(yī)生、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院宋雷教授說，“我給病人開了靶向藥物阿米洛利，結(jié)果他血壓控制得很好，血鉀也正常了。”

從以前每天吃4種藥不管用到只服一種藥見效，在中國，已經(jīng)有一些患者體驗到了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的好處。 “即使患者有相同癥狀、患相同疾病，也要根據(jù)每個人的不同特征進(jìn)行治療，為患者選擇最可能獲益、副作用最小、花費(fèi)相對低的治療。心血管疾病治療正進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代。”阜外心血管醫(yī)院原副院長惠汝太說。

腫瘤早期診斷和遺傳病診斷

腫瘤是威脅人類健康的主要疾病，早發(fā)現(xiàn)、早治療，可以很大程度上提高其生存率。通過對PAX1基因甲基化和HPV高危病毒的檢測，預(yù)測宮頸癌的風(fēng)險和預(yù)后。對Septin9基因甲基化的檢測，可以預(yù)測腸癌的風(fēng)險和預(yù)后評估。腫瘤病人外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測已被越來越多的醫(yī)生開始作為腫瘤檢查的重要輔助手段。可以作為體內(nèi)化療藥物藥效的快速評估；判斷病人愈后狀況及存活時間；腫瘤病人耐藥與復(fù)發(fā)的實(shí)時監(jiān)測；個體化治療的體外腫瘤治療藥物篩選及正常人群體檢普查以利于盡可能的腫瘤早期診斷等方面。

我國腫瘤發(fā)病率及時的是肺癌，在肺癌中，其中80%的肺癌患者都屬于非小細(xì)胞肺癌，在中國的非小細(xì)胞肺癌病例中，有30%的病人都是存在EGFR基因（表皮生長因子受體）突變。如果可以確定患者的突變型并進(jìn)行分子靶向治療，可以將非小細(xì)胞肺癌的生存率提高80%。

作為遺傳病，其治愈率很低。因此需要對患者做出的診斷，從而為產(chǎn)前診斷提供的遺傳信息。

“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)讓選擇變得如此簡單，未來一切皆有可能！”這是北京大學(xué)第三醫(yī)院院長喬杰的一句話總結(jié)。北醫(yī)三院生殖醫(yī)學(xué)中心是中國大陸首例試管嬰兒誕生地，也是目前世界上較大的輔助生殖技術(shù)治療中心之一，門診量每年以20%到30%的速度增長，連續(xù)兩年超過50萬人次。

“現(xiàn)在對生命的認(rèn)知越來越多，越來越清晰。理論上7000多種單基因病，都可以在基因?qū)用嫣崆敖槿搿！眴探苷f，“只要有足夠的基因序列信息，就能針對任何遺傳異常開展胚胎植入前遺傳學(xué)診斷，進(jìn)行染色體及基因篩查，檢查胚胎是否攜帶有遺傳缺陷的基因，檢測胚胎的23對染色體結(jié)構(gòu)、數(shù)目，分析胚胎是否有遺傳物質(zhì)異常，從根本上阻斷遺傳病在家庭中傳遞。”

有這樣一對夫婦，男方患有遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤，想生育不攜帶致病位點(diǎn)的健康孩子。夫婦倆在北醫(yī)三院嘗試做試管嬰兒，通過胚胎遺傳診斷，挑選正常胚胎成功移植，健康的孩子于2014年9月出生。目前喬杰團(tuán)隊與北京大學(xué)謝曉亮教授和湯富酬教授等合作，在單細(xì)胞測序上走在了世界前列。

在感染性疾病的診斷治療方面的運(yùn)用

感染性疾病是嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病，結(jié)核桿菌、人類免疫缺陷病毒、肝炎病毒等的感染和耐藥是人們面臨的巨大挑戰(zhàn)。快速、的診斷和病情監(jiān)測是有效治療和控制疾病蔓延的重要前提。比如可以通過基因芯片技術(shù)，在很短的時間確定下呼吸道13種常見微生物的檢測，為臨床的治療提供的用藥信息。

隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，個體化檢測在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中的逐漸使用，可以使治療更加高效、用藥的副作用越來越小。也許今后人們到醫(yī)院看病首先做相應(yīng)的基因檢測，根據(jù)檢測結(jié)果進(jìn)行針對性的用藥治療。通過基因早期診斷，尋找基因差異，確定疾病發(fā)病個體化情況，從而提供精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的治療方案。

編后語：成為臨床適宜技術(shù)任重而道遠(yuǎn)

當(dāng)前，許多國家把精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)作為新一輪國家科技競爭的戰(zhàn)略制高點(diǎn)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)進(jìn)入了一個高速發(fā)展的新階段。2016年，中科院、科技部、國家發(fā)改委等部門先后公布同精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)有關(guān)的重大科研計劃、政策舉措，吹響了我國進(jìn)軍精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的號角。

然而，真正可以用于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的、有確切效果的技術(shù)還不夠多，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)該是個大概念，不能只局限于基因檢測，也不能說在實(shí)驗室研究中有效果，就一定能應(yīng)用于臨床。未來隨著檢測方法學(xué)的成熟和新靶點(diǎn)的不斷發(fā)現(xiàn)，才能知道精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)到底該通過檢測什么才能達(dá)到目的。不能一說精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，就只認(rèn)基因測序。基因測序有它的先進(jìn)性，但它不應(yīng)該是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的全部內(nèi)容。就其所需費(fèi)用來說，目前在中國推開是很不現(xiàn)實(shí)的。對百姓進(jìn)行遺傳學(xué)檢查，中國需要做的事還很多，它可能在某些品質(zhì)的體檢中心開展，但短期內(nèi)不會成為公立醫(yī)院臨床檢驗科的常規(guī)工作。對于一些疾病的檢測，即使研究出了檢測的試劑盒，也不能認(rèn)為就可以在臨床推廣，還需要進(jìn)行臨床驗證，要有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。總之，雖然精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)這個概念對病人來說很好，但對于基因測序問題還需要有序開展，而要讓其成為廣泛開展的臨床適宜技術(shù)，還有很長的路要走。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代的醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)

2015年，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”成為一大熱詞。1月，美國總統(tǒng)奧巴馬提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”；3月，我國召開首次精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家會議，籌劃啟動精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃；其后，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究及應(yīng)用日益廣泛。

不同機(jī)構(gòu)對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理解不同，應(yīng)用也不盡相同。

四大質(zhì)量管理新趨勢

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是應(yīng)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)等，結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的疾病分類及診斷，制定個性化疾病預(yù)防和治療方案的一種醫(yī)學(xué)模式。這是目前被廣泛使用的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念。

對此，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院院長史兆榮并不認(rèn)同：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的現(xiàn)行概念過于偏重利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)提高診斷和治療方案的精準(zhǔn)化，對治療技術(shù)手段的精準(zhǔn)化體現(xiàn)不夠，導(dǎo)致有人將“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”等同于“個性化醫(yī)療”。史兆榮認(rèn)為，“治療手段本身的精準(zhǔn)化，應(yīng)該是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要組成部分。作為一種醫(yī)學(xué)模式，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)要體現(xiàn)在預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)等整個過程。”

“從醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷程上來講，我們追求醫(yī)學(xué)進(jìn)步的過程就是一步一步邁向精準(zhǔn)化的過程。”在他看來，不僅僅是治療手段，醫(yī)療診斷手段由傳統(tǒng)的視觸叩聽發(fā)展到現(xiàn)代檢驗、影像等技術(shù)，本身也是一個不斷走向精準(zhǔn)化的過程。他表示，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和傳醫(yī)學(xué)的區(qū)別在于，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對疾病猶如制導(dǎo)導(dǎo)彈，精準(zhǔn)高效；而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對疾病猶如榴彈炮群，廣覆蓋、欠精準(zhǔn)，療效不高。

鑒于對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理解，作為醫(yī)院管理者，史兆榮把“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”理念納入醫(yī)療管理全過程的各個環(huán)節(jié)、細(xì)節(jié)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員由傳統(tǒng)醫(yī)療的疾病預(yù)防、診斷、治療向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的預(yù)防、診斷、治療思維模式轉(zhuǎn)變。只有這樣，疾病的診療才更精準(zhǔn)、更有效，患者獲益更多。

“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時代的醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)呈現(xiàn)出新趨勢，也對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)提出新要求，史兆榮總結(jié)為四個方面。

及時，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代醫(yī)療行業(yè)將更加注重內(nèi)涵發(fā)展。從臨床用藥看，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時代靶向用藥將成為常規(guī)。史兆榮認(rèn)為，雖然靶向治療費(fèi)用昂貴，但變?yōu)槌Ｒ?guī)后相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用勢必大幅降低，國家必將通過提高臨床用藥效能降低醫(yī)療費(fèi)用的無效消耗。在這種情況下，醫(yī)院的發(fā)展模式必然發(fā)生深刻變化。

第二，醫(yī)院需要優(yōu)化學(xué)科布局。“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的發(fā)展首先是基于現(xiàn)代遺傳技術(shù)和生物信息分析的疾病分類體系建立，新的疾病分類體系將推動形成以疾病為單元的診療體系。因此，醫(yī)院有必要從學(xué)科設(shè)置多元化與人才隊伍專病化兩方面著手優(yōu)化學(xué)科布局，適應(yīng)“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”發(fā)展趨勢，夯實(shí)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的學(xué)科基礎(chǔ)。

第三，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展離不開信息技術(shù)支撐，因此，醫(yī)院需要構(gòu)建強(qiáng)大的醫(yī)療信息平臺，建立完善的信息質(zhì)量保障機(jī)制，提高臨床診療信息的性。

第四，醫(yī)院必須不斷健全創(chuàng)新機(jī)制，激發(fā)創(chuàng)新活力。“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代診療行為的個體化和精準(zhǔn)化，必然創(chuàng)造出更多的新技術(shù)、新療法和新藥物。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代，創(chuàng)新將成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新常態(tài)。”史兆榮建議，醫(yī)院在創(chuàng)新診療技術(shù)同時務(wù)須健全創(chuàng)新機(jī)制，暢通由醫(yī)學(xué)研究向臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化渠道。

夯實(shí)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范化管理

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個重要特點(diǎn)是高科技成果在各醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，以大力增強(qiáng)人類同疾病的抗?fàn)幈绢I(lǐng)。高新醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用豐富了診療手段，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的發(fā)展，提高了群眾的健康水平，同時也引發(fā)出諸多安全隱患。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院副院長楊國斌強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和監(jiān)督管理意義重大。

醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員以診斷、治療疾病為目的采取的診斷、治療措施，包括診斷性技術(shù)和治療性技術(shù)。今年5月，國務(wù)院發(fā)文取消“非行政許可審批”；7月，國家衛(wèi)生計生委發(fā)文取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批；8月，江蘇省等省市衛(wèi)生計生委發(fā)文取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批。

楊國斌表示，在新環(huán)境下，及時類醫(yī)療技術(shù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行管理；第二類醫(yī)療技術(shù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行管理，省級衛(wèi)生行政部門事中、事后監(jiān)管；第三類醫(yī)療技術(shù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主體責(zé)任，各級衛(wèi)生部門事中、事后監(jiān)管。“簡政放權(quán)”提高了效率、降低了成本，有利于醫(yī)療新技術(shù)研發(fā)應(yīng)用和人才培養(yǎng)，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)審查、審批、應(yīng)用、管理等一攬子責(zé)任，面臨監(jiān)管缺失或失控風(fēng)險。

他認(rèn)為，我國醫(yī)療技術(shù)分類管理目前存在四大不足，需要及時反思。

首先，由于分級診療尚未落實(shí)到位，大量患者繼續(xù)涌向大醫(yī)院而基層醫(yī)院依舊缺少病源，影響了一、二類醫(yī)療技術(shù)的廣泛應(yīng)用。三級醫(yī)院不得不將大量醫(yī)療資源用于治療本該由基層醫(yī)院收治的患者，不僅持續(xù)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和就醫(yī)難局面，也嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新研究與應(yīng)用發(fā)展。

其次，雖然當(dāng)前有相關(guān)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)管，國家也相繼出臺相關(guān)政策，但法律法規(guī)建設(shè)不夠完善，執(zhí)行力度有待加強(qiáng)。部分醫(yī)院超范圍開展醫(yī)療技術(shù)、非法開展合作治療等現(xiàn)象，在一些中小醫(yī)院表現(xiàn)尤為突出，如很多科室被承包給非醫(yī)療機(jī)構(gòu)以實(shí)現(xiàn)商業(yè)運(yùn)作模式，造成不良社會影響。

再者，有些醫(yī)院不能實(shí)事求是做自我評估，盲目跟從、模仿其他醫(yī)院開展新技術(shù)新項目，自身基本條件是否具備、時機(jī)是否成熟、可能帶來的哪些后果等評估不夠，出現(xiàn)科室盲目申請、醫(yī)院盲目上報、上級部門盲目批準(zhǔn)，或干脆自行其事、盲目開展，導(dǎo)致超能力、超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象較為普遍。

，受市場經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員盲目追逐收益，哪項技術(shù)有“錢”景就開展哪項技術(shù)，甚至不惜違法犯罪。

那么。醫(yī)療機(jī)構(gòu)該如何應(yīng)對？楊國斌給出六大策略――充分認(rèn)識形勢責(zé)任，完善組織機(jī)構(gòu)建設(shè)，嚴(yán)把技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)口，強(qiáng)化臨床應(yīng)用監(jiān)管，規(guī)范技術(shù)檔案管理，加強(qiáng)技術(shù)創(chuàng)新培育。

他補(bǔ)充指出，完善組織機(jī)構(gòu)建設(shè)時不僅要成立“醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專業(yè)委員會”、建立醫(yī)療技術(shù)評估專家?guī)欤瑫r要設(shè)立專門的審核監(jiān)督機(jī)構(gòu)，依托第三方審核機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)審查評估。

快速康復(fù)外科是趨勢

談及技術(shù)創(chuàng)新時，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科研究所副所長江志偉表示，“可以說，加速康復(fù)外科就是一個集成創(chuàng)新。創(chuàng)新有三個層次：一個層次是原始創(chuàng)新，這個很難；第二個層次是集成創(chuàng)新；第三個層次是改良引進(jìn)、再創(chuàng)新。加速康復(fù)外科就是集外科精準(zhǔn)操作、現(xiàn)代麻醉、優(yōu)良護(hù)理為一體的集成創(chuàng)新成果，堪稱外科領(lǐng)域的航空母艦。”

傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理要求患者長時間禁飲食、長時間臥床、置入各種導(dǎo)管，住院時間長。而加速康復(fù)外科匯集外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)、理療、行政等資源，強(qiáng)調(diào)無痛、無應(yīng)激、無風(fēng)險，采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，減少手術(shù)患者生理、心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

據(jù)江志偉介紹，2007年，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院在國內(nèi)率先提出“加速康復(fù)外科”理念。2011年，醫(yī)院劃撥出17張床位探索加速康復(fù)外科發(fā)展，當(dāng)年收治1421位患者，手術(shù)達(dá)到382臺次，平均住院日僅為4.37天。

談及加速康復(fù)外科的處理措施與傳統(tǒng)方法有何不同，他解釋道：術(shù)前，無需腸道準(zhǔn)備，不需徹夜禁食；術(shù)后，不再常規(guī)留置鼻胃管減壓，不放置或早期拔除腹腔引流管和導(dǎo)尿管，早期飲水、進(jìn)食，早期下床活動……加速康復(fù)外科帶來的效果顛覆了傳統(tǒng)外科手術(shù)。2012年，加速康復(fù)外科概念被首次寫入外科研究生教材。

雖然效果顯著，但江志偉坦承，在傳播理念的同時亟需政府的政策支撐，以加強(qiáng)、加速康復(fù)外科學(xué)的推廣壯大。

麻醉學(xué)功不可沒

加速康復(fù)外科是一門多學(xué)科交叉的概念，是一系列術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后措施的綜合應(yīng)用，術(shù)前措施包括術(shù)前咨詢和培訓(xùn)、禁食要求，預(yù)防深靜脈血栓、預(yù)防性抗生素、預(yù)防鎮(zhèn)痛；術(shù)中措施包括體溫控制、手術(shù)徑路/切口、引流、麻醉、體液控制；術(shù)后措施包括術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期活動、限制靜脈補(bǔ)液量、術(shù)后營養(yǎng)支持以及防治惡心、嘔吐。其中，麻醉起到不可估量的作用。

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科主任李偉彥指出：“沒有完備的加速康復(fù)麻醉就不可能有加速康復(fù)外科的存在與成功。加速康復(fù)外科的核心是減少創(chuàng)傷和應(yīng)激，在這個前提下，外科醫(yī)生盡可能微創(chuàng)治療，麻醉醫(yī)生則需盡可能保護(hù)患者、減少應(yīng)激反應(yīng)。”術(shù)前，麻醉醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行評估同時需對患者及家屬行術(shù)前宣教輔導(dǎo)，告知患者可能采取的麻醉方式、手術(shù)鎮(zhèn)痛措施、各康復(fù)階段可能出現(xiàn)的問題。

最為重要的是，加速康復(fù)外科建議通過術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”積極控制患者的疼痛。“預(yù)防鎮(zhèn)痛就是過去常說的超前鎮(zhèn)痛，是指將控制圍術(shù)期疼痛的給藥時機(jī)提前到手術(shù)開始前和手術(shù)過程中，達(dá)到降低疼痛觸發(fā)的不良生理反應(yīng)、減少術(shù)后痛覺過敏的目的。”李偉彥介紹，目前共識認(rèn)為，術(shù)前給予非甾體抗炎藥對于圍手術(shù)鎮(zhèn)痛的臨床獲益明顯。

在圍手術(shù)期，加速康復(fù)外科還要求優(yōu)化麻醉方法。優(yōu)化麻醉方法包括：在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑，如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥，如瑞芬太尼等，從而保障患者在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動；神經(jīng)阻滯是最有效的術(shù)后止痛方法，同時它可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)后持續(xù)硬膜外止痛24？ 48h，可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。再如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛等局部麻醉技術(shù)不僅可以有效止痛，而且還有其他優(yōu)點(diǎn)，如有利于保護(hù)肺功能、減少心血管負(fù)擔(dān)、減少術(shù)后腸麻痹等。

李偉彥表示，采取麻醉方法時應(yīng)該優(yōu)先采用復(fù)合式麻醉技術(shù)，其中很重要的一大措施是麻醉深度監(jiān)測。它的作用是較大限度地預(yù)防術(shù)中知曉發(fā)生、避免麻醉過深、促進(jìn)全麻恢復(fù)，監(jiān)測方式主要包括吸入麻醉監(jiān)測呼吸末麻醉藥濃度，靜脈麻醉采用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測麻醉深度。

在術(shù)后操作中，李偉彥提醒應(yīng)警惕術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的現(xiàn)象。“術(shù)后鎮(zhèn)痛不足普遍存在，術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量不高的原因并不是新技術(shù)或新藥發(fā)展不足所致，而主要應(yīng)歸咎于不能正確地應(yīng)用傳統(tǒng)藥物、方法或者管理不當(dāng)。”他建議，應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型和患者情況實(shí)施個體化鎮(zhèn)痛。

李偉彥總結(jié)指出：“麻醉學(xué)科在快速康復(fù)外科的發(fā)展壯大進(jìn)程中大有所為，它把傳統(tǒng)認(rèn)為外科醫(yī)生要提供手術(shù)條件、保障患者圍術(shù)期安全的簡單職責(zé)，拓展為要確保患者的合并疾病得到處理、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的更高層面。”

質(zhì)量管理借力信息技術(shù)

隨著信息化技術(shù)的深入應(yīng)用，醫(yī)院質(zhì)量管理有了更為強(qiáng)大的助力工具。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部副主任劉玉秀談到：“采用信息化進(jìn)行全局性管理并使其成為重要的基礎(chǔ)設(shè)施，正上升成為大多數(shù)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的戰(zhàn)略選擇。當(dāng)前，以信息技術(shù)為支撐的醫(yī)療質(zhì)量管理成為必然路徑。”

隨著更多人工智慧、傳感技術(shù)等高科技在醫(yī)療行業(yè)的深入應(yīng)用，醫(yī)療服務(wù)正在走向真正意義的智能化，推動醫(yī)療事業(yè)的繁榮發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動醫(yī)療、移動查房技術(shù)的應(yīng)用也讓醫(yī)療服務(wù)逐步走進(jìn)尋常百姓的生活。

對于醫(yī)療質(zhì)量，則是指醫(yī)療服務(wù)過程、診療技術(shù)效果及生活質(zhì)量滿足患者預(yù)期康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的程度。如何應(yīng)用信息技術(shù)提升醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供更好的服務(wù)？

“只有想不到，沒有做不到。”劉玉秀表示，信息化技術(shù)無處不在，因此在使用信息化提升醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)時需要有明確的策略。

對此，他頗有管理心得：“及時，要以醫(yī)院的信息系統(tǒng)和電子病歷為重點(diǎn)。第二，要以患者為中心。這是醫(yī)院，不是商場，這就要求必須以患者為中心，必須以員工為核心，必須以群眾的健康作為管理目標(biāo)，不僅要主抓疾病管理，還不能疏忽預(yù)防、康復(fù)等健康管理事項。第三，管理的最終目標(biāo)是提升治療效果，這就需要借助信息化策略。我們要利用信息化為醫(yī)院管理服務(wù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，一定是通過管理引導(dǎo)信息化走向，而不是讓信息化導(dǎo)引醫(yī)院的管理走向。”

作為支撐醫(yī)院管理的重要手段與技術(shù)，要想提升管理質(zhì)量，應(yīng)該提升醫(yī)院信息化水平。因此，必須要解決信息孤島問題，必須解決臨床業(yè)務(wù)和管理工作過程中所有環(huán)節(jié)的信息覆蓋問題，必須解決外部接口問題。對于醫(yī)院而言，通常表現(xiàn)為三條線的主軸管理――臨床信息系統(tǒng)、管理信息系統(tǒng)、服務(wù)信息系統(tǒng)，在三條主線之下實(shí)行各個分系統(tǒng)的覆蓋，實(shí)現(xiàn)全人員、全要素、全過程、全環(huán)節(jié)覆蓋。

“信息技術(shù)支撐醫(yī)療質(zhì)量管理的本質(zhì)，是對醫(yī)療業(yè)務(wù)信息流的監(jiān)管。”劉玉秀一語中的。他表示，采用信息技術(shù)手段可以強(qiáng)化醫(yī)療活動事前預(yù)警、環(huán)節(jié)控制，構(gòu)建一整套科學(xué)、規(guī)范、長效的醫(yī)療質(zhì)量信息管控體系，將醫(yī)療質(zhì)量安全管理活動常態(tài)化、制度化、信息化，在規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛以及確保患者安全等方面均能取得較為理想的效果（圖1）。

劉玉秀肯定，以質(zhì)量安全為目標(biāo)、依托電子病歷、實(shí)現(xiàn)制度執(zhí)行自動化，這是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理的必由之路。

同時，他提出醫(yī)療質(zhì)量管理信息化支持需遵循五大原則：其一，構(gòu)建完善的臨床應(yīng)用系統(tǒng)，確保患者安全；其二，構(gòu)建的臨床輔診系統(tǒng)，加強(qiáng)臨床支持；其三，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量管理平臺，實(shí)行全程管控；其四，構(gòu)建人性化服務(wù)系統(tǒng)，提升服務(wù)品質(zhì)；其五，構(gòu)建打通孤島的數(shù)據(jù)中心，集成利用信息資源。

面對數(shù)據(jù)的開發(fā)與利用，他認(rèn)為，要確保數(shù)據(jù)來源真實(shí)，要關(guān)注信息產(chǎn)生的正確性和性、自動化流程的實(shí)現(xiàn)、信息的獲取技術(shù)、信息之間的關(guān)聯(lián)、信息的多維度利用、信息對管理和決策的支持、質(zhì)量管理、信息在科研等方面的利用。此外，要建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心，有效開展數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)加工、數(shù)據(jù)應(yīng)用三個層面的工作，充分利用醫(yī)院沉淀的數(shù)據(jù)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和分析決策水平的提升。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的喧囂前行

一年來，在中國醫(yī)療行業(yè)對于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的討論持續(xù)升溫，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)也從一個小眾話題瞬間發(fā)展了到耳熟能詳?shù)母拍睢?

奧巴馬引爆“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”

自美國宣布精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃以來，中國也加大了對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的支持力度，一時間，引起醫(yī)療界、企業(yè)界、政界人士的廣泛關(guān)注。

對于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的定義和范疇，目前并沒有明確統(tǒng)一的說法，但這并不影響“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”成為2015年最時髦的的詞匯之一，而業(yè)界的討論無非是源于兩個大事件。

其一，2015年1月20日，美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文演講中啟動“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”。其二，是中國政府對于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的高度重視。2015年2月，批示科技部和國家衛(wèi)生計生委，要求國家成立中國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家組，共19位專家組成了國家精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家委員會。

隨即，在各種會議和論壇中，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)成了必然討論的話題。

為什么是現(xiàn)在推動精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)？奧巴馬1月30日的講話中特別引用了一項研究提供的數(shù)據(jù)：投入人類基因組計劃的每1美元的回報是140美元。“這一創(chuàng)新已得到巨大的經(jīng)濟(jì)回報，為這一創(chuàng)新鼓掌沒有錯。”按照奧巴馬的說法，為一個人進(jìn)行基因組測序曾經(jīng)需要1億美元，而現(xiàn)在已降至不到2000美元。因而“啟動醫(yī)學(xué)的時機(jī)已成熟，就像我們在25年前所做出人類基因組計劃的決定一樣”。即是說，人類基因組測序技術(shù)的革新、生物醫(yī)學(xué)分析技術(shù)的進(jìn)步、大數(shù)據(jù)分析工具的出現(xiàn)是推動精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的三個重要因素。

1月30日上午，奧巴馬在白宮東廳宣布了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃的具體內(nèi)容，華大基因主席、華大基因?qū)W院院長楊煥明認(rèn)為這是對奧巴馬版精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的最為、也是最為“精準(zhǔn)”的自我解讀。

一是啟動“百萬人基因組計劃，”資助美國國立衛(wèi)生研究院1.38億美元。首先要征集100萬的志愿者并做好隊列及對照，建立與臨床有關(guān)的“史無前例的大數(shù)據(jù)”，收集基因組數(shù)據(jù)與臨床信息。

二是尋找引發(fā)癌癥的遺傳因素，資助美國國家癌癥研究院78萬美元，即繼續(xù)美國已經(jīng)開始的癌癥基因組研究計劃，即癌癥基因組圖譜（TCGA）計劃。

三是建立評估基因檢測的新方法，資助食品藥品監(jiān)督管理局1000萬美元，特別是對新一代測序技術(shù)的評估和審批通道，以及保護(hù)知識產(chǎn)權(quán)與有關(guān)版權(quán)的管理，以保障精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和相關(guān)創(chuàng)新的需求。

四是制定一系列的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和政策資助美國衛(wèi)生信息技術(shù)協(xié)調(diào)辦公室500萬美元。從及時天開始，就要努力保護(hù)個人隱私和各種數(shù)據(jù)的安全。

五是公私合作（PPP），邀請企業(yè)家和非盈利組織加以幫助。

有人概括說，奧巴馬精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的五項具體內(nèi)容可分為三部分：一是科學(xué)內(nèi)容，即百萬美國人測序與癌癥基因組；二是政府功能的相應(yīng)改變及法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的建立；三是公私合作，社會參與。

Medsci梅斯醫(yī)學(xué)的一篇文章指出，將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)列為國家重點(diǎn)發(fā)展項目的時機(jī)已經(jīng)成熟。“人類基因組計劃”已經(jīng)幫助我們識別到疾病的分子層面，現(xiàn)在需要的是，把這些信息提供給化學(xué)家、藥理學(xué)家、生物物理學(xué)家和醫(yī)生們，讓他們利用這些信息來開發(fā)相應(yīng)的治療方案。此外，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)成為國家重點(diǎn)發(fā)展項目后，智力資本轉(zhuǎn)化為治療方法的成本也要被考慮在內(nèi)，并融入醫(yī)療保健體系中。鑒于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將帶來的巨大影響，政府和私營健康保險公司也別無選擇，只能接受這種基于價值的藥物定價。

中國版精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

除了成立中國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家組，2015年3月11日，我國科技部召開國家首次精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家會議，并決定2030年前政府將在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域投入600億元，其中中央財政支付200億元，企業(yè)和地方財政配套400億元。根據(jù)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃，我國將研發(fā)一批國產(chǎn)新型防治藥物和醫(yī)療器械，形成一批我國定制、國際認(rèn)可的疾病診療指南，將顯著提升重大疾病防治水平。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將改變現(xiàn)有的診斷、治療模式，為醫(yī)學(xué)發(fā)展帶來一場變革。

自中國推動精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念以來，有很多質(zhì)疑聲表示這是對奧巴馬政府的“跟風(fēng)”。許多業(yè)內(nèi)人士表示，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在中國并不是新的概念。中國工程院院士、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)副校長詹啟敏在2015年9月召開的“從新藥創(chuàng)制邁向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)高峰論壇”上介紹，早在20世紀(jì)70年代后期，英文雜志中就有了個性化醫(yī)療的概念。中國學(xué)者于2010年提出了精準(zhǔn)外科，2013年中國和國際同行也共同籌備了腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)國際會議。他表示，中國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃并非2015年才提出，其實(shí)早在10年前國家的“十一五”計劃就布局了相關(guān)研究。目前，我國基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)研究位于國際前沿水平，分子標(biāo)志物、靶點(diǎn)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)發(fā)展迅速，部分疾病臨床研究都位于國際前列，臨床資源豐富，病種全，病例多，樣本量大，擁有一批國際競爭力的人才、基地和團(tuán)隊。這些都意味著，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)開展的工作基礎(chǔ)方面，中國并不落后于西方國家。

對于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念，在中國也有不同的解讀。

2015年4月21日，“2015清華大學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論壇”的“會議指南”材料上是這樣定義的：“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是集合現(xiàn)代科技手段與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方法，科學(xué)認(rèn)知人體機(jī)能和疾病本質(zhì)，以最有效、最安全、最經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)獲取個體和社會健康效益較大化的新型醫(yī)學(xué)范疇。”

“所謂精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，是指根據(jù)個體基因特征、環(huán)境以及生活習(xí)慣進(jìn)行疾病干預(yù)和治療的方法。”北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院院長季加孚指出，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)包括兩方面，即精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療。在精準(zhǔn)診斷方面，通過對患者臨床信息資料的完整收集，對患者生物樣本的完整采集，通過基因測序、分析技術(shù)對患者分子層面信息進(jìn)行收集，通過利用生物信息學(xué)分析工具對所有信息進(jìn)行整合并分析，使得醫(yī)生可以早期預(yù)測疾病的發(fā)生、可能的發(fā)展方向和疾病可能的結(jié)局，也就是業(yè)界所說的分子診斷。在形成精準(zhǔn)的診斷后，就需要精準(zhǔn)治療。

在2015年5月召開的“2015基因檢測與健康產(chǎn)業(yè)論壇”上，詹啟敏指出，所謂精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，就是應(yīng)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)，結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的疾病分類和診斷，制定個性化疾病預(yù)防和診療方案，包括對風(fēng)險的預(yù)測、疾病診斷、疾病分類、藥物應(yīng)用，療效評估等。

這些定義之中，相比美國版精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，顯然要寬泛許多。《中國醫(yī)院院長》在采訪中了解到，不少專家和業(yè)內(nèi)人士都表示，中國沒必要跟美國的風(fēng)，中國的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)目標(biāo)要適合國情，更要注重以向人們提供更精準(zhǔn)、更安全、更高效的醫(yī)療健康服務(wù)為目標(biāo)，形成一批中國制定、國際認(rèn)可的疾病診療指南、臨床路徑和干預(yù)措施。

詹啟敏認(rèn)為，中國實(shí)施精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃的戰(zhàn)略意義總共有4點(diǎn)：提高疾病診治水平，惠及民生與國民健康；推動醫(yī)學(xué)科技前沿發(fā)展，增強(qiáng)國際競爭力；發(fā)展醫(yī)藥生物技術(shù)，促進(jìn)醫(yī)療體制改革；形成經(jīng)濟(jì)新增長點(diǎn)，帶動大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。他同時指出，中國開展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃也面臨著一些挑戰(zhàn)，例如重大疾病防治形勢嚴(yán)峻、對醫(yī)改科技支撐亟待加強(qiáng)、自主創(chuàng)新能力亟待提升等，這些都需要盡力克服。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的意義

2015年1月20日美國總統(tǒng)奧巴馬在2015年美國國情咨文演講中宣布，美國將啟動一項名為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的計劃。他說，美國已經(jīng)完成了人類基因組計劃，而且消滅了小兒麻痹癥，這意味著美國已經(jīng)使人類醫(yī)學(xué)邁入一個新的時代，接下來就要致力于治愈癌癥和糖尿病等疾病，讓所有人獲得需要保障自己和家人健康的個性化的信息和醫(yī)療。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是什么？

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)也稱精準(zhǔn)醫(yī)療，盡管人們可以在字面上大致理解這一計劃，但對于這一計劃的含義還是有模糊的地方，或者見仁見智。

奧巴馬在國情咨文演講中對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)做了解釋，即基于患者的基因或生理來定制治療方案。一位既參加起草1987年人類基因組計劃報告，也參與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃報告撰寫的華盛頓大學(xué)的歐森博士認(rèn)為，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)就是個性化醫(yī)療，這其實(shí)就是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的正常形式，而分子水平信息的正確使用會使醫(yī)學(xué)更精準(zhǔn)。

美國白宮科學(xué)技術(shù)辦公室科學(xué)部副主任喬?漢德爾斯曼則稱，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是“一種考慮人群基因、環(huán)境和生活方式、個體差異的促進(jìn)健康和治療疾病的新興方法”。

這些解釋都有一個共同點(diǎn)，即基于每個個體的基因差異而進(jìn)行的個體化治療才是有效的，這樣的醫(yī)療才更有效率，因而稱為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。這也正如要根據(jù)一個人的身高和胖瘦來量體裁衣一樣。由于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是根據(jù)每個人的基因組來看病和治病，因此精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在時間上是承接人類基因組計劃，而在本質(zhì)上是對現(xiàn)行的以藥物治療為主體的醫(yī)療進(jìn)行改革，因而將影響和改變未來的醫(yī)療、藥物研發(fā)和藥物使用。

進(jìn)一步理解或深入理解，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)就是先對大量的個人和患者進(jìn)行基因組測序，以建立一個龐大的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)信息庫，然后研究人員通過研究分析比對不同個體的基因信息，進(jìn)一步了解各種疾病的共同原因和特殊（個體）原因，從而開發(fā)出針對特定患者特定疾病突變（致病）基因的靶向藥物和治療方法，當(dāng)然，也針對健康人群進(jìn)行個性化的預(yù)防保健。

無效治療提供的證據(jù)

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)提出的根據(jù)是，每個人的基因組都有差異，正如世界上沒有相同的兩片綠葉，所以，要根據(jù)每個個體的基因組來治療疾病。不過，早在20世紀(jì)80年代產(chǎn)生的另一個科學(xué)概念也為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)提供了證據(jù)，這就是需要治療的病例數(shù)（NNT）。

需要治療的病例數(shù)概念興起于20世紀(jì)80年代，是一種對臨床藥物或其他醫(yī)療效果的評價指標(biāo)，指的是，有多少人接受治療或預(yù)防治療（服藥）才能確保其中一人有效或受益。經(jīng)過大量的臨床調(diào)查，需要治療的病例數(shù)顯示的藥物治療的低效令人吃驚。例如，如果2000人每日服用阿司匹林，堅持2年以上，才能防止一起首次心臟病突發(fā)事件，即需要治療的病例數(shù)為2000。同樣，當(dāng)哮喘病發(fā)作時，有8個人使用類固醇藥物，才能避免一人入院，也即對一個人有效，需要治療的病例數(shù)為8。如果鼻竇炎發(fā)作，15個人使用抗生素，只有其中1例會改善或治愈，所以需要治療的病例數(shù)為15。原因在于，盡管所有患同一種病的人都在吃同一種或同一類藥物，但是，每個人的基因是不同的，因此，服用同樣的藥物未必對每個人都有效。

在疾病的預(yù)防上，也有同樣的機(jī)理。在歐美，如果一個人發(fā)生過一次心臟病，為了避免以后再次復(fù)發(fā)，對其推薦的是地中海飲食，這種飲食是，多吃蔬菜、水果、魚、海鮮、豆類、堅果類食物，其次是谷類，并且烹飪時要用植物油來代替動物油，尤其提倡用橄欖油。但是，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，30位心臟病發(fā)作的幸存者采用地中海飲食要堅持4年，才可產(chǎn)生防止1人死亡的效果。

地中海飲食也被視為對從未得過心臟病但有患心臟病風(fēng)險的人有預(yù)防作用。結(jié)果是61人堅持地中海飲食5年，才有1人會避免心臟病突發(fā)、卒中或死亡。顯然，這樣低的預(yù)防效果基本上難以讓人們相信地中海飲食的預(yù)防作用，而且，要讓人們堅持地中海飲食4～5年才會達(dá)到一起預(yù)防效果，很難讓更多的人堅持這樣的生活方式。

那么，被視為對某一疾病有效的藥物和可能預(yù)防某種疾病的生活方式為何對不同的人效果不同，或者效果有時低下呢？原因還在于每個人的基因有差異。這從癌癥的化學(xué)藥物治療可以得到驗證。西妥昔單抗治療一些人的大腸癌有效，同樣，伊馬替尼治療一些人的慢性骨髓性白血病也有效，但是，這兩種藥并非對所有大腸癌和慢性骨髓性白血病都有效。

原因在于，如果一個人的RAS基因發(fā)生了突變，則西妥昔單抗治療大腸癌就無效;如果一個人的T315I基因發(fā)生了突變，則伊馬替尼治療慢性骨髓性白血病就無效。所以，對于大腸癌病人和慢性骨髓性白血病病人就得對其進(jìn)行基因組測序，以決定用什么藥。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的具體做法

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容顯然已經(jīng)跨越了僅僅對病人，如癌癥病人依據(jù)基因組的不同來治療的范疇，而是要對所有人進(jìn)行基因組測序，以決定對病人如何用藥和對健康人如何進(jìn)行預(yù)防。所以，美國的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃有比較具體的做法。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃主要是先招募100萬名甚至更多的志愿者進(jìn)行基因組測序，把他們的基因組數(shù)據(jù)加入到美國的全國生物信息庫（生物銀行）中，由研究人員對這些基因信息進(jìn)行分析歸類，從而為藥物研發(fā)和疾病預(yù)防提供有效的針對性信息和做法。

對龐大的個人基因組測序當(dāng)然需要資金保障，因此，美國計劃從2015年10月開始投入2.15億美元用于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃。具體的資金分配是：1.3億美元分配給美國國立衛(wèi)生研究院（NIH），用于首批志愿者的招募和基因測序;7000萬美元分配給美國國立衛(wèi)生研究院的癌癥研究所，用于解碼腫瘤基因及資助開發(fā)新的療法;1000萬美元分配給美國食品與藥物管理局（FDA），以便該機(jī)構(gòu)在需要協(xié)調(diào)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)項目時，允許其引進(jìn)相關(guān)的技術(shù)和專家;500萬美元分配給國家協(xié)調(diào)委員會衛(wèi)生信息技術(shù)部，用以建立保護(hù)個人隱私的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，以確保精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)參與者的健康隱私和數(shù)據(jù)信息的安全。

不過，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)并非只是美國一個國家在進(jìn)行，2014年8月，英國也出臺了一個精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃，但是沒有稱其為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，而是叫作10萬基因組計劃，這個計劃其實(shí)就是更早的時候英國千人基因組計劃的升級版，也就是通過對個人基因組進(jìn)行測序，確定引起癌癥和其他疑難疾病的基因，并且要區(qū)分在不同個體中有哪些不同的基因?qū)餐募膊。绨┌Y起了作用。

英國對10萬基因組計劃投入的資金是3億英鎊，而且并非只對癌癥患者特定的癌癥基因進(jìn)行測序，而是要對參與者進(jìn)行全基因組測序。英國的計劃是，在2017年全部完成10萬人的基因組測序，目前已完成了1000多人的基因組測序，計劃在2015年完成1萬人的基因組測序。對10萬人的基因組測序數(shù)據(jù)將整合進(jìn)英國公共醫(yī)療體系當(dāng)中，以便研究人員對不同疾病的病因，以及對相同疾病的不同個體的病因進(jìn)行分析，找出具有針對性的靶目標(biāo)，如生物標(biāo)記，進(jìn)行藥物研發(fā)和個性化治療。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的難題

美國醫(yī)學(xué)界其實(shí)早在2011年就提出了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念，但是，由于種種原因和困難，這一計劃一直難以啟動和實(shí)施。奧巴馬在2015年1月20日宣布精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃后，美國國立衛(wèi)生研究院院長弗朗西斯?科林斯也比較慎重地稱，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃的短期目標(biāo)是為癌癥找到更多更好的治療手段，長期目標(biāo)則是為實(shí)現(xiàn)多種疾病的個性化治療提供有價值的信息。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)現(xiàn)在主要在一些癌癥治療上帶來治療方式的轉(zhuǎn)變，比如，有越來越多的乳腺癌、肺癌、腸癌、黑色素瘤和白血病患者會在治療中接受基因組檢測，醫(yī)生可根據(jù)每個人的基因組差異制定治療方案。但是，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)可能遭遇技術(shù)和社會方面的難題。

技術(shù)上的難題主要是基因組的測序技術(shù)、測序速度和經(jīng)費(fèi)。及時個人類基因組計劃測序耗時大約13年，耗費(fèi)30億美元，可謂費(fèi)時費(fèi)力費(fèi)錢。但現(xiàn)在基因測序技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到第三代。對一個人全基因組測序需要2周時間，費(fèi)用需要約1000美元。在費(fèi)用上已經(jīng)能讓普通人承受得起。

即便如此，現(xiàn)在的基因組測序也還面臨另一個難題，即測序容易，分析基因組困難。因為要從一個人海量的基因組信息中找到與疾病相關(guān)的多種基因猶如大海撈針。但是，技術(shù)問題可以逐步解決，從而能使基因組測序和分析又快又高效。例如，最近美國國家兒童醫(yī)院的彼得?懷特博士團(tuán)隊就研發(fā)了一種基因組分析軟件，可以在個人的基因組中找到致病基因，時間從過去的幾周縮短到90分鐘。

這個基因分析軟件稱為“丘吉爾”，可以自動輸入個人基因組測序的原始序列資料，通過一系列密集復(fù)雜的計算，最終分析出有臨床或者科研意義的遺傳基因變異。由于這個分析基因組的軟件在分析過程中每一步都有優(yōu)化，因而能顯著減少分析時間，但不損害數(shù)據(jù)的完整性，而且分析可百分之百重復(fù)。未來，由于技術(shù)越來越先進(jìn)，基因組的測序也許會更快更便宜。

不過，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的社會難題可能更難以解決，例如，如何把一些已經(jīng)進(jìn)行基因組測序的個人研究結(jié)果與國家項目結(jié)合起來。曾在人類基因組計劃中做出重大貢獻(xiàn)的美國知名學(xué)者克雷格?文特爾領(lǐng)銜的團(tuán)隊在2014年就宣布一項計劃，打算在2020年前完成100萬個個人基因組測序。他認(rèn)為，由于基因組測序會觸及有關(guān)醫(yī)學(xué)隱私權(quán)的法規(guī)規(guī)定，“我們不能簡單地把數(shù)據(jù)庫混在一起使用。白宮打算把現(xiàn)有志愿者納入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)項目的想法聽起來有些天真了”。

不過，美國國立衛(wèi)生研究院院長科林斯回應(yīng)說，混合數(shù)據(jù)庫的做法雖然充滿挑戰(zhàn)，但不是不可行。“這是能辦到的事情，但顯然我們還需要為此付出許多努力。”

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)賬本

DNA的發(fā)現(xiàn)引發(fā)了生命科學(xué)的數(shù)字化革命，將徹底改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展路徑，顛覆現(xiàn)有的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)模式。

“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)示范體系，要盡早建立起來！”

“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)有很多方面，但最能落地的，是藥物基因組學(xué)。”

曾任國家衛(wèi)計委科教司副司長的中國工程院院士、中日友好醫(yī)院院長王辰，一直呼吁以藥物基因組學(xué)研究為基礎(chǔ)，指導(dǎo)患者精準(zhǔn)治療。

2015年1月，美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文中提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”，希望精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)可以引領(lǐng)一個醫(yī)學(xué)新時代。緊接著，中國決策層也開始推動“中國版精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”。精準(zhǔn)醫(yī)療作為新興前沿領(lǐng)域之一， 被寫入國家“十三五”規(guī)劃綱要。

“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)幫助我們理解和發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)所不能涵蓋的個體化差異，并推動臨床醫(yī)學(xué)向療效較大化、損害最小化、資源配置化的方向發(fā)展。”王辰說。

醫(yī)療衛(wèi)生顯然不僅是一個民生問題，也是一個經(jīng)濟(jì)問題。

“無創(chuàng)產(chǎn)前檢測現(xiàn)在的市場價格一般在2000多塊錢，有的地方已經(jīng)降到1000多，但即使價格在3000塊錢左右，從總體上算經(jīng)濟(jì)賬，都值！要知道，一個‘唐娃娃’的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將達(dá)上百萬之巨。”國家衛(wèi)計委臨床檢驗中心副主任李金明說。

王辰也介紹，如果開展精準(zhǔn)治療，將減少20%無效支出，每年可為國家節(jié)約至少500億元的支出。

還有專家認(rèn)為，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將帶動信息產(chǎn)業(yè)、大數(shù)據(jù)、云計算、生物制藥等戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，“這是一筆更大的賬。”

“把‘唐娃娃’這個病消滅掉”

無創(chuàng)產(chǎn)前檢測，是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個縮影。

傳統(tǒng)血清學(xué)唐氏篩查存在較大漏檢風(fēng)險，假陽性率高;羊水穿刺雖率高，但穿刺傷口可能引起宮內(nèi)感染，造成一定幾率的流產(chǎn)風(fēng)險。而無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測是一項安全、、非侵入性的新型胎兒染色體疾病檢測技術(shù)，具有遠(yuǎn)高于血清學(xué)唐篩的性，可大幅降低新生兒出生缺陷率。傳統(tǒng)唐篩100個孕婦里會漏檢至少5個“唐娃娃”，和利用無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測技術(shù)進(jìn)行檢測相比，二者投入產(chǎn)出比差距高達(dá)10多倍。

唐娃娃，是指兒童唐氏綜合征患者。所謂唐氏綜合征即21-三體綜合征，又稱先天愚型或Down綜合征，是由染色體異常（多了一條21號染色體）而導(dǎo)致的疾病。60%患兒在胎內(nèi)早期即流產(chǎn)，存活者有明顯的智能落后、特殊面容、生長發(fā)育障礙和多發(fā)畸形。

2010年12月6日起，華大基因開始接收全球及時例臨床樣本進(jìn)行無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測，迄今已檢測超過130萬孕婦，發(fā)現(xiàn)唐氏綜合征等染色體異常胎兒近2萬例。僅按每例染色體異常患者平均會為社會帶來45萬元額外經(jīng)濟(jì)支出計算，這項無創(chuàng)產(chǎn)前篩查相當(dāng)于為社會挽救潛在經(jīng)濟(jì)損失90億元。

2015年，華大基因研制出具有自主產(chǎn)權(quán)的高通量測序儀。“我們有了自己的‘槍’，也有了自己的大數(shù)據(jù)庫，如果國家足夠重視，我們可以更好地做好出生缺陷防控工作。”汪建說。

李金明也建議，盡快在全國廣泛開展假陽性率低、漏檢可能性極小的染色體非整倍體高通量測序無創(chuàng)產(chǎn)前檢測，替代目前全國常規(guī)開展的假陽性率和漏檢率均較高的傳統(tǒng)篩查方法。

2016年3月21日，“世界唐氏綜合征日”，34名來自各地的婦產(chǎn)科專家在深圳簽名建立“中國出生缺陷防控精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)聯(lián)盟”，旨在推動新技術(shù)臨床轉(zhuǎn)化與應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)以精準(zhǔn)防控降低出生缺陷。

“就是要把‘唐娃娃’這個病消滅掉，從中國歷史上抹掉。”華大基因董事長汪建呼吁，將無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測項目變成一個實(shí)實(shí)在在的民生項目，將中國的出生缺陷率降到世界低。

“我們還有很多路要走”

“唐娃娃”只是一個病例。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在遺傳性耳聾、地中海貧血等諸多遺傳疾病領(lǐng)域都正在逐步得到應(yīng)用。

原衛(wèi)生部《中國出生缺陷防治報告（2012）》顯示，我國是出生缺陷高發(fā)國家，每年約有90萬新生兒帶有出生缺陷。

2009年，中國工程院院士程京帶領(lǐng)團(tuán)隊研制出遺傳性耳聾基因檢測芯片，迄今對全國近140萬新生兒進(jìn)行了遺傳性耳聾基因篩查，發(fā)現(xiàn)4.4%新生兒攜帶耳聾基因突變，其中，3489人攜帶藥物性耳聾基因。

“通過基因篩查，‘一針致聾’的悲劇可以提前得到干預(yù)和避免。”程京說，“政府工作報告提出，未來五年，我國人均預(yù)期壽命要提高一歲。出生缺陷是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)首先要抓的，如果新生兒很多有出生缺陷，那么這‘一歲’要提高上去很難。”

王辰解釋，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是指在大樣本研究獲得疾病分子機(jī)制的知識體系基礎(chǔ)上，以生物醫(yī)學(xué)特別是組學(xué)數(shù)據(jù)為依據(jù)，根據(jù)患者的基因型、表型、環(huán)境和生活方式等個體特征，應(yīng)用現(xiàn)代遺傳學(xué)、分子影像學(xué)、生物信息學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)等方法，制定個體化精準(zhǔn)預(yù)防、精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療方案。

以癲癇患者服用卡馬西平為例，一部分患者會發(fā)生嚴(yán)重的剝脫性藥物皮炎，過去認(rèn)為屬于偶發(fā)現(xiàn)象。但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，認(rèn)識到這種藥物的有效性及不良反應(yīng)的差異性，均源自于個體的基因差異。

他告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，基因組學(xué)是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的核心。對基因和疾病的關(guān)系，國外已經(jīng)開展了很多研究。但因為種族不同，基因組信息也會存在一定差異。“發(fā)現(xiàn)與中國人疾病和藥物療效相關(guān)的特異性基因，了解新基因靶點(diǎn)，豐富精準(zhǔn)醫(yī)療人類研究，我們還有很多路要走。”

“有人曾估算過，一個出生缺陷的孩子經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是100萬，對家庭是毀滅打擊，對社會是沉重負(fù)擔(dān)。”北京大學(xué)第三醫(yī)院院長喬杰說，出生缺陷預(yù)防迫切需要社會重視和關(guān)注，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)技術(shù)在新生兒出生缺陷防控方面存在諸多局限，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在新生兒出生缺陷防控方面的作用愈發(fā)重要。

“每年節(jié)約至少500億元”

不僅出生缺陷，心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤等慢性病，也是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)可以發(fā)揮作用的重要領(lǐng)域。

一個經(jīng)典的案例就是抗凝藥華法林。2006年，美國一項對個體化用藥的綜合評估顯示，對200萬患者，若用基因檢測指導(dǎo)華法林用藥，可有效避免出血事件85400例、有效避免中風(fēng)事件17100例，除去基因檢測的基礎(chǔ)花銷，總計可凈節(jié)省開支約11億美元。

近年來，歐美國家醫(yī)療模式已發(fā)生深刻變革，以精準(zhǔn)藥物治療為代表的各種新型診療標(biāo)準(zhǔn)不斷被臨床采用，在極大提高安全性和有效性的同時，顯著降低了醫(yī)療費(fèi)用支出。

到2013年我國衛(wèi)生總費(fèi)用就高達(dá)31868.95億元，其中慢病防治支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的80%。從主要疾病死亡率看，排名前四的惡性腫瘤、心臟病、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病均屬于慢病。

據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)計，到2025年，中國慢病直接醫(yī)療費(fèi)用將超過5000億美元，其中藥物費(fèi)用約占50%。由于目前各種慢病控制達(dá)標(biāo)率都不甚滿意，哮喘、糖尿病、抑郁癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等均不到50%，腫瘤則不足25%。按照現(xiàn)有慢病標(biāo)準(zhǔn)治療和費(fèi)用支出模式保守估計，約有50%的藥物費(fèi)用屬于無效支出，長此以往，社會難堪其負(fù)。

“由于精準(zhǔn)治療相關(guān)藥物涉及了幾乎所有常見慢病，因此，以2013年醫(yī)保的藥費(fèi)支付為基線核算，如果開展精準(zhǔn)治療，將減少20%無效支出，每年可為國家節(jié)約至少500億元的支出。”王辰說。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，關(guān)鍵在早防早治。以腫瘤診治為例，業(yè)界人士估算，如果能實(shí)現(xiàn)早防早治，治療成本將是中晚期患者的1/8，終末期病人的1/100。因為基因和蛋白的改變，遠(yuǎn)遠(yuǎn)發(fā)生在臨床病理出現(xiàn)之前。

高血壓是我國及時大慢性病，患者中單基因遺傳性高血壓約占10%。“這類患者一旦借助基因檢測技術(shù)明確病因，大部分可有效控制或治愈。”專門從事心腦血管遺傳病基因檢測的百世諾（北京）醫(yī)療科技有限公司創(chuàng)始人劉哲博士說，高血壓患者年人均直接醫(yī)療費(fèi)用2801元，而確診的單基因高血壓患者只要“對癥下藥”，年人均直接醫(yī)療費(fèi)用只需300元左右就可有效控制高血壓。

“2015年，我國居民平均壽命達(dá)75.83歲，假設(shè)平均確診年齡為36歲，平均受益年限可達(dá)40年，單基因高血壓患者人均將節(jié)省直接公共衛(wèi)生支出10萬元。”他說。

“這是一筆更大的賬”

不久前，哈工大（深圳）經(jīng)管學(xué)院和華大基因倡議成立精準(zhǔn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)和政策聯(lián)盟，表示將合作開展生命科學(xué)的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，助推精準(zhǔn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

“我們更應(yīng)該算一下精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)帶動相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的‘宏觀經(jīng)濟(jì)賬’。”不就前剛從美國歸國工作的哈工大（深圳）經(jīng)管學(xué)院執(zhí)行院長、美國喬治華盛頓大學(xué)兼職教授黃成說，“這個行業(yè)將帶動信息產(chǎn)業(yè)、大數(shù)據(jù)、云計算、生物制藥等戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，為這些產(chǎn)業(yè)提供一個強(qiáng)勁引擎，這是一筆更大的賬！當(dāng)然，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對宏觀經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生的影響還需要更系統(tǒng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠嬎悖梢詤⒄盏氖牵喝祟惢蚪M計劃的投資回報率是驚人的141比1。”

黃成表示，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是基因革命，也是信息革命。中國在這個領(lǐng)域已經(jīng)培育出好幾百家國際化公司，形成了產(chǎn)業(yè)集群，這是中國搶占生命科學(xué)、信息技術(shù)全球較高點(diǎn)的一個不容錯過的機(jī)遇。

事實(shí)上，我國個體化精準(zhǔn)治療的啟動并不落后。王辰的團(tuán)隊早在2004年就已經(jīng)開始藥物基因組學(xué)研究，2012年起建立了我國的個體化藥物治療體系，制定治療指南，并對部分人群開展個體化精準(zhǔn)治療，2015年底在全國100余家三甲醫(yī)院建立了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)基因檢測實(shí)驗室，已能開展200多種藥物相關(guān)基因檢測及精準(zhǔn)治療。

“但中國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展仍處于起步階段，需要更多的投入和潛心的研究。”王辰說。

“DNA的發(fā)現(xiàn)引發(fā)了生命科學(xué)的數(shù)字化革命，將徹底改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展路徑，顛覆現(xiàn)有的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)模式。”哈工大（深圳）籌建辦臨時黨委書記、經(jīng)濟(jì)學(xué)博士唐杰說，數(shù)字革命已經(jīng)成為一切新興產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展的基礎(chǔ)，加快精準(zhǔn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展將極大推動我國數(shù)字革命的深化，我們必須下決心以億級人口大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，推動精準(zhǔn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展取得突破，使我國在數(shù)字革命時代成為世界科技創(chuàng)新的經(jīng)驗豐富者。